Referat Kolelitiasis 566ca6ddb20b2
Referat Kolelitiasis 566ca6ddb20b2
PENYUSUN
Mentari Dwi Putri – 406127100
PEMBIMBING
Dr. Relly Sp.B
Puji syukur kepada Tuhan Yang Maha Esa atas segala anugerah yang
dilimpahkanNya, sehingga pada akhirnya penulis dapat menyelesaikan Referat
dengan topik “Kolelitiasis & Koledokolitiasis”
Penulis menyadari bahwa tulisan ini masih jauh dari sempurna dan masih
banyak kekurangan. Oleh karena itu, dengan hati terbuka penulis menerima segala
kritik dan saran yang bersifat membangun demi kesempurnaan penulisan makalah
ini.
Pada kesempatan ini juga penulis mengucapkan terima kasih yang sebesar-
besarnya kepada :
yang telah banyak memberikan ilmu dan bimbingannya selama siklus kepaniteraan
Ilmu Bedah di RSUD CIawi sejak tanggal 30 September – 7 Desember 2013
Penulis,
Daftar Isi
Kata Pengantar i
Daftar Isi ii
Bab I : iii
Pendahuluan
Bab II : iv
Definisi
Anatomi
Fisiologi
Pembahasan :
Kolelitiasis
Patofisiologi
Gejala
Pendekatan Diagnostik
Penatalaksanaan
Bab III : v
Kesimpulan
Daftar Pustaka
Bab I
Pendahuluan
Insiden kolelitiasis atau batu kandung empedu di Amerika Serikat
diperkirakan 20 juta orang yaitu 5 juta pria dan 15 juta wanita. Pada pemeriksaan
autopsy di Amerika, batu kandung empedu ditemukan pada 20 % wanita dan 8 %
pria. Insiden batu kandung empedu di Indonesia belum diketahui dengan pasti,
karena belum ada penelitian. Banyak penderita batu kandung empedu tanpa gejala
dan ditemukan secara kebetulan pada waktu dilakukan foto polos abdomen, USG,
atau saat operasi untuk tujuan yang lain.
Dengan perkembangan peralatan dan teknik diagnosis yang baru USG maka
banyak penderita batu kandung empedu yang ditemukan secara dini sehingga dapat
dicegah kemungkinan terjadinya komplikasi. Semakin canggihnya peralatan dan
semakin kurang invasifnya tindakan pengobatan sangat mengurangi morbiditas dan
mortalitas.
Batu kandung empedu biasanya baru menimbulkan gejala dan keluhan bila
batu menyumbat duktus sistikus atau duktus koledokus. Oleh karena itu gambaran
klinis penderita batu kandung empedu bervariasi dari yang berat atau jelas sampai
yang ringan atau samar bahkan seringkali tanpa gejala (silent stone).
Dikenal tiga jenis batu empedu yaitu, batu kolesterol, batu pigmen atau batu
bilirubin yang terdiri dari kalsium bilirubinat, serta batu campuran. Patofisiologi dari
terjadinya batu tersebut berbeda-beda.
1
gejala, maka diperlukan kolesistektomi.
Bab II
Definisi
Sinonimnya adalah batu empedu, gallstones,biliary calculus. Batu empedu
merupakan gabungan dari beberapa unsur yang membentuk suatu material mirip
batu yang dapat ditemukan dalam kandung empedu (kolesistolitiasis) atau di dalam
saluran empedu (koledokolitiasis) atau pada kedua-duanya.
