Checklist Audit SMKP Kosongan Yoga

GAP ANALYSIS PENERAPAN SMKP (SISTEM MANAGEMENT KESELAMATAN PERTAMBANGAN)
PT HARMONI PANCA UTAMA

TAHUN 2015
PEMENUHAN
PENYEBAB DASAR TINDAKAN
PENYIMPANGAN / KODE BATAS
KRITERIA TINJAUAN AUDIT TIMBULNYA PERBAIKAN & OLEH (PIC) STATUS
Skore Maks DEVIASI BAHAYA WAKTU
DOKUMEN LAPANGAN DEVIASI PENCEGAHAN
I KEBIJAKAN 200
Komitmen K3 dan KO dalam bentuk kebijakan tertulis
1.1 Penyusunan Kebijakan

(1) Tinjauan awal kondisi K3 dan KO 2
(2) Kinerja Manajemen K3 dan KO 2
(3) Masukan dari pekerja tambang 2
1.2 Isi Kebijakan
Memuat:
(1) Visi, misi dan tujuan perusahaan 2
(2) Komitmen dan tekad melaksanakan kebijakan 2
(3) Kerangka dan program kerja 2
(4) Komitmen K3 Pertambangan 2
(5) Komitmen KO Pertambangan 2
(6) Komitmen untuk mendorong keterlibatan pekerja tambang 2
(7) Komitmen untuk mematuhi ketentuan dan peraturan K3 dan KO dan peraturan 2
perundang-undangan serta persyaratan lainnya yang terkait
1.3 Penetapan Kebijakan

(1) Disyahkan oleh pimpinan tertinggi Perusahaan 2
(2) Tertulis, tertanggal dan ditanda tangani 2
(3) Menyatakan tujuan dan sasaran Keselamatan Pertambangan 2
(4) Terdokumentasi dan terpelihara dengan baik 2
(5) Bersifat dinamik 2
1.4 Komunikasi Kebijakan
Kebijakan Keselamatan Pertambangan dijelaskan dan disebarluaskan 2
1.5 Tinjauan Kebijakan
Kebijakan Keselamatan Pertambangan ditinjau secara berkala 2
II PERENCANAAN
2.1 Penelahaan Awal
Penelaahan awal mencakup:

Proses-proses dalam perusahaan 2
Interaksi proses-proses 2
Peraturan perundang-undangan 2
Evaluasi kebijakan Keselamatan Pertambangan 2
2.2 Manajemen Risiko
Prosedur manajemen risiko 2
Proses manajemen risiko terintegrasi dan melibatkan semua bagian dari perusahaan 2
2.2.1 Komunikasi dan Konsultasi Risiko
PEMENUHAN
Proses komunikasi dan konsultasi internal 2
Proses komunikasi dan konsultasi eksternal 2
Rencana komunikasi dan konsultasi 2
2.2.2 Penetapan Konteks Risiko
2.2.2.1 Penetapan Faktor Internal
(1) Kegiatan dan proses rutin dan tidak rutin 2
(2) Perubahan pada organisasi, llingkungan kerja, kegiatan, atau 2
bahan/material
(3) Modifikasi pada sistem Keselamatan Pertambangan, 2
perubahan sementara, dampak operasi, proses, dan
kegiatan
(4) Fasilitas yang baru dibangun, peralatan atau proses yang 2

baru diperkenalkan, serta kegiatan dan instalasi
Perusahaan Jasa Pertambangan di dalam lokasi kerja
(5) Kondisi normal dan abnormal dan/atau kondisi proses serta 2

potensi insiden dan keadaan darurat selama siklus
pemakaian produk dan/atau siklus lamanya proses
(6) Ketidakpatuhan terhadap rekomendasi sebelumnya, standar 2

dan/atau prosedur Keselamatan Pertambangan yang ada,
atau ketidakpatuhan terhadap tindak lanjut
rekomendasi insiden
(7) Faktor personal pekerja 2

(8) Desain area kerja, proses, instalasi, peralatan, prosedur 2
operasi dan organisasi kerja, termasuk kemampuan
adaptasi manusia
(9) Sistem dan pelaksanaan pemeliharaan/perawatan sarana, 2

prasarana, instalasi, dan peralatan pertambangan
(10) Pengamanan instalasi 2

(11) Kelayakan sarana, prasarana, instalasi, serta peralatan 2
pertambangan
(12) Kompetensi tenaga teknik 2
(13) Evaluasi laporan hasil kajian teknis pertambangan 2
2.2.2.2 Penetapan Faktor Eksternal
Proses penetapan faktor eksternal mencakup:
(1) Budaya, politik, hukum, peraturan, keuangan, teknologi, 2
ekonomi, alam dan lingkungan kompetitif, baik lokal,
nasional, regional dan internasional.
(2) Pendorong utama dan perkembangan isu yang berdampak 2

terhadap tujuan organisasi
(3) Persepsi dan nilai-nilai dari para pemangku kepentingan 2
eksternal
(4) Kegiatan semua orang yang memiliki akses ke tempat kerja, 2

termasuk yang dilakukan oleh Perusahaan Jasa
Pertambangan dan para tamu
(5) Fasilitas yang baru dibangun, peralatan atau proses yang baru 2
diperkenalkan, serta kegiatan dan instalasi Perusahaan Jasa
Pertambangan di luar lokasi kerja
(6) Bahaya-bahaya teridentifikasi yang berasal dari luar lokasi 2

kerja, yang dapat membahayakan keselamatan dan
kesehatan orang di tempat kerja yang berada dalam
kendali Perusahaan
(7) Infrastruktur, peralatan, dan bahan-bahan di tempat 2

kerja, yang disediakan oleh pihak lain
PEMENUHAN
(8) Kewajiban hukum yang berkaitan dengan identifikasi 2
bahaya dan penilaian risiko serta pengendalian yang
diperlukan
(9) Hal-hal lain yang mempengaruhi Keselamatan 2

Pertambangan
2.2.2.3 Penetapan Konteks Dalam Proses Manajemen Risiko
Pertimbangan sumber daya yang akan digunakan, penetapan 2
tanggung jawab dan wewenang, serta pendokumentasian rekaman
pengelolaan risiko
Kesesuaian pendekatan manajemen risiko yang diterapkan sesuai 2

dengan situasi Perusahaan
Penetapan konteks dalam proses manajemen risiko antara lain:
(1) Ruang lingkup 2

(2) Kegiatan, proses, fungsi, proyek, produk, jasa atau aset 2
dalam hal waktu dan lokasi serta tujuan dan sasaran
(3) Hubungan antara proyek tertentu atau kegiatan dengan 2

proyek-proyek lainnya atau kegiatan perusahaan
(4) Metodologi penilaian risiko 2

(5) Cara kerja yang dievaluasi dalam pengelolaan manajemen 2
risiko
(6) Keputusan yang harus dibuat 2

(7) Kerangka studi yang diperlukan 2
Kesesuaian pendekatan manajemen risiko yang diterapkan dengan si
2.2.2.4 Penetapan Kriteria Risiko
Penetapan kriteria untuk evaluasi risiko 2
Kriteria mencerminkan tujuan, sumber daya, dan nilai-nilai 2
Perusahaan
Kriteria risiko yang diterapkan ditinjau secara berkala 2

Kriteria risiko antara lain:
(1) Jenis Risiko; 2
(2) Konsekuensi/keparahan yang dapat terjadi dan cara 2
mengukurnya
(3) Kemungkinan/probabilitas yang dapat terjadi dan cara 2
mengukurnya
(4) Penentuan tingkat risiko 2
(5) 2
Tingkat risiko yang dapat diterima atau ditoleransi
(6) 2
Tingkat risiko yang memerlukan pengendalian
2.2.3 Identifikasi Bahaya dan Penilaian Risiko

Proses indentifikasi bahaya, penilaian serta pengendalian risiko dilakukan secara
menyeluruh dan terintegrasi
2.2.3.1 Identifikasi Bahaya

Identifikasi sumber-sumber bahaya, area yang terpapar oleh bahaya, 2
dan konsekuensi yang potensial
Proses identifikasi bahaya harus mempertimbangkan:

(1) Kegiatan dan proses rutin dan tidak rutin 2
(2) 2
Kegiatan semua orang yang memiliki akses ke tempat
kerja, termasuk yang dilakukan oleh Perusahaan Jasa
Pertambangan dan para tamu
PEMENUHAN
(3) Perubahan pada organisasi, llingkungan kerja, 2
kegiatan, atau bahan/material
(4) 2
Modifikasi pada sistem Keselamatan Pertambangan,
perubahan sementara, dampak operasi, proses, dan
kegiatan
(5) 2
Fasilitas yang baru dibangun, peralatan atau proses
yang baru diperkenalkan, serta kegiatan dan instalasi
Perusahaan Jasa Pertambangan di dalam dan di luar
lokasi kerja
(6) 2
Kondisi normal dan abnormal dan/atau kondisi proses
serta potensi insiden dan keadaan darurat selama
siklus pemakaian produk dan/atau siklus lamanya
proses
(7) 2
Ketidakpatuhan terhadap rekomendasi sebelumnya,
standar dan/atau prosedur Keselamatan
Pertambangan yang ada, atau ketidakpatuhan
terhadap tindak lanjut rekomendasi insiden
(8) Faktor personal pekerja 2

(9) 2
Bahaya-bahaya teridentifikasi yang berasal dari luar
lokasi kerja yang dapat membahayakan keselamatan
dan kesehatan orang di tempat kerja yang berada
dalam kendali Perusahaan
(10) 2
Bahaya-bahaya yang timbul di sekitar tempat kerja
akibat kegiatan yang berkaitan dengan pekerjaan yang
berada dalam kendali Perusahaan
(11) 2
Infrastruktur, peralatan, dan bahan/material di
tempat kerja, yang disediakan oleh pihak lain
(12) 2
Kewajiban hukum yang berkaitan dengan identifikasi
bahaya dan penilaian risiko serta pengendalian yang
diperlukan
(13) 2
Desain area kerja, proses, instalasi, peralatan,
prosedur operasi dan organisasi kerja, termasuk
kemampuan adaptasi manusia
(14) 2
Sistem dan pelaksanaan pemeliharaan/perawatan
sarana, prasarana, instalasi, dan peralatan
pertambangan
(15) Pengamanan instalasi 2
(16) Kelayakan sarana, prasarana, instalasi, serta 2
peralatan pertambangan
(17) Kompetensi tenaga teknik 2
(18) 2
Evaluasi laporan hasil kajian teknis pertambangan
2.2.3.2 Penilaian Risiko

Metodologi proses penilaian risiko:
(1) Metode proaktif dengan memperhatikan ruang lingkup, sifat, 2
dan waktu
(2) 2
identifikasi bahaya, penilaian risiko, penentuan
kriteria dan prioritas risiko, penentuan pengendalian
yang sesuai, dan pendokumentasian
2.2.4 Pengendalian Risiko

PEMENUHAN
Evaluasi pengendalian risiko
Langkah-langkah pengendalian lanjutan
Penerapan dan pendokumentasian langkah-langkah pengendalian
Hirarki pengendalian risiko:
(1) Rekayasa;
(2) Administrasi;
(3) Praktek kerja;
(4) Alat pelindung diri
2.2.5 Pemantauan dan Peninjauan
Pemantauan dan peninjauan terhadap proses penilaian risiko dan 2
pengendaliannya
Hasil pemantauan dan peninjauan terhadap proses penilaian risiko 2

dikomunikasikan
Tindak lanjut proses penilaian dan pengendalian risiko 2

Pemantauan dan peninjauan dilakukan secara periodik atau apabila: 2
(1) Terjadi kecelakaan atau kejadian berbahaya 2

(2) Terjadi penyakit akibat kerja 2
(3) Terjadi perubahan dalam peralatan, instalasi, dan/atau proses serta 2
kegiatan Perusahaan
(4) Ada proses serta kegiatan baru dalam Perusahaan 2

2.3 Identifikasi dan Kepatuhan Terhadap Ketentuan Peraturan Perundang-undangan dan
Persyaratan Lainnya yang Terkait
(1) Peraturan perundang-undangan dan persyaratan lainnya yang terkait 2
diidentifikasi, diinventarisasi, dan dipatuhi
(2) Peraturan perundang-undangan dan persyaratan lainnya yang terkait 2

disosialisasikan
2.3.1 Identifikasi dan pemantauan terhadap ketentuan peraturan perundang-
undangan dan persyaratan lainnya yang terkait
Proses formal untuk mengidentifikasi, memperoleh, dan memantau ketentuan 2

peraturan perundang-undangan dan persyaratan lainnya yang terkait
Kesesuaian ketentuan peraturan perundang-undangan yang spesifik terhadap 2

operasi, proses, kegiatan, dan fasilitas Perusahaan, serta mengevaluasi
kepatuhannya
Pengkajian terhadap ketentuan peraturan perundang-undangan yang berpotensi 2

menimbulkan dampak atau pengaruh terhadap operasi, proses, kegiatan, dan
fasilitas Perusahaan dilakukan
2.3.2 Kepatuhan terhadap ketentuan peraturan perundang-undangan dan

persyaratan lainnya yang terkait
Menginventarisasi dan membuat daftar yang menjelaskan telah dipenuhi dan 2

dipatuhinya ketentuan peraturan perundang-undangan, dan persyaratan lain yang
terkait di tingkat lokal, nasional, regional, dan internasional
Menginventarisasi dan membuat daftar yang menjelaskan telah dipenuhi dan 2

dipatuhinya ketentuan lain mengenai penggunaan sarana dan prasarana untuk
kepentingan bersama
2.3.3 Kepatuhan terhadap persyaratan perizinan

Kepatuhan terhadap perizinan termasuk lisensi dan sertifikasi yang berlaku 2
Izin, lisensi, atau sertifikat terkait yang dimiliki, sesuai dengan ketentuan peraturan 2
perundang-undangan
PEMENUHAN
Daftar tanggal habis berlaku dan perpanjangan semua izin dan lisensi 2
Daftar izin dan lisensi:
(1) Dikaji ulang akurasi dan relevansinya secara berkala 2
(2) Diperbarui jika terjadi perubahan dalam peraturan perundang- 2
(3) Dapat diakses oleh pihak-pihak terkait yang diperbolehkan untuk 2
mengakses oleh Perusahaan
2.3.4 Evaluasi dan audit atas kepatuhan terhadap ketentuan peraturan perundang-
Evaluasi kepatuhan terhadap ketentuan peraturan perundang-undangan, dan 2

persyaratan lainnya yang terkait, kepatuhan terhadap perizinan termasuk lisensi
dan sertifikat yang berlaku
2.4 Penetapan Tujuan, Sasaran, dan Program
Tujuan, sasaran, dan program Keselamatan Pertambangan 2

Tujuan, sasaran, dan program Keselamatan Pertambangan selaras dengan kebijakan 2
Tujuan, sasaran, dan program Keselamatan Pertambangan terukur 2
Penetapan dan pengesahan tujuan, sasaran, dan program Keselamatan Pertambangan oleh 2
Komite Keselamatan Pertambangan
Penyusunan program mempertimbangkan:

(1) Peraturan perundang-undangan dan persyaratan lainnya yang terkait, hasil 2
kinerja, dan permasalahan
(2) Skala prioritas berdasarkan tingkat risiko 2

(3) Upaya pengendalian risiko 2
(4) Tersedianya sumber daya 2
(5) Jangka waktu pelaksanaan 2
(6) Pengukuran dan indikator pencapaian yang ditetapkan dengan menggunakan 2
pengukuran-pengukuran berdasarkan parameter tertentu sebagai dasar penilaian
keberhasilan program Keselamatan Pertambangan
(7) Sistem pertanggungjawaban sesuai dengan fungsi dan tingkat manajemen 2

perusahaan
2.5 Rencana Kerja Anggaran Keselamatan Pertambangan (RKTTL/RKAB)
Rencana kerja tahunan dan anggaran keselamatan pertambangan 2
Rencana kerja dan anggaran Keselamatan Pertambangan untuk Perusahaan Pertambangan 2
tertuang dalam dokumen Rencana Kerja Tahunan Teknik dan Lingkungan dan Rencana
Kerja Anggaran dan Biaya
Persetujuan dokumen Rencana Kerja Tahunan Teknik dan Lingkungan dan Rencana Kerja 2
Anggaran dan Biaya
Realisasi dan evaluasi rencana kerja dan anggaran Keselamatan Pertambangan 2
Rencana kerja tahunan dan anggaran keselamatan pertambangan mempertimbangkan
(1) skala prioritas sasaran dan program Keselamatan Pertambangan 2

(2) kebutuhan untuk perbaikan dan peningkatan Keselamatan Pertambangan yang 2
berkelanjutan
(3) pemenuhan terhadap peraturan perundang-undangan dan persyaratan lainnya 2

yang terkait
III ORGANISASI DAN PERSONIL

PEMENUHAN
3.1 Penyusunan dan Penetapan Struktur Organisasi, Tugas, Tanggung Jawab, dan
Wewenang
Struktur organisasi perusahaan lengkap dengan nama dan jabatan 2

(1) penunjukan jajaran manajemen yang memiliki kompetensi di bidangnya untuk 2
bertanggung jawab terhadap pengelolaan administrasi dan operasional
Keselamatan Pertambangan sesuai dengan area tanggung jawabnya
(2) Penetapan, pengesahan, dan pendokumentasian serta komunikasi tugas, 2

wewenang, dan tanggung jawab jajaran manajemen
(3) komitmen Keselamatan Pertambangan oleh pimpinan dan jajaran manajemen

Perusahaan
a. memastikan ketersediaan dan kecukupan sumber daya 2

b. menetapkan tugas, wewenang, tanggung jawab, dan akuntabilitas 2
untuk memfasilitasi penerapan SMKP Minerba
c. memasukkan Keselamatan Pertambangan dalam tugas dan 2

tanggung jawab pimpinan dan jajaran manajemen Perusahaan
d. mengkaji ulang secara berkala struktur organisasi perusahaan, tugas, 2

wewenang, tanggung jawab, dan akuntabilitas
3.2 Penunjukan KTT, Kepala Tambang Bawah Tanah, dan/atau Kepala Kapal Keruk untuk
Perusahaan Pertambangan
3.2.1 Penunjukan KTT

Penunjukan KTT oleh pimpinan Perusahaan 2
Pengesahan KTT dari KAIT 2
Posisi KTT dalam struktur organisasi 2
Sertifikat kompetensi KTT 2
3.2.2 Penunjukan Kepala Tambang Bawah Tanah
Penunjukan Kepala Tambang Bawah Tanah oleh KTT 2
Pengesahan Kepala Tambang Bawah Tanah dari KAIT 2
Sertifikat kompetensi Kepala Tambang Bawah Tanah 2
3.2.3 Penunjukan Kepala Kapal Keruk
Penunjukan Kepala Kapal Keruk dan Kepala Gilir Kerja oleh KTT 2
Pemenuhan kualifikasi yang ditetapkan KTT untuk Kepala Kapal Keruk dan Kepala 2
Gilir Kerja
3.3 Penunjukan PJO untuk Perusahaan Jasa Pertambangan

Penunjukan PJO oleh pimpinan Perusahaan 2
Kualifikasi PJO sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan 2
3.4 Pembentukan dan Penetapan Bagian K3 Pertambangan dan KO Pertambangan
Bagian K3 Pertambangan dan Bagian KO Pertambangan dibentuk berdasarkan 2

pertimbangan jumlah pekerja serta sifat atau luasnya pekerjaan
Struktur organisasi Bagian K3 Pertambangan dan Bagian KO Pertambangan lengkap 2

dengan nama dan jabatan
Deskripsi tugas Bagian K3 Pertambangan dan Bagian KO Pertambangan 2

Bagian K3 Pertambangan dan Bagian KO Pertambangan dibawah KTT atau PJO 2
3.4.1 Bagian K3 Pertambangan

Deskripsi tugas bagian K3 mencakup:
PEMENUHAN
(1) Mengumpulkan dan menganalisa data kecelakaan atau kejadian 2
(2) Mengumpulkan data area dan kegiatan yang memerlukan 2
pengawasan yang lebih ketat;
(3) Memberikan penerangan dan petunjuk mengenai K3 kepada semua 2
pekerja tambang;
(4) Membentuk dan melatih anggota Tim Penyelamat Tambang; 2

(5) Menyusun statistik kecelakaan; 2
(6) Melakukan evaluasi keselamatan dan kesehatan kerja 2
3.4.2 Bagian KO Pertambangan
Deskripsi tugas Bagian KO Pertambangan:
(1) Mengumpulkan dan mengevaluasi rekaman hasil pemeriksaan dan 2

pemeliharaan sarana, prasarana, instalasi, dan peralatan
pertambangan
(2) Mengumpulkan dan mengevaluasi rekaman hasil pengamanan 2

instalasi
(3) Mengumpulkan dan mengevaluasi rekaman hasil pengujian dan 2

penyelidikan terhadap kelayakan sarana, prasarana, instalasi, dan
(4) Mengumpulkan rekaman hasil kajian teknis KO Pertambangan 2

(5) Mengumpulkan data kompetensi tenaga teknik 2
(6) Mengumpulkan rekaman jadwal pemeliharaan sarana, prasarana, 2
instalasi, dan peralatan pertambangan
(7) Melakukan analisis data dari rekaman KO Pertambangan dan 2

memberikan rekomendasi tindak lanjut
3.5 Penunjukan Pengawas Operasional dan Pengawas Teknik

Penunjukkan pengawas operasional 2
Penunjukkan pengawas teknik 2
Serifikat kompetensi Pengawas operasional dan dan Pengawas Teknik 2
3.5.1 Tugas dan Tanggung Jawab Pengawas Operasional
(1) Bertanggung jawab kepada KTT untuk keselamatan, kesehatan, dan 2

kesejahteraan semua pekerja tambang yang menjadi bawahannya
(2) Melaksanakan Inspeksi, pemeriksaan, dan pengujian; 2

(3) Bertanggung jawab kepada KTT atas keselamatan, kesehatan, dan 2
kesejahteraan dari semua orang yang ditugaskan kepadanya
(4) Membuat dan menandatangani laporan-laporan pemeriksaan, 2

inspeksi dan pengujian.
3.5.2 Tugas dan Tanggung Jawab Pengawas Teknik
(1) Bertanggung jawab kepada KTT untuk keselamatan pemasangan 2

dan pekerjaan serta pemeliharan yang benar semua sarana,
prasarana, instalasi, dan peralatan pertambangan yang menjadi
tugasnya
(2) Mengawasi dan memeriksa semua sarana, prasarana, instalasi, dan 2

peralatan pertambangan dalam ruang lingkup yang menjadi tanggung
jawabnya
PEMENUHAN
(3) Menjamin bahwa selalu dilaksanakan penyelidikan, pemeriksaan, 2
dan pengujian sarana, prasarana, instalasi, dan peralatan
pertambangan
(4) Membuat dan menandatangani laporan dari penyelidikan, 2

pemeriksaan, dan pengujian sarana, prasarana, instalasi, dan
(5) Melaksanakan penyelidikan, pemeriksaan, dan pengujian sarana, 2

prasarana, instalasi, dan peralatan pertambangan sebelum
digunakan, setelah dipasang kembali, dan/atau diperbaiki
(6) Merencanakan dan menekankan dilaksanakannya jadwal 2

pemeliharaan yang telah direncanakan serta semua perbaikan
sarana, prasarana, instalasi, dan peralatan pertambangan yang
dipergunakan
3.6
Penunjukan Tenaga Teknik Khusus Pertambangan
Penunjukan Tenaga Teknik Khusus Pertambangan 2
Sertifikat kompetensi Tenaga Teknik Khusus Pertambangan 2
Daftar Tenaga Teknik Khusus Pertambangan 2
3.7 Pembentukan dan Penetapan Komite Keselamatan Pertambangan
Pembentukan dan penetapan Komite Keselamatan Pertambangan 2
Pelaporan struktur, anggota, dan tugas Komite Keselamatan Pertambangan kepada Kepala 2
Inspektur Tambang
Deskripsi peran, tugas dan tanggung jawab Komite Keselamatan Pertambangan:
(1) Pembentukan dan penetapan Komite Keselamatan Pertambangan secara 2

berjenjang
(2) Penetapan Komite Keselamatan Pertambangan oleh KTT atau pimpinan 2

Perusahaan
(3) Struktur Komite Keselamatan Pertambangan 2
(4) Struktur Komite Keselamatan Pertambangan di bawah KTT 2
(5) Tugas dan tanggung jawab Komite Keselamatan Pertambangan:
a. Mengidentifikasi, menetapkan, dan mengesahkan tujuan, sasaran, 2
dan program Keselamatan Pertambangan
b. Memastikan pelaksanaan dan perkembangan tujuan, sasaran, dan 2

program Keselamatan Pertambangan.
c. Memastikan diterbitkannya kebijakan, standar, dan prosedur 2
Keselamatan Pertambangan
d. Memastikan terselenggaranya audit Keselamatan Pertambangan 2
secara berkala
e. Memastikan terlaksananya tinjauan manajemen terhadap penarapan 2
SMKP Minerba
f. Membahas masalah-masalah dan membuat program pencegahan 2

mengenai Keselamatan Pertambangan
(7) Pertemuan Komite Keselamatan Pertambangan secara berkala 2

(8) Dokumentasi dan distribusi risalah pertemuan Komite Keselamatan Pertambangan 2
(9) Pendidikan dan pelatihan anggota Komite Keselamatan Pertambangan 2
3.8 Penunjukan dan Penetapan Tim Tanggap Darurat

Struktur organisasi tim tanggap darurat 2
Keterampilan dan kompetensi Tim Tanggap Darurat 2
Latihan kesiapsiagaan tanggap darurat 2
PEMENUHAN
Pelaporan struktur organisasi Tim Tanggap Darurat kepada Kepala Inspektur Tambang 2
Pendidikan dan pelatihan tim tanggap darurat 2

