(Indo Ver) Diagnosis-Topik-Neurologi-Duus Ed 4 (2010)
(Indo Ver) Diagnosis-Topik-Neurologi-Duus Ed 4 (2010)
Sistem Sarat
sistem saraf terdiri dari sekumpulan sel, disebut neuron, yang khusus untuk
mengolah dan menghantarkan informasi. Neuron berkontak satu dengan yang lain
melaluitaut yang disebut sinaps; tempat inlormasi dihantarkan dari saru neuron ke
neuron berikutnya melalui zatkimia penghantar yang disebut neurotransmiter.
Secara umum, neuron dapat dibagi menjadi dua kelas: eksitatorik dan inhibitorik.
Organisasi sisrem sarallebih mudah dipahami setelah penjelasan singkat Inengenai
perkembangannya (ontogenetik).
f]eatdr"if dnll *kss:*. Neuron menghantarkan infotmasi hanya ke satu arah karena
mereka bersifat bipolar; sel tersebut menerima informasi dari neuron lain pada salah
satu ujung dan menghantarkan infotmasi ke neuron berikutnya pada ujung sisi lain.
Struktur reseptif sel saraf, disebut dendrit, adalah penonjolan yang bercabang
dan melekat pada badan sel. Neuron bervariasi sesuai dengan jumlah dan pola per-
cabangan dendrit. Struktur konduksi lanjut adalah akson; pada manusia panjangnya
dapat mencapai beberapa meter. Kebalikan dengan jumlah dendrit yang bervariasi,
setiap neuron hanya memiliki sebuah akson. '7:rrs cylinder" adalah istilah lama yang
sekarang jarang digunakan untuk "akson" yang menunjukkan bentuk silinder dan
panjang. Pada ujung distal, akson terpecah menjadi beberapa cabang terminal, yang
masing-masing disebut ujung terminal yang berkontak dengan neuron berikutnya
(Gambar 1.2).
penonjolan perifer yang panjang pada neuron pseudounipolar ganglia spinalia
adalah kasus khusus yang penting. Serabut ini merupakan serabut yang menghantarkan
informasi mengenai rasa raba, nyeri, dan suhu dari permukaan tubuh ke SSP. Meskipun
serabut tersebut merupakan struktur reseptif, mereka memiliki karakteristik struktural
yang menyerupai akson dan dirancang agar berfungsi sebagai akson.
Pusat trofik (nutritif) neuron adalah badan selnya (soma atau perikarion), yang
mengandung nukleus sel dan berbagaijenis organel selular yang berbeda.
'}'rx*rstr1*n
;als.s*i}r*i Neurotransmiter, atau enzim yang mengatalisis biosintesisnya.
dibuat di perikarion dan kemudian dibawa mikrotubulus aksonal ke ujung akson pada
proses yang dikenai sebagai transpor aksoplasmik. Molekul neurotransmiter disimpan
di dalam vesikel sinaptik di terminal bouton (masing-masing bouton mengandung
banyak vesikel sinaptik). Transpor aksoplasmik, secara umum, dapat terjadi pada
salah satu arah dari badan sel menuju ujung akson (transpor anterograd)o atau arah
sebaliknya (transpor retrograde). Transpor aksoplasmik cepat berlangsung dengan
kecepatan 200 400 mm/hari. Hal ini berbeda dengan alur aksoplasmik, yang ber-
kecepatan 1-5 mm/hari. Transpor aksoplasmik diselidiki di laboratorium percobaan
melalui teknik pelacakan anterograd dan retrograd untuk menunjukkan anatomi
proyeksi neuron (Gambar 1.3).
l\Sifii$nsi Akson dikelilingi oleh selubung mielin (Gambar 1.4). Selubung
ilti,${}Hr.
mielin, yang dibentuk oleh oligodendrosit (kelompok sel glia yang khusus) di sistem
saraf pusat dan oleh sel Schwann di sistem saraf perifer, adalah kelanjutan membran
oligodendrosit atau sel Schwann yang menyerupai selubung dan membelitkan dirinya
sendiri beberapa kali di sekeliling akson, membentuk insulasi elektrik. Banyak oligo-
4 | Diagnosis Topik Neurotogi Duus
Badan Barr
Nukleolus
Perikarion
Axon hillock
Akson (neurit)
Selubung mielin
Akson kolateral
Akson kolateral
Gambar 1.2. struktur Neuron (Gambaran skematik). Dari: Kahle w dan Frotscher M:
Taschenatlas derAnatomie, vol.3, edisi ke-8, Thieme, Stuttgart, 2002.
dendrosit atau sel Schwann membenruk mielin yang mengelilingi sebuah akson. Seg-
men selubung mielin dibentuk oleh dua sel yang berdekatan dan dipisahkan oleh area
yang tidak diselubungi oleh membran akson yang disebut nodus Rqnvier. Akibat sifat
insulasi mielin, potensial aksi hanya menimbulkan depolarisasi di nodus Ranvier; se-
Elemen Slstem Saraf I
hingga eksitasi neuronal melompat dari satu nodus Ranvier ke nodus Ranvier beri-
kutnya; proses ini dikenal sebagai konduksi saltatoris. Dengan demikian, konduksi
saraf lebih cepat terjadi pada neuron yang memiliki mielin insulasi yang tebal dengan
nodus Ranvier yang jauh terpisah. Sebaliknya, pada akson yang tidak memiliki
selubung mielin, eksitasi harus berjalan relatif lebih lambat di sepanjang membran
akson. Di antara kedua contoh ekstrem tersebut, terdapat akson dengan ketebalan
mielin yang sedang. Dengan demikian, akson terbagi menjadi bermielin tebal, ber-
mielin tipis, dan akson tidak bermielin (serabut sarafl; kelompok-kelompok tersebut
juga ditandai dengan huruf A, B, dan C. Serabut A yang bermielin tebal memiliki
diameter 3-20 pm dan kecepatan konduksi hingga 120 m/detik. Serabut B yang ber-
mielin tipis memiliki ketebalan hingga 3 pm dan kecepatan konduksi hingga 15 m/
detik. Kecepatan konduksi serabut C yang tidak bermielin tidak lebih dari 2 rnlderlk.
6 | Diagnosis Topik Neurologi Duus
'ft,!ffi,
'/ /,/ l,
WM
'd
^r'
z@))//,
/, /
Tbiffi;
Gambar 1.4. Serabut saraf pada sistem saraf pusat, dengan oligodendrosit dan selubung mielin
(gambaran skematik). 1, Oligodendrosit.2,Akson.3, Selubung mielin.4, Nodus Ranvier.
5, Mesakson profunda. 6, Mesakson superfisial_ 7, Kantong sitoplasma.
Dari: Kahle w dan Frotscher M: Taschenatlas derAnatomie, vol.3, edisi ke-8, Thieme, stuttgart,
2002.
Sinaps
'rlt'-rrlii+ril i:rruil;.rr;1" Hingga akhir tahun 1950an, masih tidak jelas apakah neuron ber-
hubungan satu dengan yang lain dalam jejaring yang berkesinamb ungan (syncytium),
yang secara teoritis memungkinkan komunikasi elektrik yang aepat antar neuron, atau
apakah masing-masing neuron seluruhnya diliputi oleh membran selnya sendiri.
Visualisasi sinaps di bawah mikroskop elektron di kemudian hari menjawab pertanyaan
tersebut: tidak ada kontinuitas spasial langsung antar neuron. Akson berakhir pada
salah safu sisi sinaps, dan impuls saraf dihantarkan menyeberangi sinap oleh zat
transmiter khusus (Gambar 1.5). Terminal akson (bouton) adalah bagian prasinaps
dari sinaps, dan membran sel yang menerima informasi yang dihantarkan adalah
Elemen Sistem Saraf I
Gambar 1.5. Struktur sinaps (gambaran skematik). 1, Membran prasinaps dengan penebalan
menyerupai jeruji, membentuk ruang berbentuk heksagonal di antaranya. 2, Celah sinaps. 3,
Membran post-sinaps. 4, Vesikel sinaptik. 5, Penggabungan vesikel sinaptik dengan membran
prasinaps (disebut juga gambaran A (omega)), dengan pelepasan neurotransmiter (hijau) ke
celah sinaps. 6, Vesikel dengan molekul neurotransmiter yang diambil kembali ke terminal
bouton. 7, Filamen akson.
Dari: Kahle W dan Frotscher M: Taschenatlas der Anatomie, vol.3, edisi ke-8, Thieme, Stuttgad,
2002.
r.O o
o;
Gambar 1.6 Transmisi sinaptik pada sinaps glutamatergik (eksitatorik) (gambaran skematik).
Potensral aksi yang diterima menginduksi influks Ca2. (1) yang, akibatnya, menyebabkan
vesikel sinaptik (2) menyatu dengan membran prasinaps, mengakibatkan pelepasan
neurotransmiter (pada kasus ini, glutamat) ke dalam celah sinaps (3) Molekul neurotransmiter
kemudian berdifusi menyeberangi celah ke reseptor spesifik pada membran pascasinaps
(4) dan berikatan dengannya, menyebabkan terbukanya kanal ion (s), pada gambar ini kanal
Na-. lnfluks Na- yang terjadi, disertai dengan influks Ca'?., menyebabkan depolarisasi eksitatorik
pada neuron pascasinaps (excitatory postsynaptic potentla/, EPSP). Depolarisasi inijuga
menghilangkan blokade reseptor NMDA oleh ion Mgr..
Dari: Kahle w dan Frotscher M: Taschenatlas derAnatomie, vol.3, edisi ke-8, Thieme, Stuttgart,
2002.
Elemen Sisfem Saraf I
\,/ ',/'
l
I
{ I
i I i
lr
{t
**'*- *{ itil
wY
$
l+ lf
i !t
J-i
I
I
I
.W h
-l
fr
#
*rffi-
\ffi H
ffi
-J' ffi ffi
ffip sffiffimtrft
[t+:irc;;t*r" lr*1ru*r/"-gr+f*-,;'1. Kanal ion ligand-gated terbenttk dari beberapa subunit yang
membentang di sepanjang membran sel. Ikatan neurotransmiter dengan reseptor mem-
buka kanal ion (yi., membuatnya menjadi permeabel) untuk satu atau lebih spesies ion
tertenfu.
ddc's-:prrr;,r r.l.q:#djd dr;piei.';rr s'/tr.i"{r.,'r+rifi. Reseptor glutamat terbagi menjadi tiga tipe, yaifu
AMPA, |,{MDA, danreseptor kainate. Glutamat berikatan dengan reseptorAMPA me-
nimbulkan influks ion Na*, yang mendepolarisasi sel. Aktivasi reseptor NMDA juga
Elemen Slsfem Saraf I
menyebabkan influks ion Na*, disedai oleh influks Ca2t. Namun, reseptor NMDA
hanya dapat diaktifkan setelah blokade kanal ionnya oleh ion magnesium dihilangkan;
penghilangan blokade ini dilakukan melalui depolarisasi membran yang diinduksi
oleh reseptor-AMPA (Gambar 1.6). Neurotransmiter eksitatorik glutamat memiliki
efek yang berjenjang: pefiama mengaktifkan reseptor AMPA dan kemudian reseptor
NMDA, setelah membran terdepolarisasi.
d{es*gri*i'ru.sl.l*'Si*1r"ir",:lr {;,4 /;l.4 rf*ri gfulurrl Aktivasi keduajenis reseptor ini menyebabkan
influks ion klorida bermuatan negatif, dan dengan demikian terjadi hiperpolarisasi
pada sel pascasinaps. Kanal ion ligand-gated lain termasuk reseptor asetilkolin niko-
tinik dan reseptor serotonin (5-HT3).
Sel Glia
Sel terbanyak di sistem sarafpada kenyataannya adalah bukan neuron, tetapi sel glia
(disebut juga glia atau neuroglia). Sel-sel tersebut tidak berperan langsung pada
pengolahan dan transmisi informasi: namun, sel tersebut memiliki peran pendukung
yang tidak tergantikan agar neuron tetap berfungsi. Tigajenis sel glia pada SSP adalah
sel astroglia (astrosit), oligodendroglia (oligodendrosit), dan sel mikroglia.
Astrosit terbagi menjadi dua jenis: protoplasmik dan fibrilaris. Pada susunan saraf
yang intak, astrositberperanuntukmemperlahankan lingkungan internal (homeostasis),
terutama dengan memperlahankan konsentrasi ion. Penonjolan-penonjolan astrosit
12 | Diagnosis Topik Neurotogi Duus
Komponen Perifer
Sistem Somatosensorik dan Sirkuit
Regulasi Perifer ...............16
Komponen Sentral
Sistem Somatosensorik .....................34
Reseptor adalah organ sensorik khusus yang merekam perubahan fisik dan kimiawi di
lingkungan eksternal dan intemal organisme dan mengubahnya (transduksi) menjadi
impuls elektrik yang akan diproses oleh sistem saraf. Organ tersebut ditemukan di
ujung perifer serabut saraf aferen. Beberapa reseptor memberikan informasi kepada
tubuh mengenai perubahan di lingkungan ekstemal sekitar (eksteroreseptor) atau
lingkungan eksternal yang jauh (telereseptor, sepefii telinga dan mata). proprio-
reseptor, seperti labirin telinga dalam, menghantarkan informasi mengenai posisi dan
pergerakan kepala pada suafu ruang, regangan otot dan tendon, posisi sendi, kekuatan
yang diperlukan untuk melakukan gerakan tefienfu, dan sebagainya. Akhimya, proses
di dalam tubuh dilaporkan oleh enteroreseptor, yang disebut juga viseroreseptor
(antara lain osmoreseptor, kemoreseptor, dan baroreseptor). Masing-masing jenis
reseptor berespons terhadap stimulus yang sesuai dan spesifik, bila intensitasnya
berada di atas ambang batas.
organ reseptor sensorik banyak terdapat di kulit tetapi juga ditemukan di daerah
fubuh yang lebih dalam dan di visera.
16
Slsfem Somafosenso/k I
Resepfor di kwlit
Sebagian besar reseptor di kulit adalah eksteroreseptor. Reseptor ini terbagi menjadi
dua kelas; (l) ujung sarafbebas dan(2) ujung organ berkapsul.
Ujung organ berkapsul yang berdiferensiasi kemungkinan sangat berperan pada
mediasi modalitas sensorik epikritik seperti raba halus, diskriminasi, getar, tekanan,
dan sebagainya, sedangkan ujung saraf bebas memediasi modalitas protopatik seperti
nyeri dan suhu. Namun, bukti mengenai perbedaan fungsi ini belum lengkap (lihat di
bawah).
Berbagai organ reseptor pada kulit dan stmktur penunjangnya digambarkan pada
Gambar 2.1, termasuk mekanoreseptor (untuk raba dan tekan), termoreseptor (un-
tuk hangat dan dingin), dan nosiseptor (untuk nyeri). Reseptor-reseptor ini terutama
terletak dizona antara epidermis danjaringan ikat. Jadi kulit dapat dianggap sebagai
organ sensorik yang meliputi seluruh tubuh.
11,irli1,iix ij'.i:,-rii f rirl' l"iioi:,;,;l"i Ujung saraf peritrikial di sekitar folikel rambut ditemukan
di seluruh area kulit yang berambut dan diaktivasi oleh pergerakan rambut. Sebaliknya,
korpuskel taktil Meissner hanya ditemukan pada kulit yang tidak berambut, terutama
pada telapak tangan dan kaki, juga pada bibir, ujung lidah, dan genital, dan memberikan
respons terbaik terhadap raba dan tekanan ringan. Korpuskel Vater-Pacini berlapis
(korpuskel facini) ditemukan pada lapisan kulit yang lebih dalam, terutama di daerah
antara kutis dan subkutis, serta memediasi sensasi tekanan. Ujung bulbus Krause
sebelumnya dianggap sebagai reseptor dingin, sedangkan korpuskel Ruffini dianggap
sebagai reseptor hangat, tetapi saat ini fungsi keduanya masih diragukan. Ujung saraf
bebas diketahui dapat menghantarkan informasi mengenai panas dan dingin, serla
posisi. Di kornea, misalnya, hanya terdapat ujung saraf bebas yang berfungsi untuk
menghantarkan informasi mengenai semua modalitas sensorik ini. Selain jenis reseptor
yang diuraikan secara spesifik di sini, terdapat pula berbagai reseptor lain di kulit dan
di organ lain yang fungsinya masih belum jelas.
i, liir ':ir,l :;;rr':r l'iii:'r';,, (Gambar 2.1) ditemukan di celah antara sel epidermal, dan kadang
juga ditemukanpada sel yang lebih spesial yang berasal dari sel saraf, seperti diskus
taktil Merkel. Namun, ujung saraf bebas tidak hanya terdapat di kulit, tetapi hampir di
seluruh organ tubuh, untuk menghantarkan informasi nosiseptif dan suhu yang ber-
kaitan dengan cedera selular. Diskus Merkel terutama terletak di bantalan jari dan
berespons terhadap raba dan tekanan ringan.
Gambar 2.1 Reseptor somatosensorik di kulit. a. Ujung saraf bebas (nyeri, suhu). b. Diskus
taktil Merkel. c. Ujung saraf peritrikial di sekitar folikei rambut (raba). d. Korpuskel taktil
Meissner. e. Korpuskel Vater-Pacini (tekanan, getar)" f. Ujung bulbus Krause (dingin?).
g. Korpuskel Ruffini (hangat?)
Gambar 2.2 Resepior di otot, tendon, dan fasia. a. Ujung anulospiral splndel otot (regang) b.
Organ tendon Golgi (tegangan). c. Korpuskel Golgi-Mazzoni (tekanan)
Kedua ujung frasing-masing spindel, yang terdiri dari jaringan ikat, terfksasi di dalam
jaringan ikat di antara fasikulus otot, sehingga mereka bergerak bersamaan dengan
gerakan otot. Serabut saraf aferen yang disebut ujung anulospiral atau ujung primer
menyelubungi bagian tengah spindel otot. Serabut aferen ini memiliki selubung mielin
yang sangat tebal dan termasuk kelompok serabut saraf yang paling cepat meng-
hantarkan informasi pada tubuh, yang disebut serabut Ia. Untuk rincian lebih lanjut,
lihat hlm. 25 (refleks otot monosinaptik intrinsik; refleks polisinaptik).
Slsfem Somafo sensorik I t9
{}r5:**a t*-'lllr}*ra ti*lgi terdiri dari ujung saraf yang halus, berasal dari percabangan
serabut saraf yang bermielin tebal, yang mengelilingi sekelompok serabut tendon
berkolagen. Organ ini melekat di kapsul jaringan-ikat, terletak di taut antara tendon
dan otot, dan berhubungan secara serial dengan serabut saraf di sekitarnya. Seperti
spindel otot, organ ini berespons terhadap regangan (mis., tegangan), tetapi pada am-
bang batas yang lebih tinggi (lihat Gambar 212,h1m.30).
$tesr:g:f*r i*:;'iis Iniru. Selain spindel otot dan organ tendon Golgi, jenis reseptor di
jaringan yang dalam meliputi korpuskel Vater-Pacini berlapis dan korpuskel Golgi-
Mazzoni serta ujung saraf terminal lainnya yang memediasi tekanan, nyeri, dan lain-
lain.
s*ref, peri-t'e n'" Potensial aksi yang terbentuk di salah satu jenis organ reseptor yang
diuraikan di atas dihantarkan ke arah sentral di sepanjang serabut saraf aferen, yang
merupakan penonjolan perifer neuron somatosensorik perlama, yang badan selnya
terletak di ganglion radiks dorsalis (lihat di bawah). Serabut aferen dari area tubuh
tertenfu berjalan bersamaan di susunan saraf tepi; saraf tersebut tidak hanya me-
ngandung serabut untuk sensasi superfisial dan dalam (serabut aferen somatik),tetapi
juga serabut eferen ke otot lurik (serabut eferen somatik) dan serabut yang memper-
sarafi organ internal, kelenjar keringat, dan otot polos pembuluh darah (serabut aferen
viseral dan serabut eferen viseral). Serabut (akson) semua jenis tersebut bergabung
bersama di dalam rangkaian selubung jaringan-ikat (endoneurium, perineurium, dan
epineurium) untuk membentuk "kabel saraf' (Gambar 2.3). Perineurium juga me-
ngandung pembuluh darah yang menyuplai saraf (vasa nervorum).
9;6ekFiris s;*r'';r{" slall i"l+r"lii.q-s n:als'rrrri*r. Ketika saraf perifer masuk ke kanal spinalis
melalui foramen intervertebrale, serabut aferen dan eferen berjalan terpisah: saraf
perifer terbagi menjadi dua "sumber", radiks spinalis anterior dan posterior (Gambar
2.4). Radiks anterior terdiri dari serabut saraf eferen yang keluar dari medula spinalis,
sedangkan radiks posterior mengandung serabut saraf aferen yang memasuki medula
spinalis. Namun, transisi langsung dari sarafperifer ke radiks spinalis dapat ditemukan,
meskipun hanya di daerah torakal. Pada tingkat servikal dan lumbosakral, terdapat
pleksus saraf yang berada di antara saraf perifer dan radiks nervi spinalis (pleksus
servikalis, pleksus brakialis, pleksus lumbalis, dan pleksus sakralis). Di pleksus ini,
yang terletak di luar kanalis spinalis, serabut aferen sarafperifer terdistribusi ulang
sehingga serabut dari masing-masing saraf akhirnya bergabung dengan nenus spinalis
di berbagai level segmental (Gambar 2.5). (Secara analogi, serabut motorik sebuah
radiks saraf segmental berjalan ke beberapa saraf perifer; lihat Gambar 2.5 dan hlm.
87 Bab 3). Serabut aferen yang terdistribusi ulang kemudian memasuki medula
spinalis pada level yang berbeda-beda dan berjalan naik menempuh jarak yang berbeda
di medula spinalis sebelum membentuk kontak sinaps dengan neuron sensorik kedua,
-
1..
71.'/.4r'
1,./2.y'2
Perineurium
'- Epineurium
yang dapat terletak di atau dekat segmen pintu masuk serabut aferen atau, pada
beberapa kasus, setinggi batang otak. Dengan demikian, secara umum serabut saraf
perifer terdiri dari serabut dari beberapa segmen radikular; hal ini berlaku untuk
serabut aferen dan eferen.
.Ji;:.ilr",i 'i;',"1.i1,'r:r;'; ;',:.lrd,i!l,r' l;;ll:,,:til,i l.ir.:r:, -,:i,:':!'\ ';i;i!:i.i!:\ SeCafa kgSelUfUhan, ada 31
pasang nervus spinalis; masing-rnasing neruus spinalis terbentuk oleh pertautan antara
radiks anterior dan posterior di dalam kanalis spinalis. Penomoran nervus spinalis
berdasarkan korpus vertebrae (Gambar 2.4). Meskipun hanya terdapat tujuh vertebra
servikalis, ada delapan pasang nelnus spinalis, karena nervus spinalis teratas keluar
(atau masuk) ke kanalis spinalis tepat di atas vertebra servikalis I. Dengan demikian,
nervus servikalis peftama (C1), keluar dari kanalis spinalis di antara os oksipitalis dan
vertebra servikalis I (atlas); saraf servikal lainnya, hingga C7, keluar di atas nomor
veftebra yang sesuai; dan C8 keluar di antara veftebra servikalis VII (terbawah) dan
vertebra torakalis I. Pada tingkat torakal, lumbal, dan sakral, masing-masing saraf
spinalis keluar (atau masuk) ke kanalis spinalis di bawah nomor vertebra yang sesual.
Dengan demikian, pada bagian ini jumlah pasangan saraf spinalis sesuai dengan
jumlah vertebranya (12 torakal, 5 lumbal, dan 5 sakral) (Gambar 2.4). Akhirnya,
terdapat sepasang nervus koksigeus (atau kadang-kadang lebih dari sepasang).
berkaitan dengan modalitas somatosensorik yang berbeda berasal dari berbagai jenis
reseptor perifer dan dihantarkan ke arah sentral melalui kelompok serabut aferen yang
terpisah, yang secara spasial tersusun di radiks dorsalis dengan pola yang khas. Seperti
yang terlihat pada Gambar 2.15 (hlm 35), serabut saraf yang bermielin paling tebal
Slstem Somafosensodk 21
I
trl
E
E
tir/
EFI
@
q,
a
J
I
dan berasal dari spindel otot, berjalan ke bagian medial radiks; serabut ini berperan
untuk propriosepsi. serabut yang berasal dari organ reseptor, yang menghantarkan
sensasi sentuh, getaran, tekanan, dan diskriminasi, berjalan di bagian sentral radiks,
dan serabut sarafkecil dan bermielin tipis yang menghantarkan sensasi nyeri dan suhu
berjalan di bagian lateral.
22 | Oragnosrs Topik Neurologi Duus
Radiks
(Radiks posterior)
Medula
spinalis Saraf perifer Dermatom
+
Radiks Pleksus Saraf perifer
Segmen (radiksanterior)
radikular Miotom
Gambar 2.5 Redistribusi serabut saraf aferen dan eferen di pleksus saraf. Serabut sensorik
yang terdapat di sebuah saraf perifer terdistribusi ke beberapa radiks dorsalis nervus spinalis,
dan secara analogis, serabut motorik sebuah radiks terdistribusi ke beberapa saraf perifer.
a. Di perifer, serabut sensorik sebuah segmen radikular bersatu lagi untuk mempersarafi regio
segmental kulit yang khas (dermatom). b. Saraf radikular dan perifer mempersarafi otot;
masing-masing otot dipersarafi oieh sebuah saraf tepi, yang umumnya mengandung serabut
dari beberapa radiks (sehingga disebut persarafan poliradikular atau plurisegmental).
Defisit sensorik akibat lesi saraf tepi. Mudah diketahui mengapa sebuah lesi yang
mengenai pleksus saraf atau saraf perifer menimbulkan defisit sensorik yang sangat
berbeda dibandingkan dengan lesi radikular. Karena lesi pleksus biasanya lebih
menunjukkan defisit motorik, kami akan membahas lebih lanjut mengenai lesi pleksus
pada bab berikut yaitu sistem motorik (hlm. 87).
-
n. oftalmrkus
n. maksilafls n. tngemrnus
n. mandibularis
C7
Gambar 2.6 Persarafan segmental kulit (dari Hansen-Schliack). a. Tampak anterior. b. Tampak
posterior.
Ketika terjadi cedera pada saraf tepi, serabut yang berada di dalamnya, yang
berasal dari beberapa radiks, tidak dapat bergabung kembali di perifer dengan serabut
yang berasal dari radiks yang sama tetapi milik saraf tepi lainnya-dengan kata lain,
serabut pada saraf yang cedera tidak dapat mencapai dermatomnya lagi. Sehingga
defisit sensorik yang terjadi memiliki distribusi yang berbeda dari defisit dermatom
yang terjadi pada cedera radikular (Gambar 2.8). Selain itu, area kutaneus yang
dipersarafi oleh sebuah saraf perifer tumpang-tindih lebih sedikit dibandingkan area
yang dipersarafi oleh radiks yang berdekatan. Dengan demikian, defisit sensorik
akibat lesi sarafperifer lebih mudah terlihat daripada akibat lesi radikular.
Slslem somarosensonk I
ketika serabut tersebut be4alan naik dari medula spinalis dan menuju otak Namun"
sebelum membahasnya, kami akan menjelaskan mengenai fungsi beberapa sirkuit
regulasi perifer yang penting. Meskipun topik bab ini adalah sistem sensorik, dalam
batas-batas tertentu, pembahasan tidak hanya mengenai bagian aferen (sensorik) dari
sistem regulasi ini, tetapi juga bagian eferennya akan sangat berguna.
30), serabut al'eren yang berdiameter besar yang berasal dari spindel otot membentuk
banyak cabang terminal segera setelah masuk ke medula spinalis; beberapa cabang ini
membuat kontak sinaptik langsung dengan neuron di substansia grisea kornu anterius
Neuron-neuron tersebut kemudian menjadi awal serabut eferen motorik, dan dengan
demikian disebut sel motorik kornu anterius. Neurit eferen keluar dari medula
spinalis melalui radiks anterior dan kemudian berjalan. di sepanjang saraf perifer. ke
otot-otot rangka.
Jadi, lengkLrng saraf terbentuk dari otot rangka ke medula spinalis dan kembah
lagi, tersusun dari duz neuron nrllrou sensorik aferen dan neuron motorik eferen-
Lengkung irri nrenrbentuk lengkung refleks rlonosinaptik sedcrharra. Karena lengkung
26 I Oragnosls Topik Neurologi Duus
N. oftalmikus ) N. oftalmikus
N. mandibularis | ,. u'n"r,nu. N. oksipitalis major
N. maksilaris ) N. oksipitalis minor
N. aurikularis maqnus
N. aurikularis magnus Rami dorsales
N. transversus servikalis Nn. seruikales
Nn. Supraklavikulares Nn. Supraklavikularis
Rami ventrales nn
torasici
- Rami lateraiis
Rami dorsales nn. thoracici
N. aksillaris
Rami kutanei laterales nn
interkostales
N. interkostobrachialis -
-N. kutaneus
brachii posterior
N. kutaneus brachii medialis
N. kutaneus antebrachii posterior
kutaneus antebrachii
N kutaneils
antebrachii medialis
:- N. Radialis
N. Ulnaris
N. l\4edianus
strikus
N. lliohipogastricus nn. glutei
N. Genitofemoralis
Rami dorsales
N. llioinguinaiis Nn. Lumbales
N. Obturatorius Rami sakrales
Nn. Sakrales
N. kutaneus femoris lateraiis
N. kutaneus femoris posterior
N. Femoralis
N. Peroneus (fibularis) komunis
N. peroneus (fibularis) superficialis -- -
\
N Safenos
N Suralis
N. Safenus
N. peroneus
N. plantaris lateralis
(fibuiaris)
N. plantaris medialis
profundus
N. oksipitalis minor C2
Gambar 2.8. Persarafan kulit oleh
N. aurikularis magnus C2-C3 saraf perifer. a. Tampak anterior.
N. transversus servikales C2-C3
b Tampak posterior.
c. Area yang dipersarafi oleh tiga
divisi nervus trigeminus dan oleh
nervus kutaneus servikalis_
dimulai dan berakhir pada otot yarTg sama, refleks yang berkaitan disebut refleks otot
intrinsik (atau propriosepti|.
