PROGRAM STUDI PROFESI NERS

MAHASISWA PROGRAM B
INSTITUT TEKNOLOGI DAN KESEHATAN
(ITEKES) BALI
PERIODE PERIODE 2021/2022
 BUKU PANDUAN
PRAKTEK KEPERAWATAN MATERNITAS

PAS FOTO
3X4

NAMA : ..............................................................
NIM : ..............................................................
KELOMPOK : ..............................................................

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

MAHASISWA PROGRAM B
INSTITUT TEKNOLOGI DAN KESEHATAN
(ITEKES) BALI
TAHUN 2021/2022
 DAFTAR ISI

Halaman
DAFTAR ISI..................................................................................................... i
VISI DAN MISI PRODI NERS....................................................................... ii
KATA PENGANTAR....................................................................................... iii
PANDUAN PROFESI KEPERAWATAN MATERNITAS............................... 1
A. DESKRIPSI MATA KULIAH ............................................................. 1
B. CAPAIAN PEMBELAJARAN ............................................................ 1
C. DAFTAR KASUS DAN TINGKAT PENCAPAIAN ………………….. 2
D. DAFTAR KETRAMPILAN KLINIK DAN TINGKAT PENCAPAIAN
…………………………………………………...……………………… 3
E. WAKTU DAN TEMPAT PELAKSANAAN ...................................... 4
F. EVALUASI.......................................................................................... 5
G. TATA TERTIB......................................................................................... 7
H. SANKSI-SANKSI .............................................................................. 7
I. DAFTAR RUJUKAN .............................................................................. 9
LAMPIRAN.......................................................................................................

i
 VISI MISI PRODI NERS

VISI
Menjadi Prodi Profesi Ners yang unggul dalam keperawatan komunitas, inovatif,
berbasis karakter dan berorientasi global tahun 2044

MISI

1. Menyelenggarakan pendidikan Profesi Ners dengan keunggulan keperawatan

komunitas untuk menghasilkan lulusan yang professional dengan berbasis karakter
2. Menyelenggarakan penelitian dalam pengembangan ilmu dan teknologi
keperawatan
3. Melaksanakan pengabdian kepada masyarakat berdasarkan kebutuhan masyarakat
dan atau hasil penelitian dalam upaya meningkatkan kesejahteraan masyarakat
4. Membangun system pengelolaan dan penjaminan mutu Prodi yang akuntabel dan
transparan
5. Menyelenggarakan pendidikan dan pelatihan berkelanjutan di bidang keperawatan

ii
 KATA PENGANTAR

Berdasarkan Kurikulum Pendidikan Tinggi Ners Indonesia tahun 2015, maka

setelah menyelesaikan program tahap akademik diharapkan mahasiswa memperoleh
pengalaman belajar klinik secara komprehensif sehingga memiliki kemampuan
profesional dalam bidang keperawatan.
Asuhan keperawatan maternitas merupakan kegiatan pelaksanaan asuhan
keperawatan kepada klien baik sehat maupun sakit yang dirawat di rumah sakit
berdasarkan ilmu dan kiat keperawatan, ini berarti keperawatan dilaksanakan dengan
menggunakan metoda penyelesaian masalah secara ilmiah (Scientific Problem
Solving) dengan landasan ilmu dan teknologi keperawatan maju secara tepat guna
serta menggunakan kompetensi professional yang mencakup keterampilan intelektual,
afektif, psikomotor yang dilandasi etika profesi keperawatan.
Pada pelaksanaan program profesi ners keperawatan maternitas, mahasiswa
diharapkan mampu menerapkan seluruh konsep keperawatan maternitas yang telah
diperoleh selama tahap akademik. Program profesi Ners Keperawatan Maternitas
dilaksanakan selama 3 minggu dengan beban 3 SKS.

iii
 PANDUAN PROGRAM PEMBELAJARAN PENDIDIKAN PROFESI NERS
KEPERAWATAN MATERNITAS

Mata Ajar Keperawatan Maternitas

Mata Ajar : Keperawatan Maternitas
Kode Mata Ajar : C1.5.133
Beban Studi : 3 SKS
Penempatan : Tahap 1 (Rotasi III dan IV, 21 Juni-1 Agustus 2021)

Pembimbing dan Penguji :

1. Ns. IA Ningrat Pangruating Diyu, S.Kep., MS
2. Ni Luh Adi Satriani, S.Kp., M.Kep., SpMat.
3. Ns. Ni Komang Tri Agustini.,S.Kep.,M.Kep.
4. Pembimbing Klinik

A. Deskripsi Mata Kuliah

Praktik profesi keperawatan maternitas merupakan program yang menghantarkan
mahasiswa dalam adaptasi profesi untuk menerima pendelegasian kewenangan
secara bertahap dalam melakukan asuhan keperawatan profesional, memberikan
pendidikan kesehatan, menjalankan fungsi advokasi pada klien, membuat
keputusan legal dan etik serta menggunakan hasil penelitian terkini yang berkaitan
dengan keperawatan maternitas dalam konteks keluarga. Praktik profesi
keperawatan maternitas dilakukan secara bertahap dimulai dari prenatal, intranatal
dan post natal baik yang normal dan berisiko serta masalah-masalah pada sistem
reproduksi dan keluarganya

B. Capaian Pembelajaran
Setelah mengikuti praktik profesi keperawatan maternitas mahasiswa mampu :
1. Melakukan komunikasi yang efektif dalam pemberian asuhan keperawatan
pada ibu hamil, melahirkan dan paska melahirkan baik yang normal dan
berisiko serta masalah-masalah pada sistem reproduksi dan keluarganya.
2. Menggunakan keterampilan interpersonal yang efektif dalam kerja tim.
3. Menggunakan teknologi dan informasi kesehatan secara efektif dan
bertanggung jawab.
4. Menggunakan proses keperawatan pada ibu hamil, melahirkan dan pasca
melahirkan baik yang normal dan berisiko serta masalah-masalah pada sistem
reproduksi dan keluarganya.
5. Menggunakan langkah-langkah pengambilan keputusan etis dan legal:
merencanakan program keluarga berencana.
6. Memberikan asuhan peka budaya dengan menghargai etnik, agama atau faktor
lain dari setiap klien yang unik.
7. Mengkolaborasikan berbagai aspek dalam pemenuhan kebutuhan kesehatan
ibu hamil, melahirkan, paska melahirkan, baik yang normal dan berisiko serta
masalah-masalah pada sistem reproduksi dan keluarganya.
8. Mendemonstrasikan keterampilan teknis keperawatan yang sesuai dengan
dengan standar yang berlaku atau secara kreatif dan inovatif agar pelayanan
yang diberikan efisien dan efektif.
9. Mengembangkan pola pikir kritis, logis dan etis dalam mengembangkan
asuhan keperawatan maternitas.

1
 10. Memberikan asuhan yang berkualitas secara holistik, kontinyu dan konsisten.
11. Menjalankan fungsi advokasi untuk mempertahankan hak klien agar dapat
mengambil keputusan untuk dirinya.
12. Mempertahankan lingkungan yang aman secara konsisten melalui penggunaan
strategi manajemen kualitas dan manajemen risiko.
13. Memberikan dukungan kepada tim asuhan dengan mempertahankan
akontabilitas asuhan keperawatan yang diberikan.
14. Mewujudkan lingkungan bekerja yang kondusif.
15. Mengembangkan potensi diri untuk meningkatkan kemampuan professional.
16. Berkontribusi dalam mengembangkan profesi keperawatan.
17. Menggunakan hasil penelitian untuk diterapkan dalam pemberian asuhan
keperawatan maternitas.

