Formulir KTBT

REKAPITULASI NILAI PENGUATAN KOMPETENSI TEKNIS BIDANG TUGAS
Pelaksanaan :
Program : Pelatihan Dasar CPNS
Nama Peserta :
NIP :
Jabatan/Unit Kerja : Analis Rehabilitasi Masalah Sosial
Jenis Penguatan Strategi/Metode Jumlah Tempat
NO Standar Kompetensi Tujuan Penguatan Mata Pelatihan
Kompetensi Penguatan JP/Hari Pelaksanaan
- Analis Rehabilitasi Masalah Sosial
Kompetensi Teknis Administratif
1 Membuat rencana kerja pengumpulan bahan dan data untuk Praktik membuat rencana kerja pengumpulan bahan
kegiatan rehabilitasi sosial PPKS anak, remaja, lansia dan untuk menguatkan dan data untuk kegiatan rehabilitasi sosial PPKS anak,
ODK pengetahuan, keterampilan, remaja, lansia dan ODK
Bimbingan di
Non Klasikal dan sikap perilaku spesifik Dinas Sosial
tempat kerja
teknis administratif untuk
menunjang pelaksanaan tugas
Kompetensi Teknis Substantif

1 Menyusun Konsep Instrumen pengumpulan dan pengolahan Praktik menyusun Konsep Instrumen pengumpulan dan
data rehabilitasi sosial PPKS (Pemerlu Pelayanan pengolahan data PPKS (Pemerlu Pelayanan
Kesejahteraan Sosial) anak, remaja, lansia dan ODK Kesejahteraan Sosial) anak, remaja, lansia dan ODK
2 Menganalisa hasil pengumpulan data PPKS anak, remaja, Praktik menganalisa hasil pengumpulan data PPKS
lansia dan ODK anak, remaja, lansia dan ODK sesuai dengan prosedur
dan ketentuan yang berlaku untuk akurasi data
3 Menyusun konsep penyajian data PPKS anak, remaja, lansia Praktik menyusun konsep penyajian data PPKS anak,
dan ODK remaja, lansia dan ODK sesuai dengan prosedur dan
ketentuan yang berlaku untuk bahan pengambilan
kebijakan dan informasi bagi masyarakat
4 Membuat konsep surat rekomendasi yang berkaitan dengan Praktik membuat konsep surat rekomendasi yang
penyelesaian masalah maupun penyelenggaraan bimbingan berkaitan dengan penyelesaian masalah maupun
dan rehabilitasi sosial PPKS anak,remaja, lansia dan ODK penyelenggaraan bimbingan dan rehabilitasi sosial
PPKS anak,remaja, lansia dan ODK
untuk menguatkan
5 Menyusun konsep kebijakan operasional untuk rehabilitasi pengetahuan, keterampilan, Praktik menyusun konsep kebijakan operasional untuk
Bimbingan di
anak, remaja, lansia dan ODK Non Klasikal dan sikap perilaku spesifik rehabilitasi anak, remaja, lansia dan ODK sesuai Dinas Sosial
tempat kerja
yang berkaitan dengan bidang dengan ketentuan dan prosedur yang berlaku sebagai
teknis jabatan bahan penetapan kebijakan
6 Menyusun rencana teknis kegiatan bimbingan dan Praktik menyusun rencana teknis kegiatan bimbingan
rehabilitasi bagi PPKS anak, remaja, lansia dan ODK dan rehabilitasi bagi PPKS anak, remaja, lansia dan
ODK sesuai rencana kerja dan prosedur yang berlaku
untuk bahan acuan pelaksanaan tugas
7 Menyusun konsep rekomendasi yang berkaitan dengan Praktik menyusun konsep rekomendasi yang berkaitan
penyelesaian masalah maupun penyelenggaraan bimbingan dengan penyelesaian masalah maupun penyelenggaraan
dan rehabilitasi sosial bagi PPKS anak, remaja, lansia dan bimbingan dan rehabilitasi sosial bagi PPKS anak,
ODK remaja, lansia dan ODK
8 Menyusun konsep laporan pelaksanaan kerjasama rehabilitasi Praktik menyusun konsep laporan pelaksanaan
sosial kerjasama rehabilitasi sosial sesuai prosedur dan
ketentuan yang berlaku untuk bahan evaluasi
9 Membuat laporan kegiatan rehabilitasi sosial Praktik membuat laporan kegiatan sesuai dengan
prosedur sebagai akuntabillitas pelaksanaan tugas
Tasikmalaya,
Indikator Penilaian :
a. sangat memuaskan (skor 90,01 – 100);
( TTD Atasan Langs
b. memuaskan (skor 80,01 – 90,0);
c. cukup memuaskan (skor 70,01 – 80,0);
d. kurang memuaskan (skor 60,01-70,0);
e. tidak memuaskan (skor <60)
Nilai
<60 60-70 70-80 80-90 90-100
alaya, 2021
Plt Kepala Dinas Sosial
TTD Atasan Langsung )
Ir. H. ABU MANSYUR, M.Si
NIP : 19630712 199402 1 002
Pelaksanaan :
Nama Peserta :
NIP :
Jabatan/Unit Kerja : Dokter Gigi Ahli Pertama / Poli Gigi

Kompetensi Penguatan JP/Hari Pelaksanaan <60
Dokter Gigi Ahli Pertama
Kompetensi Teknis
Administratif
1 Mengumpulkan data untuk untuk menguatkan pengetahuan epidemiologi, mengumpulkan data dalam rangka pengamatan
melakukan pengamatan keterampilan, dan sikap perilaku spesifik teknis epidemiologi penyakit gigi dan mulut
epidemiologi penyakit gigi dan administratif untuk menunjang pelaksanaan tugas
dalam bidang Kedokter Gigi serta dapan menjadi acuan bimbingan di Puskesmas /
mulut Non Klasikal
perawatan berkelanjutan tempat kerja UPTD
2 Membuat catatan medik gigi dan membuat catatan medik gigi dan mulut pasien
mulut pasien rawat jalan rawat jalan
1 Melakukan pelayanan medik gigi melakukan pelayanan medik gigi dan mulut umum
dan mulut umum rawat jalan rawat jalan tingkat pertama
tingkat pertama
2 Melakukan pelayanan medik gigi melakukan tindakan spesialisasi medik tingkat
dan mulut spesialis rawat jalan sederhana (rujukan internal dan microscalling)
tingkat pertama
3 Melakukan pemulihan fungsi gigi melakukan tindakan pemulihan gigi dan mulut
dan mulut tingkat sederhana tingkat sederhana (penambalan gigi 1 bidang,
pencabutan gigi sulung, macroscalling dan
pencabutan gigi tetap goyang)
4 Melakukan pemulihan fungsi gigi untuk menguatkan pengetahuan klinis, keterampilan melakukan pemulihan fungsi gigi dan mulut
dan mulut kompleks tingkat I klinis, dan sikap perilaku spesifik yang berkaitan kompleks tingkat I (penambalan lebih dari 1
bimbingan di bidang, pencabutan akar ganda, splinting 1 regio) Puskesmas /
Non Klasikal dengan bidang teknis jabatan profesi Dokter Gigi serta
tempat kerja UPTD
penguatan Kompetensi terkait SKDGI yang
5 Melakukan pemeliharaan terintegrasi. melakukan kontrol/kunjungan ulang pada pasien,
kesehatan gigi dan mulut kontrol GT dan kontrol perawatan lainnya.
6 Melakukan penyuluhan melakukan penyuluhan kesehatan baik dalam

kesehatan gigi dan mulut maupun luar gedung dengan materi berkaitan
dengan kesehatan gigi dan mulut
7 Melayani atau menerima melayani pelayanan kesehatan gigi mulut yang
konsultasi dari luar atau keluar berasal rujukan dari luar tempat kerja / memberikan
rujukan ke faskes lanjutan
8 Melayani atau menerima melayani pelayanan kesehatan gigi mulut yang
konsultasi dari dalam berasal rujukan dari poli lain di Puskesmas
Indikator Penilaian : Tasikmalaya,

a. sangat memuaskan (skor 90,01 – 100); Kepala Puskesma
b. memuaskan (skor 80,01 – 90,0); ( TTD atasa
e. tidak memuaskan (skor <60) Nama
NIP
Pangkat
Nilai
60-70 70-80 80-90 90-100
Tasikmalaya, 2021
Kepala Puskesmas Bantar dan Mangkubumi
( TTD atasan langsung )
Pangkat
Pelaksanaan :
Nama Peserta :
NIP :
Jabatan/Unit Kerja : Pelaksana Terampil Perawat

Perawat Terampil
melakukan pengkajian keperawatan dasar pada individu
1 melakukan pengkajian keperawatan dasar pada individu
untuk menguatkan
melaksanakan edukasi tentang perilaku hidup bersih dan sehat dalam pengetahuan,
rangka melakukan upaya promotif keterampilan, dan sikap melaksanakan edukasi tentang perilaku hidup bersih RSUD dr.
2 bimbingan di
Non Klasikal perilaku spesifik teknis dan sehat dalam rangka melakukan upaya promotif Soekardjo
tempat kerja
administratif untuk Tasikmalaya
memberikan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan menunjang pelaksanaan memberikan komunikasi terapeutik dalam pemberian
3 tugas asuhan keperawatan
4 melakukan dokumentasi tindakan keperawatan melakukan dokumentasi tindakan keperawatan
1 memberikan oksigenasi sederhana memberikan oksigenasi sederhana
memberikan tindakan keperawatan pada kondisi gawat
2 memberikan tindakan keperawatan pada kondisi gawat darurat/kritikal
darurat/kritikal
memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman serta bebas resiko memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan
3
penularan infeksi aman serta bebas resiko penularan infeksi
melakukan intervensi keperawatan spesifik yang
melakukan intervensi keperawatan spesifik yang sederhana pada area :
4 sederhana pada area : medikal bedah, anak, atau
medikal bedah, anak, atau maternitas
maternitas
untuk menguatkan melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan
melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi pengetahuan,
5 intervensi pembedahan pada tahap pre / intra / post RSUD dr.
pembedahan pada tahap pre / intra / post operasi keterampilan, dan sikap bimbingan di
Non Klasikal operasi Soekardjo
perilaku spesifik yang tempat kerja
memberikan perawatan pada pasien dalam rangka melakukan perawatan memberikan perawatan pada pasien dalam rangka Tasikmalaya
6 berkaitan dengan bidang
paliatif teknis jabatan melakukan perawatan paliatif
memberikan dukungan / fasilitasi kebutuhan spritual
memberikan dukungan / fasilitasi kebutuhan spritual pada kondisi
7 pada kondisi kehilangan / berduka / menjelang ajal
kehilangan / berduka / menjelang ajal dalam pelayanan keperawatan
dalam pelayanan keperawatan
8 melakukan perawatan luka melakukan perawatan luka
9 memfasilitasi penggunaan alat-alat pengamanan atau pelindung fisik pada
pasien untuk mencegah resiko cidera pada individu dalam rangka upaya memfasilitasi penggunaan alat-alat pengamanan atau
perventif pelindung fisik pada pasien untuk mencegah resiko
cidera pada individu dalam rangka upaya perventif
Indikator Penilaian : Tasikmalaya, ……………………

b. memuaskan (skor 80,01 – 90,0); (TTD Atasan Langsu
e. tidak memuaskan (skor <60) Nama
Nip
Pangkat
Nilai
<60 60-70 70-80 80-90 90-100
ya, ………………………………. 2021
(TTD Atasan Langsung)

Pelaksanaan :
Nama Peserta :
NIP :
Jabatan/Unit Kerja : Assessor SDM Aparatur
NO Jenis Penguatan Strategi/Metode Tempat

Standar Kompetensi Tujuan Penguatan Mata Pelatihan Jumlah JP/
Kompetensi Penguatan Pelaksanaan
Assessor SDM Aparatur
1 Membuat jadwal kegiatan asesmen Membuat jadwal kegiatan asesmen 1 Hari
2 Membuat daftar kebutuhan jumlah soal dan formulir Untuk menguatkan pengetahuan, Membuat daftar kebutuhan jumlah soal dan
yang akan digunakan dalam pelaksanaan psikotes keterampilan, dan sikap perilaku bimbingan di formulir yang akan digunakan Kantor
Non Klasikal 2 Hari
spesifik teknis administratif untuk tempat kerja BKPSDM
menunjang pelaksanaan tugas
3 Membuat nota dinas Membuat nota dinas 1 Hari
1 Menyusun tabel daftar riwayat hidup Assessee dan Menyusun tabel daftar riwayat hidup Assessee dan
formulir penilaian psikotes formulir penilaian psikotes 2 Hari
2 Memfasilitasi pelaksanaan psikotes Memfasilitasi pelaksanaan psikotes 5 Hari

3 Menelaah serta menyusun bahan rekomendasi hasil Menelaah serta menyusun bahan rekomendasi
pemeriksaan psikotes hasil pemeriksaan psikotes 7 Hari
Untuk menguatkan pengetahuan,
4 Menyusun laporan pelaksanaan dan hasil kegiatan keterampilan, dan sikap perilaku bimbingan di Menyusun laporan pelaksanaan dan hasil kegiatan Kantor
Non Klasikal
kepada pimpinan sesuai dengan prosedur sebagai spesifik yang berkaitan dengan bidang tempat kerja kepada pimpinan sesuai dengan prosedur sebagai BKPSDM
bahan evaluasi dan pertanggungjawaban pelaksanaan teknis jabatan bahan evaluasi dan pertanggungjawaban 3 Hari
tugas pelaksanaan tugas
5 Menyiapkan alat dan sarana kelengkapan yang Menyiapkan alat dan sarana kelengkapan yang
diperlukan dalam proses rotasi, mutasi, dan promosi diperlukan dalam proses rotasi, mutasi, dan 10 Hari
promosi
Tasikmalaya, …
a. sangat memuaskan (skor 90,01 – 100); (TTD Ata
Nilai
<60 60-70 70-80 80-90 90-100
Tasikmalaya, ………...………. 2021