Anatomi
Sistem biliaris disebut juga sistem empedu. Sistem biliaris dan hati tumbuh
bersama. Berasal dari divertikulum yang menonjol dari foregut, dimana tonjolan
tersebut akan menjadi hepar dan sistem biliaris. Bagian kaudal dari divertikulum
akan menjadi gallbladder (kandung empedu), ductus cysticus, ductus biliaris
communis (ductus choledochus) dan bagian cranialnya menjadi hati dan ductus
hepaticus biliaris.1
Ductus cysticus berjalan dari hati ke arah kandung empedu, panjangnya 1-2
cm, diameter 2-3 cm, diliputi permukaan dalam dengan mukosa yang banyak sekali
membentuk duplikasi (lipatan-lipatan) yang disebut Valve of Heister, yang mengatur
pasase empedu ke dalam kandung empedu dan menahan alirannya dari kandung
empedu.1
Empedu diproduksi oleh sel hepatosit sebanyak 500-1500 ml per hari. Di luar
waktu makan, empedu di simpan untuk sementara di dalam kandung empedu dan
disini terjadi pemekatan sampai 50%. Pengaliran cairan empedu diatur oleh 3 faktor,
yaitu sekresi empedu oleh hati, kontraksi kandung empedu dan tahanan sfingter
koledokus. Dalam keadaan puasa, empedu yang dihasilkan akan dialih-alirkan ke
dalam kandung empedu. Aliran tersebut sewaktu-waktu seperti disemprotkan
karena secara intermitten tekanan saluran empedu akan lebih tinggi daripada
tahanan sfingter.
Kolesistokinin hormon sel APUD dari selaput lendir usus halus dikeluarkan
atas rangsangan makanan berlemak atau produk lipolitik didalam lumen usus.
Hormon ini merangsang nervus vagus sehingga terjadi kontraksi kandung empedu.
Dengan demikian, kolesistokinin hormon berperan besar terhadap terjadinya
kontraksi kandung empedu setelah makan.1
Kolelitiasis
Definisi
Epidemiologi
Insiden kolelitiasis di negara Barat adalah 20% dan banyak menyerang orang
dewasa dan lanjut. Kebanyakan kolelitiasis tidak bergejala atau bertanda. Angka
kejadian penyakit batu empedu dan penyakit saluran empedu di Indonesia tidak jauh
berbeda dengan negara lain.
Prevalensi batu empedu bervariasi sesuai dengan usia dan jenis kelamin.
Wanita dengan batu empedu melebihi jumlah pria dengan perbandingan 4:1. Faktor
risiko batu empedu memang dikenal dengan singkatan 4-F, yakni Fatty (gemuk),
Forty ( 40th), Fertile (subur), dan Female (wanita). Wanita yang mengkonsumsi obat
hormonal estrogen eksogen meningkatkan resiko terjadinya batu empedu. Dengan
bertambahnya usia, dominansi wanita menjadi kurang jelas. Batu empedu jarang
ditemukan pada orang yang berusia kurang dari 20 tahun dan lebih sering ditemukan
pada kelompok usia 40-60 tahun dan sisanya di temukan pada orang berusia lebih
dari 80 tahun.
Di kenal tiga jenis batu empedu, yaitu batu kolesterol, batu pigmen atau batu
bilirubin (yang terdiri dari kalsium dan bilirubinat) dan batu campuran. Di negara
barat, 80% batu empedu adalah batu kolesterol, tetapi angka kejadian batu pigmen
meningkat akhir-akhir ini. Sebaliknya, di Asia Timur, lebih banyak batu pigmen
dibanding batu kolesterol. Sementara itu didapat kesan bahwa meskipun batu
kolesterol di Indonesia lebih umum, angka kejadian batu pigmen lebih tinggi
dibanding dengan angka yang terdapat di negara Barat. Hal ini menunjukkan bahwa
faktor infeksi empedu oleh kuman gram negatif E.Coli ikut berperan penting dalam
timbulnya batu pigmen.
Jenis Batu
a. Batu Kolesterol
Menurut Meyers & Jones, 1990 Proses fisik pembentukan batu kolesterol terjadi
dalam empat tahap:
Pembentukan nidus.
Kristalisasi/presipitasi.