3.9 Seleksi dan Penempatan Personil
Proses seleksi dan penempatan personel memenuhi persyaratan Keselamatan 2
Pertambangan
Deskripsi tugas dan tanggung jawab untuk setiap personel memenuhi persyaratan 2
3.10 Penyelenggaraan dan Pelaksanaan Pendidikan dan Pelatihan serta Kompetensi Kerja
Identifikasi kompetensi Keselamatan Pertambangan yang dibutuhkan 2

Analisisi kebutuhan pendidikan dan pelatihan 2
Program pendidikan dan pelatihan 2
Kompetensi tenaga pengajar 2
Persetujuan program pendidikan dan pelatihan oleh KAIT 2
Rekaman hasil pendidikan dan pelatihan 2
Evaluasi program pendidikan dan pelatihan 2
3.10.1 Pendidikan dan Pelatihan Pekerja Tambang
Pendidikan dan pelatihan untuk semua pekerja tambang 2

III.10.1.1. Pendidikan dan pelatihan pekerja tambang terbuka
Mata pelajaran program pendidikan dan pelatihan pekerja 2
tambang terbuka
III.10.1.2.
Pendidikan dan pelatihan pekerja tambang bawah tanah
Mata pelajaran program pendidikan dan pelatihan pekerja 2

tambang bawah tanah
3.10.2.
Pendidikan dan pelatihan Pengawas Operasional dan Pengawas Teknik
Pendidikan dan pelatihan Pengawas Operasional dan

III.10.2.1.
Pengawas Teknik tambang terbuka
Mata pelajaran program pendidikan dan pelatihan Pengawas 2
Operasional dan Pengawas Teknik tambang terbuka
Pendidikan dan pelatihan Pengawas Operasional dan
III.10.2.2.
Pengawas Teknik tambang bawah tanah
Mata pelajaran program pendidikan dan pelatihan Pengawas 2
Operasional dan Pengawas Teknik tambang bawah tanah
3.10.3. Kompetensi kerja
a. Sertfikat kompetensi POP untuk pengawas operasional

2
b. Sertfikat kompetensi POM untuk pengawas operasional

2
c. Sertfikat kompetensi POU untuk pengawas operasional

2
3.11. Penyusunan, Penetapan, dan Penerapan Komunikasi Keselamatan Pertambangan
Mekanismen komunikasi Keselamatan Pertambangan

2
Penyampaian dan penerimaan informasi Keselamatan Pertambangan

2
3.12. Pengelolaan Administrasi Keselamatan Pertambangan

PEMENUHAN
3.12.1. Buku Tambang
Pengisian Buku Tambang 2

Penyimpanan Buku Tambnag 2
Isi Buku Tambang dapat dibaca dan dipelajari oleh para pekerja tambang
2
3.12.2. Buku Daftar Kecelakaan Tambang
Buku Daftar Kecelakaan Tambang 2
Pecatatan kecelakaan tambang dalam Buku Daftar Kecelakaan Tambang 2
3.12.3. Pelaporan pengelolaan Keselamatan Pertambangan
Laporan berkala (III-i sampai dengan XIV-i) 2

Laporan awal kecelakaan dan kejadian berbahaya 2
3.13 Penyusunan, Penerapan, dan Pendokumentasian Prosedur Partisipasi, Konsultasi,
Motivasi, dan Kesadaran Pelaksanaan SMKP Minerba
Prosedur partisipasi, konsultasi, motivasi, dan kesadaran pelaksanaan SMKP Minerba 2
IV IMPLEMENTASI
4.1 Pelaksanaan Pengelolaan Operasional
4.1.1 Prosedur operasi/kerja
Prosedur operasi/kerja 2
Daftar prosedur operasi/kerja untuk semua aktivitas 2
Prosedur operasi/kerja:
(1) sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan 2
(2) sesuai dengan kebijakan Keselamatan Pertambangan 2
Perusahaan
(3) dikomunikasikan kepada pihak-pihak terkait 2
(4) Disahkan oleh oleh pimpinan Perusahaan atau KTT untuk
Perusahaan Pertambangan atau PJO untuk Perusahaan Jasa
2
Pertambangan
(5) 2
diberi nomor, didokumentasikan, dan ditinjau ulang secara
berkala
Job safety analysis dibuat dan digunakan untuk pekerjaan/tugas yang belum atau tidak 2
tersedia prosedur operasi/kerja
Peninjauan ulang secara berkala dan apabila terjadi kecelakaan, perubahan peralatan, 2
perubahan proses, dan/atau perubahan bahan prosedur operasi/kerja
4.1.2 Ijin Kerja Khusus

Daftar jenis pekerjaan yang memerlukan ijin kerja khusus 2
Ijin kerja khusus 2
4.1.3 Alat Pelindung Diri (APD) dan Alat Keselamatan
Prosedur alat pelindung diri dan alat keselamatan:

(1) penilaian kebutuhan alat pelindung diri dan alat keselamatan 2
(2) penentuan dan penyediaan alat pelindung diri dan alat keselamatan 2
(3) pembuatan matriks alat pelindung diri 2

(4) evaluasi kepatuhan terhadap penggunaan dan perawatan alat 2
pelindung diri dan alat keselamatan
PEMENUHAN
(5) pelaksanaan pelatihan untuk pekerja yang terkait dengan fungsi, 2
manfaat, penggunaan, dan perawatan alat pelindung diri dan alat
keselamatan
4.2 Pelaksanaan Pengelolaan Lingkungan Kerja
(1) Prosedur pengelolaan lingkungan kerja pertambangan. 2

(2) Pengelolaan lingkungan kerja terdiri atas pengendalian debu, kebisingan, getaran, 2
pencahayaan, kualitas dan kuantitas udara kerja, radiasi, faktor kimia, faktor
biologi, dan kebersihan lingkungan kerja
(3) Pemantauan/pengukuran lingkungan kerja dilaksanakan secara berkala dan 2

hasilnya didokumentasikan serta digunakan untuk penilaian dan pengendalian
risiko
(4) Cakupan pemantauan/pengukuran lingkungan kerja 2

(5) Pemantauan/pengukuran lingkungan kerja dilakukan oleh petugas industrial 2
hygiene
(6) Prosedur mengenai identifikasi, kalibrasi, pemeliharaan, dan penyimpanan untuk 2

alat pemeriksaan, ukur, dan uji lingkungan kerja
(7) Pemeliharaan dan kalibrasi alat pemeriksaan, ukur, dan uji lingkungan kerja 2
(8) Prosedur pengelolaan tata graha (housekeeping) tempat kerja 2

(9) Pengelolaan tata graha (housekeeping) tempat kerja:
a. Kebersihan; 2
b. Kerapihan; 2
c. Keteraturan tata letak; 2
d. Penataan; dan 2
e. Sanitasi 2
(10) Pemantauan pengelolaan tata graha (housekeeping) tempat kerja 2
4.3 Pelaksanaan Pengelolaan Kesehatan Kerja
(1) Prosedur pengelolaan kesehatan kerja 2

(2) Cakupan pengelolaan kesehatan kerja 2
(3) Data diagnosa dasar untuk penentuan kategori sakit atau penyakit akibat kerja 2
"(4) Pendekatan 4 (empat) pilar kesehatan kerja:
Promotif 2
Preventif 2
Kuratif 2
Rehabilitatif 2
(4) Pengelolaan kesesuaian tempat kerja, peralatan, dan lingkungan tempat kerja 2
dengan postur tubuh pekerja (ergonomic)
(5) Pengelolaan keselamatan makanan (food safety), minuman, dan gizi 2

(6) Unit pelayanan kesehatan kerja dan dokter hiperkes 2
(7) Pemeriksaan awal, pemeriksaan secara berkala, dan pemeriksaan khusus 2
terhadap kesehatan pekerja tambang
(8) Pemantauan kesehatan secara berkala pekerja tambang yang bekerja pada 2
tempat kerja yang memiliki risiko tinggi terhadap kesehatan kerja termasuk tingkat
kelelahan (fatigue)
(9) Catatan kesehatan pekerja tambang. 2

PEMENUHAN
4.4 Pelaksanaan Pengelolaan KO Pertambangan
Prosedur pengelolaan KO Pertambangan 2
Tenaga teknik yang memiliki kompetensi 2
4.4.1 Sistem dan pelaksanaan pemeliharaan/perawatan sarana, prasarana,
instalasi, dan peralatan pertambangan
(1) Prosedur pelaksanaan pemeliharaan/perawatan 2

(2) 2
Program dan jadwal pelaksanaan pemeliharaan/perawatan
(3) Hasil pelaksanaan pemeliharaan/perawatan 2

(4) 2
Penyediaan peralatan untuk pelaksanaan
pemeliharaan/perawatan
(5) Evaluasi dan dokumentasi sistem dan pelaksanaan 2
4.4.2 Pengamanan Instalasi
(1) Prosedur Pengamanan Instalasi 2

(2) Pengamanan instalasi sekurang-kurangnya terdiri atas instalasi 2
kelistrikan, hydraulic, pneumatic, bahan bakar cair, gas, air, proteksi
kebakaran, dan komunikasi
(3) Program dan jadwal pemeriksaan pengamanan instalasi 2

(4) Hasil Pemeriksaan Pengamanan Instalasi 2
(5) Evaluasi dan dokumentasi hasil pemeriksaan Pengamanan Instalasi 2
4.4.3 Kelayakan Sarana, Prasarana, Instalasi, dan Peralatan Pertambangan
(1) Prosedur pengujian kelayakan 2

(2) Program dan jadwal pengujian kelayakan 2
(3) Hasil Pelaksanaan pengujian kelayakan 2
(4) Evaluasi dan dokumentasi hasil pengujian kelayakan 2
4.4.4 Kompetensi Tenaga Teknik
(1) Penunjukan tenaga teknik yang memiliki kompetensi untuk 2
melaksanakan pemeliharaan/perawatan

melaksanakan pengamanan instalasi
melaksanakan pengujian kelayakan
melaksanakan evaluasi laporan hasil kajian teknis pertambangan
4.4.5 Evaluasi Laporan Hasil Kajian Teknis Pertambangan

(1) Kajian teknis untuk setiap kegiatan baru, sebelum dimulainya 2
kegiatan pertambangan
(2) Kajian teknis untuk setiap perubahan atau modifikasi terhadap 2

proses, sarana, prasarana, instalasi, dan peralatan pertambangan
(3) Pelaporan hasil kajian teknis pertambangan tertentu sesuai dengan 2

ketentuan peraturan perundang-undangan kepada KAIT
(4) Evaluasi dan dokumentasi hasil kajian teknis pertambangan 2
4.5 Bahan Peledak dan Peledakan

4.5.1 Gudang Bahan Peledak
PEMENUHAN
(1) Persetujuan lokasi dan pembangunan gudang bahan peledak 2
(2) Perizinan gudang bahan peledak 2

(3) Kesesuaian gudang bahan peledak dengan jenis dan kapasitas 2
bahan peledak
(4) Persetujuan gudang bahan peledak yang terletak di luar Wilayah Izin 2
Usaha Pertambangan/Wilayah Izin Usaha Pertambangan Khusus
(5) Penjagaan gudang bahan peledak 2

(6) Penyediaan personel dan fasilitas untuk menjamin keselamatan dan 2
keamanan gudang bahan peledak
(7) Pemeriksaan penangkal petir gudang bahan peledak 2

(8) Evaluasi dan dokumentasi persetujuan dan perizinan gudang bahan 2
peledak
4.5.2 Penyimpanan Bahan Peledak

(1) Prosedur penyimpanan bahan peledak 2
(2) Kesesuaian penyimpanan bahan peledak dengan persetujuan dan 2
perizinan gudang bahan peledak
(3) Administrasi bahan peledak 2

(4) Penunjukan petugas administrasi bahan peledak 2
-5 Kompetensi petugas administrasi bahan peledak 2
(6) Penunjukan petugas gudang bahan peledak 2
(7) Pemeriksaan isi gudang bahan peledak 2
(8) Pelaporan KTT tentang berhentinya kegiatan pertambangan 2
(9) Evaluasi dan dokumentasi hasil pemeriksaan penyimpanan bahan 2

peledak
4.5.3 Pengangkutan Bahan Peledak

(1) Pengangkutan bahan peledak 2
(2) Prosedur pengangkutan, pemindahan, dan pengiriman bahan 2
peledak termasuk peralatan dan kendaraan yang digunakan
(3) Penetapan peralatan dan kendaraan untuk mengangkut, 2

memindahkan, dan mengirim bahan peledak maupun yang
berhubungan dengan pekerjaan peledakan
(4) Pengamanan, kelayakan, serta kesesuaian peralatan dan kendaraan 2

untuk mengangkut, memindahkan, dan mengirim bahan peledak
maupun yang berhubungan dengan pekerjaan peledakan
(5) Kesesuaian kompetensi pekerja tambang yang menangani 2

pengangkutan, pemindahan, dan pengiriman bahan peledak maupun
yang berhubungan dengan pekerjaan peledakan dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan
(6) Evaluasi dan dokumentasi hasil pemeriksaan peralatan dan 2

kendaraan untuk mengangkut, memindahkan, dan mengirim bahan
peledak maupun yang berhubungan dengan pekerjaan peledakan
4.5.4 Pekerjaan Peledakan

(1) Prosedur pelaksanaan pekerjaan peledakan yang mencakup 2
penanganan dan pengamanan peledakan mangkir
(2) Kesesuaian penyediaan peralatan dan bahan untuk pelaksanaan 2

pekerjaan peledakan
PEMENUHAN
(3) Penyimpanan, pemeriksaan, dan pemeliharaan peralatan untuk 2
pelaksanaan pekerjaan peledakan
(4) Pendokumentasian hasil pemeriksaan peralatan peledakan 2
(5) Penunjukan orang yang memiliki kompetensi untuk melaksanakan 2
pekerjaan peledakan
(6) Kepemilikan Kartu Izin Meledakan untuk orang yang melaksanakan 2
pekerjaan peledakan
(7) Persetujuan pengisian bahan peledak pada lubang ledak dan 2

stemming pada malam hari serta peledakan tidur
4.6 Sistem Perancangan (Design), Rekayasa
4.6.1 Perancangan dan rekayasa
Prosedur perancangan dan rekayasa.

Petugas yang kompeten untuk melakukan verifikasi.
Orang yang bertanggungjawab memberikan persetujuan.
4.6.2 Perubahan
Prosedur bahwa semua perubahan dan modifikasi perancangan.
Petugas yang kompeten untuk melakukan identifikasi dan tinjauan ulang
4.7 Sistem Pembelian

(1) Prosedur pembelian yang terdokumentasi
(2) Spesifikasi teknik, persyaratan K3 dan KO perusahaan, serta persyaratan

peraturan perundangan yang berlaku menjadi pertimbangan utama dalam setiap
keputusan pembelian sarana pertambangan, bahan kimia, dan/atau jasa
(3) Penetapan spesifikasi teknik sarana pertambangan, bahan kimia, dan/atau jasa
dikonsultasikan dengan tenaga kerja yang kompeten
(4) Proses seleksi pembelian dan proses verifikasi kesesuaian dengan spesifikasi
pembelian
(5) Pertimbangan kebutuhan pelatihan, pasokan alat pelindung diri, alat keselamatan,
dan perubahan terhadap prosedur operasi/kerja sebelum pembelian dan
penggunaan sarana pertambangan, bahan kimia, dan/atau jasa
(6) Penjelasan diberikan kepada pihak terkait yang akan menggunakan sarana
pertambangan, bahankimia, dan/atau jasa mengenai identifikasi, penilaian, dan
pengendalian resiko kecelakan serta penyakit akibat kerja sebagai konsekuensi
penggunaan sarana pertambangan, bahankimia, dan/atau jasa di tempat kerja
4.8 Pengelolaan Kontraktor
Prosedur pengelolaan kontraktor yang terdokumentasi
4.8.1 Pelaksanaan ketentuan persyaratan, seleksi dan penetapan kontraktor
4.8.2 Pemantauan pelaksanaan program K3 & KO serta pelaporannya sesuai tanggung

jawab kontraktor dalam periode kontraknya
4.8.3 (1) Evaluasi kinerja K3 dan KO kontraktor secara berkala melalui
pemeriksaan, pengujian, pengukuran dan audit
(2) Evaluasi akhir untuk semua penyelesaian kontrak dalam bentuk
laporan kinerja K3 dan KO
4.9 Pengelolaan Keadaan Darurat
Prosedur pengelolaan keadaan darurat yang terdokumentasi
Prosedur telah mempertimbangkan potensi keadaaan darurat yang mungkin muncul sesuai
dengan kategori dan jenisnya
Prosedur telah sekurang-kurangnya meliputi:
(1) ldentifikasi dan Penilaian Potensi Keadaan Darurat
(2) Pencegahan Keadaan Darurat
(3) Kesiapsiagaan Keadaan Darurat
PEMENUHAN
(4) Respons Keadaan Darurat
(5) Pemulihan Keadaan Darurat
4.9.1 ldentifikasi dan Penilaian Potensi Keadaan Darurat
Identifikasi dan penilaian potensi keadaan darurat yang mungkin timbul.
Prosedur untuk menetapkan kategori dan jenis keadaan darurat berdasarkan
penilaian potensi keadaan darurat
4.9.2 Pencegahan Keadaan Darurat
Rencana pencegahan setiap keadaan darurat sesuai dengan hasil identifikasi dan
penilaian keadaan darurat
4.9.3 Kesiapsiagaan Keadaan Darurat

(1) Rencana kesiapsiagaan penanggulangan keadaan darurat dan
alokasi sumber daya, sarana dan prasarana yang diperlukan untuk
menanggulangi keadaan darurat yang teridentifikasi
(2) a. Tim emergensi respon yang memadai, kompeten dan selalu
siap siaga telah tersedia
b. Sarana dan prasarana keadaan darurat yang memadai dan
selalu siap digunakan telah tersedia
c. Prosedur penanggulangan keadaan darurat yang dikaji
secara berkala
d. Setiap karyawan memahami tata cara pelaporan keadaan
darurat dan cara penyelamatan diri
e. Latihan dan simulasi penanggulangan keadaan darurat
dilakukan secara berkala
f. Akses bantuan dari pihak luar apabila diperlukan dalam
penanganan keadaan darurat
(3) Tim penanggulangan keadaan krisis
Rencana penanggulangan keadaan krisis, termasuk rencana
cadangan (apabila rencana utama gagal), yang dibuat secara tertulis,
ditinjau dan disetujui oleh pihak-pihak yang berwenang, dan salinan
rencana tersebut tersedia bagi pihak-pihak terkait
4.9.4 Respon Keadaan Darurat
(1) Prosedur penanggulangan keadaan darurat
(2) Ruang pusat kendali darurat sekurang-kurangnya dilengkapi dengan:
a. Peta, papan tulis, jam, daftar nama dan nomor kontak

anggota
tim
b. Peralatan komunikasi dua arah

c. Pasokan tenaga listrik dalam keadaan darurat yang
diperlukan untuk penerangan dan peralatan komunikasi
d. Prosedur penetapan keadaan darurat

e. Nomor kontak eksternal yang berkaitan
(3) Peralatan keadaan darurat didaftar, diperiksa secara berkala, mudah
diakses, dan berfungsi dengan baik
4.9.5 Pemulihan Keadaan Darurat
Prosedur pemulihan keadaan darurat
4.1 Pertolongan Pertama Pada Kecelakaan (P3K)
(1) Prosedur P3K
(2) Peralatan P3K
(3) Petugas P3K
4.11 Keselamatan di Luar Pekerjaan (Off The Job safety)
(1) Komunikasi keselamatan diluar pekerjaan
(2) Promosi dan kegiatan keselamatan diluar pekerjaan
V EVALUASI DAN TINDAK LANJUT

Evaluasi kinerja dan tindak lanjut K3 dan KO
PEMENUHAN
5.1 Pemantauan dan Pengukuran Kinerja
Prosedur pemantauan dan pengukuran kinerja K3 dan KO
Cakupan pemantauan dan pengukuran kinerja
Metode frekuensi pemantauan dan pengukuran
Prosedur pemeliharaan peralatan dan kalibrasi
Rekaman hasil kalibrasi dan pemeriksaan
Rencana dan pelaksanaan perbaikan/tindak lanjut hasil pemantauan dan pengukuran kinerja
5.1.1 Sasaran, Target dan program
Rencana dan pelaksanaan perbaikan/tindak lanjut sasaran, target, dan program
K3 dan KO
Rekaman hasil perbaikan/tindak lanjut
5.1.2 Pengelolaan lingkungan kerja
Rencana dan pelaksanaan perbaikan/tindak lanjut lingkungan kerja
Pemantauan dan pengukuran lingkungan kerja: pengendalian debu; kebisingan;
getaran; pencahayaan; kualitas udara kerja; radiasi; faktor kimia; faktor biologi;
dan kebersihan lingkungan kerja.
Petugas industrial hygiene
5.1.3 Pengelolaan Kesehatan Kerja
Pemantauan kesehatan kerja perusahaan sekurang-kurangnya meliputi:
(1) Prosedur pemantauan Kesehatan Pekerja, Hygiene dan Sanitas
(2) Pelayanan Kesehatan Kerja
(3) Prinsip empat pilar kesehatan kerja
(4) Pengelolaan Ergonomic
(5) Pengelolaan Makanan, Minuman dan Gizi Kerja
(6) Fasilitas kesehatan kerja
(7) Pemeriksaan kesehatan kerja
(8) Pengelolaan kelelahan(Fatigue), dan tempat kerja berisiko tinggi
terhadap kesehatan kerja
(9) Rekaman data Kesehatan Kerja
5.1.4 Proses kerja
Pemantauan dan pengukuran kinerja KO meliputi:
5.1.4.1 sistem dan pelaksanaan pemeliharaan/perawatan, prasarana,
instalasi, dan peralatan pertambangan; permesinan,
(1) Prosedur
(2) Program dan Jadual
(3) Peralatan
(4) Evaluasi dan pendokumentasian hasil
5.1.4.2 pengamanan instalasi; adalah kelistrikan, pipa, pengkal petir
(1) Prosedur
(2) Jenis instalasi yang diamankan
(4) Evaluasi dan pendokumentasian Hasil
5.1.4.3 Kelayakan sarana, prasarana instalasi, dan peralatan pertamban
(1) Prosedur
(3) Evaluasi dan pendokumentasian Hasil
5.1.4.4 Kompetensi tenaga teknik; dan
(1) Tenaga teknik yang kompeten untuk pelaksanaan
(2) Tenaga teknik yang kompeten untuk pelaksanaan pengaman
instalasi
PEMENUHAN
(3) Tenaga teknik yang kompeten untuk pelaksanaan pengujian
kelayakan
(4) Tenaga teknik yang kompeten untuk pelaksanaan evaluasi

hasil kajian teknis pertambangan
5.1.4.5 Evaluasi laporan hasil kajian teknis pertambangan.