Kepala Badan Kepegawaian dan
Pengembangan Sumber Daya Manusia
Gun Gun Pahlagunara, S.I.P

196710051987031005
Pembina Utama Muda - IV/c
Pelaksanaan :
Nama Peserta :
NIP :
Jabatan/Unit Kerja : Pengelola Pengadaan Barang dan Jasa
NO Jenis Penguatan Strategi/Metode Jumlah Tempat

Standar Kompetensi Tujuan Penguatan Mata Pelatihan
- Pengelola Pengadaan Barang/Jasa Ahli Pertama
1 membuat rencana kerja untuk menguatkan pengetahuan, Praktik membuat rencana kerja
2 membuat rancangan Kerangka Acuan Kerja sebuah keterampilan, dan sikap perilaku Praktik membuat rancangan Kerangka Acuan Bagian PBJ
Kegiatan Non Klasikal spesifik teknis administratif untuk bimbingan di Kerja sebuah Kegiatan Sekretariat
menunjang pelaksanaan tugas tempat kerja
Daerah

1 Melakukan identifikasi atau reviu kebutuhan dan Mraktik melakukan identifikasi atau reviu
penetapan barang/jasa kebutuhan dan penetapan barang/jasa
2 Meriviu dokumen perencanaan pengadaan Praktik meriviu dokumen perencanaan
pengadaan
3 Mengidentifikasi rencana umum pengadaan (norma, Praktik mengidentifikasi rencana umum
standar, peraturan, dan manual) pada tahap perancanaan pengadaan (norma, standar, peraturan, dan
pengadaan manual) pada tahap perancanaan pengadaan
4 Mengidentifikasi permasalahan penggunaan sistem Praktik mengidentifikasi permasalahan
informasi atau aplikasi pada tahap perencanaan penggunaan sistem informasi atau aplikasi
5 pengadaan;
Menganalisis temuan hasil pemeriksaaan pada pada tahap
Praktik perencanaan
menganalisis pengadaan;Praktirk
temuan hasil
tahap perencanaan pengadaan; pemeriksaaan pada
tahap perencanaan pengadaan;
6 Mengidentifikasi permasalahan penggunaan Praktik mengidentifikasi permasalahan
sistem informasi atau aplikasi pada tahap untuk menguatkan pengetahuan, penggunaan Bagian PBJ
pengelolaan kontrak pengadaan barang/jasa keterampilan, dan sikap perilaku bimbingan di sistem informasi atau aplikasi pada tahap
Non Klasikal Sekretariat
spesifik yang berkaitan dengan tempat kerja Praktik Menerima dan mencatat naskah dinas
pengelolaan kontrak pengadaan barang/jasa
7 Menerima dan mencatat naskah dinas yang masuk; yang masuk; Daerah
bidang teknis jabatan
8 Memproses naskah dinas keluar yang memerlukan Praktik Memproses naskah dinas keluar yang
penetapan/pemrosesan lebih lanjut; memerlukan penetapan/pemrosesan lebih
9 lanjut;
Melaksanakan tugas kedinasan lain sesuai dengan tugas Praktik Melaksanakan tugas kedinasan lain
dan fungsinya sesuai dengan tugas dan fungsinya
10 Melaksanakan koordinasi dengan unit kerja terkait Praktik Melaksanakan koordinasi dengan unit
kerja terkait
11 Menginventarisasi peraturan perundangan dan ketentuan- Praktik Menginventarisasi peraturan
ketentuan yang terkait dengan monitoring dan evaluasi perundangan dan ketentuan-ketentuan yang
pelaksanaan kebijakan/kinerja pelaksanaan pengadaan terkait dengan monitoring dan evaluasi
barang/jasa untuk digunakan sebagai landasan hukum pelaksanaan kebijakan/kinerja pelaksanaan
pengambilan keputusan pengadaan barang/jasa untuk digunakan
sebagai landasan hukum pengambilan kep
Nilai
<60 60-70 70-80 80-90 90-100
Tasikmalaya, 2021
(ttd Atasan Langsung)

Pelaksanaan :
Nama Peserta :
Jabatan/Unit Kerja : Pelaksana/Terampil Asisten Penata Anestesi

ASISTEN PENATA ANESTESI
1 Menyusun rencana kerja harian Menyusun rencana kerja harian
2 Menyusun rencana kerja bulanan Menyusun rencana kerja bulanan
3 Menyusun rencana kerja tahunan Menyusun rencana kerja tahunan
Menyusunrencana kebutuhan alat anestesi, obat dan Untuk menguatkan Menyusunrencana kebutuhan alat anestesi, obat dan
4
bahan habis pakai harian pengetahuan, bahan habis pakai harian
Menyusunrencana kebutuhan alat anestesi, obat dan keterampilan, dan sikap Menyusunrencana kebutuhan alat anestesi, obat dan
5 Bimbingan di
bahan habis pakai bulanan Non Klasikal perilaku spesifik teknis bahan habis pakai bulanan RSUD
tempat kerja
administratif untuk
Menyusunrencana kebutuhan alat anestesi, obat dan Menyusunrencana kebutuhan alat anestesi, obat dan
6 menunjang pelaksanaan
bahan habis pakai tahunan bahan habis pakai tahunan
tugas
Melakukan inventarisasi alat, obat dan bahan anestesi Melakukan inventarisasi alat, obat dan bahan
7
habis pakai yang tersedia anestesi habis pakai yang tersedia
Melakukan inventarisasi penggunaan alat, obat dan Melakukan inventarisasi penggunaan alat, obat dan
8
bahan anestesi habis pakai yang tersedia bahan anestesi habis pakai yang tersedia
1 Melaksanakan persiapan alat dan mesin anestesi Melaksanakan persiapan alat dan mesin anestesi
Mempersiapkan dokumen kebutuhan pasien dalam Mempersiapkan dokumen kebutuhan pasien dalam
2
pelayanan pelayanan
3 Melakukan pengecekan administrasi pasien Melakukan pengecekan administrasi pasien
4 Menyiapkan emergensi kit Menyiapkan emergensi kit
Menyiapkan peralatan dan obat-obatan sesuai dengan Menyiapkan peralatan dan obat-obatan sesuai
5
perencanaan teknis anestesi dengan perencanaan teknis anestesi
Melakukan persiapan alat-alat untuk anestesi
6 Melakukan persiapan alat-alat untuk anestesi regional Untuk menguatkan regional
pengetahuan,
Melakukan monitoring tanda vital selama tindakan Melakukan monitoring tanda vital selama tindakan
7 keterampilan, dan sikap Bimbingan di
anestesi Non Klasikal anestesi RSUD
perilaku spesifik yang tempat kerja
Pemeliharaan peralatan agar siap untuk dipakai pada berkaitan dengan bidang Pemeliharaan peralatan agar siap untuk dipakai
8
tindakan anestesi selanjutnya teknis jabatan pada tindakan anestesi selanjutnya
Melakukan komunikasi efektif kepada pasien tentang Melakukan komunikasi efektif kepada pasien
9
tindakan anestesi yang akan dilakukan tentang tindakan anestesi yang akan dilakukan
Pendokumentasian semua tindakan yang dilakukan Pendokumentasian semua tindakan yang dilakukan
10
selama proses pelayanan anestesi selama proses pelayanan anestesi
Pendokumentasian pemakaian obat-obatan dan alat Pendokumentasian pemakaian obat-obatan dan alat
11
kesehatan yang dipakai kesehatan yang dipakai
Melakukan pencatatan pelaporan selama proses Melakukan pencatatan pelaporan selama proses
12
anestesi anestesi
13 Melakukan tindakan Resusitasi Jantung Paru (RJP) Melakukan tindakan Resusitasi Jantung Paru (RJP)
Indikator Penilaian : Tasikmalaya, …………

a. Sangat Memuaskan (skor 90,01 – 100);
b. Memuaskan (skor 80,01 – 90,0);
c. Cukup Memuaskan (skor 70,01 – 80,0); (TTD Atasa
d. Kurang Memuaskan (skor 60,01-70,0);
e. Tidak Memuaskan (skor <60)
Nilai
60-70 70-80 80-90 90-100
ya, ………………………………. 2021

Pelaksanaan :
Nama Peserta :
NIP :
Jabatan/Unit Kerja : Pelaksana/Terampil - Pranata Komputer

- Pranata Komputer Terampil

1 membuat rencana kerja untuk menguatkan Praktik membuat rencana kerja
2 membuat rancangan Kerangka Acuan pengetahuan, Praktik membuat rancangan Kerangka Sekretariat
bimbingan di tempat
Kerja sebuah Kegiatan Non Klasikal keterampilan, dan sikap Acuan Kerja sebuah Kegiatan Daerah /
kerja
perilaku spesifik teknis BKPSDM
administratif untuk
1 Melakukan deteksi dan atau perbaikan Praktik melakukan deteksi dan atau
terhadap permasalahan yang terjadi pada perbaikan terhadap permasalahan yang
sistem jaringan lokal (Local Area terjadi pada sistem jaringan lokal (Local
Network ) Area Network ). Memastikan Network
berjalan sebagaimana mestinya.
2 Melakukan pencatatan infrastruktur TI Praktik melakukan pencatatan

infrastruktur TI. Membuat topology
jaringan, mencatat aset, akun-akun yang
berhubungan dengan infrastruktur TI
untuk menguatkan
pengetahuan,
Sekretariat
keterampilan, dan sikap bimbingan di tempat
3 Melakukan pemasangan kabel untuk Non Klasikal Praktik melakukan pemasangan kabel Daerah /
perilaku spesifik yang kerja
infrastruktur TI untuk infrastruktur TI terutama BKPSDM
berkaitan dengan bidang
jabatan pemasangan kabel Jaringan (LAN)
4 Melakukan pemeliharaan perangkat TI Praktik melakukan pemeliharaan
End User perangkat TI End User
5 Melakukan deteksi dan atau perbaikan Praktik melakukan deteksi dan atau
terhadap permasalahan perangkat TI End perbaikan terhadap permasalahan
User perangkat TI End User
6 Melakukan perekaman data dengan Praktik melakukan perekaman data
pemindaian dengan pemindaian
7 Melakukan perekaman data tanpa validasi Praktik melakukan perekaman data
tanpa validasi
Tasikmalaya,
a. sangat memuaskan (skor 90,01 – 100); ( ttd Atasan L
Nilai
60-70 70-80 80-90 90-100
Tasikmalaya, 2021
( ttd Atasan Langsung)

Pelaksanaan :
Nama Peserta :
NIP :
Jabatan/Unit Kerja : Ahli Pertama - Pranata Komputer
Jenis
Strategi/Metode Jumlah Tempat
NO Standar Kompetensi Penguatan Tujuan Penguatan Mata Pelatihan
Penguatan JP/Hari Pelaksanaan <60
Kompetensi
- Pranata Komputer Ahli Pertama
1 Membuat rencana kerja Tahunan, bulanan dan untuk menguatkan Praktik membuat rencana kerja 1 hari
harian pengetahuan, keterampilan, Kantor
bimbingan di
Non Klasikal dan sikap perilaku spesifik Dinas/Bada
2 Membuat rancangan Kerangka acuan kerja tempat kerja Praktik membuat rancangan Kerangka Acuan Kerja
teknis administratif untuk 1 hari n
sebuah kegiatan sebuah Kegiatan
menunjang pelaksanaan
1 Melakukan instalasi/upgrade dan konfigurasi Praktik menjalankan instalasi atau meningkatkan
system operasi atau aplikasi (upgrade) dan konfigurasi sistem operasi/aplikasi
pada komputer maupun jaringan komputer untuk
kebutuhan sistem informasi. Sistem operasi/aplikasi 1 hari
yang digunakan harus merupakan produk yang legal
dan sesuai dengan kebijakan instansi atau lembaga.
2 Menyiapkan peralatan Video conference Praktek Menyiapkan peralatan video conference

(Vicon/Streaming) monitoring peralatan (vicon/streaming), monitoring peralatan (audio, 1 hari
(Audio, Video, dan perangkat jaringan) dan video dan perangkat jaringan), dan mengatur layout
mengatur layout
3 Melakukan pemasangan infrastruktur TI Praktik Melakukan pemasangan infrastruktur TI
pemasangan atau instalasi komponen infrastruktur
TI dalam suatu institusi di pusat data atau pusat 1 hari
pengolahan
untuk menguatkan
4 Melakukan backup atau pemulihan data pengetahuan, keterampilan, Praktik mengcopy data-data dari satu perangkat atau Kantor
bimbingan di
Non Klasikal dan sikap perilaku spesifik media penyimpanan ke media, perangkat atau sistem Dinas/Bada
tempat kerja
yang berkaitan dengan lain secara offline maupun online untuk n
bidang teknis jabatan mengamankan data dengan cara menyalin data atau 1 hari
proses mengembalikan kembali sebuah data atau file
ketempat semula.
5 Melakukan pengadministrasian teknologi data Praktik pengadministrasian teknologi data yang

meliputi pencatatan/pendokumentasian kegiatan -
kegiatan yang berkaitan dengan perencanaan
kapasitas, instalasi, konfigurasi, monitoring kinerja, 30 hari
migrasi, keamanan, troubleshooting, serta backup
recovery teknologi data (Laporan Per bulan)
6 Menyusun dokumentasi penggunaan sistem Praktik menyusun dokumentasi sistem jaringan

jaringan komputer komputer yaitu kegiatan pembuatan dokumentasi
segala hal yang berkaitan dengan pemanfaatan atau 7 hari
pengelolaan sistem jaringan komputer
Tasikmalaya,
a. sangat memuaskan (skor 90,01 – 100); ( ttd At
( ttd At
Nilai
60-70 70-80 80-90 90-100
Tasikmalaya, 2021
( ttd Atasan Langsung)