C. Daftar kasus dan tingkat pencapaian:

No Kasus Tingkat
pencapaian
1. Fisiologi Obstetri
1.1 Askep Ante Natal 1X
1.2 Askep Intra Natal 1X
1.3 Askep Post Natal 1X
1.4 Manajemen Laktasi 1X
1.5 KB 1X
2. Komplikasi Perdarahan Pada awal Kehamilan
2.1 Abortus 1X
2.2 Inkompetensia serviks 1X
2.3 Kehamilan ektopik 1X
2.4 Mola hidatidosa 1X
3. Hiperemisis gravidarum 1X
4. Komplikasi perdarahan pada akhir kehamilan
4.1 Plasenta previa 1X
4.2 Abrupsio/solusio plasenta 1X
5. Hipertensi pada kehamilan 1X
6. Preeklampsia 1X
7. Eklampsia Amenorrhea, sindroma premenstruasi, dan 1X
dysmenorrhea
8. Kehamilan lewat waktu 1X
9. Kehamilan Ganda 1X
10. Makrosomia 1X
11. Hydramnion 1X
12. Persalinan Preterm 1X
13. Persalinan Lama 1X
14. Malposisi, Malpresentasi dan CPD 1X
15. Distosia Bahu 1X
16. Prolaps Tali Pusat 1X
17. Ketuban Pecah Dini 1X
18. Perdarahan Pascasalin
18.1 Atonia Uteri 1X
18.2 Robekan pada jalan lahir 1X

2
 18.3 Infeksi Pascasalin 1X
18.4 Mastitis 1X
19. Penyakit pada sistem reproduksi
19.1 Infeksi pada organ reproduksi Vulvitis, 1X
vaginitis,
servikitis, salpingitis, PMS, HIV
19.2 Tumor Mioma uteri, endometriosis, dan cyste 1X
ovari
19.3 Keganasan Ca. Servik, dan Ca. Ovarium 1X
19.4 Infertilitas perempuan dan pria 1X
19.5 Gangguan menstruasi: amenorrhea, sindroma 1X
premenstruasi, dan dysmenorrhea

D. Daftar Keterampilan Klinik dan tingkat pencapaian

No Keterampilan Klinik Tingkat

pencapaian
1. Manuver Leopold dan penghitungan denyut jantung 3X
janin
2. Mengatur tinggi fundus uteri kehamilan 3X
3. Menentukan usia kehamilan 3X
4. Menghitung taksiran persalinan 3X
5. Menghitung Taksiran berat janin 3X
6. Melakukan periksa dalam 3X
7. Membantu melakukan pemeriksaan pap smear 3X
8. Membantu melakukan pemeriksaan IVA 3X
9. Membantu melakukan pemeriksaan kolposkopi 3X
10. Membantu melakukan apus vagina 3X
11. Analisis hasil Laboratorium 3X
12. Analisis hasil USG 3X
13. Pemeriksaan refleks 3X
14. Observasi cairan vagina 3X
15. Observasi edema 3X
16. Senam hamil 3X
17. Menolong partus normal, meliputi :
a.Melakukan observasi kemajuan persalinan 3X
b.Manajemen nyeri persalinan 3X
c. Melakukan amniotomi 3X
d. Melakukan episiotomi 3X
e. Menolong kelahiran janin 3X
f. Membersihkan jalan nafas bayi segera setelah lahir 3X
g. Menghitung nilai Apgar bayi 3X
h.Melahirkan plasenta dan memeriksa 3X
kelengkapannya
i. Mencegah perdarahan pada kala IV 3X
j. Menjahit luka episiotomy (perineorafi) 3X
k.Memfasilitasi bonding & attachment (inisiasi 3X

3
 menyusu dini)
18. Memasang CTG (cardiotocography) 3X
19. Melakukan pemeriksaan umum nifas 3X
20. Melakukan perawatan payudara 3X
21. Melakukan perawatan perineal 3X
22. Manajemen laktasi 3X
23. Memandikan bayi baru lahir dan merawat tali pusat 3X
24. Memberikan perawatan bayi sehari-hari 3X
25. Memberikan edukasi kesehatan 3X
26. KB
a. Memberikan penyuluhan alat kontrasepsi 3X
b. Membantu memasang alat kontrasepsi dalam 3X
rahim
c. Membantu memberikan injeksi kontrasepsi 3X
d. Observasi tindakan kontap 1X
e. Pemasangan susuk 3X
f. KIE pemasangan kondom 3X
27. Postpartum
a. Pemeriksaan TFU 3X
b. Pemeriksaan Lochea 3X
c. Senam Nifas 1X
d. Perawatan luka episiotomy 3X
e. Menilai REEDA 3X
f. Homan Sign 3X
g. Breast Care 3X
h. Bladder training 3X
i. Manajemen laktasi 3X
j. Vulva hygiene 3X
28. Melakukan konseling keluarga 3X
29. Klimakterium
a. Observasi tanda dan gejala menopause 3X
b. Observasi tanda dan gejala osteoporosis 3X
c. Terapi Hormon 1X
d. Nutrisi menopause 3X

4
E. Waktu Pelaksanaan dan Pembimbing Akademik

No Waktu Kelompok Tempat Praktek Pembimbing

Akademik
1. 21 Juni-11 Juli IIA Rumah 1. Ns. Ida Ayu Ningrat
2021 (1-7) Sakit/Puskesmas/Klinik Pangruating Diyu,
(Rotasi III) tempat kerja masing- S.Kep., M.S.
masing mahasiswa
IIB Rumah 2. Ni Luh Adi Satriani,
(8-14) Sakit/Puskesmas/Klinik S.Kp.,M.Kep.,Sp.Mat
tempat kerja masing-
masing mahasiswa
IIC Rumah 3. Ns.Ni Komang Tri
(15-20) Sakit/Puskesmas/Klinik Agustini,
tempat kerja masing- S.Kep.,M.Kep
masing mahasiswa
2 12 Juli-1 IA Rumah 1. Ns. Ida Ayu Ningrat
Agustus (1-7) Sakit/Puskesmas/Klinik Pangruating Diyu,
(Rotasi IV) tempat kerja masing- S.Kep., M.S.
masing mahasiswa
IB Rumah 2. Ns.Ni Komang Tri
(8-14) Sakit/Puskesmas/Klinik Agustini,
tempat kerja masing- S.Kep.,M.Kep
masing mahasiswa
IC Rumah 3. Ni Luh Adi Satriani,
(15-20) Sakit/Puskesmas/Klinik S.Kp.,M.Kep.,Sp.Mat
tempat kerja masing-
masing mahasiswa

F. Evaluasi Praktek
Evaluasi dilakukan dengan melakukan penilaian terhadap:
1. Kelulusan Performance Stase
(sebagai pertimbangan untuk kelulusan dalam stase)
a. Kehadiran : mahasiswa wajib hadir 100% selama praktek
b. Target pelaporan : setiap rotasi mahasiswa wajib membuat laporan sesuai
penugasan

Rotasi Penugasan
(Rotasi III dan IV)

Minggu I Individu :
1 LP, 1 Askep, Log Book

Minggu II Individu :
1 Resume Kasus, 1 SPSK (Strategi
pelaksanaan strategi komunikasi),
Log Book.

5
 Minggu III Individu :
(Evaluasi Praktek) 1 Resume Evaluasi Praktek, 1 SPSK
(Strategi pelaksanaan strategi
komunikasi), dan Log Book

c. Mahasiswa wajib mengikuti evaluasi praktek.

d. Pencapaian skill kompetensi minimal 75% dari kompetensi skill yang telah
ditetapkan.
e. Mahasiswa menunjukkan perilaku sebagai seorang calon ners profesional.

2. Penilaian
a. Disamping proses bimbingan penilaian dilakukan melalui:
1) Pre dan Post Conference (laporan pendahuluan (LP), responsi askep
kelolaan, laporan analisa tindakan keperawatan serta laporan kasus
resume)
2) Selama pelaksanaan pre conference mahasiswa harus menyiapkan
laporan pendahuluan praktik klinik yang berisi:
a. Masalah kesehatan klien (diagnosa medis)
b. Pengkajian (data dasar klien).
c. Gangguan pemenuhan kebutuhan dasar yang dikaitkan dengan
patofisiologi, tanda dan gejala, pemeriksaan diagnostik / pemeriksaan
penunjang.
d. Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada klien kelolaan
minimal 3 diagnosa keperawatan beserta tujuan, intervensi dan
rasional.
3) Sebelum pelaksanaan post conference mahasiswa wajib mengisi lembar
aktivitas sehari-hari dan di akhir praktek diserahkan ke koordinator
mata ajar.
4) Mahasiswa wajib mengisi lembar kompetensi yang sudah disediakan
dan ditandatangani oleh pembimbing.
5) Pelaksanaan post conference dipandu oleh pembimbing membahas :
implementasi keperawatan yang telah dilakukan, evaluasi dari tindakan
keperawatan serta permasalahan-permasalahan yang ditemukan dalam
praktek..
6) Evaluasi praktek dilaksanakan pada minggu 3.
Ketentuan evaluasi praktek kegiatan profesi keperawatan maternitas :
a. Kehadiran dalam kegiatan profesi 100%.
b. Mahasiswa menyiapkan alat-alat untuk evaluasi praktek 2 hari
sebelum pelaksanaan ujian kegiatan profesi.
c. Undian kasus evaluasi praktek akan dilaksanakan pada hari H
pelaksanaan ujian.
d. Format evaluasi praktek kegiatan profesi disediakan oleh pendidikan
(tim keperawatan Maternitas).
e. Mahasiswa diperkenankan membawa buku literatur pada saat
pelaksanaan evaluasi praktek, namun tidak diperkenankan membawa
contoh askep.
f. Penguji dalam evaluasi praktek kegiatan profesi keperawatan
maternitas dilaksanakan oleh pembimbing.
g. Syarat lulus evaluasi praktek kegiatan profesi keperawatan
maternitas minimal B > 68 atau (3,00)

6
 h. Bagi yang tidak lulus evaluasi praktek kegiatan profesi keperawatan
maternitas diberi kesempatan maksimal 2 (dua) kali untuk mengikuti
evaluasi praktek perbaikan yang dilaksanakan selama periode
pelaksanaan profesi.

