Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN IJIN ORANG TUA

Assalamualaikum warohmatullohi wabarokahtu


Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : ...................................................
Almat : ....................................................
No telp : ....................................................

Orang tua/wali dari :


Nama atlet : ..................................................
Kelas tanding : ..................................................
PIMDA : PIMDA 026 LAMONGAN

Memberikan ijin kepada putra/putri saya untuk mengikuti kegiatan “Seleksi ZONA 1 TAPAK SUCI Putera
Muhammadiyah menuju POPNAS WILAYAH JATIM 2021”. Saya menyadari bahwa kegiatan ini
merupakan olahraga fisik. Selanjutnya, apabila putra/putri kami mengalami cedera maka kami tidak
akan menuntut pihak panitia. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebagaimana mestinya
dan mohon digunakan sebaik-baiknya. Terima kasih.
Wassalamualaikum warohmatullohi wabarokahtu.

Lamongan, 2 februari 2020


Yang membuat pernyataan

Materai
6000

(.................................................)
Nama Terang

Anda mungkin juga menyukai