(1) Kajian teknis kegiatan awal
(2) Kajian teknis perubahan atau modifikasi
(3) Pelaporan hasil kajian teknis
(4) Evaluasi dan pendokumentasian hasil
5.1.5 Pengelolaan Bahan Peledak dan Peledakan
5.1.5.1 Gudang Bahan Peledak
(1) Persetujuan Lokasi
(2) Perizinan
(3) Kesesuain jenis dan kapasitas
(4) Persetujuan gudang bahan peledak yang di luar wilayah
usaha pertambangan
(5) Pengamanan/ Penjagaan

(6) Penyediaan personil dan fasilitas
(7) Pemeriksaan
(8) Evaluasi dan Dokumentasi
5.1.5.2 Penyimpanan Bahan Peledak
(1) Prosedur
(2) Kesesuaian penyimpanan bahan peledak dengan
persetujuan
dan perizinan gudang bahan peledak
(3) Pemeriksaan administrasi
(4) Pengangkatan petugas administrasi
(5) Kesesuaian kompetensi petugas administrasi
(6) Kesesuai persyaratan dan jumlah petugas gudang bahan
peledak dan pendaftarannya dalam buku tambang
(7) Hasil pemeriksaan isi gudang bahan peledak

(8) Pelaporan KTT tentang berhentinya kegiatan pertambangan
(9) Evaluasi dan Pendokumentasian hasil pemeriksaan hasil
gudang bahan peledak
5.1.5.3 Pengangkutan Bahan Peledak

(1) Prosedur
(2) Peralatan dan kendaraan pengangkut
(3) Pengamanan, kelayakan, serta kesesuaian peralatan dan
kendaraan
(4) Evaluasi dan Pendokumentasian hasil pemeriksaan peralatan

dan kendaraan
(5) Kesesuaian kompetensi pekerja sesuai peraturan

perundangan
5.1.5.4 Pekerjaan Peledakan
(1) Prosedur
(2) Kesesuaian peralatan dan bahan
(3) Penyimpanan, pemeriksaan, dan pemeliharaan peralatan
(4) Evaluasi dan pendokumentasian hasil pemeriksaan peralatan
PEMENUHAN
(5) Pengangkatan/penunjukan orang yang kompeten
(6) Kepemilikan KIM
(7) Persetujuan peledakan tidur
5.2 Inspeksi K3 dan KO
Prosedur Inspeksi K3 dan KO
Cakupan Prosedur :
(1) Tujuan Inspeksi
(2) Jenis inspeksi
(3) Pelaksana inspeksi
(4) Objek Inspeksi
(5) Jadwal/frekuensi inspeksi
(6) Lembar periksa (check list) inspeksi
(7) Peralatan inspeksi
(8) Metode/tata cara inspeksi
(9) Pelaksanaan inspeksi
(10) Klasifikasi bahaya
(11) Laporan inspeksi

(12) Tindak lanjut inspeksi
(13) Evaluasi hasil tindak lanjut inspeksi
(14) Dokumentasi
5.3 Evaluasi Pemenuhan/Kepatuhan Peraturan Perundangan
(1) Prosedur evaluasi pemenuhan/kepatuhan terhadap peraturan perundang-

undangan yang relevan
(2) Evaluasi pemenuhan/kepatuhan terhadap peraturan perundang-undangan secara
berkala.
(3) Rencana dan Tindak lanjut hasil evaluasi pemenuhan/kepatuhan peraturan
perundang-undangan
(4) Rekaman evaluasi pemenuhan/kepatuhan peraturan perundang-undangan.
5.4 Penyelidikan Kecelakaan, Kejadian Berbahaya, dan Penyakit Akibat Kerja
Prosedur penyelidikan kecelakaan, kejadian berbahaya, dan penyakit akibat kerja
Prosedur penyelidikan kecelakaan, kejadian berbahaya dan penyakit akibat kerja sekurang -
kurangnya meliputi :
(1) Pelaporan awal
(2) Pengamanan lokasi dan barang bukti di tempat kejadian
(3) Pembentukan Tim investigasi/penyelidik
(4) Tahapan penyelidikan:
a. Pengumpulan data dan informasi
b. Evaluasi dan analisis
c. Kesimpulan dan rekomendasi
(5) Tindak lanjut hasil investigasi/penyelidikan

PEMENUHAN
(6) Pelaporan dan dokumentasi hasil investigasi/penyelidikan
(7) Komunikasi hasil investigasi/penyelidikan
Waktu penyelidikan kecelakaan dan kejadian berbahaya

Waktu penyelidikan terhadap penyakit akibat kerja
5.5 Evaluasi Administrasi K3 dan KO
Evaluasi buku tambang, buku daftar kecelakaan, dan pelaporan pengelolaan K3 dan KO
5.5.1 Buku Tambang
Evaluasi buku tambang sekurang-kurangnya harus meliputi
(1) Pelaksanaan perintah larangan, dan petunjuk serta pemberitahuan
dari Kepala Inspektur Tambang dan Inspektur Tambang
(2) Pendaftaran-pendaftaran yang dipersyaratkan dalam peraturan
perundang-undangan yang sekurang-kurangnya meliputi:
a. Pelimpahan wewenang Kepala Teknik Tambang
b. Pendaftaran personil khusus pertambangan
5.5.2 Buku Daftar Kecelakaan Tambang
Evaluasi buku tambang sekurang-kurangnya harus meliputi :
(1) Nomor urut kecelakaan tambang
(2) Waktu, hari dan jam kecelakaan
(3) Tempat kecelakaan
(4) Nama, jenis kelamin dan umur dari korban kecelakaan
(5) Jabatan dan berapa lama dipegang oleh orang yang mendapat
kecelakaan
(6) Sifat kecelakaan
(7) Pekerjaan yang sedang dilakukan pada saat kecelakaan
(8) Saksi-saksi kecelakaan
(9) Uraian tentang kecelakaan dan sebanb-sebabnya yang dibuat oleh
Kepala Teknik Tambang atau orang yang ditunjuk dan ditandatangani
oleh petugas tersebut di atas
(10) Waktu dilaporkan kepada Kepala Inspektur Tambang

5.5.3 Pelaporan Pengelolaan K3 dan KO
Evaluasi laporan pengelolaan K3 dan KO sekurang-kurangnya meliputi:
(1) Ketepatan waktu penyampaian laporan
(2) Kesesuaian isi laporan
(3) isi laporan
5.6 Audit Internal
Prosedur internal audit SMKP
Prosedur internal audit SMKP meliputi ;
Ruang Lingkup
Frekuensi
Metodologi
Kompetensi Auditor
Tanggung jawab dan persyaratan pelaksanaan audit
Pelaporan hasil audit
5.7 Tindak Lanjut Ketidaksesuaian
Prosedur tindak lanjut ketidaksesuaian
Prosedur sekurang-kurangnya meliputi:
(1) Identifikasi dan perbaikan ketidaksesuaian;

PEMENUHAN
(2) Analisa penyebab ketidaksesuaian;
(3) Evaluasi kebutuhan tindakan untuk mencegah ketidaksesuaian;
(4) Catatan dan komunikasi hasil tindakan perbaikan dan pencegahan;
(5) Evaluasi efektifitas tindakan perbaikan dan pencegahan
VI. DOKUMENTASI
6.1 Manual SMKP terpelihara sesuai kondisi terbaru
Perusahaan mempunyai manual SMKP
Manual mencakup :
(1) Ruang lingkup SMKP
(2) Prosedur terdokumentasi sesuai SMKP
(3) Terdapat uraian interaksi antar elemen
Manual SMKP terpelihara sesuai kondisi terbaru
6.2 Pengendalian Dokumen
Perusahaan mempunyai prosedur pengendalian dokumen K3 dan KO
Prosedur mencakup :
(1) Persetujuan, pengeluaran/penerbitan dan pengendalian dokumen, meliputi :
a Dokumen K3 dan KO mempunyai identifikasi status.
b Dokumen K3 dan KO mempunyai wewenang.
c Dokumen K3 dan KO mempunyai tanggal pengeluaran.
d Dokumen K3 dan KO mempunyai tanggal revisi.
e Penerima distribusi dokumen K3 dan KO tercantum dalam dokume
f Dokumen K3 dan KO edisi terbaru disimpan secara sistematis

pada tempat yang mudah diakses dan dibaca
g Dokumen usang yang disimpan untuk keperluan tertentu diberikan
tanda khusus, untuk dokumen usang yang tidak diperlukan
disingkirkan
(2) Perubahan dan modifikasi dokumen, meliputi :
a Terdapat sistem untuk membuat dokumen K3 dan KO
b Terdapat sistem untuk menyetujui perubahan terhadap dokumen K3
dan KO
c Terdapat keterangan dan menginformasikan kepada pihak terkait
jika terjadi perubahan dokumen / lampirannya.
d Terdapat prosedur pengendalian dokumen
e Terdapat status dari setiap dokumen tersebut sebagai upaya
mencegah penggunaan dokumen yang usang
(3) Identifikasi dan pengelolaan dokumen yang berasal dari luar yang relevan
6.3 Pengendalian Rekaman
Perusahaan mempunyai prosedur pengendalian rekaman SMKP
Prosedur mencakup :
(1) Tatacara mengidentifikasi rekaman
(2) Tatacara menyimpan rekaman
(3) Tatacara melindungi rekaman
(4) Tatacara mengakses rekaman
(5) Tatacara menentukan masa simpan rekaman
(6) Tatacara memusnahkan rekaman
Perusahaan menetapkan jenis rekaman yang harus dipelihara untuk pemenuhan
persyaratan SMKP termasuk juga K3 dan KO
6.4 Jenis Dokumen dan Rekaman

PEMENUHAN
Perusahaan telah mengorganisir jenis jenis dokumen dan rekaman sesuai dengan
persyaratan masing-masing elemen SMKP yang mencakup:
(1) Kebijakan
(2) Perencanaan
(3) Organisasi dan Personil
(4) Implementasi
(5) Evaluasi dan Tindak Lanjut
(6) Dokumentasi
(7) Tinjauan Manajemen
VII TINJAUAN MANAJEMEN
Tinjauan manajemen dipimpin oleh manajemen puncak
Tinjauan manajemen dilakukan secara berkala dan terencana
Masukan tinjauan manajemen mencakup:
(1) Kebijakan K3 dan KO
(2) Hasil audit
(3) Daftar risiko
(4) Hasil Evaluasi pemenuhan dengan peraturan perundangan dan persyaratan lain yang releva
(5) Tindak lanjut terhadap tinjauan manajeman sebelumnya.
(6) Hasil dari partisipasi dan konsultasi
(7) Komunikasi yang berhubungan dengan pihak eksternal terkait, termasuk keluhan –
keluhan
(8) Tingkat pencapaian kinerja K3 dan KO perusahaan, termasuk tujuan, sasaran, dan program
(9) Status penyelidikan insiden, tindakan perbaikan dan pencegahan
(10) Perubahan yang terjadi, termasuk peraturan perundang-undangan dan struktur organisasi
K3 dan KO.
(11) Rekomendasi peningkatan K3 dan KO perusahaan

Keputusan dan tindak lanjut hasil tinjauan manajemen
Komunikasi dan distribusi rapat tinjauan manajemen
Lampiran 2
FORM CHECKLIST GAP ANALYSIS PENERAPAN SMKP MINERBA

PT HPMU SITE SINGLURUS
PANCA
NILAI AUDIT PEMENUHAN NIRBHAYA
TOTAL
NILAI NILAI
KRITERIA Kriteria Panca Nirbhaya NILAI ELEMEN NILAI SUB ELEMEN NILAI SUB
MAKS Nilai Total PENYIMPANGAN / DEVIASI
ELEMEN NILAI TOTAL AUDIT Nilai Nilai
Aktual TINJAUAN DOKUMEN
LAPANGAN Aktual
AUDIT (Act X Max
Audit
Bobot)
01.01KEBIJAKAN DASAR KESELAMATAN,
I KEBIJAKAN KESEHATAN KERJA DAN LINGKUNGAN HIDUP 200 34 200 0.00
Kebijakan K3LH belum
memasukkan Keselamatan
Komitmen Keselamatan Pertambangan dalam bentuk kebijakan tertulis Pertambangan ( Khususnya
Keselamatan Operasi)
1.1.1 Kebijakan K3LH & ditanda-tangani Pres-Dir ? Kebijakan masih dtangani oleh
1.1. Penyusunan Kebijakan 6
Presdir (lama).
a. 1.1.2 Memuat Sasaran / Target K3LH ? 0 Kebijakan K3LH belum
memasukkan Keselamatan
Kebijakan sudah Ada, namun Pertambangan ( Khususnya
belum memuat KO Keselamatan Operasi)
Tinjauan awal kondisi Keselamatan Pertambangan 2 Pertambangan.' Dan saat ini
sedang dalam proses revisi
b. 1.1.3 Memuat komitmen K3LH, pemenuhan legal & Kebijakan sudah Ada, namun
perbaikan berkesinambungan? belum memuat KO
Kinerja manajemen Keselamatan Pertambangan 2 Pertambangan.' Dan saat ini
sedang dalam proses revisi
c. 1.1.4 Direview secara berkala ? Terdokumentasi &
Masukan dari pekerja tambang
tanggal revisi ? 2
1.2. Isi Kebijakan 14
Memuat:
a. Visi, misi, dan tujuan Perusahaan 1.1.2 Memuat Sasaran / Target K3LH ? 2
1.1.3 Memuat komitmen K3LH, pemenuhan legal &
perbaikan berkesinambungan?
b. Komitmen dan tekad melaksanakan kebijakan 2
c. Kerangka dan program kerja 1.1.2 Memuat Sasaran / Target K3LH ? 2
d. Komitmen K3 Pertambangan 2

e. Komitmen KO Pertambangan 2

f. Komitmen untuk mendorong keterlibatan pekerja tambang
perbaikan berkesinambungan? 2
g. Komitmen untuk mematuhi ketentuan dan peraturan perundang-undangan serta persyaratan lainnya yang terkait
perbaikan berkesinambungan? 2
1.3. Penatapan Kebijakan 10
1.1.1 Kebijakan K3LH & ditanda-tangani Pres-Dir ?
a. Disahkan oleh pimpinan tertinggi Perusahaan 2
b. Tertulis, tertanggal, dan ditandatangani 1.1.1 Kebijakan K3LH & ditanda-tangani Pres-Dir ? 2
1.1.2 Memuat Sasaran / Target K3LH ?
c. Menyatakan tujuan dan sasaran Keselamatan Pertambangan 2
1.1.4 Direview secara berkala ? Terdokumentasi &

d. Terdokumentasi dan terpelihara dengan baik
tanggal revisi ? 2
e. Bersifat dinamis
tanggal revisi ? 2
I.4. Komunikasi Kebijakan 2
Kebijakan Keselamatan Pertambangan dijelaskan dan disebarluaskan 1.1.5 Dipahami oleh karyawan dan pihak terkait ? 2
1.5. Tinjauan Kebijakan 2
Kebijakan Keselamatan Pertambangan ditinjau secara berkala
tanggal revisi ? 2
01.02 IDENTIFIKASI BAHAYA, PENILAIAN RESIKO
II PERENCANAAN DAN KONTROL PENGENDALIAN 200 240 200 0.00
II.1. Penelaahan Awal 8
DAN KONTROL PENGENDALIAN
Penelaahan awal meliputi:
01.02 IDENTIFIKASI BAHAYA, PENILAIAN RESIKO 0
Proses-proses dalam Perusahaan
DAN KONTROL PENGENDALIAN 2
Interaksi proses-proses
Peraturan perundang-undangan 2
Evaluasi kebijakan Keselamatan Pertambangan 2
II.2. Manajemen Risiko 156
Prosedur manajemen risiko
Proses manajemen risiko terintegrasi dan melibatkan semua bagian dari Perusahaan
Proses manajemen risiko meliputi 5 (lima) kegiatan:
II.2.1. Komunikasi dan konsultasi risiko 1.2.3 Direview secara berkala dan didokumentasikan ? 6
Lampiran 2
PANCA
TOTAL
NILAI NILAI
LAPANGAN Aktual
AUDIT (Act X Max
Audit
Bobot)
1.2.3 Direview secara berkala dan didokumentasikan ?
Proses komunikasi dan konsultasi internal 2
Proses komunikasi dan konsultasi eksternal 2
Rencana komunikasi dan konsultasi 2
II.2.2. Penatapan konteks risiko 80
II.2.2.1. Penetapan faktor internal
a. Kegiatan dan proses rutin dan tidak 1.2.1 IBPR mencakup semua bahaya ?
rutin
2
Perubahan pada organisasi, 1.2.1 IBPR mencakup semua bahaya ?
b.

llingkungan kerja, kegiatan, atau 2
bahan/material
Modifikasi pada sistem Keselamatan 1.2.1 IBPR mencakup semua bahaya ?
c. Pertambangan, perubahan
2
sementara, dampak operasi, proses,
dan kegiatan
1.2.1 IBPR mencakup semua bahaya ?
Fasilitas yang baru dibangun,
peralatan atau proses yang baru
d.

diperkenalkan, serta kegiatan dan 2
instalasi Perusahaan Jasa
Pertambangan di dalam lokasi kerja

Kondisi normal dan abnormal
dan/atau kondisi proses serta potensi
e.
insiden dan keadaan darurat selama 2

siklus pemakaian produk dan/atau
siklus lamanya proses

Ketidakpatuhan terhadap
rekomendasi sebelumnya, standar
f. dan/atau prosedur Keselamatan
2
Pertambangan yang ada, atau
ketidakpatuhan terhadap tindak lanjut
rekomendasi insiden
g. 1.2.1 IBPR mencakup semua bahaya ?

Faktor personal pekerja 2
Desain area kerja, proses, instalasi,
h. peralatan, prosedur operasi dan
organisasi kerja, termasuk
2
Sistem dan pelaksanaan 1.2.1 IBPR mencakup semua bahaya ?

i. pemeliharaan/perawatan sarana,
prasarana, instalasi, dan peralatan
2
pertambangan
j. 1.2.1 IBPR mencakup semua bahaya ?

Pengamanan instalasi 2
Kelayakan sarana, prasarana, 1.2.1 IBPR mencakup semua bahaya ?
k.

instalasi, serta peralatan 2
pertambangan
l. 1.2.1 IBPR mencakup semua bahaya ?
Kompetensi tenaga teknik 2

m. Evaluasi laporan hasil kajian teknis 1.2.1 IBPR mencakup semua bahaya ?
2
pertambangan
II.2.2.2. Penetapan faktor eksternal 1.2.1 IBPR mencakup semua bahaya ?
Budaya, politik, hukum, keuangan, 1.2.1 IBPR mencakup semua bahaya ?
teknologi, ekonomi, alam dan
a.
lingkungan yang kompetitif secara 2

lokal, nasional, regional, dan
internasional
Pendorong utama dan
b.

perkembangan isu yang berdampak 2
terhadap tujuan organisasi
c. Persepsi dan nilai-nilai dari para 1.2.1 IBPR mencakup semua bahaya ?
pemangku kepentingan eksternal
2
Kegiatan semua orang yang memiliki
d. akses ke tempat kerja, termasuk
yang dilakukan oleh Perusahaan
2
Jasa Pertambangan dan para tamu

Fasilitas yang baru dibangun,
e.

diperkenalkan, serta kegiatan dan 2
Pertambangan di luar lokasi kerja

Bahaya-bahaya teridentifikasi yang
berasal dari luar lokasi kerja, yang
f. dapat membahayakan keselamatan
dan kesehatan orang di tempat kerja
2
yang berada dalam kendali
Perusahaan
Infrastruktur, peralatan, dan bahan- 1.2.1 IBPR mencakup semua bahaya ?

g.

bahan di tempat kerja, yang 2
disediakan oleh pihak lain
Kewajiban hukum yang berkaitan 1.2.1 IBPR mencakup semua bahaya ?
h. dengan identifikasi bahaya dan
penilaian risiko serta pengendalian
2
yang diperlukan
i. Hal-hal lain yang mempengaruhi 1.2.1 IBPR mencakup semua bahaya ?
2
Penetapan konteks dalam proses 1.2.1 IBPR mencakup semua bahaya ?
II.2.2.3.
manajemen risiko
Lampiran 2
PANCA
TOTAL
NILAI NILAI
LAPANGAN Aktual
AUDIT (Act X Max
Audit
Bobot)
Pertimbangan sumber daya yang akan 1.2.1 IBPR mencakup semua bahaya ?
digunakan, penetapan tanggung jawab
2
dan wewenang, serta pendokumentasian
rekaman pengelolaan risiko
Kesesuaian pendekatan manajemen risiko 1.2.1 IBPR mencakup semua bahaya ?
yang diterapkan sesuai dengan situasi 2
Perusahaan
Penetapan konteks dalam proses 1.2.1 IBPR mencakup semua bahaya ?
manajemen risiko antara lain:
a. 1.2.1 IBPR mencakup semua bahaya ?

Ruang lingkup 2
b. Kegiatan, proses, fungsi, proyek, 1.2.1 IBPR mencakup semua bahaya ?
produk, jasa atau aset dalam hal
waktu dan lokasi serta tujuan dan
2
sasaran
c. 1.2.1 IBPR mencakup semua bahaya ?
Hubungan antara proyek tertentu
atau kegiatan dengan proyek-proyek 2
lainnya atau kegiatan perusahaan
d. 1.2.1 IBPR mencakup semua bahaya ?

Metodologi penilaian risiko 2
e. Cara kerja yang dievaluasi dalam 1.2.1 IBPR mencakup semua bahaya ?
2
manajemen risiko
f. 1.2.1 IBPR mencakup semua bahaya ?

Keputusan yang harus dibuat 2
g. 1.2.1 IBPR mencakup semua bahaya ?

Kerangka studi yang diperlukan 2
II.2.2.4. Penetapan kriteria risiko 1.2.1 IBPR mencakup semua bahaya ?
Penetapan kriteria untuk evaluasi risiko 1.2.1 IBPR mencakup semua bahaya ? 2
Kriteria mencerminkan tujuan, sumber 1.2.1 IBPR mencakup semua bahaya ?
daya, danrisiko
nilai-nilai Perusahaan
2
Kriteria yang diterapkan ditinjau 1.2.1 IBPR mencakup semua bahaya ?
secara berkala
2
Kriteria risiko antara lain: 1.2.1 IBPR mencakup semua bahaya ?
a. 1.2.1 IBPR mencakup semua bahaya ?

Jenis risiko 2
b. Konsekuensi/keparahan yang dapat
terjadi dan cara mengukurnya
2

c. Kemungkinan/probabilitas yang
2
dapat terjadi dan cara mengukurnya
d. 1.2.1 IBPR mencakup semua bahaya ?

Penentuan tingkat risiko 2
e. Tingkat risiko yang dapat diterima 1.2.1 IBPR mencakup semua bahaya ?
atau ditoleransi
2
f. Tingkat risiko yang memerlukan 1.2.1 IBPR mencakup semua bahaya ?
pengendalian
2
II.2.3. Identifikasi bahaya dan penilaian risiko 1.2.1 IBPR mencakup semua bahaya ? 40
Proses identifikasi bahaya dan penilaian risiko dilakukan secara menyeluruh dan terintegrasi 1.2.1 IBPR mencakup semua bahaya ? 2
II.2.3.1. Identifikasi bahaya 1.2.1 IBPR mencakup semua bahaya ?
Identifikasi sumber-sumber bahaya, area 1.2.1 IBPR mencakup semua bahaya ?
yang terpapar oleh bahaya, dan 2
konsekuensi yang potensial
Proses identifikasi bahaya harus 1.2.1 IBPR mencakup semua bahaya ?
mempertimbangkan:
a. Kegiatan dan proses rutin dan tidak 1.2.1 IBPR mencakup semua bahaya ?
rutin
2
Kegiatan semua orang yang memiliki
b. akses ke tempat kerja, termasuk
2
yang dilakukan oleh Perusahaan
Jasa Pertambangan dan para tamu
Perubahan pada organisasi, 1.2.1 IBPR mencakup semua bahaya ?

c.

llingkungan kerja, kegiatan, atau 2
bahan/material
Modifikasi pada sistem Keselamatan 1.2.1 IBPR mencakup semua bahaya ?
d. Pertambangan, perubahan
sementara, dampak operasi, proses,
2
dan kegiatan
Fasilitas yang baru dibangun, 1.2.1 IBPR mencakup semua bahaya ?
e. diperkenalkan, serta kegiatan dan
2
Pertambangan di dalam dan di luar
lokasi kerja
Kondisi normal dan abnormal
dan/atau kondisi proses serta potensi
f.
insiden dan keadaan darurat selama 2

siklus pemakaian produk dan/atau
siklus lamanya proses
Ketidakpatuhan terhadap
rekomendasi sebelumnya, standar
g. dan/atau prosedur Keselamatan
Pertambangan yang ada, atau
2
ketidakpatuhan terhadap tindak lanjut
rekomendasi insiden
h. 1.2.1 IBPR mencakup semua bahaya ?

Faktor personal pekerja 2
Bahaya-bahaya teridentifikasi yang
berasal dari luar lokasi kerja yang
i. dapat membahayakan keselamatan
dan kesehatan orang di tempat kerja
2
yang berada dalam kendali
Perusahaan
Lampiran 2
PANCA
TOTAL
NILAI NILAI
LAPANGAN Aktual
AUDIT (Act X Max
Audit
Bobot)
Bahaya-bahaya yang timbul di sekitar
j. tempat kerja akibat kegiatan yang
berkaitan dengan pekerjaan yang
2
berada dalam kendali Perusahaan
Infrastruktur, peralatan, dan 1.2.1 IBPR mencakup semua bahaya ?

k.

bahan/material di tempat kerja, yang 2
disediakan oleh pihak lain
Kewajiban hukum yang berkaitan 1.2.1 IBPR mencakup semua bahaya ?
l. dengan identifikasi bahaya dan
penilaian risiko serta pengendalian
2
yang diperlukan
Desain area kerja, proses, instalasi,
m. peralatan, prosedur operasi dan
2
organisasi kerja, termasuk
Sistem dan pelaksanaan 1.2.1 IBPR mencakup semua bahaya ?

n. pemeliharaan/perawatan sarana,
prasarana, instalasi, dan peralatan
2
pertambangan
o. 1.2.1 IBPR mencakup semua bahaya ?
Pengamanan instalasi 2

Kelayakan sarana, prasarana,
p.
instalasi, serta peralatan 2

pertambangan
q. 1.2.1 IBPR mencakup semua bahaya ?