Disebut juga batu lumpur atau batu pigmen, sering ditemukan berbentuk
tidak teratur, kecil- kecil, dapat berjumlah banyak. Umumnya batu pigmen coklat ini
terbentuk di saluran empedu dalam empedu yang terinfeksi. Batu pigmen coklat
biasanya ditemukan dengan ukuran diameter kurang dari 1 cm, berwarna coklat
kekuningan, lembut dan sering dijumpai di daerah Asia.
Batu ini terbentuk akibat faktor stasis dan infeksi saluran empedu. Stasis
dapat disebabkan karena disfungsi sfingter Oddi, striktur, operasi bilier, dan parasit.
Pada infeksi empedu, kelebihan aktivitas -glucuronidase bakteri dan manusia
(endogen) memegang peran kunci dalam patogenesis batu pigmen pada pasien di
negara timur.
Batu tipe ini banyak dijumpai pada pasien dengan hemolisis kronik atau
sirosis hati. Batu pigmen ini terutama terdiri dari derivat polymerized bilirubin.
Patogenesis terbentuknya batu pigmen ini belum jelas. Umumnya batu pigmen
hitam terbentuk dalam kandung empedu dengan empedu yang steril. Batu empedu
jenis ini umumnya berukuran kecil, hitam dengan permukaan yang kasar. Biasanya
batu pigmen ini mengandung kurang dari 10% kolesterol.6
Patofisiologi
Batu empedu hampir selalu dibentuk dalam kandung empedu dan jarang
pada saluran empedu lainnya dan diklasifikasikan berdasarkan bahan
pembentuknya. Etiologi batu empedu masih belum diketahui dengan sempurna,
akan tetapi, faktor predisposisi yang paling penting tampaknya adalah gangguan
metabolisme yang disebabkan oleh perubahan susunan empedu, stasis empedu dan
infeksi kandung empedu. Perubahan susunan empedu mungkin merupakan yang
paling penting pada pembentukan batu empedu, karena terjadi pengendapan
kolesterol dalam kandung empedu. Stasis empedu dalam kandung empedu dapat
meningkatkan supersaturasi progesif, perubahan susunan kimia, dan pengendapan
unsur tersebut. Infeksi bakteri dalam saluran empedu dapat berperan sebagian
dalam pembentukan batu, melalui peningkatan dan deskuamasi sel dan
pembentukan mukus.6
Sekresi kolesterol berhubungan dengan pembentukan batu empedu. Pada
kondisi yang abnormal, kolesterol dapat mengendap, menyebabkan pembentukan
batu empedu. Berbagai kondisi yang dapat menyebabkan pengendapan kolesterol
adalah : terlalu banyak absorbsi air dari empedu, terlalu banyak absorbsi garam-
garam empedu dan lesitin dari empedu, dan terlalu banyak sekresi kolesterol dalam
empedu. Jumlah kolesterol dalam empedu sebagian ditentukan oleh jumlah lemak
yang dimakan karena sel-sel hepatik mensintesis kolesterol sebagai salah satu
produk metabolisme lemak dalam tubuh. Untuk alasan inilah, orang yang mendapat
diet tinggi lemak dalam waktu beberapa tahun, akan mudah mengalami
perkembangan batu empedu.3
Manifestasi klinis
1. Asimtomatik
Batu yang terdapat dalam kandung empedu sering tidak memberikan gejala
(asimtomatik). Dapat memberikan gejala nyeri akut akibat kolesistitis, nyeri bilier,
nyeri abdomen kronik berulang ataupun dispepsia, mual. Studi perjalanan penyakit
sampai 50 % dari semua pasien dengan batu kandung empedu, tanpa
mempertimbangkan jenisnya, adalah asimtomatik. Kurang dari 25 % dari pasien yang
benar-benar mempunyai batu empedu asimtomatik akan merasakan gejalanya yang
membutuhkan intervensi setelah periode waktu 5 tahun. Tidak ada data yang
merekomendasikan kolesistektomi rutin dalam semua pasien dengan batu empedu
asimtomatik.2,5
2. Simtomatik
Komplikasi
Pemeriksaan penunjang
Laboratorium :
Pemeriksaan Radiologis
Foto polos abdomen kadang dapat bermanfaat, tetapi tidak bisa mengenal
kebanyakan patologi saluran empedu. Hanya 15% batu empedu yang cukup kalsium
(radioopak) yang memungkinkan identifikasi pasti. Kadang kandung empedu yang
mengandung cairan empedu berkadar kalsium tinggi dapat di lihat di foto polos.