Lengkung refleks monosinaptik demikian menjadi dasar neuroanatomi untuk regu-
lasi panjang otot (lihat di bawah).
-
$t*f{rhs ft'*ks*r g:a+flirill;aptii< Lengkung refleks lain yang penting adalah refleks
fleksor polisinaptik, suatu refleks protektif dan hindar (flight) yang dimediasi oleh
banyak interneuron dan oleh sebab itu disebut polisinaptik.
Ketika jari menyentuh benda panas, tangan akan ditarik kembali dengan sangat
cepat, sebelum terasa nyeri. Potensial aksi yang muncul di reseptor kulit (nosiseptor)
untuk refleks ini berjalan melewati serabut aferen ke substansia gelatinosa medula
spinalis, kemudian dihantarkan melalui sinaps ke dalam berbagai jenis sel yang
dimiliki oleh aparatus neuronal intrinsik medula spinalis (interneuron, neuron asosiasi,
dan neuron komisural). Beberapa sel tersebut-terutama neuron asosiasi mem-
proyeksikan prosesusnya ke berbagai level spinal, ke atas maupun ke bawah, yang
disebut fasikulus proprius (Gambar 2.9). Setelah melewati beberapa sinaps, impuls
eksitatorik akhirnya mencapai neuron motorik dan berjalan di sepanjang akson eferen
ke radiks ner!'us spinalis, saraf perifer, dan otot, menimbulkan kontraksi otot yang
menarik tangan kembali dari benda panas tersebut.
Neuron funikularis
Zona Lissauer
Neuron
komisural
Neuron
asosrasr
lnterneuron
Neuron motorik
28 | Oiagnos/s Topik Neurologi Duus
Jenis refleks ini memerlukan koordinasi kontraksi beberapa otot, yang harus
berkontraksi pada urutan yang benar dan dengan intensitas yang tepat, sedangkan otol
lainnya (otot antagonis) harus berelaksasi pada saat yang tepat. Aparatus neuronal
intrinsik medula spinalis merupakan jaringan sel yang saling berhubungan sepertr-
komputer sehingga membuat proses ini dapat terjadi.
Pada situasi paradigmatik lain, menginjak batu yang tajam akan membentuk
impuls nosiseptif yang memicu serangkaian kejadian yang kompleks, tetapi tidak
bervariasi (Gambar 2.10): tungkai yang nyeri akan terangkat oleh fleksi pinggul, lutut,
dan pergelangan kaki, sedangkan tungkai sisi lain akan terekstensi sehingga orang
tersebut dapat berdiri pada kaki sisi ini saja (refleks ekstensor silang). Redistribusi
berat badan secara tiba-tiba tidak menyebabkan orang tersebut jafuh, karena segera
terkompensasi oleh refleks kontraksi otot badan, bahu, lengan, dan leher, yang mem-
pertahankan postur tubuh yang tegak. Proses ini memerlukan banyak komunikasi
sinaps antar neuron yang berbeda di medula spinalis, dengan parlisipasi batang otak
dan serebelum secara simultan. Seluruh rangkaian ini terjadi hanya dalam sepersekian
detik; hanya setelahnya seseorang merasakan nyeri, melihat apa yang menyebabkan
nyeri, dan memeriksa apakah terjadi cedera pada kaki.
Refleks monosinaptik dan polisinaptik merupakan proses yang tak disadari dan
terutama teqadi di medula spinalis, tetapi contoh terakhir menunjukkan bahwa kom-
ponen SSP yang lebih tinggi sering teraktivasi pada waktu yang sama, mis., untuk
mempertahankan keseimbangan (seperti pada contoh).
(panjang) dan tegangan. Dua modalitas yang berbeda ini dideteksi oleh dua jenis
serabut intrafusal yang berbeda, yang disebut serabut kantong inti (nuclear bagfiber)
dan serabut rantai inti (nuclear chain fiber) (Gambar 2.1 I dan 2.12). Serabut untuk
kedua jenis ini secara khas lebih pendek dan lebih tipis dibandingkan serabut otot
ekstrafusal. Kedua jenis serabut intrafusal tersebut digambarkan secara terpisah untuk
alasan pembelajaran pada Gambar 2.11 dan 2.12, tetapi pada kenyataannya, serabut
rantai inti yang lebih pendek dan lebih tipis menempel langsung pada serabut kantong
inti yang lebih panjang. Spindel otot umumnya terdiri dari dua serabut kantong inti
dan empat atau lima serabut rantai inti. Di bagian tengah serabut kantong inti, serabut
otot intrafusal melebar untuk membentuk kantong yatg mengandung sekitar 50
nuklei, yang diselubungi oleh jaringan serabut saraf sensorik yang dikenal sebagai
ujung anulospiral atau primer (dari bahasa Latin annulu^r, cincin). ujung spiral ini
bereaksi sangat sensitif terhadap regangan otot, terutama mendeteksip erubahan pada
panjang otot; dengan demikian serabut kantong inti merupakan reseptor regangan.
Sebaliknya, serabut rantai inti terutama mendeteksi keadaan regangan otot yang
persisten, dengan demikian merupakan reseptor tegangan.
30 | Diagnosis Topik Neurologi Duus
I nput Traktus
sentral piramidalis
i
I
Serabut Ia
'l.,.rra4::1
Serabut 0
Serabut c,
Serabut 1:
Neuron motorik 02
ffetrn*lih:rnllian Fmtit.il13ilgt {}d{}t F'fittfi i{.i*msf ;,*n. Serabut otot ekstrafusal memiliki panjang
tertenfu saat istirahat; organisme selalu mencoba mempertahankannya unfuk tetap
konstan. Bila otot diregangkan melebihi panjang ini, spindel otot ikut teregang
Sistem Somafo sensorik I tt
bersama otot tersebut. Keadaan ini mencetuskan potensial aksi di ujung anulospiral,
yang berjalan sangat cepat di dalam serabut aferen Ia dan kemudian dihantarkan
melewati sinaps ke neuron motorik di kornu anterius medula spinalis (Gambar 2.11).
Neuron motorik yang tereksitasi menembakkan impuls yang berjalan di dalam serabut
eferen o1 berdiameter besar dengan kecepatan yang sama dengan sebelumnya kembali
ke serabut otot ekstrafusal yang bekerja, menyebabkan otot berkontraksi kembali ke
panjang sebelumnya. Setiap regangan otot mencetuskan respons ini.
Dokter menguji keutuhan sirkuit regulasi dengan kefukan cepat pada tendon otot,
mis., tendon patela untuk mencetuskan refleks quadriceps femoris (knee-j erk).Regang-
an otot yang terbentuk mengaktifkan lengkung refleks monosinaptik. Refleks otot
intrinsik memiliki nilai penting untuk penentuan lokalisasi pada neurologi klinis
karena lengkung refleks untuk otot tertentu hanya menempati satu atau dua segmen
radikular medula spinalis yang berdekatan; dengan demikian, temuan refleks yang
abnormal memungkinkan dokter untuk menyimpulkan level segmen lesi radikular
atau lesi spinalis yang mendasarinya. Refleks otot intrinsik yang lebih penting di
praktek klinis, cara mencetuskannya, dan segmen yang berperan dalam lengkung
refleks tersebut diperlihatkan pada Gambar 2.13. Harus disadari bahwa pencetusan
refleks otot intrinsik secara klinis merupakan kejadian yang disengaja: regangan otot
singkat seperti yang dihasilkan saat mengetuk palu refleks jarang terlihat pada
kehidupan sehari-hari.
l?r''"1fu*s rsft**.ed?.{+; /,if{rJ {dd;1r:{I,tjr.}rr*:s. Refleks kontraksi otot yang teregang untuk mem-
pertahankan panjang yang konstan senantiasa disertai oleh refleks relaksasi otot
antagonisnya. Sirkuit regulasi seperti ini dimulai dari spindel otot. Serabut rantai inti
pada banyak spindel otot mengandung ujung sekunder yang disebut flower-spray
endings selain ujung primer (anulospiral) yang telah didiskusikan di atas. Ujung
sekunder ini bereaksi terhadap regangan seperli halnya ujung primer, tetapi impuls
aferen yang terbentuk berjalan menuju sentral di dalam serabut II, yang lebih tipis
dibandingkan dengan serabut Ia yang berhubungan dengan ujung primer. Impuls
tersebut kemudian dihantarkan melalui intemeuron spinal untuk membentuk inhibisi
murni-sehingga menimbulkan relaksasi-pada otot-otot antagonis (inhibisi anta-
gonis resiprokal, Gambar 2.14).
i1"H+:m+::r.+t+rh;;+r"* u*ilil.i er;rJ:,*{ p*l*i*n** *{u"t, Ada sistem motorik khusus yang fungsinya
adalah untuk menentukan nilai target yang dapat disesuaikan di sirkuit regulasi untuk
pary'ang otot.
Seperti yang terlihat pada Gambar 2.17, kornu anterius medula spinalis tidak
hanya mengandung neuron motorik o yang besar, tetapi juga neuron motorik y yang
lebih kecil. Sel tersebut memproyeksikan aksonnya (serabut y) ke serabut intrafusal
berstriata yang kecil di spindel otot. Eksitasi oleh serabut y mencetuskan konstraksi
serabut otot intrafusal pada salah satu ujung spindel otot. Hal ini menimbulkan
regangan padabagian tengan spindel sehingga menyebabkan ujung anulospiral men-
cetuskan potensial aksi yang akibatnya meningkatkan tegangan pada otot yang sedang
bekerja.
Motor neuron y dipengaruhi oleh beberapa jaras motorik desendenss, termasuk
traktus piramidalis, traktus retikulospinalis, dan traktus vestibulospinalis. Jaras-jaras
-
U3
LO
Lb
C7
N. Radialis
Triseps
S1
S2
Refleks triseps
surae (reflek s
Achilles.
' knee-jerk reflex\ ankle-jerk refler l
tersebut beker.la sebagai perantara untuk mengontrol tonus otot oleh pusat motorik
yang lebih tinggi, yang jelas merupakan aspek penting pada pergerakan volunter.
Serabut eferen y memungkinkan kontrol gerakan volunter secara tepat dan juga
Slstemsomatosensorlk I 33
Reseptor
anulospiral
Neuron motorik
Kontraksl
agonis
\\r
\\ ,'
\\\ |
ri/
\i
\i \
/'
Gambar 2.14 Refleks monosinaptik dengan inhibisi polisinaptik pada otolotot antagonis
mengatur sensitivitas reseptor regang. Ketika serabut otot intrafusal berkontraksi dan
meregangkan bagian tengah spindel otot, ambang batas reseptor regang diturunkan,
sehingga reseptor tersebut hanya memerlukan regangan otot yang jauh lebih sedikit
untuk diaktivasi. Pada kondisi normal, panjang otot target yang harus dipertahankan
secara otomatis diatur oleh persarafan fusimotor (y) otot.
Jika reseptor primer (serabut kantong inti dengan ujung anulospiral) dan reseptor
sekunder (serabut rantai inti denganfiower-sprq) endings) keduanya teregang per-
lahan-lahan, respons reseptor spindel adalah statis, tidak berubah seiring perjalanan
waktu. Sebaliknya, jika reseptor primer teregang dengan sangat cepat, terbentuk
respons yang dinamis (cepat berubah). Respons statis dan dinamis ini dikontrol oleh
neuron y eferen.
'\*rir'*r",vrir?#frlr-rir";-j,sdcdliird;rrur./rrru+epr,r.'i Didugaadaduajenisneuronmotoriky,dinamis
dan statis. Neuron motorik dinamis terutama mempersarafi serabut kantong inti intra-
fusal, dan neuron motorik statis terutamapada serabut rantai inti intrafusal. Eksitasi
34 | Oragnosrs Topik Neurotogi Duus
pada serabut kantong inti oleh neuron y dinamis mencetuskan respons dinamis yang
kuat yang dimediasi oleh ujung anulospiral, sedangkan eksitasi serabut rantai inti oleh
neuron y statis mencefuskan respons tonik yang statis.
lsr$ils *"!tt;)f. Setiap otot memiliki derajat tonus tefientu, bahkan pada keadaan relak-
sasi maksimal (istirahat). Pada pemeriksaan klinis neurologis, dokter menilai tonus
otot dengan mengevaluasi tahanan terhadap gerakan pasifpada anggota gerak (misal-
nya, fleksi dan ekstensi).
Kehilangan tonus otot secara total dapat dihasilkan secara eksperimental dengan
melakukan transeksi pada semuaradiks anterior atau, mungkin yang lebih mengejutkan,
adalah dengan melakukan transeksi pada semua radiks posterior. Dengan demikian,
tonus pada saat istirahat bukan merupakan sifat otot itu sendiri, tetapi dipertahankan
oleh lengkung refleks yang dibahas di bab ini.
y#its.q' 6?$Fl e?r*o:lrdreEr
.,4r/,ra;*f*"sd tr;r*m'r*"vl ddgl$ g"ud"r'€,*1*rrft**r, Tubuh manusia terus-
menerus menjadi subjek di lapangan gravitasi bumi. Ketika seseorang berdiri atau
berjalan, otot-otot anti-gravitasi harus diaktivasi (antara lain m. quadriceps femoris,
ekstensor tubuh yang panjang, dan otot servikal) untuk menjaga agar tubuh tetap
tegak.
Ketika mengangkat benda yang berat, tonus yang secara normal terjadi di m.
quadriceps femoris tidak cukup lagi untuk membuat tubuh tetap tegak. Tekukan pada
lutut hanya dapat dihindari dengan meningkatkan tonus m. quadriceps secara cepat,
yang terjadi sebagai hasil refleks intrinsik tonik yang dicetuskan oleh regangan otot
dan spindel otot di dalamnya. Mekanisme umpan-balik atau servomekanisme ini
memungkinkan adaptasi otomatis tegangan otot terhadap beban yang diberikan.
Sehingga, ketika seseorang berdiri, berjalan, atau mengangkat benda, potensial aksi
secara konstan dihantarkan bolak-balik untuk memastikan pemeliharaan tegangan
otot dalam jumlah yang cukup.
medula spinalis di dorsal root entry zone (DREZ; disebut juga zona Redlich-
Obersteiner) dan kemudian membentuk banyak kolateral yang membuat kontak sinaps
dengan neuron lain di medula spinalis. Serabut yang menghantarkan modalitas sen-
sorik yang berbeda menempati posisi yang juga berbeda di medula spinalis (Gambar
2.15). Penting untuk diingat bahwa selubung mielin semua serabut aferen menjadi
semakin tipis ketika serabut tersebut melewati root entry zone dan memasuki kornu
posterius. Jenis mielin berubah dari perifer ke sentral, dan sel-sel yang membentuk
mielin bukan lagi sel Schwann, tetapi oligodendrosit.
Jaras serabut aferen medula spinalis yang menghantarkan suatu modalitas somato-
sensorik tersendiri (Gambar 2.16) akan dibahas secara terpisah.
Slsfem Somafosensonk | 35
N
'- o
;,rl'f .q
o !l,i': C ?L
G
! !
o o
o i*doF
o l
o [,6" c u o E c
q," o c
c o l-lgi o E (!
'-:
G o ii+li.
"*dl -c d v != o
6 U)
'- .a ;trt]j !l ii
o
G 6 lilii Y' : {$(h v a G
o o :iIili o : *6- o
! !
o o ,Hr +i Y
o o = c
o o
c c ,rfr
:&;-:
6i d!-
&: th
o
!
'd 'd = qi
.A-_6
1.S! ; O !ts *6 o
@ rti.!:' t*($
f,
= H{ o N
g o 'nl,o-5
F F q)
'-
o o
o o
E c(E
f
c
G
€
6! o o
'c
cd)
a c)
a
oo
l<o o
o-
o
:
!
(E
'-
!
-o
aa
'cc
OO
(a Ea
:=
tr!
f^ .
^l=
o
=o
6O
o(5
6; oll@
'6 (9- Ytr
6- l@g
olGo
olt! a;;
:o _l
oc rlf-
cO
Cl:F 6 .c6
ll:lo
.!6 -Yl 6 c
If "ro
AC
ulo j (n fL
Fo *(E
l
I
F(E
€o
o=
fo_
-Aa
So
o=
@ v/!
@ogA
o G
pq.9; !oo coo =E
AC
' goo o o
LU
OF o{
oo c
'o
o o
c
'a
:
f
E
IE
(\c
6 6-- O L(5
;-> o
a
@ 6.2 aC
l
o =
i5c
tr(E
;!d)
o o i o= G=
F o F
G
F @!
'F o5
Melalui velunr
medularesu H
Neuron ketiga
peflor ,.
Traktus spinosere
belaris anterior,
neuron kedua
Traktus spinosere-
Neuron kedua
s posterior
' fis.- : Nukleus
Neuron kedua
1\ l.lI" grasilis dal
Fasikulus
grasllls .t
Nukleus torasikus nukleus
(kolumna Clarke, kuneatus
nukleus Stilling)
Neuron pertama
Traktus
spinotalamikus -.-' \ Nerron kedua
anterior
--
Neuron kedua
Neuron
pertama
c Persepsi raba kasar dan tekan d Nyeri dan suhu fiuga sensasi
geli, gatal, dan sensasi seksual)
Gambar 2.16 TrBktus serabut utama medula spinalts dan modalitas sensorik yang
dihantarkannya. a" Traktus spinoserebelaris anterior dan posterior. b. Funikulus posterior
(kolumna posterior) c" Traktus spinotalamikus anterior. d. Traktus spinotalamikus lateralis.
dengan neuron motorik o yang besar di komu anterius medula spinalis (lengkung
refleks monosinaptik, Gambar 2.15 dan 2.11). Serabut kolateral lain yang muncul
setingkat vertebra torakal, lumbal, dan sakral berakhir di nukleus berbentuk-tabung
yang terdapat di dasar komu posterius setinggi vertebrae C8 L2, yang memiliki nama
yang bervariasi, antara lain kolumna sel intermediolateralis, nukleus torasikus,
kolumna Clarke, dan nukleus Stilling. Neuron pasca-sinaps kedua dengan badan sel
yang terletak di nukleus ini merupakan asal traktus spinoserebelaris posterior, yang
serabutnya merupakan salah safu serabut penghantar impuls tercepat di seluruh tubuh.
Traktus spinoserebelaris posterior berjalan ke atas di dalam medula spinalis sisr
ipsilateral di bagian posterior funikulus lateralis dan kemudian berjalan melalui
pedunkulus serebelaris inferior ke v ermis c ere b eri (hlm. 225, Gambar 2. I 6 a dan 2. I 7 ).
Serabut aferen yang muncul setingkat vertebra servikalis (yaitu di atas level kolumna
sel intermediolateralis) berjalan di dalam fasikulus kuneatus untuk membuat sinaps
dengan neuron kedua yang sesuai di nukleus kuneafus asesorius medulae (Gambar
2.17), dan serabut yang keluar berjalan naik ke serebelum"
'$i-:lio,$q"i.q
sn:ir-T*ser*ileE*x"is issit{ii';{}i'. Serabut aferen la lain yang memasuki medula
spinalis membentuk sinaps dengan neuron funikularis di kornu posterius dan di bagian
sentral substantia grisea medula spinalis (Gambar 2.15, 2.16a, dan 2.17). Neuron
kedua ini, yang ditemukan setingkat segmen vefiebra lumbalis bawah, merupakan sel
asal traktus spinoserebelaris anterior, yang berjalan naik di dalam medula spinalis
baik di sisi ipsilateral maupun kontralateral dan berakhir di serebelum. Kebalikan
dengan trakfus spinoserebelaris posterior, traktus spinoserebelaris anterior menyilang
di dasar ventrikel ke empat ke otak tengah dan kemudian berbelok ke arah posterior
untuk mencapat vermis cerebeli melalui pedunkulus serebelaris superior dan velum
medulae superius. Serebelum menerima input proprioseptif aferen dari semua regio
tubuh; kemudian, output eferen polisinaptiknya memengaruhi tonus otot dan koor-
dinasi kerja otot-otot agonis dan antagonis (otot sinergistik) yang berperan saat berdiri,
berjalan, dan semua gerakan lain. Dengan demikian, selain sirkuit regulasi yang lebih
rendah di medula spinalis itu sendiri, yang telah dibahas pada bagian sebelumnya.
sirkuit fungsional yang lebih tinggi unhrk regulasi gerakan ini juga melibatkan.laras
lain, jaras non-piramidal dan neuron motorik a dan y. Semua proses tersebut terjadi
tanpa disadari.
Kolumna Posterior
Kita dapat merasakan posisi tungkai kita dan merasakan derajat tengangan ototnya
Kita dapat merasakan berat badan yang bertumpu pada telapak kaki (yi, "kita me-
rasakan lantai di bawah kaki kita"). Kita juga dapat mengenali gerakan sendi. Dengan
demikian, setidaknya beberapa impuls proprioseptif mencapai kesadaran. lmpuls
tersebut berasal dari reseptor di otot, tendon, fasia, kapsul sendi, dan jaringan ikat
(korpuskuius Vater-Pacini dan korpuskulus Golgi-Mazzoni), sefia reseptor kulit
Serabut aferen yang menghantarkannya adalah prosesus neuron pseudounipolar bagi
an distal di ganglion spinale. Prosesus bagian sentral sel-sel ini kemudian berjalan
naik di dalam medula spinalis dan berakhir di nuklei kolumna posterior di medula
yang lebih rendah (Gambar 2.16b dan 2.17).
g8 | Oiagnosis Topik Neurologi Duus
Traktus spinosere- td
lo-
belaris posterior I aE
l.9-
Traktus
spinoserebelaris I E^
) LE
anterior
Lemniskus Serat arkuata eksternal dorsalis
medialis
Nukleus grasilis dan nukleus kuneatus
Nukleus kuneatus asesorius
Traktus
spinosere-
belaris ,e*i*Eq* ii.;1,
r:*,
anlerior bd!68,f_€{ii{i,kU
a@sftFqffi.:l
(reseptor kulit,
Traktus
Neuron reseptor otot dan
spinota-
pertama tendon, korpuskulus
lamikus
Vater-Pacini)
anterior
' ' Titfanatl;:rdba:
i (ujung-ujung saraf
I peritrikial dan
.' berbagai reseptor
kulit)
-'. Nyeri, suh{' .
Gambar 2.17 Medula spinalis dengan jaras asenden dan kelanjutan perjalanannya ke struktur
target di serebrum dan serebelum (gambaran skematik).
Slsfem Somafo sensorik I t,
Gambar 6.4, hlm. 237). Di sini serabut tersebur membentuk kontak sinaptik dengan
neuron ketiga, yang kemudian membentuk traktus talamokortikalls; traktus ini ber-
jalan naik melalui kapsula interna (bagian posterior traktus piramidalis) dan melalui
korona radiata ke korteks somatosensorik primer di girus post-sentralis. Organisasi
somatotropik jaras kolumna posterior tetap terjaga dari medula spinalis hingga ke
korteks serebri (Gambar 2.19a). Proyeksi somatotropik di girus post-sentralis menye-
rupai seseorang yang berdiri di atas kepalanya-, "homunkulus" yang terbalik (Gambar
9.19, hlm. 332)"
lalui radiks posterior. Di dalam medula spinalis, prosesus sentralis sel ganglion radiks
dorsalis berjalan di kolumna posterior sekitar 2- l5 segmen ke atas, sedangkan kola-
teralnya berjalan 1 atau 2 segmen ke bawah, membentuk kontak sinaptik dengan sel-
sel pada berbagai tingkat segmental di substansia grisea kornu posterius (Gambar
2.16c, hlm. 36). Sel-sel tersebut (neuron kedua) kemudian membentuk traktus spino-
talamikus anterior, yang serabut-serabutnya menyilang di komisura spinalis anterior,
berjalan naik di dalam funikulus anterolateralis kontralateral, dan berakhir di nukleus
ventralis posterolateralis talami, bersama-sama dengan serabut-serabut traktus spino-
talamikus lateralis dan lemniskus medialis (Gambar 2.17,hlm.38). Neuron ketiga di
nukleus talamus ini kemudian memproyeksikan aksonnyake girus pre-sentralis dt
dalam tr aktus ta l amo kort ika l is .
Lesi pada traktus spinotalamikus anterior. Seperlr yang telah dijelaskan se-
belumnya, serabut sentral neuron orde perlama traktus ini berjalan naik dengan jarak
yang bervariasi di kolumna posterior ipsilateral, membentuk kolateral di sepanjang
perjalanan ke neuron kedua, yang serabutnya kemudian menyilang garis-tengah dan
naik lagi di dalam traktus spinotalamikus anterior kontralateral" Dengan demikian,
lesi pada trakfus ini setinggi vertebra lumbal atau torakal umumnya menimbulkan
sedikit atau tidak ada gangguan pada rasa raba, karena banyak impuls yang naik dapat
menutupi lesi melalui bagian ipsilateral jaras ini. Namun, lesi pada traktus spino-
talamikus anterior pada tingkat servikal akan menimbulkan hipestesia ringan pada
ekstremitas bawah kontralateral.
Girus
postsentralis
Lengan Bahu Kepala
\
r\'--..n
t--\
'^=\--...- \
Batang tubuh
z/ Pinggul
Paha
Wajah
Jari kaki,
Bibir atas ,..\'\\ genital
Bibir bawah
,',""'":\-,,
Rahang
Ekor nukleus kaudatus
Lidah
Tenggorokan
Abdomen,
visera
Kapsula
interna
Kaput
n u kleus
kaudatus
Klaustrum
/
Lemniskus medialis
L Traktus spinotalamikus lateralis
Gambar 2.19 Perlalanan jaras sensorik melalui talamus dan kapsula interna ke korteks serebri
Sisfem somafosensork I
Funikulus posterior
Fasikulus Fasikulus Traktus semilunaris
Substantia gelatinosa kunealus grasilis (comma of Schultz)
Traktus dorsolateralis (Burdach) (Goll) e
(traktus Lissauer)
Traktus spinoserebelaris
posterior
Traktus kortikospinalis
lateralis
Nukleus torasikus
. ,til
Traktus ./t;i'.1
retikulospinalis
dan rubrospinalis
Formasio retikularis
Traktus spinosere-
belaris anterior
Traktus spinotalamikus
.I
(t')
o
z
Traktus retikulospinalis
Traktus tektospinalis
Traktus kortikospinalis anterior
Gambar 2.20 Susunan somatotropik medula spinalis dalam potongan melintang. Laminae
Rexed juga ditandai dengan angka Romawi (organisasi sitoarsitektural substantia grisea
medula spinalis).
44 | Dragnosis Topik Neurotogi Duus
[*ttcgrnui c*rr-*sslrircr{}sr}r. Pada kenyataannya, tidak semua serabut aferen sensorik dari
talamus berakhir di korleks somatosensorik; beberapa berakhir di korteks motorik
primer girus pre-sentralis. Dengan demikian, lapang kortikal sensorik dan motorik
tumpang tindih pada beberapa area, sehingga girus pre-sentralis dan girus post-
sentralis secara bersama-sama sering disebut sebagai area sensorimotor. Integrasi
fungsi yang terjadi di sini memungkinkan informasi sensorik yang datang segera
diubah menjadi impuls motorik yang keluar di sirkuit regulasi sensorimotor, yang
akan kita bahas kemudian. Serabut piramidalis desendens keluar dari sirkuit ini dan
biasanya langsung berakhir-tanpa ada neuron penghubung- pada neuron motorik di
kornu anterius. Akhirnya, meskipun fungsinya tumpang tindih. harus diingat bahwa
hampir seluruh area gims pre-sentralis menjadi area motorik, dan hampir seluruh
girus post-sentralis menj adi area ( somato )sensorik.
,t+;!': : Talamus
r:i:::i: ': -
5,+ja* .
!1F:4;'.,
'+,frt:i?.:t-i,.
,'/-
Lemniskrrs spinalis
(traktussprnotalamikus
anterior dan lateral)
(d) ','
l
,
Lemnrskus tngemrnalrs
Nukleus prinsipalis
nervi trigemini
Nukleus spinalis
Lemniskus medialis nervi trigemini dan
traktus nervi
Nukleus trigemini
grasilis dan nukleus kuneatus
spinotalamius
Traktus +' Jaras kolumna posterior
anterior ]
{D
Gambar 2.21 Potensi lokasi lesi di sepanjang jaras somatosensorik. Untuk sindrom klinis yang
sesuai, lihat teks.
Astereognosis. Cedera pada suatu area di bagian inferior lobus parietalis merusak
kemampuan untuk mengenali obj ek melalui perabaan pada telapak tangan kontralateral.
Keadaan ini disebut astereognosis.
Toraks, abdomen
Ekstremitas atas
Tangan
Tungkai
Talamus
Nukleus lentiformis
Ventral
Traktus kortikospinalis
Gambar 3.2 Perjalanan traktus piramidalis, bagian teratas: korona radiata dan kapsula inierna.