Penilaian mahasiswa pada stase maternitas menggabungkan 2

komponen utama, yaitu : komponen proses (70%) dan evaluasi akhir
stase (30%).
Komponen Proses (70%):
No Nama Kegiatan Bobot Skor Hasil
(a) Rata- (a) X (b)
rata (b)
1. Portofolio 10 %
2. Pre-Post cenference 30 %
3. Pencapaian skill kompetensi 10 %
4. Sikap 20 %

Komponen Akhir Stase (30%):

No Nama Kegiatan Bobot Skor Hasil
(a) Rata- (a) X (b)
rata
(b)
1. Evaluasi Praktek 30%
Nilai Total adalah jumlah dari nilai proses dan nilai evaluasi praktek akhir
stase

Batas score yang harus tercapai dalam kategori lulus adalah :

Nilai absolut Lambang Konversi Bobot
≥80 A 4,0
68 – 79,9 B 3,0
56 – 67,9 C 2,0
45,0 – 55,9 D 1,0
< 45 E 0,0
Sedangkan untuk menilai sikap dan perilaku mahasiswa maka dimasukkan
komentar dalam form catatan sikap profesional yang akan diisi oleh
preseptor.

G. Tata Tertib Praktek

a. Mahasiswa melaksanakan praktek profesi keperawatan maternitas selama 3
minggu.
b. Mahasiswa wajib menjalani kegiatan praktek profesi dengan aktif.
c. Mahasiswa wajib menjalani praktek profesi dengan penuh rasa tanggung
jawab.
d. Tiap mahasiswa diwajibkan membaca buku panduan profesi, panduan
program pembelajaran tahap profesi ( keperawatan maternitas) sebelum mulai
praktek profesi di stase keperawatan maternitas.

7
 e. Tiap mahasiswa diwajibkan memiliki buku literatur
f. Mahasiswa diharuskan mengikuti jadwal dinas yang telah ditetapkan.
g. Memakai pakaian seragam rapi, bersih dan dilengkapi dengan nama serta
identitas Ilmu Keperawatan Itekes Bali, rambut dipotong dan tertata rapi
h. Mahasiswa wajib mengumpulkan jadwal dinas dan absensi harian pada hari
pertama praktek pada pembimbing klinik.
i. Mahasiswa diharuskan mengisi presensi dengan menggunakan format yang
telah disiapkan oleh bagian akademik. Presensi harus diketahui dan
ditandatangani oleh pembimbing
j. Mahasiswa harus hadir 100 %
k. Mahasiswa wajib mengisi log book yang berisikan rencana dan target yang
ingin dicapai setiap kali datang dinas.
l. Mahasiswa mengambil kasus pada hari pertama dan wajib membuat laporan
pendahuluan dan membawa laporan pendahuluan tersebut pada hari kedua.
m. Laporan asuhan keperawatan lengkap dikumpulkan pada pembimbing
akademik setelah menyelesaikan praktek (maksimal 2 hari setelah paktek
dilaksanakan)
n. Pengesahan target kompetensi oleh pembimbing harus dilakukan dalam stase
maternitas
o. Pada saat hari libur nasional, mahasiswa diwajibkan mengikuti jadwal dinas
yang berlaku

H. Sanksi-sanksi
Mahasiswa yang tidak menjalankan tata tertib akan dikenakan sanksi sbb :
a. Bagi yang tidak memiliki buku literatur diwajibkan mengumpulkan hasil
penelitian dan jurnal terkait dengan kasus yg dikelola
b. Bagi yang mengumpulkan laporan asuhan keperawatan di luar batas waktu
yang telah ditentukan nilai yang diperoleh dikurangi sebanyak 5 point
c. Bagi yang meminta tanda tangan pengesahan suatu pencapaian target
kompetensi di luar rentang stase maternitas pada kelompok yang
bersangkutan, dianggap tidak sah.
d. Adanya perubahan dan atau penambahan dalam sanksi akan diberitahukan
kemudian

8
I. Daftar Rujukan

Doenges Marilynn E, Moorhouse Mary Frances, Murr Alice C. 2006. Nursing

Care PlansGuidelines for Individualizing Client Care Across The life
Span. 7th Edition. F.A. DavisCompany. Philadelphia.
Gulanick Meg, Myers Judith L. 2007. Nursing Care Plans: Nursing Diagnosis and
Intervention. 6th Edition. St. Louis. Mosby.
Jensen Margaret Duncan dan Bobak Irene M. 1985. Maternity and Gynecology
Care The Nurse ang the Family. The C.V. Mosby Company. St. Louis.
Toronto. Princeton.
Kozier Barbara, Erb Glenora, Berman Audrey, Snyder Shirlee J. 2004.
Fundamentals of Nursing Concepts, Process, and Practice. 7 th Edition.
Pearson Education, Inc. Upper SaddleRiver. New Jersey. United Stated
of America.
Lowdermilk Deitra Leonard, Perry Shannon E, Bobak Irene M. 1999. Maternity
Nursing. Fifth Edition. Mosby. St. Louis, London, Philadelphia,
Sydney, Toronto.
May Katharyn Antle and Mahlmeister Laura Rose. 1990. Comprehensive
Maternity Nursing Nursing Process and Childbearing Family. . J.B.
Lippincott Company Philadelphia. Grand Rapids, Newyork, St. Louis,
San Fransisco, London, Sydney, Tokyo.
Neeson Jean D dan May Katharyn A. 1986. Comprehensive Maternity Nursing
Nursing Process and Childbearing Family. J.B. Lippincott Company
Philadelphia. London Mexico City, Newyork, St. Louis Sao Paolo
Sydney.
Niswander Kenneth R. 1983. Manual of Obstetri Diagnosis and Therapy. Second
Edition. Little, Brown and Company, Boston Medical Science
International, Ltd, Tokyo.

9
Lampiran 1

FORMAT LAPORAN PENDAHULUAN

A. TINJAUAN KASUS
a. Pengertian
b. Etiologi
c. Patofisiologi
d. Manifestasi klinis
e. Pemeriksaan penunjang/ diagnostic
f. Penatalaksanaan Medis ( secara umum)
B. TINJAUAN ASKEP
1. Pengkajian
2. Diagnosa Keperawatan
3. Perencanaan
4. Implementasi (pengertian)
5. Evaluasi (sesuaikan dengan permasalahan yang muncul)
C. WOC (mulai etiologi-proses-manifestasi klinis-masalah keperawatan dan
komplikasi)
D. Daftar Pustaka

10
Lampiran 2

PANDUAN PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN DI RUANG VK

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ibu ….. DENGAN G……

UK…..PRESKEP U / U, LET KEP, PUKA/PUKI, T/H, INTRA UTERIN,
PK…..
DI RUANG ………….RSUD ……………………
TANGGAL …………………………..

PENGKAJIAN
Pengkajian dilakukan pada tanggal……………………………di
ruang……………… RSUD………………………. dengan teknik wawancara,
pemeriksaan fisik, dan studi dokumentasi

PENGUMPULAN DATA
1. Identitas Pasien Penanggung Jawab
Nama : ……………………. ………………………………
Umur : ……………………. ………………………………
Pendidikan : ……………………. ………………………………
Pekerjaan : ……………………. ………………………………
Status Perkawinan : ……………………. ………………………………
Agama : ……………………. ……………………………...
Suku : ……………………. ………………………………
Alamat : ……………………. ………………………………
No CM : …………………….
Tanggal MRS : …………………….
Tanggal Pengkajian : …………………….
Sumber Informasi : …………………….

2. Keluhan utama
a. Keluhan Utama Saat Masuk Rumah Sakit
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
…………

b. Keluhan Utama Saat Pengkajian

………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………

11
 ………………………………………………………………………………
………………………………………………………...................................

