SURAT PERNYATAAN DIPERGUNAKAN SENDIRI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Jabatan :
Perusahaan :
NPWP :
Alamat Perusahaan :
NPWP :
Telp & Fax :

Dengan ini kami PT. ………. menyatakan sikap dengan menyadari persoalan kemajuan teknologi
mesin multifungsi berwarna, mesin fotokopi berwarna, mesin printer berwarna dan pengganda
berwarna lainnya yang dapat disalahgunakan untuk tindak pidana pemalsuan. Oleh sebab itu
kami secara sadar mendukung sepenuhnya kebijaksanaan Pemerintah yang mengatur izin
operasional dan importasi sebagaimana diatur dalam :
1. Keputusan Kepala BIN selaku Ketua BOTASUPAL Nomor : KEP-061 Tahun 2006 tanggal
19 April 2006 tentang izin operasional mesin multifungsi berwarna, mesin fotokopi
berwarna dan mesin pengganda berwarna lainnya.
2. Peraturan Menteri Perdagangan RI Nomor : 102/M-DAG/PER/12/2015 tentang
ketentuan impor mesin multifungsi berwarna, mesin fotokopi berwarna dan mesin
printer berwarna.
3. Mesin yang Impor digunakan untuk proses produksi pabrik kami dan mesin yang kami
impor tidak diperjual belikan
4. Mesin kami bisa mencetak khusus dekorasi diatas ubin keramik/textile/sejenisnya dan
tidak bisa mencetak diatas kertas atau media yang digunakan untuk uang/giro dan
penerbitan serupa
5. Jika dikemudian hari menyimpang dari surat pernyataan ini, kami bersedia menerima
sanksi

Selanjutnya kami akan melaksanakan kebijakan Pemerintah tersebut dengan penuh tanggung
jawab.
Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dan tekanan dari pihak
manapun, serta ditutup dan ditanda tangani di Jakarta, diatas materai yang cukup.

Jakarta, ......................................
Direksi PT. ..................................

(……………………………………)