Sistem Motorik I 51
Stratum granulare
inlernum
Stratum piramidalis
internal
Stratum
multiforme
N ukleus
lentiformis
Kapsula interna
Gambar 3.3 Mrkroarsitektur korteks
Nukleus kaudatus (kaput)
Otak tengah motorik (pewarnaan Golgi)
Traktus kortikomesense-
falikus
Traktus Traktus kortikopontinus
kortikonuklearis
Traktus Pedunkulus serebri
kortikospinalis (krus serebri)
(traktus piramidalis)
Pons
IX
X
Piramis xil Medula
XI
Dekusasio piramidum
Traktus kortikospinalis
Traktus kortikospinalis
anterior (tidak menyilang) lateralis (menyilang)
Beberapa serabut traktus piramidalis membentuk cabang dari massa utama traktus
ketika melewati otak tengah dan kemudian berjalan lebih ke dorsal menuju nuklei
nervi kranialis motorik (Gambar 3.4 dan 4.54,h1m. 187). Serabut yang mempersarafi
nuklei batang otak ini sebagian menyilang dan sebagian lagi tidak menyilang (untuk
rincian lebih lanjut, lihat Bab 4,bagian4.4"Nen'us Kranialis"). Nuklei yang menerima
input traktus piramidalis adalah nuklei yang memediasi gerakan volunter otot-otot
kranial melalui nervus kranialis V (nervus trigeminus), nervus kranialis VII (nenus
fasialis), nen'tls kranialis IX, X, dan XI (nerr,rrs glosofaringeus, ner!'tts vagus, nervus
aksesorius), serta neryus kranialis XII (nerr.rrs hipoglosus).
"['r'a&itus $r*rtitc*rtaesensefatri$irrs. Ada pula sekumpulan serabut yang berjalan
bersama-sama dengan traktus kortionuklearis yang tidak berasal dari area 4 atau area
6, tetapi berasal dariarea 8, lapang mata frontal (Gambar 3.1 dan 3.4). Impuls dari
serabut-serabut ini memediasi gerakan mata konjugat (hlm. 42), yang merupakan
proses motorik yang kompleks. Karena asal dan fungsinya yang khas, jaras yang ber-
asal dari lapang mata frontal memiliki nama yang berbeda (traktus kortikomesen-
sefalikus), meskipun sebagian besar penulis menganggap jaras ini sebagai bagian dari
traktus kortikonuklearis.
Traktus kortikomesensefalikus berjalan bersamaan dengan trakfus piramidalis
(tepat di bagian rostralnya, di krus posterius kapsula interna) dan kemudian mengarah
ke bagian dorsal menuju nuklei nervi kranialis yang memediasi pergerakan mata,
yaitu ner.uus kranialis III, IV dan VI (nervus okulomotorius, nelvus trokhlearis, dan
nerlus abdusens). Area 8 mempersarafi otot-otot mata secara eksklusif dengan cara
yang sinergistik, bukan secara individual. Stimulasi pada area 8 mencetuskan deviasi
tatapan konjugat ke sisi kontralateral. Serabut-serabut traktus kortikomesensefalik
tidak langsung berakhir pada neuron motor nuklei nervi kranialis III, IV, dan VI;
situasi anatomis di daerah ini rumit dan masih belum dipahami, serta akan dibahas
lebih lanjut pada Bab 4 (hlm. 102 dan seterusnya).
\r!
Traktus frontopontinus
Traktus Traktus kortikospinalis
parietotemporopontinus l
I raktus /_ v dengan serabut
ekstrapiramidal
oksipitomesensefalikus
Talamus
Putamen dan
globus palidus
Nuklei teqmentales
Nukleus ruber
Substantia nigra
Nuklei pontis
Formasio retikularis
Nukleus vestibularis
lateralis
Traktus tegmentalis
sentralis
Oliva inferior
Piramis
i.'
']' i,'Tr€ii<lrts . igbra$0i.idlis. Tlaktls::'::r",':, r'"':'r :'
,t i,r,, rTr€ktust:ii{ivoSpinalis ietrkUl0ij. 0iiiidti9. i:rr-'..,.'.r',l'i.'
Traktusirve stibril gspin alis, e:h'-l TraKrtuq.tektQgp.haliq, l
Gambar 3.5 Struktur otak yang terlibat pada fungsi motorik dan traktus desenden yang berasal
dari struktur tersebut
--o '-
o aQ
.g.
6 i
xB
o*
lf,
.= I e 99 bd
I
9
=
6"'E
6 c)-
Q6
oo
fQ
f i o co v:
ro F
p Yp .u
6F IY
o @ lo
= o
lO r Y Nq
gE s p d3
F F F F @O
o
5
c)
c
G
f
C
o
lz
c
o
f
o
c
I Y
o
I - - -L-
l c
ttL
tt
L
!
o
o
c)
E
C
o 0)
lla a
c)
6 6 E
o.92 | 'a d Y
oPq o l o
a+=
@":9
f
c
_9
o
o
G
Yx 6 o o o E
oi !
f
!
- a
6 o =
Y(6
ll=
ps g
ao ao !
: a
FF F o-
(g
.c
U)
q
(")
(E
lt
E
t!
o
memengaruhi fungsi motorik di medula spinalis. (Untuk rincian lebih lanjut, lihat Bab
4 "Serebelum", dan Bab 8 "Ganglia Basalia.")
'{"n*r-kfus r.$a* flEe-rriiRi s{i rrnedlr}* -apriru*.$is Traktus motorik di medula
ul'q:iimrf k iaten*[
spinalis secara anatomi dan fungsional terpisah menjadi dua kelompok: kelompok
lateral, yang terdiri dari traktus kortikospinalis dan traktus rubrospinalis, serta te-
lompokmedial,yangterdiri dari traktus retikulospinalis, traktus vestibulospinalis, dan
traktus tektospinalis (Kuypers, 1985). Traktus lateral terutama berproyeksi ke otot-
otot distal (terutama di ekstremitas atas) dan juga membuat hubungan propriospinal
Sistem Motorik I
yang pendek. Serabut-serabut ini terutama berperan pada gerakan volunter lengan
bawah dan tangan, yaitu untuk kontrol motorik halus yang tepat dan terampil.
Sebaliknya, traktus medial mempersarafi neuron motor yang terletak lebih medial di
komu anterius dan membuat hubungan propriospinal yang relatif panjang. Serabut ini
terutama berperan pada gerakan tubuh dan ekstremitas bawah (postur dan gaitl.
lokasi tersebut (a) adalah paresis ekstremitas atas bagian distal yang dominan,
konsekuensi fungsional yang terberat adalah gangguan kontrol motorik halus.
Kelemahan tersebut tidak total (paresis, bukan plegia), dan lebih berupa gangguan
l1asi<I, bukanbentuk spastik, karena jaras motorik tambahan (nonpiramidal) sebagian
besar tidak terganggu. Lesi iritatif pada lokasi tersebut (a) dapat menimbulkan kejang
takal (jacksonian;yang dibahas lebih rinci pada buku ajar neurologi),
Jika kapsula interna (b pada Gambar 3.7) terlibat (misalnya. oleh peidarahan atau
iskemia), akan terjadi hemiplegia spastik kontralateral-lesi pada level ini mengenai
serabut piramidal dan serabut non piramidal, karena serabut kedua jaras tersebut
terletak berdekatan. Traktus kortikonuklearis juga terkena, sehingga terladi paresis
nervus Jasialls kontralateral, dan mungkin disertai oleh paresis nervus hipoglosus tipe
sentral. Namun, tidak terlihat defisit nenus kranialis lainnya karena nen.us kranialis
motorik lainnya mendapat persarafan bilateral. Paresis pada sisi kontralateral awalnya
berbentuk flasid (pada "fase syok") tetapi menjadi spastik dalam beberapajam atau
hari akibat kerusakan pada serabut-serabut nonpiramidal yang terjadi bersamaan.
Lesi setingkat pedunkulus serebri (c pada Gambar 3.7), seperti proses vaskular,
perdarahan, atau tumor, menimbulkan hemiparesis spastik kontralateral yang dapat
disertai oleh kelumpuhan nenus okulomotorius ipsilateral (lihat Sindroma Weber,
hlm.205).
Lesi pons yang melibatkan traktus piramidalis (d pada Gambar 3.7; contohnyapada
fumor, iskemia batang otak, perdarahan) menyebabkan hemiparesis kontralateral atau
mungkin bilateral. Biasanya, tidak semua serabut traktus piramidalis terkena, karena
serabut-serabut tersebut menyebar di daerah potong-lintang yang lebih luas di daerah
pons dibandingkan di daerah lainnya (misalnya, setingkat kapsula interna). Serabut-
serabut yang mempersarafi nukleus fasialis dan nukleus hipoglosalis telah berjalan ke
daerah yang lebih dorsal sebelum mencapai tingkat ini; dengan demikian, kelumpuhan
nervus hipoglosus dan nemrs fasialis tipe sentral jarang terjadi, meskipun dapat
disertai oleh defisit nen'us trigeminus atau nerr,.us abdusens ipsilateral (lihat Gambar
4.66 dan 4.61,hlm. 207)
Lesi pada piramid medula (e pada Gambar 3.7; biasanya akibat tumor) dapat merusak
serabut-serabut trakfus piramidalis secara terisolasi, karena serabut-serabut nonpira-
midal terletak lebih ke dorsal pada tingkat ini. Akibatnya, dapat terjadi hemiparesis
fiasid kontralateral. Kelemahan tidak bersifat total (paresis, bukan plegia), karena
jaras desendenss lain tidak terganggu.
l.esi traktus piramidalis di medula spinalis. Suatu lesi yang mengenai traktus
piramidalis pada level servikal (f Gambar 3.7; misalnya, akibat tumor, mielitis,
trauma) menj'ebabkan hemiplegia spastik ipsilateral; ipsilateral karena traktus ter-
sebut telah menyilang pada level yang lebih tinggi, dan spastik karena traktus tersebut
mengandung serabut-serabut piramidalis dan non piramidalis pada level ini. Lesi
bilateral di medula spinalis servikalis bagian atas dapat menyebabkan kuadriparesis
atau kuadriplegia.
Sistem Motorik I 57
Ekstremitas
Temporopontin
Wajah
Frontotalamik
Temporopontin
Oksipitopontin
Parretopontin
Traktus
rubrospinalis
dan traktus
tektospinalis
Traktus
rubrospinalis
dan traktus
tektospinalis
Piramis
Gambar 3.7 Lokasi-lokasi lesi potensial pada traktus piramidalis. Untuk gejala klinis yang
sesuai, lihat teks.
Sebuah lesi yang mengenai traktus piramidalis di medula spinalis torasika (g pada
Gambar 3.7; raisalnya, akibat trauma, mielitis) menimbulkan monoplegia ipsilateral
pada ekstremitas bawah. Lesi bilateral menyebabkan paraplegia.
58 | Oiagnosis Topik Neurologi Duus
Sisten Motorik I 59
Neurit tebal yang bermielin dan konduksi cepat pada neuron motor o yang besar
disebut serabut o, (Gambar 2.11, hlm. 30). Serabut-serabut tersebut berjalan ke otot-
otot yang bekerja, dan kemudian serabut tersebut membentuk berbagai cabang yang
sangat beruariasi yang berakhir di serabut otot. Transmisi impuls sinaptik teryadi pada
taut neuromuskular (motor end plates).
{rsrix fir$tllr'ik Sel-sel kornu anterius, neuritnya, dan serabut otot yang dipersarafinya
secara keseluruhan disebut unit motorik (Sherrington). Masing-masing unit motorik
terdiri dari jaras umum final untuk impuls yang berkaitan dengan pergerakan yang
diterima oleh sel-sel kornu anterius dari tingkat yang lebih tinggi: aktivitasnya di-
pengaruhi oleh impuis berbagai traktus motorik yang berasal dari berbagai area otak
yang berbeda, serla impuls yang berasal dari neuron refleks intrasegmental dan inter-
segmental di medula spinalis. Semua impuls yang berkaitan dengan pergerakan ini
diintegrasikan di unit motorik, dan hasil integrasi ini ditransmisikan ke serabut otot.
Otot yang berpartisipasi pada gerakan motorik halus dipersarafi oleh sel-sel kornu
anterius dalam jumlah yang sangat banyak, yang masing-masing hanya mempersarafi
beberapa (5-20) serabut otot; otot-otot tersebut dengan demikian membentuk ernlr
motorik /cecll. Sebaliknya, otot-otot besar yang berkontraksi dengan cara yang tidak
terlalu berdiferensiasi, seperti m. gluteus, dipersarafi oleh sel-sel kornu anterius yang
relatif sedikit. yang masing-rnasing mempersarafi 100 500 serabut otot (unit motorik
besar).
jarang terjadi akibat lesi kortikal (lihat hlm. 55); pada kasus tersebut, refleks tetap ada
atau meningkat, dan tonus otot normal atau meningkat.
Ptrmge*ahen an*teinni $eear& ufiririn. Medula spinalis, seperti otak, terdiri dari
substansia grisea dan substansia alba. Substansia alba mengandung traktus serabut
asendens dan desendens, sedangkan substansia grisea mengandung berbagai jenis
neuron; komu anterius terutama mengandung neuron motorik llihat di atas), kornu
laterale terutama mengandung neuron otonom dan komu posterius terutama me-
ngandung neuron somatosensorik yang berpartisipasi pada beberapajaras aferen yang
berbeda (lihat di bawah dan Bab 2). Selain itu, medula spinalis mengandung aparatus
neuronal intrinsik yang terdiri dari interneuron, neuron asosiasi, dan neuron komisural,
yang prosesusnya berjalan naik dan turun di dalam fasikulus proprius (Gambar 2.9,
hlm.27).
Pada dewasa, medula spinalis lebih pendek daripada kolumna vertebralis; medula
spinalis terbentang dari taut kranioservikal hingga di tingkat sekitar diskus inter-
vertebralis antara verlebra lumbalis I dan lI (L12) (Gambar 2.4,h1m.21 hal ini harus
diingat ketika melokalisasi tinggi prosesus spinalis). Segmen tubulus neuralis (medula
spinalis primitif) bersesuaian dengan kolumna vertebralis hanya hingga usia tiga
bulan pada masa gestasi, setelah itu perkembangan tulang belakang lebih progresif
dibandingkan medula spinalis. Namun, radiks saraf tetap keluar dari kanalis spinalis
pada level numerik yang sesuai sehingga radiks torakalis bawah dan radiks lumbalis
Sistem Motorik I 61
harus berjalan melalui jarak yang semakin jauh melalui ruang subarakhnoid untuk
mencapai foramina intervertebralia tempat keluamya. Medula spinalis berakhir pada
konus medularis (atau konus terminalis) setinggi level Ll atauL2 fiarang pada L3).
Di bawah level ini, sakus lumbalis (teca) hanya mengandung filamen radiks saraf,
yang disebut kauda equina ("ekor kuda", Gambar 3.22).
Filamen radiks saraf yang menyempai kipas tetap menunjukkan shuktur meta-
merik medula spinalis asalnya, tetapi medula spinalis itu sendiri tidak menunjukkan
pembagian segmental. Namun, pada dua tempat, medula spinalis terlihat membesar,
yang disebut dengan pembesaran servikal dan lumbal. Pembesaran servikal me-
ngandung segmen yang sesuai dengan ekstremitas atas (C4-T1), yang membentuk
pleksus brakhialis; pembesaran lumbal mengandung segmen untuk ekstremitas bawah
(L2-S3) yang membentuk pleksus Iumbosakralis (Gambar 2.4,hIm.21).
Lesi medula spinalis jarang hanya mengenai substansia alba (misalnya, lesi kolumna
posterior) atau hanya substansia grisea (misal, poliomielitis akut), tetapi lebih sering
mengenai keduanya. Pada paragraf berikutnya, manifestasi sindrom medula spinalis
yang khas akan ditampilkan dari sudut pandang topikal. Untuk lebih jelasnya, beberapa
sindrom yang terutama atau secara eksklusif ditandai dengan defisit somatosensorik
juga akan dibahas di sini.
Herpes Zoster
jika hal tersebut terjadi, biasanya tetap terbatas pada area kecil di medula spinalis.
Keterlibatan kornu anterius yang menyebabkan paresis flasid jarang ditemukan, dan
hemiparesis alau paraparesis bahkan lebih jarang lagi. Elektromiografi dapat me-
nunjukkan deflsit motorik segmental pada hingga 2/3 kasus, tetapi karena herpes
zoster biasanya ditemukan di area torakal, defisitnya cenderung tidak bermakna secara
fungsional, dan dapat luput dari perhatian pasien. Pada beberapa kasus, tidak terdapat
lesi kulit (herpes sine herpete). Herpes zoster relatif sering, dengan insidens 3-5 kasus
per 1000 orang per tahun; individu dengan penurunan kekebalan tubuh (misal, pasien
AIDS, keganasan, atau dalam imunosupresi) berisiko lebih tinggi. Terapi dengan
pengobatan kulit topikal serta asiklovir, atau agen virustatik lainnya, dianjurkan untuk
diberikan. Bahkan dengan terapi yang sesuai, neuralgia pasca-herpes di area yang
terkena bukan merupakan komplikasi yang larang. Keadaan ini dapat diobati secara
simptomatik dengan berbagai terapi, termasuk karbamazepin dan gabapentin.
Sindrom radiks posterior (Gambar 3.9). Jika dua atau lebih radiks posterior yang
berdekatan putus total, sensasi di dermatom yang sesuai hilang sebagian atau se-
luruhnya. Lesi radiks posterior inkomplet mengenai berbagai modalitas sensorik
dengan luas bervariasi, dengan sensasi nyeri biasanya yang palingjelas terpengaruh.
Karena lesi memutus lengkung refleks perifer, defistt sensorik akan disertai oleh
hipotonia dan hiporefleksia atau arefleksia pada otot yang dipersarafi oleh radiks yang
rusak. Deflsit khas ini terjadi hanya jika beberapa radiks yang berdekatan terkena.
Sindrom kolumna posterior (Gambar 3. I 0). Kolumna posterior dapat terlibat secara
sekunder oleh proses patologis yang mengenai sel-sel ganglion radiks dorsalis dan
radiks posterior. Lesi pada kolumna posterior umumnya memsak sensasi posisi dan
getar. diskriminasi, dan stereognosis; lesi ini juga menimbulkan tanda Romberg yang
positil, serta gail alaxia yang memberat secara bermakna ketika mata ditutup (tidak
seperli ataksia serebelar, yang tidak memberat saat mata ditutup). Lesi kolumna pos-
terior .1uga seringkali menyebabkan hipersensitivitas terhadap nyeri. Kemungkinan
penyebabnya antara lain adalah defisrensi vitamin B,, (misalnya, pada "mielosis
funikularrs": lihat di bawah). mielopati vakuolar terkait-AlDS, dan kompresi medula
sprnalis (misalnya, pada stenosis medula spinalis servikalis). Tabes dorsalis akibat
srfilis.larang ter1adi di Amerika Utara dan Eropa bagian barat, tetapi merupakan jenis
gangguan kolumna posterior yang semakin senng pada bagian dunia lain.
Sindrom kornu posterius (Gambar 3.ll) dapat menjadi manifestasr klinis siringo-
mrela" hernatomieha, dan beberapa tumor intramedular medula spinalis, dan kondisi-
kondrsr larnnya. Seperti lesi pada radiks posterior, lesi komu posterius menimbulkan
defisrl s<inratosensorik segmental; namun. tidak seperti lesi radiks posterior yang
rnerusak semua modalitas sensorik. lesi kornu posterius menyisakan modalitas yang
dipcrsirrah bleh kolumna posterlor (sensasi epikritik dan proprioseptil). "Hanya"
sensasr nyer-r dan suhu segmen rpsrlateral yang sesuai yang hilang, karena modalitas
rni dikonduksrkan ke sentral melalur neuron kedua di kornu posterius (yang aksonnya
berlalan nark di dalam traktus spinotalamikus lateralis). Hilangnya sensasi nyeri dan
suhu tlcngan menyisakan sensasi bagian kolumna posterior disebut defisil somato-
.sensortk terdi.sosrttsi. Dapat terjadr nyeri spontan (nyeri deaferentasi) di area yang
analgesik.
Sistem Motorik I
ffi
Semua
modalitas
somato sensorik
Gambar 3.9 Sindrom radiks posterior
E
Hipestesia
Ataksia,
asinergia,
hilangnya
Gambar 3.10 Sindrom kolumna posterior sensasi posisi
Sensasi nyeri dan suhu di bawah tingkat lesi tetap baik, karena trakfus spino-
talamikus lateralis, yang terletak di funikulus anterolateralis, tidak mengalami ke-
rusakan dan tetap menghantarkan modalitas tersebut ke sentral.
Sindrom substansia grisea (Gambar 3.12'). Kerusakan pada substansia grisea sentral
medula spinalis akibat siringomielia, hematomielia, tumor medula spinalis intra-
medular, atau proses-proses lain mengganggu semua jaras serabut yang melewati
substansia grisea. Serabut yang paling terpengaruh adalah serabut yang berasal dari
sel-sel kornu posterius dan yang menghantarkan sensasi tekanan, raba kasar, nyeri,
dan suhu; serabut-serabut tersebut menyilang di substansia grisea sentral dan kemudian
- berjalan naik di traktus spinotalamikus lateralis dan anterior. Suatu lesi yang menge-
nainya menimbulkan defisit sensorik terdisosiasi bilateral di area kulit yang diper-
sarafi oleh serabut yang rusak.
Siringomielia ditandai dehgan pembenfukan satu atau beberapa rongga berisi-
cairan di medula spinalis; penyakit yang serupa di batang otak disebut siringobulbia.
Rongga ini, disebut siring, dapat terbentuk oleh berbagai mekanisme yang berbeda
dan terdisitribusi dengan pola karakteristik yang berbeda, sesuai dengan mekanisme
pembentukannya. Beberapa siring merupakan perluasan kanalis sentralis medula
spinalis, yang dapat berhubungan atau tidak berhubungan dengan ventrikel keempat;
yang lainnya merupakan pelekukan-keluar parenkim dan terpisah dari kanalis sentralis.
Istilah "hidromielia" kadang-kadang digunakan secara bebas untuk siring yang saling
berhubungan di kanalis sentralis, tetapi sebefulnya istilah ini mengacu pada varian
siringomielia idiopatik kongenital; pada kelainan ini siring berhubungan dengan
rongga subarakhnoid, dan seharusnya istilah tersebut hanya digunakanpada kondisi
ini. Siringomielia paling sering mengenai medula spinalis servikalis, umumnya
menimbulkan hilangnya sensasi nyeri dan suhu di bahu dan ekstremitas atas. Siring
yang meluas secara progresif dapat merusak traktus medula spinalis yang panjang,
menyebabkan (para) paresis spastik, dan gangguan pada proses berkemih, defekasi,
dan fungsi seksual. Siringobulbia sering menyebabkan atrofi unilateral pada iidah,
hiperalgesia atau analgesia pada wajah, dan berbagai jenis nistagmus sesuai dengan
lokasi dan konfigurasi siring.
E
Kelemahan, spastik
w
Kelemahan, flaksid
-
Analgesia,
Gambar 3.12 Sindroma substansia grisea termanestesia
Sistem Motorik I 65
Sindrom kombinasi ldornu anterius dan traktus piramidalis (Gambar 3.15) ter-
lihat pada sklerosis amiotrofi lateral sebagai akibat degenerasi neuron motorik korti-
kal dan medula spinalis. Gambaran klinisnya adalah kombinasi paresis flasid dan
spastik. Atrofi otot, yang timbul pada awal perjalanan penyakit, umumnya sangat
berat sehingga refleks tendon dalam menghilang, jika hanya mengenai lower motor
neuron. Namun, karena kerusakan yang simultan pada upper motor neuron (dengan
o\1,4o
\ LtrLl /
E
Kelemahan, spastik
l-
Hipestesia
,,..t
Ataksia, asinergia,
hilangnya sensasi posisi
Gambar 3.13 Sindrom kombinasi kolumna posterior dan traktus kortikospinalis (mielosis
funikularis)
66 | Diagnosis Topik Neurologi Duus
%
Kelemahan
flaksid
a
Kelemahan,
flaksid
E
Kelemahan,
spastik
Gambar 3.15 Kombinasi sindrom kornu anterius dan traktus piramidalis (sklerosis amiotrofik
lateralis)
trl
Kelemahan, spastik
[I
Hipestesia
E
Ataksia kolumna lateralis
|-
Ataksia, asinergia
Gambar 3.'17 Sindrom kombinasi keterlibatan kolumna posterior, traktus spinoserebelaris, dan
(kemungkinan) traktus piramidalis
68 | Oiagnosis Topik Neurologi Duus
kolumna posterior maupun traktus spinoserebelaris terkena; hal ini terlihat jelas ketika
pasien mencoba berjalan, berdiri, atau duduk, serta pada saat pemeriksaan jari-hidung-
jari dan uji heel-knee-shin. Caraberjalan pasien tidak terkoordinasi, dengan festinasi,
dan juga menjadi spastik seiring perjalanan waktu karena degenerasi progresif pada
traktus piramidalis. Sekitar setengah jumlah pasien menunjukkan deformitas rangka
seperti skoliosis atau pes kalus (yang disebut "kaki Friedreich").
Menurut Harding, ataksia Friedreich dapat didiagnosis jika ditemukan kriteria
klinis berikut:
o Ataksia progresif tanpa diketahui penyebabnya, dimulai sebelum usia 25
tahun.
o Diturunkan secara autosomal resesif
o Tidak adanyarefleks tendon dalam di ekstremitas bawah
o Gangguan kolumna posterior
o Disartria dalam lima tahun setelah onset
Diagnosis dapat ditegakkan secara definitif dengan pemeriksaan genetik molekular
untuk mengidentifikasi defek genetik yang mendasarinya, ekspansi trinukleotida pada
kromosom 9.
Sindrom hemiseksi medula spinalis (sindrom Brown-Sdquard, Gambar 3.18)
iarcng dan biasanya tidak komplit; penyebab terseringnya adalah trauma medula
spinalis dan herniasi diskus serwikalis. Interupsi jaras motorik desendens pada satu
sisi medula spinalis pada awalnya menyebabkan paresis flasid ipsilateral di bawah
tingkat lesi (syok spinal), yang kemudian menjadi spastik dan disertai oleh hiper-
refleksia, tanda Babinski, dan gangguan vasomotor. Pada saat yang bersamaan, gang-
guan kolumna posterior pada satu sisi medula spinalis menimbulkan hilangnya sensasi
posisi, sensasi getar, dan diskriminasi taktil ipsilateral di bawah tingkat lesi. Ataksia
yang normalnya terlihat pada lesi kolumna posterior tidak terjadi karena paresis
ipsilateral yang terjadi bersamaan. Sensasi nyeri dan suhu sesisi lesi tidak terganggu,
karena serabut yang mempersarafi modalitas ini telah menyilang ke sisi kontralateral
dan berjalan naik di dalam traktus spinotalamikus lateralis, tetapi sensasi nyeri dan
srthu kontralateral hllang di bawah tingkat lesi karena traktus spinotalamikus ipsi-
lateral (yang telah menyilang) terganggu.
Sensasi taktil sederhana tidak terganggu, karena modalitas ini dipersarafi oleh dua
jaras serabut yang berbeda: kolumna posterior (tidak menyilang) dan traktus spino-
talamikus anterior (menyilang). Hemiseksi medula spinalis menyisakan satu dari ke-
dua jaras tersebut untuk sensasi taktil pada kedua sisi tubuh tetap intak-kolumna
posterior kontralateral untuk sisi kontralateral lesi, dan traktus spinotalamikus anterior
kontralateral untuk sisi ipsilateral.
Selain interupsi traktus yang panjang, sel-sel komu anterius dapat mengalami
kerusakan dengan luas yang bervariasi pada tingkat lesi, kemungkinan menyebabkan
paresis flasid. Iritasi radiks posterior juga dapat menyebabkan parestesia atau nyeri
radikular di dermatom yang sesuai pada batas atas gangguan sensorik.
-
Sistem Motorik I
-
Analgesia,
termanestesia
E
Kelemahan, spastik
za1
Kelemahan. flaksid
l'ii:l
Kehilangan semua
modalitas sensorik
m
Hipestesia,
hilangnya
sensasi posisi
dan diskriminasi
lil
--,r\ Gambar 3.19 Transeksi medula spinalis pada
berbagai level segmental
7-)\"^
/.1 l=
/11 la
lnlJrJ ^
4l tn.
qtn
lt t*
zilH
4[g
illE,,,
All=
ffY."
,dV
"c3
/ \ ',---1
\4 \_-J
YN
(r (
retensi urine dan miksi refleksif yang sering (hlm. 267). Refleks tendon dalam dan
tonus otot perlahan-lahan kembali dan dapat meningkat secara patologis. Namun,
potensi seksual tidak kembali.
cd
Gambar 3.20 Mrelitis pararnfeksrus. a. Gambaran r2-weighted sagital menunjukkan lesi
dengan sinyal hipenntens dr medula spinalis setinggi korpus vertebrae c2. b. sekuens T1-
weighted setelah pemberian medium kontras menunjukkan penyangatan yang nyata pada
iesi. c. Pada T2-weighted image akstal,lesi terlihat menempati bagian sentral medula
spinalis. d. Penyangatan kontras pada lesi terlihat lagi padaTl-weighted image setelah
pemberian medium kontras.