3. Riwayat Obstetri
a. Riwayat Menstruasi
• Menarche : umur …… Siklus : ( ) teratur ( )
tidak
• Banyaknya : ……………………. Lama : ……………
• Keluhan : …………………….
• HPHT : …………………….
• TP : …………………….

b. Riwayat Perkawinan
Menikah : ……. kali Lama : ……. Tahun

c. Riwayat Kontrasepsi
Akseptor KB : …… Jenis : ……………. Lama ……………..
Masalah ……………………………………………….…………………

d. Riwayat kehamilan, persalinan, dan nifas yang dulu

Anak Ke Kehamilan Persalinan Komplikasi Nifas Anak

Umur
Peno- Pe- Lase Perdarah
No Thn Keha Penyulit Jenis Infeksi JK BB PJ
long nyulit rasi an
milan

e. Riwayat kehamilan, persalinan yang sekarang

1) Riwayat Kehamilan
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………

12
 …………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
……………………
2) Riwayat Persalinan
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
……………………

Diagnosa Medis :
Terapi saat pengkajian :

4. Riwayat Kesehatan Masa Lalu

a. Imunisasi
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
………………………………

b. Riwayat Alergi
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………
…………………………………………………………………………

c. Riwayat Kecelakaan

13
 …………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………

d. Riwayat Dirawat Di RS
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………
…………………………………………………………………………
……

e. Riwayat Pemakaian Obat

…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………
…………………………………………………………………………
……

5. Riwayat Penyakit Keluarga

…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
………………………………………………

6. Pola Kebiasaan
a. Bernafas
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………

b. Makan dan Minum

………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………

c. Eliminasi
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………

14
 ………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………

d. Gerak dan Aktivitas

…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
………………………………

e. Istirahat dan Tidur

………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………

f. Kebersihan Diri
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………

g. Pengaturan Suhu Tubuh

………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………

h. Rasa Nyaman
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………
i. Rasa Aman
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………
j. Data Sosial

15
 ………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
……
k. Prestasi dan Produktivitas
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
……………………

l. Rekreasi
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
……………………
m. Belajar
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
……………………
n. Ibadah
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
……………………

7. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum
1) Kesadaran : …………….…………………………………

2) Bangun Tubuh : …………….…………………………………

3) Postur Tubuh : …………….…………………………………

4) Cara Berjalan : …………….…………………………………

5) Gerak Motorik : …………….…………………………………

6) Keadaan Kulit : …………….…………………………………

7) Tanda-tanda Vital : TD….. N…. RR…… S……….

8) BB sebelum hamil : …………..

9) BB saat hamil :…………..

16
10) TB : ………. LILA : ……….

b. Head to toe
1) Kepala :
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………

2) Mata :
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………
3) Hidung :
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………
4) Telinga :
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………
5) Mulut :
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………
6) Leher :
………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
……
7) Thorax :

Payudara :
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………

Jantung :
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………

17
 ………………………………………………………………………………
………

Paru :

………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………

8) Abdomen
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………

9) Genetalia dan perineum

………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………
10) Anus
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………
11) Ekstremitas

Atas :

Oedema : ………………………………………………………………

Varises : ………………………………………………………………

CRT : ………………………………………………………………

Bawah :

Oedema :………………………………………………………………

Varises : ………………………………………………………………

CRT :………………………………………………………………

8. Pemeriksaan Penunjang

18
KALA I

A. ANALISA DATA KALA I

DATA ETIOLOGI MASALAH

Diagnosa keperawatan berdasarkan prioritas :

…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………

19
 …………………………………………………………………………………

B. RENCANA KEPERAWATAN KALA I

No Tgl/ Diagnosa Rencana Keperawatan

Jam Tujuan Intervensi Rasional

20
C. IMPLEMENTASI KALA I

No No.Dx Implementasi Evaluasi Proses Paraf/

Nama

21
D. EVALUASI KALA I

Tgl/ No. Evaluasi Hasil Paraf/

Nama
Jam Dx
KALA II

A. ANALISA DATA KALA II

DATA ETIOLOGI MASALAH

Diagnosa keperawatan berdasarkan prioritas :

………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………

B. RENCANA KEPERAWATAN KALA II

No Tgl/ Diag- Rencana Keperawatan

Jam nosa Tujuan Intervensi Rasional

C. IMPLEMENTASI KALA II

No No.Dx Implementasi Evaluasi Proses Paraf/

Nama

D. EVALUASI KALA II

Tgl/Jam No.Dx Evaluasi Hasil Paraf/

Nama
KALA III

A. ANALISA DATA KALA III

DATA ETIOLOGI MASALAH

Diagnosa keperawatan berdasarkan prioritas :

………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
 ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………

B. RENCANA KEPERAWATAN KALA III

N Tgl/ Diag Rencana Keperawatan

o
Jam nosa Tujuan Intervensi Rasional

C. IMPLEMENTASI KALA III

No No.Dx Implementasi Evaluasi Proses Paraf/

Nama
D. EVALUASI KALA III

Tgl/Jam No. Evaluasi Hasil Paraf/

Dx
Nama

KALA IV

A. ANALISA DATA KALA IV

DATA ETIOLOGI MASALAH

Diagnosa keperawatan berdasarkan prioritas :

 ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………

B. RENCANA KEPERAWATAN KALA IV

No Tgl/ Diagnosa Rencana Keperawatan

Jam Tujuan Intervensi Rasional

C. IMPLEMENTASI KALA IV

No No.Dx Implementasi Evaluasi Proses Paraf

/Nama

D. EVALUASI KALA IV
Tgl/Jam No.Dx Evaluasi Hasil Paraf/Nama
Lampiran 3

PANDUAN PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN DI RUANG NIFAS

ASUHAN KEPERAWATAN
PADA Ibu …. P…….DENGAN ……………………………….
DI RUANG ………. RSUD ……………………..
TANGGAL …………………………..

A. PENGKAJIAN
Pengkajian dilakukan pada tanggal……………………………………..…………….di
ruang……………………………RSUD…………………..dengan teknik wawancara, pemeriksaan fisik, dan
studi dokumentasi

PENGUMPULAN DATA

1. Identitas Pasien Penanggung Jawab

Nama : ……………………. …………………….
Umur : ……………………. …………………….
Pendidikan : ……………………. …………………….
Pekerjaan : ……………………. ……………………
Status Perkawinan : ……………………. …………………...
Agama : ……………………. ……………………
Suku : ……………………. …………………….
Alamat : ……………………. …………………….
No CM : …………………….
Tanggal MRS : …………………….
Tanggal Pengkajian : …………………….
Sumber Informasi : …………………….

2. Keluhan utama
a. Keluhan Utama Saat Masuk Rumah Sakit
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………
b. Keluhan Utama Saat Pengkajian
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………

3. Riwayat Obstetri
a. Riwayat Menstruasi
 • Menarche : umur ……Siklus: ( ) teratur ( ) tidak
• Banyaknya : ……………………. Lama……………
• Keluhan : …………………….
• HPHT : …………………….
• TP : …………………….
b. Riwayat Perkawinan
Menikah : ……. kali Lama : ……. Tahun

c. Riwayat Kontrasepsi
Akseptor KB : ……Jenis : ……………. Lama : …………
Masalah : ………………………………………………

d. Riwayat kehamilan, persalinan, dan nifas yang dulu

Anak Ke Kehamilan Persalinan Komplikasi Nifas Anak
Umur
Pe- Penol Peny Lase Infe Perda
No Th Keha Jenis JK BB PJ
nyulit ong ulit rasi ksi rahan
milan

e. Riwayat kehamilan, persalinan, dan nifas yang sekarang

1) Riwayat Kehamilan
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
 ………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………

2) Riwayat Persalinan
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………

3) Riwayat Masa Nifas

………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

Diagnosa Medis :
Terapi saat pengkajian :

4. Riwayat Kesehatan Masa Lalu

 a. Imunisasi
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………
b. Riwayat Alergi
………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………
c. Riwayat Kecelakaan
………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………

d. Riwayat Dirawat Di RS
………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………
e. Riwayat Pemakaian Obat
………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………

5. Riwayat Penyakit Keluarga

………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………

6. Pola Kebiasaan (Dituliskan sebelum dirawat dan saat pengkajian)

a. Bernafas
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………

b. Makan dan Minum

……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………
c. Eliminasi
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………

d. Gerak dan Aktivitas

……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………

e. Istirahat dan Tidur

……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………
f. Kebersihan Diri
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………

g. Pengaturan Suhu Tubuh

……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………
h. Rasa Nyaman
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………
i. Rasa Aman
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………

j. Data Sosial
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………
k. Prestasi dan Produktivitas
 ……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………

l. Rekreasi
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………

m. Belajar
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………
n. Ibadah
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………

7. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum
1) Kesadaran : …………….……………………………

2) Bangun Tubuh : …………….……………………………

3) Postur Tubuh : …………….……………………………

4) Cara Berjalan : …………….……………………………

5) Gerak Motorik : …………….……………………………

6) Keadaan Kulit : …………….……………………………

7) Tanda-tanda Vital : TD…… N…… RR….. S……

8) BB sebelum hamil : …………..

9) BB saat hamil :…………..
10) BB setelah melahirkan : ………….
11) TB : ………. LILA : ……….

b. Head to toe
1) Kepala :
 ………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………

2) Mata :
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………
3) Hidung :
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………

4) Telinga :
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………

5) Mulut :
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………

6) Leher :
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………

7) Thorax :
Payudara :
……………………………………………………………………………………………………
 ……………………………………………………………………………………………………
……………
Jantung :
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………
Paru :
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
…………….
8) Abdomen
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………
9) Genetalia dan perineum
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………
10) Anus
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……
11) Ekstremitas

Atas :

Oedema : ………………………………………………………

Varises : ………………………………………………………

CRT : ………………………………………………………

Bawah :
 Oedema : …………………………………………………………

Varises : …………………………………………………………

CRT : …………………………………………………………

Hofman sign : positive/ negative

1. Pemeriksaan Penunjang

2. Data Bayi
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
....................................................................................Laktasi
..............................................................................................................................