Kompetensi tenaga teknik 2
r. Evaluasi laporan hasil kajian teknis 1.2.1 IBPR mencakup semua bahaya ?
pertambangan
2
II.2.3.2. Penilaian risiko 1.2.1 IBPR mencakup semua bahaya ? 4
Metodologi penilaian risiko: 1.2.1 IBPR mencakup semua bahaya ?
Metode proaktif dengan 1.2.1 IBPR mencakup semua bahaya ?
a.

memperhatikan ruang lingkup, sifat 2
dan waktu
identifikasi bahaya, penilaian risiko,
b. penentuan kriteria dan prioritas risiko,
2
penentuan pengendalian yang
sesuai, dan pendokumentasian
II.2.4. Pengendalian risiko 1.2.1 IBPR mencakup semua bahaya ? 14

Evaluasi pengendalian risiko 1.2.1 IBPR mencakup semua bahaya ? 2
Langkah-langkah pengendalian lanjutan 2
Penerapan dan pendokumentasian langkah-langkah pengendalian 1.2.1 IBPR mencakup semua bahaya ? 2
Hirarki pengendalian risiko: 1.2.1 IBPR mencakup semua bahaya ?
a. Rekayasa 1.2.1 IBPR mencakup semua bahaya ? 2
b. Administrasi 1.2.1 IBPR mencakup semua bahaya ? 2
c. Praktek kerja 1.2.1 IBPR mencakup semua bahaya ? 2
d. Alat pelindung diri 1.2.1 IBPR mencakup semua bahaya ? 2
II.2.5. Pemantauan dan peninjauan 1.2.1 IBPR mencakup semua bahaya ? 14
Pemantauan dan peninjauan terhadap proses penilaian risiko dan pengendaliannya 1.2.1 IBPR mencakup semua bahaya ? 2
Hasil pemantauan dan peninjauan terhadap proses penilaian risiko dikomunikasikan 1.2.1 IBPR mencakup semua bahaya ? 2
Tindak lanjut proses penilaian dan pengendalian risiko 1.2.1 IBPR mencakup semua bahaya ? 2
Pemantauan dilakukan secara periodik atau apabila: 1.2.1 IBPR mencakup semua bahaya ?
a. Terjadi kecelakaan atau kejadian berbahaya 1.2.1 IBPR mencakup semua bahaya ? 2
b. Terjadi penyakit akibat kerja 1.2.1 IBPR mencakup semua bahaya ? 2
Terjadi perubahan dalam peralatan, instalasi, dan/atau proses serta kegiatan
c.
Perusahaan
2
d. Ada proses serta kegiatan baru dalam Perusahaan 1.2.1 IBPR mencakup semua bahaya ? 2
1.3.1 Proses identifikasi perundangan / peraturan
II.3. Identifikasi dan Kepatuhan Terhadap Ketentuan Peraturan Perundang-undangan dan Persyaratan Lainnya yang Terkait 28
K3LH ?
1.3.2 Proses Up-date perundangan / peraturan K3LH ?
a. Peraturan perundang-undangan dan persyaratan lainnya yang terkait diidentifikasi, diinventarisasi, dan dipatuhi 2
b. Peraturan perundang-undangan dan persyaratan lainnya yang terkait disosialisasikan 1.3.3 Pemenuhan perundangan / peraturan K3LH ? 2
1.3.1 Proses identifikasi perundangan / peraturan
Identifikasi dan pemantauan terhadap ketentuan peraturan perundang-undangan dan persyaratan K3LH ?
II.3.1. 6
lainnya yang terkait
Proses formal untuk mengidentifikasi, memperoleh, dan memantau ketentuan peraturan perundang- 1.3.1 Proses identifikasi perundangan / peraturan
undangan dan persyaratan lainnya yang terkait K3LH ? 2
Kesesuaian ketentuan peraturan perundang-undangan yang spesifik terhadap operasi, proses, 1.3.3 Pemenuhan perundangan / peraturan K3LH ?
kegiatan, dan fasilitas Perusahaan, serta mengevaluasi kepatuhannya
2
Pengkajian terhadap ketentuan peraturan perundang-undangan yang berpotensi menimbulkan dampak 1.3.3 Pemenuhan perundangan / peraturan K3LH ?
atau pengaruh terhadap operasi, proses, kegiatan, dan fasilitas Perusahaan dilakukan
2
II.3.2. Kepatuhan terhadap ketentuan peraturan perundang-undangan dan persyaratan lainnya yang terkait 4
1.3.3 Pemenuhan perundangan / peraturan K3LH ?

Menginventarisasi dan membuat daftar yang menjelaskan telah dipenuhi dan dipatuhinya ketentuan
peraturan perundang-undangan, dan persyaratan lain yang terkait di tingkat lokal, nasional, regional, 2
dan internasional
Menginventarisasi dan membuat daftar yang menjelaskan telah dipenuhi dan dipatuhinya ketentuan 1.3.3 Pemenuhan perundangan / peraturan K3LH ?
lain mengenai penggunaan sarana dan prasarana untuk kepentingan bersama
2
II.3.3. Kepatuhan terhadap persyaratan perizinan 1.3.3 Pemenuhan perundangan / peraturan K3LH ? 12
Kepatuhan terhadap perizinan termasuk lisensi dan sertifikasi yang berlaku 1.3.3 Pemenuhan perundangan / peraturan K3LH ? 2
Izin, lisensi, atau sertifikat terkait yang dimiliki, sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan
2
Daftar tanggal habis berlaku dan perpanjangan semua izin dan lisensi 1.3.3 Pemenuhan perundangan / peraturan K3LH ? 2
Daftar izin dan lisensi harus: 1.3.3 Pemenuhan perundangan / peraturan K3LH ?
a. Dikaji ulang akurasi dan relevansinya secara berkala 2
Diperbarui jika terjadi perubahan dalam peraturan perundang-undangan dan 1.3.3 Pemenuhan perundangan / peraturan K3LH ?
b.
persyaratan lainnya yang terkait
2
Dapat diakses oleh pihak-pihak terkait yang diperbolehkan untuk mengakses
c.
oleh Perusahaan
1.4.1 Target K3LH tahunan yg terukur dan disetujui ? 2
Mendukung Kebijakan K3LH ?
Lampiran 2
PANCA
TOTAL
NILAI NILAI
LAPANGAN Aktual
AUDIT (Act X Max
Audit
Bobot)
Evaluasi dan audit atas kepatuhan terhadap ketentuan peraturan perundang-undangan dan 1.4.1 Target K3LH tahunan yg terukur dan disetujui ?
II.3.4. 2
persyaratan lainnya yang terkait Mendukung Kebijakan K3LH ?
Evaluasi kepatuhan terhadap ketentuan peraturan perundang-undangan, dan persyaratan lainnya yang 1.4.1 Target K3LH tahunan yg terukur dan disetujui ?
Mendukung Kebijakan K3LH ? 2
terkait, kepatuhan terhadap perizinan termasuk lisensi dan sertifikat yang berlaku
1.8.1 Program kerja sesuai Target K3LH, Risiko dan
II.4. Penetapan Tujuan, Sasaran, dan Program 22
Regulasi ? Review/evaluasinya ?
Tujuan, sasaran, dan program Keselamatan Pertambangan
Regulasi ? Review/evaluasinya ? 2
Tujuan, sasaran, dan program Keselamatan Pertambangan selaras dengan kebijakan
Tujuan, sasaran, dan program Keselamatan Pertambangan terukur
Penetapan dan pengesahan tujuan, sasaran, dan program Keselamatan Pertambangan oleh Komite Keselamatan Pertambangan
Penyusunan program mempertimbangkan:
Regulasi ? Review/evaluasinya ?
a. Peraturan perundang-undangan dan persyaratan lainnya yang terkait, hasil kinerja, dan permasalahan
b. Skala prioritas berdasarkan tingkat risiko
c. Upaya pengendalian risiko
d. Tersedianya sumber daya
e. Jangka waktu pelaksanaan
Pengukuran dan indikator pencapaian yang ditetapkan dengan menggunakan pengukuran-pengukuran berdasarkan parameter 1.8.1 Program kerja sesuai Target K3LH, Risiko dan
f.
tertentu sebagai dasar penilaian keberhasilan program Keselamatan Pertambangan Regulasi ? Review/evaluasinya ? 2
g. Sistem pertanggungjawaban sesuai dengan fungsi dan tingkat manajemen perusahaan
II.5. Rencana Kerja dan Anggaran Keselamatan Pertambangan NA 14
Rencana kerja dan anggaran Keselamatan Pertambangan NA 2
Rencana kerja dan anggaran Keselamatan Pertambangan untuk Perusahaan Pertambangan tertuang dalam dokumen Rencana Kerja Tahunan NA
2
Teknik dan Lingkungan dan Rencana Kerja Anggaran dan Biaya
Persetujuan dokumen Rencana Kerja Tahunan Teknik dan Lingkungan dan Rencana Kerja Anggaran dan Biaya NA 2
Realisasi dan evaluasi rencana kerja dan anggaran Keselamatan Pertambangan NA 2
Rencana kerja dan anggaran Keselamatan Pertambangan mempertimbangkan: NA
a. skala prioritas sasaran dan program Keselamatan Pertambangan NA 2
b. kebutuhan untuk perbaikan dan peningkatan Keselamatan Pertambangan yang berkelanjutan NA 2
c. pemenuhan terhadap peraturan perundang-undangan dan persyaratan lainnya yang terkait NA 2
III. ORGANISASI DAN PERSONEL 150 196 150 0.00
III.1. Penyusunan dan Penetapan Struktur Organisasi, Tugas, Tanggung Jawab, dan Wewenang 1.6.1 Struktur Komite K3LH, tgl & nomor revisi ? 14
2.1.2 Pendelegasian wewenang / job description semua
karyawan ? & Penunjukan tugas - tugas K3LH Spesifik
0
Struktur organisasi Perusahaan lengkap dengan nama dan jabatan (Koordinator, Komite K3LH, dsb) ? 2
1.6.1 Struktur Komite K3LH, tgl & nomor revisi ?
penunjukan jajaran manajemen yang memiliki kompetensi di bidangnya untuk bertanggung jawab terhadap pengelolaan administrasi 2.1.2 Pendelegasian wewenang / job description semua
a. karyawan ? 2
dan operasional Keselamatan Pertambangan sesuai dengan area tanggung jawabnya
b. Penetapan, pengesahan, dan pendokumentasian serta komunikasi tugas, wewenang, dan tanggung jawab jajaran manajemen 2
c. komitmen Keselamatan Pertambangan oleh pimpinan dan jajaran manajemen Perusahaan
1. memastikan ketersediaan dan kecukupan sumber daya
karyawan ? 2
2. menetapkan tugas, wewenang, tanggung jawab, dan akuntabilitas untuk memfasilitasi penerapan SMKP Minerba
karyawan ? 2
karyawan ?
memasukkan Keselamatan Pertambangan dalam tugas dan tanggung jawab pimpinan dan jajaran manajemen
3. 2
Perusahaan

4. mengkaji ulang secara berkala struktur organisasi perusahaan, tugas, wewenang, tanggung jawab, dan akuntabilitas
karyawan ? 2
III.2. Penunjukan KTT, Kepala Tambang Bawah Tanah, dan/atau Kepala Kapal Keruk untuk Perusahaan Pertambangan 18
karyawan ?
III.2.1. Penunjukan KTT NA 8
Penunjukan KTT oleh pimpinan Perusahaan NA 2
Pengesahan KTT dari KAIT NA 2
Posisi KTT dalam struktur organisasi NA 2
Sertifikat kompetensi KTT NA 2
III.2.2. Penunjukan Kepala Tambang Bawah Tanah NA 6
Penunjukan Kepala Tambang Bawah Tanah oleh KTT NA 2
Pengesahan Kepala Tambang Bawah Tanah dari KAIT NA 2
Sertifikat kompetensi Kepala Tambang Bawah Tanah NA 2
III.2.3. Penunjukan Kepala Kapal Keruk NA 4
Penunjukan Kepala Kapal Keruk dan Kepala Gilir Kerja oleh KTT NA 2
Pemenuhan kualifikasi yang ditetapkan KTT untuk Kepala Kapal Keruk dan Kepala Gilir Kerja NA 2
III.3. Penunjukan PJO untuk Perusahaan Jasa Pertambangan 4
Penunjukan PJO oleh pimpinan Perusahaan
karyawan ? 2
Kualifikasi PJO sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
karyawan ? 2
III.4. Pembentukan dan Penetapan Bagian K3 Pertambnagan dan KO Pertambangan 34
karyawan ?
Bagian K3 Pertambangan dan Bagian KO Pertambangan dibentuk berdasarkan pertimbangan jumlah pekerja serta sifat atau luasnya pekerjaan 2.1.2 Pendelegasian wewenang / job description semua 2
karyawan ?
Struktur organisasi Bagian K3 Pertambangan dan Bagian KO Pertambangan lengkap dengan nama dan jabatan
karyawan ? 2
Deskripsi tugas Bagian K3 Pertambangan dan Bagian KO Pertambangan
karyawan ? 2
Bagian K3 Pertambangan dan Bagian KO Pertambangan dibawah KTT atau PJO
karyawan ? 2
Lampiran 2
PANCA
TOTAL
NILAI NILAI
LAPANGAN Aktual
AUDIT (Act X Max
Audit
Bobot)
III.4.1. Bagian K3 Pertambangan 12
Deskripsi tugas Bagian K3 Pertambangan:
a. Mengumpulkan dan menganalisa data kecelakaan atau kejadian
karyawan ? 2
Mengumpulkan data mengenai area dan kegiatan yang memerlukan 2.1.2 Pendelegasian wewenang / job description semua
b.
pengawasan yang lebih ketat karyawan ? 2
Memberikan penerangan dan petunjuk mengenai keselamatan dan 2.1.2 Pendelegasian wewenang / job description semua
c.
kesehatan kerja kepada semua pekerja karyawan ? 2
d. Membentuk dan melatih anggota Tim Penyelamat Tambang
karyawan ? 2
e. Menyusun statistik kecelakaan
karyawan ? 2
f. Melakukan evaluasi keselamatan dan kesehatan kerja
karyawan ? 2
III.4.2. Bagian KO Pertambangan 14
karyawan ?
Deskripsi tugas Bagian KO Pertambangan:
karyawan ?
Mengumpulkan dan mengevaluasi rekaman hasil pemeriksaan dan
a. pemeliharaan sarana, prasarana, instalasi, dan peralatan 2
pertambangan
Mengumpulkan dan mengevaluasi rekaman hasil pengamanan 2.1.2 Pendelegasian wewenang / job description semua
b.
instalasi karyawan ? 2
Mengumpulkan dan mengevaluasi rekaman hasil pengujian dan 2.1.2 Pendelegasian wewenang / job description semua
c. penyelidikan terhadap kelayakan sarana, prasarana, instalasi, dan
karyawan ? 2
d. Mengumpulkan rekaman hasil kajian teknis KO Pertambangan
karyawan ? 2
e. Mengumpulkan data kompetensi tenaga teknik
karyawan ? 2
Mengumpulkan rekaman jadwal pemeliharaan sarana, prasarana, 2.1.2 Pendelegasian wewenang / job description semua
f.
instalasi, dan peralatan pertambangan karyawan ? 2
Melakukan analisis data dari rekaman KO Pertambangan dan 2.1.2 Pendelegasian wewenang / job description semua
g.
memberikan rekomendasi tindak lanjut karyawan ? 2
2.1.3 Penunjukan tugas - tugas K3LH Spesifik
III.5. Penunjukan Pengawas Operasional dan Pengawas Teknik 26
(Koordinator, Komite K3LH, dsb) ?
Penunjukan Pengawas Operasional
(Koordinator, Komite K3LH, dsb) ? 2
Penunjukan Pengawas Teknik
Sertifikat kompetensi Pengawas Operasional dan Pengawas Teknik
III.5.1. Tugas dan tanggung jawan Pengawas Operasional 8
Bertanggung jawab kepada KTT untuk keselamatan, kesehatan, dan
a.
kesejahteraan semua pekerja tambang yang menjadi bawahannya
2

b. Melaksanakan inspeksi, pemeriksaan, dan pengujian
Bertanggung jawab kepada KTT atas keselamatan, kesehatan, dan 2.1.3 Penunjukan tugas - tugas K3LH Spesifik
c.
kesejahteraan dari semua orang yang ditugaskan kepadanya (Koordinator, Komite K3LH, dsb) ? 2
Membuat dan menandatangani laporan-laporan pemeriksaan, 2.1.3 Penunjukan tugas - tugas K3LH Spesifik
d.
inspeksi dan pengujian (Koordinator, Komite K3LH, dsb) ? 2
III.5.2. Tugas dan tanggung jawab Pengawas Teknik 12
Bertanggung jawab kepada KTT untuk keselamatan pemasangan (Koordinator, Komite K3LH, dsb) ?
dan pekerjaan serta pemeliharan yang benar semua sarana,
a.
prasarana, instalasi, dan peralatan pertambangan yang menjadi
2
tugasnya
Mengawasi dan memeriksa semua sarana, prasarana, instalasi, dan

b. peralatan pertambangan dalam ruang lingkup yang menjadi
tanggung
Menjamin jawabnya
bahwa selalu dilaksanakan penyelidikan, pemeriksaan,
c. dan pengujian sarana, prasarana, instalasi, dan peralatan
pertambangan
Membuat dan menandatangani laporan dari penyelidikan, 2.1.3 Penunjukan tugas - tugas K3LH Spesifik
d. pemeriksaan, dan pengujian sarana, prasarana, instalasi, dan
Melaksanakan penyelidikan, pemeriksaan, dan pengujian sarana, 2.1.3 Penunjukan tugas - tugas K3LH Spesifik
e. prasarana, instalasi, dan peralatan pertambangan sebelum (Koordinator, Komite K3LH, dsb) ? 2
digunakan, setelah dipasang kembali, dan/atau diperbaiki
Merencanakan dan menekankan dilaksanakannya jadwal 2.1.3 Penunjukan tugas - tugas K3LH Spesifik
pemeliharaan yang telah direncanakan serta semua perbaikan (Koordinator, Komite K3LH, dsb) ?
f.
sarana, prasarana, instalasi, dan peralatan pertambangan yang
2
dipergunakan
III.6. Penunjukan Tenaga Teknik Khusus Pertambangan 6
Penunjukan Tenaga Teknik Khusus Pertambangan 2

Sertifikat kompetensi Tenaga Teknik Khusus Pertambangan
Daftar Tenaga Teknik Khusus Pertambangan (Koordinator, Komite K3LH, dsb) ? 2
III.7. Pembentukan dan Penetapan Komite Keselamatan Pertambangan 1.6.1 Struktur Komite K3LH, tgl & nomor revisi ? 30
Pembentukan dan penetapan Komite Keselamatan Pertambangan 1.6.1 Struktur Komite K3LH, tgl & nomor revisi ? 2
Pelaporan struktur, anggota, dan tugas Komite Keselamatan Pertambangan kepada Kepala Inspektur Tambang 1.6.1 Struktur Komite K3LH, tgl & nomor revisi ? 2
Deskripsi peran, tugas dan tanggung jawab Komite Keselamatan Pertambangan: 1.6.1 Struktur Komite K3LH, tgl & nomor revisi ?
a. Pembentukan dan penetapan Komite Keselamatan Pertambangan secara berjenjang 1.6.1 Struktur Komite K3LH, tgl & nomor revisi ? 2
1.6.2 Pelaksanaan & notulen pertemuan serta tindak-
b. Penetapan Komite Keselamatan Pertambangan oleh KTT atau pimpinan Perusahaan
lanjutnya ? 2
c. Struktur Komite Keselamatan Pertambangan
lanjutnya ? 2
d. Struktur Komite Keselamatan Pertambangan di bawah KTT 1.6.1 Struktur Komite K3LH, tgl & nomor revisi ? 2
Lampiran 2
PANCA
TOTAL
NILAI NILAI
LAPANGAN Aktual
AUDIT (Act X Max
Audit
Bobot)
e. Tugas dan tanggung jawab Komite Keselamatan Pertambangan:
1. Mengidentifikasi, menetapkan, dan mengesahkan tujuan, sasaran, dan program Keselamatan Pertambangan
2. Memastikan pelaksanaan dan perkembangan tujuan, sasaran, dan program Keselamatan Pertambangan
3. Memastikan diterbitkannya kebijakan, standar, dan prosedur Keselamatan Pertambangan
4. Memastikan terselenggaranya audit Keselamatan Pertambangan secara berkala
5. Memastikan terlaksananya tinjauan manajemen terhadap penarapan SMKP Minerba
6. Membahas masalah-masalah dan membuat program pencegahan mengenai Keselamatan Pertambangan
f. Pertemuan Komite Keselamatan Pertambangan secara berkala
lanjutnya ? 2
g. Dokumentasi dan distribusi risalah pertemuan Komite Keselamatan Pertambangan
lanjutnya ? 2
2.8.1 Analisa kebutuhan pelatihan formal dan
h. Pendidikan dan pelatihan anggota Komite Keselamatan Pertambangan
pelaksanaan pelatihan K3LH? 2
3.26.1 Klinik, dokter & paramedik, persyaratan legal dan
III.8. Penunjukan dan Penetapan Tim Tanggap Darurat 10
kompetensi ?
3.26.1 Klinik, dokter & paramaedik, persyaratan legal
Struktur organisasi Tim Tanggap Darurat
dan kompetensi ? 2
3.28.3 Terdapat latihan emergency mencakup semua
Keterampilan dan kompetensi Tim Tanggap Darurat
jenis keadaan darurat ? 2
Latihan kesiap-siagaan tanggap darurat
3.26.1 Klinik, dokter & paramedik, persyaratan legal dan
Pelaporan struktur organisasi Tim Tanggap Darurat kepada Kepala Inspektur Tambang
kompetensi ? 2
Pendidikan dan pelatihan Tim Tanggap Darurat
III.9. Seleksi dan Penempatan Personel 4
karyawan ?
Proses seleksi dan penempatan personel memenuhi persyaratan Keselamatan Pertambangan
karyawan ? 2
Deskripsi tugas dan tanggung jawab untuk setiap personel memenuhi persyaratan Keselamatan Pertambangan
karyawan ? 2
III.10. Penyelenggaraan dan Pelaksanaan Pendidikan dan Pelatihan serta Kompetensi Kerja 30
Identifikasi kompetensi Keselamatan Pertambangan yang dibutuhkan
Analisisi kebutuhan pendidikan dan pelatihan
Analisa kebutuhan pelatihan formal dan pelaksanaan
Program pendidikan dan pelatihan
pelatihan K3LH? 2
Kompetensi tenaga pengajar
Persetujuan program pendidikan dan pelatihan oleh KAIT
Rekaman hasil pendidikan dan pelatihan
Evaluasi program pendidikan dan pelatihan
III.10.1. Pendidikan dan pelatihan pekerja tambang 2
Pendidikan dan pelatihan untuk semua pekerja tambang
Pendidikan dan pelatihan pekerja 2.8.1 Analisa kebutuhan pelatihan formal dan
III.10.1.1. 2
tambang terbuka pelaksanaan pelatihan K3LH?
Mata pelajaran program pendidikan 2.8.1 Analisa kebutuhan pelatihan formal dan
dan pelatihan pekerja tambang pelaksanaan pelatihan K3LH? 2
terbuka
Pendidikan dan pelatihan pekerja 2.8.1 Analisa kebutuhan pelatihan formal dan
III.10.1.2. 2
tambang bawah tanah pelaksanaan pelatihan K3LH?
Mata pelajaran program pendidikan 2.8.1 Analisa kebutuhan pelatihan formal dan
dan pelatihan pekerja tambang pelaksanaan pelatihan K3LH? 2
bawah tanah
III.10.2. Pendidikan dan pelatihan Pengawas Operasional dan Pengawas Teknik
Pendidikan dan pelatihan Pengawas pelaksanaan pelatihan K3LH?
III.10.2.1. Operasional dan Pengawas Teknik 2
tambang terbuka

Mata pelajaran program pendidikan pelaksanaan pelatihan K3LH?
dan pelatihan Pengawas Operasional
dan Pengawas Teknik tambang
2
terbuka
2.3.1 Tingkat partisipasi pelaporan bahaya ? & Tindak-

Pendidikan dan pelatihan Pengawas lanjut dan analisa pelaporan bahaya ?
III.10.2.2. Operasional dan Pengawas Teknik 2
tambang bawah tanah
2.3.1 Tingkat partisipasi pelaporan bahaya ? & Tindak-

Mata pelajaran program pendidikan lanjut dan analisa pelaporan bahaya ?
dan pelatihan Pengawas Operasional
dan Pengawas Teknik tambang
2
bawah tanah
III.10.3. Kompetensi kerja 6

a. Sertfikat kompetensi POP untuk pengawas operasional
b. Sertfikat kompetensi POM untuk pengawas operasional
c. Sertfikat kompetensi POU untuk pengawas operasional
5.2.1 Sarana utk kritik - saran memadai ?; 2.6.1
Pelaksanaan komunikasi eksternal ?
III.11. Penyusunan, Penetapan, dan Penerapan Komunikasi Keselamatan Pertambangan Didokumentasikan ?; 2.3.1 Tingkat partisipasi pelaporan 4
bahaya ?
Lampiran 2
PANCA
TOTAL
NILAI NILAI
LAPANGAN Aktual
AUDIT (Act X Max
Audit
Bobot)
Mekanismen komunikasi Keselamatan Pertambangan Didokumentasikan ?; 2.3.1 Tingkat partisipasi pelaporan 2
bahaya ?
Penyampaian dan penerimaan informasi Keselamatan Pertambangan Didokumentasikan ?; 2.3.1 Tingkat partisipasi pelaporan 2
bahaya ?
III.12. Pengelolaan Administrasi Keselamatan Pertambangan NA 14
III.12.1. Buku Tambang NA 6
Pengisian Buku Tambang NA 2
Penyimpanan Buku Tambnag NA 2
Isi Buku Tambang dapat dibaca dan dipelajari oleh para pekerja tambang NA 2
III.12.2. Buku Daftar Kecelakaan Tambang NA 4
Buku Daftar Kecelakaan Tambang NA 2
Pecatatan kecelakaan tambang dalam Buku Daftar Kecelakaan Tambang NA 2
III.12.3. Pelaporan pengelolaan Keselamatan Pertambangan NA 4
Laporan berkala (III-i sampai dengan XIV-i) NA 2
Laporan awal kecelakaan dan kejadian berbahaya NA 2
III.13. Penyusunan, Penerapan, dan Pendokumentasian Prosedur Partisipasi, Konsultasi, Motivasi, dan Kesadaran Pelaksanaan SMKP Minerba Didokumentasikan ?; 2.3.1 Tingkat partisipasi pelaporan 2
bahaya ?
Prosedur partisipasi, konsultasi, motivasi, dan kesadaran pelaksanaan SMKP Minerba Didokumentasikan ?; 2.3.1 Tingkat partisipasi pelaporan 2
bahaya ?
IV. IMPLEMENTASI 200 288 200 0.00

IV.1. Pelaksanaan Pengelolaan Operasional 32
IV.1.1. Prosedur operasi/kerja All Sub elemen 3 18
All Sub elemen 3
0
Prosedur operasi/kerja 2
Daftar prosedur operasi/kerja untuk semua aktifitas All Sub elemen 3 2