72 | Oragnosrs Topik Neurologi Duus
Sindrom epikonus, disebabkan oleh lesi medula spinalis setinggi L4 hingga 52;
relatif jarang (Gambar 3.22a dat b). Tidak seperti sindrom konus (lihat di bawah),
sindrom epikonus berkaitan dengan paresis spastik atau flasid ekstremitas bawah, ter-
gantung pada segmen lesi yang tepat. Terdapat kelemahan atau paralisis total pada
rotasi ekstema panggul (L4-s1) dan ekstensi panggul (L4-L5) dan kemungkinan juga
fleksi lutut (L4-s2) serta fleksi dan ekstensi pergelangan kaki danjari-jari kaki (L4-
S2)' Refleks Achilles menghilang, sedangkan refleks lutut tetap ada. Defisit sensorik
terbentang dariL4 hingga 55. Pengosongan kandung kemih dan rektum hanya secara
refleksif; potensi seksual hilang, dan pasien laki-laki sering mengalami priapisme.
Terdapat paralisis vasomotor sementara, serla kehilangan kemampuan berkeringat
sementara.
Sindrom konus, akibat lesi medula spinalis setinggi atau di bawah 53 (Gambar 3.22)
juga jarang. Sindrom ini dapat disebabkan oleh tumor spinal, iskemia, atau herniasi
diskus lumbalis masif.
Lesi konus medularis terisolasi menimbuikan berbagai defisit neurologis berikut:
r Arefleksia detrusor dengan retensi urin dan inkontinensia overflow (continual
dripping,hlm. 267)
o lnkontinensia alvi
o Impotensi
o Saddle anesthesia (S3-S5)
o Hilangnya refleks ani
Ekstremitas bawah tidak paresis, dan refleks Achilles tetap ada (L5-S2).
Jika sindrom konus disebabkan oleh tumor, radiks lumbalis dan radiks sakralis
yang berjalan menurun di sepanjang konus medularis akan terkena, cepat atau lambat
(Gambar 3.22).Pada kasus-kasus tersebut, manifestasi sindrom konus disefiai oleh
defisit akibat keterlibatan kauda equina: kelemahan ekstremitas bawah, dan defisit
sensorik yang lebih luas dibandingkan dengan defisit pada sindrom konus mumi.
74 | Oiagnosis Topik Neurologi Duus
Sakus duralis
Ruang
subarakh noid
(terbuka)
Epikonus
Radiks
saraf
dikelilingr
oleh
pramater
spi nal
Filum
termrnale
Kauda Equina
-]
Gambar 3.22a Epikonus, konus medularis, dan kauda equina, dengart hubungan topografik
radiks saraf dengan korpus vertebrae dan diskus intervertebralis.
a, Tampak posterior, setelah dibukanya sakus duralis (teka) dan arakhnoid spinalis. Untuk
sindrom khas yang ditimbulkan oleh lesi yang mengenai epikonus, konus medularis. dan kauda
equina, lihat teks.
Sindrom kauda equina melibatkan radiks nem lumbalis dan radiks nervi sakralis,
yang berjalan ke bawah di sepanlang sisi dan bawah konus medularis, dan menembus
ruang subarakhnoid lumbosakral, dan keluar melalui foraminanya; suatu tumor (misal.
ependimoma atau lipoma) merupakan penyebab yang umum. Pasien awalnya mengc-
luhkan nyeri radikular pada distribusi nervus iskhiadikus, dan nyeri pada kandung
-
Sistem Motorik I
S5
Co'
Gambar 3.22b,c Epikonus, konus medularis, dan kauda equina, dengan hubungan topografik
radiks saraf dengan korpus vertebrae dan diskus jntervertebralis.
b. Tampak lateral, setelah meiepas lengkung lateral vertebra dan membuka sakus duralis,
memperlihatkan topografi vertebra, diskus, dan radiks saraf.
c. Bentuk-frnne/ duramater yang menonjol keluar dengan pintu masuk untuk radiks anterior
(ventral) dan radiks posterior (dorsal).
kemih yang hebat dan memberat saat batuk atall bersin. Kemudian, defisit sensorik
radikular dgngan berat yang bervariasi, mengenai semua modalitas sensorik, timbul
pada tingkat L4 alau di bawahnya. Lesi yang mengenai bagian atas kauda equina
menimbulkan defisit sensorik pada tungkar dan area saddle. Dapat terjadt paresis
flasid pada ekstremitas bawah dengan areflcksia; juga dapat terjadi inkontinensia urin
dan alvi, bersamaan dengan disfungsi seksual. Pada lesi di bagian bawah kauda
equina, defisit sensorik hanya terdapat pada area saddle (S3 S5), dan tidak terjadi
kelemahan tungkai, tetapi fungsi miksi, def-ekasi, dan fungsi seksual terganggu. Tumor
76 | Oiagnosis Topik Neurologi Duus
Seorang wanita pensiunan berusia 81 tahun Sensasi nyeri dan suhu terganggu lebih berat
menyatakan bahwa ia datang pagi-pagi ke dibandingkan sensasi nyeri dan posisi.
rumah sakit karena kelemahan yang menda- MRI menunjukkan area sinyal abnormal di
dak pada kedua tungkainya. Segera setelah bagian bawah medula spinalis, epikonus,
itu, pasien merasakan nyeri punggung yang dan konus medularis. Setinggi konus, abnor-
hebat, yang dianggapnya akibatjatuh. Ekstre- malitas sinyal terjadi pada hampir semua
mitas bawah tetap lemah, dan ia mengalami area potong-lintang medula spinalis. Temuan
inkontinensia urin dan alvi. Sebelumnya ia ini dan manifestasi klinis sesuai dengan in-
mengalami "dekalsifikasi tulang" yang ka- fark medula spinalis akibat iskemia akut di
dang-kadang disertai oleh nyeri akibat frak- teritori arteri spinalis anterior.
tur. Pemeriksaan saat masuk menunjukkan Pada pemeriksaan lebih lanjut, defisit neuro-
paraplegia flaksid, disfungsi sflngter vesika logis tetap stabil, tanpa perburukan atau per-
dan ani, serta defisit sensorik pada ekstre- baikan setelah beberapa waktu.
mitas bawah dan bagian bawah tubuh.
Gambar 3.23lskemia spinal akut di teritori arteri spinalis anterior. Pencitraan dilakukan
setelah 12 jam (a,b,e) dan 3 hari (c,d,f,g) setelah onset gejala. Fraktur korpus vertebrae
osteoporotik yang terlihat pada gambaran ini merupakan fraktur lama dan tidak berhubungan
dengan sindrom neurologis akut. a. Gambaran f2-weighted sagital menunjukkan
hiperintensitas sentral medula spinalis pada dan di atas konus medularis. b. Gambaran T1-
weighted menunjukkan penyangatan kontras ringan. c. Tiga hari kemudian, hiperintensitas
yang nyata dapat terlihat di medula spinalis pada gambaranf2-weighted. d. Penyangatan
kontras tidak meningkat.
Sistem Motorik I 77
yang mengenai kauda equina, tidak seperli tumor konus, menimbulkan manifestasi
klinis dengan progresivitas lambat dan iregular, karena masing-masing radiks saraf
terkena dengan kecepatan yang berbeda, dan beberapa di antaranya dapat tidak
mengalami kerusakan hingga akhir perjalanan klinis.
Tumor intradural ekstramedular paling sering timbul dari daerah di sekitar radiks
posterior (Gambar 3.24c). Awalnya tumor ini menimbulkan nyeri radikular dan pares-
tesia. Kemudian, ketika semakin membesar, tumor ini menyebabkan peningkatan
kompresi pada radiks posterior dan medula spinalis, diawali dari kolumna posterior
kemudian traktus piramidalis di funikulus lateralis. Hasilnya adalah paresis spastik
yang berat dan progresif pada ekstremitas bawah, dan parestesia (terutama parestesia
dingin) di kedua tungkai, disertai oleh gangguan sensasi epikritik dan proprioseptif,
awalnya ipsilateral dan kemudian bilateral. Gangguan sensorik biasanya berjalan naik
dari kaudal ke kranial hingga mencapai tingkat lesi. Terdapat nyeri ketok pada
vertebra saat perkusi setinggi radiks saraf yang rusak, dan nyeri tersebut memberat
secara nyata ketika batuk atau bersin. Nyeri akibat keterlibatan kolumna posterior
memiliki kualitas seperti "rematik" dan awalnya timbul di ujung distal ektremitas.
Hiperestesia tidak jarang terjadi pada dermatom yang dipersarafi oleh radiks saraf
yang terkena; hal ini dapat bermanfaat untuk melokalisasi tingkat lesi secara klinis.
Ketika kompresi medula spinalis berkembang, pada akhirnya akan menimbulkan
disfungsi miksi dan defekasi.
Tumor yang terletak di ventral (Gambar 3.24c) dapat mengenai radiks saraf
anterior pada satu atau kedua sisi, menyebabkan paresis flasid. misalnya pada tangan
(bila tumor terletak di regio servikal). Seiring dengan perkembangannya, tumor me-
nekan traktus piramidalis sehingga pada awalnya menimbulkan paresis spastik pada
ekstremitas bawah ipsilateral, dan kemudian kedua ekstremitas bawah. Traksi pada
medula spinalis akibat regangan pada ligamenta dentikulata juga dapat memsak
traktus piramidalis. Jika lesi kompresif terletak di bagian anterolateral medula spinalis,
sensasi nyeri dan suhu kontralateral dapat terganggu. Pada tumor ventral maupun
dorsal, kompresi medula spinalis yang progresif akhirnya dapat meninrbulkan
disfungsi miksi dan defekasi.
Gambar 3.24 Tumor medula spinalis. (a,b) Tumor ekstradural; a. di dorsal medula spinalis. b.
Di ventral medula spinalis. c. Tumor intradural ekstramedular (tumor dumbbel/ dengan bagian
intraspinal, intraforaminal, dan ekstraforaminal). d. Tumor intradural intramedular.
Gambar 3.25 a Herniasi diskus posterolateral setinggi L4-5. Radiks yang cedera bukan radiks
L4, yang keluar melalui foramen intervertebrale L4-5, tetapi radiks L5, yang terletak di bagian
medialnya dan berjalan melewati bagian belakang diskus intervertebralis L4-5. b. Herniasi
diskus sentralis setinggi L4-5 dengan kompresi kauda equina.
;
I
Prosesus
uncinatus
Arteri dan
vena di dalam
lemak
Radiks
Prosesus
uncinatus
rr /-
//-^llt.-,-_+-/A
I /\---:---l -1.
g +{
-F\\,4
'A!4-A
d
Gambar 3.26 Foramina intervertebralia vertebra servrkalis dari C3 hingga C7. a. Lebar foramina
normal. b. Stenosis foramina yang disebabkan oleh degenerasi diskus (digambarkan dari
diseksi spesimen anatomis). c. Gambaran potongan d dan e. d. Prosesus unsinatus normal.
e.Deformitas prosesus unsinatus oleh degenerasi diskus intervertebralis.
brakhioradialis
c6 c7
Gambar 3.27 Otot pengindikasi-segmen dan distribusi sensorik kutaneus radiks C6, C7, dan CB
(Mumenthaler dan Schliack).
beberapa diskus, dan jaringan diskus yang terdesak dapat langsung menekan radiks
danganglionspinalis. Selainitu, ketikaronggadiskus menyempitakibatosteokondrosis,
foramina intervertebralia menjadi semakin sempit, yang juga dapat menyeabkan
kompresi radiks saraf dan nyeri radikuler (Gambar 3.28).
Degenerasi diskus paling sering mengenai dua diskus lumbalis terbawah, L5-Sl
danL4 5, dan yang lebih jarang diskus L3 4.
Gambar 3.22b menunjukkan hubungan spasial yang erat antara korpus vertebrae
lumbalis, diskus intervertebralis, dan radiks. Radiks keluar dari kanalis spinalis lum-
balis melalui celah lapisan dural setinggi kira-kira sepertiga bagian atas korpus
vertebrae, kemudian berjalan oblik ke arah ventrokaudal ke foramen interverlebrale,
bagian teratas yang mengandung ganglion radiks dorsalis. Dengan demikian, protrusio
diskus dorsolateral tidak langsung mengenai radiks yang keluar dari nomor tingkat
yang sesuai; tetapi, profiusio ini menekan radiks satu segmen di bawahnya, yang
berjalan di belakang diskus pada tingkat ini, dalam perjalanannya menuju foramennya
84 | oiagnosls Topik Neurologi Duus
Gambar 3.28a Foramen intervertebrale dengan lebar yang normal antara L5 dan S1, dengan
ganglion radiks dorsalis. b. Stenosis foramen intervertebrale dengan deformasi ganglion radiks
dorsalis oleh pendorongan prosesus artikularis inferior ke arah superior (digambarkan dari
spesimen anatomis terdiseksi).
yang befada lebih rendah (Gambar 3.25).Hanyaprolaps diskus lateral yang jauh yang
dapat langsung menekan radiks pada tingkat nomor yang sesuai.
Diskus intervertebralis L5-Slsering lebih sempit dibandingkan lainnya, karena
lordosis lumbal paling jelas pada tingkat ini. Akibatnya, hemiasi diskus L5-Sl dapat
menekan radiks L5 dan S 1 , menimbulkan kombinasi sindroma L5 dan S 1 .
Di regio lumbal, sama seperti regio servikal, herniasi diskus paling sering ber-
manifestasi dengan gejala iritasi radikular (nyeri dan parestesia) pada segmen yang
terkena. Kerusakan radiks yang lebih berat menyebabkan defisit motorik dan sensorik
segmental.
Pasien yang mengalami sindroma iritasi radikular lumbalis dapat mengeluhkan
nyeri is(hiadika yang tiba-tiba hilang dan muncul kelemahan atau defisit sensorik
yang simultan. Keadaan ini terjadi ketika serabut radiks tiba{iba menghentikan
konduksi impuls, yang menunjukkan akan segera terjadi kematian radiks. Hal ini
menrpakan indikasi untuk melakukan dekompresi darurat secara pembedahan saraf
pada radiks yang terkena.
Prolaps diskus yang besar, pada kasus yang lebih jarang, juga dapat menembus
ligarnentum longitudinale posterius di bagian dorsomedial dan melewati kanalis
spinalis lumbalis, menyebabkan sindrom kauda equina ("prolaps masif'; Gambar
3.25b dan Gambar 3.30).
Iskhiadika akut ("charley-horse") tidak hanya terjadi akibat iritasi atau cedera
radikular. Penyebab lain yang paling sering adalah terjepitnya bagian kapsul sendi di
sendi intervertebralis. Penyakit degeneratif pada vertebranya merupakan faktor
predisposisi terpenting untuk kondisi ini. Ketika diskus intervertebralis menyempit,
joint facets. intervettebralis terdorong sedemikian rupa sehingga menyebabkan pe-
nyempitan pada foramina neural (Gambar 3.28). Tulang belakang menjadi lebih
pendek dan kapsul sendi menyusut, sehingga beberapa gerakan tertentu dapat men-
cetuskan terjepitnya bagian kapsul di dalam sendi tersebut. Manipulasi kiropraktik
dapat memulihkan keadaan ini dengan cepat.
Sistem Motorik I 85
m.vastus
lateralis
m.vaslus
medialis
Refleks
m. triseps
patela
SU TAE
m.extensor
halucis m. peroneus
longus longus
m. peroneus
brevis
Refleks
Achilles
L4 L5 sl
Gambar 3.29 Otot-otot pengindikasi-segmen dan distribusi sensorik kutaneus radiks L4, L5,
dan Sl (dari Mumenthaler dan Schliack).
86 | Diagnosis Topik Neurotogi Duus
Sistem Motorik I 87
Sindrom Pleksus
Pleksus servikalis terbentuk dari radiks newi C2-C4, pleksus brakhialis dari radiks
nerwi C5-T1, dan pleksus lumbosakralis dari radiks nervi Ll-S3.
n. suboksipitalis
n. oksipitalis major
n. hipoglosus
n. oksipitalis minor
(N xil)
nn. Supraklavikulares
ke pleksus .. n. frenikus
brakhialis
n. dorsoskapularis
n. supraskapularis
Fasikulus
latelaris (C5-7)
Medulla spinalis
posterior (C5-Tl)
Fasikulus medial
(c8-r1) n. frenikus
n. subklavius
n. pektoralis
lateralis
n. pektoralis
medialis
n. medianus
n. torasikus longus
n radialis
n. aksilans
n. ulnaris
Kerusakan pleksus brakhialis juga memiliki banyak etiologi selain trauma: sindrom
kompresi di area bahu (sindrom skalenus; kompresi oleh sabuk pengaman; tali ransel,
d11; sindrom kostoklavikular; sindrom hiperabduksi); tumor (misalnya, tumor paru
apikal dengan sindrom Pancoast); lesi alergi-inflamasi (amiotrofi bahu neuralgik);
dan trauma lahir.
Lesi pleksus lumbalis (Ll, L2, dan L3) lebih jarang dibandingkan lesi pleksus
brakhiahs, karena lokasi pleksus lumbalis terlindungi. Penyebab kerusakan pada ke-
dua pleksus sebagian besar sama. Namun, hampir tidak ada kasus disfungsi akibat
alergi-inflamasi di pleksus lumbalis (yang dapat analog dengan amiotrofi bahu neural-
n. iliohipogastrikus
n. ilioinguinalis
e6
E n. genitofemoralis
f
Io
Io- n. kutaneus femoris lateralis
n. obturatorius
n. femoralis
n. gluteus superior
n. gluteus inferior
.9
G
I
G
@
q n iskhiadikus
gik). Namun, gangguan metabolik seperti diabetes mellitus lebih sering mengenai
pleksus lumbalis dibandingkan pleksus brakhialis.
Lesi pleksus sakralis. Pleksus sakralis terbentuk dari radiks L4,L5, dan Sl hingga
53. Sarafterpenting yang muncul dari pleksus sakralis adalah nenns peroneus ko-
munis dan nenus tibialis, yang bergabung sebagai nervus iskhiadikus pada per-
jalanannya menunmi bagian posterior paha. Kedua ner\us tersebut terpisah satu sama
lain tepat di atas lutut dan kemudian berjalan sesuai dengan jalurnya masing-masing
menumni tungkai (Gambar 3.35).
Sistem Motorik I
91
n. muskulo-
kutaneus
e 1
,
n. ulnaris
:
Fasikulus
posterior
il. aksilaris
n, radialis
n. ulnaris
Nerr,us peroneus komunis terutama mempersarafi otot-otot ekstensor kaki dan jari
kaki, sedangkan nervus tibialis mempersarafi otot-otot fleksor plantaris dan sebagian
besar otot-otot intrinsik kaki. Lesi pada nern'us peroneus komunis, atau bagian peroneal
utama nen.us iskhiadikus, menyebabkan kelemahan pada ekstensor, sehingga terjadi
foot-drop (steppage gait);lesi nenus tibialis menimbulkan kelemahan pada otot-otot
92 | Oragnosrs Topik Neurologi Duus
fleksor plantaris, sehingga tidak dapat berjalan dengan berlumpu pada jari-jari kaki
(berjinjit). Kelumpuhan nervus peroneus lebih sering dibandingkan kelumpuhan
netvus tibialis, larena perjalanan n. tibialis relatif lebih terlindungi. Kelumpuhan n.
peroneus menimbulkan gangguan sensasi pada permukaan lateral tungkai dan dorsum
pedis, sedangkan kelumpuhan n. tibialis menimbulkan gangguan sensasi pada telapak
kaki.
Sindrom Saraf.Perifer
Transeksi beberapa saraf perifer menimbulkan paresi,sflasidpadaotot yang dipersarafi
oleh saraf tersebut, defisil sensorik pada distribusi serabut-serabut saraf aferen yang
terkena, dan defisit otonom.
Ketika kesinambungan suatu akson terganggu, degenerasi akson dan selubung
mielinnya dimulai dalam beberapa jam atau hari di lokasi cedera, kentudian beqalan
ke arah distal menuruni akson tersebut, dan biasanya selesai dalam 1 5-20 hari (disebut
de generasi sekunder atal' d e gen er as i Wa I I er i an).
Akson sistem saraf pusat yang rusak tidak memiliki kemampuan beregenerasi,
tetapi akson saraf tepi yang rusak dapat beregenerasi, sepanjang selubung mielinnya
tetap intak untuk berperan sebagai cetakan untuk pertumbuhan kembali akson. Bahkan
jika neuron putus total, penjahitan kembali ujung-ujung saraf yang putus dapat diikuti
oleh regenerasi akson dan restorasi aktivitas fungsional yang hampir lengkap. Elektro-
miografi (EMG) dan pemeriksaan hantaran saraf sering kali sangat membantu untuk
menilai keparahan cedera saraf perifer dan kemungkinan pemulihan yang baik.
Gambar 3.35 mengilustrasikan perjalanan anatomis beberapa saraf perifer penting
yang sering mengalami cedera. Gambar 3.36 menunjukkan gambaran klinis yang
khas pada kelumpuhan n.radialis, n.medianus, dan n.ulnaris.
Penyebab kelumpuhan sarafperifer terisolasi yang lebih sering adalah: kompresi
saraf di titik yang rentan secara anatomis atau daerah leher botol (sindrom skalenus,
sindrom terowongan kubital, sindrom terowongan karpal, cedera n.peroneus pada
kaput fibula, sindrom terowongan tarsal); cedera traumatik (temasuk lesi iatrogenik,
misalnya cedera akibat tusukan atau injeksi); dan iskemia (misalnya, pada sindrom
kompaftemen dan, yang lebih jarang, proses infeksi/ inflamasi).
polisis brevis dan m. opponens polisis) sering terjadi pada kasus lanjut. Nervus media-
nus mengandung proporsi serabut otonom yang luar biasa besar; sehingga lesi n.
medianus sering menyebabkan sindrom nyeri regional kompleks (sebelumnya disebut
distrofi refleks simpatik, atau sindrom Sudeck).
Polineuropati
Proses patologis yang mengenai beberapa saraftepi disebut polineuropati, dan proses
infeksi atau inflamasi yang mengenai beberapa saraf tepi disebut polineuritis.
Polineuropati dapat diklasifikasikan berdasarkan kriteria strukfur-histologis (aksonal,
demielinasi, iskemia-vaskular), berdasarkan sistem yang terkena (sensorik, motorik,
otonom), atau berdasarkan distribusi defisit neurologis (mononeuropati multipleks,
distal-simetrik, proksimal). Polineuropati dan polineuritis memiliki banyak penyebab,
sehingga diagnosis serla penatalaksanaannya sangat kompleks. Diskusi yang lebih
rinci mengenai gangguan ini berada di luar cakupan buku ini.
Nervus torasikus
longus
Fiksasi skapula saat mengangkat Seratus anterior C5-C7
lengan (protraksi bahu)
Nervus dorsalis
skapulae
Elevasi dan adduksi skapula ke arah Levator skapulae C4-C5
verF?g nomuojo3:]:
Nervus
supraskapularis
Elevasi dan rotasi eksterna lengan Supraspinatus C4-C6
Rotallekslela
lengan
oloa n3ny Infrasni.na.lu. c1-"9
Nervus torakodorsalis
Rotasi interna lengan pada bahu, ser- Latisimus dorsi CS-CB (dari fasikulus
ta adduksi dari anterior ke posterior Teres mayor posterior pleksus
d3.n
9"pt":l l"ngu:
y:ng terlnoklt suist<Soularir or1|ni3ty1)
. Nervus aksilaris
Elevasi lateral (abduksi) lengan ke Deltoideus C5-C6
atas hingga posisi horizontal
Rotasi eksterna lengan Teres minor C4-C5
(Berlanjut)
96 | Oiagnosls Topik Neurologi Duus
Nervus ulnaris
Fleksi sendi MP dan ekstensi sendi lP Lumbrikales lll, lV CB-T,1
jari ke-4 dan ke-5
Fleksi dan deviasi tangan ke arah Fleksor karpi ulnaris c7-T1
ulnar
Fleksi sendi lP distal jari ke-4 dan Fleksor digitorum c7-r1
ke-5 profundus (bagian
ulnar)
Abduksi metakarpal jari ke-'l Adduktor polisis c8-T1
Abduksi jari ke-5 Abduktor digiti quinti c8-T1
Oposisi jari ke-5 ' Oponens digiti quinti c7-T1
Fleksi sendi MP jari ke-S Fleksor digiti quinti
brevis C7-T1
Fleksi MP dan ekstensi sendi lP jari lnterosei (palmaris dan c8-T'1
ke-3, 4, dan 5; serta ab- dan adduksi dorsalis)
ketiga jari tersebut
Sistem Motorik I n,
' Pro-Prlus
,r"*i i",".,..","r""
Elevasi iga, ekspirasi, manuver Otot-otot toraks dan
Valsalva, anterofleksi dan fleksi tubuh abdominal
ke ralelal
33h
Ill. Pleksus Iumbalis, T12-L4
femoralis
Fteksi panggut dan rotasi interna iliopsoas I;l:"
Fleksi panggul dan rotasi eksterna; Sartorius L2-L3
fleksi lutut dan rotasi interna
EkstSnsy lutuf. auadriseos
lemo1l; L2-L1
.
Nervus obturatorius
AduksiPaha i:[t??J,.',".n* ii-il
brevis
Adduktor L2-L4
magnus
Adduktor L3-14
Grasilis L2-L4
Adduksi dan rotasi eksterna paha Obturatorius eksternus L3-L4
(Berlanjut)
98 | Oiagnosis Topik Neurologi Duus
Nervus iskhiadikus
Fleksi lutut femoris
Biseps L4-52
Semitendinosus L4-S1
Semimembranosus L4-S1
Nervus peroneus
profundus
Dorsofleksi dan supinasi kaki Tibialis anterior L4-L5
Ekstensi kaki dan jari kaki Ekstensor digitorum longus L4-S1
Ekstensi jari kaki ke-2 hingga ke-S Ekstensor digitorum brevis L4-Sl
Ekstensi ibu jari kaki Ekstensor halusis longus L4-Sl
Ekstensor halusis brevis L4-S1
Nervus peroneus
superfisialis
DoSofleksi d3l.plon":i t1t<i o!!1o]ot t:'on::! 1.5-s1
Nervus tibialis
Fleksi plantar kaki pada supinasi Gastroknemius L5-S2
Soleus
(bersama disebut m
triseps surae)
L4-15
supinasi dan fleksi plantar kaki Tibialis anterior L5-s2
Fleksi sendi lP distal jari ke-2 Fleksor digitorum longus
hingga jari ke-S; fleksi plantar kaki
pada supinasi
Fleksi sendi lP ibu jari kaki Fleksor halusis longus L5-S2
Sistem Motorik I
adekuat terlalu sedikit, sehingga otot tidak lagi tereksitasi secara adekuat oleh saraf
yang mempersarafinya. Elektromiografi menunjukkan penumnan ukuran ("decre-
ment") potensial aksi otot pada stimulasi elektrik berulang pada otot yang terkena.
Diagnosis miastenia gravis ditegakkan berdasarkan manifestasi klinis yang khas,
penurunan elektromiografl, adanya antibodi terhadap reseptor asetilkolin di sirkulasi,
dan perbaikan kelemahan setelah pemberian penghambat asetilkolinesterase kerja-
cepat, seperti edrofonium klorida. Gangguan ini dapat diobati secara efektif dengan
penghambat asetilkolinesterase ke{a-p*jang, supresi imun, dan sebagai tambahan,
dengan timektomi (pada pasien muda).
Miopati
Kebalikan dengan miastenia, miopati (gangguan primer otot) biasanya menimbulkan
kelemahan dengan progresivitas lambat dan tidak bergantung latihan. Atrofi otot aki-
bat miopati lebih ringan dibandingkan atrofi otot neurogenik dan sebagian disamarkan
oleh pergantian jaringan otot oleh lemak (liposis, disebut juga lipomatosis), sehingga
terdapat ketidaksesuaian anlara penampakan otot yang normal atau pseudohiperlofik
dan derajat kelemahan sesungguhnya. Tidak ada defisit sensorik atau otonom, atau
fasikulasi, yang menunjukkan lesi neurogenik. Mialgia dan spasme otot lebih sering
terjadi pada miopati metabolik dibandingkan pada miopati kongenital.
Berbagai jenis miopati meliputi distrofi muskular (resesif terkait-X, autosomal
dominan, dan resesif), miopati metabolik, distrofi miotonik (dengan manifestasi tam-
bahan seperti katarak, kebotakan di bagian frontal, dan abnormalitas sistemik lain,
seperti pada distrofi Steinert-Batten-Curschmann), dan miositis. Diskusi sistematik
mengenai penyakit ini berada di luar lingkup buku ini. lnformasi terpenting untuk
-
diagnosis banding miopati didapatkan dari riwayat keluarga secara rinci, pemeriksaan
klinis, pemeriksaan laboratorium (terutama kreatin kinase), dan elektromiografi, serta
analisis genetik molekular, yang telah menjadi pemeriksaan yang sangat canggih
dalam beberapa tahun terakhir dan dapat memberikan diagnosis pasti pada banyak
kasus. Akibatnya, hal ini memungkinkan prognosis yang lebih sesuai dan konseling
genetik yang baik.
Batang Otak
102
-
Medula
Medula terbentang dari lokasi keluarnya radiks vertebra seruikalis I (Cl), setinggi
foramen magnum, hingga tempat pefiemuannya dengan pons 2.5-3 cm lebih ke arah
rostral.