Pelaksanaan :
Nama Peserta :
NIP :
Jabatan/Unit Kerja : Dokter Ahli Pertama / UPTD Puskesmas Cihideung
Jenis
Penguatan JP/Hari Pelaksanaan
Kompetensi
Dokter Ahli Pertama
untuk menguatkan pengetahuan,
1 Membuat catatan medik rawat jalan Non keterampilan, dan sikap perilaku membuat catatan medik rawat jalan RSUD /
Klasikal spesifik teknis administratif untuk bimbingan di
Melakukan pengamatan epidemiologi Puskesmas /
2 menunjang pelaksanaan tugas tempat kerja Melakukan pengamatan epidemiologi
penyakit mengumpulkan data penyakit mengumpulkan data UPT
1 Melakukan pelayanan medik umum rawat melakukan pelayanan medik umum rawat
jalan tingkat pertama jalan tingkat pertama
2 Melakukan tindakan khusus tingkat melakukan tindakan khusus tingkat

sederhana sederhana
Melakukan tindakan darurat melakukan tindakan darurat
3 medik/pertolongan pertama pada kecelakaan medik/pertolongan pertama pada
(P3K) tingkat sederhana kecelakaan (P3K) tingkat sederhana
4 Melayani atau menerima konsultasi dari luar melayani atau menerima konsultasi dari
atau keluar luar atau keluar
5 Menguji kesehatan individu menguji kesehatan individu
6 Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu untuk menguatkan pengetahuan, Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu
RSUD /
Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi dan Non keterampilan, dan sikap perilaku bimbingan di Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi
7 Puskesmas /
balita Klasikal spesifik yang berkaitan dengan tempat kerja dan balita
UPT
8
Melakukan pemeliharaan kesehatan anak Melakukan pemeliharaan kesehatan anak
9 Melakukan pelayanan KB Melakukan pelayanan KB
10 Melakukan pelayanan imunisasi Melakukan pelayanan imunisasi
11 Melakukan pelayanan gizi Melakukan pelayanan gizi
12 Melakukan penyuluhan medik Melakukan penyuluhan medik
13 Melakukan kaderisasi masyarakat dalam Melakukan kaderisasi masyarakat dalam

bidang kesehatan bidang kesehatan
14 Melaksanakan kegiatan penanggulangan Melaksanakan kegiatan penanggulangan

bencana alam/wabah di lapangan bencana alam/wabah di lapangan
15 Mengamati penyakit/wabah di lapangan Mengamati penyakit/wabah di lapangan
Indikator Penilaian : Tasikmalaya, ……………

Nilai
<60 60-70 70-80 80-90 90-100
malaya, ………………………………. 2021
(ttd Atasan Langsung )

Pelaksanaan :
Nama Peserta :
NIP :
Jabatan/Unit Kerja : Perawat Gigi Terampil

No Standar Kompetensi Tujuan Penguatan Mata Pelatihan
Perawat Gigi Terampil
1 Melakukan penyusunan rencana kerja bulanan dan tahunan Melakukan penyusunan rencana kerja bulanan dan tahunan
2 Melakukan inventarisasi alat dan bahan pelayanan asuhan Melakukan inventarisasi alat dan bahan pelayanan asuhan
kesehatan gigi dan mulut untuk menguatkan kesehatan gigi dan mulut
3 Melakukan persiapan dokumen untuk pelayanan asuhan pengetahuan, Melakukan persiapan dokumen untuk pelayanan asuhan
kesehatan gigi dan mulut keterampilan dan kesehatan gigi dan mulut RSUD dr.
sikap perilaku Bimbingan di
4 Melakukan pencatatan dan pelaporan harian pelaksanaan Non Klasikal Melakukan pencatatan dan pelaporan harian pelaksanaan Soekardjo
spesifik teknis tempat kerja
pelayanan kesehatan gigi dan mulut pelayanan kesehatan gigi dan mulut Tasikmalaya
administratif untuk
5 Melakukan penyusunan rencana pelayanan asuhan kesehatan menunjang Melakukan penyusunan rencana pelayanan asuhan
gigi dan mulut pada individu/kelompok pelaksanaan tugas kesehatan gigi dan mulut pada individu/kelompok
6 Melakukan evaluasi dan dokumentasi asuhan kesehatan gigi Melakukan evaluasi dan dokumentasi asuhan kesehatan
dan mulut gigi dan mulut
1 Melakuan analisis dan penanganan keluhan pelanggan dalam Melakuan analisis dan penanganan keluhan pelanggan
rangka pengelolaan pengendalian mutu pelayanan kesehatan dalam rangka pengelolaan pengendalian mutu pelayanan
gigi dan mulut kesehatan gigi dan mulut
2 Melakukan sterilisasi alat dan bahan dalam rangka Melakukan sterilisasi alat dan bahan dalam rangka
pengendalian infeksi asuhan kesehatan gigi dan mulut pengendalian infeksi asuhan kesehatan gigi dan mulut
3 Melakukan persiapan ruangan pelayanan asuhan kesehatan gigi Melakukan persiapan ruangan pelayanan asuhan kesehatan
dan mulut gigi dan mulut
4 Melakukan persiapan instrumen/alat untuk pelayanan asuhan Melakukan persiapan instrumen/alat untuk pelayanan
kesehatan gigi dan mulut asuhan kesehatan gigi dan mulut
5 Melakukan triase pada pelayanan asuhan kesehatan gigi dan Melakukan triase pada pelayanan asuhan kesehatan gigi
mulut dan mulut
6 Melakukan penjaringan kesehatan gigi dan mulut pada Melakukan penjaringan kesehatan gigi dan mulut pada
individu/kelompok individu/kelompok
7 Melakukan pemeriksaan Oral Hygiene Index (OHI-S) dalam untuk menguatkan Melakukan pemeriksaan Oral Hygiene Index (OHI-S)
pengetahuan,
rangka mengetahui status kebersihan gigi dan mulut dalam rangka mengetahui status kebersihan gigi dan mulut
keterampilan dan RSUD dr.
Bimbingan di
Non Klasikal sikap perilaku Soekardjo
tempat kerja
8 Melakukan pemeriksaan Decay Extraction Filling Treatment spesifik yang Melakukan pemeriksaan Decay Extraction Filling Tasikmalaya
dan Decay Missing FillingTreatment berkaitan dengan Treatment dan Decay Missing FillingTreatment
9 Melaksanakan analisis masalah/diagnosis asuhan kesehatan gigi Melaksanakan analisis masalah/diagnosis asuhan kesehatan
dan mulut pada individu/kelompok gigi dan mulut pada individu/kelompok
10 Melakukan kegiatan komunikasi therapeutik pada intervensi Melakukan kegiatan komunikasi therapeutik pada
klinis dengan kompleksitas tingkat ringan intervensi klinis dengan kompleksitas tingkat ringan
11 Melakukan pembersihan karang gigi Melakukan pembersihan karang gigi
12 Melakukan perawatan luka non post op rongga mulut Melakukan perawatan luka non post op rongga mulut
13 Membimbing pelaksanaan sikat gigi pada individu/kelompok Membimbing pelaksanaan sikat gigi pada individu/kelompok
14 Melakukan kegiatan konsultasi pada kasus ringan dari tenaga Melakukan kegiatan konsultasi pada kasus ringan dari
kesehatan lain tenaga kesehatan lain
15 Melakukan kegiatan pemeriksaan dan analisis untuk Melakukan kegiatan pemeriksaan dan analisis untuk
memberikan rujukan kesehatan gigi dan mulut pada kasus memberikan rujukan kesehatan gigi dan mulut pada kasus
ringan ringan
16 Melaksanakan penatalaksanaan kegawatdaruratan pada kasus Melaksanakan penatalaksanaan kegawatdaruratan pada
ringan kasus ringan
Indikator Penilaian : Tasikmalaya, ……………………

(ttd Atasan Langs
Nilai
<60 60-70 70-80 80-90 90-100
a, ………………………………. 2021
(ttd Atasan Langsung )

Pelaksanaan :
Nama Peserta :
NIP :
Jabatan/Unit Kerja : Pengelola Kesehatan Hewan Dan Kesehatan Masyarakat Veteriner / Dinas Ketahanan Pangan, Pertanian Dan Perikanan
Jenis Penguatan Strategi/Metode Tempat

NO Standar Kompetensi Tujuan Penguatan Mata Pelatihan Jumlah JP/Hari
Kompetensi Penguatan Pelaksanaan
Pengelola Kesehatan Hewan Dan Kesehatan
Masyarakat Veteriner
Kompetensi Teknis Administratif pengetahuan,
1 Membuat rencana kerja keterampilan, dan sikap Praktik membuat rencana kerja Kantor
bimbingan di
Membuat rancangan Kerangka Acuan Kerja Non Klasikal perilaku spesifik teknis Praktik membuat rancangan Kerangka Dinas/Bada
2 tempat kerja
sebuah Kegiatan administratif untuk Acuan Kerja sebuah Kegiatan n
Kompetensi Teknis Substantif menunjang pelaksanaan
1 Penyiapan bahan dan data yang berkaitan dengan Praktik Penyiapan bahan dan data yang
kesehatan hewan dan kesehatan masyarakat berkaitan dengan kesehatan hewan dan
veteriner kesehatan masyarakat veteriner
2 Penyusunan konsep rencana dan bahan ceklist Praktik Penyusunan konsep rencana dan
rekomendasi teknis hasil penilaian dokumen bahan ceklist rekomendasi teknis hasil
aplikasi pengeluaran dan/atau pemasukan produk penilaian dokumen aplikasi pengeluaran
hewan dan/atau pemasukan produk hewan
3 Pelaksanaan penilaian dokumen aplikasi Praktik Pelaksanaan penilaian dokumen
pengeluaran dan/atau pemasukan produk hewan aplikasi pengeluaran dan/atau
pemasukan produk hewan
4 Penyusunan konsep rencana bahan rekomendasi
teknis hasil penilaian dokumen aplikasi Praktik Penyusunan konsep rencana
pengeluaran dan/atau pemasukan produk hewan bahan rekomendasi teknis hasil
penilaian dokumen aplikasi pengeluaran
dan/atau pemasukan produk hewan
5 Penyusunan konsep rencana dan bahan sertifikasi Praktik Penyusunan konsep rencana dan
veteriner pengeluaran produk hewan bahan sertifikasi veteriner pengeluaran
produk hewan
6 Penyusunan konsep rencana dan bahan
pencegahan penularan zoonosis Praktik Penyusunan konsep rencana dan
bahan pencegahan penularan zoonosis
untuk menguatkan
7 Penyusunan konsep rencana bimbingan teknis pengetahuan, Praktik Penyusunan konsep rencana
kesehatan masyarakat veteriner dan rencana Kantor
keterampilan, dan sikap bimbingan di bimbingan teknis kesehatan masyarakat
bimbingan rumah potong dan pemotongan hewan Non Klasikal Dinas/Bada
perilaku spesifik yang tempat kerja veterinerdan rencana bimbingan rumah
qurban n
berkaitan dengan bidang potong dan pemotongan hewan qurban
teknis jabatan
8 Penyusunan konsep rencana teknis dan bahan Praktik Penyusunan konsep rencana
pembinaan dan pengawasan penerapan standar teknis dan bahan pembinaan dan
teknis minimal Rumah Potong Hewan (RPH) / pengawasan penerapan standar teknis
Rumah Potong Unggas (RPU) minimal Rumah Potong Hewan (RPH) /
Rumah Potong Unggas (RPU)
9 Penyiapan bahan koordinasi untuk pelaksanaan Praktik Penyiapan bahan koordinasi
tugas seksi dalam kesehatan hewan dan kesehatan untuk pelaksanaan tugas seksi dalam
masyarakat veteriner kesehatan hewan dan kesehatan
masyarakat veteriner
10 Penyusunan laporan- laporan bidang kesehatan Praktik Penyusunan laporan- laporan
hewan dan kesehatan masyarakat veteriner bidang kesehatan hewan dan kesehatan
masyarakat veteriner
11 Penyusunan laporan pelaksanaan tugas Praktik Penyusunan laporan
pelaksanaan tugas
12 Pelaksanaan tugas kedinasan lain Praktik Pelaksanaan tugas kedinasan
lain
13 Membuat Resume Peraturan Perundang-undangan Praktik Praktik Membuat Resume
yang sesuai dengan Bidang Tugasnya Peraturan Perundang-undangan yang
sesuai dengan Bidang Tugasnya
14 Membuat Nota Dinas Praktik Membuat Nota Dinas
15 Membuat Notulen Rapat Praktik Membuat Notulen Rapat
Nilai
<60 60-70 70-80 80-90 90-100
Tasikmalaya, 2021
(Ttd Atasan Langsung)

Pelaksanaan :
Nama Peserta :
NIP :
Jabatan/Unit Kerja : Pengelola Pengendalian Pemanfaatan Ruang