Prosedur operasi/kerja disusun: All Sub elemen 3
a. sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan All Sub elemen 3 2
All Sub elemen 3
b. sesuai dengan kebijakan Keselamatan Pertambangan Perusahaan 2
c. dikomunikasikan kepada pihak-pihak terkait All Sub elemen 3 2
Disahkan oleh oleh pimpinan Perusahaan atau KTT untuk
All Sub elemen 3
d. Perusahaan Pertambangan atau PJO untuk Perusahaan Jasa 2
Pertambangan
All Sub elemen 3
e. diberi nomor, didokumentasikan, dan ditinjau ulang secara berkala 2
Job safety analysis dibuat dan digunakan untuk pekerjaan/tugas yang belum atau tidak tersedia All Sub elemen 3
prosedur operasi/kerja
2
Peninjauan ulang secara berkala dan apabila terjadi kecelakaan, perubahan peralatan, perubahan All Sub elemen 3
proses, dan/atau perubahan bahan prosedur operasi/kerja
2
IV.1.2. Izin kerja khusus 03.14 IJIN BEKERJA BERESIKO TINGGI 4
3.14.1 Identifikasi daerah/kondisi/pekerjaan yang
Daftar jenis pekerjaan yang memerlukan izin kerja khusus
memerlukan surat izin bekerja ? 2
3.14.1 Identifikasi daerah/kondisi/pekerjaan yang
Izin kerja khusus
memerlukan surat izin bekerja ? 2
IV.1.3. Alat pelindung diri dan alat keselamatan 10
03.30 SISTEM PENGENDALIAN DAN PENCATAAN
Prosedur alat pelindung diri dan alat keselamatan:
ALAT PELINDUNG DIRI
a. penilaian kebutuhan alat pelindung diri dan alat keselamatan 2
3.30.1 Identifikasi area/pekerjaan yang memerlukan
b. penentuan dan penyediaan alat pelindung diri dan alat keselamatan
APD ? 2
3.30.1 Identifikasi area/pekerjaan yang memerlukan
c. pembuatan matriks alat pelindung diri
APD ? 2
evaluasi kepatuhan terhadap penggunaan dan perawatan alat 3.30.2 Standar umur pakai & stock minimum APD ?
d.
pelindung diri dan alat keselamatan
2
pelaksanaan pelatihan untuk pekerja yang terkait dengan fungsi,
3.30.3 Kepatuhan karyawan dalam penggunaan APD ?
e. manfaat, penggunaan, dan perawatan alat pelindung diri dan alat 2
keselamatan
3.2.1 Proses housekeeping (5R/5S) ditempat kerja ?
IV.2. Pelaksanaan Pengelolaan Lingkungan Kerja 28
4.4.1 Proses pengukuran dan pemantauan kinerja K3LH
?
Prosedur pengelolaan lingkungan kerja 2
Pengelolaan lingkungan kerja terdiri atas pengendalian debu, kebisingan, getaran, pencahayaan, kualitas dan kuantitas udara kerja, radiasi, faktor 4.4.1 Proses pengukuran dan pemantauan kinerja K3LH
kimia, faktor biologi, dan kebersihan lingkungan kerja ? 2
Pemantauan/pengukuran lingkungan kerja dilaksanakan secara berkala dan hasilnya didokumentasikan serta digunakan untuk penilaian dan 4.4.1 Proses pengukuran dan pemantauan kinerja K3LH
pengendalian risiko ? 2
Cakupan Pemantauan/pengukuran lingkungan kerja
? 2
Pemantauan/pengukuran lingkungan kerja dilakukan oleh petugas industrial hygiene
? 2
?
Prosedur mengenai identifikasi, kalibrasi, pemeliharaan, dan penyimpanan untuk alat pemeriksaan, ukur, dan uji lingkungan kerja 2
Lampiran 2
PANCA
TOTAL
NILAI NILAI
LAPANGAN Aktual
AUDIT (Act X Max
Audit
Bobot)
3.25.1 Program promosi kesehatan kerja ?
Implementasi program ?
Pemeliharaan dan kalibrasi alat pemeriksaan, ukur, dan uji lingkungan kerja 2

Prosedur pengelolaan tata graha (housekeeping) tempat kerja
Implementasi program ? 2
Pengelolaan tata graha (housekeeping) tempat kerja:
a. Kebersihan 2
b. Kerapihan 2
c. Keteraturan Tata Letak 2
d. Penataan 2
e. Sanitasi 2
Pemantauan pengelolaan tata graha (housekeeping) tempat kerja
Implementasi program ? 2
IV.3. Pelaksanaan Pengelolaan Kesehatan Kerja 26
Prosedur pengelolaan kesehatan kerja 2
Cakupan pengelolaan kesehatan kerja 3.25.1 Program promosi kesehatan kerja ? 2

3.23.1 Proses pemeriksaan kesehatan calon karyawan
baru ? ; 3.23.2 Proses pemeriksaan kesehatan
Data diagnosa dasar untuk penentuan kategori sakit atau penyakit akibat kerja berkala ?; 3.23.3 Proses pemeriksaan kesehatan 2
khusus ?
Pendekatan 4 (empat) pilar kesehatan kerja:
a. Promotif 3.25.1 Program promosi kesehatan kerja ? 2
b. Preventif 3.25.1 Program promosi kesehatan kerja ? 2
c. Kuratif 3.25.1 Program promosi kesehatan kerja ? 2
d. Rehabilitatif 3.25.1 Program promosi kesehatan kerja ? 2
Pengelolaan kesesuaian tempat kerja, peralatan, dan lingkungan tempat kerja dengan postur tubuh pekerja (ergonomic) 3.29.1 Survey ergonomi tahunan ? 2
Pengelolaan keselamatan makanan (food safety), minuman, dan gizi 3.25.1 Program promosi kesehatan kerja ? 2
Unit Pelayanan Kesehatan Kerja dan dokter hiperkes 3.25.1 Program promosi kesehatan kerja ? 2
3.23.1 Proses pemeriksaan kesehatan calon karyawan
baru ? ; 3.23.2 Proses pemeriksaan kesehatan
Pemeriksaan awal, pemeriksaan secara berkala, dan pemeriksaan khusus terhadap kesehatan pekerja tambang berkala ?; 3.23.3 Proses pemeriksaan kesehatan 2
khusus ?
3.23.4 Pengendalian catatan hasil MCU ?
Pemantauan kesehatan secara berkala pekerja tambang yang bekerja pada tempat kerja yang memiliki risiko tinggi terhadap kesehatan kerja
termasuk tingkat kelelahan (fatigue)
2
Catatan kesehatan pekerja tambang 3.23.4 Pengendalian catatan hasil MCU ? 2

3.4.1 Proses Perawatan Terencana kendaraan /
IV.4. Pelaksanaan Pengelolaan KO Pertambangan 48
unit ?
3.4.1 Proses Perawatan Terencana kendaraan /
Prosedur pengelolaan KO Pertambangan
unit ? 2
Tenaga teknik yang memiliki kompetensi 2
Sistem dan pelaksanaan pemeliharaan/perawatan sarana, prasarana, instalasi, dan peralatan 3.4.1 Proses Perawatan Terencana kendaraan /
IV.4.1. 10
pertambangan unit ?
3.4.1 Proses Perawatan Terencana kendaraan / unit ?
a. Prosedur pelaksanaan pemeliharaan/perawatan 2
b. Program dan jadwal pelaksanaan pemeliharaan/perawatan 2
c. Hasil pelaksanaan pemeliharaan/perawatan 2
d. Penyediaan peralatan untuk pelaksanaan pemeliharaan/perawatan 2
Evaluasi dan dokumentasi sistem dan pelaksanaan 3.4.1 Proses Perawatan Terencana kendaraan / unit ?
e.
2
3.10.1Proses inspeksi instalasi listrik ? Kondisi
IV.4.2. Pengamanan instalasi 10
instalasi listrik ?
3.10.1Proses inspeksi instalasi listrik ? Kondisi instalasi
listrik ?
a. Prosedur pengamanan instalasi 3.4.1 Proses Perawatan Terencana kendaraan / unit ? 2
Pengamanan instalasi sekurang-kurangnya terdiri atas 3.10.1Proses inspeksi instalasi listrik ? Kondisi instalasi
b. instalasi kelistrikan, hydraulic, pneumatic, bahan bakar listrik ? 2
cair, gas, air, proteksi kebakaran, dan komunikasi 3.4.1 Proses Perawatan Terencana kendaraan / unit ?
listrik ?
c. Program dan jadwal pemeriksaan pengamanan instalasi 3.4.1 Proses Perawatan Terencana kendaraan / unit ? 2

listrik ?
d. Hasil pemeriksaan pengamanan instalasi 3.4.1 Proses Perawatan Terencana kendaraan / unit ? 2
Evaluasi dan dokumentasi hasil pemeriksaan 3.10.1Proses inspeksi instalasi listrik ? Kondisi instalasi
e.
pengamanan instalasi listrik ? 2
3.4.1
03.01Proses Perawatan
SISTEM Terencana
PERSETUJUAN UNTUKkendaraan
DESAIN, / unit ?
IV.4.3. Kelayakan sarana, prasarana, instalasi, dan peralatan pertambangan METODE DAN PROSES BARU, MANAJEMEN 8
PERUBAHAN DAN SERTIFIKASI PERALATAN
3.3.1 Proses pre-commissioning dan de-
a. Prosedur pengujian kelayakan
commissioning ? 2
b. Program dan jadwal pengujian kelayakan
commissioning ? 2
c. Hasil pelaksanaan pengujian kelayakan
commissioning ? 2
d. Evaluasi dan dokumentasi hasil pengujian kelayakan
commissioning ? 2
IV.4.4. Kompetensi tenaga teknik 8
Lampiran 2
PANCA
TOTAL
NILAI NILAI
LAPANGAN Aktual
AUDIT (Act X Max
Audit
Bobot)
Penunjukan tenaga teknik yang memiliki kompetensi

a.
untuk melaksanakan pemeliharaan/perawatan
2


b. 2
untuk melaksanakan pengamanan instalasi


c.
untuk melaksanakan pengujian kelayakan
2


d. untuk melaksanakan evaluasi laporan hasil kajian teknis 2
pertambangan
IV.4.5. Evaluasi laporan hasil kajian teknis pertambangan 8

Kajian teknis untuk setiap kegiatan awal atau baru 3.3.1 Proses pre-commissioning dan de-
a.
sebelum dimulainya kegiatan pertambangan commissioning ? 2
commissioning ?
Kajian teknis untuk setiap perubahan atau modifikasi

b. terhadap proses, sarana, prasarana, instalasi, dan 2
Pelaporan hasil kajian teknis pertambangan tertentu

c. sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan commissioning ? 2
kepada KAIT
Evaluasi dan dokumentasi hasil kajian teknis
d.
pertambangan
2
IV.5. Pengelolaan Bahan Peledak dan Peledakan 58
IV.5.1. Gudang bahan peledak NA 16
Persetujuan lokasi pembangunan gudang bahan peledak NA 2
Perizinan gudang bahan peledak NA 2
Kesesuaian gudang bahan peledak dengan jenis dan kapasitas bahan peledak NA 2
Persetujuan gudang bahan peledak yang terletak di luar Wilayah Izin Usaha Pertambangan/Wilayah NA
Izin Usaha Pertambangan Khusus
2
Penjagaan gudang bahan peledak NA 2
NA
Penyediaan personel dan fasilitas untuk menjamin keselamatan dan keamanan gudang bahan peledak 2
Pemeriksaan penangkal petir gudang bahan peledak NA 2
Evaluasi dan dokumentasi persetujuan dan perizinan gudang bahan peledak NA 2
IV.5.2. Penyimpanan bahan peledak NA 18
Prosedur penyimpanan bahan peledak NA 2
NA
Kesesuaian penyimpanan bahan peledak dengan persetujuan dan perizinan gudang bahan peledak 2
Adminitrasi bahan peledak NA 2
Penunjukan petugas administrasi bahan peledak NA 2
Kompetensi petugas administrasi bahan peledak NA 2
Penunjukan petugas gudang bahan peledak NA 2
Pemeriksaan isi gudang bahan peledak NA 2
Pelaporan KTT tentang berhentinya kegiatan pertambangan NA 2
Evaluasi dan dokumentasi hasil pemeriksaan penyimpanan bahan peledak NA 2
IV.5.3. Pengangkutan bahan peledak NA 10
Prosedur pengangkutan, pemindahan, dan pengiriman bahan peledak termasuk peralatan dan NA
kendaraan yang digunakan
2
Penetapan peralatan dan kendaraan untuk mengangkut, memindahkan, dan mengirim bahan peledak NA
maupun yang berhubungan dengan pekerjaan peledakan
2
Pengamanan, kelayakan, serta kesesuaian peralatan dan kendaraan untuk mengangkut, NA

memindahkan, dan mengirim bahan peledak maupun yang berhubungan dengan pekerjaan peledakan
2
Kesesuaian kompetensi pekerja tambang yang menangani pengangkutan, pemindahan, dan NA

pengiriman bahan peledak maupun yang berhubungan dengan pekerjaan peledakan dengan ketentuan 2
peraturan perundang-undangan
Evaluasi dan dokumentasi hasil pemeriksaan peralatan dan kendaraan untuk mengangkut, NA
2
memindahkan, dan mengirim bahan peledak maupun yang berhubungan dengan pekerjaan peledakan
IV.5.4. Pekerjaan peledakan NA 14
Prosedur pelaksanaan pekerjaan peledakan yang mencakup penanganan dan pengamanan peledakan NA
mangkir
2
Kesesuaian penyediaan peralatan dan bahan untuk pelaksanaan pekerjaan peledakan NA 2
NA
Penyimpanan, pemeriksaan, dan pemeliharaan peralatan untuk pelaksanaan pekerjaan peledakan 2
Pendokumentasian hasil pemeriksaan peralatan peledakan NA 2
Penunjukan orang yang memiliki kompetensi untuk melaksanakan pekerjaan peledakan NA 2
Kepemilikan Kartu Izin Meledakan untuk orang yang melaksanakan pekerjaan peledakan NA 2
Lampiran 2
PANCA
TOTAL
NILAI NILAI
LAPANGAN Aktual
AUDIT (Act X Max
Audit
Bobot)
Persetujuan pengisian bahan peledak pada lubang ledak dan stemming pada malam hari serta NA
peledakan tidur
2
03.01 SISTEM PERSETUJUAN UNTUK DESAIN,
IV.6. Penetapan Sistem Perancangan dan Rekayasa METODE DAN PROSES BARU, MANAJEMEN 10
03.01 SISTEM PERSETUJUAN UNTUK DESAIN,
IV.6.1. Perancangan dan rekayasa METODE DAN PROSES BARU, MANAJEMEN 6
Prosedur perancangan dan rekayasa
commissioning ? 2
Petugas yang memiliki kompetensi untuk melakukan verifikasi
Orang yang bertanggung jawab memberikan persetujuan
IV.6.2 Perubahan 4
commissioning ?
Prosedur yang mengatur bahwa semua perubahan dan modifikasi perancangan dan rekayasa
2
diidentifikasi, didokumentasikan, ditinjau ulang, dan disetujui

Petugas yang memiliki kompetensi untuk melakukan identifikasi dan tinjauan ulang
03.13 PENGELOLAAN KONTRAKTOR DAN
IV.7. Penetapan Sistem Pembelian 12
PEMBELIAN
3.13.1 Proses pemilihan sub-kontraktor (analisa
Prosedur pembelian yang terdokumentasi
kebutuhan, pra-kualifikasi, dsb) ? 2
kebutuhan, pra-kualifikasi, dsb) ?
Spesifikasi teknik, persyaratan Keselamatan Pertambangan Perusahaan, serta ketentuan peraturan perundang-undangan menjadi pertimbangan
utama dalam setiap keputusan untuk membeli sarana pertambangan, bahan kimia, dan/atau jasa
2
3.13.2 Proses pemeriksaan kelayakan

Penetapan spesifikasi pembelian harus dikonsultasikan dengan pekerja yang memiliki kompetensi
barang/kendaraan/bangunan sub-kontraktor ? 2
Proses seleksi pembelian dan proses verifikasi kesesuaian dengan spesifikasi pembelian 3.13.4 Proses pembelian barang ? 2
Pertimbangan kebutuhan pelatihan, pasokan alat pelindung diri, alat keselamatan, dan perubahan terhadap prosedur operasi/kerja sebelum 3.13.1 Proses pemilihan sub-kontraktor (analisa
pembelian dan penggunaan sarana pertambangan, bahan kimia, dan/atau jasa kebutuhan, pra-kualifikasi, dsb) ? 2
Penjelasan diberikan kepada semua pihak terkait yang akan menggunakan sarana pertambangan, bahan kimia, dan/atau jasa tersebut, terkait 3.13.1 Proses pemilihan sub-kontraktor (analisa
dengan identifikasi, penilaian, dan pengendalian risiko kecelakan serta penyakit akibat kerja kebutuhan, pra-kualifikasi, dsb) ? 2
IV.8. Pemantauan dan Pengelolaan Perusahaan Jasa Pertambangan 3.13.3 Evaluasi sub-kontraktor ? 10
Prosedur pengelolaan Perusahaan Jasa Pertambangan yang terdokumentasi
IV.8.1. Persyaratan, seleksi, dan penetapan Perusahaan Jasa Pertambangan
IV.8.2. Tanggung jawab, pemantauan, dan pelaporan Perusahaan Jasa Pertambangan 3.13.3 Evaluasi sub-kontraktor ? 2
IV.8.3. Evaluasi Perusahaan Jasa Pertambangan 3.13.3 Evaluasi sub-kontraktor ?
3.13.3 Evaluasi sub-kontraktor ?
Evaluasi secara berkala kinerja Keselamatan
a. Pertambangan melalui pemeriksaan, pengujian, 2
pengukuran, dan audit
Evaluasi akhir untuk semua penyelesaian kontrak dalam 3.13.3 Evaluasi sub-kontraktor ?
b.
bentuk laporan kinerja Keselamatan Pertambangan
2
03.26 PENGELOLAAN KLINIK DAN KEADAAN
IV.9. Pengelolaan Keadaan Darurat 54
DARURAT
3.28.1 Prosedur alarm emergency mencakup semua
Prosedur pengelolaan keadaan darurat yang terdokumentasikan
Prosedur telah mempertimbangkan potensi keadaaan darurat yang mungkin muncul sesuai dengan kategori dan jenisnya
Prosedur sekurang-kurangnya:
DARURAT
a. Identifikasi dan penilaian potensi keadaan darurat
DARURAT 2
b. Pencegahan keadaan darurat
DARURAT 2
c. Kesiapsiagaan keadaan darurat
DARURAT 2
d. Respons keadaan darurat
DARURAT 2
e. Pemulihan keadaan darurat
DARURAT 2
IV.9.1. Identifikasi dan penilaian potensi keadaan darurat 4
DARURAT
Identifikasi dan penilaian potensi keadaan darurat yang mungkin timbul
DARURAT 2
Lampiran 2
PANCA
TOTAL
NILAI NILAI
LAPANGAN Aktual
AUDIT (Act X Max
Audit
Bobot)
Prosedur unruk menetapkan kategori dan jenis keadaan darurat berdasarkan penilaian DARURAT
potensi keadaan darurat
2

IV.9.2. Pencegahan keadaan darurat 2
DARURAT
Rencana pencegahan setiap keadaan darurat sesuai dengan hasil identifikasi dan penilaian 03.26 PENGELOLAAN KLINIK DAN KEADAAN
potensi keadaan darurat DARURAT 2
IV.9.3. Kesiap-siagaan keadaan darurat 20
DARURAT
Rencana kesiapsiagaan penanggulangan keadaan darurat dan alokasi sumber daya, 03.26 PENGELOLAAN KLINIK DAN KEADAAN
sarana, dan prasarana yang diperlukan untuk menanggulangi keadaan darurat sesuai DARURAT 2
tingkatan/kategori keadaan darurat yang teridentifikasi
Perusahaan harus memastikan:
DARURAT
DARURAT
Tim Tanggap Darurat yang memadai, memiliki
a.
kompetensi, dan selalu siap siaga telah tersedia
2
Sarana dan prasarana keadaan darurat yang memadai 03.26 PENGELOLAAN KLINIK DAN KEADAAN
b.
dan selalu siap digunakan telah tersedia DARURAT 2
3.28.4 Pemahaman karyawan terhadap bunyi alarm
Prosedur penanggulangan keadaan darurat dikaji secara keadaan darurat ?; 3.27.4 Pemahaman karyawan
c.
berkala
2
terhadap pencegahan kebakaran ?
Setiap pekerja memahami tata cara pelaporan keadaan 3.28.3 Terdapat latihan emergency mencakup semua
d.
darurat dan cara penyelamatan diri jenis keadaan darurat ? 2
Latihan dan simulasi penanggulangan keadaan darurat DARURAT
e. 2
dilakukan secara berkala

DARURAT
Akses bantuan dari pihak luar apabila diperlukan dalam
f.
penanganan keadaan darurat telah tersedia
2
Sarana dan prasarana keadaan darurat didaftar, diperiksa secara berkala, mudak diakses, 03.26 PENGELOLAAN KLINIK DAN KEADAAN
dan berfungsi baik setiap saat DARURAT 2
IV.9.4. Respon keadaan darurat 12
DARURAT
Prosedur penanggulangan keadaan darurat
DARURAT 2
Ruang pusat kendali darurat sekurang-kurangnya dilengkapi dengan:
DARURAT
Peta, papan tulis, jam, daftar nama, dan nomor kontak 03.26 PENGELOLAAN KLINIK DAN KEADAAN
a.
anggota tim DARURAT 2
b. Peralatan komunikasi dua arah
DARURAT 2
DARURAT
Pasokan tenaga listrik dalam keadaan darurat yang

c.
diperlukan untuk penerangan dan peralatan komunikas
2

d. Prosedur penetapan tingkatan/kategori keadaan darurat
DARURAT 2
e. Nomor kontak eksternal yang terkait. DARURAT 2

IV.9.5. Pemulihan keadaan darurat 2
DARURAT
Prosedur pemulihan keadaan darurat
DARURAT 2
IV.10. Penyediaan dan Penyiapan P3K 6
DARURAT
Prosedur P3K 2
Peralatan P3K
DARURAT 2
Petugas P3K
DARURAT 2
IV.11. Pelaksanaan Keselamatan di Luar Pekerjaan (Off The Job Safety) 4
DARURAT
4.2.3 Program keselamatan di luar pekerjaan (off the
Komunikasi keselamatan di luar pekerjaan
job safety) ? 2
4.2.3 Program keselamatan di luar pekerjaan (off the job
Promosi dan kegiatan keselamatan di luar pekerjaan
safety) ? 2
4.2.3 Program keselamatan di luar pekerjaan (off the job
V. EVALUASI DAN TINDAK LANJUT safety) ? 150 264 150 0.00
Evaluasi kinerja Keselamatan Pertambangan dan tindak lanjut ketidaksesuaian 2 2 0
V.1. Pemantauan dan Pengukuran Kinerja 140
04.04 PENGUKURAN DAN PEMANTAUAN KINERJA
Prosedur pemantauan dan pengukuran kinerja Keselamatan Pertambangan
K3LH 2
Cakupan pemantauan dan pengukuran kinerja
? 2
Metode dan frekuensi pemantauan dan pengukuran kinerja
? 2
Prosedur untuk kalibrasi dan pemeliharaan peralatan pemantauan
? 2
Rekaman hasil kalibrasi dan pemeriksaan
? 2
Rencana dan pelaksanaan perbaikan/tindak lanjut berdasarkan hasil pemantauan dan pengukuran kinerja
? 2
V.1.1. Sasaran, target, dan program Keselamatan Pertambangan 4
?
Rencana dan pelaksanaan perbaikan/tindak lanjut sasaran, target, dan program 4.4.1 Proses pengukuran dan pemantauan kinerja K3LH
Keselamatan Pertambangan ? 2
Lampiran 2
PANCA
TOTAL
NILAI NILAI
LAPANGAN Aktual
AUDIT (Act X Max
Audit
Bobot)
Rekaman hasil perbaikan/tindak lanjut
? 2
V.1.2. Pengelolaan lingkungan kerja 6
?
Rencana dan pelaksanaan perbaikan/tindak lanjut lingkungan kerja
? 2
Pemantauan dan pengukuran pengelolaan lingkungan kerja sekurang-kurangnya terdiri atas 4.4.1 Proses pengukuran dan pemantauan kinerja K3LH
pengendalian debu, kebisingan, getaran, pencahayaan, kualitas udara kerja, radiasi, faktor ? 2
kimia, faktor biologi, dan kebersihan lingkungan kerja
Petugas industrial hygiene ? 2 OK ( an Dade Rosadi )
V.1.3. Pengelolaan kesehatan kerja 18
?
Pemantauan dan pengukuran pengelolaan kesehatan kerja sekurang-kurangnya terdiri atas:
?
Prosedur pengelolaan kesehatan kerja, budaya hidup 4.4.1 Proses pengukuran dan pemantauan kinerja K3LH
a.
bersih, dan sehat (higienis dan sanitasi) ? 2
b. Pelayanan kesehatan kerja
? 2
c. Prinsip 4 (empat) pilar kesehatan kerj
? 2
d. Pengelolaan ergonomic ? 2
e. Pengelolaan makanan, minuman, dan gizi kerja
? 2
f. Fasilitas kesehatan kerja
? 2
g. Pemeriksaan kesehatan kerja
? 2
Pemantauan pekerja tambang yang bekerja pada tempat 4.4.1 Proses pengukuran dan pemantauan kinerja K3LH
h. kerja yang memiliki risiko tinggi dan tingkat kelelahan ? 2
(fatigue)
i. Rekaman data kesehatan kerja
? 2
V.1.4. Pengelolaan KO Pertambangan
?
?
Sistem dan pelaksanaan
pemeliharaan
pemelihaaraan/perawatan
V.1.4.1. 8
sarana, prasarana, instalasi,
dan peralatan
pertambangan