ANALISA DATA

DATA SUBYEKTIF DATA OBYEKTIF KESIMPULAN

RUMUSAN MASALAH
1. ………………………………………………………………………………………………………………
……………………………..
2. ………………………………………………………………………………………………………………
………………………………
3. ………………………………………………………………………………………………………………
………………………………...
ANALISA MASALAH
 1. ……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
…….
2. ……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
…….
3. ……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
…….

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. ………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
.
2. ………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
.
3. ………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
.

B. PERENCANAAN

PRIORITAS MASALAH
Masalah keperawatan berdasarkan prioritas

1) ………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………….
2) ………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………….
3) ………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………

RENCANA KEPERAWATAN
No Hari/Tgl/Jam Diagnosa Tujuan & Intervensi Rasional
Keperawatan Kriteria Hasil
C. IMPLEMENTASI
Hari/Tgl/Jam No Tindakan Evaluasi Paraf
Dx Kep Keperawatan

D. EVALUASI
Hari/ Diagnosa Keperawatan Evaluasi (SOAP)
Tgl/Jam

E. CATATAN PERKEMBANGAN ( Setiap hari dibuat)

Hari/Tgl/Jam Diagnosa Keperawatan Evaluasi (SOAP)
Lampiran 4
FORMAT RESUME

RESUME KASUS
Tanggal : .................................
Ketentuan Penulisan pengkajian resume kasus :
a. Semua data penting disampaikan pada resume kasus yang meliputi dentitas, usia, ruang perawatan, hasil
wawancara, hasil pemeriksaan fisik dan data penunjang
b. Jumlah kata minimal 150 dan tidak boleh lebih dari 1 lembar kertas A4, font size 12
c. Resume diketik dan dikirim melalui email ke CI akademik

Contoh :
Seorang perempuan berusia 28 tahun P3003 postpartum 5 jam dirawat di ruang nifas. Pasien mengeluh
lemas, banyak keluar darah dari jalan lahir sampai tembus ke seprai, mengganti pembalut 2 kali dalam 1 jam,
pasien juga mengatakan belum menyusui. Hasil pengkajian: TD 90/70 mmHg, frekuensi nadi 86 kali/menit,
frekuensi nafas 24x/menit, suhu: 37⁰C, kontraksi uterus lunak, kandung kemih penuh. Diagnosa utama untuk
kasus diatas adalah : Resiko deficit volume cairan berhubungan dengan atonia uterus . Rencana keperawatan:
..............................., Tindakan keperawatan ………………, Evaluasi: .................................

............................. , ..................................
Mahasiswa,

( ....................................)
Lampiran 5

FORMAT RESUME UJIAN RUANG NIFAS DAN POLI KEBIDANAN

ASUHAN KEPERAWATAN
PASIEN…..DENGAN…………………………………………
INSTITUT ………………….DIRUANG…………………RSUD………
TEKNOLOGI ……………………
DAN TANGGAL ………………
KESEHATAN
BALI
Jln. Tukad Balian
No. 180, Denpasar-
Bali
A 1. Pengumpulan Data

a. Identitas Pasien Nama Pasien :……………………………………

Jenis Kelamin :……………………………………
Status Perkawinan :……………………………………
Umur :……………………………………
No.RM :……………………………………
Tanggal MRS :……………………………………
b. Riwayat Kesehatan

1) Keluhan Utama :……………………………………………………………

MRS .……………………………………………………………
…………………………

2) Keluhan Saat :……………………………………………………………

Pengkajian .……………………………………………………………
…………………………

3) Riwayat Obstetri • Menarche : umur ……Siklus: ( ) teratur ( ) tidak

• Banyaknya : ……………………. Lama……………
• Keluhan : …………………….
• HPHT : …………………….
• TP : …………………….
• Riwayat Kontrasepsi
Akseptor KB : ……Jenis : ……… Lama : …………
Masalah : ……………………………………………
 4) Riwayat penyakit :……………………………………………………………
sebelumnya .……………………………………………………………
…………………………
:……………………………………………………………
5) Riwayat Penyakit .……………………………………………………………
Keluarga …………………………
A 2. Pola Kebiasaan (Data Biologis-Psikologis-Spiritual) (Data Subyektif)
(fokus ke data yang bermasalah)
:………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
A 3. Pemeriksaan Fisik (Data Obyektif)
(fokus ke data yang bermasalah)
TTV : TD..MmHg, Nadi..x/menit, Suhu…ºC RR….x/menit

Kepala
Mata :
Hidung :
Mulut :
Telinga :
Leher :
Dada
Jantung :
Paru :
Payudara :
Putting susu :
Pengeluaran ASI:
Prenatal:
Abdomen
Tinggi fundus uterus: ………cm
Leopold I : kepala/bokong/kosong
Leopold II : kanan: punggung/bagian kecil/bokong/kepala
kiri: punggung/bagian kecil/bokong/kepala
Leopold III : kepala/bokong/kosong
Penurunan kepala: sudah/belum
Leopold IV: bagian masuk PAP………..
DJJ :……………denyut per menit (dpm)
Perineum dan genitalia
 Vagina: varises: ya/tidak
Kebersihan:……….
Keputihan
Jenis/warna:
Konsistensi:
Bau:
Hemorrhoid: derajat……… lokasi
Berapa lama……….. nyeri ya/tidak
Masalah khusus

Ekstrimitas
Ekstrimitas atas
Edema: ya/tidak, lokasi…….
Parises, ya/tidak, lokasi………
Ekstrimitas bawah:
Edema: ya/tidak, lokasi………….
Parises, ya/tidak, lokasi……………
Reflek patella: +/_ jika ada: +1/+2/+3
Masalah khusus:……………

Postnatal :
Abdomen
Involusi uterus:
Tinggi fundus uterus: ………cm
Kontraksi uterus: ……. Posisi……
Diastasis rektus abdominis…x..cm
Perineum dan genitalia
Vagina: integritas kulit:…edema..memar..hematom
Perinium…utuh/episiotomi/rupture tanda REEDA:
R: kemerahan: ya/tidak
E: bengkak: ya/tidak
E: ekimosis: ya/tidak
D: discharge: serum/pus/darah/tidak ada
A: approximate: baik/tidak
Kebersihan :
Lokea: jumlah
Jenis/warna
Konsistensi
Bau
Hemoroid: Hemorrhoid: derajat……… lokasi.....
Berapa lama……….. nyeri ya/tidak
Ekstimitas
Ekstimitas atas
Edema: ya/tidak, lokasi…….
Parises, ya/tidak, lokasi………
Ekstimitas bawah:
 Edema: ya/tidak, lokasi………….
Parises, ya/tidak, lokasi……………
Hofman sign: ya/ tidak

A 4. Pemeriksaaan Penunjang
Contoh:
• Hb :
• HbsAg :
• Protein urine :
• Serologi VDRL dan TPHA (deteksi sifilis)
• Anti HIV :

A 5. Data Lainnya
:………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
B. Diagnosa Keperawatan
:………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
C. Perencanaaan, Implementasi dan Evaluasi
No Perencanaan Implementasi Evaluasi
Dx.
Lampiran 6

FORMAT RESUME UJIAN RUANG VK

ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN NY ……. DENGAN

……………………………………………………………
INSTITUT TEKNOLOGI
DI RUANG ……………… RSU…………………
DAN TANGGAL ……………. 2018
KESEHATAN BALI
Jln. Tukad Balian No. 180,
Denpasar-Bali

A.PENGKAJIAN
a. Identitas Nama Pasien :……………………………………………..
Pasien Jenis Kelamin :……………………………………………..
Status Perkawinan :……………………………………………..
Umur ………………………………………………
No.RM :………………………………………………
Tanggal MRS :………………………………………………
b. Riwayat :………………………………………………………………………
Kehamilan ………………………………………………………………………
dan Persali- ………………………………………………………………………
nan ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
c. Data :………………………………………………………………………
Subjektif ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………

d. Data :………………………………………………………………………
Objektif ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
 B. Diagnosa Keperawatan
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………

C. Perencanaan Kala I

Diagnosa Tujuan dan Rencana Rasional

Keperawatan Kriteria Hasil Tindakan

D. Implementasi Kala I

Hari No.Diagnosa Tindakan Evaluasi Perawat

Tanggal/jam Keperawatan Keperawatan Respon Paraf

E. Evaluasi Kala I

Hari Diagnosa Evaluasi Perawat

Tanggal/jam Keperawatan (SOAP) Paraf

Kala II
A. Pengumpulan data
Data Subjektif:
Data Objektif:

B. Diagnosa Keperawatan
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………

C. Perencanaan Kala II

Diagnosa Tujuan dan Rencana Rasional

Keperawatan Kriteria Hasil Tindakan

D. Implementasi Kala II

Hari No.Diagnosa Tindakan Evaluasi Perawat

Tanggal/jam Keperawatan Keperawatan Respon Paraf

E. Evaluasi Kala II

Hari Diagnosa Evaluasi Perawat

Tanggal/jam Keperawatan (SOAP) Paraf

Kala III
A. Pengumpulan Data
Data Subjektif:

Data Objektif:

B. Diagnosa Keperawatan

………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………

C. Perencanaan Kala III

Diagnosa Tujuan dan Rencana Rasional

Keperawatan Kriteria Hasil Tindakan

D. Implementasi Kala III

Hari No.Diagnosa Tindakan Evaluasi Perawat

Tanggal/jam Keperawatan Keperawatan Respon Paraf

E. Evaluasi Kala III

Hari Diagnosa Evaluasi Perawat

Tanggal/jam Keperawatan (SOAP) Paraf
Kala IV
A. Pengumpulan Data
Data Subjektif:

Data Objektif:

B. Diagnosa Keperawatan
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………

C. Perencanaan Kala IV

Diagnosa Tujuan dan Rencana Rasional

Keperawatan Kriteria Hasil Tindakan
 D. Implementasi Kala IV

Hari No.Diagnosa Tindakan Evaluasi Perawat

Tanggal/jam Keperawatan Keperawatan Respon Paraf

E. Evaluasi Kala IV

Hari Diagnosa Evaluasi Perawat

Tanggal/jam Keperawatan (SOAP) Paraf
Lampiran 7

LAPORAN STRATEGI PELAKSANAAN DAN STRATEGI KOMUNIKASI DALAM TINDAKAN

KEPERAWATAN (SP dan SK)
(Judul Disesuaikan)

Nama Mahasiswa :
NIM :
Tanggal :

A. STRATEGI PELAKSANAAN DALAM TINDAKAN KEPERAWATAN

Identitas Pasien :
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………
Alasan masuk RS :
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………
Data fokus :
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………
Tanda-tanda vital :
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………
Diagnosa keperawatan :
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………
Tujuan khusus : tujuan yang akan dicapai dan kriteria hasil
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………
Tindakan keperawatan : tindakan apa yang akan dilakukan, SOP/checklist tindakan terlampir
………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………................................................................................
.........................................................
STRATEGI KOMUNIKASI DALAM TINDAKAN KEPERAWATAN

ORIENTASI
• Salam terapeutik : ……………………………………………………………………………..
• Evaluasi/validasi : ……………………………………………………………………………..
• Kontrak : …………………………………………………………………………….
Topik : ………………………………………………………………………….
Waktu : ………………………………………………………………………….
Tempat : ………………………………………………………………………….

KERJA (langkah-langkah tindakan keperawatan) : komunikasi saat melakukan tindakan

………………………………………………………………………………………………..……………………
……………………………………………………………………………..………………………………………
……………………………………………………………..

TERMINASI
• Evaluasi respon klien terhadap tindakan keperawatan
Subjektif : ..………………………………………………………………………………..
Objektif : …………………………………………………………………………………
• Tindak lanjut klien (apa yang perlu dilatih klien sesuai dengan hasil tindakan yang telah dilakukan)
…………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
• Kontrak yang akan datang
Topik : …………………………………………………………………………………
Waktu : …………………………………………………………………………………
Tempat : ………………………………………
 Lampiran 8

FORMAT PENILAIAN BEDSIDE TEACHING

TEMPAT :
HARI/TANGGAL :

A.ASPEK PENILAIAN (PRESENTER)

NO INDIKATOR BOBOT NAMA MAHASISWA NILAI
1 2 3 4 5 6 7
A. Keterampilan komunikasi terapeutik 1
B. Kemampuan pengumpulan dan 2
interpretasi data
C. Keterampilan pengambilan 1
keputusan klinis/intervensi
keperawatan
D Keterampilan sesuai topik BST 3
E Profesionalisme dalam pelaksanaan 3
BST

B.PENILAIAN

1. NILAI AKHIR = (Ax1) + (Bx2) + (Cx1) + (Dx3) + (Ex3)

10
= ……………
2. KRITERIA PENILAIAN : 0 – 100
A = ≥80 : 4.00 D = 45 – 59,9 : 1.00
B = 68 – 79,9 : 3.00 E = <45 : 0.00
C = 56 – 67,9 : 2.00

3. BATAS KELULUSAN : 3,00 ( 68)

PENGUJI/PENILAI = TANDA TANGAN =

Lampiran 9
FORMAT PENILAIAN LAPORAN PENDAHULUAN

No. Aspek yang dinilai Bobot Nilai

1 Tinjauan kasus 20%
Kelengkapan isi meliputi :
- Pengertian
- Patofisiologi
- Manifestasi klinis
- Pemeriksaan Penunjang
- Penatalaksanaan
2 Pengkajian 20%
- Pengumpulan Data
- Diagnosa Keperawatan
4 Perencanaan 20%
- Prioritas Masalah
- Tujuan dan kriteria evaluasi
- Intervensi
- Rasional Tindakan
4 Web of Caution (WOC) 20%

5 Pengetahuan 20%
- Pengetahuan yang terkait dengan kasus
- Pengetahuan yang terkait dengan proses
keperawatan

Pembimbing Tanggal, Tanda Tangan dan Nama Pembimbing

LP 1 LP 2 LP 3 LP 4 LP 5
Lahan

Institusi
Lampiran 10
FORMAT PENILAIAN ASUHAN KEPERAWATAN
No. Aspek yang dinilai Bobot Nilai
1 Pengkajian 25%
- Pengumpulan Data (DS/DO)
- Analisa Data
- Diagnosa Keperawatan
2 Perencanaan 20%
- Prioritas Masalah
- Tujuan dan kriteria evaluasi
- Intervensi
- Rasional Tindakan
4 Implementasi 20%
- Prioritas Tindakan
- Objektif
- Tepat
4 Evaluasi 15%
- Reassesment Interpretasi
- Planning
5 Pengetahuan 20%
- Pengetahuan yang terkait dengan kasus
- Pengetahuan yang terkait dengan proses
keperawatan

Pembimbing Tanggal, Tanda Tangan dan Nama Pembimbing

Askep 1 Askep 2 Askep 3 Askep 4 Askep 5

Lahan

Institusi
Lampiran 11
FORMAT PENILAIAN LAPORAN RESUME KASUS

No. Aspek yang dinilai Bobot Nilai

1 Pengkajian 25%
- Ketepatan Data
- Ketepatan Diagnosa Keperawatan
2 Perencanaan 20%
- Penentuan Tujuan
- Penentuan Intervensi
4 Inplementasi 20%
- Persiapan alat, pasien dan lingkungan
- Keberhasilan tindakan
4 Evaluasi 15%
- Ketepatan (SOAP)
- Keberhasilan
5 Pengetahuan 20%
- Pengetahuan yang terkait dengan kasus
- Pengetahuan yang terkait dengan proses
keperawatan

Pembimbing Tanggal, Tanda Tangan dan Nama Pembimbing

Resume 1 Resume 2 Resume 3 Resume 4 Resume 5

Lahan

Institusi
Lampiran 12
FORM PENILAIAN PENYULUHAN
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT NILAI
1 Persiapan: 30%
a. Identifikasi masalah
b. Membuat SAP
c. Penggunaan metode
d. Penggunaan media
2 Pelaksanaan: 50%
a. Melakukan pendekatan secara tepat
b. Menjelaskan maksud dan tujuan
c. Cara penyampaian:
• Penggunaan bahasa: tepat, benar, sistematis dan
mudah dimengerti
• Penggunaan alat peraga
• Asertif selama penyuluhan
• Mampu membangkitkan minat/motivasi peserta
penyluhan
• Tidak kaku (luwes)
3 Evaluasi 20%
a. Peserta kooperatif selama penyuluhan
b. Mengerti isi penyuluhan
c. Memiliki motivasi untuk melaksanakan
d. Peserta mengajukan pertanyaan sesuai materi
penyuluhan
Lampiran 13
FORM PRESENTASI KASUS SEMINAR

NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT NILAI

1 Persiapan proses seminar 20%
a. Penggunaan media
b. Lingkungan kondusif
c. Alokasi waktu
d. Kelengkapan anggota
2 Presentasi 20%
a. Penguasaan materi
b. Materi yang disampaikan jelas dan menarik
c. Interaktif
d. Kesimpulan
3 Substansi materi/ makalah 35%
a. Topik menarik sesuai dengan trend dan issue
b. Sistematik penulisan masalaj
c. Kelengkapan/kedalaman materi
d. Referensi/ kepustakaan
4 Kemampuan menjawab pertanyaan audience 15%
5 Kerjasama kelompok 10%
Lampiran 14
FORMAT EVALUASI SIKAP/PERILAKU