Pengelola Pengendalian Pemanfaatan Ruang

Kompetensi Teknis Administratif Kantor
Dinas
Membuat rancangan Kerangka Acuan Kerja Praktik Membuat rancangan Kerangka
1 Pekerjaan
sebuah Kegiatan Acuan Kerja sebuah Kegiatan
Umum dan
Kantor
Tata Ruang
Dinas
Membuat Nota dinas yang berkaitan dengan Praktik Membuat Nota dinas yang berkaitan
2 Untuk menguatkan pengetahuan, Pekerjaan
Tata Ruang dengan Tata Ruang
keterampilan, dan sikap perilaku Umum dan
Kantor
bimbingan di Tata Ruang
Dinas
Non Klasikal spesifik teknis administratif
tempat kerja Praktik Membuat Notulen terhadap rapat
3 Membuat Notulen terhadap rapat yang diikuti untuk menunjang pelaksanaan Pekerjaan
yang diikuti
tugas Umum dan
Kantor
Tata Ruang
Praktik Membuat Laporan Kegiatan sesuai Dinas
Membuat Laporan Kegiatan sesuai dengan
4 dengan prosedur sebagai akuntabilitas Pekerjaan
prosedur sebagai akuntabilitas pelaksanaan tugas
pelaksanaan tugas Umum dan
Tata Ruang
Kompetensi Teknis Substantif Kantor
Dinas
Melakukan kegiatan pengelolaan dan Melakukan kegiatan pengelolaan dan Pekerjaan
1 penyusunan rencana kegiatan Seksi penyusunan rencana kegiatan Seksi Umum dan
Pengendalian Tata Ruang Pengendalian Tata Ruang Tata Ruang /
Kantor
Dinas
Dinas
Menyiapkan bahan kebijakan teknis yang sesuai Menyiapkan bahan kebijakan teknis yang Terkait
Pekerjaan
2 dengan tugas pokok dan fungsi Pengendalian Untuk menguatkan pengetahuan, sesuai dengan tugas pokok dan fungsi Umum dan
Tata Ruang keterampilan, dan sikap perilaku Bimbingan di Pengendalian Tata Ruang Tata Ruang /
Kantor
Non Klasikal Dinas
spesifik yang berkaitan dengan tempat kerja Dinas
bidang teknis jabatan Melaksanakan Koordinasi dengan bidang Terkait
Pekerjaan
Melaksanakan Koordinasi dengan bidang terkait
3 terkait dan dinas lain dalam pelaksanaan Umum dan
dan dinas lain dalam pelaksanaan tugas kegiatan
tugas kegiatan Kantor
Tata Ruang /
Dinas
Pekerjaan
Terkait
Melakukan tugas lain yang diperintahkan oleh Melakukan tugas lain yang diperintahkan
4 Umum dan
pimpinan baik lisan mapupun tulisan oleh pimpinan baik lisan mapupun tulisan
Tata Ruang /
Dinas
Terkait
Tasikmalaya, ………………
b. memuaskan (skor 80,01 – 90,0); ( ttd Atasan Langsung)
Nilai
<60 60-70 70-80 80-90 90-100
………………………………. 2021
san Langsung)
Pelaksanaan :
Nama Peserta :
NIP :
Jabatan/Unit Kerja : Pelaksana-Terampil / Perekam Medis

NO Standar Kompetensi Jenis Penguatan Kompetensi Tujuan Penguatan Mata Pelatihan
Perekam Medis Terampil
Kompetensi Teknis Administratif RSUD
1 Menyusun rencana kerja bulanan untuk menguatkan bimbingan di Menyusun rencana kerja bulanan dr.Soekardjo
Non Klasikal pengetahuan,
2 Menyusun rencana kerja tahunan tempat kerja Menyusun rencana kerja tahunan Kota
Kompetensi Teknis Substantif keterampilan, dan sikap Tasikmalaya
1 Mengidentifikasi kebutuhan formulir Non Klasikal untuk menguatkan bimbingan di Mengidentifikasi kebutuhan formulir
dalam penyusunan SIM rekam medis pengetahuan, tempat kerja dalam penyusunan SIM rekam medis
manual (berbasis kertas) keterampilan, dan sikap manual (berbasis kertas)
perilaku spesifik yang
2 Mengidentifikasi kebutuhan isi dan data berkaitan dengan bidang Mengidentifikasi kebutuhan isi dan data
dalam formulir dalam penyusunan SIM teknis jabatan dalam formulir dalam penyusunan SIM
rekam medis manual (berbasis kertas) rekam medis manual (berbasis kertas)
3 Mengklasifikasi kegiatan pelayanan dalam Mengklasifikasi kegiatan pelayanan dalam
rangka penyusunan alur pembentukan rangka penyusunan alur pembentukan SIM
SIM rekam medis rekam medis
4 Merancang alur kegiatan pelayanan dalam Merancang alur kegiatan pelayanan dalam
rangka penyusunan alur pembentukan rangka penyusunan alur pembentukan SIM
SIM rekam medis rekam medis
5 Mengidentifikasi informasi yang Mengidentifikasi informasi yang
dibutuhkan sebagai dasar pengambilan dibutuhkan sebagai dasar pengambilan
keputusan internal maupun eksternal. keputusan internal maupun eksternal.
6 Melakukan wawancara untuk mengisi Melakukan wawancara untuk mengisi
identitas pribadi data sosial pasien rawat identitas pribadi data sosial pasien rawat
jalan. jalan.
7 Membuat dan memutakhirkan kartu Membuat dan memutakhirkan kartu indeks
indeks utama pasien rawat jalan. utama pasien rawat jalan.
8 Melakukan wawancara untuk mengisi Melakukan wawancara untuk mengisi
identitas pribadi data sosial pasien rawat identitas pribadi data sosial pasien rawat
inap dan menginformasikan keruang inap dan menginformasikan keruang
perawatan. perawatan.
9 Menyiapkan rekam medis rawat inap serta Menyiapkan rekam medis rawat inap serta
meminta rekam medis rawat inap ke meminta rekam medis rawat inap ke
petugas Rekam Medis bagian petugas Rekam Medis bagian
penyimpanan. penyimpanan.
10 Membuat, menyimpan dan Membuat, menyimpan dan memutakhirkan
memutakhirkan kartu kendali. kartu kendali.
11 Mengisi buku registrasi pendaftaran Mengisi buku registrasi pendaftaran pasien
pasien rawat jalan. rawat jalan.
indeks utama pasien rawat jalan. utama pasien rawat jalan.
13 Membuat dan memutakhirkan indeks Membuat dan memutakhirkan indeks
utama pasien rawat jalan. utama pasien rawat jalan.
14 Membuat indeks penyakit, indeks Membuat indeks penyakit, indeks tindakan
tindakan medis dan indeks Dokter pasien medis dan indeks Dokter pasien rawat
rawat jalan. jalan.
15 Mengisi buku registrasi pendaftaran Mengisi buku registrasi pendaftaran pasien
pasien rawat inap. rawat inap.
indeks utama pasien rawat inap utama pasien rawat inap
17 Membuat dan memutakhirkan indeks Membuat dan memutakhirkan indeks
utama pasien rawat inap utama pasien rawat inap
18 Membuat indeks penyakit, indeks Membuat indeks penyakit, indeks tindakan
tindakan medis dan indeks Dokter pasien medis dan indeks Dokter pasien rawat
rawat inap. inap.
19 Asembling rekam medis rawat jalan Asembling rekam medis rawat jalan
berdasarkan SOP yang ada: berdasarkan SOP yang ada:
Menerima rekam medis. Menerima rekam medis.
berdasarkan SOP yang ada: Mencatat berdasarkan SOP yang ada: Mencatat
buku ekspedisi. buku ekspedisi.
berdasarkan SOP yang ada: Menyeleksi berdasarkan SOP yang ada: Menyeleksi
rekam medis incomplete. rekam medis incomplete.
berdasarkan SOP yang ada: Menyisipkan berdasarkan SOP yang ada: Menyisipkan
slip lembar kekurangan. slip lembar kekurangan.
berdasarkan SOP yang ada : Membuat berdasarkan SOP yang ada: 'Membuat
laporan incomplete. laporan incomplete.
RSUD
24 Asembling rekam medis rawat inap Asembling rekam medis rawat inap dr.Soekardjo
berdasarkan SOP yang ada: ' Menerima berdasarkan SOP yang ada: ' Menerima Kota
rekam medis. rekam medis. Tasikmalaya
25 Asembling rekam medis rawat inap Asembling rekam medis rawat inap
berdasarkan SOP yang ada: Mencatat berdasarkan SOP yang ada: Mencatat
buku ekspedisi buku ekspedisi
26 Menyusun katalog jenis formulir rekam Menyusun katalog jenis formulir rekam
medis secara manual: Identifikasi data medis secara manual: Identifikasi data
medis secara manual: Klasifikasi data medis secara manual: Klasifikasi data
medis secara manual: Olah data katalog medis secara manual: Olah data katalog
jenis formulir rekam medis jenis formulir rekam medis
medis secara manual: Laporan data medis secara manual: Laporan data
katalog catatan mutu formulir rekam katalog catatan mutu formulir rekam
medis medis
30 Memasukkan data demografi pasien, kode Memasukkan data demografi pasien, kode
diagnosa dan tindakan medis pasien rawat diagnosa dan tindakan medis pasien rawat
jalan ke dalam soft ware case mix. jalan ke dalam soft ware case mix.
31 Memasukkan data demografi pasien, kode Memasukkan data demografi pasien, kode
diagnosa dan tindakan medis pasien rawat diagnosa dan tindakan medis pasien rawat
inap ke dalam soft ware case mix. inap ke dalam soft ware case mix.
32 Proses gruping untuk menentukan tarif Proses gruping untuk menentukan tarif
casemix. casemix.
33 Penyiapan dan menyerahkan laporan hasil Penyiapan dan menyerahkan laporan hasil
gruping dalam bentuk txt ke bagian gruping dalam bentuk txt ke bagian
akuntansi untuk diverifikasi internal. akuntansi untuk diverifikasi internal.
34 Penerimaan kembali berkas klaim/ file txt Penerimaan kembali berkas klaim/ file txt
hasil koreksi dari bagian akuntansi. hasil koreksi dari bagian akuntansi.
35 Input ulang hasil koreksi kedalam Input ulang hasil koreksi kedalam software
software casemix. casemix.
36 Penyimpanan rekam medis: Mensortir Penyimpanan rekam medis: Mensortir
rekam medis rawat jalan. rekam medis rawat jalan.
37 Menyimpan rekam medis rawat jalan dan Menyimpan rekam medis rawat jalan dan
menjaga agar aman, rahasia, tidak dapat menjaga agar aman, rahasia, tidak dapat
diakses oleh orang yang tidak diakses oleh orang yang tidak
berkepentingan berkepentingan
38 Menyimpan rekam medis rawat jalan Menyimpan rekam medis rawat jalan
inaktif yang bernilai guna dengan media inaktif yang bernilai guna dengan media
tertentu. tertentu.
39 Menseleksi rekam medis yg akan Menseleksi rekam medis yg akan
disusutkan dalam rangka proses retensi disusutkan dalam rangka proses retensi
40 Membuat daftar pertelaan rekam medis Membuat daftar pertelaan rekam medis
yang akan disusutkan. yang akan disusutkan.
41 Mendistribusikan rekam medis ke unit Mendistribusikan rekam medis ke unit
terkait. terkait.
42 Mengumpulkan data untuk penyusunan Mengumpulkan data untuk penyusunan
laporan cakupan pelayanan pada sarana laporan cakupan pelayanan pada sarana
pelayanan kesehatan. pelayanan kesehatan.
43 Mengumpulkan data penyakit dan Mengumpulkan data penyakit dan
tindakan medis untuk penyusunan laporan tindakan medis untuk penyusunan laporan
morbiditas dan Mortalitas pasien rawat morbiditas dan Mortalitas pasien rawat
inap. inap.
44 Mengumpulkan data penyakit menular Mengumpulkan data penyakit menular
untuk penyusunan laporan morbiditas dan untuk penyusunan laporan morbiditas dan
mortalitas pasien rawat jalan. mortalitas pasien rawat jalan.
45 Menghitung angka ketidaklengkapan Menghitung angka ketidaklengkapan
pengisian informed consent . pengisian informed consent .
46 Identifikasi data formulir analisis mutu Identifikasi data formulir analisis mutu
sistem pengembalian rekam medis. sistem pengembalian rekam medis.
47 Kumpulan data analisis mutu sistem Kumpulan data analisis mutu sistem
pengembalian rekam medis. pengembalian rekam medis.
48 Identifikasi keabsahan data rekam medis Identifikasi keabsahan data rekam medis
49 Observasi data pada setiap lembaran Observasi data pada setiap lembaran
rekam medis dalam rangka evaluasi rekam medis dalam rangka evaluasi
keabsahan data keabsahan data
Tasikmalaya, ……………
Nilai
<60 60-70 70-80 80-90 90-100
sikmalaya, ………………………………. 2021

Pelaksanaan :
Nama Peserta : REIZA GINANJAR
NIP : 199208152020121001
Jabatan/Unit Kerja : Pengelola Perencaaan Teknis Tata Bangunan PENGELOLA PERENCANAAN TEKNIS TATA BANGUNAN / DINAS PEKERJAAN UMUM dan

1 Membuat Rencana Kerja Praktik membuat Rencana Kerja
2 Membuat rancangan Kerangka Acuan Kerja Praktik membuat rancangan Kerangka
sebuah Kegiatan Acuan Kerja sebuah Kegiatan
3 Mengumpulkan Bahan Peraturan perundang- Praktik mengumpulkan Bahan Peraturan
undangan (NSPK) dalam rangka penyusunan perundang-undangan (NSPK) dalam
bahan kebijakan teknis penataan bangunan rangka penyusunan bahan kebijakan teknis
penataan bangunan
4 Membuat bahan arahan teknis dan pemeriksaan

dalam rangka penyusunan Detail Engineering Praktik membuat bahan arahan teknis dan
Design (DED) bangunan sesuai dengan Norma, pemeriksaan dalam rangka penyusunan
Standar dan Metoda (NSPM) yang berlaku Detail Engineering Design (DED)
untuk menguatkan bangunan sesuai dengan Norma, Standar
pengetahuan, dan Metoda (NSPM) yang berlaku
keterampilan, dan sikap
bimbingan di
Non Klasikal perilaku spesifik teknis
5 Membuat bahan tugas bantuan pengelolaan tempat kerja
administratif untuk Praktik membuat bahan tugas bantuan
teknis pelaksanaan pembangunan, perawatan menunjang pelaksanaan
dan pemeliharaan bangunan negara sesuai pengelolaan teknis pelaksanaan
tugas pembangunan, perawatan dan
dengan peraturan dan prosedur yang berlaku
pemeliharaan bangunan negara sesuai
dengan peraturan dan prosedur yang
berlaku
6 Menyusun bahan pelaksanaan koordinasi

dengan unit kerja terkait sesuai dengan tugas Praktik menyusun bahan pelaksanaan
pokok dan fungsi koordinasi dengan unit kerja terkait sesuai
dengan tugas pokok dan fungsi
7 Menyusun bahan pelaksanaan tugas kedinasan

lain sesuai dengan tugas dan fungsi Praktik menyusun bahan pelaksanaan
tugas kedinasan lain sesuai dengan tugas
dan fungsi

