PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PAGELARAN
Jln Raya Pagelaran No. 02 Pagelaran-Pandeglang Kode Pos 42265

FORMULIR HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Nama Pasien :……………………………… Dokter :………………….
Usia :……………………………… Tanggal :………………….
Alamat :………………………………

JENIS PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL

HEMATOLOGI
Hemoglobin P= 13.5 – 17.5 /
W= 12 – 15 (g/dl)
Hemotokrit P= 41.0 – 53.0 /
W= 36 – 47 (%)
Leukosit P= 4.000 – 11.000
W= 5.000 – 10.000(/ul)
Trombosit 150.000 – 400.000(/ul)

Eritrosit 4.5 – 5.9 (4.5 – 5.5) (juta/ul)

Golongan Darah

GULA DARAH
Glukosa Puasa 80 – 100 (mg/dl)
Glukosa 2 Jam PP 100 - 120 (mg/dl)
Glukosa Sewaktu < 150 (mg/dl)
URINE
Warna Kuning Muda
pH 4,6-8,0
Berat Jenis 1,003-1,030
Protein -
Glukosa -
Leukosit -
Bilirubin -
Urobilinogen 4 mg /hari
Darah -
Keton -
LAIN-LAIN
BTA Pagi Negatif
BTA Sewaktu Negatif
Asam Urat P= 3.4 – 7.0 /
W= 2.4 – 5.7 mg/dl
Kholesterol Total < 200 (mg/dl)
Trigliserida < 150 (mg/dl)
PP Test Positif/ Negatif
HB sAg Negatif
HIV Negatif
Rapid Test Reaktif / Non Reaktif

Penanggung Jawab Laboratorium

Aulia Khoirunnisa.M