No. Aspek yang dinilai Bobot Nilai

1 Komunikasi 35%
- Menciptakan interaksi dengan
pasien/keluarga dengan penuh percaya
diri
- Menggunakan komunikasi verbal yang
efektif
- Melakukan dokumentasi secara benar
2 Keterampilan Dasar 35%
- Melakukan pengkajian secara benar
- Melakukan tindakan yang sudah
direncanakan
- Menggunakan alat secara tepat guna
- Menciptakan keamanan dan kenyamanan
- Melakukan tindakan pencegahan
terhadap infeksi
4 Perilaku Profesional 30%
- Sikap baik dan sopan
- Melakukan kontrak dengan pasien
- Inisiatif
- Disiplin
- Mampu bekerjasama

Tanda tangan, nama pembimbing,

Pembimbing
tanggal
Lahan
Institusi
Lampiran 15
FORMAT PENILAIAN UJIAN PROFESI NERS

Nama Mahasiwa : …………………………………………. L/P *)

Tanggal Ujian : ………………………………………….
Tempat Ujian : ………………………………………….
Nama Penilai : ………………………………………….
Kasus :…………………………………………..

No ASPEK YANG DINILAI BOBOT NILAI

I. PROSES KEPERAWATAN 15%

PENGKAJIAN
1. Pengumpulan data
2. Analisa data
3. Diagnosa Keperawatan
PERENCANAAN 15%
1. Prioritas masalah
2. Tujuan
3. Kriteria keberhasilan
4. Rencana tindakan dan rasional
IMPLEMENTASI 20%
1. Perilaku & penampilan profesional
2. Ketepatan pelaksanaan tindakan
3. Menilai respon klien kembali
4. Dokumentasi keperawatan
EVALUASI 15%
1. Kesesuaian kriteria keberhasilan
2. Penilaian secara obyektif
3. Planning
II WOC (Web Of Caution) 15%
III RESPONSI 20%
1. Pengetahuan gangguan sistem
2. Rencana keperawatan
3. Tindakan keperawatan
4. Studi obat
5. Proses keperawatan

Denpasar,
Penguji / Pembimbing
 NIR
Lampiran 16

LEMBAR PENCAPAIN KOMPETENSI KASUS

Kasus Analisa TTD Pembimbing
Ruangan Resume
Kelolalaan Tindakan Lahan Institusi
VK

Nifas

Poli
kebidanan

Catatan :
- Setiap mahasiswa tidak boleh mengambil kasus yang sama untuk masing -masing ruangan kecuali
dengan pertimbangan oleh CI akademik dan CI ruangan
- Kasus kelolaan dengan laporan resume harus berbeda.
Lampiran 17

PANDUAN MAHASISWA (FEEDBACK) KEPADA PEMBIMBING PROGRAM PROFESI

Tanggal Penilaian
No Aspek Yang Dinilai KE
Ya Tdk Ya Tdk T
1. Pre Conference
1. Ketepatan waktu memulai dan
mengakhiri conference.
2. Mendiskusikan persiapan peserta
didik.
3. Mendiskusikan pengenallan
masalah klien.
4. Mendiskusikan rencana tindakan
keperawatan hari ini.
5. Mendiskusikan cara dan sterategi
pelaksanaan tindakan
keperawatan.
6. Memotivasi peserta didik memberi
tanggapan dan penyelesaian
masalah yang sedang didiskusikan
7. Memberikan “ reinforcement
positive “ pada peserta didik.
8. Menyimpulkan dan menambah
informasi sehingga peserta didik
mendapat informasi yang lengkap.

A. Supervisi :
1. Menginstruksikan peserta didik
untuk menetapkan tindakan
keperawatan.
2. Memfasilitasi peserta didik dalam
menguraikan proses tindakan
keperawatan.
3. Memfasilitasi peserta didik untuk
menyempurnakan pelaksanaan
kegiatan.
 4. Mengobservasi peserta didik
melaksanakan kegiatan.
5. Mendiskusikan proses pelaksanaan
tindakan keperawatan dan hasil
yang diperopleh dengan peserta
didik
6. Memberikan “ Renforcement
positive “ dan tambahan agar
pengalaman dikuatkan.

B. Diskusi Kelompok
1. Memotivasi peserta didik untuk
mengemukakan masalah yang
ditemui dalam melaksanakan
tindakan keperawatan untuk klien.
2. Memfasilitasi peserta didik lain
untuk memberikan tanggapan dan
menyelesaikan terhadap masalah
yang sedang didiskusikan.
3. Memberikan “reinforcement
positive “ kepada peserta didik.
4. Menyimpulkan dan menambah
informasi sehingga peserta didik
mendapatkan informasi yang
lengkap.

C. Post Conference
1. Ketepatan waktu memulai dan
mengakhiri conference.
2. Mendiskusikan tentang
penyelesaian masalah klien.
3. Mendiskusikan kesenjangan yang
ditemukan antara perencanaan dan
pelaksanaan tindakan keperawatan
4. Mendiskusikan pengalaman
praktek langsung.
5. Memberikan “reinforcement
positive “ kepada peserta didik.
5. Menanyakan rencana tindakan
selanjutnya.

Penilaian Proses Keperawatan

A. Pengkajian
2. Memberikan umpan balik untuk :
1. Kesesuaian data denngan format
pengkajian.
 2. Kelengkapan data.
3. Rumusan masalah keperawatan
4. Analisa data.

B. Diagnosa Keperawatan
Memberikan umpan balik untuk :
1. Pernyataan diagnosa keperawatan.
2. Prioritas diagnosa keperawatan

C. Intervensi Keperawatan
Memberikan umpan balik untuk :
1. Tujuan umum
2. Tujuan khusus
3. Rencanna tindakan keperawatan
4. Rasional

D. Implementasi Keperawatan
Memberikan umpan balik untuk :
1. Kesesuaian antara perencanaan
dan pelaksanaan tindakan.
2. Adanya nomor diagnosa.
3. Adannya tanggal
4. Adanya tanda tangan.

E. Evaluasi :
Memberikan umpan balik untuk :
1. Kemampuan respon klien yang
telah dicapai.
2. Medifikasi rencana.
3. Adanya tanda tangan.
4. Kontrak yang akan datang.
5. Rencana tindak lanjut

Catatan :

Lampiran 18
 LEMBAR PRESENSI HARIAN

No Tempat Tanggal Kehadiran Paraf Ket

Praktek Pembimbing
Datang Pulang Lahan Institusi
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
 Lampiran 19

PENCAPAIAN KOMPETENSI

PENCAPAIAN KOMPETENSI KASUS

Tanggal Dan Paraf Pembimbing Klinik

Tgl Nama/ Tgl Nama/ Tgl Nama/
Daftar Kompetensi Target
Paraf Paraf Paraf
1 2 3

1.Fisiologi Obstetri

1.1 Askep Ante Natal 1X

1.2 Askep Intra Natal 1X

1.3 Askep Post Natal 1X

1.4 Manajemen Laktasi 1X

1.5 KB 1X

Komplikasi
Perdarahan Pada
Awal Kehamilan
2.1 Abortus 1X

2.2 Inkompetensia 1X
serviks

2.3 Kehamilan ektopik 1X

2.4 Mola hidatidosa 1X

Hiperemisis 1X
gravidarum

Komplikasi
perdarahan pada
akhir kehamilan
4.1 Plasenta previa 1X

4.2 Abrupsio/solusio 1X
plasenta

Hipertensi pada 1X
kehamilan

Preeklampsia 1X

Eklampsia 1X
Amenorrhea,
sindroma
premenstruasi, dan
dysmenorrhea
Kehamilan lewat 1X
waktu

Kehamilan Ganda 1X

Makrosomia 1X

Hydramnion 1X

Persalinan Preterm 1X

Persalinan Lama 1X

Malposisi, 1X
Malpresentasi dan
CPD
Distosia Bahu 1X

Prolaps Tali Pusat 1X

Ketuban Pecah Dini 1X

Perdarahan
Pascasalin

18.1 Atonia Uteri 1X

18.2 Robekan pada 1X
jalan lahir
18.3 Infeksi Pascasalin 1X
18.4 Mastitis 1X

Penyakit pada sistem

reproduksi
19.1 Infeksi pada organ 1X
reproduksi
vulvitis, vaginitis,
servikitis,
salpingitis, PMS,
HIV
19.2 Tumor Mioma 1X
uteri,
endometriosis,
dan cyste ovari
19.3 Keganasan Ca. 1X
Servik, dan Ca.
Ovarium
19.4 Infertilitas 1X
Perempuan dan
Pria
19.5 Gangguan 1X
Menstruasi:
amenorrhea,
sindroma
dysmenorrhea