1 Melaksanakan tugas bantuan pengelolaan teknis Melaksanakan tugas bantuan pengelolaan
pelaksanaan pembangunan, perawatan dan teknis pelaksanaan pembangunan,
pemeliharaan bangunan negara sesuai dengan perawatan dan pemeliharaan bangunan
peraturan dan prosedur yang berlaku negara sesuai dengan peraturan dan
prosedur yang berlaku
untuk menguatkan
2 Membuat bahan pemeriksaan lapangan dalam Membuat bahan pemeriksaan lapangan
rangka kegiatan pembangunan gedung negara untuk menguatkan dalam rangka kegiatan pembangunan
sesuai dengan ketentuan perundang-undangan pengetahuan, gedung negara sesuai dengan ketentuan
dan prosedur yang berlaku keterampilan, dan sikap bimbingan di perundang-undangan dan prosedur yang
Non Klasikal
perilaku spesifik yang tempat kerja berlaku
berkaitan dengan bidang
3 Memproses pelaksanaan pembinaan teknis dan teknis jabatan Memproses pelaksanaan pembinaan teknis
pemberian rekomendasi perijinan bangunan dan pemberian rekomendasi perijinan
sesuai dengan peraturan dan prosedur yang bangunan sesuai dengan peraturan dan
berlaku prosedur yang berlaku
4 Mengumpulkan bahan dalam rangka Mengumpulkan bahan dalam rangka

melaksanakan evaluasi yang berkaitan dengan melaksanakan evaluasi yang berkaitan
tugas seksi Tata Bangunan dengan tugas seksi Tata Bangunan
Indikator Penilaian : Kepala Dinas Pek
a. sangat memuaskan (skor 90,01 – 100); (Ttd Atasan
d. kurang memuaskan (skor 60,01-70,0); Drs. H. A
e. tidak memuaskan (skor <60) NIP.196
UMUM dan TATA RUANG
Nilai
60-70 70-80 80-90 90-100
………………………………. 2021
ala Dinas Pekerjaan Umum dan Tata Ruang
(Ttd Atasan Langsung)
Drs. H. Adang Mulyana, MM

NIP.19671207 199603 1 005
Pelaksanaan :
Nama Peserta : REIZA GINANJAR
NIP : 199208152020121001
Jabatan/Unit Kerja : Bidan

No. Standar Kompetensi Tujuan Penguatan Mata Pelatihan
Bidan Terampil
Melakukan pengkajian pada individu (Ibu hamil
Melakukan pengkajian pada individu (Ibu hamil
1. fisiologis/ibu bersalin fisiologis/ibu nifas
fisiologis/ibu bersalin fisiologis/ibu nifas fisiologis)
Untuk menguatkan fisiologis)
Merencanakan Asuhan Kebidanan kasus fisiologis pengetahuan, Merencanakan Asuhan Kebidanan kasus
2. keterampilan, dan sikap RSUD dr.
sesuai kesimpulan Bimbingan di fisiologis sesuai kesimpulan
Non Klasikal prilaku spesifik teknis Soekardjo
Memfasilitasi informed choice dan atau informed tempat kerja Memfasilitasi informed choice dan atau
3. administratif untuk Tasikmalaya
consent menunjang pelaksanaan informed consent
4. Membuat dokumentasi Asuhan Kebidanan tugas Membuat dokumentasi Asuhan Kebidanan
Memberikan KIE tentang kesehatan ibu pada Memberikan KIE tentang kesehatan ibu pada
5.
individu/keluarga sesuai dengan kebutuhan individu/keluarga sesuai dengan kebutuhan
1. Melakukan pengkajian pada ibu hamil fisiologis; Melakukan pengkajian pada ibu hamil fisiologis;
2. Melakukan tindakan pencegahan infeksi Melakukan tindakan pencegahan infeksi

Memberikan nutrisi dan rehidrasi/oksigenisasi/ Memberikan nutrisi dan
3.
personal hygiene rehidrasi/oksigenisasi/personal hygiene
Memberikan vitamin/suplemen pada klien/ Memberikan vitamin/suplemen pada
4.
asuhan kebidanan kasus fisiologis klien/asuhan kebidanan kasus fisiologis
5. Melakukan asuhan Kala I persalinan fisiologis Melakukan asuhan Kala I persalinan fisiologis
6. Melakukan asuhan Kala II persalinan fisiologis Untuk menguatkan Melakukan asuhan Kala II persalinan fisiologis
7. Melakukan asuhan Kala III persalinan fisiologis pengetahuan, Melakukan asuhan Kala III persalinan fisiologis RSUD dr.
8. Melakukan asuhan Kala IV persalinan fisiologis keterampilan, dan sikap Bimbingan di Melakukan asuhan Kala IV persalinan fisiologis
Non Klasikal Soekardjo
prilaku spesifik yang tempat kerja Melakukan asuhan kebidanan masa nifas 6 jam
9. Melakukan asuhan kebidanan masa nifas 6 jam Tasikmalaya
berkaitan dengan sampai dengan hari ke tiga pasca persalinan
sampai dengan hari ke tiga pasca persalinan (KF1) bidang teknis jabatan (KF1)
10. Melakukan asuhan kebidanan pada gangguan Melakukan asuhan kebidanan pada
psikologis ringan dengan pendampingan gangguanpsikologis ringan dengan
pendampingan
Melakukan fasilitasi Inisiasi Menyusu Dini (IMD) Melakukan fasilitasi Inisiasi Menyusu Dini
11.
pada persalinan normal (IMD) pada persalinan normal
12. Melakukan asuhan bayi baru lahir normal Melakukan asuhan bayi baru lahir normal
Melakukan penanganan awal kegawatdaruratan Melakukan penanganan awal kegawatdaruratan

13.
pada Bayi Berat Lahir Rendah (BBLR); pada Bayi Berat Lahir Rendah (BBLR);
Indikator Penilaian : Tasikmalaya, 2021

a. Sangat memuaskan ( skor 90.01 - 100)
b. memuaskan (skor 80.01 -90,0) (ttd Atasan Langsung)
c. cukup memuaskan (skor 70,01 - 80,0)
d. kurang memuaskan (skor 60,01-70,0)
Nilai
<60 60-70 70-80 80-90 90-100
2021
n Langsung)
Pelaksanaan :
Nama Peserta :
NIP :
Jabatan / Unit Kerja : Analis Lalu Lintas

Analis Lalu Lintas
Kompetensi Teknis Administratif Untuk menguatkan pengetahuan,
1 Membuat rencana kerja keterampilan, dan sikap perilaku spesifik bimbingan di Praktik membuat rencana kerja
Non Klasikal
Membuat rancangan Kerangka Acuan Kerja sebuah teknis administratif untuk menunjang tempat kerja Praktik membuat rancangan Kerangka Acuan Kerja
2 pelaksanaan tugas
Kegiatan sebuah Kegiatan
Mengumpulkan, menelaah dan menganalisa bahan Praktik mengumpulkan, menelaah dan menganalisa
pengaturan lalu lintas pada Jalan Kota, Jalan Provinsi dan bahan pengaturan lalu lintas pada Jalan Kota, Jalan
1 Jalan Negara yang berada di wilayah Kota Tasikmalaya Provinsi dan Jalan Negara yang berada di wilayah
sesuai dengan prosedur dan ketentuan yang berlaku sebagai Kota Tasikmalaya sesuai dengan prosedur dan
pedoman pelaksanaan tugas ketentuan yang berlaku sebagai pedoman
pelaksanaan tugas
Mengumpulkan, menelaah dan menganalisa data Praktik mengumpulkan, menelaah dan menganalisa
rekomendasi teknis atau dokumen analisis dampak lalu data rekomendasi teknis atau dokumen analisis
2 lintas sesuai dengan prosedur dan ketentuan yang berlaku dampak lalu lintas sesuai dengan prosedur dan
sebagai bahan ajuan untuk surat rekomendasi teknis atau ketentuan yang berlaku sebagai bahan ajuan untuk
persetujuan analisis dampak lalu lintas surat rekomendasi teknis atau persetujuan analisis
dampak lalu lintas
Praktik mengumpulkan dan menelaah bahan
Mengumpulkan dan menelaah bahan pedoman teknis pedoman teknis pengelolaan parkir sesuai dengan
3 pengelolaan parkir sesuai dengan prosedur dan ketentuan prosedur dan ketentuan yang berlaku dalam rangka
yang berlaku dalam rangka pelaksanaan pengelolaan parkir pelaksanaan pengelolaan parkir
Untuk menguatkan pengetahuan,
Menyimpulkan dan menyusun bahan pengaturan lalu lintas keterampilan, dan sikap perilaku spesifik bimbingan di Praktik menyimpulkan dan menyusun bahan
pada Jalan Kota, Jalan Provinsi dan Jalan Negara yang Non Klasikal
yang berkaitan dengan bidang teknis tempat kerja pengaturan lalu lintas pada Jalan Kota, Jalan
4 berada di wilayah Kota Tasikmalaya sesuai dengan jabatan Provinsi dan Jalan Negara yang berada di wilayah
prosedur dan ketentuan yang berlaku sebagai pedoman Kota Tasikmalaya sesuai dengan prosedur dan
pelaksanaan tugas ketentuan yang berlaku sebagai pedoman
pelaksanaan tugas
Menyimpulkan dan menyusun rekomendasi teknis atau Praktik menyimpulkan dan menyusun rekomendasi
analisis dampak lalu lintas sesuai dengan prosedur dan teknis atau analisis dampak lalu lintas sesuai
5 ketetentuan yang berlaku sebagai bahan ajuan untuk surat dengan prosedur dan ketetentuan yang berlaku
rekomendasi teknis atau analisis dampak lalu lintas sebagai bahan ajuan untuk surat rekomendasi
teknis atau analisis dampak lalu lintas
Menyimpulkan dan menyusun rekomendasi teknis Praktik menyimpulkan dan menyusun rekomendasi
pengelolaan parkir sesuai dengan prosedur dan ketentuan teknis pengelolaan parkir sesuai dengan prosedur
6 yang berlaku sebagai pedoman pelaksanaan pengelolaan dan ketentuan yang berlaku sebagai pedoman
parkir pelaksanaan pengelolaan parkir
Membuat bahan evaluasi dan laporan kegiatan sesuai Praktik membuat bahan evaluasi dan laporan
7 kegiatan sesuai dengan prosedur sebagai
dengan prosedur sebagai akuntabilitas pelaksanaan tugas
akuntabilitas pelaksanaan tugas
Melaksanakan tugas pekerjaan lain yang diperintahkan oleh Praktik melaksanakan tugas pekerjaan lain yang
8 diperintahkan oleh Pimpinan baik lisan maupun
Pimpinan baik lisan maupun tulisan
tulisan
Tasikmalaya,
a. sangat memuaskan (skor 90,01 – 100); (ttd Atsan Langs
Nilai
<60 60-70 70-80 80-90 90-100
kmalaya, 2021
(ttd Atsan Langsung)

Pelaksanaan :
Nama Peserta :
NIP :
Jabatan/Unit Kerja : Pelaksana/Terampil - Arsiparis / Dinas Perpustakaan Dan Kearsipan Daerah
Jenis Nilai
Penguatan JP/Hari Pelaksanaan <60 60-70
Kompetensi
- Arsiparis terampil
pengetahuan, Dinas
keterampilan, dan Perpustakaa
sikap perilaku Bimbingan di n Dan
1 Membuat rencana kerja Non Klasikal Praktik membuat rencana kerja 1 hari
spesifik teknis tempat kerja Kearsipan
administratif untuk Daerah Kota
menunjang Tasikmalaya
Praktik melakukan kegiatan
1 Melakukan kegiatan penerimaan arsip 8 hari
penerimaan arsip
Praktik melakukan kegiatan
2 Melakukan kegiatan pembuatan arsip Untuk menguatkan 8 hari
pembuatan arsip
pengetahuan, Dinas
keterampilan, dan Melakukan pemberkasan arsip Perpustakaa
3 Melakukan pemberkasan arsip aktif 7 hari
sikap perilaku Bimbingan di aktif n Dan
Non Klasikal
Peran serta dalam kegiatan ilmiah di spesifik yang tempat kerja Praktik mengikuti kegiatan Kearsipan
4 berkaitan dengan 1 hari Daerah Kota
bidang kearsipan ilmiah di bidang kearsipan
bidang teknis Tasikmalaya
jabatan Praktik melaksanakan tugas
Melaksanakan tugas pekerjaan lain yang
pekerjaan lain yang
5 diperintahkan oleh Pimpinan baik lisan 5 hari
diperintahkan oleh Pimpinan
maupun tulisan
baik lisan maupun tulisan
Tasikmalaya,
a. sangat memuaskan (skor 90,01 – 100); (ttd Atasan Langsu
Nilai
70-80 80-90 90-100
a, 2021
tasan Langsung)
Pelaksanaan :
Nama Peserta : ULFAH LAELATUL SALAMAH, S.Tr.Ak./ DIKA HERAYANTI, S.ST/ RIKY HERMAWAN, S.T
NIP : 199701072020122003/ 199209222020122002/ 199001132020121002
Jabatan/Unit Kerja : Ahli Pertama - Auditor / Inspektorat Daerah
Jenis Penguatan Strategi/Metode Jumlah Tempat Nila

