Nomor :

Lampiran :
Perihal : Permohonan Surat Keterangan Level Penerapan Sanitasi Higiene (SKLPSH).

Kepada Yth.
Kepala Dinas Pangan Daerah
Selaku Ketua Otoritas Kompeten Kemanan Pangan Daerah (OKKP-D)
Provinsi Sulawesi Utara

Dengan hormat,
Bersama ini kami sampaikan permohonan kepada Otoritas Kompeten Pangan
Daerah Provinsi Sulawesi Utara untuk penerbitan Surat Keterangan Level
Penerapan Sanitasi Higiene (SKLPSH) kepada, kami :

Nama Produk Pangan :

Nama Dagang :
Nama Perusahaan/Pabrik :
Alamat Perusahaan/Pabrik :

Terlampirkan kami sampaikan data-data perusahaan sesuai yang dipersyaratkan

untuk penerbitan Surat Keterangan Level Penerapan Sanitasi Higiene (SKLPSH).
Demikian kami sampaikan permohonan kami, atas perhatian dan kerjasamanya
diucapkan terima kasih.

....................., ..................................

TTD, Meterai
dan Cap

( Nama Pemohon )