OSTEOMYELITIS

I. Definisi

Osteomielitis adalah infeksi pada tulang. Berasal dari kata osteon (tulang) dan myelo
(sum-sum tulang) dan dikombinasi dengan itis (inflamasi) untuk menggambarkan kondisi
klinis dimana tulang terinfeksi oleh mikroorganisme (Madder dkk, 1997, Lazzarini dkk,
2004). Osteomielitis kronis didefinisikan sebagai osteomielitis dengan gejala lebih dari 1
bulan (Dormans & Drummond, 1994). Osteomielitis kronis dapat juga didefinisikan sebagai
tulang mati yang terinfeksi didalam jaringan lunak yang tidak sehat (Cierny & Madder,
2003).

Gambaran patologi dari osteomielitis kronis adalah adanya tulang mati, pembentukan
tulang baru, dan eksudat dari leukosit polymorphonuclear bersama dengan jumlah besar dari
limfosit, histiosit, dan juga sel plasma (Lazzarini dkk, 2004). Pada osteomielitis kronis dapat
terjadi episode infeksi klinis yang berulang (Spiegel & Penny, 2005). Tulang tibia merupakan
tempat paling sering terjadinya infected nonunion dan osteomielitis kronis setelah trauma
(Patzakis dkk, 2005)

Jadi pengertian osteomyelitis yang paling mendasar adalah infeksi jaringan tulang
yang mencakup sumsum atau kortek tulang yang disebabkan oleh bakteri piogenik.
Osteomyelitis dapat timbul akut atau kronik. Bentuk akut dicirikan dengan adanya awitan
demam sistemik maupun manifestasi lokal yang berjalan dengan cepat. Osteomyelitis kronik
adalah akibat dari osteomyelitis akut yang tidak ditangani dengan baik (Arsyad, 2016)

II. Klasifikasi

Klasifikasi osteomielitis yang paling banyak digunakan dalam literatur medis dan
dalam praktik klinis disajikan oleh Waldvogel et al dan Cierny et al. Menurut durasi
penyakitnya, osteomielitis digambarkan sebagai akut atau kronis. Selain itu, menurut sumber
infeksinya, osteomielitis tergolong hematogen jika infeksi berasal dari bakteremia dan
bersebelahan jika berasal dari infeksi jaringan terdekat. Ada juga klasifikasi osteomielitis lain
yang terkait dengan adanya insufisiensi vaskular yang tidak disebutkan oleh Waldvogel dkk
tetapi cukup relevan, yaitu infeksi yang terjadi dari penetrasi langsung mikroorganisme ke
dalam tulang baik dari cedera atau prosedur pembedahan. Tibia adalah tempat terinfeksi yang
paling umum pada osteomielitis pasca trauma dan dikaitkan dengan morbiditas yang cukup
besar. (Rawung & Moningkey, 2019)
 Klasifikasi lain yang umum digunakan adalah klasifikasi Cierny-Mader dari Cierny et al:

1. Type I (Osteomielitis medula) : meduler, osteomielitis terbatas pada rongga

2. Type II (Osteomielitis superfisial) : superfisial, osteomielitis hanya melibatkan tulang
kortikal dan biasanya berasal dari inokulasi langsung atau infeksi fokus yang menular
3. Type III (Osteomielitis lokal) : melibatkan seluruh tebal korteks dan menyebar ke
kanal intramedula, namun pengeluaran sequestrum dengan pembedahan tidak
mempengaruhi stabilitas tulang
4. Type IV (Osteomielitis difus) : melibatkan tulang secara melingkar, membutuhkan
reseksi tulang dan stabilisasi. Instabilitas pada osteomielitis difus, dapat terjadi baik
sebelum maupun sesudah debridemen. Infected nonunions, yang melibatkan osteomielitis
difus, memberikan tantangan paling besar
III. Etiologi

Penyebab osteomielitis kronis multifaktor. Adanya kondisi avaskuler dan iskemik

pada daerah infeksi dan pembentukan sequestrum pada daerah dengan tekanan oksigen
rendah sehingga tidak bisa dicapai oleh antibiotik. Rendahnya tekanan oksigen mengurangi
efektivitas bakterisidal dari polymorpholeukocytes dan juga merubah infeksi aerobik menjadi
anaerob (Wirganowicz, 1999). Penyebab tersering osteomielitis termasuk patah tulang
terbuka, penyebaran bakteri secara hematogen, dan prosedur pembedahan orthopaedi yang
mengalami komplikasi infeksi (DeCoster dkk, 2008).