?
Prosedur
pelaksanaan
a. 2
pemeliharaan/pera
watan
Program dan 4.4.1 Proses pengukuran dan pemantauan kinerja K3LH

jadwal ?
b. pelaksanaan 2
pemeliharaan/pera
watan
Peralatan untuk 4.4.1 Proses pengukuran dan pemantauan kinerja K3LH
pelaksanaan ?
c. 2
pemeliharaan/pera
watan
Evaluasi dan 4.4.1 Proses pengukuran dan pemantauan kinerja K3LH
dokumentasi ?
sistem dan
d.
pelaksanaan
2
pemeliharaan/pera
watan
V.1.4.2. Pengamanan instalasi 8
?
Prosedur 4.4.1 Proses pengukuran dan pemantauan kinerja K3LH
a. pengamanan ? 2
instalasi
Jenis instalasi 4.4.1 Proses pengukuran dan pemantauan kinerja K3LH
b.
yang diamankan ? 2

jadwal ?
c. pemeriksaan 2
pengamanan
instalasi
Evaluasi dan ?
dokumentasi hasil
d. pemeriksaan 2
pengamanan
instalasi

Kelayakan sarana, ?
V.1.4.3. prasarana, instalasi, dan 6

?
Prosedur
a. pengujian 2
kelayakan

b. jadwal pengujian ? 2
kelayakan
Lampiran 2
PANCA
TOTAL
NILAI NILAI
LAPANGAN Aktual
AUDIT (Act X Max
Audit
Bobot)
Evaluasi dan 4.4.1 Proses pengukuran dan pemantauan kinerja K3LH
dokumentasi hasil ?
c. 2
pengujian
kelayakan
V.1.4.4. Kompetensi tenaga teknik 10
?
Penunjukan tenaga ?
teknik yang
memiliki
a. kompetensi untuk 2
melaksanakan
pemeliharaan/pera
watan

Penunjukan tenaga ?
teknik yang
memiliki
b. kompetensi untuk 2
melaksanakan
pengamanan
instalasi

Penunjukan tenaga ?
teknik yang
memiliki
c. kompetensi untuk 2
melaksanakan
pengujian
kelayakan

?
Penunjukan tenaga
teknik yang
memiliki
kompetensi untuk
d.
melaksanakan
2
evaluasi laporan
hasil kajian teknis
pertambangan

Pendokumentasian ?
penunjukan tenaga
e.
teknik memiliki
2
kompetensi

Evaluasi laporan hasil ?
V.1.4.5. 8
kajian teknis pertambangan

Kajian teknis untuk ?
setiap kegiatan
awal atau baru
a. sebelum 2
dimulainya
kegiatan
pertambangan

?
Kajian teknis untuk
setiap perubahan
atau modifikasi
terhadap proses,
b.
sarana, prasarana,
2
instalasi, dan
peralatan
pertambangan

Pelaporan hasil ?
kajian teknis
pertambangan
tertentu sesuai
c. dengan ketentuan 2
peraturan
perundang-
undangan kepada
KAIT

Evaluasi dan ?
dokumentasi hasil
d.
kajian teknis
2
pertambangan
V.1.5. Pengelolaan bahan peledak dan peledakan NA

NA
V.1.5.1. Gudang bahan peledak 18
NA
Persetujuan lokasi
pembangunan
a.
gudang bahan
2
peledak
Perizinan gudang NA
b.
bahan peledak
2
NA
Kesesuaian
gudang bahan
peledak dengan
c.
jenis dan kapasitas
2
gudang bahan
peledak
Lampiran 2
PANCA
TOTAL
NILAI NILAI
LAPANGAN Aktual
AUDIT (Act X Max
Audit
Bobot)
NA
Persetujuan
gudang bahan
peledak yang
terletak di luar
Wilayah Izin Usaha
d.
Pertambangan/Wil
2
ayah Izin Usaha
Pertambangan
Khusus/wilayah
kontrak
NA
Penjagaan gudang
e. 2
bahan peledak
NA
Penyediaan
personel dan
fasilitas untuk
f. menjamin 2
keselamatan dan
keamanan gudang
bahan peledak
Pemeriksaan NA
penangkal petir
g.
gudang bahan
2
peledak
Pencantuman NA
perizinan gudang
h. 2
bahan peledak
pada gudang
Evaluasi dan NA
dokumentasi
i.
perizinan gudang
2
bahan peledak
Penyimpanan bahan NA
V.1.5.2. 18
peledak
Prosedur NA
a. penyimpanan 2
bahan peledak
Kesesuaian NA
penyimpanan
bahan peledak
b. dengan 2
persetujuan dan
perizinan gudang
bahan peledak
Pemeriksaan NA
adminitrasi bahan
peledak serta
c.
pelaporan secara
2
berkala kepada
KAIT
Penunjukan NA
petugas
d. 2
administrasi bahan
peledak
Kesesuaian NA
kompetensi
e. petugas 2
administrasi bahan
peledak
NA
Kesesuaian
persyaratan dan
jumlah petugas
gudang bahan
f.
peledak dan
2
pendaftarannya
dalam Buku
Tambang
NA
Hasil pemeriksaan
g. isi gudang bahan 2
peledak
Pelaporan KTT NA
tentang
berhentinya
h.
kegiatan
2
pertambangan
kepada KAIT
NA
Evaluasi dan
dokumentasi hasil
i. pemeriksaan 2
penyimpanan
bahan peledak
Pengangkutan bahan NA
V.1.5.3. 10
peledak
NA
Prosedur
pengangkutan,
pemindahan, dan
pengiriman bahan
a. 2
peledak termasuk
peralatan dan
kendaraan yang
digunakan
Lampiran 2
PANCA
TOTAL
NILAI NILAI
LAPANGAN Aktual
AUDIT (Act X Max
Audit
Bobot)
NA
Penetapan
peralatan dan
kendaraan untuk
mengangkut,
memindahkan, dan
b.
mengirim bahan
2
peledak maupun
yang berhubungan
dengan pekerjaan
peledakan
NA
Pengamanan,
kelayakan, serta
kesesuaian
peralatan dan
kendaraan untuk
mengangkut,
c.
memindahkan, dan
2
mengirim bahan
peledak maupun
yang berhubungan
dengan pekerjaan
peledakan
NA
Kesesuaian
kompetensi
pekerja tambang
yang menangani
pengangkutan,
pemindahan, dan
pengiriman bahan
d. peledak maupun 2
yang berhubungan
dengan pekerjaan
peledakan dengan
ketentuan
peraturan
perundang-
undangan
NA
Evaluasi dan
dokumentasi hasil
pemeriksaan
peralatan dan
kendaraan untuk
mengangkut,
e.
memindahkan, dan
2
mengirim bahan
peledak maupun
yang berhubungan
dengan pekerjaan
peledakan
V.1.5.4. Pekerjaan peledakan NA 14

NA
Prosedur
pelaksanaan
pekerjaan
peledakan yang
a.
mencakup
2
penanganan dan
pengamanan
peledakan mangkir
NA
Kesesuaian
penyediaan
peralatan dan
b. bahan untuk 2
pelaksanaan
pekerjaan
peledakan
NA
Penyimpanan,
pemeriksaan, dan
pemeliharaan
c. peralatan untuk 2
pelaksanaan
pekerjaan
peledakan
NA
Pendokumentasian
hasil pemeriksaan
d.
peralatan
2
peledakan
Lampiran 2
PANCA
TOTAL
NILAI NILAI
LAPANGAN Aktual
AUDIT (Act X Max
Audit
Bobot)
NA
Penunjukan orang
yang memiliki
kompetensi untuk
e. 2
melaksanakan
pekerjaan
peledakan
NA
Kepemilikan Kartu
Izin Meledakan
untuk orang yang
f. 2
melaksanakan
pekerjaan
peledakan
NA
Persetujuan
pengisian bahan
peledak pada
g. lubang ledak dan 2
stemming pada
malam hari serta
peledakan tidur
02.02 SISTEM INSPEKSI TERENCANA & OBSERVASI
V.2. Inspeksi Pelaksanaan Keselamatan Pertambangan 30
TUGAS BERESIKO TINGGI
Prosedur inspeksi pelaksanaan Keselamatan Pertambangan
TUGAS BERESIKO TINGGI 2
Cakupan prosedur inspeksi pelaksanaan Keselamatan Pertambangan:
TUGAS BERESIKO TINGGI
a. Tujuan inspeksi
b. Jenis inspeksi
c. Pelaksana inspeksi
d. Objek Inspeksi
e. Jadwal dan frekuensi inspeksi
f. Lembar periksa inspeksi
g. Peralatan inspeksi
h. Metode atau tata cara inspeksi
i. Pelaksanaan inspeksi
j. Klasifikasi bahaya
k. Laporan inspeksi 2.2.1 Proses Inspeksi Terencana ? 2
l. Tindak lanjut inspeksi 2.2.4 Tindak-lanjut dan analisa inspeksi ? 2
m. Evaluasi hasil tindak lanjut inspeksi 2.2.4 Tindak-lanjut dan analisa inspeksi ? 2
n. Dokumentasi 2.2.1 Proses Inspeksi Terencana ? 2
01.03 PERUNDANGAN / PERATURAN K3LH DAN
V.3. Evaluasi Kepatuhan Terhadap Ketentuan Peraturan Perundang-undangan dan Persyaratan Lainnya yang terkait 8
PERSYARATAN K3LH LAINNYA
01.03 PERUNDANGAN / PERATURAN K3LH DAN
Prosedur evaluasi kepatuhan terhadap ketentuan peraturan perundang-undangan dan persyaratan lainnya yang terkait
PERSYARATAN K3LH LAINNYA 2
Evaluasi kepatuhan terhadap ketentuan peraturan perundang-undangan dan persyaratan lainnya yang terkait secara berkala 1.3.3 Pemenuhan perundangan / peraturan K3LH ? 2
Rencana dan pelaksanaan tindak lanjut hasil evaluasi kepatuhan terhadap ketentuan peraturan perundang-undangan dan persyaratan lainnya 1.3.3 Pemenuhan perundangan / peraturan K3LH ?
yang terkait
2
Rekaman evaluasi kepatuhan terhadap ketentuan peraturan perundang-undangan dan persyaratan lainnya yang terkait 1.3.3 Pemenuhan perundangan / peraturan K3LH ? 2
04.01 PENYELIDIKAN INSIDEN, KETIDAK-SESUAIAN
V.4. Penyelidikan kecelakaan, kejadian berbahaya, dan penyakit akibat kerja 24
DAN TINDAKAN PERBAIKAN
Prosedur penyelidikan kecelakaan, kejadian berbahaya, dan penyakit akibat kerja 2
Prosedur penyelidikan kecelakaan, kejadian berbahaya, dan penyakit akibat kerja sekurang-kurangnya terdiri atas:
4.1.1 Proses pelaporan insiden, kualitas investigasi dan
a. Pelaporan awal
tindak-lanjut-nya ? 2
b. Pengamanan lokasi dan barang bukti di tempat kejadian
DAN TINDAKAN PERBAIKAN 2
c. Pembentukan tim penyelidikan
d. Tahapan penyelidikan:
1. Pengumpulan data dan informasi
2. Evaluasi dan analisis
3. Kesimpulan dan rekomendasi
e. Tindak lanjut hasil penyelidikan
f. Pelaporan dan dokumentasi hasil penyelidikan
g. Komunikasi hasil penyelidikan
Waktu penyelidikan kecelakaan dan kejadian berbahaya
Waktu penyelidikan penyakit akibat kerja
V.5. Evaluasi Pengelolaan Administrasi Keselamatan Pertambangan NA 34
Evaluasi Buku Tambang, Buku Daftar Kecelakaan Tambang, dan pelaporan pengelolaan Keselamatan Pertambangan NA 2 NA
Lampiran 2
PANCA
TOTAL
NILAI NILAI
LAPANGAN Aktual
AUDIT (Act X Max
Audit
Bobot)
V.5.1. Buku Tambang NA 6
Evaluasi Buku Tambang sekurang-kurangnya terdiri atas: NA
Pelaksanaan perintah, larangan, petunjuk, serta NA
a.
pemberitahuan dari KAIT dan Inspektur Tambang
2 NA
Pendaftaran-pendaftaran yang dipersyaratkan dalam NA

b. ketentuan peraturan perundang-undangan yang NA
sekurang-kurangnya terdiri atas:
NA
1. Pelimpahan wewenang KTT 2 NA
NA
2. Pendaftaran tenaga teknik khusus pertambangan 2 NA
V.5.2. Buku Daftar Kecelakaan Tambang NA 20 NA

Evaluasi Buku Daftar Kecelakaan Tambang sekurang-kurangnya terdiri atas: NA NA
Nomor urut kecelakaan tambang untuk 1 (satu) korban NA
a.
dengan 1 (satu) penomoran
2 NA
b. Waktu, hari, dan jam kecelakaan NA 2 NA

c. Tempat kecelakaan NA 2 NA
d. Nama, jenis kelamin, dan umur dari korban kecelakaan NA 2 NA
Jabatan dan berapa lama dipegang oleh orang yang NA
e.
mendapat kecelakaan
2 NA
f. Sifat kecelakaan NA 2 NA

g. Pekerjaan yang sedang dilakukan pada saat kecelakaan NA 2 NA
h. Saksi-saksi kecelakaan NA 2 NA
Uraian tentang kecelakaan dan sebab-sebabnya yang NA
i. dibuat dan ditandatangani oleh KTT atau orang yang 2 NA
ditunjuk oleh KTT
j. Waktu dilaporkan kepada KAIT NA 2 NA
V.5.3. Pelaporan pengelolaan Keselamatan Pertambangan NA 6
NA
Evaluasi Pelaporan pengelolaan Keselamatan Pertambangan sekurang-kurangnya terdiri
atas:
a. Ketepatan waktu penyampaian laporan NA 2 NA
b. Kesesuaian isi laporan NA 2 NA
c. Isi laporan NA 2 NA
V.6. Audit Internal Penerapan SMKP Minerba 04.05 AUDIT INTERNAL DAN EKSTERNAL K3LH 14
Prosedur audit internal penerapan SMKP MInerba 04.05 AUDIT INTERNAL DAN EKSTERNAL K3LH 2
Prosedur audit internal penerapan SMKP Minerba meliputi: 04.05 AUDIT INTERNAL DAN EKSTERNAL K3LH
a. Ruang lingkup '04.05 AUDIT INTERNAL DAN EKSTERNAL K3LH 2
b. Frekuensi '04.05 AUDIT INTERNAL DAN EKSTERNAL K3LH 2
c. Metodologi '04.05 AUDIT INTERNAL DAN EKSTERNAL K3LH 2
d. Kompetensi auditor '04.05 AUDIT INTERNAL DAN EKSTERNAL K3LH 2
e. Tanggung jawab dan persyaratan pelaksanaan audit '04.05 AUDIT INTERNAL DAN EKSTERNAL K3LH 2
f. Pelaporan hasil audit '04.05 AUDIT INTERNAL DAN EKSTERNAL K3LH 2
V.7. Tindak Lanjut Ketidaksesuaian 12
Prosedur tindak lanjut ketidaksesuaian
Prosedur tindak lanjut ketidaksesuaian sekurang-kurangnya terdiri atas:
a. Identifikasi dan perbaikan ketidaksesuaian
b. Analisis penyebab ketidaksesuaian
c. Evaluasi kebutuhan tindakan untuk mencegah ketidaksesuaian
d. Catatan dan komunikasi hasil tindakan perbaikan dan pencegahan
e. Evaluasi efektifitas tindakan perbaikan dan pencegahan
VI. DOKUMENTASI 50 68 50 0.00

VI.1. Penyusunan Manual SMKP Minerba Manual Panca Nirbhaya 10
Manual Panca Nirbhaya 0
Manual SMKP Minerba terdokumentasikan sesuai dengan kondisi terbaru 2
Manual SMKP Minerba Manual Panca Nirbhaya 2

Manual SMKP Minerba meliputi: Manual Panca Nirbhaya
Lampiran 2
0
PANCA
TOTAL
NILAI NILAI
LAPANGAN Aktual
AUDIT (Act X Max
Audit
Bobot)
a. Ruang lingkup SMKP Minerba Manual Panca Nirbhaya 2
b. Prosedur terdokumentasi yang ditetapkan untuk SMKP Minerba Manual Panca Nirbhaya 2
c. Uraian dari interaksi antara elemen-elemen dalam SMKP Minerba dan acuan dokumen dari elemen terkait Manual Panca Nirbhaya 2
VI.2. Pengendalian Dokumen 01.07 PENGENDALIAN DOKUMEN DAN ARSIP 28
01.07 PENGENDALIAN DOKUMEN DAN ARSIP
Prosedur pengendalian dokumen Keselamatan Pertambangan 2
Prosedur pengendalian dokumen Keselamatan Pertambangan meliputi: 01.07 PENGENDALIAN DOKUMEN DAN ARSIP
a. Persetujuan pengeluaran/penerbitan dan pengendalian dokumen yang meliputi:
1.7.1 Sistem pengendalian dokumen (Elektronik dan
1. Dokumen Keselamatan Pertambangan mempunyai identifikasi status
hard copy) ? 2
2. Dokumen Keselamatan Pertambangan mempunyai wewenang
hard copy) ? 2
3. Dokumen Keselamatan Pertambangan mempunyai tanggal pengeluaran
hard copy) ? 2
4. Dokumen Keselamatan Pertambangan mempunyai tanggal perubahan
hard copy) ? 2
5. Penerima distribusi dokumen Keselamatan Pertambangan tercantum dalam dokumen tersebut
hard copy) ? 2
Dokumen Keselamatan Pertambangan edisi terbaru disimpan secara sistematis pada tempat yang 1.7.1 Sistem pengendalian dokumen (Elektronik dan
6.
ditentukan sehingga mudah diakses dan dibaca hard copy) ? 2
Dokumen usang segera disingkirkan dari penggunaannya sedangkan dokumen usang yang disimpan 1.7.4 Sistem pemusnahan dokumen ?
7.
untuk keperluan tertentu diberi tanda khusus
2
b. Perubahan dan modifikasi dokumen yang meliputi: 01.07 PENGENDALIAN DOKUMEN DAN ARSIP
1. Terdapat sistem untuk dokumen Keselamatan Pertambangan 01.07 PENGENDALIAN DOKUMEN DAN ARSIP 2
2. Terdapat sistem untuk menyetujui perubahan dokumen Keselamatan Pertambangan 01.07 PENGENDALIAN DOKUMEN DAN ARSIP 2
Terdapat keterangan dan menginformasikan kepada pihak terkait dalam hal terjadi perubahan dokumen 01.07 PENGENDALIAN DOKUMEN DAN ARSIP
3.
atau lampirannya
2
4. Terdapat prosedur pengendalian dokumen 01.07 PENGENDALIAN DOKUMEN DAN ARSIP 2
01.07 PENGENDALIAN DOKUMEN DAN ARSIP
5. Terdapat status dari setiap dokumen tersebut dalam upaya mencegah penggunaan dokumen yang usang 2
c. Identifikasi dan pengelolaan dokumen-dokumen yang berasal dari luar yang terkait 01.07 PENGENDALIAN DOKUMEN DAN ARSIP 2
VI.3. Pengendalian Rekaman 01.07 PENGENDALIAN DOKUMEN DAN ARSIP 16
Prosedur pengendalian rekaman SMKP Minerba 01.07 PENGENDALIAN DOKUMEN DAN ARSIP 2
Prosedur pengendalian rekaman SMKP Minerb meliputi: 01.07 PENGENDALIAN DOKUMEN DAN ARSIP
a. Tata cara mengidentifikasi rekaman 01.07 PENGENDALIAN DOKUMEN DAN ARSIP 2
b. Tata cara menyimpan rekaman 01.07 PENGENDALIAN DOKUMEN DAN ARSIP 2
c. Tata cara melindungi rekaman 01.07 PENGENDALIAN DOKUMEN DAN ARSIP 2
d. Tata cara mengakses rekaman 01.07 PENGENDALIAN DOKUMEN DAN ARSIP 2
e. Tata cara menentukan masa simpan rekaman 01.07 PENGENDALIAN DOKUMEN DAN ARSIP 2
f. Tata cara memusnahkan rekaman 01.07 PENGENDALIAN DOKUMEN DAN ARSIP 2
Rekaman didokumentasikan agar tetap dapat dibaca, diidentifikasi, dan ditelusuri 01.07 PENGENDALIAN DOKUMEN DAN ARSIP 2
Lampiran 2
PANCA
TOTAL
NILAI NILAI
LAPANGAN Aktual
AUDIT (Act X Max
Audit
Bobot)
VI.4. Penetapan Jenis Dokumen dan Rekaman 01.07 PENGENDALIAN DOKUMEN DAN ARSIP 14
Perusahaan telah menetapkan jenis dokumen dan rekaman sesuai dengan elemen-elemen SMKP Minerba yang melliputi: 01.07 PENGENDALIAN DOKUMEN DAN ARSIP
a. Kebijakan 01.07 PENGENDALIAN DOKUMEN DAN ARSIP 2
b. Perencanaan 01.07 PENGENDALIAN DOKUMEN DAN ARSIP 2
c. Organisasi dan personel 01.07 PENGENDALIAN DOKUMEN DAN ARSIP 2
d. Implementasi 01.07 PENGENDALIAN DOKUMEN DAN ARSIP 2
e. Evaluasi dan tindak lanjut 01.07 PENGENDALIAN DOKUMEN DAN ARSIP 2
f. Dokumentasi 01.07 PENGENDALIAN DOKUMEN DAN ARSIP 2
g. Tinjauan manajemen 01.07 PENGENDALIAN DOKUMEN DAN ARSIP 2
VII. TINJAUAN MANAJEMEN 05.01 TINJAUAN MANAJEMEN TAHUNAN 50 30 0.00
Tinjauan manajemen dipimpin oleh manajemen tertinggi Pelaksananaan tinjauan manajemen tahunan ? 2 0
05.01 Pelaksananaan tinjauan manajemen tahunan ?
Tinjauan manajemen dilakukan secara berkala dan terencana 2
05.01 Pelaksananaan tinjauan manajemen tahunan ?
Masukan tinjauan mannajemen sekurang-kurangnya meliputi:
a. 05.01 Pelaksananaan tinjauan manajemen tahunan ?
Kebijakan Keselamatan Pertambangan 2

b. 05.01 Pelaksananaan tinjauan manajemen tahunan ?

Hasil audit penerapan SMKP Minerba 2
c. 05.01 Pelaksananaan tinjauan manajemen tahunan ?

Daftar risiko 2
d. 05.01 Pelaksananaan tinjauan manajemen tahunan ?

Hasil evaluasi kepatuhan terhadap ketentuan peraturan perundang-undangan dan persyaratan lainnya yang terkait 2
e. 05.01 Pelaksananaan tinjauan manajemen tahunan ?
Tindak lanjut terhadap tinjauan manajeman sebelumnya 2

f. 05.01 Pelaksananaan tinjauan manajemen tahunan ?
Hasil dari partisipasi dan konsultasi 2

g. 05.01 Pelaksananaan tinjauan manajemen tahunan ?
Komunikasi yang berhubungan dengan pihak eksternal terkait, termasuk keluhan-keluhan 2

h. 05.01 Pelaksananaan tinjauan manajemen tahunan ?

Tingkat pencapaian kinerja Keselamatan Pertambangan, termasuk tujuan, sasaran, dan program 2
i. 05.01 Pelaksananaan tinjauan manajemen tahunan ?

Status penyelidikan kecelakaan, kejadian berbahaya, dan penyakit akibat kerja, tindakan perbaikan, dan pencegahan 2
j. 05.01 Pelaksananaan tinjauan manajemen tahunan ?

Perubahan yang terjadi, termasuk peraturan perundang-undangan dan struktur organisasi Keselamatan Pertambangan 2
k. 05.01 Pelaksananaan tinjauan manajemen tahunan ?