PENCAPAIAN KOMPETENSI KETRAMPILAN KLINIK

 Tanggal Dan Paraf Pembimbing Klinik
Tgl Nama/ Tgl Nama/ Tgl Nama/
Daftar Kompetensi Target
Paraf Paraf Paraf
1 2 3

Manuver Leopold dan 3X

penghitungan denyut
jantung janin
Mengukur tinggi 3X
fundus uteri kehamilan

Menentukan usia 3X
kehamilan

Menghitung taksiran 3X
persalinan

Menghitung Taksiran 3X
berat janin

Melakukan periksaan 3X
dalam

Membantu melakukan 3X
pemeriksaan pap smear
Membantu melakukan 3X
pemeriksaan IVA
Membantu melakukan 3X
pemeriksaan
kolposkopi

Membantu melakukan 3X
apus vagina

Analisis hasil 3X
Laboratorium

Analisis hasil USG 3X

Pemeriksaan refleks 3X

Observasi cairan 3X
vagina

Observasi edema 3X
Senam hamil 3X

Menolong partus
normal, meliputi :

a.Melakukan observasi 1X
kemajuan persalinan

b.Manajemen nyeri 1X
persalinan

c. Melakukan 1X
amniotomi

d. Melakukan 1X
episiotomi

e. Menolong kelahiran 1X
janin

f. Membersihkan jalan 1X
nafas bayi segera
setelah lahir

g. Menghitung nilai 1X
Apgar bayi

h.Melahirkan plasenta 1X
dan memeriksa
kelengkapannya

i. Mencegah 1X
perdarahan pada kala
IV

j. Menjahit luka 1X
episiotomy
(perineorafi)

k.Memfasilitasi 1X
boanding & attachment
(inisiasi menyusu dini)
Memasang CTG 3X
(cardiotocography)
Melakukan 3X
pemeriksaan umum
nifas
Melakukan perawatan 3X
payudara

Melakukan perawatan 3X
perineal

Manajemen laktasi 3X

Memandikan bayi baru 3X

lahir dan merawat tali
pusat
Memberikan perawatan 3X
bayi sehari-hari
Memberikan edukasi 3X
kesehatan
KB

a. Memberikan 3X
penyuluhan alat
kontrasepsi
b. Membantu 3X
memasang alat
kontrasepsi dalam
rahim
c. Membantu 3X
memberikan injeksi
kontrasepsi
d. Observasi tindakan 1X
kontap

e. Pemasangan susuk 3X

f. KIE pemasangan 3X
kondom

Postpartum

a. Pemeriksaan TFU 3X

b. Pemeriksaan Lochea 3X

c. Senam Nifas 1X
d. Perawatan luka 3X
episiotomy

e. Menilai REEDA 3X

f. Homan Sign 3X

g. Breast Care 3X

h. Bladder training 3X

i. Manajemen laktasi 3X

j. Vulva hygiene 3X

Melakukan konseling 3X
keluarga

Klimakterium

a. Observasi tanda dan 3X

gejala menopause

b. Observasi tanda dan 3X

gejala osteoporosis

c. Terapi Hormon 1X

d. Nutrisi menopause 3X
Lampiran 20

KELOMPOK MAHASISWA PROGRAM B

PRODI PENDIDIKAN PROFESI NERS
TAHUN AKADEMIK 2021/2022

NO NIM NAMA MAHASISWA TEMPAT PRAKTIK KLP

1 2114901001 Anita Rahmasari Artha UPTD Puskesmas I Denpasar Timur
2 2114901002 D.A Sri Anggelia S.P.B UPTD Puskesmas kuta I
3 2114901003 D.A. Candra Dewi RSU Premagana
4 2114901004 I Gst Ayu Sri Wulandari RS Bali Mandara
5 2114901005 I Gst Bagus Darmawan Sudewa RS Bali Mandara
6 2114901006 I Gusti A.A Suciptawati UPTD Puskesmas Abiansemal 2
7 2114901007 I Kadek Agus Darmawan RSU Sanjiwani Gianyar
8 2114901008 I Kadek Ariyoga Putra UPTD Puskesmas kuta I
9 2114901009 I Kadek Wiradana UPTD Puskesmas I Denpasar Timur
10 2114901010 I Kadek Yogiswara RSU Sanjiwani Gianyar
1
11 2114901011 I Komang Cakra Wibawa Yuti Klinik Dharma Sidhi
12 2114901013 I Made Suarjana UPT Puskesmas Susut I
13 2114901014 I Wayan Sumaryana RS Bali Mandara
14 2114901015 I.G.A Debby Pratiwi UPTD Puskesmas Kuta Utara
15 2114901016 Kadek Nita Carolina UPTD Puskesmas Dawan II
16 2114901017 Kristina Anita Meilani UPTD Puskesmas I Denpasar Timur
Luh Nyoman Yayuk Ratna
17 2114901018
Dewi UPTD Puskesmas Dawan II
18 2114901019 Luh Putu Budiastuti RSUD Bangli
19 2114901020 Luh Putu Listyaningsih RSUD Klungkung
20 2114901021 Luh Putu Suciwati UPT Puskesmas Susut I
21 2114901022 Made Dwi Rejeki Nanda N UPTD Puskesmas kuta I
22 2114901023 Maria Sunarti Elsa URU UPTD Puskesmas Labuan Bajo
23 2114901024 Ni Ketut Setiasih RSUD Klungkung
24 2114901025 Ni Ketut Suarniasih RSUD Bangli
25 2114901026 Ni Luh Eka Purwanti UPTD Puskesmas kuta I
26 2114901027 Ni Luh Komang Budiastini RSUD Klungkung
27 2114901028 Ni Made Yasmini UPTD Puskesmas Abiansemal 2
28 2114901029 Ni Made Yuni Rahayu Putri UPTD Puskesmas Abiansemal 2
29 2114901030 Ni Nengah Purniti RSUD Bangli
Ni Nyoman Intan Permata
30 2114901031
Abadhi BRSUD Kabupaten Tabanan
2
31 2114901032 Ni Nyoman Sriastuti RSUD Klungkung
32 2114901033 Ni Putu Eka Sapitri RSUD Bangli
33 2114901034 Ni Wayan Anik Yuliani UPTD Puskesmas Dawan I
34 2114901035 Ni Wayan Suliyanti RSU Sanjiwani Gianyar
35 2114901036 Ni Wayan Sumiadi UPT Puskesmas Susut I
Pande Nyoman Ratih
36 2114901037
Tantridewi RSUD Klungkung
37 2114901038 Putu Winda Ratna Dewi RS Kasih Ibu Denpasar
38 2114901039 Sang Ayu Made Astini RSUD Sanjiwani Gianyar
39 2114901040 Theresia Sofia N. Ngaga UPTD Puskesmas Wolojita
40 2114901012 I Komang Edy Tusterana RS Bhayangkara
 DAFTAR NAMA KELOMPOK PROFESI NERS PROGRAM B
TAHUN AKADEMIK 2021/2022

Kelompok 1

Anita Rahmasari D.A Sri Anggelia S.P.B D.A. Candra Dewi I Gst Ayu Sri
Artha Wulandari

I Gst Bagus I Gusti A.A Suciptawati I Kadek Agus Darmawan I Kadek Ariyoga
Darmawan Putra

I Kadek Wiradana I Kadek Yogiswara I Komang Cakra Wibawa I Made Suarjana

I Wayan Sumaryana I.G.A Debby Pratiwi Kadek Nita Carolina Kristina Anita
Meilani

Luh Nyoman Yayuk Luh Putu Budiastuti Luh Putu Listyaningsih Luh Putu Suciwati
 Kelompok 2

Made Dwi Rejeki Maria Sunarti Elsa Ni Ketut Setiasih Ni Ketut

Nanda N URU Suarniasih

Ni Luh Eka Ni Luh Komang Ni Made Yasmini Ni Made Yuni

Purwanti Budiastini Rahayu Putri

Ni Nengah Purniti Ni Nyoman Intan Ni Nyoman Sriastuti Ni Putu Eka Sapitri

Permata Abadhi

Ni Wayan Anik Ni Wayan Suliyanti Ni Wayan Sumiadi Pande Nyoman

Yuliani Ratih Tantridewi
Putu Winda Sang Ayu Made Theresia Sofia N. I Komang Edy
Ratna Dewi Astini Ngaga Tusterana
Lampiran 22

Daftar Kegiatan Harian Mahasiswa (LOG BOOK)

Departemen : Ruang :
Hari/Tanggal : Shift :
Komentar
Rencana Pencapaian Keg lain Pencapaian
No Jam CI/Mahas
Kegiatan O DB M TAK Didapat O DB M iswa

Mengetahui,

Pembimbing Akademik,
(............................................)