Organisme patogen tunggal sebagian besar pulih dari tulang pada osteomielitis
hematogen. Staphylococcus aureus, S. agalactiae, dan E. coli adalah organisme yang paling
sering diisolasi dari darah dan tulang pada bayi. Sementara itu, Staphylococcus aureus, S.
pyogenes, dan H. influenzae paling sering diisolasi pada anak-anak di atas usia satu tahun. Di
antara anak-anak setelah usia empat tahun, kejadian H. influenzae menurun karena vaksin
baru untuk jenis bakteri tersebut.

Staphylococcus aureus adalah organisme paling umum yang diisolasi pada orang
dewasa, dan merupakan penyebab utama infeksi pada pasien rumah sakit dan masyarakat,
menyebabkan penyakit mulai dari infeksi kulit ringan hingga septikemia fulminan.
Organisme ini menjadi semakin resisten terhadap metisilin. Tuberkulosis menyebabkan
tuberkulosis tulang sebagai akibat penyebaran hematogen pada infeksi primer. Ada juga
beberapa mikobakteri atipikal yang telah dikaitkan dengan infeksi osteo-artikular. Organisme
jamur juga dapat menyebabkan infeksi tulang.
 Zat-zat yang diproduksi oleh biofilm Staphylococcus aureus dapat memberikan
konstribusi terhadap kehilangan tulang selama osteomielitis kronis dengan cara menurunkan
viabilitas osteoblas dan potensi osteogenik sehingga membatasi pertumbuhan tulang baru dan
meningkatkan resorpsi tulang dengan cara peningkatan ekspresi RANK-L oleh
osteoblas(Maiti & Bidinger, 2018)

IV. Patogenesis

Source of infection

Seperti disebutkan sebelumnya, penyebaran hematogen, inokulasi langsung mikroorganisme

ke dalam tulang, dan infeksi fokus yang menular adalah tiga penyebab utama osteomielitis.
Osteomielitis hematogen biasanya melibatkan metafisis tulang panjang pada anak-anak dan
badan vertebral lainnya pada orang dewasa. Penyebab paling umum dari osteomielitis
inokulasi langsung adalah luka tembus dan kontaminasi bedah. Osteomielitis fokus
berdekatan umumnya terjadi pada pasien dengan penyakit vaskular yang parah.

Host factors

Faktor host terutama merupakan pertahanan terhadap infeksi yang terjadi pada tulang.
Namun, dalam beberapa kondisi, faktor pejamu dapat mempengaruhi individu untuk
berkembangnya osteomielitis. Kurangnya penahanan infeksi awal dapat menyebabkan infeksi
yang lebih parah, misalnya tiga kelompok pasien dengan kerentanan yang tidak biasa
terhadap infeksi skeletal akut adalah pasien dengan anemia sel sabit, penyakit granulomatosa
kronis, dan diabetes mellitus. Efektivitas tanggapan terhadap infeksi dan pengobatan
berkaitan dengan banyak faktor sistemik dari setiap responden. Faktor sistemik adalah
malnutrisi, gagal ginjal dan atau hati, diabetes mellitus, hipoksia kronis, penyakit imun,
keganasan, usia ekstrim, imunosupresi atau asplenia defisiensi imun, HIV / AIDS, serta
penyalahgunaan etanol dan / atau tembakau. Sedangkan faktor lokalnya adalah limfedema
kronik, statistik vena, gangguan pembuluh mayor, arteritis. jaringan parut yang luas, fibrosis
radiasi, penyakit pembuluh darah kecil, dan neuropati.

V. Patologi

Osteomielitis akut

Pada periode awal penyakit akut, suplai pembuluh darah ke tulang menurun karena
infeksi yang meluas ke jaringan lunak. Area tulang mati yang luas dapat terbentuk ketika
suplai darah meduler dan periosteal keduanya terkompromi. Namun, kondisi tulang mati ini
dapat dicegah jika ditangani secara agresif dan tepat dengan antibiotik dan mungkin dengan
pembedahan. Jaringan fibrosa dan sel inflamasi kronis akan berkerumun di sekitar jaringan
granulasi dan tulang mati setelah infeksi terjadi. Ketika infeksi tertahan maka suplai vaskuler
di sekitar area infeksi akan berkurang yang berakibat pada tidak efektifnya respon inflamasi.
Osteomielitis akut, jika tidak ditangani secara efektif, dapat menyebabkan penyakit kronis.
(Rawung & Moningkey, 2019)