Rekomendasi peningkatan Keselamatan Pertambangan 2
Keputusan dan tindak lanjut tinjauan manajemen 05.02 Tindak-lanjut tinjauan manajemen tahunan ? 2
Komunikasi dan distribusi hasil tinjauan manajemen 05.02 Tindak-lanjut tinjauan manajemen tahunan ? 2
TOTAL 1000
SKORING Jakarta, 25 Maret 2015

ELEMEN NAMA MAKS AKTUAL
I KEBIJAKAN 200 0.00 Dibuat Oleh Diketahui
II PERENCANAAN 200 0.00
III ORGANISASI DAN PERSONEL 150 0.00
IV IMPLEMENTASI 200 0.00
V EVALUASI DAN TINDAK LANJUT 150 0.00
VI DOKUMENTASI 50 0.00
VII TINJAUAN MANAGEMENT 50 0.00
TOTAL PENILAIAN 1000 0.00 A Yoga Bharata
PROSENTASE 0.00% Auditor Auditor Lead Auditor
SKORING
ELEMEN NAMA MAKS AKTUAL
I KEBIJAKAN 200 0.00
II PERENCANAAN 200 0.00
III ORGANISASI DAN PERSONEL 150 0.00
IV IMPLEMENTASI 200 0.00
V EVALUASI DAN TINDAK LANJ 150 0.00
VI DOKUMENTASI 50 0.00
VII TINJAUAN MANAGEMENT 50 0
TOTAL PENILAIAN 1000 0.00 0.0%
SKORING
BAB NAMA MAKS
I KEBIJAKAN 200
II PERENCANAAN 200
III ORGANISASI DAN PERSONEL 150
IV IMPLEMENTASI 200
V EVALUASI DAN TINDAK LANJUT 150
VI DOKUMENTASI 50
VII TINJAUAN MANAGEMENT 50
No TINGKAT PENCAPAIAN %
1 EMAS ≥ 90
2 PERAK 80 - < 90
3 PERUNGGU 70 - < 80
LEMBAR PENILAIAN AUDIT PANCA NIRBHAYA
NAMA SITE : SEKAYAN
TANGGAL AUDIT : 25 - 27 SEPTEMBER 2014
REF DAFTAR PERTANYAAN ELEMEN - 1 (SATU)

KEBIJAKAN DASAR KESELAMATAN, KESEHATAN KERJA DAN
01.01
LINGKUNGAN HIDUP (Klausa OHSAS 16001 : 4.2 / ISO 14001 : 4.2)
1.1.1 Kebijakan K3LH & ditanda-tangani Pres-Dir ?
1.1.2 Memuat Sasaran / Target K3LH ?
1.1.3 Memuat komitmen K3LH, pemenuhan legal & perbaikan berkesinambungan?
1.1.4 Direview secara berkala ? Terdokumentasi & tanggal revisi ?
1.1.5 Dipahami oleh karyawan dan pihak terkait ?
TOTAL 1
IDENTIFIKASI BAHAYA, PENILAIAN RESIKO DAN KONTROL
01.02
PENGENDALIAN (Klausa OHSAS 16001 : 4.3.1 / ISO 14001 : 4.3.1)
1.2.2 Tindak - lanjut IBPR ?
1.2.4 Pemahaman karyawan terhadap bahaya & resiko terkait ?
TOTAL 2
PERUNDANGAN / PERATURAN K3LH DAN PERSYARATAN K3LH
01.03
LAINNYA (Klausa OHSAS 16001 : 4.3.2 / ISO 14001 : 4.3.2)
1.3.1 Proses identifikasi perundangan / peraturan K3LH ?
1.3.2 Proses Up-date perundangan / peraturan K3LH ?
TOTAL 3
TUJUAN, SASARAN / TARGET K3LH, DAN PROGRAM K3LH (Klausa
01.04
OHSAS 16001 : 4.3.3 / ISO 14001 : 4.3.3)
1.4.1 Target K3LH tahunan yg terukur dan disetujui ? Mendukung Kebijakan K3LH ?
1.4.2 Evaluasi target K3LH ?
1.4.3 Program kerja sesuai Target K3LH, Risiko dan Regulasi ? Review/evaluasinya ?
1.4.4 Pemahaman dan dukungan karyawan ?
TOTAL 4
LAPORAN BULANAN DAN STATISTIK KESELAMATAN, KESEHATAN
01.05 KERJA DAN LINGKUNGAN HIDUP ( Klausa OHSAS 16001 : 4.5.3 / ISO
14001 : 4.5.3)
1.5.1 Laporan & statistika bulanan, analisa dan tindak-lanjutnya ?
1.5.2 Laporan & statistika tahunan, analisa dan tindak-lanjutnya ?
TOTAL 5
KOMITE DAN PERWAKILAN KESELAMATAN, KESEHATAN KERJA
01.06 DAN LINGKUNGAN HIDUP (Klausa OHSAS 16001 / ISO 14001 : 4.4.1 ;
4.4.3)
1.6.2 Pelaksanaan & notulen pertemuan serta tindak-lanjutnya ?
1.6.3 Wakil K3LH & Pemahaman karyawan ttg sistem wakil K3LH ?
TOTAL 6
PENGENDALIAN DOKUMEN DAN ARSIP (Klausa OHSAS 16001 / ISO
01.07
14001 : 4.4.4 - 4.4.5 ; 4.5.3)
1.7.1 Sistem pengendalian dokumen (Elektronik dan hard copy) ?
1.7.2 Dokumen direview min. 2 tahun sekali ?
1.7.3 Penyimpanan dokumen (rapi, aman, back-up) ?
1.7.4 Sistem pemusnahan dokumen ?
TOTAL 7
01.08 KOMPETISI & PENGHARGAAN K3LH (Klausa OHSAS 16001 / ISO 14001 :
1.8.1 Program kompetisi dan pelaksanaannya ?
1.8.2 Tingkat partisipasi karyawan ?
1.8.3 Publikasi perlombaan dan pemenang ?
1.8.4 Penghargaan dari HO dan eksternal ?
TOTAL 8
TOTAL NILAI ELEMEN 1
REF DAFTAR PERTANYAAN ELEMEN - 2 (DUA)

PENUNJUKKAN & PENDELEGASIAN WEWENANG (Klausa OHSAS
02.01
16001 / ISO 14001 : 4.4.1)
2.1.2 Pendelegasian wewenang / job description semua karyawan ?
2.1.3 Penunjukan tugas - tugas K3LH Spesifik (Koordinator, Komite K3LH, dsb) ?
2.3.4 Pemahaman karyawan terhadap tugas dan tanggung-jawabnya ?
TOTAL 9
SISTEM INSPEKSI TERENCANA & OBSERVASI TUGAS BERESIKO
02.02
TINGGI (Klausa OHSAS 16001 / ISO 14001 : 4.4.6)
2.2.1 Proses Inspeksi Terencana ?
2.2.2 Proses Inspeksi Barang / Bagian Kritis ?
2.2.3 Proses Inspeksi Peralatan khusus ?
2.2.4 Tindak-lanjut dan analisa inspeksi ?
2.3.5 Pelaksanaan observasi tugas terencana ?
2.3.6 Tindak-lanjut dan analisa observasi tugas ?
TOTAL 10
02.03 PELAPORAN BAHAYA ( Klausa OHSAS 16001 / ISO 14001 : 4.3.2 - 4.3.4
2.3.1 Tingkat partisipasi pelaporan bahaya ?
2.3.2 Tindak-lanjut dan analisa pelaporan bahaya ?
TOTAL 11
PEMBICARAAN AWAL SHIFT DAN INDUKSI K3LH (Klausa OHSAS
02.04
16001 / ISO 14001 : 4.4.2 - 4.4.3)
2.4.1 Briefing awal shift di semua seksi kerja ?
2.4.2 Pemahaman karyawan ttg topik briefing ?
2.4.3 Pelaksanaan induksi K3LH karyawan ?
2.4.4 Pemahaman karyawan tentang materi induksi ?
TOTAL 12
PAPAN INFORMASI K3LH & PAPAN KINERJA K3LH (Klausa OHSAS
02.05
16001 / ISO 14001 : 4.4.2 - 4.4.3)
2.5.1 Jumlah dan penempatan memadai ?
2.5.2 Dipelihara dan di-up date ?
2.5.3 Pemahaman karyawan terhadap informasi ?
TOTAL 13
02.06 KOMUNIKASI EKSTERNAL (Klausa OHSAS 16001 / ISO 14001 : 4.4.3)

2.6.1 Pelaksanaan komunikasi eksternal ? Didokumentasikan ?
2.6.2 Pemahaman karyawan terhadap prosedur komunikasi eksternal ?
TOTAL 14
BULETIN DAN PAPAN TAMPILAN K3LH (Klausa OHSAS 16001 / ISO
02.07
14001 : 4.4.2 - 4.4.3)
2.7.1 Frekuensi & distribusi penerbitan buletin ? Topik berita relevan ?
2.7.2 Penempatan dan jumlah papan tampilan ?
2.7.3 Pemahaman karyawan terhadap topik berita dan papan tampilan K3LH ?
TOTAL 15
ANALISA KEBUTUHAN PELATIHAN DAN PELATIHAN FORMAL K3LH
02.08
(Klausa OHSAS 16001 / ISO 14001 : 4.4.2)
2.8.1 Analisa kebutuhan pelatihan formal dan pelaksanaan pelatihan K3LH?
TOTAL 16
UJIAN / PELATIHAN SURAT IZIN MENGOPERASIKAN PERALATAN
02.09
(Klausa OHSAS 16001 / ISO 14001 : 4.4.6)
2.9.1 Proses pengajuan & pengujian SIMPER ?
2.9.2 Pelaksanaan penyegaraan kompetensi operator tahunan ?
2.9.3 Kedisiplinan karyawan mengoperasikan unit sesuai izinnya ?
TOTAL 17
REF DAFTAR PERTANYAAN ELEMEN - 3 (TIGA)

SISTEM PERSETUJUAN UNTUK DESAIN, METODE DAN PROSES
03.01 BARU, MANAJEMEN PERUBAHAN DAN SERTIFIKASI PERALATAN
(Klausa OHSAS 16001 / ISO 14001 : 4.4.6)
3.3.1 Proses pre-commissioning dan de-commissioning ?
3.3.2 Proses persetujuan untuk perubahan desain, metode, dan proses ?
3.3.3 Tindak-lanjut ketidaksesuian ? Didokumentasikan ?
TOTAL 16
PENGELOLAAN TATA KELOLA TEMPAT KERJA (Klausa OHSAS
03.02
16001 / ISO 14001 : 4.4.6)
3.2.1 Kondisi housekeeping (5R/5S) secara umum ?
TOTAL 19
SISTEM INSPEKSI P2H (PELAKSANAAN PERAWATAN HARIAN)
03.03
(Klausa OHSAS 16001 / ISO 14001 : 4.4.6)
3.3.1 Proses P2H kendaraan / unit / peralatan ?
3.3.2 Tindak - lanjut dan analisa P2H ?
TOTAL 20
SISTEM PERAWATAN TERENCANA (Klausa OHSAS 16001 / ISO 14001
03.04
: 4.4.6)
3.4.2 Proses Investigasi Insiden untuk temuan abnormal ?
3.4.3 Tindak-lanjut & Analisa inspeksi perawatan terencana ?
TOTAL 21
ANALISA KESELAMATAN KERJA (JSA) DAN PROSEDUR TUGAS
03.05
BERESIKO TINGGI (PTT) (Klausa OHSAS 16001 / ISO 14001 : 4.3.1)
3.5.1 Proses JSA ? PTT Tersedia di site ?
3.5.2 Pemahaman karyawan tentang JSA & Prosedur Tugas Beresiko Tinggi ?
TOTAL 22
PENGENDALIAN PERALATAN BERMOTOR (Klausa OHSAS 16001 /
03.06
ISO 14001 : 4.4.6)
3.6.1 Proses pengujian kelayakan kendaraan ? Kondisi kendaraan bermotor di site ?
3.6.2 Pengendalian kendaraan keluar dan masuk site ?
TOTAL 23
PENGENDALIAN BEJANA & TABUNG BERTEKANAN (Klausa OHSAS
03.07
16001 / ISO 14001 : 4.4.6)
3.7.1 Proses pengendalian bejana dan tabung bertekanan ?
3.7.2 Kondisi bejana dan tabung (penyimpanan, transportasi dan pemakaian) ?
TOTAL 24
PENGENDALIAN PERALATAN & PERLENGKAPAN ANGKAT (Klausa
03.08
OHSAS 16001 / ISO 14001 : 4.4.6)
3.8.1 Proses inspeksi alat angkat dan angkut ? Kondisi alat angkat & angkut ?
3.8.2 Proses pengendalian alat angkat dan angkut (penyimpanan dan pemakaian ) ?
TOTAL 25
PENGENDALIAN TANGGA PORTABLE, PERMANEN & PERANCAH
03.09
(Klausa OHSAS 16001 / ISO 14001 : 4.4.6)
3.9.1 Proses pengendalian tangga portable & permanen ?
3.9.2 Proses inspeksi tangga ? Kondisi tangga dibangunan / unit ?
3.9.3 Proses pengendalian perancah ?
3.9.4 Proses inspeksi perancah ? Kondisi perancah ?
3.9.5 Pemahaman karyawan terhadap prosedur bekerja di ketinggian ?
TOTAL 26
PENGENDALIAN LISTRIK PORTABLE & INSTALASINYA (Klausa
03.10
OHSAS 16001 / ISO 14001 : 4.4.6)
3.10.1 Proses inspeksi instalasi listrik ? Kondisi instalasi listrik ?
3.10.2 Proses inspeksi peralatan listrik ? Kondisi peralatan listrik ?
TOTAL 27
PENGENDALIAN PELINDUNG PADA MESIN (Klausa OHSAS 16001 /
03.11
ISO 14001 : 4.4.6)
3.11.1 Proses pengendalian untuk barang bergerak-berputar / titik jepit ?
3.11.2 Kondisi guarding untuk perlindungan barang bergerak-berputar / titik jepit ?
TOTAL 28
PENGENDALIAN PERKAKAS PORTABLE (Klausa OHSAS 16001 / ISO
03.12
14001: 4.4.6)
3.12.1 Proses inspeksi perkakas ? Kondisi perkakas ?
3.12.2 Pengendalian perkakas spesifik dan buatan sendiri ?
TOTAL 29
PENGELOLAAN KONTRAKTOR DAN PEMBELIAN (Klausa OHSAS
03.13
16001 / ISO 14001 : 4.4.6)
3.13.1 Proses pemilihan sub-kontraktor (analisa kebutuhan, pra-kualifikasi, dsb) ?
3.13.2 Proses pemeriksaan kelayakan barang/kendaraan/bangunan sub-kontraktor ?
3.13.3 Evaluasi sub-kontraktor ?
3.13.4 Proses pembelian barang ?
3.13.5 Proses penerimaan barang ?
TOTAL 30
IJIN BEKERJA BERESIKO TINGGI (Klausa OHSAS 16001 / ISO 14001 :
03.14
4.4.6)
3.14.1 Identifikasi daerah/kondisi/pekerjaan yang memerlukan surat izin bekerja ?
3.14.2 Implementasi surat izin bekerja di lapangan ?
3.14.3 Pemenuhan jabatan dan pekerjaan yang memerlukan surat izin bekerja formal ?
TOTAL 31
SISTEM LOCK - OUT & TAG-OUT (Klausa OHSAS 16001 / ISO 14001:
03.15
4.4.6)
3.15.1 Identifikasi area/pekerjaan yang memerlukan lock out dan label tanda bahaya ?
3.15.2 Pemenuhan penggunaan LOTO di area kerja ?
3.15.3 Pemahaman karyawan terhadap sistem LOTO ?
TOTAL 32
RAMBU, SIMBOL, LABEL & KODE WARNA (Klausa OHSAS 16001 /
03.16
ISO 14001 : 4.4.6)
3.16.1 Identifikasi kebutuhan tanda / simbol dan kode warna ?
3.16.2 Implementasi tanda / simbol dan kode warna di tempat kerja ?
3.16.3 Pemahaman karyawan terhadap arti simbol K3LH, kode warna dan demarkasi ?
TOTAL 33
PENGENDALIAN BAHAN BERBAHAYA BERACUN (B3) & LIMBAH B3
03.17
(Klausa OHSAS 16001 / ISO 14001 : 4.4.6)
3.17.1 MSDS semua B3 up-date & tersedia untuk pihak berkepentingan ?
3.17.2 Pengendalian B3 & Limbah B3 (penyimpanan, pemakaian & pembuangan) ?
3.17.3 Kondisi fisik pengendalian B3 & Limbasesuai standar ?
TOTAL 34
PENGELOLAAN HIDROKARBON (Klausa OHSAS 16001 / ISO 14001 :
03.18
4.4.6)
3.16.1 Pengendalian penimbunan hidrokarbon ?
3.16.2 Fasilitas penanganan hidrokarbon (bunding, trap,tumpahan) ?
3.16.3 Inspeksi fasilitas hidrokarbon ? Tindak - lanjut hasil inspeksi ?
TOTAL 35
PENGELOLAAN KOLAM PENGENDAPAN (Klausa OHSAS 16001 / ISO
03.19
14001 : 4.4.6)
3.19.1 Pengendalian kolam pengendapan ?
3.19.2 Fasilitas kolam pengendapan (trap, kapur, titik pantau) ?
3.19.3 Inspeksi fasilitas kolam pengendapan ? Tindak - lanjut hasil inspeksi ?
TOTAL 36
REHABILITASI DAN REKLAMASI (Klausa OHSAS 16001 / ISO 14001:
03.20
4.4.6)
3.19.1 Proses rehabilitasi dan reklamasi ?
3.19.2 Pemeliharaan area pasca rehabilitasi dan reklamasi ?
TOTAL 37
KONSERVASI SUMBER DAYA ALAM, FLORA DAN FAUNA (Klausa
03.21
OHSAS 16001 / ISO 14001 : 4.4.6)
3.20.1 Pelaksanaan penghematan sumber daya alam ?
3.20.2 Pengendalian perlindungan flora dan fauna ?
3.20.3 Pemahaman karyawan thd konservasi sumber daya alam, flora dan fauna ?
TOTAL 38
03.22 PENGELOLAAN LIMBAH (Klausa OHSAS 16001 / ISO 14001 : 4.4.6)

3.22.1 Proses pengendalian barang bekas & sampah / limbah sesuai jenisnya ?
3.22.2 Fasilitas penimbunan barang bekas & pembuangan limbah sesuai jenisnya ?
3.22.3 Pemahaman karyawan terhadap sistem pembuangan sampah / limbah ?
TOTAL 39
PEMERIKSAAN KESEHATAN (MEDICAL CHECK UP) (Klausa OHSAS
03.23
16001 : 4.4.6 ; 4.5.1)
3.23.1 Proses pemeriksaan kesehatan calon karyawan baru ?
3.23.2 Proses pemeriksaan kesehatan berkala ?
3.23.3 Proses pemeriksaan kesehatan khusus ?
3.23.4 Pengendalian catatan hasil MCU ?
3.23.5 Analisa hasil MCU dan tindak-lanjutnya ?
TOTAL 40
HIGIENE & SANITASI FASILITAS (Klausa OHSAS 16001 / ISO 14001 :
03.24
4.4.6)
3.24.1 Pengendalian aktitas jasa boga (kriteria HACCP) ?
3.24.2 Pelaksanaan Inspeksi 2-Mingguan & Audit 3 Bulanan ? Kondisi fisik fasilitas ?
3.24.3 Analisa dan tindak-lanjut hasil inspeksi dan audit ?
3.24.4 Pelaksanaan sistem penyampaian keluhan higiene fasilitas dari karyawan ?
3.24.5 Pengendalian air bersih dan air minum ?
3.24.6 Pemahaman karyawan terhadap kesadaran higiene personal & perusahaan ?
TOTAL 41
PROMOSI KESEHATAN KERJA (Klausa OHSAS 16001 / ISO 14001 :
03.25
4.4.6)
3.25.1 Program promosi kesehatan kerja ? Implementasi program ?
3.25.2 Tindak-lanjut program promosi kesehatan kerja ?
TOTAL 42
PENGELOLAAN KLINIK DAN KEADAAN DARURAT (Klausa OHSAS
03.26
16001 / ISO 14001 : 4.4.6)
3.26.1 Klinik, dokter & paramaedik, persyaratan legal dan kompetensi ?
3.26.2 Fasiltas klinik, ruang gawat darurat & ambulance ?
3.26.3 Sistem pencatatan dan pelaporan / dokumen medis ?
3.26.4 Sistem rujukan dan evakuasi medis ?
TOTAL 43
PENCEGAHAN DAN PERLINDUNGAN KEBAKARAN (Klausa OHSAS
03.27
16001 / ISO 14001 : 4.4.7)
3.27.1 Fasilitas peralatan pencegahan kebakaran site (termasuk cadangan) ?
3.27.2 Inspeksi alat dan fasilitas pemadam kebakaran ?
3.27.3 Tindak-lanjut hasil inspeksi alat dan fasilitas pemadam kebakaran ?
3.27.4 Pemahaman karyawan terhadap pencegahan kebakaran ?
TOTAL 44
SISTEM ALARM DAN LATIHAN KEADAAN DARURAT (Klausa OHSAS
03.28
16001 : 4.4.7)
3.28.1 Prosedur alarm emergency mencakup semua jenis keadaan darurat ?
3.28.2 Inspeksi alarm dan peralatan emergency site ?
3.28.3 Terdapat latihan emergency mencakup semua jenis keadaan darurat ?
3.28.4 Pemahaman karyawan terhadap bunyi alarm keadaan darurat ?
TOTAL 45
SURVEY DAN MANAJEMEN ERGONOMI (Klausa OHSAS 16001 / ISO
03.29
14001 :4.4.6 ; 4.5.1)
3.29.1 Survey ergonomi tahunan ?
3.29.2 Analisa & tindak lanjut hasil survey ergonomi ?
TOTAL 46
SISTEM PENGENDALIAN DAN PENCATAAN ALAT PELINDUNG DIRI
03.30
(Klausa OHSAS 16001 / ISO 14001 : 4.4.6)
3.30.1 Identifikasi area/pekerjaan yang memerlukan APD ?
3.30.2 Standar umur pakai & stock minimum APD ?
3.30.3 Kepatuhan karyawan dalam penggunaan APD ?
3.30.4 Proses penerimaan dan pengeluaran APD ?
3.30.5 Analisa & tindak-lanjut usulan / keluhan karyawan tentang APD ?
TOTAL 47
REF DAFTAR PERTANYAAN ELEMEN - 4 (EMPAT)

PENYELIDIKAN INSIDEN, KETIDAK-SESUAIAN DAN TINDAKAN
04.01
PERBAIKAN (Klausa OHSAS 16001 / !SO 14001 : 4.5.2 ; 4.4.4 & 4.4.5)
4.1.1 Proses pelaporan insiden, kualitas investigasi dan tindak-lanjut-nya ?
4.1.2 Catatan ketidak-sesuaian & non-conformance ?
4.1.3 Pemahaman karyawan terhadap prosedur pelaporan insiden ?
TOTAL 48
CATATAN INSIDEN & KEWASPADAAN ATAS INSIDEN (Klausa
04.02
OHSAS 16001 / ISO 14001 : 4.5.2 ; 4.4.4 & 4.4.5)
4.1.1 Catatan insiden bulanan ?
4.2.1 Proses penyebarluasan informasi insiden ?
4.2.2 Pemahaman karyawan terhadap informasi insiden ?
4.2.3 Program keselamatan di luar pekerjaan (off the job safety) ?
TOTAL 49
SAMPLE PEMENUHAN K3LH SECARA ACAK (Klausa OHSAS 16001 /
04.03
ISO 14001 : 4.5.2 ; 4.4.4 & 4.4.5)
4.3.1 Proses sampling pemenuhan K3LH ?
4.3.2 Tindak-lanjut dari sampling pemenuhan K3LH ?
TOTAL 50
PENGUKURAN DAN PEMANTAUAN KINERJA K3LH (Klausa OHSAS
04.04
16001 / ISO 14001 : 4.5.2 ; 4.4.4 & 4.4.5)
4.4.1 Proses pengukuran dan pemantauan kinerja K3LH ?
4.4.2 Tindak-lanjut dari hasil pengukuran dan pemantauan K3LH ?
TOTAL 51
AUDIT INTERNAL DAN EKSTERNAL K3LH (Klausa OHSAS 16001 / ISO
04.05
14001 : 4.5.4 ; 4.6)
4.5.1 Proses Site Audit & Internal Audit ?
4.5.2 Tindak-lanjut Site Audit, Internal Audit & Eksternal Audit ?
TOTAL 52
REF DAFTAR PERTANYAAN ELEMEN - 5 (LIMA)

TINJAUAN MANAJEMEN TAHUNAN (Klausa OHSAS 16001 / ISO 14001
05.01
: 4.6)
5.1.1 Pelaksananaan tinjauan manajemen tahunan ?
5.1.2 Tindak-lanjut tinjauan manajemen tahunan ?
TOTAL 53
SISTEM PEMBERIAN SARAN K3LH (Klausa OHSAS 16001 / ISO
05.02
14001 : 4.4.3 ; 4.6)
5.2.1 Sarana utk kritik - saran memadai ?
5.2.2 Pemahaman dan partisipasi karyawan ?
5.2.3 Tindak-lanjut kritik dan saran ?
TOTAL 54
TIM PERBAIKAN KINERJA K3LH (Klausa OHSAS 16001 / ISO 14001 :
05.03
4.4.6 ; 4.5.2)
5.3.1 Proses perbaikan kinerja K3LH ?
5.3.2 Tindak-lanjut dan efektifikas hasil perbaikan K3LH ?
TOTAL 55
TOTAL NILAI SEMUA ELEMEN PANCA NIRBHAYA
PROSENTASI IMPLEMENTASI SISTEM / EFFORT RATING
RINGKASAN NILAI AUDIT PER DEPARTEM
NO JUDUL ELEMEN
1 PLANNING AND ORGANIZING /
2 ACCOUNTABILITY,
NEW DESAIN, PERENCANAAN
MANAGEMENT
DAN ORGANISASI
COMMUNICATION AND TRAINING
OF CHANGE, OPERATIONAL CONTROL
3 C AKUNTABILITAS,
HECKING, AND
KOMUNIKASI
EMERGENCY
MONITORING,
PERENCANAAN BARU, MANAJEMEN
DAN
RESPON
INCIDENT
PELATIHAN
/
INVESTIGATION
PERUBAHAN, PENGENDALIAN
4 AND HSE AUDIT /
5 ANNUAL
PEMERIKSAAN, PEMANTAUAN,
MANAGEMENT PENYELIDIKAN
REVIEW & CONTINUOUS INSIDEN
IMPROVEMENT
TINJAUAN MANAJEMEN TAHUNAN
TOTAL NILAI
PROSENTASI IMPLEMENTASI SISTEM / EFFORT RATING
PENCAPAIAN BENDERA
TIM AUDITOR
KETUA Hartoyo
ANGGOTA Dian Tianora Mustofa
ANGGOTA Andriant Kresna
ANGGOTA
A NIRBHAYA
R 2014
SITE PRD PLT
NILAI NILAI NILAI