'[ampak d*rsal. Tuberkulum grasile terlihat pada kedua sisi garis tengah, diapit oleh
tuberkulum kuneatum (Gambar 4.1b). Penonjolan kecil ini terbentuk oleh nukleus
grasilis dan nukleus kuneatus di bawahnya pada kedua sisi. Nuklei ini merupakan
ntklei relay, yaifu tempat serabut kolumna posterior medula spinalis membenfuk
sinaps dengan neuron kedua jaras aferen, yang, setelah itu, berproyeksi melalui
lemniskus medialis ke talamus. Batas rostral medula dibatasi oleh garis yang ditarik
melalui bagian kaudal pedunkulus serebelaris medius. Dasar ventrikel keempat, atau
fosa romboidea, dibatasi di bagian lateral oleh pedmkulus serebelaris inferior dan
superior dan terbagi menjadi bagian rostral dan kaudal oleh striae medulares, yang
mengandung serabut-serabut yang berasal dari nuklei arkuati ke serebelum. Bagian
kaudal dasar ventrikel keempat memiliki beberapa protrusi (tuberkel) yang terbentuk
oleh nuklei nervi kranialis di bawahnya, termasuk trigonum vagale (atau"trigone";
nukleus dorsalis nen'us vagus), trigonum hipoglosale (nukleus netvus hipoglosus),
dan area vestibularis (nukleus vestibularis dan kokhlearis), sedangkan bagian rostral
mengandung tuberkulum fasiale, yang terbentuk oleh serabut nenus fasialis ketika
berjalan mengelilingi nukleus abdusens. Atap ventrikel keempat dibentuk oleh velum
medulare superius, pedunkulus serebelaris, dan serebelum itu sendiri.
'Xhmpuk venf ral dan l*terai. Gambaran ventral medula (Gambar 4.1a)
menunjukkan
pir amid, yans memberikan namanya pada traktus piramidalis, yang serabut-serabutnya
berjalan menembusnya. Dekusasio piramidum juga dapat dilihat di daerah ini. Bagian
lateral piramid pada setiap sisi adalah protrusio lain yang disebut oliva, yang me-
ngandung nukleus olivarius inferior.
Nervus hipoglosus (XII) muncul daribatang otak di sulkus ventrolateralis antara
piramid dan oliva. Nukleus nerv'rls hipoglosus, seperti saraf otot-otot ekstraokular,
terletak di dekat garis tengah di batang otak, yang disebut lamina basalis. Di bagian
dorsal oliva, radilcg nenus asesorius (XI), radiks netnus vagus (X), dan radiks nernus
glosofaringeas (IX) muncul dari batang otak dengan urutan yang tersusun vertikal
(Gambar 4.1a dan c). Lebih ke arah dorsal, di antaru tempat keluarnya saraf tersebut
dan sulkus dorsolateralis, terdapat tuberkulum sinereum, terbentuk oleh nukleus
traktus spinalis nerl,us trigeminus. Tempat ini juga menjadi lokasi traktus spino-
serebelaris posterior, yang berjalan naik ke serebelum melalui pedunkel serebelar
inferior (korpus restiforme).
-
Pedunke
serebeli \
superor
Pedunkulus
serebelaris
medius
vilt
PedunkuLus Kolikulus
IX
serebelaris fasialis
X
inferior Area
Oliva
tnferior / XI Stria medularis vestibularis
ventrikel ke empat Tuberku lu m
Piramis
Trigonum nerui nukleus kuneatus
Dekusasio h poglosi
piramidum 'Area postrema
Su kus Trigonum vagale Tuberkulum
anterolateralis I uber nukleus grasilis
sinereum Obeks
- Sulkus posterolateralis
/ Sulkus anterolateralis
Gambar 4.1 Batang Otak. a. Tampak ventral. b. Tampak dorsal. c. Tampak lateral
Pons
iiamp*k \,firh{i-{r[" Pons ('Jembatan") dinamakan demikian karena, jika dilihat dari
'f
depan, tampak menghubungkan kedua hemisfer serebeli satu dengan lainnya dengan
sebuah pita lebar berupa serabut-serabut yang bersusun horizontal, yang terikat di
bagian kaudal oleh medula dan di bagian rostral oleh pedunkulus serebri (krura
Batang Otak I 105
Mesensefalon
Midbrain (atau mesensefalon) terletak di antara pons dan diensefalon.
'f
*rctp;nk ver$fe"tctr" Tampak ventral menunjukkan dua berkas serabut yang menonjol
dan berkonvergensi ke arah pons. Struktur ini disebutpedunkulus serebri, atau, sering
juga disebut krura serebri (tunggal: krus serebri). Celah di antara pedunkulus, yang
disebut fosa interpedunkularis, adalah tempat keluamya duanervus okulomotorius S
III) dari batang otak. Pedunkulus serebri menghilang ke arah kaudal ketika memasuki
pons; di arah rostral, struktur ini dikelilingi oleh traktus optikus sebelum memasuki
hemisfer serebri (Gambar 4.1a).
'I"trmgq*$i
t{crsat. Aspek dorsal mesensefalon (iektum mesensefali, yaitu ..atap',) me-
miliki empat tonjolan yang secara keseluruhan disebut lamina quadrigemina. Infor-
masi visual diproses di dua tonjolan atas (kolikul superior), sedangkan informasi audi-
torik diproses di dua penonjolan bagian bawah (kolikuli inferior), yang lebih kecil.
Nervus trokhlearis (N IV) keluar dari batang otak tepat di bawah kolikulus inferior
masing-masing sisi dan berjalan ke arah ventral mengelilingi pedunkulus serebri.
Sarafini merupakan satu-satunya sarafkranial yang keluar dari aspek dorsal batang
otak.
'fimrullgr*a$*
Im$e?"fti. Dua penonjolan kecil yang terletak di bagian lateral lamina
quadrigemina adalah korpus genikulatum mediale (area relay auditorik) dan korpus
genikulatum laterale (area relay visual). Korpus genikulafum merupakan komponen
talamus dan dengan demikian tidak menjadi bagian batang otak, tetapi diensefalon.
Untuk alasan pembelajaran, struktur intemal batang otak akan ditampilkan setelah
pembahasan saraf kranial.
1OO I Oragnosrs Topik Neurotogi Duus
Nervus Kranialis
Asal, Komponen, dan Fungsi
Gambar 4.2 adalah gambaran skematik aspek dorsal batang otak, nuklei saraf kranial
motorik dan parasimpatis digambarkan pada sisi kanan dan nuklei somatosensorik
dan sensorik khusus ditampilkan pada sisi kiri. Penampang lateral yang menunjukkan
hubungan anatomis nuklei motorik dan parasimpatis, sefia nuklei somatosensorik dan
sensorik khusus, masing-masing ditampilkan pada Gambar 4.3 dan 4.4.
Asal, komponen, dan fungsi masing-masing saraf kranial ditampilkan pada Tabel
4.1. Gambar 4.5 memberikan gambaran sinoptik lokasi keluarnya kedua-belas saraf
kranial dari batang otak, komponen-komponen fungsionalnya, serta asal dan akhir
lokasi perifernya. Kedua-belas saraf kranial terlihat pada gambar, dari I (nervus olfak-
torius) hingga XII (nenus hipoglosus); namun, harus diingat bahwa "nentts" kranialis
Il-nervus optikus-sebenarnya bukan saraf tepi, tetapi sebuah traktus susunan saraf
pusat.
Sensorik
Nukleus asesorius
(otonomi)= nukleus
Edinger-Westphal
Nukleus mesensefalik dan
traktus nervus trigeminus Nukleus n. okulomotor
Nukleus prinsipal Nukleus n. trokhlear
sensoris trigeminus Nukleus motorius
n. trigeminalis
Nuklei salivatorius
superior dan inferior
ambigus
IX
X Xl a \aX
Nukleus traktus solitarius Nukleus kunealus
Nukleus dorsalis n. vagus
Nukleus spinalis dan
traktus n. trigeminus Nukleus n. hipoglosus
Nukleus grasilis
Nukleus n. asesorius
Gambar 4.2 Nuklei nervi kranialis, tampak dorsal (gambaran skematik). Nuklei somatosensorik
dan sensorik khusus ditampilkan pada sisi kiri, nuklei motorik dan parasimpatis pada sisi kanan.
Batang Otak I 107
lV Nukleus n. troklearis
Vl Nukleus n. abCusens
Vl Nukleus n. fasialis
Nukleus ambiguus
Xl Nukleus n. asesorius
Gambar 4.3 Nuklei nervi kranialis motorik dan parasimpatis, tampak lateral (gambaran
skematik)
Seperti yang telah disebutkan sebelumnya, serabut saraf spinal dapat diklasi-
fikasikan sebagai aferen somatik, eferen somatik, aferen vegetatif, dan eferen vegetatif.
Klasifikasi serabut saraf kranial sedikit lebih rumit, untuk dua alasan. Beberapa se-
rabut sarafkranial merupakan serabut sensorik khusus yang berasal dari organ sensorik
kepala (penglihatan, pendengaran, pengecapan, penghidu). Selain itu, beberapa sera-
but eferen saraf kranial keluar di area nuklear yang secara embriologis berasal dari
lengkung brankhialis; serabut-serabut tersebut mempersarafi otot-otot yang berasal
dari brankhialis.
Nukleus mesensefalik
dan traktus
n. trigeminus
Nukleus prinsipalis
sensori n. trigeminus
Ganglion
trigeminale
(gasserian)
Nukleus n. kokhlear
Nervus
intermedius Vlll '
(somatosensorik,
pengecapan) lx
Nukleus traktus
- solitarius
Gambar 4.4 Nuklei nervi kranialis somatosensorik dan sensorik khusus, tampak lateral
(gambaran skematik)
Serabut aJbren somatik khusus membawa impuls dari reseptor khusus (mata.
telinga)
Serabut aferen viseral khusus membawa impuls yang berkaitan dengan penge-
capan dan penghidu
Serabut eferen somatik umum membawa impuls motorik ke otol-otot rangka
(nervus okulomotorius, nerv'us trokhlearis, neryus abdusens, dan nervus hipo-
glosus)
Serabut eJbren viseral mempersarafi otot-otot polos, otot-otot janfung, dan
kelenjar (baik simpatis maupun parasimpatis)
Serabut eferen brankhialis khusus mempersarafi otot-otot yang berasal dari
lengkung brankhial mesodermal, misalnya bagian motorik nelnus fasialis
(lengkung brankhial kedua), neryus glosofaringeus (lengkung brankhial ke-
tiga), dan nervus vagus (lengkung brankhial keempat dan di bawahnya)
Batang Otak I
-----\--
Gambar 4.5. l{ervus kranialis: lokasi keluar dari batang otak, komponen, dan distribusi
110 | Oiagnosis Topik Neurologi Duus
Nervus
lV. (a) Eferen somatik Nukleus nervus m.obliquus superior
Trokhlearis trokhlearis
(mesensefalon)
(llAferen
::t:tlk Ploorioseotol P1o9rlosensl
!c)nfe1e1
somatik eloqrloygsi tfool:se3si
Vl, Nervus Eferen somatik Nukleus nervus m. rektus lateralis
lbdus3n 3ndus91s
Vll. Nervus fasialis Eferen
(a). Nukleus nervus Otot-otot ekspresi wajah,
brankhialis fasialis Platisma,
m.stilohioideus,
m.digastrikus
Nervus intermedius (b) Eferen viseral Nukleus Glandula nasalis dan
Lengkung brankhial salivatorius glandula lakrimalis,
kedua suPerior salivasi, glandula
sublingualis cian glandula
submandibularis
Batang Otak I 111
!somatosensorlk)
u"l. *"-ul Aferen somatik (a) Ganglion Keseimbangan,
vestibulokokhlearis khusus vestibulare kristae kanalis
semilunaris, makula
utrikuli dan sakuli
(b) Ganglion Pendengaran, organ
Cortl
"f !'31"
lX. Nervus (a) Eferen Nukleus ambiguus m.stilofaringeus,
Glosofaringeus brankhialis m.faringeus
Lengkung brankhial (b) Eferen viseral Nukleus Salivasi, glandula
ketiga (parasimpatis) salivatorius inferior parotidea
(c) Aferen viseral Ganglion inferius Pengecapan (1/3
khusus posterior lidah)
(d)Aferen viseral Ganglion superius Somatosensorik: 1/3
posterior lidah dan
faring (refleks muntah)
(e) Aferen somatik Ganglion superius Telinga tengah, tuba
eustakhius
(lomatosensoiiki
I Bulbus olfaktorius
ll n.optikus
lll n. okulomotorius
lV n. trokhlearis
n. oftalmikus I
I
n. maksilaris
I
n. mandibularis
I V n. trioeminus
ganglion I
tr geminale I
Radiks motorik J
Vl n. abdusens
Vll n. fasialis dan
nervus intermedius
Vlll n. vestibulo-
kokhlearis
n. glosopha-
ringeus
X n. vagus
Xl n. asesorius
Xll n. hipoglosus
Gambar 4.6. Lokasi keluarnya nervus kranialis dari tengkorak" Foramina tempat keluarnya
tergambar pada sisi kiri, nervus kranial yang terpotong terlihat pada sisi kanan.
Batang Otak I
113
Sistem Olfaktorius (N l)
Jaras olfaktorius (Gambar 4.1 dan 4.8) terdiri dari epitelium olfaktorius hidung, fila
:
olfaktoria (ner-r,us olfaktorius N f), bulbus olfaktorius dan traktus olfaktorius, serta
area koftikal (paleokorteks) yang terbentang dari unkus lobus temporalis melewati
substansia perforata anterior ke permukaan medial lobus frontalis di bawah genu
korpus kalosum.
I;"![;l 6ii'*]st,iiL"l* q.];rn ].rillii4g 6fiirrft;r.,*q.iirs. Prosesus sentral (neurit) sel-sel olfaktorius
bersatu membenfuk berkas yang mengandung rafusan serabut tidak bermielin yang
diselubungi oleh lapisan sel Schwan. Fila olfaktoria ini, yang berjumlah sekitar 20
pada setiap sisi, sebetulnya adalah nervus olfaktorius (dengan demikian N I terdiri
Stria longitudinalis
Stria olfaktoria
medialis
Area subkalosal
-j
Traktus
habenulointer-
pedunkularis
Nukleus
habenularis
olfaktorius Nukleus
interpe-
du nkularis
Fasikulus
medialis
telensefali
NuKler
tegmentales
Fasiku lus
Epitelium olfaktori longitudinalis
Stria Area 28
Sel-sel olfaktori dorsalis
a (area entorhinal)
lateralis
Unkus dengan Area Formasio
korpus amigdaloid prepiriformis retikularis
Gambar 4.7 Nervus olfaktorius dan traktus olfaktorius serta jaras olfaktorius
114 | Oragnosls Topik Neurotogi Duus
Stria olfaktoria
medialis Kutub temporalis
Stria olfaktoria
lateralis t,
'")/
Llmen
.
lnsula y'
Area
-
;' prepiriformis
Substansra
perforata anterior -j. Korpus
{ amiodaloid
Girus ambiens
\" Pita
diagonal
Broca
Unkus
dari serabut-serabut sarafperifer, tetapi bukan sebuah sarafperifer seperti pada saraf
sensorik biasa). Serabut ini berjalan melewati lubang-lubang kecil di lamina kribri-
formis ("seperti ayakan") dan masuk ke bulbus olfaktorius, tempat serabut-serabut ini
membentuk sinaps peftama jaras olfaktorius. Meskipun secara fisik tidak terletak di
korleks serebri, bulbus olfaktorius sebenamya merupakan bagian telensefalon. Di
dalamnya, sinaps yang kompleks dibentuk ke dendrit sel-sel mitral , tuJied cells, dan
sel granular.
Jarrai; sltiiktrlt"iw$. Neuron pertama jaras olfaktorius adalah sel-sel o(aktorius bipolar;
neuron kedua adalah sel mitral dan tufted ceils bulbus olfaktorius. Neurit sel-sel
tersebut membentuk traktus olfaktorius (neuron kedua), yang terletak di dekat dan
tepat di bawah korteks frontobasalis (orbitofrontalis). Traktus olfaktorius terbagi
menjadi stria olfaktoria lateralis dan medialis di depan substansia perforata anterior;
bagian lainnyaberakhir ditrigonum olfaktorium,yang jugaterietak di depan substansia
perforata anterior. Serabut-serabut stria lateralis berjalan melalui limen insulae ke
amigdala, girus semilunaris, dan girus ambiens (area prepiriformis). Tempat ini me-
rupakan lokasi neuron ketiga, yang berproyeksi ke bagian anterior girus parahipo-
kampalis (area Brodmctnn 28, mengandung lapangan proyeksi korlikal dan area
asosiasi sistem olfaktorius). Serabut stria medialis berakhir di nuklei area septalis di
bawah genu korpus kalosum (area subkalosa) dan di depan komisura anterior. Serabut
yang keluar dari nuklei ini kemudian berproyeksi ke hemisfer kontralateral dan ke
sistem limbik. Jaras olfaktorius merupakan satu-satunya jaras sensorik yang mencapai
korleks serebri tanpa melalui relay di talamus. Hubungan sentralnya kompleks dan
masih belum diketahui secara lengkap.
$-il*rhung*n sists's:.rt *lfntqterrins {fr*&!{flft ilvt* *t*k !*airr. Aroma yang enak akan
membangkitkan selera makan dan mencetuskan refleks salivasi, sedangkan aroma
yang tidak enak akan mencetuskan nausea dan keinginan untuk muntah, atau bahkan
-
benar-benar muntah. Proses-proses ini juga melibatkan emosi: beberapa aroma me-
nyenangkan, sedangkan aroma lainnya tidak menyenangkan. Emosi tersebut kemung-
kinan berasal dari hubungan sistem olfaktorius dengan hipotalamus, talamus, dan
sistem limbik. Di antara hubungan lainnya, area septal juga mengirimkan serabut
asosiasi ke girus cinguli.
Hubungan utama sistem olfaktori dengan area otonomik adalah medial forebrain
bun.dle dan stria medularis talami (Gambar 6.9, hlm. 246). Medial forebrain bttndle
berjalan ke arah lateral menuju hipotalamus dan bercabang ke nuklei hipotalami.
Beberapa serabut ini melanjutkan pe{alanan ke batang otak untuk berakhir di pusat
otonomik di formasio retikularis, nuklei salivatorii, dan nukleus dorsalis ner-vus vagus.
Stria medularis talami berakhir di nukleus habenularis; jaras ini kemudian berlanjut
ke nukleus interpedunkularis dan formasio retikularis batang otak (Gambar 6.9, hlm.
246).
n. optrkus
Neuron ke-3:I
\ sel oanolion
{
Fo
O
I
=
o
E
Perifer
s visual
@
tu
@
tu
tu
#-\
\,
r-\
R-/
Gambar 4.9 Nervus optikus dan jaras visual. a. Komposisi retina (gambaran skematik). b. Jaras
visual, dengarl kemungkinan lokasi lesi. c. Defisit lapang pandang yang disebabkannya.
Gambaran retina terhadap objek yang dipersepsikan secara visual adalah terbalik
atas-bawah dan kiri-kanan, seperti gambaran film di kamera.
Batang Otak I
117
Herl'$s optii*us, fu-hi*sm;r *rp{.i!*um. cia* {i"$grtr{s *g:tikus. Sel-sel bipolar retina
menerima input ke dendritnya dari sel batang dan kerucut dan menghantarkan impuls
lebih jauh ke arah sentral ke lapisan sel ganglion. Akson panjang sel ganglion melewati
papila optika (diskus nervi optia) dan meninggalkan mata sebagai nervus optikus,
yang mengandung sekitar 1 juta serabut. Separuh serabut ini menyilang di khiasma
optikum: serabut dari separuh bagian temporal masing-masing retina tidak menyilang,
sedangkan serabut yang berasal dari separuh bagian nasal retina menyilang ke sisi
kontralateral (Gambar 4.9a).
Dengan demikian, di distal (posterior) khiasma optikum, serabut dari separuh
bagian temporal retina ipsilateral dan separuh bagian nasal retina kontralateral ber-
gabung di dalam traktus optikus.
Beberapa kclompok serabut nerryus optikus bercabang ke traktus optikus dan
berjalan ke kolikulus superior dan ke nuklei di area pretektalis (lihat Gambar 4.26).
Serabut-serabut ini mengandung aferen berbagai refleks visual, dan, secara khusus,
refieks cahaya pupil yang penting, yang akan dibahas lebih lanjut di bawah ini (hlm.
I 36).
Kurgl*ls gerlit*c.riut*mr E*{er*l*, rffitlia"q,ic clg:rlii*,*, d*n iq*rte$e.s vi:+u;rfl. Traktus optikus
berakhir di korpus genikulatum laterale, yang mengandung enam lapisan selular.
Sebagian besar serabut trakfus optikus berakhir di sini, membentuk sinaps dengan
neuron genikulatum laterale. Serabut ini kemudian keluar dan berjalan di bagian
paling belakang kapsula interna (Gambar 3.2, hhn. 50) dan kemudian membentuk pita
lebar yang berjalan mengelilingi komu temporale dan oksipitale ventrikel lateral,
yang disebut radiasio optikct (Gratiolet; lihat Gambar 4.10). Serabut-serabut radiasio
Area kalkarina
Radiasio optika
untuk lapang pandang
Korpus separuh bagian atas
Khiasma Ventrikellateralis qenikulatum
optikum (kornu inferius) laterale
optika berakhir di korteks visual, yatg terletak di permukaan medial lobus oksipitalis
di dalam, di atas, dan di bawah fisura kalkarina. (area Brodmann 1f. Serabut yang
berasal dari makula menempati area terbesar korteks visual (Gambar 4.11). Area 17
juga dikenal sebagai korteks striata karena mengandung stripe of Genarl, pita putih
yang terdiri dari serabut-serabut yang tersusun secara horizontal, yang dapat dilihat
dengan mata telanjang pada potongan spesimen anatomi.
Sulkus
./ kalkarina
Girus
lingualis
Khiasma
optikum
Prdyeksi ke
retina
Kiri
Lapang pandang
yang tumpang tindih
Gambar 4.11 Proyeksi lapang pandang ke retina, korpus genikulatum laterale, dan korteks
visual
Batang Otak I 119
Serabut visual yang berasal dari makula ditemukan di bagian temporal diskus
optikus dan di bagian sentral netnus optikrus (Gambar 4.12). Kerusakan pada serabut
ini dapat dilihat melalui oftalmoskop sebagai atrofi diskus bagian temporal (temporal
pallor).
optikum
Temporal
n. optikus
Diskus optikus
Gambar 4.12 Posisi berkas makula dr retina, nervus optikus, dan khiasma optikum
12A I Oiagnosis Topik Neurologi Duus
Lesikhiasmaoptikum, sepertiyangdisebabkanolehtumorhipofisis,kraniofaringioma,
atau meningioma fuberkulum sellae, umumnya mengenai serabut yang menyilang di
bagian sentral khiasma. Akibatnya adalah buta parsial untuk objek yang berada di
separuhbagiantemporal lapangpandangpadamasing-masingmata, yaitu hemianopsia
biternporal ("blinker phenomenon", di analogikan dengan kacamata kuda). Serabut
di bagian bawah khiasma, berasal dari bagian bawah khiasma, umumnya terkena
terlebih dahulu oleh proses-proses tersebut; dengan demikian, kuadrantanopsia bi-
temporal atas merupakan temuan dini yang tersering. Hanya penglihatan wama yang
terganggu pada awalnya.
Namun, kadang-kadang, suatu lesi khiasma dapat menimbulkan hemianopsia
binasal, misalnya ketika tumor berkembang di sekitar khiasma dan menekannya dari
kedua sisi (sehingga terutama mengenai lokasi serabut yang berada di lateral dan tidak
menyilang yang berasal dari separuh bagian temporal kedua retina, yang berperan
untuk persepsi setengah lapang pandang nasal masing-masing mata). Aneurisma arteri
karotis interna dan meningitis basilaris adalah penyebab lainnya, tetapi hemianopsia
binasal pada kasus-kasus ini jarang bersifat murni.
Hemianopsia bitemporal dan binasal keduanya disebut heteronimus, karena
mengenai setengah bagian lapang pandang kontralateral pada kedua mala: yang
pertama mengenai separuh lapang pandang sisi kanan mata kanan dan setengah lapang
pandang sisi kiri mata kiri, sedangkan gangguan kedua mengenai lapang pandang kiri
mata kanan dan lapang pandang sisi kanan mata kiri.
Lesi traktus optikus, sebaliknya, menyebabkan hemianopsia homonim, yaitu
separuh lapang pandang sisi yang sama terkena pada masing-masing mata. Bila traktus
optikus kanan terputus, misalnya, tidak ada impuls visual yang berasal dari sisi kanan
masing-masing retina yang dapat mencapai korteks visual" Akibatnya adalah kebutaan
pada separuh bagian kiri lapang pandang setiap mata (Gambar 4.9b dan c). Lesi traktus
optikus biasanya disebabkan oleh tumor atau meningitis basilaris, jarang disebabkan
oleh trauma.
Karena gangguan traktus optikus juga mengenai serabut nenus optikus yang ber-
jalan ke kolikulus superior dan area pretektalis (lihat hlm. 136), kerusakan ini menye-
babkan gangguan pada refleks cahaya pupil dalam merespon cahaya yang drjatuhkan
pada sisi retina ipsilateral lesi. Secara teor., uji reflelcs cahaya hemianopik dapat
digunakan untuk membedakan lesi traktus optikus dari lesi jaras visual yang terletak
lebih distal. Namun, pada prakteknya, sangat sulit untuk menyinari cahaya hanya ke
separuh bagian retina, dan uji ini tidak berguna untuk diagnosis klinis.
Lesi radiasio optika. Lesi yang mengenai bagian proksimal radiasio optika juga
menyebabkan hemianopsia homonim, yang meskipun demikian, sering tidak total,
karena serabut-serabut radiasio optika tersebar di area yang iuas (Gambar 4.9).
Kuadrantanopsia homonim atas menunjukkan lesi di lobus temporalis anterior, yang
mengenai bagian radiasio yang dikenal sebagai lengkung Meyer (Gambar 4.10).
Kuadrantanopsia homonim bawah menunjukkan lesi di bagian parietal atau oksipital
radiasio optika.
Batang Otak I
121
ab
Gambar 4.13 Lesi inflamasi traktus optikus kiri pada pasien dengan sklerosis multipel,
seperti yang ditunjukkan oleh MRl. a. Gambaran r2-weighted koronal menunjukkan lesi
hiperintens di sepanjang perjalanan radiasio optika kiri di atas fisura khoroidea, hanya
menyisakan bagian basal traktus optikus (panah). b. Gambaran f 1-weighted koronal pasca-
pemberian zat kontras menunjukkan penyangatan pada lokasr ini, yang menunjukkan fokus
inflamasi akut.
m. obliqus superior
m. levator palpebrae
m. rehtus superior SINUS
m. rektus medialis kavernosus
a. karotis interna
/
t.
i\
os. sfenoidale
fisuraorbitalis klivus
m. rektus lateralis supenor
anulus tendineus
m, rektus inferior
(terbuka)
Sinus frontalis
m. reklus lateralis
m. obliqus superior
sel-sel udara
etmoidalis
n. abducens
n. trokhlearis
sinus sfenosus
n. oftalmikus
ganglion trigeminale
Klivus
krista petrosus
(batas superior
os. petrosus)
Nukleus asesorius
Ventral / {otonomik) Ventral
Nukleus Perlia
(parasimpatis) -
Nukleus Perlia
(untuk konvergensi)
m rektus inferior J
obliqus inferior
rektus medialis
m. reklus superlor
m. levator palpebrae
superioris Dorsal
a. karotis interna
n. okulomotorius
Sella n. abducens
tu rsika
ganglion trigeminale
a. komuni-
kans n. trokhlearis
posterior
a. serebri posterior
Pilka n. trigeminus
petrokli
a. superior serebeli
noidalis
posterior sinus petrosus
r ,"
superior
n. vestibuiaris
Substansia
nigra
N ukleus
ruber
Nukleus nervus
okulomotorius
Serabut motorik somatik nermls okulomotorius terbagi menjadi dua cabang, ca-
bang superior mempersarafi m. levator palpebrae dan m. rektus superior, dan cabang
inferior mempersarafi m. rekti medialis dan inferior sefia m. obliquus inferior.
m. rektus
lateralis (Vl)
A.A
v
M. rektus
\_,>
m. obliqus
\
\i
/ ,G G m. obliqus m. rektus
superior (lll) inferior (lll) (lll)
inferior superior (lll)
Gambar4.18 Diagram posisi mata pada enam posisi tatapan mata diagnostik; dengan posisi-
posisi ini kelemahan satu atau beberapa otot ekstraokular dapat terdeteksi paling mudah.
Deviasi horizontal posisi mata disebut esotropia (deviasi ke dalam) dan eksotropia
(deviasi keluar), sedangkan deviasi vedikal disebut hipertropia dan hipotropia
(masing-masing deviasi ke atas dan ke bawah).
Lesi di nukleus salah satu ner-vus kranialis yang mempersarafi pergerakan mata
kira-kira akan menyebabkan defisit yang sama sepefii lesi yang terjadi pada saraf
perifernya. Lesi nuklear biasanya dapat dibedakan secara klinis dari lesi netl'us karena
adarya defisit lain akibat kerusakan struktur batang otak di sekitar nukleus yang
nrsak.
,"*, @
i'.l
tl 1.",'l I
A@
Divergensi terbesar
rl ll ,l
", l,','l I .,1
@@' Paresis terutama
mengenai
Pupil yang terdilatasi dan
m. rektus medialis
terfiksasi pada keiumpuhan
total neryus okulomotorius
Kelumpuhan
neryus
trokhlearis
Tatapan lurus ke depan
4b
l--\ - -
:-
{2--/
).:-,'/ -, 7 ,,*
-, *
.'\ D
Divergensi terbesar Kepala dimiringkan ke
sisi yang tidak paresis
-
Paresis
m. obliqus superior
I Matekiii,.,..
. :.,
r,.