Kompetensi Penguatan JP/Hari Pelaksanaan <60 60-70
- Auditor Ahli Pertama
1 Membuat SKP Tahunan, E-Kinerja Untuk menguatkan Praktik membuat SKP Tahunan, E- 3 hari
Bulanan, dan Perjanjian Kinerja sesuai pengetahuan, Kinerja Bulanan, dan Perjanjian
Kantor
PKPT Inspektorat Daerah keterampilan, dan sikap Kinerjasesuai PKPT Inspektorat
Bimbingan di Inspektorat
Non Klasikal perilaku spesifik teknis Daerah
tempat kerja Daerah Kota
administratif untuk
2 Membuat surat tugas dalam bidang Praktik membuat surat tugas dalam 3 hari Tasikmalaya
pengawasan tugas bidang pengawasan
1 Membantu melaksanakan tugas-tugas 17 hari
dengan kompleksitas tinggi dalam bidang Praktik membantu pelaksanaan tugas-
pengawasan (audit, reviu, pemantauan, dan tugas dengan kompleksitas tinggi
evaluasi) dalam bidang pengawasan (audit,
reviu, pemantauan, dan evaluasi)
2 Mengikuti kegiatan Pelatihan di Kantor Praktik mengikuti kegiatan PKS di 1 hari

Sendiri (PKS) di bidang pengawasan (audit, Untuk menguatkan bidang pengawasan (audit, reviu,
reviu, pemantauan, dan evaluasi) pengetahuan, pemantauan, dan evaluasi) Kantor
keterampilan, dan sikap Bimbingan di Inspektorat
3 Mengikuti seminar / lokakarya / bimbingan Non Klasikal 3 hari
perilaku spesifik yang tempat kerja Daerah Kota
teknis / pelatihan online di bidang Praktik mengikuti seminar / lokakarya
berkaitan dengan bidang Tasikmalaya
pengawasan (audit, reviu, pemantauan, dan / bimbingan teknis / pelatihan online
teknis jabatan
evaluasi) di bidang pengawasan (audit, reviu,
pemantauan, dan evaluasi)
4 Membuat resume dari peraturan perundang- Praktik membuat resume dari 3 hari
undangan terkait tugas dan kewajiban peraturan perundang-undangan terkait
sesuai jabatan tugas dan kewajiban sesuai jabatan
a. sangat memuaskan (skor 90,01 – 100); ( ttd Atasan L
Nilai
70-80 80-90 90-100
a, ………………………………. 2021
( ttd Atasan Langsung )

Pelaksanaan :
Nama Peserta :
NIP :
Jabatan/Unit Kerja : Auditor Kepegawaian
NO Jenis Penguatan Strategi/Metode Jumlah Tempat

Standar Kompetensi Tujuan Penguatan Mata Pelatihan
- Auditor Kepegawaian Ahli Pertama

1 membuat SKP Tahunan, Ekinerja Bulanan dan Perjanjian untuk menguatkan Praktik membuat SKP Tahunan, Ekinerja 3 Hari
Kinerja berdasarkan PKPT Tahun 2021 pengetahuan, keterampilan, Bulanan dan Perjanjian Kinerja berdasarkan Kantor
dan sikap perilaku spesifik bimbingan di PKPT Tahun 2021 Inspektorat daerah Kota Inspektorat
Non Klasikal
teknis administratif untuk tempat kerja Tasikmalaya Daerah Kota
menunjang pelaksanaan Tasikmalaya
2 Membuat konsep Surat Tugas tugas Praktik konsep surat tugas 1 Hari
1 Membantu mengumpulkan Data/ dokumen berkaitan Praktik mengumpulkan Data/ dokumen 1 Hari
dengan perencanaan Pengawasan bidang SDM berkaitan dengan perencanaan Pengawasan
di bidang SDM
2 Membantu membuat daftar isian/check list bahan Praktik membuat daftar isian/check list 1 Hari
Pengawasan bidang SDM bahan Pengawasan di bidang SDM
3 Membantu menyiapkan dan mengidentifikasi Praktik menyiapkan dan mengidentifikasi 3 Hari
data/dokumen pelaksaan Pengawasan bidang SDM data/dokumen pelaksaan Pengawasan di
bidang SDM
4 Membantu memeriksa data/dokumen pelaksanaan Praktik memeriksa data/dokumen 5 Hari
Pengawasan bidang SDM pelaksanaan Pengawasan di bidang SDM
untuk menguatkan
5 Membantu menyiapkan data/ dokumen untuk penyusunan Praktik menyiapkan data/ dokumen untuk 3 Hari Kantor
pengetahuan, keterampilan,
laporan Hasil Pengawasan bidang SDM bimbingan di penyusunan laporan Hasil Pengawasan di Inspektorat
Non Klasikal dan sikap perilaku spesifik
tempat kerja bidang SDM Daerah Kota
yang berkaitan dengan
Tasikmalaya
6 Membantu menyusun laporan hasil Pengawasan bidang bidang teknis jabatan 5 Hari
Praktik menyusun laporan hasil Pengawasan
SDM di bidang SDM
7 Mengikuti kegiatan Pelatihan di Kantor Sendiri bidang Praktik mengikuti kegiatan PKS di bidang 1 Hari
Pengawasan Pengawasan dan berperan sebagai peserta
8 Mengikuti seminar/ lokakarya/ bimtek/ pelatihan online Praktik mengikuti seminar/ lokakarya/ 3 Hari
bidang Pengawasan bimtek/ pelatihan online di bidang
Pengawasan dan berperan sebagai peserta
9 Membuat Resume Peraturan Perundang-undangan yang Praktik Membuat Resume Peraturan 3 Hari
sesuai dengan Bidang Tugasnya Perundang-undangan yang sesuai dengan
Bidang Tugasnya
Tasikmalaya, …………
a. sangat memuaskan (skor 90,01 – 100); (ttd Atas
Nilai
<60 60-70 70-80 80-90 90-100
ikmalaya, ………………………………. 2021

Pelaksanaan :
Nama Peserta :
NIP :
Jabatan/Unit Kerja : Ahli Pertama - Pengawas Penyelenggaraan Urusan Pemerintahan di Daerah / Inspektorat Daerah
Jenis Penguatan Strategi/Metode Jumlah Tempat Nil

Kompetensi Penguatan JP/Hari Pelaksanaan <60 60-70
- Pengawas Penyelenggaraan Urusan Pemerintahan di Daerah - Ahli Pertama
Untuk menguatkan Praktik membuat SKP Tahunan, E-
Membuat SKP Tahunan, E-Kinerja pengetahuan, Kinerja Bulanan, dan Perjanjian Kinerja
1 Bulanan, dan Perjanjian Kinerja sesuai 3 hari Kantor
keterampilan, dan sikap sesuai PKPT Inspektorat Daerah
PKPT Inspektorat Daerah Bimbingan di Inspektorat
Non Klasikal perilaku spesifik teknis
tempat kerja Daerah Kota
administratif untuk
Tasikmalaya
Membuat surat tugas dalam bidang menunjang pelaksanaan Praktik membuat surat tugas dalam
2 3 hari
pengawasan tugas bidang pengawasan
Praktik membantu pelaksanaan tugas-
Membantu melaksanakan tugas-tugas dalam
tugas dalam bidang pengawasan
1 bidang pengawasan meliputi (reviu, 17 hari
meliputi (reviu, evaluasi, monitoring
evaluasi, monitoring dan/atau pemeriksaan)
dan/atau pemeriksaan)
Mengikuti kegiatan Pelatihan di Kantor Praktik mengikuti kegiatan PKS di

Sendiri (PKS) di bidang pengawasan bidang pengawasan meliputi (reviu,
2 Untuk menguatkan evaluasi, monitoring dan/atau 1 hari
meliputi (reviu, evaluasi, monitoring
dan/atau pemeriksaan) pengetahuan, pemeriksaan) Kantor
keterampilan, dan sikap Bimbingan di Inspektorat
Non Klasikal
perilaku spesifik yang tempat kerja Daerah Kota
Praktik mengikuti seminar / lokakarya /
Mengikuti seminar / lokakarya / bimbingan berkaitan dengan bidang Tasikmalaya
bimbingan teknis / pelatihan online di
teknis / pelatihan online di bidang teknis jabatan
3 bidang pengawasan meliputi (reviu, 3 hari
pengawasan meliputi (reviu, evaluasi,
evaluasi, monitoring dan/atau
monitoring dan/atau pemeriksaan)
pemeriksaan)
Membuat resume dari peraturan perundang- Praktik membuat resume dari peraturan
4 undangan terkait tugas dan kewajiban perundang-undangan terkait tugas dan 3 hari
sesuai jabatan kewajiban sesuai jabatan
Tasikmalaya, ……………………
a. sangat memuaskan (skor 90,01 – 100); (ttd Atasan Langsun
Nilai
70-80 80-90 90-100
…………………………. 2021
tasan Langsung)
Pelaksanaan :
Nama Peserta : Muhamad Agus Permana, A.Md.
NIP : 19920506 202012 1 003
Jabatan/Unit Kerja : Pelaksana/Terampil - Pustakawan/ Dinas Perpustakaan Dan Kearsipan Daerah
Jenis Penguatan Strategi/Metode Jumlah Tempat Nilai

- Pustakawan terampil
Kompetensi Teknis Administratif keterampilan, dan
Perpustakaan
1 Membuat rencana kerja Non Klasikal Praktik membuat rencana kerja 1 hari Dan Kearsipan
spesifik teknis tempat kerja
Daerah Kota
Kompetensi Teknis Substantif administratif untuk
Praktik melakukan koordinasi

dengan Kabid, Seksi Pelayanan,
Melaksanakan Koordinasi dan Kerjasama
1 Seksi Pengembangan bahan 2 hari
dengan Bidang Tugasnya
pustakan dan Seksi
Pengembangan Minat baca
Melakukan penelusuran
2 Melaksanakan Pengembangan Bahan Pustaka Untuk menguatkan 10 hari
Pengambangan Bahan Pustaka
pengetahuan,
3 Melaksanakan Layanan Perpustakaan Praktik Pelayanan Sirkulasi 7 hari Dinas
keterampilan, dan
Perpustakaan
Non Klasikal Praktik melaksanakan Preservasi Dan Kearsipan
4 Preservasi dan Konservasi Bahan Pustaka spesifik teknis tempat kerja 7 hari
dan Konservasi bahan Pustaka Daerah Kota
administratif untuk
Tasikmalaya
menunjang
pelaksanaan tugas Praktik melaksanakan tugas
Melakukan Tugas Kedinasan Lain Sesuai pekerjaan lain yang diperintahkan
5 1 hari
Dengan Tugas dan Fungsinya oleh Pimpinan baik lisan maupun
tulisan
Praktik melaksanakan tugas

Melaksanakan Tugas Kedinasan Lain Sesuai pekerjaan lain yang diperintahkan
6 2 hari
Dengan Perintah Atasan oleh Pimpinan baik lisan maupun
tulisan

Nilai
60-70 70-80 80-90 90-100
Tasikmalaya, 2021

Pelaksanaan :
Nama Peserta :
NIP :
Jabatan/Unit Kerja : Radiografer Pelaksana

Radiografer Terampil/Pelaksana
untuk menguatkan
1
Menyusun laporan pemeliharaan asesoris pengetahuan, Membuat laporan pemeliharaan
pemeriksaan radiografi; dan keterampilan, dan asesoris pemeriksaan radiografi; dan
sikap perilaku bimbingan di
Non Klasikal Rumah Sakit
2 Menyusun laporan analisa penolakan film spesifik teknis tempat kerja Membuat laporan analisa penolakan
radiografer (reject analisis administratif untuk film radiografer (reject analisis)
menunjang
pelaksanaan tugas
1 Melakukan persiapan dalam rangka Melakukan persiapan dalam rangka
pemeriksaan radiografi non kontras pemeriksaan radiografi non kontras
2 Melakukan radiografi tulang belakang Melakukan radiografi tulang belakang
3 Melakukan radiografi thorax Melakukan radiografi thorax
4 Melakukan radiografi costae untuk menguatkan Melakukan radiografi costae
pengetahuan,
5 Melakukan radiografi kepala rutin Melakukan radiografi kepala rutin
keterampilan, dan
6 Melakukan radiografi kepala khusus bimbingan di Melakukan radiografi kepala khusus
Non Klasikal sikap perilaku Rumah Sakit
tempat kerja
7 Melakukan Radiografi Extremitas atas spesifik yang Melakukan Radiografi Extremitas atas
8 Melakukan Radiografi Extremitas bawah berkaitan dengan Melakukan Radiografi Extremitas bawah
9 Melakukan radiografi BNO Melakukan radiografi BNO
10 Melakukan radiografi Abdomen Melakukan radiografi Abdomen
11 Melakukan radiografi Pelvis Melakukan radiografi Pelvis
12 Melakukan radiografi soft tissue Melakukan radiografi soft tissue