NILAI MAKS. NILAI AKTUAL NILAI MAKS.
AKTUAL MAKS. AKTUAL
30 30 5 5 5 5
30 30 5 5 5 5
30 30 5 5 5 5
30 30 5 5 5 5
120 67 20 4 20 15
240 187 40 24 40 35
NILAI NILAI NILAI
AKTUAL MAKS. AKTUAL
120 77 20 12 20 15
120 72 20 8 20 15
90 65 15 9 15 15
120 64 20 4 20 17
450 278 75 33 75 62
NILAI NILAI NILAI
AKTUAL MAKS. AKTUAL
30 23 5 3 5 5
30 23 5 3 5 5
120 86 20 16 20 20
180 132 30 22 30 30
NILAI NILAI NILAI
AKTUAL MAKS. AKTUAL
60 48 10 4 10 10
60 41 10 2 10 10
120 78 20 8 20 20
120 37 20 4 20 5
360 204 60 18 60 45
NILAI NILAI NILAI
AKTUAL MAKS. AKTUAL
5 4 0
5 4 5 0
10 8 0 0 0 0
NILAI NILAI NILAI
AKTUAL MAKS. AKTUAL
60 50 10 6 10 10
90 57 15 9 15 10
60 39 10 4 10 5
210 146 35 19 35 25
NILAI NILAI NILAI
AKTUAL MAKS. AKTUAL
30 21 5 3 5 3
30 20 5 4 5 2
30 23 5 3 5 5
30 23 5 3 5 5
120 87 20 13 20 15
NILAI NILAI NILAI
AKTUAL MAKS. AKTUAL
30 28 10 10
40 36 10 10
40 36 10 10
40 40 10 10
150 140 40 40 0 0
1720 1182 300 169 260 212
SITE PRD PLT
NILAI NILAI NILAI

AKTUAL MAKS. AKTUAL
30 15 5 3 5 0
30 23 5 3 5 5
120 80 20 8 20 20
180 118 30 14 30 25
NILAI NILAI NILAI
AKTUAL MAKS. AKTUAL
90 61 15 6 15 10
120 98 20 12 20 20
60 31 10 4 10 5
120 52 20 4 20 5
90 72 15 9 15 15
120 65 20 4 20 5
600 379 100 39 100 60
NILAI NILAI NILAI
AKTUAL MAKS. AKTUAL
60 44 10 4 10 10
60 31 10 4 10 2
120 75 20 8 20 12
NILAI NILAI NILAI
AKTUAL MAKS. AKTUAL
90 78 15 12 15 15
120 91 20 8 20 15
60 56 10 10 10 10
90 65 15 6 15 15
360 290 60 36 60 55
NILAI NILAI NILAI
AKTUAL MAKS. AKTUAL
25 11 5 3
25 9 5 3
60 24 10 4
110 44 20 10 0 0
NILAI NILAI NILAI
AKTUAL MAKS. AKTUAL
75 50 15 15
75 46 15 15
150 96 30 30 0 0
NILAI NILAI NILAI
AKTUAL MAKS. AKTUAL
40 24 10 8
40 18 10 4
100 40 20 8
180 82 40 20 0 0
NILAI NILAI NILAI
AKTUAL MAKS. AKTUAL
50 30 10 4
50 30 10 4 0 0
NILAI NILAI NILAI
AKTUAL MAKS. AKTUAL
100 70 20 12 20 20
15 10
120 79 20 12 20 20
235 159 40 24 40 40
1985 1273 350 185 250 192
SITE PRD PLT
NILAI NILAI NILAI

AKTUAL MAKS. AKTUAL
30 20 10 10
45 26 15 10
60 36 20 15
135 82 0 0 45 35
NILAI NILAI NILAI
AKTUAL MAKS. AKTUAL
90 62 15 6 15 12
90 62 15 6 15 12
180 124 30 12 30 24
NILAI NILAI NILAI
AKTUAL MAKS. AKTUAL
90 73 15 6 15 15
120 73 20 4 20 10
210 146 35 10 35 25
NILAI NILAI NILAI
AKTUAL MAKS. AKTUAL
90 82 15 15 15 15
30 29 5 5 5 5
120 84 20 20 20 10
240 195 40 40 40 30
NILAI NILAI NILAI
AKTUAL MAKS. AKTUAL
120 86 20 12 20 15
120 80 20 8 20 20
240 166 40 20 40 35
NILAI NILAI NILAI
AKTUAL MAKS. AKTUAL
120 108 20 20 20 20
60 56 10 10 10 10
180 164 30 30 30 30
NILAI NILAI NILAI
AKTUAL MAKS. AKTUAL
80 72 20 20
80 67 20 20
160 139 0 0 40 40
NILAI NILAI NILAI
AKTUAL MAKS. AKTUAL
100 75 20 20 20 20
100 80 20 20 20 20
200 155 40 40 40 40
NILAI NILAI NILAI
AKTUAL MAKS. AKTUAL
60 35 15 10 15 10
80 40 20 15 20 10
60 7 15 7 15
80 15 20 15 20
80 50 20 15 20 15
360 147 90 62 90 35
NILAI NILAI NILAI
AKTUAL MAKS. AKTUAL
100 80 20 12 20 20
100 70 20 12 20 10
200 150 40 24 40 30
NILAI NILAI NILAI
AKTUAL MAKS. AKTUAL
60 20 20 20
60 20 20 20
120 40 0 0 40 40
NILAI NILAI NILAI
AKTUAL MAKS. AKTUAL
90 59 15 9 15 15
90 59 15 9 15 15
180 118 30 18 30 30
NILAI NILAI NILAI
AKTUAL MAKS. AKTUAL
45 24
45 44 15 10
45 44 15 10
45 39
30 26
210 177 0 0 30 20
NILAI NILAI NILAI
AKTUAL MAKS. AKTUAL
30 20 5 5 5 0
120 114 20 20 20 20
60 56 10 10 10 10
210 190 35 35 35 30
NILAI NILAI NILAI
AKTUAL MAKS. AKTUAL
25 24 5 5 5 5
100 91 20 20 20 15
100 64 20 8 20 20
225 179 45 33 45 40
NILAI NILAI NILAI
AKTUAL MAKS. AKTUAL
30 23 5 5 5 5
60 42 10 4 10 10
90 73 15 9 15 15
180 138 30 18 30 30
NILAI NILAI NILAI
AKTUAL MAKS. AKTUAL
90 70 15 15 15 10
60 46 10 10 10 7
120 94 20 20 20 15
270 210 45 45 45 32
NILAI NILAI NILAI
AKTUAL MAKS. AKTUAL
60 27
80 36
60 27
200 90 0 0 0 0
NILAI NILAI NILAI
AKTUAL MAKS. AKTUAL
60 30 15 15 15 15
80 40 20 20 20 20
60 30 15 15 15 15
200 100 50 50 50 50
NILAI NILAI NILAI
AKTUAL MAKS. AKTUAL
0 0
0 0
0 0 0 0 0 0
NILAI NILAI NILAI
AKTUAL MAKS. AKTUAL
50 38 10 10 10 5
0 0
0 0
50 38 10 10 10 5
NILAI NILAI NILAI
AKTUAL MAKS. AKTUAL
60 53 10 10 10 7
60 49 10 10 10 7
90 82 15 15 15 15
210 184 35 35 35 29
NILAI NILAI NILAI
AKTUAL MAKS. AKTUAL
100 100 20 20 20 20
50 50 10 10 10 10
50 50 10 10 10 10
25 25 5 5 5 5
100 50 20 20 20 20
325 275 65 65 65 65
NILAI NILAI NILAI
AKTUAL MAKS. AKTUAL
15 6 15
15 6 15
20 4 20
10 4 10
15 12 15
20 8 20
95 40 0 0 95 0
NILAI NILAI NILAI
AKTUAL MAKS. AKTUAL
20 16
15 12
35 28 0 0 0 0
NILAI NILAI NILAI
AKTUAL MAKS. AKTUAL
20 10
15 12
10 8
10 8
55 38 0 0 0 0
NILAI NILAI NILAI
AKTUAL MAKS. AKTUAL
90 65 15 9 15 10
60 50 10 6 10 10
90 75 15 9 15 15
120 84 20 12 20 18
360 274 60 36 60 53
NILAI NILAI NILAI
AKTUAL MAKS. AKTUAL
30 25 5 3 5 5
60 33 10 4 10 5
60 38 10 4 10 5
90 69 15 6 15 12
240 165 40 17 40 27
NILAI NILAI NILAI
AKTUAL MAKS. AKTUAL
10 8
15 10
25 18 0 0 0 0
NILAI NILAI NILAI
AKTUAL MAKS. AKTUAL
30 14 5 2 5 0
15 13
60 46 10 2 10 10
30 26
30 16
165 115 15 4 15 10
5460 3885 805 604 1055 785
SITE PRD PLT
NILAI NILAI NILAI

AKTUAL MAKS. AKTUAL
120 92 20 16 20 15
30 21 5 3 5 1
120 90 20 8 20 20
270 203 45 27 45 36
NILAI NILAI NILAI
AKTUAL MAKS. AKTUAL
30 27 5 4 5 5
60 50 10 6 10 10
90 69 15 6 15 15
60 26 10 4 10 0
240 172 40 20 40 30
NILAI NILAI NILAI
AKTUAL MAKS. AKTUAL
5 4
10 8
15 12 0 0 0 0
NILAI NILAI NILAI
AKTUAL MAKS. AKTUAL
5 4 0
10 8 0
15 12 0 0 0 0
NILAI NILAI NILAI
AKTUAL MAKS. AKTUAL
20 16 0 0 0
20 12 0 0 0
40 28 0 0 0 0
580 427 85 47 85 66
SITE PRD PLT
NILAI NILAI NILAI

AKTUAL MAKS. AKTUAL
20 10
20 10
40 20 0 0 0 0
NILAI NILAI NILAI
AKTUAL MAKS. AKTUAL
30 14 5 0 5 5
60 15 10 0 10 7
90 27 15 0 15 15
180 56 30 0 30 27
NILAI NILAI NILAI
AKTUAL MAKS. AKTUAL
15 11 5 4
15 11 5 4
30 22 10 8 0 0
250 98 40 8 30 27
9,995 6,865 1,580 1,013 1,680 1,282
68.68%
DIT PER DEPARTEMEN
PROJECT PRD PLT
NILAI MAKS NILAI AKTUAL % % %

1720 1182 68.72% 56.33% 81.54%
RAINING
TIONAL /
CONTROL 1985 1273 64.13% 52.86% 76.80%
ATIHAN 5460 3885 71.15% 75.03% 74.41%
TIGATION
PENGENDALIAN 580 427 73.62% 55.29% 77.65%
N INSIDEN
IMPROVEMENT / 250 98 39.20% 20.00% 90.00%
9995 6865 64.11% 76.31%
RATING 68.68%
BIRU
TANDA TANGAN
HSE ENG LOG HGA/FIN
NILAI NILAI NILAI NILAI NILAI NILAI NILAI NILAI

MAKS. AKTUAL MAKS. AKTUAL MAKS. AKTUAL MAKS. AKTUAL
5 5 5 5 5 5 5 5
5 5 5 5 5 5 5 5
5 5 5 5 5 5 5 5
5 5 5 5 5 5 5 5
20 8 20 12 20 20 20 8
40 28 40 32 40 40 40 28
20 12 20 16 20 10 20 12
20 12 20 16 20 5 20 16
15 12 15 12 15 5 15 12
20 8 20 12 20 15 20 8
75 44 75 56 75 35 75 48
5 4 5 4 5 3 5 4
5 4 5 4 5 3 5 4
20 16 20 16 20 10 20 8
30 24 30 24 30 16 30 16
10 8 10 8 10 10 10 8
10 8 10 8 10 5 10 8
20 12 20 12 20 10 20 16
20 8 20 12 20 0 20 8
60 36 60 40 60 25 60 40
5 4 0
5 4 0
10 8 0 0 0 0 0 0
10 8 10 8 10 10 10 8
15 12 15 9 15 5 15 12
10 4 10 8 10 10 10 8
35 24 35 25 35 25 35 28
5 4 5 4 5 3 5 4
5 4 5 4 5 2 5 4
5 4 5 4 5 3 5 4
5 2 5 4 5 5 5 4
20 14 20 16 20 13 20 16
10 8 10 10
10 8 10 10 10 8
10 8 10 10 10 8
10 10 10 10 10 10
40 34 40 40 0 0 30 26
310 212 300 233 260 154 290 202
HSE ENG LOG HGA/FIN

5 4 5 4 5 0 5 4
5 4 5 4 5 3 5 4
20 8 20 12 20 20 20 12
30 16 30 20 30 23 30 20
15 6 15 12 15 15 15 12
20 8 20 20 20 20 20 18
10 4 10 8 10 2 10 8
20 9 20 16 20 10 20 8
15 9 15 12 15 15 15 12
20 9 20 16 20 15 20 16
100 45 100 84 100 77 100 74
10 8 10 8 10 6 10 8
10 8 10 8 10 5 10 4
20 16 20 16 20 11 20 12
15 12 15 12 15 15 15 12
20 16 20 16 20 20 20 16
10 8 10 10 10 10 10 8
15 8 15 12 15 15 15 9
60 44 60 50 60 60 60 45
5 4 5 4
5 2 5 4
10 8 10 8 10 4
20 14 20 16 0 0 10 4
15 12 15 15 15 8
15 12 15 15 15 4
30 24 30 30 0 0 30 12
10 8 10 8
10 6 10 8
20 8 20 16 20 8
40 22 40 32 0 0 20 8
10 8 10 10 10 8
10 8 10 10 0 0 10 8
20 12 20 16 20 10
15 10
20 8 20 16 20 5 20 18
55 30 40 32 40 15 20 18
365 219 350 290 250 186 300 201
HSE ENG LOG HGA/FIN

10 8 0 10 2
15 10 0 15 6
20 13 0 20 8
45 31 0 0 0 0 45 16
15 10 15 12 15 10 15 12
15 10 15 12 15 10 15 12
30 20 30 24 30 20 30 24
15 10 15 15 15 15 15 12
20 12 20 16 20 15 20 16
35 22 35 31 35 30 35 28
15 10 15 15 15 15 15 12
5 4 5 5 5 5 5 5
20 8 20 20 20 10 20 16
40 22 40 40 40 30 40 33
20 12 20 16 20 15 20 16
20 10 20 16 20 10 20 16
40 22 40 32 40 25 40 32
20 12 20 20 20 20 20 16
10 8 10 10 10 10 10 8
30 20 30 30 30 30 30 24
20 16 20 20 20 16
20 16 20 15 20 16
40 32 0 0 40 35 40 32
20 20 20 15
20 20 20 20
0 0 40 40 40 35 0 0
15 15
20 15
15
20
20 20
0 0 0 0 90 50 0 0
20 12 20 16 20 20
20 12 20 16 20 20
40 24 40 32 40 40 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
15 12 15 9 15 5 15 9
15 12 15 9 15 5 15 9
30 24 30 18 30 10 30 18
15 12 15 12
15 12 15 10 15 12
15 12 15 10 15 12
15 12 15 15 15 12
10 8 10 10 10 8
70 56 0 0 55 45 70 56
5 4 5 5 5 2 5 4
20 16 20 20 20 20 20 18
10 8 10 10 10 10 10 8
35 28 35 35 35 32 35 30
5 4 5 5 5 5
20 16 20 20 20 20
20 10 20 16 20 10
45 30 45 41 45 35 0 0
5 4 5 5 5 0 5 4
10 8 10 6 10 6 10 8
15 10 15 12 15 15 15 12
45 36 30 23 30 21 45 27
15 12 15 15 15 12 15 6
10 8 10 10 10 7 10 4
20 16 20 20 20 15 20 8
40 32 45 45 45 34 40 32
15 12 15 15
20 16 20 20
15 12 15 15
50 40 50 50 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
10 8 10 10 10 5
10 8 10 10 10 5 0 0
10 8 10 10 10 10 10 8
10 8 10 10 10 6 10 8
15 10 15 15 15 15 15 12
35 26 35 35 35 31 35 28
20 20 20 20 20 20
10 10 10 10 10 10
10 10 10 10 10 10
5 5 5 5 5 5
20 20 20 20 20 20
40 65 65 65 65 65 0 0
0 15 6
0 15 6
0 20 4
0 10 4
0 15 12
0 20 8
0 0 0 0 0 0 95 40
20 16
15 12
35 28 0 0 0 0 0 0
20 10
15 12
10 8
10 8
55 38 0 0 0 0 0 0
15 12 15 12 15 10 15 12
10 8 10 8 10 10 10 8
15 12 15 12 15 15 15 12
20 12 20 16 20 10 20 16
60 44 60 48 60 45 60 48
5 4 5 4 5 5 5 4
10 8 10 8 10 8
10 8 10 8 10 5 10 8
15 12 15 12 15 15 15 12
40 32 40 32 30 25 40 32
10 8
15 10
25 18 0 0 0 0 0 0
5 4 5 4 5 0 5 4
5 4 5 5 5 4
10 8 10 8 10 10 10 8
10 8 10 10 10 8
10 8 10 8
40 32 15 12 30 25 40 32
955 730 715 643 855 668 750 532
HSE ENG LOG HGA/FIN

20 10 20 20 20 15 20 16
5 4 5 4 5 5 5 4
20 10 20 16 20 20 20 16
45 24 45 40 45 40 45 36
5 4 5 5 5 5 5 4
10 8 10 8 10 10 10 8
15 9 15 12 15 15 15 12
10 6 10 8 10 0 10 8
40 27 40 33 40 30 40 32
5 4 0
10 8 0
15 12 0 0 0 0 0 0
5 4
10 8
15 12 0 0 0 0 0 0
20 16
20 12
40 28 0 0 0 0 0 0
155 103 85 73 85 70 85 68
HSE ENG LOG HGA/FIN

20 10
20 10
40 20 0 0 0 0 0 0
5 2 5 0 5 5 5 2
10 4 10 0 10 0 10 4
15 6 15 0 15 0 15 6
30 12 30 0 30 5 30 12
5 3 5 4
5 3 5 4
10 6 10 8 0 0 0 0
80 38 40 8 30 5 30 12
1,865 1,302 1,490 1,247 1,480 1,083 1,455 1,015
HSE ENG LOG HGA/FIN
% % % %
68.39% 77.67% 59.23% 69.66%
60.00% 82.86% 74.40% 67.00%
76.44% 89.93% 74.40% 70.93%
66.45% 85.88% 82.35% 80.00%
47.50% 20.00% 16.67% 40.00%
69.81% 83.69% 73.18% 69.76%
TOTAL
AVAILABLE
6
6
6
6
6
TOTAL
AVAILABLE
6
6
6
6
24
TOTAL
AVAILABLE
6
6
6
TOTAL
AVAILABLE
6
6
6
6
TOTAL
AVAILABLE
1
1
TOTAL
AVAILABLE
6
6
6
TOTAL
AVAILABLE
6
6
6
6
TOTAL
AVAILABLE
3
4
4
4
TOTAL
AVAILABLE
6
6
6
TOTAL
AVAILABLE
6
6
6
6
6
6
TOTAL
AVAILABLE
6
6
TOTAL
AVAILABLE
6
6
6
6
TOTAL
AVAILABLE
5
5
6
TOTAL
AVAILABLE
5
5
TOTAL
AVAILABLE
4
4
5
TOTAL
AVAILABLE
5
TOTAL
AVAILABLE
5
1
6
TOTAL
AVAILABLE
3
3
3
TOTAL
AVAILABLE
6
6
TOTAL
AVAILABLE
6
6
TOTAL
AVAILABLE
6
6
6
TOTAL
AVAILABLE
6
6
TOTAL
AVAILABLE
6
6
TOTAL
AVAILABLE
4
4
TOTAL
AVAILABLE
5
5
NILAI AKTUAL
4
4
4
4
4
TOTAL
AVAILABLE
5
5
10
TOTAL
AVAILABLE
3
3
TOTAL
AVAILABLE
6
6
TOTAL
AVAILABLE
3
3
3
3
3
TOTAL
AVAILABLE
6
6
6
TOTAL
AVAILABLE
5
5
5
TOTAL
AVAILABLE
6
6
6
TOTAL
AVAILABLE
6
6
6
TOTAL
AVAILABLE
4
4
4
TOTAL
AVAILABLE
4
4
4
TOTAL
AVAILABLE
0
0
TOTAL
AVAILABLE
5
0
0
TOTAL
AVAILABLE
6
6
6
TOTAL
AVAILABLE
5
5
5
5
5
TOTAL
AVAILABLE
1
1
1
1
1
1
TOTAL
AVAILABLE
1
1
TOTAL
AVAILABLE
1
1
1
1
TOTAL
AVAILABLE
6
6
6
6
TOTAL
AVAILABLE
6
6
6
6
TOTAL
AVAILABLE
1
1
TOTAL
AVAILABLE
6
3
6
3
3
TOTAL
AVAILABLE
6
6
6
TOTAL
AVAILABLE
6
6
6
6
TOTAL
AVAILABLE
1
1
TOTAL
AVAILABLE
1
1
TOTAL
AVAILABLE
1
1
NILAI AKTUAL
1
1
NILAI AKTUAL
6
6
6
NILAI AKTUAL
3
3

Checklist Audit SMKP Kosongan Yoga

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Checklist Audit SMKP Kosongan Yoga

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

GAP ANALYSIS PENERAPAN SMKP (SISTEM MANAGEMENT KESELAMATAN PERTAMBANGAN)

PT HARMONI PANCA UTAMA

1.1 Penyusunan Kebijakan

1.3 Penetapan Kebijakan

Penelaahan awal mencakup:

(4) Fasilitas yang baru dibangun, peralatan atau proses yang 2

(5) Kondisi normal dan abnormal dan/atau kondisi proses serta 2

(6) Ketidakpatuhan terhadap rekomendasi sebelumnya, standar 2

(7) Faktor personal pekerja 2

(9) Sistem dan pelaksanaan pemeliharaan/perawatan sarana, 2

(10) Pengamanan instalasi 2

(2) Pendorong utama dan perkembangan isu yang berdampak 2

(4) Kegiatan semua orang yang memiliki akses ke tempat kerja, 2

(6) Bahaya-bahaya teridentifikasi yang berasal dari luar lokasi 2

(7) Infrastruktur, peralatan, dan bahan-bahan di tempat 2

(9) Hal-hal lain yang mempengaruhi Keselamatan 2

Kesesuaian pendekatan manajemen risiko yang diterapkan sesuai 2

Penetapan konteks dalam proses manajemen risiko antara lain:

(1) Ruang lingkup 2

(3) Hubungan antara proyek tertentu atau kegiatan dengan 2

(4) Metodologi penilaian risiko 2

(6) Keputusan yang harus dibuat 2

Kriteria risiko yang diterapkan ditinjau secara berkala 2

2.2.3 Identifikasi Bahaya dan Penilaian Risiko

2.2.3.1 Identifikasi Bahaya

Proses identifikasi bahaya harus mempertimbangkan:

(8) Faktor personal pekerja 2

2.2.3.2 Penilaian Risiko

2.2.4 Pengendalian Risiko

Hasil pemantauan dan peninjauan terhadap proses penilaian risiko 2

Tindak lanjut proses penilaian dan pengendalian risiko 2

(1) Terjadi kecelakaan atau kejadian berbahaya 2

(4) Ada proses serta kegiatan baru dalam Perusahaan 2

(2) Peraturan perundang-undangan dan persyaratan lainnya yang terkait 2

Proses formal untuk mengidentifikasi, memperoleh, dan memantau ketentuan 2

Kesesuaian ketentuan peraturan perundang-undangan yang spesifik terhadap 2

Pengkajian terhadap ketentuan peraturan perundang-undangan yang berpotensi 2

2.3.2 Kepatuhan terhadap ketentuan peraturan perundang-undangan dan

Menginventarisasi dan membuat daftar yang menjelaskan telah dipenuhi dan 2

Menginventarisasi dan membuat daftar yang menjelaskan telah dipenuhi dan 2

2.3.3 Kepatuhan terhadap persyaratan perizinan

Evaluasi kepatuhan terhadap ketentuan peraturan perundang-undangan, dan 2

2.4 Penetapan Tujuan, Sasaran, dan Program

Tujuan, sasaran, dan program Keselamatan Pertambangan 2

Penyusunan program mempertimbangkan:

(2) Skala prioritas berdasarkan tingkat risiko 2

(7) Sistem pertanggungjawaban sesuai dengan fungsi dan tingkat manajemen 2

Realisasi dan evaluasi rencana kerja dan anggaran Keselamatan Pertambangan 2

Rencana kerja tahunan dan anggaran keselamatan pertambangan mempertimbangkan

(1) skala prioritas sasaran dan program Keselamatan Pertambangan 2

(3) pemenuhan terhadap peraturan perundang-undangan dan persyaratan lainnya 2

III ORGANISASI DAN PERSONIL

Struktur organisasi perusahaan lengkap dengan nama dan jabatan 2

(2) Penetapan, pengesahan, dan pendokumentasian serta komunikasi tugas, 2

(3) komitmen Keselamatan Pertambangan oleh pimpinan dan jajaran manajemen

a. memastikan ketersediaan dan kecukupan sumber daya 2

c. memasukkan Keselamatan Pertambangan dalam tugas dan 2

d. mengkaji ulang secara berkala struktur organisasi perusahaan, tugas, 2

3.2.1 Penunjukan KTT

3.3 Penunjukan PJO untuk Perusahaan Jasa Pertambangan

Bagian K3 Pertambangan dan Bagian KO Pertambangan dibentuk berdasarkan 2

Struktur organisasi Bagian K3 Pertambangan dan Bagian KO Pertambangan lengkap 2

Deskripsi tugas Bagian K3 Pertambangan dan Bagian KO Pertambangan 2