.l ll it,,1
Divergensi terbesar
{- I ll. ,ft":l
@ 6' Kepala menengok ke
sisi otot yang paresis
Paresis m. rektus lateralis
Gambar 4.19 Posisi mata dan diplopia pada berbagai kelumpuhan otot ekstraokular.
Diperlihatkan efek klinis lesi sisi kanan. Dari Mumenthaler M dan Mattle H: Neurology, edisi
keempat (diterjemahkan oleh E. Taub), Thieme, StuttgarUNew York, 2004.
128 | Oragnosis Topik Neurologi Duus
o Posisi mata terfiksasi, melihat ke bawah dan keluar, disebabkan oleh kontraksi
m. rektus lateralis dan m. obliquus superior yang tidak teroposisi (masing-
masing dipersarafi oleh N VI dan N IV).
o Dilatasi pupil, aklbat hilangnya kontraksi m. sfingter pupilae, yang dipersarafi
oleh bagian parasimpatis nerr,/us okulomotorius (hlm. 139); refleks cahaya
pupil dan refleks akomodasi menghilang (hilangnya refleks akomodasi karena
hilangnya kontraksi m. siliaris secara simultan).
Paralisis otot-otot intraokular terisolasi, misalnya m. sfingter pupilae dan m. siliaris,
disebut oftalmoplegia interna. Bola mata tetap dapat bergerak secara leluasa, tetapi
terdapat paralisis absolut pada pupil, yaitu hilangnya refleks cahaya langsung maupun
konsensual (tidak langsung), serla hilangnya refleks akomodasi menyebabkan peng-
lihatan buram. Oftalmoplegia interna adalah akibat kerusakan selektif pada serabut
parasimpatis nelvus okulomotorius.
Oftalmoplegia eksterna terjadi ketika motilitas bola mata terhambat, tetapi persarafan
otonom (parasimpatis) mata tetap intak.
Kelumpuhan neryus okulomotorius terjadi pada sekitar 30Yo dari seluruh kelum-
puhan yang mengenai otot-otot pergerakan mata (kelumpuhan nefl/us abdusens paling
sering, terjadi pada sekitar 40-50% kasus). Ptosis lebih sering terjadi pada lesi saraf
(perifer) itu sendiri, lebih jarang terjadi pada lesi kompleks nukleamya di batang otak.
Begitu saraf keluar dari batang otak, serabut pupilomotorik terletak di bagian terluar
saraf, tepat di bawah epineurium dan dengan demikian lebih rentan terhadap kompresi
akibat trauma, fumoq atau aneurisma daripada serabut saraf lain. Untuk alasan yang
sama, serabut pupilomotorik lebih jarang rusak akibat lesi vaskular, seperli yang
terjadi pada diabetes. Penyebab kelumpuhan neryus okulomotorius terisolasi yang
lebih umum adalah aneurisma (sekitar 30%), tumor (sekitar 15o/o), dan lesi vaskular
(termasuk diabetes, sekitar 1 5-20%).
gerakan versive (dari bahasa Latin, "mengubah"), sedangkan gerakan kedua mata
dengan arah berlawanan disebut gerakan vergence (balk konvergensi ataupun diver-
gensi). Gerakan sebuah mata disebut duksi alau torsio (gerakan rotatoris).
Gerakan volunter
Hubungan area 18
dan 19 dengan area 8
- Gerakan refleks
Area mata
-..'..'......
19 Fasikulus longitudinalis
18 medialis
17 Hubungan vestibularis
Jaras untuk
gerakan
refleks gaze
Jaras untuk
gerakan
volunter gaze
n. okulomotorius n.abdusens
Area tektalis
untuk gerakan
gaze vertikal
i... _.
.i1.:;.:i:
Nukleus t.i::.t:'
Darkschewitsch
Dari retina
Nukleus interstitialis
Cajal
Kolikulus superior
Fasikulus lonEitudinalis
Ke serebelum
medialis
Nuklei vestibularis:
Nukleus superior
Nukieus lateralis
Nukleus medialis
Area pons untuk gerakan
Nukleus inferior
gaze horizontal
(nukleus prepositus Xll)
Dari medula spinalis servikalis
Traktus vestibulospinalis
lateralis
Gambar 4.21 Dasar anatomis gerakan mata konjugat: nuklei nervus kranialis yang mengontrol
otot-otot ekstraokular, fasikulus longitudinalis medialis, dan kompleks nukleus vestibularis,
dengan jaras supranuklear dan infranuklear untuk gerakan mata konjugat volunier dan refleksif.
(Gambar sebagian berdasarkan Hassler).
-
I
I,,,
[,u
Nukleus
..
-' para-abdusens
(nukleus
prepositus Xll)
ilt
Gambar 4.22 Oftalmoplegia internuklear (lNO) akibat lesi fasikulus longitudinalis medialis
Pil$at fnt*X:!;lrr krlrnfimga{ A*im. Gerakan tatapan verlikal juga dapat dibentuk oleh
neuron yang terletak di batas anterior kolikuli superior. Gangguan yang mengenai
area ini menyebabkan paresis talapan ke atas (sindroma Parinaud).
Impuls yang berasal dari lobus oksipitalis juga berjalan ke pusat tatapan pontis
kontralateral (nukleus para-abdusens) untuk menginisiasi gerakan tatapan konjugat
lateral. Stimulasi eksperimental pada area oksipitalis 1 8 dan 19 diketahui dapat men-
cetuskan gerakan tatapan konjugat yang umumnyalateral, meskipun kadang-kadang
ke atas atau ke bawah (gerakan latapan lateral pasti merupakan tipe yang paling
penting pada manusia, karena lebih sering dilakukan dibandingkan dengan dua jenis
lainnya) (Gambar 4.21, hIm. 13 1).
Gerakan mata volunter diinisiasi oleh neuron di lapang pandang frontal di area
Brodmann 8 (dan kemungkinan juga bagian area 6 dan 9), di sebelah anterior girus
presentralis (Gambar 4.21). Akibat yang paling sering pada stimulasi atau iritasi area
ini, misalnya pada kejang epileptik, adalah gerakan tatapan konjugat lateral ke sisi
kontralateral (ddviation conjugude,lihat di bawah) (Gambar 4.24). Getakan mata ini
kadang-kadang disertai dengan memutar kepala ke sisi kontralateral.
-
Gambar 4.23 oftalmoplegia internuklear pada pasien dengan infark mesensefalon akut. a.
Gambaran f2-weighted potongan tipis aksial mesensefalon menunjukkan lesi hiperintens di
paramedian kanan dekat akueduktus. b. Gambaran diffusion-weighfed aksial menunjukkan
lesi baru pada lokasi ini. Kedua temuan ini, jika dilihat secara bersama-sama, menunjukkan
kejadian iskemik.
Jaras dari lapang pandang frontal ke nuklei batang otak yang mempersarafi
gerakan mata belum sepenuhnya diketahui. Saat ini diduga bahwa serabut-serabut
jaras ini berjalan di kapsula intema dan pedunkulus serebri bersama dengan traktus
kortikonuklearis, tetapi kemudian tidak langsung berakhir di nuklei yang mempersarafi
pergerakan mata, melainkan mencapai tempat tersebut melalui berbagai "stasiun"
termasuk kolikulus superior, interneuron formasio retikularis, dan fasikulus longitu-
dinalis medialis (Gambar 4.21).
Semua gerakan volunter dipengaruhi oleh lengkung refleks, bukan hanya visual,
tetapi juga auditorik, vestibular, dan proprioseptif (dari otot-otot servikal dan leher ke
traktus spinotektalis dan fasikulus longitudinalis medialis).
Lesi pusat tatapan. Destruksi area 8 pada satu sisi mengakibatkan impuls yang
datang dari area yang sama di hemisfer kontralateral menjadi lebih dominan, me-
134 | Oragnosis Topik Neurotogi Duus
nyebabkan tatapankonjugat ke arah sisi lesi (yaitu, deviasi konjugat saat melihat ke
arah fokus). Deviasi tatapankadang-kadang disertai dengan kepala yang menoleh ke
sisi lesi. Pasien tidak dapat melihat secart volunter ke sisi lainnya, tetapi dapat
melakukannya secafa refieks,yaitu ketika secara visual mengikuti gerakan objek yang
secafa perlahan-lahan digerakkan ke lapang pandang kontralateral. (Kebalikannya
ditemukan pada lesi di lobus oksipitalis, seperli yang akan dibahas berikut') Deviasi
tatapan akibat lesi di lapang pandang frontal biasanya membaik dalam waktu singkat'
Kebalikan dari lesi destruktif, stimulasi atau iritasi area 8 (seperti pada serangan
epilepsi) menyebabkan tatapan konjugat yang menjauhi sisi fokus'
Keadaan tersebut berbeda dengan lesi pons karena traktus kortikopontinus me-
nyilang (Gambar 4.24). Stimulasi atau iritasi pusat tatapan pons menyebabkan deviasi
tatapan kontralateral. Deviasi tatapanyang berasal dari pons jarang pulih sempurna.
,4,-
-\\4 a*o -6*6
Fokus pons: gaze menjauhi fokus
I
Fokus pons: gaze ke arah fokus
Gambar 4.24 Deviasi konjugat akibat fokus kortikal dan pons (iritatif atau destruktif)
I'
Batang otak I tU
refleks: ketika suafu objek masuk ke dalam lapang pandang kita, perhatian dan tatapan
kita secara otomatis tertuju pada benda itu. Jika objek bergerak, mata mengikuti objek
secara volunter sehingga bayangan tetap jatuh di fovea, bagian retina yang memiliki
penglihatan tertajam. Hal ini terjadi tanpa memperhatikan apakah pengamat atau
objek sedang bergerak (atau keduanya bergerak). Dengan demikian, semua gerakan
mata volunter memiliki komponen refleks involunter. Dalam literatur berbahasa
Inggris, proses quasi-refleks yang mempertahankan gambaran visual suatu objek di
fovea disebut refleks fiksasi.
Lengkung aferen refleks fiksasi terbentang dari retina di sepanjangjaras visual ke
korleks visual (area 17), impuls selanjutnya dikirimkan ke area lg dan 19. Lengkung
eferen kembali dari area tersebut ke pusat tatapan di pons dan mesensefalon kontra-
lateral, kemungkinan melalui radiasio optika (meskipun lokasi tepat serabut ini masih
belum diketahui). Pusat tatapan kemudian berproyeksi ke nuklei ner\.us kranialis yang
mempersarafi pergerakan mata untuk melengkapi lengkung refleks. Beberapa serabut
eferen kemungkinan langsrmg berjalan ke pusat tarapan di batang otak, sedangkan
serabut lainnya singgah di lapangan pandang frontal (area 18) terlebih dahulu.
Lesi yang mengenai refleks fiksasi. Jlka area oksipital yang terlibat dalam refleks
fiksasi rusak, refleks tersebut tidak lagi dapat berfungsi dengan baik. pasien dapat
melihat ke segala arah secara volunter, tetapi tidak lagi dapat mengikuti mengikuti
objek tersebut secara visual, tidak lagi dapat mempertahankan jatuhnya bayangan
objek tersebut di fovea. objek segera keluar dari zona penglihatan teftajam, dan pasien
harus menemukannya lagi dengan gerakan mata volunter.
m.sphjncter pupillae
m.rektus medialis
\ fr ganglion siliare
n.okulomotorius
Nukleus
asesorius (otonom)
Nukleus okulomotorius
(bagian yang mengontrol
m.rektus medialis)
Korpus Nukleus Perlia
genikulatum
lateraie Area pretektal
R"di""i;'\
optika ,r,r/
Korteks
visua I
f,,engknng at'*ren n"ef{eli$ eflfua}r& pupit (Gambar 4.26). Serabut aferen menyertai
serabut visual di nervus dan traktus optikus di dekat korpus genikulatum laterale,
tetapi tidak langsung masuk ke struktur Lrsebut, melainkan berbelok ke arah kolikulus
138 | Diagnosis Topik Neurotogi Duus
superior dan berakhir di nuklei area pretektalls. Intemeuron yang terletak di sini
berproyeksi lebih lanjut ke nuklei parasimpatik Edinger-Westphal (rlrrklei otonom
aksesorius) kedua sisi (Gambar 4.26i). Persarafan bilateral nuklei Edinger-Westphal
ini merupakan dasar anatomis respons cahaya konsensual: penyinaran cahaya pada
satu mata menginduksi konstriksi pupil tidak hanya pada sisi mata tersebut, tetapi
juga pupil kontralateral.
Lesijaras uferen. Lesi pada radiasio optika, korteks visual, atau kolikulus superior
tidak memengaruhi refleks cahaya pupil. Namun suatu lesi di area pretektalis meng-
hilangkan refleks ini. Hal ini menunjukkan bahwa struktur-struktur yang disebutkan
pertama kali tidak berparlisipasi pada lengkung refleks, dan bahwa lengkung aferen
refleks harus berjalan melewati area pretektalis, meskipun lokalisasi anatomis jaras
ini secara tepat belum diketahui. Begitu pula pada lesi net'vus optikus, yang meng-
ganggu serabut aferen lengkung refleks di lokasi yang berbeda, mengganggu respons
pupil terhadap penyinaran pada mata sisi lesi: pupil ipsilateral maupun kontralateral
iiOat aapat berkonstriksi secara normal. Penyinaran mata pada sisi kontralateral (sisi
yang sehat) akan diikuti oleh konstriksi kedua pupil secara normal. Temuan ini
menunjukkan adanya deJbk aferen pupil.
ef"ere$ neffieks enhaya png:il (Gambar 4.26)' Serabut eferen berasal dari
!-emg5<n*mgg
,ukiiut Edinger-Westphat dan berjalan di nervus okulomotorius ke orbita, Serabut
praganglionik parasimpatis bercabang dari nen'us okulomotorius di dalam orbita dan
Lerjalan ke ganglion siliare, yang sel-sel ganglionnya membentuk slasirn relay
sinaptik. Serabut postganglion yang pendek keluar dari ganglion siliare dan kemudian
memasuki bola mata dan mempersarafi m.sphingter pupilae (Gambar 4.26).
Lesi jarus eferen. Jika nerr,us okulomotorius atau ganglion siliare r-usak, impuls dari
nukleus Edinger-Westphal tidak lagi dapat mencapai m.sfingter pupilae mata ipsi-
lateral. Hasilnya adalah midriasis tanpa adanya refleks cahaya'
SitinruXi lain y*ng rm*rmemgmruhi lth*r nrmpifi' Lebar pupil bervariasi tidak hanya
sebagai respons terhadap cahaya tetapi juga sebagai respons terhadap berbagai
jenis
stimuli yang berasal dari luar mata . Stimuti nyeri hebat, seperli cubitan kuat pada otot-
otot leher, serla meningkatnya rangsangan emosi dapat mencetuskan dilatasi pupil.
Midriasrs yang terjadi pada situasi ini terjadi akibat peningkatan aktivitas sistem saraf
simpatis, yang menyebabkan kontraksi m.dilator pupilae (yang akan dibahas kemu-
dian). Namun, penelitian terkini menunjukkan bahwa penumnan aktivitas persarafan
parasimpatis pupil mungkin merupakan faktor yang lebih penting'
Anisokoria. Istilah "anisokoria" berasal dari bahasa Yunani yang secara harfiah ber-
arti ketidaks4maan pupil (sehingga agak berlebihan untuk menyatakan, "Pupil aniso-
korik"). Lebar pupil yang sedikit berbeda sering terlihat pada orang normal (anisokoria
fisiologis), tetapi perbedaan yang besar harus menimbulkan kecurigaan adanya massa
intrakranial (unilateral) yang menekan nervus okulomotorius. Pada keadaan klinis,
penting untuk diingat bahwa anisokoria sering disebabkan oleh pemakaian obat untuk
menimbulkan dilatasi atau konstriksi pada satu mata (yang sebaiknya dihindari,
misalnya, pada pasien koma).
-
m.sfingter pupilae
Traktus optikus
nukleus asesorius
(otonom)
korpus genikulatum
latera le
korpus genikulalum
mediale
Nukleus
N pretektalis
Dari
diensefalon'
NuKleus
n.optikus Edingerwestphal
migfingle!
au pupjl6e
Ganglion
Jaras
siliare
simpatis
-'
sentral
Parasimpatis
Simpatis
Stroma iridis
epitelium pigmen
Suplai aferen pusat siliospinalis: Serubut aferen dari retina berjalan ke hipotalamus
(nukleus suprakiasmatikus), tempat munculnya jaras simpatis sentral. Jaras ini me-
nyilang garis tengah setinggi mesensefalon dan berjalan turun ke batang otak dan
medula spinalis servikalis ke pusat siliospinal.
-
Sindrom Horner (Gambar 4.28). Lesi yang mengenai jaras simpatis sentral, pusat
siliospinalis, ganglion servikale superius, atau serabut simpatis postganglionik di se-
panjang perjalanannya ke mata menimbulkan kumpulan abnormalitas yang khas,
yang disebut sindrom Homer. Trias temuan okular terdiri dari: penyetnpitan
fisura
palpebralis (akibat hilangnya fungsi m.tarsalis superior), miosis (akibat hilangnya
fungsi m.dilator pupilae, sehingga menyebabkan efek konstriksi m.sfingter pupilae
menjadi lebih dominan), dan eno.ftalmus (aklbat hilangnya fungsi m.orbitahs). Anhi-
drosis danvasodilata.gi di separuh sisi wajah ipsilateral terjadi jikapersarafan sirnpatis
wajahjuga terkena, baik di pusat siliospinalis atau di serabut eferen yang keluar dari
pusat ini.
Dari diencephalon
m.tarsalis superior
(aras simpatis
sentral) \
2 ,,f a.karolis
//{\A
l,/'/7,
J.//,4R -pupillae
m.dirator rt_
interna
,\
ll \,lt
AfiL/
\ 1
'''"'''' l-
m.tarsaris //
-- \ ,
\\1 inferior )
),,\r. ,// (
\''(t1.\7 _a
fub
/ 1",+s
/1?f]j
-____-:-'i """1ll-,:!'q
m
superlus l
orbitaris
i vasodiratasi I
keringat
Kelenjar (
(anhidrosis;
)
a \
-5st-\Uf-"--*=A-..k:t
\ I
Gambar 4'28 Persarafan simpatis mata dan sindrom Horner. Di daerah mata, eferen simpatis
tidak hanya merhpersarafi m.dilator pupilae (lihat Gambar 4.27),telapijuga m.tarsalis dan m.
orbltalis. Persarafan simpatis kelenjar keringat wajah dan pembuluh darahnya (serabulserabut
vasokonstriktor) juga diperlihatkan.
-
Refleks Berkedip
Jika sebuah objek tiba-tiba terlihat tepat di dekat mata, terjadi refleks menutup mata
(refleks berkedip). Impuls aferen refleks ini berjalan dari retina langsung ke tektum
mesensefali dan kemudian berjalan, melalui traktus tektonuklearis, ke nuklei nervtls
fasialis kedua sisi, yang serabut eferennya kemudian mempersarafi m.orbikularis
okuli. Impuls lain berjalan tumn di serabut tektospinal ke sel-sel komu anterius
medula spinalis, yang mempersarafi otot-otot servikal untuk menimbulkan averasi
kepala (gerakan kepala ke belakang secara tiba-tiba).
Nervus Trigeminus (N V)
Nervus trigeminus adalah saraf campuran. Saraf ini memiliki komponen yang lebih
besar Qtorsio mayor) yang terdiri dari serabut sensorik untuk wajah, dan komponen
yang lebih kectl (porsio minor) yang terdiri dari serabut motorik unfuk otot-otot pe-
ngunyah (mastikasi).
n. Nasosiliaris
Ramus superfisialis
n. temporalis
n. Oftalmikus
n. Maksilaris
n. Mandibularis
Ganglion trigeminale
n. Aurikulolemporalis
Ganglion pterioopalatinum
n. Bukalis
n. Lingualis
n. alveolaris inferior
A = fisura orbitalis
B = foramen rotundum
C = foramen ovale
1 = m. pterigodeus lateral
2 = m. pterigodeus medial
3 = m. miohioideus dan venter n. mrlohioideus
anterior m. digastrikus m. mentalis
Gambar 4.29 Perjalanan perifer serabut somatosensorik dan motorik nervus trigeminus.
Namun, di sekitar telinga luar, hanya bagian anterior pinna dan kanalis auditorius
ekstemus dan sebagian membrana timpanika yang dipersarafi oleh nervus trigeminus.
Bagian kanalis auditorius ekstemus lainnya mendapatkan persaralan somatosensorik-
nya dari neln'us intermedius, nervus glosofaringeus dan nervus vagus.
Impuls proprioseptif dari otot pengunyah dan palatum durum dihantarkan oleh
nernus mandibularis. hnpuls ini merupakan bagian mekanisme umpan-balik untuk
mengontrol kekuatan gigitan.
Semua s'erabut somatosensorik trigeminal berakhir di nukleus sensorik prinsipalis
nervis trigemini, yang terletak di bagian dorsolateral pons (di posisi yang analog
dengan nuklei kolumna posterior di medula spinalis). Akson neuron kedua menyilang
garis tengah dan berjalan naik ke lemniskus rnedialis kontralaterai ke nukleus ventralis
posterolateralis talami (VPL, Gambar 4.30).
Serabut somatosensorik nervus trigeminus merupakan komponen beberapa leng-
kung refleks penting.
144 | Oiagnosis Topik Neurologi Duus
Cabang meningeal
n Aurikulotemporalis
!l\ l/,/,
nn. pterigoideus late.ralis\\// / .
dan medialis \,
/
saraf ke m. tensor veli palatini
Nukleus dan
traktus
n. trigeminus
Nukleus motorius
) n. trigeminus
Lemniskuy'
spinalis
dan lemhiskus
/
trigeminalis
(Refleks masete0
Traktus .--.'-''----
l
Aferen somatik
_
Propriosepsi
(corpus) |
Aferen somatik
Aferen somatik -- .
Raba
Nyeri, suhu
spinotalamihus \ Eferen brankia is -.----* Ivotorik
lateralis
Gambar 4.30a Hubungan sentral berbagai serabut trigeminalis dan nukleinya yang bersesuaian
(gambaran skematik). b. Radiks motorik nervus trigeminus.
melalui nervus fasialis ke mm. orbikularis okuli kedua sisi (lengkung eferen). Gang-
guan pada lengkung refleks ini baik pada komponen aferen (nenus trigeminus) mau-
pun pada komponen eferennya (nenus fasialis) menghilangkan refleks korrea, yaitu
sentuhan pada komea menginduksi terpejamnya kedua mata.
,&r:l7e/ri' kr:rsir; clau wt,tiyi:tttp. Serabut somatosensorik lain berjalan dari mukosa
hidung ke area nuklear trigeminalis untuk membentuk lengkung aferen refleks bersin.
Sejumlah saraf yang berbeda membentuk lengkung eferen: nelnus kranialis V VII,
IX, dan X, serla beberapa saraf yang terlibat dalam ekspirasi. Refleks mengisap pada
bayi, yaitu sentuhan pada bibir menginduksi gerakan mengisap, adalah refleks lain
dengan lengkung aferen dan lengkung eferen nen us trigeminus yang melibatkan
beberapa saraf yang berbeda.
seu"afrrmtny*ri *uci smhm mer\'{"n$ trigomimus. Serabut yang mempersarafi sensasi
nyeri dan suhu berjalan ke arah kaudal di traktus spinalis nervi trigemini dan ber-
akhir di nukleus spinalis nervi trigemini, yang bagian terbawahnya meluas hingga
ke medula spinalis servikalis. Nukleus ini merupakan perluasan ke atas zona Lissauer
dan substansia gelatinosa kornu posterius, yang menerima serabut nyeri dan suhu dari
segmen servikal atas.
Bagian kaudal (pars kaudalls) nukleus spinalis nervi trigemini mengandung
representasi somatotropik wajah dan kepala yang terbalik; serabut nosiseptif nenus
oftalmikus berakhir di bagian paling kaudal, diikuti oleh ner-uus maksilaris dan
mandibularis dari kaudal ke rostral. Traktus spinalis nervi trigemini juga mengandung
serabut nosiseptif dari nenus kranialis VII (nervus intermedius), IX, dan X, yang
mempersarafi sensasi nyeri dan suhu pada telinga luaq sepertiga posterior lidah, dan
laring serta faring (lihat Gambar 4.48 dan 4.49).
Bagian tengah (pars interpolaris) dan bagian rostral (pars rostralis) nukleus spi-
nalis nervi trigemini kemungkinan menerima serabut aferen yang mempersarafi
sensasi raba dan tekan (anatomi fungsional area ini masih belum dipahami saat ini).
Pars interpolaris juga dilaporkan mengirimkan serabut nosiseptif dari pulpa gigi.
Neuron kedua yang keluar dari nukleus spinalis nervi trigemini memproyeksikan
aksonnya menyilang garis tengah dalam traktus yang luas dan menyerupai kipas.
Serabut tersebut berjalan melewati pons dan mesensefalon, berjalan naik berdekatan
dengan traktus spinotalamikus lateralis menuju talamus, tempatnya berakhir di nu-
kleus ventralis posteromedialis (Gambar 4.30). Akson neuron talamus (neuron ketiga)
pada jaras trigeminus kemudian berjalan naik ke genu posterius kapsula interna ke
bagian kaudal girus postsentralis (Gambar 2.19,hlm.42).
Fies'fiht.st m&tclri${ {rigemnireal'}is"
Nukleus motorik tempat berasalnya serabut motorik
(porsio minor) nervus trigeminus terletak di bagian lateral tegmentum pontis, tepat di
medial nuklbus sensorik prinsipalis nervi trigemini. Porsio minor keluar dari rongga
tengkorak melalui foramen ovale bersama dengan nervus mandibularis dan memper-
sarafi m. maseter, m. temporalis, dan m. pterigoideus lateralis dan medialis, serta m.
tensor veli palatini, m. tensor timpani, m. milohiodeus, dan venter anterior m. digas-
trikus (Gambar 4.29 dan 4.30).
Nuklei motorik (dan melalui mereka, otot-otot pengunyah) dipengaruhi oleh pusat
korlikal yang berproyeksi ke otot-otot tersebut melalui traktus kortikonuklearis. Jaras
-
supranuklear ini sebagian besar menyilang, tetapi juga terdapat proyeksi ipsilateral
yang penting. Hal ini menunjukkan fakta bahwa gangguan unilateral pada jaras trige-
minaf s.tpratrrrklear tidak menimbulkan kelemahan otot-otot pengunyah yang signi-
fikan.
Jaras supranuklear berasal dari neuron bagian kaudal girus pfesentralis (Gambar
3.2, hlm. 50; Gambar 4.30).
Lesi serabut motorik trigeminalis. Lesi nuklear atau perifer jaras motorik trigeminalis
menimbulkan kelemahan flasid pada otot-otot pengunyah. Jenis kelemahan ini,
jika unilateral, dapat terdeteksi dengan palpasi m. maseter dan m. temporalis ketika
pasien mengatupkan rahangnya: kontraksi otot yang dalam keadaan normal dapat
ierpalpasi menjadi tidak terpalpasi pada sisi lesi. Ketika pasien membuka mulutnya
dan mindorong rahang bawah ke depan, rahang berdeviasi ke sisi lesi, karena dominasi
tekanan m. pterigoideus kontralateral. Pada kasus-kasus tersebut, refleks maseter atau
j aw-j erk reflextidak ada (normalnya dapat ditimbulkan dengan mengetuk dagu dengan
palu refleks untuk meregangkan serabut m. maseter.
ill
serebeli superior
V sensorik n.trigeminus
(2.0 6.0 mm) -
Lokasi timbulnya
vil neuralgia trigeminalis
(0.5-4.0 mm)
a. serebeli inferior
X posterior
XI
a. vertebralrs
xlr
Gambar4.31 Bagian tidak bermielin radiks nervus kranialis fiingga, kiri) dan lengkung vaskular
yang berdekatan (merah tua, kanan) yang dapat mengiritasi radiks saraf di lokasi ini. Secara
spesifik, diagram ini menunjukkan lengkung arteri superior serebeli yang dapat menyebabkan
neuralgia trigeminalis.
Sindrom Gradenigo terdiri dari nyeri di distribusi nelnus oftalmikus disertai oleh
kelumpuhan nen-us abdusens ipsilateral. Sindroma ini disebabkan oleh infeksi pada
sel-sel udara di apeks os petrosus.
trigeminalis). Serangan ini disertai oleh eritema fasial, lakrimasi, sekresi hidung yang
cair, dan juga sering kali oleh sindrom Horner. Faktor provokatif yang khas antara lain
ketinggian, konsumsi alkohol, dan konsumsi nitrogliserin (g1iseril trinitrat). Serangan
teriadi secara berulang dalam suatu periode (cluster) yang khasnya berlangsung
selama seminggu atau lebih, dipisahkan oleh interval bebas-sakit kepala setidaknya
selama dua minggu. Namun, hingga saat ini belum ada konsensus mengenai pato-
fisiologi kelainan ini. Terapinya berupa terapi empirik, dengan oksigen, triptan, dan
obat-obat lain.
Cabang temporal
=\
en**)i"u)
.,,r'* ,
Cabang
oksipital
n. Aurikularis posterior
Ganglion genikulatum
Khorda timpanik
Ganglion pterigopalatinum
Cabang zigomatikum --J,
Cabang bukal '/
Pleksus parotideus
Cabang mandibularis
Cabang servikalis
Cabang m. Stilohioideus dan
venter posterior m.digastrikus
ffi*f$e"lks vil.rlg rx**lifu;e*.kntl trtrriss is*drli;+. Nukleus motorik neryus fasialis berperan
pada beberapa lengkung refleks. Refleks kornea telah dibahas di atas (hlm. 143).
