PEMERINTAH KABUPATEN PASER

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANJUNG ARU
Jl.M. Dachri Rt. IV

FORMULIR PERMINTAAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM PUSKESMAS

Pasien :
- Nomor RM Gejala Penyakit : Spesimen :
C No Jenis Pemeriksaan
: ........................... Jenis :
C
- Nama IMUNOLOGI
Asal Bahan :
C :.......................…. Pengobatan : Jam Sampling :
C
- Umur Golongan Darah
C Petugas :
:............................ WIDAL
- Jenis Syphilis Ab
C
Kelamin :............................ HbsAg
C Anti HIV
-
RDT Antigen
C Covid-19
Dengue (NS1)
RDT Antibody
Covid-19
Anti HCV

Alamat :............................

C No Jenis Pemeriksaan
No Jenis Pemeriksaan
KIMIA KLINIK

C  Glukosa
C  Asam Urat
C  Kolesterol Total

MIKROBIOLOGI
&
PARASITOLOGI

 BTA (M. TBC)

 MH (M. Leprae)
 Malaria (RDT)
 HEMATOLOGI

 Hb Sahli
C
 Darah Rutin
C
URINALISA

Urine Lengkap
C
(Stik)
Sedimen Urine
C
Glukosa Urine
C (Stik)
Protein Urine
C (Stik)
Tes Kehamilan
C

............................,..........,................

Dokter/Pengirim

( )