Nekrosis jaringan tulang merupakan ciri penting dari osteomielitis. Jaringan granulasi
yang berkembang di permukaan infeksi menghasilkan enzim yang menyerap tulang mati.
Resorpsi paling cepat terjadi di persimpangan tulang hidup dan tulang nekrotik. Jika area
tulang mati kecil, itu akan hancur seluruhnya meninggalkan rongga di belakang. Tulang
kanselus nekrotik pada osteomielitis terlokalisasi biasanya diserap kembali. Ketika beberapa
tulang mati terpisah dari tulang normal selama proses nekrosis dan dikelilingi oleh genangan
eksudat yang terinfeksi, ia membentuk sequestrum. Kerja enzim proteolitik yang dihasilkan
oleh sel pertahanan inang, terutama makrofag atau leukosit polimorfonuklear yang sebagian
besar mengacaukan unsur organik di tulang mati. Sementara tulang kanselus diserap kembali
dan mungkin sepenuhnya diasingkan atau bahkan dihancurkan dalam dua sampai tiga
minggu, pemisahan tulang kortikal nekrotik akan membutuhkan dua minggu sampai enam
bulan. Setelah itu, tulang yang mati perlahan-lahan akan mulai rusak dan diserap kembali
setelah pemisahan total. (Rawung & Moningkey, 2019)

Osteomielitis kronis

Adanya tulang nekrotik, pembentukan tulang baru, dan eksudasi leukosit

polimorfonuklear yang bergabung dengan komponen darah lainnya merupakan beberapa ciri
patologis dari osteomielitis kronis. Fragmen periosteum dan endosteum yang masih hidup di
daerah infeksi membentuk tulang baru. Itu terbentuk involucrum, selubung tulang hidup yang
mengelilingi tulang mati di bawah periosteum. Involucrum sering berlubang karena nanah
dapat masuk ke jaringan lunak di sekitarnya dan mengalir ke permukaan kulit menyebabkan
pembentukan sinus kronis. Ia juga dapat secara bertahap meningkatkan kepadatan dan
ketebalannya untuk membentuk sebagian atau seluruh diafisis baru. Peningkatan jumlah dan
kepadatan tulang disesuaikan dengan ukuran tulang serta lamanya dan luas infeksi.
Endosteum tulang baru dapat berkembang biak dan menghalangi saluran meduler. Terutama
pada anak-anak, setelah pertahanan tuan rumah atau operasi pengangkatan sequestrum,
 rongga yang tersisa dapat terisi dengan tulang baru. Namun, pada orang dewasa, rongga
tersebut dapat bertahan atau ruang tersebut akan terisi dengan jaringan fibrosa yang dapat
menghubungkan permukaan kulit melalui saluran sinus. (Rawung & Moningkey, 2019)

VI. Manifestasi Klinis

Pasien dapat menderita nyeri pada daerah yang terkena, eritema, bengkak dan terdapat
sinus. Demam biasanya tidak ditemukan pada osteomielitis kronis (Patzakis dkk, 2005,
Salomon dkk, 2010). Oleh karena infeksi biasanya tenang, diperlukan kecurigaan yang tinggi
dalam diagnosis, terutama pada pasien dengan atrophic nonunion setelah patah tulang terbuka
atau fiksasi internal dari patah tulang tertutup. Pada sekitar 0.2% hingga 1.6% pasien, sinus
yang kronik dapat berakhir pada metaplasia pada epitel traktus sinus, tranformasi ganas dan
pembentukan squamous cell carcinoma

Pasien dapat menderita nyeri pada daerah yang terkena, eritema, bengkak dan terdapat
sinus. Demam biasanya tidak ditemukan pada osteomielitis kronis (Patzakis dkk, 2005,
Salomon dkk, 2010). Oleh karena infeksi biasanya tenang, diperlukan kecurigaan yang tinggi
dalam diagnosis, terutama pada pasien dengan atrophic nonunion setelah patah tulang terbuka
atau fiksasi internal dari patah tulang tertutup. Pada sekitar 0.2% hingga 1.6% pasien, sinus
yang kronik dapat berakhir pada metaplasia pada epitel traktus sinus, tranformasi ganas dan
pembentukan squamous cell carcinoma.

DAFTAR PUSTAKA

Arsyad, A. (2016). Osteomyelitis. Arsyad, Azhar, 463–464.

Maiti, & Bidinger. (2018). Osteomielitis. Journal of Chemical Information and Modeling,
53(9), 1689–1699.

Rawung, R., & Moningkey, C. (2019). Osteomyelitis: A Literature Review. Jurnal Biomedik
(Jbm), 11(2), 69. https://doi.org/10.35790/jbm.11.2.2019.23317