Pada refleks kedip, stimulus visual yang kuat mencetuskan kolikulus superior untuk
mengirimkan impuls visual ke nukleus fasialis di pons melalui traktus tektobulbaris,
yang mengakibatkan mata segera tertutup. Begitu pula pada refleks stapedius, impuls
auditorik dihantarkan dari nukleus dorsalis korpus trapezoideum ke nukleus fasialis
dan menimbulkan kontraksi atau relaksasi m.stapedius, tergantung pada kekuatan
stimulus auditorik.
Lesi motorik yang mengenai distribusi nervus fasialis. Otot-otot dahi mendapatkan
persarafan supranuklearrrya dari kedua hemisfer serebri, tetapi otot-otot ekspresi
wajah lainnyahanya dipersarafi secara unilateral, yaitu oleh korteks presentralis kon-
tralateral (Gambar 4.33). Iikajaras supranuklear desendenss terganggu hanya pada
satu sisi, misalnya oleh infark serebri, kelumpuhan wajah yang ditimbulkan tidak
mengganggu otot-otot dahi (Gambar 4.34a): pasien masih dapat menaikkan alisnya
dan memejamkan matanya dengan kuat. Jenis kerumpuhan *u1un mi disebut kelum-
puhan n.fasialis sentral. Namun, pada lesi nuklear atau lesi perifer (lihat di bawah)
semua otot-otot ekspresi wajah pada sisi lesi menjadi lemah (Gamb ar 4.34b). Dengan
demikian, seseorang dapat membedakan kelumpuhan fasialis sentral dari kelumpuhan
fasialis nuklear atau perifer melalui tampilan klinisnya.
-
Nukleus motorik nervus fasialis tidak hanya dipersarafi oleh korteks fasialis tetapi
juga oleh diensefalon, yang berperan besar pada ekspresi wajah terkait-emosi. Input
yang lebih lanjut berasal dari ganglia basalia;pada gangguan ganglia basalia (misalnya,
Girus presentralis
Traktus kortikonuklearis
Ganglion genikulatum
't. "-'"--'---
r-1
1..
Garrbar 4.33 Persarafan sentral area nukleus fasialis di batang otak. Bagian area nukleus yang
mengendalikan otot-otot dahi dipersarafi oleh kedua hemisfer serebri. Sehingga, lesi yang
mengenai jaras kortikonuklear pada satu sisi tidak menyebabkan kelumpuhan otot-otot dahi.
Namun, area nukleus lain hanya dipersarafi oleh hemisfer kontralateral. Dengan demikian, lesi
unilateral di sepanjang jaras kortikonuklear menimbulkan kelemahan wajah kontralateral tanpa
mengganggu otot-otot dahi.
Batang otak I tst
Gambar 4.34 Kelumpuhan wajah
a. Kelumpuhanfasialis sentral: otot-
otot dahi tidak terkena
b. Kelumpuhan fasialis perifer: otot
otot dahi terkena bersama seluruh
bagian wajah lain pada sisi yang
terkena.
1^ti
penyakit Parkinson), dapat terjadi hipomimia atau amimia. Selain itu juga terdapat
berbagai sindrom diskinetik yang mengenai otot-otot ekspresi wajah dengan jenis
gerakan abnormal yang berbeda: antara lain spasme hemifasial, diskinesia fasialis,
dan blefarospasme. Lokasi lesi penyebab sindrom ini masih belum diketahui.
Kelumpuhan nervus fasialis idiopatik (Bell's palsy). Gangguan nervus fasialis yang
paling sering ini terjadi pada sekitar 25 dari 100.000 orang per tahun. Penyebabnya
masih belum diketahui. Gangguan ini ditandai dengan paresis flasid pada semua otot
ekspresi wajah (termasuk otot-otot dahi), serta manifestasi lain yang sesuai dengan
lokasi lesi. Berbagai sindrom yang terjadi akibat kerusakan saraf di dalam kanalis
fasialis terlihat pada Gambar 4.35, dan gambaran MRI khas yang sesuai dengan ke-
lumpuhan nervus fasialis idiopatik ditampilkan padaGambar 4.36. Diagnosis banding
penting pada kasus kelumpuhan wajah akut, karena tidak semua kasus bersifat
idiopatik: 10% kasus terjadi akibat herpes zoster optikus,4Yo akibat otitits media, dan
2To akibat berbagai jenis tumor (tumor parotis, neurinoma, dan lainnya)
Pemulihan total terjadi tanpa terapi pada 60 80% pasien. Pemberian steroid
(prednisolon, I mg/kg berat badan setiap hari selama 5 hari), jika terapi ini dimulai
dalam 10 hari setelah onset kelumpuhan wajah, mempercepat pemulihan dan diikuti
dengan kesembuhan total pada lebih dari 900% kasus, menurut beberapa penelitian
yang telah dipublikasikan.
Reinervasi parsial atau yang salah arahpada otot-otot yang terkena setelah episode
kelumpuhan nerlus fasialis idiopatik kadang-kadang menimbulkan kontraktur wajah
atau gerakan abnormal tambahan(sinkinesia) pada otot-otot ekspresi wajah. Reinervasi
yang salah arah juga menjelaskan fenomena "air mata buaya", yaitu lakrimasi invo-
lunter yang terjadi ketika pasien makan. Penyebabnya kemungkinan adalah serabut
sekretorik yang beregenerasi yang ditujukan untuk glandula salivaria telah mengambil
jalur yang salah di sepanjang selubung sel Schwann serabut yang berdegenerasi yang
mempersarafi glandula lakrimalis, sehingga beberapa impuls untuk salivasi justru
menginduksi lakrimasi.
Nervus intermedius
Nervus intermedius mengandung beberapa komponen aleren dan eferen (Tabel 4 1,
hlm. 110).
152 | Oiagnosis Topik Neurologi Duus
1..,r+1"*.tf.:uf ;ll+:r",;u p1*s{tta;t"iir;. Badan sel serabut aferen unfuk pengecapan terletak di
Khorda timpanik
n. aurikularis
posterior
Serabut motorik
Serabut sekretorik
Serabut gustatorik
Serabut somatosensorik
-
Gambar 4.36 MRI pada seorang perempuan berusia 73 tahun dengan kelumpuhan nervus
fasialis kiri total dengan onset akut dan tidak nyeri (kelumpuhan nervus fasialis idiopatik, Bel/'s
palsy). a. Gambaran T1-weighted aksial pasca-kontras menunjukkan penyangatan kontras yang
jelas di sepanjang perjalanan nervus fasialis kiri, bila dibandingkan dengan sisi kanan yang
normal. b. Penyangatan kontras yang patologis juga terlihat di sepanjang kelanjutan perjalanan
nervus di dalam os. petrosus. Kortison diberikan pada saat akut, dan kelemahan pulih total
dalam waktu tiga minggu.
capan di sepertiga posterior lidah dan papilae valatae, dan dari nervus vagus, yang
merepresentasikan pengecapan di epiglotis. Dengan demikian, pengecapan dipersarafi.
oleh tiga saraf yang berbeda 0{ VII, IX dan X) pada kedua sisi. Dengan demkian,
ageusia total akibat lesi saraf hampir tidak mungkin terjadi.
Ujung pengecapan
Nukleus
salivatorius
superior
dan inferior
Ganglion
pterigopalatinum
n. Petrosus mayor
7
. n. Lingualis
Ganglion
otikum
Nukleus traktus
solitarius
Jaras ke otot-otot
ekspresi wajah,
menelan,
dan mengunyah
Gambar 4.37 Serabut gustatorik aferen dan jaras gustatorik. Gambar menunjukkan reseptor
perifer (fasfe bud), perjalanan perifer serabut gustatorik (bersama nervus intermedius dan
nervus glosofaringeus serta nervus vagus), dan hubungan sentralnya dengan nuklei batang
otak yang sesuai.
Batang Otak I
155
Nukleus salivatorius
superior dan inferior
/n
// Y,/
UU'
Ganglion
pterigo-
palatinum
Khorda
timpanik
n. Lingualis
Ganglion
submandibulare
Glandula parotis
Glandula
submandibularis
dengan rute lebih ke kaudal, melalui khorda timpani dan nerws lingualis, ke ganglion
submandibulare, tempat ditemukannya relay sinaptik. Serabut postganglionik mem-
persarafi glandula sublingualis dan glandula submandibularls (Gambar 4.38), yang
menginduksi salivasi. Seperti yang telah disebutkan di atas, nukleus salivatorius
superior menerima input dari sistem olfaktorius melalui fasikulus longitudinalis dor-
salis. Hubungan ini memberikan dasar anatomis untuk refleks salivasi sebagai respons
terhadap aroma yang membangkitkan selera. Glandula lakrimalis menerima input
sentralnya dari hipotalamus (emosi) melalui fotmasio retikularis batang otak, serta
dari nukleus spinalis nervi trigemini (iritasi konjungtiva).
-
li't:r'irr;'1::i1 ;lrii.li!*l'!1.. Gelombang bunyi adalah getaran udara yang dihasilkan oleh ber-
bagai macam mekanisme (nada, bicara, nyanyian, musik instrumental, suara alami,
kebisingan lingkungan, dan lain-lain). Getaran ini ditransmisikan di sepanjang kanalis
auditorius eksternus ke gendang telinga (timpanum atau membrana timpanika) yutrg
memisahkan telinga luar dan telinga tengah (Gambar 4.39).
ii,,i;ri.riir :t,irii/rjii (Gambar 4.39) mengandung udara dan berhubungan dengan rongga
nasofaring (dan dengan demikian juga ke lingkungan luar) melalui tuba auditoria,
yang disebut juga tuba eustachius. Telinga tengah mengandung rongga tulang (vesll-
bulum), yang dindingnya diliputi oleh membran mukosa. Dinding medialnya memiliki
Anterior
Duktus Lateral
semisirkularis
Posterior
Duktus
:iii :
endo-
Stapes
lncus
iit limfatikus
l Utrikulus dengan
-l
6t:
i makula
ol Sakulus dengan
ol
6t
makula
-l .u.
oli
Fli
il Kokhlea
Membrana
Helikotrema
timpanika
Fenestra
vestibu li
Fenestra
kokhleae
dua orificium yang ditutupi oleh jaringan kolagen, yang disebut oval window atau
foramen ovale (sebutan lain, fenestra vestibuli) dan round window atau foramen
rotundum (fenestra kokhleae). Kedua jendela ini memisahkan rongga timpani dengan
telinga dalam, yang terisi dengan perilimf. Gelombang suara yang datang membuat
getaranpada membrana timpanika. Ketiga osikulus (maleus, inkus, stapes) kemudian
menghantarkan osilasi membrana timpanika ke foramen ovale, membentuk getaran
serta menghasilkan osilasi perilimf. Rongga timpani juga mengandung dua otot kecil,
yditu muskulus tensor timpanl (N V) dan muskulus stapedius (N VII). Dengan kon-
traksi dan relaksasi, otot-otot tersebut mengubah motilitas osikulus auditorik sebagai
respons terhadap intensitas suara yang datang, sehingga organ corti terlindungi dari
kerusakan akibat suara yang sangat keras.
ji'iiii;,:r; i.i,:iiiti;:. Bagian auditorik telinga dalam memiliki komponen tulang dan kom-
ponen membranosa (Gambar 4.39,4.40). Tulang koklea membentuk spiral dengan
dua-setengah putaran, menyerupai siput. (Gambar 4.39 memperlihatkan koklea yang
dipotong hanya untuk kepentingan pembelajaran). Koklea memiliki ruang-antara
(vestibulum) danbony tube, dilapisi oleh epitelium yang melingkar di sekitar modiolus,
struktur tulang yang semakin menyempit dan mengandung ganglion spirale. Potongan
melintang pada duktus kokhlearis menunjukkan tiga kompartemen membranosal
skala vestibuli, skala timpani, dan skala media (atau duktus kokhlearis), yang
mengandung organ corti (Gambar 4.40). Skala vestibuli dan skala timpani terisi
dengan perilimf, sedangkan duktus kokhlearis terisi dengan endolimf, cairan yang
diproduksi oleh stria vaskularis. Duktus kokhlearis menyempit hingga menghilang di
kedua ujungnya (di sekum vestibulare pada bagian dasarnya dan di sekum kupulare
pada apeksnya). Dinding atas duktus kokhlearis terbentuk oleh membrana Reissner
yang sangat tipis, yang memisahkan endolimf dari perilimf skala vestibuli, yangdapat
menghantarkan tekanan gelombang skala vestibuli secara bebas ke duktus kokhlearis
sehingga membrana basilaris ikut bergetar. Tekanan gelombang perilimf dimulai di
foramen ovale dan berjalan melalui skala vestibuli ke seluruh panjang koklea hingga
apeksnya, tempat gelombang tersebut masuk ke skala timpani melalui lubang kecil
yang disebut helikotrema; gelombang kemudian berjalan ke sepanjang koklea di skala
timpani, hingga akhimya sampai di foramen rotundum, tempat suatu membran tipis
memisahkan telinga dalam dari telinga tengah.
Organ Corti (organ spiral) terletak di membrana basilaris di seluruh panjangnya,
dari vestibulum ke apeks (Gambar 4.41). Struktur ini terdiri dari sel-sel rambut dan
sel-sel penunjang (Gambar 4.40c dan d). Sel-sel rambut adalah reseptor organ pen-
dengaran, yang mengubah energi mekanik gelombang bunyi menjadi potensial
elektrokimiawi. Ada sekitar 3500 sel-sel rambut dalam, tersusun dalam satu baris, dan
12.000 19.000 sel-sel rambut luar, tersusun dalam tiga baris atau lebih. Masing-
masing sel r'ambut memiliki sekitar 100 stereosilia, beberapa di antaranya meluas ke
membrana tektorialis. Ketika membrana basilaris berosilasi, stereosilia menekuk
hingga berkontak dengan membrana tektorial yang tidak berosilasi; hal ini dianggap
sebagai stimulus mekanikal yang mengeksitasi sel-sel reseptor auditorik. Selain sel-
sel sensorik (sel-sel rambut), organ corti juga mengandung beberapa jenis sel pe-
nu4iang, seperti sel-sel Deiters, serta rongga kosong (terowongan), yang fungsinya
158 | Oiagnosrs Topik Neurotogi Duus
Helikotrema
Modiolus
Skala vestibuli
Membrana Reissner
Duktus Kokhlearis
Ligamentum spirale
Skala timpani
+33mm+
Limbus spiralis
l\,4embrana
tektoria
Terowongan e. Lamina basilaris
uar
I
c. Organ Corti
tidak akan dibahas lebih lanjut di sini (tetapi lihat Gambar 4.40d). Pergerakan lem-
pengan kaki stapes ke foramen ovale menciptakan gelombang yang berjalan di
sepanjang bentangan membrana basilaris; arah pergerakan gelombang ini tegak lurus
Batang Otak I tSS
l\l+rrr'*.rs $;qlkhn*:lilr{e diB$ f;xrdr$ re*.rldi4cls'il{. Nervus kokhlearis, yang dibentuk oleh
prosesus sentral sel ganglion spirale, berjalan di sepanjang kanalis auditorius interrus
bersama dengan ner\us vestibularis, melewati ruang subarakhnoid di cerebellopontine
angle, dan kemudian masuk ke batang otak tepat di belakang pedunkulus serebelaris
inferior. Di nukleus kokhlearis ventralis, serabut-serabut nervus kokhlearis bercabang
dua (seperli huruf "T"); masing-masing kemudian melanjutkan ke lokasi relay beri-
kutnya (neuron keduajaras auditorik) di bagian ventral atau dorsal nukleus kokhlearis.
Neuron kedua menghantarkan impuls ke arah sentral melalui beberapa jaras, beberapa
di antaranya memiliki relay sinaptik lebih lanjut (Gambar 4.43).
Neurit (akson) yang berasal dari nukleus kokhlearis ventralis menyilang garis
tengah di dalam korpus trapezoideum. Beberapa neurit ini membentuk sinaps
dengan neuron lanjutan di korpus trapezoideum itu sendiri, sedangkan yang lainnya
melanjutkan ke stasiun relay befikutnya nukleus olivarius superioq nukleus lem-
niskus lateralis, atau formasio retikularis. Impuls auditorik asendenss kemudian ber-
jalan melalui lemniskus lateralis ke kolikulus inferior (meskipun beberapa serabut
mungkin tidak melewati kolikulius dan iangsung menuju korpus genikulatum
mediale).
160 | Oragnosis Topik Neurotogi Duus
n. Vestibulokokhlearis
Radiks Radiks
vestibularis kokhlearis
Ganglion
vestibulare
Ganglion
spirale
Neurit yang muncul dari nukleus kokhlearis dorsalis menyilang garis tengah di
belakang pedunkulus serebelaris inferior, beberapa di antaranya di stria medularis dan
yang laimya melalui formasio retikularis, dan kemudian berjalan naik di lemniskus
lateralis ke kolikulus inferior, bersama dengan neurit dari nukleus kokhlearis ven-
tralis.
Kolikulus inferior mengandung relay sinaptlk lanjutan ke neuron berikutnya
pada jaras ini, yang kemudian berproyeksi ke korpus genikulatum mediale talami.
Dari sini, impuls auditorik berjalan di dalam radiasio auditoria, yang terletak di ktus
posterius kapsula interna (Gambar 3 .2, hlm. 50), ke korleks auditorik primer di girus
temporalis transversus (area Brodmann 41), yang juga disebut gitus transversus
Heschl (Gambar 9.10, hlm. 317). Representasi tonotopik frekuensi auditorik tetap
terjagadi sepanjang jaras auditorik dari organ Korti hingga perjalanan menuju korteks
auditorik (Gambar 4.43a dan c), analog dengan organisasi somatotopik (retinotopik)
jaras visual.
tengah di batang otak; sebagianjaras ini tetap berjalan ipsilateral, sehinggajika terjadi
cedera pada sebuah lemniskus lateralis tidak menyebabkan tuli total unilateral, tetapi
hanya tuli parsial pada sisi kontralateral, serta gangguan persepsi arah suara.
Korpus
genikulatum
gut laterale
I I torrr, ot"
'nutdtut
v%, ,/_"
Korpus V '
genikulatum mediale /
Kolikulus
Komissura kolikuli
inferioria
Lemniskus lateralis
dan nuklei lemniskus
lateralis
Stria medularis
i-G
Fasikulus
longitudinalis medialis
Pedunkulus
serebelaris
Nukleus kokhle- /s;",
aris dorsalis --- -f)
^ .+2^l
d"ri
Nukleus kok
aris ventralis
Nukleus dorsalis
korpus trapezoideum
nukleus olivarius Lamina basilaris
Nukleus korpus
trapezoideum Nukleusolivarius Ganglionspirale
Lemniskus medialis Traktus kortikospinalis Organ Corti
Gambar 9 .26,hIm. 342), yaitu tempat stimulus auditorik dianalisis, diidentifikasi, dan
dibandingkan dengan memori auditorik yang telah direkam sebelumnya, dan juga
diklasifikasikan apakah suara tersebut merupakan bising, nada, melodi, ataukata-kata
dan kalimat, misalnya berbicara. Jika area korteks ini rusak, pasien dapat kehilangan
kemampuan untuk mengidentifikasi suara atau mengerti pembic araan(afasia sensorik,
hlm. 348).
162 | O,agnosis Topik Neurologi Duus
trn1*egrr*sl pei$ilrirjs$rr$r* *audigrrik ell herfuag*+i tre*glammp rs{tflcs. Jaras dari organ
Korti ke korleks auditorik primer adalah sepanjang 4-6 neuron; pada masing-masing
stasiun relay jaras ini (nukleus olivarius superior, formasio retikularis, nukleus lem-
niskus lateralis, dan kolikulus inferior), muncul serabut kolateral yang berpartisipasi
membentuk beberapa lengkung refl eks.
o Beberapa impuls berjalan ke serebelum, sedangkan impuls lain berjalan di
fasikulus longifudinalis medialis ke nukleus yang mempersarafi otot-otot eks-
traokular dan menimbulkan gerakan mata konjugat ke arah datangnya suara.
o Beberapa impuls melewati kolikulus superior dan inferior ke area pretektalis
dan kemudian, melalui traktus tektobulbaris, ke berbagai nuklei batang otak,
termasuk nukleus nervr,ts fasialis (m. stapedius), atau melalui traktus tekto-
spinalis ke sel-sel motorik kornu anterius di medula spinalis servikahi. Impuls
yang turun ke medula spinalis servikalis menimbulkan reposisi kepala ke arah
atau menjauhi datangnYa suara.
o Impuls lain berjalan di dalam sistem aktivasi retikular keformasio retikularis
(reaksi terjaga, hlm. 241).
o Impuls lain berjalan turun di lemniskus lateralis, dan melalui interneuron,
mengatur pengaruh pada tekanan lamina basilaris. Beberapa impuls desendens
dianggap memiliki efek inhibitorik; fungsinya mungkin untuk memperbaiki
persepsi frekuensi tertentu dengan menekan frekuensi lain, frekuensi-frekuensi
di sekitarnya.
Gangguan Pendengaran
Tuli Konduktif dan Tuli Sensorineural
Dua jenis tuli dapat dibedakan secara klinis: tuli telinga tengah (konduktifl dan tuli
telinga dalam (sensorineural).
Tuli konduktif disebabkan oleh proses yang mengenai kanalis auditorius eksternus
atau,yanglebih sering, telinga tengah. Getaran udara (gelombang suara) hanya sedikit
yang dihantarkan ke telinga dalam, ataubahkan tidak dihantarkan sama sekali. Getaran
tulang masih dapat dihantarkan ke organ Ccrti dan masih dapat didengarkan (lihat tes
Rirure, di bawah).
Penyebab tuli konduktif meliputi kerusakan membrana timpani, serotimpanum,
mukotimpanum, atau hemotimpanum; gangguan rantai osikular oleh trauma atau
inflamasi; kalsifikasi tulang (otosklerosis); proses destruktif seperli kolesteatom; dan
tumor (tumor glomus dan yang lebih jarang yaitu karsinoma kanalis auditorik).
Tuli telinga dalam atau tuli sensorineural disebabkan oleh lesi yang mengenai
organ Korfi, nervus kokhlearis, ataujaras auditorik sentral.
Fungsi telinga dalam dapat terganggu oleh malformasi kongenital, medikasi (anti-
biotik), racun industri (misalnya,benzena, anilin, dan pelarut organik), infeksi (mumps,
campak, zoster), gangguan metabolik, atau trauma (fraktur, trauma akustik).
setelah pasien tidak dapat mendengar nadanya, pemeriksa menguji apakah ia masih
dapat mendengarTyajika ujung garputala didekatkan ke telinga, yang pada subjek
:
normal dapat mendengarnya (tes Rinne positif hasil normal). Pada gangguan pen-
dengaran telinga tengah, pasien dapat mendengar nada lebih lama melalui konduksi
:
tulang dibandingkan dengan konduksi udara (tes Rinne negatif hasil patologis).
Pada tes Weber, tangkai garputala yang bergetar diletakkan pada vefteks kepala
pasien, yaitu di garis tengah. Subjek normal akan mendengarkan nada di garis tengah;
pasien dengan tuli konduktifunilateral melokalisasi nada di sisi yang sakit, sedangkan
tuli sensorineural unilateral melokalisasikan nada di sisi yang normal.
Pemeriksaan diagnostik lanjutan. Lesi telinga tengah merupakan area spesialis THT,
tetapi lesi neryus kokhlearis dan jaras auditorik sentral merupakan area neurolog'
pemeriksaan bedside yang dibahas di atas untuk membedakan tuli sensorineural
atau tuli konduktif tidak cukup untuk penilaian diagnostik secara tepat, yang me-
merlukan audiometri, yaitu pengukuran kemampuan pendengaran secara kuantitatif
dan akurat. Ambang batas auditorik untuk konduksi udara dan lulang drukur pada
berbagai frekuensi. Padatuli konduktif, ambang konduksi udara lebih buruk dibanding-
kan konduksi tulang. Pada tuli sensorineural, temuan tergantung pada lesi yang men-
dasarinya: tuli frekuensi tinggi terjadi pada usia tua (presbikusis) dan pada bentuk tuli
akut atau kronik lainnya, tetapi tuli frekuensi rendah persepsi auditorik terjadi pada
penyakit M6nidre.
Sistem vestibular terdiri dari labirin, bagian vestibular nemrs kranialis kedelapan
(yartt, newus vestibularis, bagian nenus vestibulokokhlearis), dan nuklei vestibularis
di batang otak, dengan koneksi sentralnya.
i.*irilirl terletak di dalam bagian petrosus os temporalis dan terdiri dari utrikulus,
sakulus, dan tiga kanalis semisirkularis (Gambar 4.39). Labhin membranosa ter-
pisah dari labirin tulang oleh rongga kecil yang terisi dengan perilimf; organ mem-
branosa itu sendiri berisi endolimf.
Utrikulus, sakulus, dan bagian kanalis semisirkularis yang melebar (ampula)
mengandung organ reseptor yang berfungsi untuk mempeftahankan keseimbangun.
o
o
o
o
b
a
;o
dE
c
l
c
o
o
F{uilungan a$er{:Ei qiftst ef,e i-iilE} sru{l;i*ars vfistf,fuir}siri$- Anatomi hubungan aferen dan
eferen nuklei vestibularis saat ini belum diketahui secara pasti. Teori yang berlaku
saat ini adalah sebagai berikut (Gambar 4.47):
o Sebagian serabut yang berasal dari nerwus vestibularis menghantarkan impuls
langsung ke lobus flokulonodularis serebeli (arkhiserebelum) melalui trak-
tus juxtarestiformis, yang terletak di dekat pedunkulus serebelaris inferior.
Kemudian, lobus flokulonodularis berproyeksi ke nukleus fastigialis dan,
melalui fasikulus unsinatus (Russell), kembali ke nukleus vestibularis; beberapa
serabut kembali melalui nen ls vestibularis ke sel-sel rambut labirin, tempat
mereka mengeluarkan efek regulasi inhibitorik utama. Selain itu, arkhi sere-
belum mengandung serabut-serabut ordo kedua dari nukleus vestibularis supe-
Nuklei vestibularis:
Nukleus superior
(Bechterew)
Fasikulus longitudinalis
medialis (asenden) Nukleus lateralis
(Deiters)
Serabut
vestibulosere- Nukleus medialis
belaris (Schwalbe)
I
I (ke nodulus
I
I dan flokulus) Nukieus inferior
I
(Roller)
1
w-l
i
I
\
Fasikulus longitudinalis
medialis (desenden)
Gambar 4.46 Kompleks nuklear vestibularis dan hubungan sentralnya. a. Komponen nukleus
vestibularis. b. Hubungan sentral masing-masing komponen nukleus vestibularis.
Batang otak | rct
Nukieus
Darkschewitsch dan
nukleus interstitialis Cajal
Nukleus ruber
Vermis
Nukleus fastigial
Nukleus globosus
Fasikulus
unsinatus
(Russell)
Formasio retikularis
Ganglion vestibulare
(Scarpa)
rior, medialis, dan inferior (Gambar 4.41 dan 4.48) dan mengirimkan serabut
eferen langsung kembali ke kompleks nuklear vestibularis, serta ke neuron
motorik medula spinalis, melalui jaras serebeloretikularis dan retikulo-
spinalis.
168 | Oragnosrs Topik Neurologi Duus
Gangguan Keseimbangan
Dizziness dan disekuilibrium, setelah gejala sakit kepala, merupakan gejala yang
paling sering membuat pasien mencari pertolongan medis. Dalam percakapan sehari-
hart, "dizziness" atau pusing merujuk ke berbagai variasi perasaan abnormal.
"Dizziness" kadang-kadang berarti veftigo murni, yaitu sensasi pergerakan kepala
atau putaran kepala ke beberapa arah; pasien dapat mendeskripsikan perasaan seakan-
akan ia berada di atas komedi putar, kapal yang oleng, atau lift yang mulai bergerak
atau hampir berhenti. Namun, banyak pasien menggunakan kata-kata tersebut secara
luas untuk berbagai kondisi, seperti keadaan bingung, perasaan seperti akan pingsan,
rasa tidak stabil saat berdiri pada satu kaki (keluhan umum pada lanjut usia), atau
ansietasringan, sepertipadaklaustrofobia. Dengandemikian,pasienyangmengeluhkan
"dizziness" harus dianamnesis secara cemat unfuk menentukan sifat keluhan secara
tepat. Berdasarkan definisinya, vertigo adalah perasaan abnormal dan mengganggu
bahwa seseorang seakan-akan bergerak terhadap lingkungannya (vertigo subj ektif),
atau lingkungannya seakan-akan bergerak padahal sebenarnya tidak (vertigo objektif:
perhatikan bahwa istilah "subjektif' dan "objektif'tidak memiliki arti sesungguhnya
pada kedua ekspresi ini). Pasien dengan vertigo juga dapat mengalami osilopsia, ilusi
visual berupa objek yang terlihat seakan-akan bergerak maju-mundur. Hanya ketika
"dizziness" merupakan vertigo mumi, berdasarkan definisi istilah tersebut secara
Batang Otak I
tepat", yang kemungkinan besar disebabkan oleh gangguan pada sistem vestibularis
atau sistem visual, atau keduanya, dan yang memerlukan evaluasi dari ahli neurologi.
Sebaliknya, perasaan tidak stabil yang tidak terarah atau presinkop kemungkinan
besar merupakan manifestasi nonspesifik gangguan kardiovaskulaq intoksikasi, atau
depresi.