Pada peradangan akut dengan kandung empedu hidrops, kandung empedu kadang
terlihat sebagai massa jaringan lunak di kuadran kanan atas yang menekan
gambaran udara dalam usus besar, di fleksura hepatika.
← 2. Kolesistografi Intravena
3. Kolesistografi Oral
Merupakan standar paling baik dalam diagnosis penyakit vesika biliaris. Zat
organik diiodinasi biasanya 6 tablet asam yopanat (telepaque) diberika per oral pada
malam sebelumnya dan pasien dipuasakan. Batu empedu atau tumor tampak
sebagai defek pengisian. Kolesistografi sangat sensitif dan spesifik serta hasilnya
mendekati 98% bila digunakan dengan tepat. Tes ini tidak bermanfaat bila kadar
bilirubin serum meningkat (diatas 2 mg/dl) atau dengan adanya muntah, diare atau
malabsorpsi dan ileus paralitik.
← 4. Ultrasonografi (USG)
← 5. CT Scan
0 CT Scan tidak tepat digunakan dalam mendeteksi batu empedu, kecuali bila batu
tersebut mengandung kalsium dalam jumlah yang lumayan. Tetapi pada sepsis
intraabdomen yang dianggap berasal dari saluran empedu, maka CT Scan bisa
menentukan abses intrahepatik, perihepatik atau trikolesistika.
Tatalaksana
1. Open Kolesistektomi
1 2. Laparoskopik Kolesistektomi
Pada pasien dengan kandung empedu yang mengalami empiema dan sepsis,
yang dapat dilakukan ialah kolesistostomi. Kolesistostomi adalah penaruhan pipa
drainase di dalam kandung empedu. Setelah pasien stabil,maka kolesistektomi dapat
dilakukan.
Koledokolitiasis
Definisi
Batu empedu yang berada di duktus koledokus dan kebanyakan batu duktus
koledokus berasal dari batu kandung empedu (koledokolitiasis sekunder) tetapi ada
juga yang terbentuk primer di dalam saluran empedu ekstrahepatik maupun
intrahepatik.
Manifestasi Klinis
90% batu di duktus koledokus terdapat di distal duktus, maka muncul gejala
seperti riwayat nyeri atau kolik di epigastrium dan perut kanan atas akan disertai
dengan tanda sepsis, seperti demam dan menggigil bila terjadi kolangitis serta
biasanya terdapat ikterus dan feses berwarna seperti dempul serta urin berwarna
gelap.
Komplikasi
1. Kolangitis adalah infeksi bakteri akut pada sistem saluran empedu. Gambaran
klasik kolangitis terdiri dari trias, demam & menggigil, ikterus, dan nyeri
abdomen kuadran kanan atas yang dikenal dengan trias Charcot yang
menunjukkan adanya kolangitis bacterial nonpiogenik. Apabila trias Charcot
tersebut ditambah dengan adanya shock septikemia dan penurunan
kesadaran maka disebut Pentade Reynold yang menunjukkan adanya
kolangiolitis berupa kolangitis piogenik intrahepatik/kolangitis supuratif
obstruktif akut.1
2. Pankreatitis yang terjadi akibat koledokolitiasis terjadi akibat autodigesti oleh
enzim pankreas yang keluar dari saluran pankreas. Biasanya serangan
pankreatitis timbul setelah makan kenyang atau setelah minum alkohol. Rasa
nyeri perut timbul tiba-tiba atau mulai secara perlahan. Nyeri dirasakan di
daerah pertengahan epigastrium dan biasanya menjalar menembus ke
belakang. Rasa nyeri berkurang bila pasien duduk membungkuk dan
bertambah bila terlentang. Muntah tanpa mual dulu sering dikeluhkan dan
muntah tersebut sering terjadi sewaktu lambung sudah kosong. Gambaran
klinik tergantung pada berat dan tingkat radang. Pada pemeriksaan fisik
didapatkan perut tegang dan sakit terutama bila ditekan. Kira- kira 90%
disertai demam, takikardia, dan leukositosis.