Nilai
60-70 70-80 80-90 90-100
Tasikmalaya, 2021

Pelaksanaan :
Nama Peserta :
NIP :
Unit Kerja :
Jabatan : Ahli Pertama - Apoteker
Penguata
Tujuan Strategi/Metode Jumlah Tempat
NO Standar Kompetensi n Mata Pelatihan
Penguatan Penguatan JP/Hari Pelaksanaan <60
Kompete
Apoteker Ahli Pertama
1 Membuat kerangka acuan dalam rangka Membuat kerangka acuan dalam rangka
penyiapan Rencana Kegiatan Kefarmasian penyiapan Rencana Kegiatan Kefarmasian
2 Mengklasifikasi perbekalan farmasi dalam Mengklasifikasi perbekalan farmasi dalam
rangka pemilihan perbekalan Farmasi rangka pemilihan perbekalan Farmasi
untuk
3 inventarisasi pemasok perbekalan farmasi menguatkan inventasisasi pemasok perbekalan farmasi
dalam rangka pemilihan perbekalan farmasi pengetahuan, dalam rangka pemilihan perbekalan farmasi
keterampilan,
dan sikap
4 mengolah data dalam rangka perencanaan mengolah data dalam rangka perencanaan Puskesmas/
Non perilaku spesifik bimbingan di
perbekalan farmasi perbekalan farmasi RSUD dr.
Klasikal teknis tempat kerja
Soekardjo
5 menyusun perbekalan farmasi dalam rangka administratif menyusun perbekalan farmasi dalam rangka
penyimpananan perbekalan farmasi untuk penyimpananan perbekalan farmasi
menunjang
6 merekapitulasi daftar usulan perbekalan farmasi pelaksanaan merekapitulasi daftar usulan perbekalan
dalam rangka penghapusan perbekalan farmasi tugas farmasi dalam rangka penghapusan
perbekalan farmasi
7 menyusun angka kredit dan kompetensi teknis menyusun angka kredit dan kompetensi
kepegawaian teknis kepegawaian
1 Meracik obat resep individual dalam rangka Meracik obat resep individual dalam rangka
dispensing untuk dispensing
menguatkan
2 Visit ke ruang rawat visit ke ruang rawat
pengetahuan,
3 Pelayanan informasi obat (PIO) keterampilan, pelayanan informasi obat (PIO) Puskesmas/
Non bimbingan di
4 Konseling Obat dan sikap Konseling Obat RSUD dr.
Klasikal tempat kerja
5 Konsultasi dengan dokter, perawat dan tenaga perilaku spesifik Konsultasi dengan dokter, perawat dan Soekardjo
kesehatan lainnya yang berkaitan tenaga kesehatan lainnya
dengan bidang
6 Mendokumentasikan dalam rangka pemantauan teknis jabatan mendokumentasikan dalam rangka
penggunaan obat pemantauan penggunaan obat
Indikator Penilaian : Tasikmalay

Nilai
60-70 70-80 80-90 90-100
Tasikmalaya, 2021

Pelaksanaan :
Nama Peserta : Isny Maulidevi, A.Md.Gz
NIP : 19970714202012 2 004
Jabatan/Unit Kerja : Asisten Apoteker / RSUD Dr. Soekardjo
Jenis Penguatan Strategi/Metod Jumlah Tempat

Kompetensi e Penguatan JP/Hari Pelaksanaan <60
Asisten Apoteker
RSUD Dr.
Soekardjo
1. Menyusun angka kredit dan kompetensi Menyusun angka kredit dan kompetensi
teknis kepegawaian teknis kepegawaian
untuk menguatkan
2. Mengumpulkan bahan-bahan atau data- data pengetahuan, keterampilan, Mengumpulkan bahan-bahan atau data-
dari berbagai sumber /acuan dalam rangka dan sikap perilaku spesifik data dari berbagai sumber /acuan dalam
penyiapan rencana kerja kefarmasian teknis administratif untuk bimbingan di rangka penyiapan rencana kerja
Non Klasikal
menunjang pelaksanaan tempat kerja kefarmasian
tugas
3. Mengumpulkan data-data dari unit pengguna Mengumpulkan data-data dari unit
dalam rangka perencanaan perbekalan pengguna dalam rangka perencanaan
kefarmasian perbekalan kefarmasian
Menimbang dan atau mengukur bahan baku Menimbang dan atau mengukur bahan
1. dalam rangka produksi sediaan farmasi non baku dalam rangka produksi sediaan
steril farmasi non steril
Menyiapkan ruangan, perlatan, bahan baku

Menyiapkan ruangan, perlatan, bahan
2. dan pengemas untuk kegiatan produksi baku dan pengemas untuk kegiatan
sediaan steril untuk menguatkan produksi sediaan steril
Menerima dan memeriksan perbekalan bimbingan di Menerima dan memeriksan perbekalan RSUD Dr.
3. farmasi sesuai dengan spesifikasi dan Non Klasikal dan sikap perilaku spesifik
tempat kerja farmasi sesuai dengan spesifikasi dan Soekardjo
persyaratan yang ditentukan persyaratan yang ditentukan
Menyimpan perbekalan farmasi sesuai jenis bidang teknis jabatan Menyimpan perbekalan farmasi sesuai
4. obat, kelas terapi, suhu, LASA, Hihg Alert, jenis obat, kelas terapi, suhu, LASA,
dan disusun secara alfabetis Hihg Alert, dan disusun secara alfabetis
Menyimpan perbekalan farmasi sesuai jenis Menyimpan perbekalan farmasi sesuai
5. obat, kelas terapi, suhu, LASA, Hihg Alert, jenis obat, kelas terapi, suhu, LASA,
dan disusun secara alfabetis Hihg Alert, dan disusun secara alfabetis
Tasikmalaya, ………………
a. sangat memuaskan (skor 90,01 – 100); (ttd Atasan Lang
Nilai
60-70 70-80 80-90 90-100
……………………………. 2021
Atasan Langsung)
Pelaksanaan :
Nama Peserta :
NIP :
Jabatan/Unit Kerja : Pelaksana/Terampil - Pranata Laboratorium Kesehatan

Pranata Laboratorium Kesehatan Terampil
1 Menyusun rencana kegiatan (Bulanan, Triwulan, Menyusun rencana kegiatan (bulanan, triwulan,
Tahunan) Untuk menguatkan tahunan)
2 Melakukan pencatatan hasil pemeriksaan umum dan sikap perilaku spesifik Bimbingan di Melakukan pencatatan hasil pemeriksaan umum RSUD dr.
Non Klasikal
teknis administratif untuk tempat kerja SOEKARDJO
tugas
1 Mempersiapkan pasien secara sederhana Mempersiapkan pasien secara sederhana
2 Mempersiapkan peralatan dan bahan penunjang Mempersiapkan peralatan dan bahan penunjang
pemeriksaan untuk pengambilan spesimen/sampel pemeriksaan untuk pengambilan spesimen/sampel
3 Menerima spesimen/sampel Menerima spesimen/sampel
4 Mengambil spesimen/sampel dengan tindakan Mengambil spesimen/sampel dengan tindakan
sederhana sederhana
5 Mempersiapkan pengiriman spesimen/sampel rujukan Mempersiapkan pengiriman spesimen/sampel rujukan
6 Mempersiapkan peralatan untuk pemeriksaan Mempersiapkan peralatan untuk pemeriksaan
spesimen/sampel secara sederhana spesimen/sampel secara sederhana
7 Mempersiapkan bahan penunjang untuk pemeriksaan Mempersiapkan bahan penunjang untuk pemeriksaan
spesimen/sampel secara sederhana spesimen/sampel secara sederhana
8 Membuat sediaan Membuat sediaan
9 Mewarnai sediaan Untuk menguatkan Mewarnai sediaan
10 Mempersiapkan spesimen/sampel secara sederhana Bimbingan di Mempersiapkan spesimen/sampel secara sederhana RSUD dr.
Non Klasikal dan sikap perilaku spesifik
11 Melakukan penanganan dan pengolahan tempat kerja Melakukan penanganan dan pengolahan SOEKARDJO
spesimen/sampel secara sederhana bidang teknis jabatan spesimen/sampel secara sederhana
12 Melakukan pemeriksaan secara makroskopik atau Melakukan pemeriksaan secara makroskopik atau
organoleptik organoleptik
13 Melakukan pemeriksaan sediaan sederhana secara Melakukan pemeriksaan sediaan sederhana secara
mikroskopik mikroskopik
14 Melakukan pemeriksaan spesimen/sampel dengan Melakukan pemeriksaan spesimen/sampel dengan
metode cepat metode cepat
15 Melakukan pemeriksaan secara aglutinasi Melakukan pemeriksaan secara aglutinasi
kualitatif/setara kualitatif/setara
16 Melakukan pemeriksaan dengan fotometri/setara secara Melakukan pemeriksaan dengan fotometri/setara secara
otomatis otomatis
17 Memusnahkan sisa spesimen/sampel dan bahan Memusnahkan sisa spesimen/sampel dan bahan
penunjang penunjang
Indikator Penilaian : Tasikmalaya,…

b. memuaskan (skor 80,01 – 90,0); (ttd At
TUGAS KELOMPOK
PELATIHAN DASAR CPNS
Nilai “Kompetensi Teknis Bidang Tugas Jabatan Pranata Laboratorium Kesehatan

<60 60-70 70-80 80-90 90-100 Pelaksana/Terampil”
OLEH :
DINAR ARIANTO, A.Md.AK NIP.199101042020121002
HARDIVAN, A.Md.AK NIP.199409282020121004
RISMA ANDRIYANI, A.Md.AK NIP.199404022020122003
SOFI KAMILAH AZIS, A.Md.AK NIP.199409252020122005
TITA ERNIAWATI, A.Md.AK NIP.199403312020122004
VINA RAHMATUL PRIHATNAWATI, A.Md.AK NIP.199412222020122004
PANGKAT/GOLONGAN RUANG : PENGATUR - II/C
UNIT KERJA : RSUD dr. SOEKARDJO
PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA

Tasikmalaya,…...............................2021
2021
Pelaksanaan :
Nama Peserta :
NIP :
Jabatan/Unit Kerja : Perancang Peraturan Perundang-undangan
NO Standar Kompetensi Jenis Mata Pelatihan

Penguatan Tujuan Penguatan
Kompetensi
Perancang Peraturan Perundang-undangan
Kompetensi Teknis Administratif Sekretariat

1 membuat rencana kerja untuk menguatkan pengetahuan, praktik membuat rencana kerja DPRD /
1 Hari
keterampilan, dan sikap perilaku Sekretariat
2 membuat rancangan kerangka acuan kerja Non Klasikal bimbingan di praktik membuat rancangan kerangka acuan kerja Sekretariat
Daerah
spesifik teknis administratif tempat kerja DPRD /
sebuah kegiatan sebuah kegiatan 1 Hari
untuk menunjang pelaksanaan Sekretariat
tugas Daerah
1 mengumpulkan data dalam rangka melakukan mengumpulkan data dalam rangka melakukan Sekretariat
studi kelayakan persiapan penyusunan studi kelayakan persiapan penyusunan peraturan DPRD /
2 Hari
peraturan perundang-undangan perundang-undangan Sekretariat
Daerah
2 mengumpulkan bahan dalam rangka menelaah mengumpulkan bahan dalam rangka menelaah Sekretariat
usul penyusunan peraturan perundang- usul penyusunan peraturan perundang-undangan DPRD /
2 Hari
undangan dari unit teknis dari unit teknis Sekretariat
Daerah
3 mengumpulkan bahan dalam rangka menyusun mengumpulkan bahan dalam rangka menyusun Sekretariat
konsep usul prakarsa penyusunan Rancangan konsep usul prakarsa penyusunan Rancangan DPRD /
3 hari
Peraturan Daerah Peraturan Daerah Sekretariat
Daerah
Sekretariat
4 mengumpulkan bahan dalam rangka meneliti mengumpulkan bahan dalam rangka meneliti usul DPRD /
usul prakarsa dari instansi terkait prakarsa dari instansi terkait 2 Hari
Sekretariat
Sekretariat
5 mengumpulkan bahan untuk menyusun mengumpulkan bahan untuk menyusun kerangka Daerah
untuk menguatkan pengetahuan, DPRD /
kerangka dasar peraturan perundang-undangan dasar peraturan perundang-undangan 3 hari
keterampilan, dan sikap perilaku bimbingan di Sekretariat
Non Klasikal Sekretariat
6 menganalisa bahan penyusunan kerangka dasar spesifik yang berkaitan dengan tempat kerja menganalisa bahan penyusunan kerangka dasar Daerah
bidang teknis jabatan DPRD /
peraturan perundang-undangan peraturan perundang-undangan 4 hari
Sekretariat
Sekretariat
Daerah
7 melakukan pengkajian masalah dalam rangka melakukan pengkajian masalah dalam rangka DPRD /
penyusunan naskah akademis penyusunan naskah akademis 4 hari
Sekretariat
Daerah
Sekretariat
8 mengidentifikasi dan mengumpulkan data mengidentifikasi dan mengumpulkan data
tambahan dalam rangka penyempurnaan tambahan dalam rangka penyempurnaan naskah DPRD /
3 hari
naskah akademis akademis Sekretariat
Daerah
Sekretariat
9 merumuskan konsep awal usul prakarsa merumuskan konsep awal usul prakarsa DPRD /
rancangan peraturan daerah rancangan peraturan daerah 3 hari
Sekretariat
Daerah
Sekretariat
10 mengumpulkan bahan dan menyusun konsep mengumpulkan bahan dan menyusun konsep
tanggapan rancangan peraturan perundang- tanggapan rancangan peraturan perundang- DPRD /
2 Hari
undangan undangan Sekretariat
Daerah
Indikator Penilaian : Tasikmalaya,….......
b. memuaskan (skor 80,01 – 90,0); (ttd Atasan
Nilai
<60 60-70 70-80 80-90 90-100
Tasikmalaya,…...............................2021

Pelaksanaan :
Nama Peserta : Laela Ghaniya Fatra, S.Kep., Ners/ 199204092020122003
NIP :
Jabatan/Unit Kerja : Perawat Ahli Pertama / RSUD Dr. Soekardjo Kota Tasikmalaya

Perawat Ahli Pertama
1 Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada Melakukan pengkajian keperawatan 30 hari
individu lanjutan pada individu aktualisasi
2 Memberikan konsul data pengkajian keperawatan Memberikan konsul data pengkajian 30 hari
dasar/ lanjut keperawatan dasar/ lanjut aktualisasi
3 Merumuskan diagnosa keperawatan pada individu Merumuskan diagnosa keperawatan pada 30 hari
individu aktualisasi
4 Membuat prioritas diagnosis keperawatan dan Membuat prioritas diagnosis 30 hari
masalah keperawatan keperawatan dan masalah keperawatan aktualisasi
5 Menyusun rencana tindakan keperawatan pada Menyusun rencana tindakan keperawatan
individu (merumuskan, menetapkan tindakan) pada individu (merumuskan, menetapkan 30 hari
tindakan) aktualisasi
Untuk menguatkan
6 Melaksanakan case finding/ deteksi dini/ pengetahuan, Melaksanakan case finding/ deteksi dini/ 30 hari
penemuan kasus baru pada individu keterampilan, dan penemuan kasus baru pada individu aktualisasi RSUD Dr.
sikap perilaku Bimbingan di Soekardjo
7 Melaksanakan manajemen surveilan HAI's Non Klasikal Melaksanakan manajemen surveilan
spesifik teknis tempat kerja Kota
sebagai upaya pengawasan resiko infeksi dalam HAI's sebagai upaya pengawasan resiko 30 hari Tasikmalaya
administratif untuk
upaya preventif pada pelayanan keperawatan infeksi dalam upaya preventif pada aktualisasi
menunjang
pelayanan keperawatan
pelaksanaan tugas
8 Melakukan evaluasi tindakan keperawatan pada Melakukan evaluasi tindakan 30 hari
individu keperawatan pada individu aktualisasi
9 Melakukan tindakan pendokumentasian tindakan Melakukan tindakan pendokumentasian 30 hari
keperawatan tindakan keperawatan aktualisasi
10 Melakukan pengorganisasian pelayanan Melakukan pengorganisasian pelayanan 30 hari
keperawatan antar shift keperawatan antar shift aktualisasi
11 Melakukan pemberian penugasan perawat dalam Melakukan pemberian penugasan
rangka melakukan fungsi ketenagaan perawat perawat dalam rangka melakukan fungsi 30 hari
ketenagaan perawat aktualisasi
30 hari
12 Melakukan preseptorship dan mentorship Melakukan preseptorship dan mentorship
aktualisasi
1 Melakukan komunikasi terapeutik dalam Melakukan komunikasi terapeutik dalam 30 hari
pemberian asuhan keperawatan pemberian asuhan keperawatan aktualisasi
2 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang Melakukan intervensi keperawatan
kompleks pada area medikal bedah spesifik yang kompleks pada area 30 hari
medikal bedah aktualisasi
3 Melakukan intervensi keperawatan yang Melakukan intervensi keperawatan yang 30 hari

kompleks pada area anak kompleks pada area anak aktualisasi
4 Melakukan intervensi keperawatan yang Melakukan intervensi keperawatan yang 30 hari
kompleks pada area maternitas kompleks pada area maternitas aktualisasi
30 hari
5 Melakukan perawatan luka Melakukan perawatan luka
aktualisasi
6 Melakukan support kepatuhan terhadap intervensi Melakukan support kepatuhan terhadap 30 hari
kesehatan pada individu intervensi kesehatan pada individu aktualisasi
7 Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi Melakukan tindakan keperawatan pada 30 hari
gawat darurat/ kritikal kondisi kritikal aktualisasi
8 Melakukan tindakan keperawatan pada pasien Melakukan tindakan keperawatan pada
dengan intervensi pembedahan pada tahap pre, pasien dengan iontervensi pembedahan 30 hari
intra dan post operasi pada tahap pre, intra dan post operasi aktualisasi
9 Memfasilitasi dalam adaptasi hospitalisasi Memfasilitasi dalam adaptasi 30 hari

individu hospitalisasi individu aktualisasi
10 Melakukan pendidikan kesehatan pada individu Melakukan pendidikan kesehatan pada 30 hari
pasien individu pasien aktualisasi
11 Memberikan dukungan/ fasilitasi kebutuhan Memberikan dukungan . Fasilitasi
spiritual pada kondisi kehilangan, berduka atau kebutuhan spiritual pada kondisi 30 hari
menjelang ajal dalam pelayanan keperawatan kehilangan, berduka atau menjelang ajal aktualisasi
dalam pelayanan keperawatan
12 Melakukan rehabilitasi mental spiritual pada Melakukan rehabilitasi mental spiritual 30 hari
individu pada individu aktualisasi
13 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan Melakukan tindakan keperawatan 30 hari
kebutuhan nutrisi pemenuhan kebutuhan nutrisi aktualisasi
14 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan Melakukan tindakan keperawatan 30 hari
eliminasi pemenuhan eliminasi aktualisasi
15 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan Untuk menguatkan Melakukan tindakan keperawatan 30 hari
mobilisasi pengetahuan, pemenuhan mobilisasi aktualisasi RSUD Dr.
keterampilan, dan
16 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan Bimbingan di Melakukan tindakan keperawatan 30 hari Soekardjo
Non Klasikal sikap perilaku
istirahat dan tidur tempat kerja pemenuhan istirahat dan tidur aktualisasi Kota
spesifik yang
Tasikmalaya
17 Melakukan tindakan keperawatan dalam berkaitan dengan Melakukan tindakan keperawatan dalam 30 hari
pemenuhan kebersihan diri bidang teknis jabatan pemenuhan kebersihan diri aktualisasi
18 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan Melakukan tindakan keperawatan
kebutuhan rasa nyaman dan pengaturan suhu pemenuhan kebutuhan rasa nyaman dan 30 hari
tubuh pengaturan suhu tubuh aktualisasi
19 Melakukan tindakan terapi komplementer/holistik Melakukan tindakan terapi 30 hari

komplementer/holistik aktualisasi
20 Melakukan stimulasi tumbuh kembang individu Melakukan stimulasi tumbuh kembang 30 hari
individu aktualisasi
21 Melakukan upaya peningkatan kepatuhan Melakukan upaya peningkatan
kewaspadaan standar pada petugas/ pengunjung kepatuhan kewaspadaan standar pada 30 hari
sebagai upaya pencegahan infeksi petugas/ pengunjung sebagai upaya aktualisasi
pencegahan infeksi
22 Melakukan manajemen surveilens Hais sebagai Melakukan manajemen surveilens Hais
upaya pengawasan resiko infeksi dalam upaya sebagai upaya pengawasan resiko infeksi 30 hari
preventif pada pelayanan keperawatan dalam upaya preventif pada pelayanan aktualisasi
keperawatan
23 Melakukan investigasi dan deteksi dini kejadian Melakukan investigasi dan deteksi dini
luar biasa yang berdampak pada pelayanan kejadian luar biasa yang berdampak pada 30 hari
kesehatan pelayanan kesehatan aktualisasi
24 Melakukan pemenuhan kebutuhan oksigenasi Melakukan pemenuhan kebutuhan 30 hari

kompleks oksigenasi kompleks aktualisasi
25 Melakukan komunikasi dengan klien dengan Melakukan komunikasi dengan klien 30 hari
hambatan komunikasi dengan hambatan komunikasi aktualisasi
26 Melakukan pemantauan atau penilaian kondisi Melakukan pemantauan atau penilaian
pasien selama dilakukan tindakan keperawatan kondisi pasien selama dilakukan 30 hari
spesifik sesuai kasus dan kondisi pasien tindakan keperawatan spesifik sesuai aktualisasi
kasus dan kondisi pasien
27 Melakukan penatalaksanan manajemen gejala Melakukan penatalaksanan manajemen 30 hari
gejala aktualisasi
28 Melakukan konsultasi keperawatan dan Melakukan konsultasi keperawatan dan 30 hari
kolaborasi dengan dokter kolaborasi dengan dokter aktualisasi
Indikator Penilaian : Tasikmalaya, ……………

b. memuaskan (skor 80,01 – 90,0); (ttd Atasa
Nilai
60-70 70-80 80-90 90-100
………………………………. 2021

Pelaksanaan :
Nama Peserta : Isny Maulidevi, A.Md.Gz
NIP : 19970714202012 2 004
Jabatan/Unit Kerja : Nutrisionis Terampil / RSUD Dr. Soekardjo

Nutrisionis Terampil
1 Mengumpulkan data gizi, makanan dan Menguatkan pengetahuan, Mengumpulkan data gizi, makanan dan
dietetik serta penunjangnya keterampilan, dan sikap dietetik serta penunjangnya
perilaku spesifik teknis
bimbingan di RSUD Dr.
Non Klasikal administratif untuk
tempat kerja Soekardjo
tugas

1 Memeriksa dan menerima bahan materi Memeriksa dan menerima bahan materi
pangan, peralatan dan sarana pelayanan pangan, peralatan dan sarana pelayanan gizi
gizi dan dietetik dan dietetik
2 Menyalurkan bahan, materi pangan, Menyalurkan bahan, materi pangan,
peralatan dan sarana sesuai permintaan unit peralatan dan sarana sesuai permintaan unit
3 Melakukan anamnese diet klien (food Melakukan anamnese diet klien (food
frekuensi dan rata-rata contoh hidangan) frekuensi dan rata-rata contoh hidangan)
4 Melakukan recall 24 jam lewat bagi klien Melakukan recall 24 jam lewat bagi klien
Menguatkan pengetahuan,
5 Mencatat dan melaporkan atas hasil Mencatat dan melaporkan atas hasil
keterampilan, dan sikap
pengukuran BB, TB, dan Umur bimbingan di pengukuran BB, TB, dan Umur RSUD Dr.
Non Klasikal perilaku spesifik yang
tempat kerja Soekardjo
6 Mencatat dan melaporkan atas hasil berkaitan dengan bidang Mencatat dan melaporkan atas hasil
pengukuran IMT teknis jabatan pengukuran IMT
7 Mencatat dan melaporkan hasil anamnese Mencatat dan melaporkan hasil anamnese
diet diet
8 Melakukan pencatatan harian, penyediaan Melakukan pencatatan harian, penyediaan
makanan biasa makanan biasa
9 Melakukan pencatatan harian, penyediaan Melakukan pencatatan harian, penyediaan
diet sederhana diet sederhana
10 Memantau pelayanan penyelenggaraan diet Memantau pelayanan penyelenggaraan diet
di RS secara harian di RS secara harian
Tasikmalaya, …………………
a. sangat memuaskan (skor 90,01 – 100); (ttd Atasan Lang
PENGUATAN KOMPETENSI TEKNIS BIDANG
NUTRISIONIS TERAMPIL
RSUD DR SOEKARDJO
Nilai
60-70 70-80 80-90 90-100
Disusun Oleh :
Isny Maulidevi, A.Md.Gz

NIP. 199707142020122004
……………………………. 2021
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. SOEKARDJO
d Atasan Langsung) Jl. Rumah Sakit No. 33 Kota Tasikmalaya

Formulir KTBT

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Formulir KTBT

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

REKAPITULASI NILAI PENGUATAN KOMPETENSI TEKNIS BIDANG TUGAS

Kompetensi Teknis Substantif

Jenis Penguatan Strategi/Metode Jumlah Tempat

6 Melakukan penyuluhan melakukan penyuluhan kesehatan baik dalam

Indikator Penilaian : Tasikmalaya,

Jenis Penguatan Strategi/Metode Jumlah Tempat

Indikator Penilaian : Tasikmalaya, ……………………

ya, ………………………………. 2021

(TTD Atasan Langsung)

NO Jenis Penguatan Strategi/Metode Tempat

2 Memfasilitasi pelaksanaan psikotes Memfasilitasi pelaksanaan psikotes 5 Hari

Tasikmalaya, ………...………. 2021

Gun Gun Pahlagunara, S.I.P

NO Jenis Penguatan Strategi/Metode Jumlah Tempat

Kompetensi Teknis Substantif

(ttd Atasan Langsung)

Jenis Penguatan Strategi/Metode Jumlah Tempat

Indikator Penilaian : Tasikmalaya, …………

ya, ………………………………. 2021

Jenis Penguatan Strategi/Metode Jumlah Tempat

Kompetensi Teknis Administratif

2 Melakukan pencatatan infrastruktur TI Praktik melakukan pencatatan

( ttd Atasan Langsung)

2 Menyiapkan peralatan Video conference Praktek Menyiapkan peralatan video conference

5 Melakukan pengadministrasian teknologi data Praktik pengadministrasian teknologi data yang

6 Menyusun dokumentasi penggunaan sistem Praktik menyusun dokumentasi sistem jaringan

( ttd Atasan Langsung)

Kompetensi Teknis Substantif

2 Melakukan tindakan khusus tingkat melakukan tindakan khusus tingkat

13 Melakukan kaderisasi masyarakat dalam Melakukan kaderisasi masyarakat dalam

14 Melaksanakan kegiatan penanggulangan Melaksanakan kegiatan penanggulangan

Indikator Penilaian : Tasikmalaya, ……………

malaya, ………………………………. 2021

(ttd Atasan Langsung )

Jenis Penguatan Strategi/Metode Jumlah Tempat

Indikator Penilaian : Tasikmalaya, ……………………

(ttd Atasan Langsung )

Jenis Penguatan Strategi/Metode Tempat

(Ttd Atasan Langsung)

Jenis Penguatan Strategi/Metode Jumlah Tempat

Pengelola Pengendalian Pemanfaatan Ruang

Strategi/Metode Jumlah Tempat

(ttd Atasan Langsung)

Jenis Penguatan Strategi/Metode Jumlah Tempat

4 Membuat bahan arahan teknis dan pemeriksaan

6 Menyusun bahan pelaksanaan koordinasi

7 Menyusun bahan pelaksanaan tugas kedinasan

Kompetensi Teknis Substantif

4 Mengumpulkan bahan dalam rangka Mengumpulkan bahan dalam rangka

Drs. H. Adang Mulyana, MM

Jenis Penguatan Strategi/Metode Jumlah Tempat

2. Melakukan tindakan pencegahan infeksi Melakukan tindakan pencegahan infeksi

Melakukan penanganan awal kegawatdaruratan Melakukan penanganan awal kegawatdaruratan

Indikator Penilaian : Tasikmalaya, 2021

Jenis Penguatan Strategi/Metode Jumlah Tempat

(ttd Atsan Langsung)

Jenis Penguatan Strategi/Metode Jumlah Tempat Nila

2 Mengikuti kegiatan Pelatihan di Kantor Praktik mengikuti kegiatan PKS di 1 hari

( ttd Atasan Langsung )

NO Jenis Penguatan Strategi/Metode Jumlah Tempat

Kompetensi Teknis Administratif

ikmalaya, ………………………………. 2021

(ttd Atasan Langsung)