3. Abses hati piogenik merupakan 75% dari semua abses hati. Abses ini terjadi
akibat komplikasi penyakit saluran empedu seperti kolangitis. Infeksi pada
saluran empedu intrahepatik menyebabkan kolangitis yang menimbulkan
kolangiolitis dengan akibat abses multiple.
Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium
Pemeriksaan Radiologis
Meskipun sering dilakukan pada evaluasi awal nyeri abdomen , foto polos
abdomen jarang memberikan diagnosis yang signifikan. Hanya sekitar 15% batu
saluran empedu yang terdiri dari kalsium tinggi dengan gambaran radioopak yang
dapat dilihat. Pada peradangan akut dengan kandung empedu yang membesar
hidrops, kandung empedu kadang juga dapat terlihat sebagai massa jaringan lunak di
kuadran kanan atas yang menekan gambaran udara dalam usus besar, di fleksura
hepatika.
2. Ultrasonografi
3. CT-Scan
CT scan yang menunjukkan dilatasi duktus biliaris (panah hitam) dan dilatasi duktus
pankreatikus (panah putih), dimana keduanya terisi oleh musin
Hasil MRCP
Diagnosis Banding
Pada tumor ampulla vateri maupun tumor caput pancreas, gejala obstruksi
menetap, tidak hilang timbul seperti pada obstruksi pada batu. Pada obstruksi pada
batu, gejala kolangitis akut hampir selalu ditemukan, sedangkan pada keganasan
jarang. Batu menimbulkan kolik bilier, sedangkan tumor jarang menimbulkan nyeri
kecuali pada stadium lanjut. Distensi kandung empedu sering terjadi pada obstruksi
tumor sedangkan pada batu sering mengecil karena fibrotik. Selain itu, ditemukan
juga gejala berat badan yang semakin menurun dan anoreksia.
Tatalaksana :
Dikenal tiga jenis batu empedu yaitu, batu kolesterol, batu pigmen atau batu
bilirubin yang terdiri dari kalsium bilirubinat, serta batu campuran. Patofisiologi dari
terjadinya batu tersebut berbeda-beda. Pada Asia lebih banyak batu pigmen.
Pengobatan pada kolelitiasis tergantung pada tingkat dari penyakitnya. Jika tidak
ada gejala maka tidak diperlukan kolesistektomi. Tapi jika satu kali saja terjadi gejala,
maka diperlukan kolesistektomi. Selain itu juga dapat dilakukan penanganan non
operatif dengan cara konservatif yaitu melalui obat (ursodioksilat) dan ESWL.
2. Doherty GM. Biliary Tract. In : Current Diagnosis & Treatment Surgery 13th
edition. 2010. US : McGraw-Hill Companies, p544-55.
5. Townsend CM, Beauchamp RD, Evers BM, Mattox KL. Biliary Tract. In :
Sabiston Textbook of Surgery 18th edition. Pennsylvania : Elsevier. 2008.
6. Lesmana L. Buku Ajar Penyakit Dalam Jilid 1. Edisi IV. Jakarta: Balai Penerbit
Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. 2007. p479 - 481