Batang Otak I
171
Statolit yang lepas juga dapat (arang) memasuki kanalis semisirkularis lateralis.
Pergerakan dalam bidang kanalis semisirkularis yang terkena membuat kristal di
dalamnya bergerak, menimbulkan pergerakan relatif endolimf (kanalolitiasis; efek
piston), yang ditransmisikan ke kupula. Impuls yang berasal dari kanalis semisirkularis
yang terkena menimbulkan sensasi pergerakan dan nistagmus pada bidang kanalis
semisirkularis yang terstimulasi, yang dimulai segera setelah interval latensi yang
pendek dan menghilang dalam 60 detik. Pengulangan pergerakan kepala yang men-
cefuskan verligo menyebabkan pengurangan respons simtomatik sementara (habi-
tuasi).
Terapinyameliputi manuverreposisi secara cepatpadabidang kanalis semisirkularis
yang terkena, dengan cara sedemikian rupa sehingga statolit dapat keluar dari kanal.
Neuropati vestibular
Defisit vestibular unilateral yang akut (neuropati atau neuritis vestibular: kehilangan
fungsi, biasanya, sebuah organ vestibular atau nervus vestibularis secara akut) adalah
penyebab vefiigo rotatorik tersering kedua. Meskipun, pada sebagian besar kasus,
tidak ada penyebab yang dapat teridentifikasi secara pasti, banyak bukti menunjukkan
bahwa episode tersebut disebabkan oleh virus, dengan cara yang sama dengan ke-
lumpuhan nerwus fasialis idiopatik (Bell s palsy) dan tuli tiba-tiba.
Gejala utama neuropati vestibular adalah vertigo berputar yang hebat dengan
onset akut dan berlangsung hingga beberapa hari, yang diperberat dengan per-
gerakan kepala. Keluhan ini disertai oleh nistagmus torsional horizontal yang arahnya
meniauhi sisi lesi, serla kecenderungan untuk terjatuh ke sisi lesi, nausea, muntah, dan
malqise yang hebat. Gejala prodromal ringan dalam bentuk sensasi vertigo yang
singkat dan sementara kadang-kadang mendahului serangan akut dalam beberapa
hari. Pendengaran umumnya tidak terpengaruh, tetapi jika ditemukan gangguan pen-
dengaran, diagnosis banding harus menyeftakan penyakit infeksi seperti mumps,
campak, mononukleosis, boreliosis, neurosifllis, dan hetpes zoster otikus; neuroma
akustik; iskbmia pada teritori arleri labirinti; dan penyakit Menidre. Neuropati vesti-
bular cenderung mengenai individu yang berusia antara 30 dan 60 tahun dan tidak
meniadi lebih sering pada usia tua, yang menunjukkan bahwa gangguan ini ke-
mungkinan tidak disebabkan oleh iskemia. Diagnosis ditegakkan dengan temuan
gangguan eksitabilitas labirin yang terkena pada pemeriksaan kalori, tanpa disertai
oleh manifestasi neurologis lain (seperti defisit saraf kranialis lain, defisit serebelum,
172 | Diagnosis Topik Neurologi Duus
atau defisit batang otak). vertigo dan ketidakseimbangan membaik secara perlahan-
lahan dalam 1-2 minggu, dan semua gejala umumnya pulih sempurna dalam tiga
minggu setelah onsetnya. Terapi dengan tirah baring dan obat antivertigo hanya di-
indikasikan pada dua atautigaharipefiama. Pasien harus memulai program gimnastik
khusus yang terarah sesegera mungkin, termasuk latihan keseimbangan yang mudah
dipelajari dan dilakukan di rumah, untuk mempercepat penyembuhannya.
Neuroma akustik
Seperti yang telah disebutkan, istilah umum (bahkan hampir universal) 'oneuroma
akustik" sebenamya merupakan kesalahan penamaan unfuk schwannoma yang muncul
dari serabut vestibular neryus vestibulokokhlearis. Pertama-tama tumor merusak
serabut-serabut ini, kemudian secara perlahan dan progresif merusak eksitabilitas
organ vestibular sisi yang terkena; pasien jarang mengalami vertigo karena defisit ini
dapat dikompensasi dengan proses vestibular pada tingkat yang lebih tinggi, tetapi
eksitabilitas asimetrik dapat terlihat pada tes kalori. Bergantung pada kecepatan per-
tumbuhan tumor, iritasi dan/atau kompresi serabut nerr'.us kokhlearis cepat atau lambat
akan menimbulkan tuli frekuensi tinggi yang terbukti secara klinis. Diagnosis
neuroma akustik didukung oleh temuan tuli frekuensi tinggi pada audiometri, dan
pemanjangan wakhr konduksi dengan mengukur potensial cetusan auditorik batang
otak (BAEP; Brainstem Auditoty Evoked Potentials); dan dapat dikonfirmasi dengan
MRL Namun, tidak ada hubungan langsung dan tepat antara ukuran tumor dan ke-
parahan tuli yang disebabkannya.
Tumor yang telah tumbuh lebih lanjut dapat menekan struktur di sekitamya (batang
otak, nervus fasialis, nervus trigeminus), menyebabkan defisit saraf kranial lebih
lanjut (misalnya, gangguan lakrimasi dan pengecapan akibat disfungsi khorda tim-
pani) dan, akhirnya, gejala kompresi batang otak dan serebelum.
Pasien dengan neuroma akustik bilateral kemungkinan mengalami neurofibroma-
tosis tipe II (disebut juga neuromatosis akustik bilateral).
Terapi untuk neuroma akustik saat ini menjadi subjek diskusi yang intens di bidang
bedah saraf. Banyak lesi yang sebelumnyahanyadapat diobati dengan operasi terbuka
sekarang dapat diobati dengan radiosurgery stereotaktik yang memberikan hasil yang
sebaik atau bahkan lebih baik (misalnya, dengan Pisau Gamma atau akselerator linear
stereotaktik).
Motorik
Viseromolorik
Eksteroseptif
Traktus
kortikonuklearis - Enteroseptif
Traktus
ekstrapiramidalis
Talamus
Korpus karotikus I \
(slomus karotikum)
@\
Gambar 4.48 Distribusi dan hubungan sentral nervus glosofaringeus dan nervus vagus
174 | OraErnosls Topik Neurologi Duus
Neruus Vagus (N X)
Seperti nenus glosofaringeus, nefl/us vagus juga memiliki dua ganglia, ganglion
superius (iugulare) dan ganglion inferius (nodosum), keduanya ditemukan di regio
foramen iugulare.
Motor
Viseromotor
Eksteroseptif
Enteroseptif
Talamus
Lemniskus medialis
diensefalobulbar
Traktus piramidalis
Nukleus ambiguus
IX lX a Ganglion superius
Ganglion superiorius X
Ganglion inferius
Dari dura
Ganglion inferius
mater
Ramus aurikularis
Peristaltik
Gambar 4.49 Distribusi dan hubungan sentral nervus vagus. a. Ulasan umum. b. Hubungan
topografi k nervus laringeus rekurens.
o Rami gastrici posteriores dan anteriores, dan rami hepatici, soeliaci, dan
renales'. serabut-serabut ini berjalan, melalui pleksus mesentrikus superior dan
soeliakus, dan bersama dengan serabut simpatis, ke visera abdomen (gaster,
hepar, pankreas, limpa, renal, kelenjar adrenal, intestin, dan bagian proksimal
-
kolon). Di rongga abdomen, serabut nervus vagus kanan dan kiri menjadi
sangat berdekatan dengan sistem sarafsimpatis dan tidak dapat lagi dipisahkan
satu dengan yang lainnya.
Nukleus ambigus
Foramen jugulare
Ganglion superius
Ganglion inferius
n. Vagus
Radiks kranialis:
Dengan n.laringeus
rekuren ke otot-otot
laring (kecuali
m. krikotiroideus)
Radiks spinalis:
Ke m. sterno-
kle id omastoide us
dan m. trapezius
Pd+rf;Etreus d*lrsralis $t*E"vH$ vti#,#s. Akson eferen nukleus dorsalis nervus vagus berjalan
Nukleus dorsalis nervus vagus menerima input aferen dari hipotalamus, sistem
olfaktorius, pusat otonomik di formasio retikularis, dan nukleus traktus solitarius.
Hubungan-hubungan ini merupakan komponen penting lengkung refleks untuk
mengontrol fungsi kardiovaskular, respirasi, dan pencernaan. Impuls dari baroreseptor
di dinding sinus karotikus, yang mencapai nukleus dorsalis nen'us vagus melalui
nerr'us glosofaringeus, berfungsi untuk mengatur tekanan darah afterial. Kemoreseptor
di glomus karotikum berpartisipasi dalam regulasi tekanan parsial oksigen di dalam
darah. Reseptor lain di arkus aorta dan korpus para-aorta mengirimkan impuls aferen
ke nukleus dorsalis nervus vagus melalui nervus vagus, dan memiliki fungsi yang
sama.
ft # Fi.$,rirrri s;r lir m d*r"i us in* iq: iliE:c". Serabut parasimpatis yang muncul dari nukleus saliva-
torius inferior dan berjalan melalui nen-us glosofaringeus ke glandula parotidea telah
dibahas sebelumnya (hlm.172 dan 173).
Ser*bt'l* u*ltul'i gre:rs*psi l'aafua (serabut somatosensorik) dari area yang baru saja
disebutkan kemungkinan berakhir di nukleus prinsipalis sensorius neryus trigeminus.
Impuls somatosensorik berjalan naik dari nukleus ini di dalam lemniskus medialis ke
talamus, dan kemudian ke korteks postsentralis.
180 | Diagnosis Topik Neurotogi Duus
Traktus kortikonuklearis
n.Vagus
Nukleus n. hipoglosus
r.
cl
(
{
C3
m. tirohioideus
Ansa seruikalis
m. genioglosus
m. sternoliroideu
m. Omohiordeus -
w$
m. sternotiroideus
Medula
Susunan spasial substansia alba dan substansia grisea di medula sudah berbeda dari
susunan medula spinalis di tingkat medula terbawah, yaitu setinggi dekusasio pira-
midum (Gambar 4.52). Kornu anterius masih dapat terlihat; mereka mengandung
-
nuklei motorik untuk ner\-us seruikalis I dan r.rntuk radiks nerr,us asesorius. Serabut
desendens traktus kortikospinalis terletak di piramis; sebagian besar serabut ini
menyilang garis tengah di tingkat ini, kemudian berjalan turun di funikulus lateralis
medula spinalis kontralateral. Di regio kolumna posterioq ditemukan dua nuklei, yaitu
nukleus kuneatus dan nukleus grasilis. Kedua nuklei ini merupakan nuklei relay
untuk serabut kolumna posterior medula spinalis yang berjalan naik. Dengan demikian,
serabut ini menghantarkan impuls melalui lemniskus medialis ke talamus kontralateral.
Kedua nuklei ini memiliki susunan somatotopik (proyeksi titik ke titik), yaitu nukleus
kuneatus mengandung serabut-serabut untuk ekstremitas atas, sedangkan nukleus
grasilis mengandung serabut-serabut untuk ekstremitas bawah. Somatotopik ini me-
netap di lemniskus medialis, di talamus, naik hingga mencapai korteks sensorik
primer. Gambar 4.55c menunjukkan perjalanan lemniskus medialis yang berkelok-
kelok; serabut yang membawa impuls untuk ekstremitas bawah terletak lebih lateral,
dan yang membawa impuls untuk ekstremitas atas terletak lebih ke medial.
Traktus spinotalamikus lateralis (nyeri, suhu), traktus spinotalamikus ante-
rior (raba, tekan), dan traktus spinotektalis (ke regio quadrigeminalis) memiliki
posisi yang pada dasarnya sama di kaudal medula seperti pada medula spinalis
servikalis.
Jaringan sel yang luas, nukleus retikularis lateralis, menerima serabut yang
datang dari formasio retikularis medula spinalis. Nukleus ini terletak di dorsal nukleus
olivarius inferior. Serabut spinoretikularis membawa impuls sensorik dari kulit dan
organ internal. Serabut-serabut ini berjalan lebih difus di medula spinalis, beberapa di
antarany a bersamaan dengan traktus spinotalamikus.
Traktus spinoserebelaris posterior, yang berasal dari kolumna Clarke (nukleus
torasikus) dan berjalan naik pada sisi ipsilateral di medula spinalis, awalnya tetap
berada pada posisinya di kaudal medula, kemudian secara progresif menuju ke posisi
Nukleus grasilis
Nukleus spinalis Nukleus kuneatus
n. trigeminus asesorius
Formasio retikularis
.",r,iilv 'iT, Nukleus kuneatus
Traktus spinoserebelaris \(o)r Traktus solitarius
posterior
Fasikulus longitudinalis
.ll ,, Nukleus n. hipoglosus
Nukleus n. asesorius
medialis
Jaras simpatis sentral
Lemniskus medialis
Traktus rubrospinalis
Traktus spinoserebelaris
anterior Traktus spinotalamikus lateralis
Traktus tektospinalis
Nukleus olivaris inferior
N. Hipoglosus
Nukleus gracilis
Substansia gelaiinosa Traktus solitarius
Nukleus traktus spinalis Nukleus kuneatus
n. trigeminus
Nukleus n. asesorius
Formasio retikularis Traktus piramidalis latera is
Traktus spinoserebelaris
postenor Jaras simpatis sentral
Kornu anterius Traktus spinotalamikus lateralis
Traktusspinoserebelaris dan traktus rubrospinalis
anterior
- Traktus tektospinalis
Fasikulus longitudinalis Dekusasio piramidum
medialis 1 Traktus piramidalis anterior
Gambar 4.52 Potongan melintang medula pada empat tingkat yang berbeda. b. Potongan
empat bidang yang ditunjukkan pada gambar a., menunjukkan nuklei dan jaras serabut yang
penting.
yang lebih dorsal dan akhirnya berjalan bersama dengan traktus olivoserebelaris,
melalui pedunkulus serebelaris inferior, ke serebelum (Gambar 4.54b dan 4.55b).
Traktus spinoserebelaris anterior, yang sebagiannya menyilang, melewati medula
186 | oiagnosis Topik Neurologi Duus
dan pons dan akhirnya masuk ke serebelum melalui pedunkulus serebelaris superior
dan velum medulare superius (Gambar 4.54b dan 4.55b).
Kompleks nuklear olivaris terletak di bagian rostral medula. Oliva inferior
(Gambar 4.54 dan4.55),yang menyerupai lapisan substansia grisea yang telah dilipat
ke atas membenfuk kantong, menerima sebagian besar input aferennya dari nukleus
ruber mesensefali, melalui traktus tegmentalis sentralis. Struktur ini menerima input
aferen lainnya dari striatum, substansia grisea periakueduktalis, formasio retikularis,
dan korteks serebri, melalui traktus kortiko-olivaris, yang berjalan bersama dengan
traktus kortikospinalis. Serabut eferen dari oliva inferior menyilang garis tengah dan
membentuk traktus olivoserebelaris, yang masuk ke serebelum melalui pedunkulus
serebelaris inferior (Gambar 4.54b dan 4.55b) dan menghantarkan impuls ke seluruh
korteks neoserebelaris. Proyeksi olivoserebelaris ini merupakan bagian dari sistem
untuk koordinasi gerakan volunter; hal ini akan dibahas lebih lanjut pada bab yang
berkaitan dengan serebelum (Bab 5) dan ganglia basalia (Bab 8).
Nukleus olivaris asesoriu s (sccessory olive) secarafilogenetik lebih tua dibanding-
kan dengan oliva inferius. Struktur ini berhubungan dengan arkhiserebelum dan ber-
peran dalam mempertahankan keseimbangan.
Lesi oliva inferior atau lesi trakfus tegmentalis sentralis menyebabkan kedutan ritmik
pada palatum mole, faring, dan kadang-kadang diafragma (mioritmia, mioklonus,
singultus). Iskemia merupakan penyebab yang umum.
Perjalanan traktus kortikospinalis dan kortikonuklearis tergambar pada dia-
gram potong-lintang batang otak dan pada Gambar 4.54a dan 4.55a.
Traktus rubrospinalis juga berjalan melalui medula. Traktus ini berasal dari
nukleus ruber mesensefali dan menyilang garis tengah sedikit di bawahnya dekusasio
tegmentalis anterio (Forel). Traktus ini berjalan bersama dengan traktus kortiko-
-
UeIusasro pedunkulus J ,/
Jaras simpatis sentral
serebelaris superior
Nukleus prinsipalis
Traktus spinoserebelaris
sensorik n. trigeminus
posterior
Nukleus traktus
Pedunkel serebelaris spinalis n. trigeminus
supenor
Nukleus motorik
Velum medulare afterius J n. trigeminus
Fasiku us longitudinalis Traktus rubrospjnalis
medialis - Traktus spinotalamikus
lateralis
Traklus tektospinaiis
Lemniskus latera is
/ N. trigeminus
Traktus piramidalis
Traktus tegmentalis senltais r / Nukleus pontis
Lemniskus med al s 6
Nukleus fastigialis
Nuk ei vestibulares Nukleus emboliformis
Nuk eus superior (Bekhterev) Nukleus dentatus
Nukleus medialis (Schwalbe) Nukleus g obosus
Nukleus lateralis (Deiters)
Pedunkulus serebeiaris
Nukleus inferior (Roller)
inferior
Fasikulus longjtudinalis
Traktus solitarius
med ia lis
Nukleus n. abdusens
Traktus splnalis n. trigeminus
Jaras simpatis sentral
Traktus tegmentalis centralis
Nukleus n. fasialls
Traktus spinoserebellaris
anterior Korpus trapezoideum
Lemniskus lateralis Traktus rubrospinalis
Lemniskus medialis Traktus sptnotalamikus
lateralis
Nukleus olivaris suoerior
Traktus kortikospinalis
Nuklei pontis
Gambar 4.53 Potongan melintang pons dan mesensefalon pada empat tingkat yang berbeda.
b. Potongan empat bidang yang ditunjukkan pada gambar a., menunjukkan nuklel dan jaras
serabut yang penting.
spinalis lateralis ketika berjalan turun di dalam funikulus lateralis medula spinalis
(Gambar 4.55).
I
Traktus kortikospinalis
Traktus kortikonuklearis
Traktus kortikome
sensefalikus
Traktus kortikospinalis
Nukleus ruber anterior
Traktus kortikospinalis
lateralis
Traktus
parietopontin
Traktus
oksipitopontin
Traktus
Ba- Pedunkel serebelaris superior
frontopontin
Traktus
temporopontjn - Pendukulus serebelaris inferior
Traktus olivoserebelaris
Traktus spinoserebelaris
posterior
Traktus spinoserebelaris
anterior
Nukleus traktus
spinalis n. trigeminus
Lemniskus lateralis
Nukleus olivaris asesorius
Traktus spinotalamikus
Gambar 4.54 Hubungan-hubungan serabut di batang otak, tampak lateral. a. Jaras eferen. b.
Jaras serebral. c. Jaras aferen.
Batang Otak I tas
a
Nukleus ruber
Traktus -
kortiko-
nuk earis IV
Kolikulus inferior
Traktus
kortikos- Traktus rubrospjnalis
pinalis
Fasikulus longitudinalis
mediaJis
Nukleus
Pedunkulus lraktus
Dekusasio serebelaris superior mesensefalik
piramidum Pedunkulus n. trigeminus
serebelaris medialis
Traktus kortiko
Pedunkulus
spinalis lateralis
(menyilang) serebelaris inferior
Traktus kortiko-
spinalis anierior
(tidak menyilanq)
Traktus
olivoserebelaris
Nukleus
traktus spinalis
n. triqeminus
Traktus
spinoserebelaris
anterior
Traktus
spinoserebelaris
Lemniskus
posterior
lateralis
Traktus spinotalam kus
lateralis
Nukleus olivaris
adesorius
Lemniskus
Korpus trapezoideum
medialis
Nukleus
kuneatus
Nukleus
grasjlis
Traktus tektospinalis berasal dari tektum mesensefali dan segera menyilang garis
tengah, mengelilingi substansia grisea periakueduktalis yang disebut dekusasio teg-
mentalis dorsalis (Meynert). Traktus tektospinalis awalnya berjalan turun di dekat
garis tengah dan kemudian secara gradual menuju ke posisi yang lebih ventral dan
lateral, sehingga terletak di posisi ventrolateral medula, di dekat traktus rubrospinalis.
Di sepanjang perjalanannya menuju medula, traktus tektospinalis memberikan cabang
kolateral ke nuklei yang mempersarafi otot-otot ekstraokular, serla ke nukleus nenus
fasialis dan serebelum. Jaras ini berakhir di medula spinalis servikalis. Fungsi:
Kolikulus superior menerima input visual dari retina dan input auditorik dari kolikulus
inferior. Stimulus visual dan auditorik yang intens mencetuskan refleks menutup mata,
menolehkan kepala menjauhi stimulus, dan kadang-kadang juga menaikkan lengan.
(posisi bertahan); refleks-refleks ini dimediasi oleh jaras tektonuklearis dan tekto-
spinalis. Interaksi fungsional lobus oksipitalis dan lamina kolikuli superioris telah
dibicarakan pada bagian sebelumnya. Kedua struktur ini bekerja bersama dengan
jaras tektospinalis untuk memungkinkan gerakan mengikuti otomatis mata dan kepala
ketika seseorang melihat benda yang bergerak.
Pada berbagai gambaran potong lintang medula, pons, dan mesensefalon, seseorang
dapat melihat, di ruangan antara nuklei yang besar danjaras asendens dan desendens,
sejumlah nuklei yang terdistribusi secara difus dengan berbagai ukuran yang kadang-
kadang berkelompok menjadi kelompok nuklear, dengan jejaring serabut yang luas
yang menghubungkan mereka. Kelompok neuron yang saling berhubungan ini secara
bersama-sama disebut sebagai formasio retikularis, sebuah struktur yang makna
pentingnya pefiama kali ditemukan oleh Moruzzr dan Magoun (1949). Forrnasio
retikularis terbentang dari medula spinalis (tempatnya terletak antara funikuli laterales
dan funikuli posteriores) ke atas, melalui medula dan pons, ke bagian oral mesensefalon
(Gambar 4.52 dan 4.53). Kita akan membahas fungsinya kemudian (hlm. 194).
Salah satu nuklei penting di medula adalah nukleus dorsalis nervus vagus, yang
terletak di bawah dasar ventrikel keempat (Gambar 4.1b). Nuklei ini mengandung
neuron motorik otonom (mis., parasimpatis), yang analog dengan neuron (simpatis)
kornu lateralis medula spinalis dari Tl hingga L2. Nukleus traktus solitarius yang
terletak lebih ke lateral merupakan nukleus somatosensorik dan nukleus sensorik
khusus. Bagian rostralnya menerima input gustatorik dari nerws kranialis VII, IX,
dan X. Bagian kaudalnya, yang menerima serabut aferen dari visera toraks dan
abdomen, saling berhubungan dengan nukleus dorsalis nervus vagus, dengan pusat
viseral di formasio retikularis, dan dengan neuron yang berproyeksi ke nuklei
otonomik di kornu lateralis medula spinalis. Seluruh nuklei ini dengan demikian dapat
berparlisipasi pada lengkung refleks yang mengatur dan mengontrol fungsi kardio-
vaskulaq respirasi, dan pencernaan, serta proses vegetatif lainnya (lihat Gambar
4.s6).
Nukleus nervus hipoglosus dan nukleus ambiguus telah dibahas pada bab
mengenai saraf kranialis, begitu pula dengan nuklei vestibularies dan nukleus
traktus spinalis nervus trigeminus. Fasikulus longitudinalis medialis ditemukan di
bagian dorsal dekat garis tengah; di bagian ventralaya terletak traktus tektospinalis
dan lemniskus medialis (Gambar 4.52).
Batang Otak I
191
Pons
Pons memiliki dua komponen'. tegmentum pontis di dorsal, dan pars ventralis pontis
(basis pontis) di ventral.
fft.rs q.#lrIr*]fiiu p*'rrnfis. Banyak berkas serabut melewati pons dari satu sisi ke sisi lain
di pars basilaris pontis, sehingga memecah-mecah traktus korlikospinalis desendenss
menjadi banyak fasikulus kecil (Gambar 4.53). Traktus yang berjalan horizontal ini
menyebabkan pemberian nama pons ('Jembatan"), meskipun sebefulnya mereka
tidak, membentuk jembatan. Mereka adalah serabut-serabut pontoserebelaris, yang
muncul dari nuklei pars basilaris pontis yang mengandung neuron kedua jaras
kortikopontoserebelaris. Nuklei ini menerima input melalui serabut kortikopontis
desendens dari korleks serebri frontal, parietal, dan temporal ipsilateral (yang ditemu-
kan di bagian lateral pedunkulus serebri masing-masing sisi, diserlai oleh serabut
kortikospinalis dan serabut kortikonuklearis), dan nuklei tersebut juga menerima input
dari serabut kolateral traktus piramidalis. Serabut pontoserebelaris berproyeksi me-
nyeberangi garis tengah dan kemudian masuk ke serebelum melalui pedunkulus
serebelaris medialis.
Semua impuls yang berasal dari kortikal dan berkaitan dengan gerakan volunter
dihantarkan oleh nuklei pontis ke korteks serebeli, yang kemudian diproyeksikan
kembali ke korteks serebri melalui nukleus dentatus, pedunkulus serebelaris superior,
dan talamus (mekanisme umpan-balik, Gambar 5.6, hlm. 222). Sirkuit regulasi ini
memungkinkan koordinasi gerakan volunter halus dan tepat.
Struktur t{:${ffix{:re4rirm pontis mirip dengan tegmentum medularis. Bagian tegmentum
yang paling ventral mengandung lemniskus medialis (Gambar 4.53b dan 4.55c),
suatu pita tegak lurus yang terpuntir dengan demikian serabut yang berasal dari
nukleus kuneatus kini terletak lebih ke medial, dan serabut yang berasal dari nukleus
grasilis terletak lebih lateral. Dengan demikian, dari lateral ke medial, bagian tubuh
yang direpresentasikan di lemniskus medialis adalah ekstremitas bawah, tubuh,
ekstremitas atas, dan leher. Traktus spinotalamikus berada di sebelah lateral lemnis-
kus medialis (Gambar 4.55c) demikian pula halnya dengan lemniskus lateralis (jaras
auditorik). Lemniskus lateralis merupakan kelanjutan dari berkas serabut yang me-
nyilang di pons bagian kaudal yang disebut korpus trapezoideum (Gambar 4.53b
dan 4.55). Korpus trapezoideum mengandung serabut yang berasal dari nuklei
kokhleares dan menghantarkan impuls auditorik ke kolikulus inferior, baik secara
langsung maupun tidak langsung. Kompleks nukleus vestibularis terletak di ujung
lateral dasar ventrikel keempat (Gambar 4.35b). Nukleus vestibularis lateralis meng-
hantarkan impuls dan traktus vestibulospinalis ke neuron medula spinalis. Nuklei
vestibulares juga berhubungan, melalui fasikulus longitudinalis medialis, ke nuklei
somatomotorik dan viseromotorik batang otak (Gambar 4.46).
Nukleus spinalis nervi trigemini berakhir di tingkat pertengahan pons, di atas
lokasi nukleus prinsipalis nervi trigemini. Nukleus motorius nervus trigemini,
yang mempersarafi otot-otot pengunyah, terletak di ventrolateral nukleus prinsipalis
nervi trigemini. Neuron kedua nukleus spinalis nervi trigemini (nyeri dan suhu) serta
nukleus prinsipalis nervi trigemini (sensasi epikritik) berproyeksi ke talamus kontra-
lateral melalui traktus trigeminotalamikus ventralis. Nukleus prinsipalis nervi
192 | Dlagnosrs Topik Neurologi Duus
Mesensefalon
diperlihatkan pada Gambar
Mesensefalon terletak di rostral pons. Struktur internalnya
bagian: (1) tektum ("1tap'1' dibatasi
4.53b (nomor 8). Mesensefalon memiliki empat
yang di dalamnya terdapat kolikulus
oleh garis horizontat lmajiner melalui akueduktus,
(2) tegmentum' terletak di antara tektum
,,rp"i"io, dan inferior (lamina kuadrigemina);
dan (4) pedunkulus serebri (krura
dan substansia nigra; (3) substansia nigra;
serebri).
dan inferior' Struktur
Lamina kuadrigemina terdiri dari kolikulus superior
'{',*l+i*r*tc.
organ yang sangat khusus dengan tujuh
ini, terutama kolikulus sni",iot, merupakan
datt eferen yang hanya dapat dibahas di
lapisan selular aun Uunyuf hub"ngu" afete"
sini secara garis besarnYa saja'
y'1,'.,,it'l#;1,:;s ,r,,tfi'r'l:;'ir"' menerima banyak serabut aferen.jaras auditorik
Area nukleus
(lemniskuslateralis)danberproyeksikedep_an,melaluibrakhiumkolikuliinferioris,
serabut-serabut ini berproyeksi
ke korpus genikulatum mediale tedua sisi. Kemudian
(girus transversus Heschl)'
ke korleks auditorik primer di lobus temporalis
aferen dari jaras visual serta dari
Area nukleus fi+firirlrr,ryr .,ir";pr,;,Ji.ri' menerima serabut
(traktus spinotektalis), dan koli-
korteks serebri (lobus oksipitalis), medula spinalis
ke medula spinalis (traktus
kulus inferior. Area ini mengirimkan serabut eferen
(traktus tektonuklearis), serta ke nukleus
tektospinalis) dan ke nuklei sJraf kranialis
ruber dan formasio retikularis'
parlisipasi pada lengkung refleks yang mengatur ukuran pupil sebagai respons terhadap
intensitas cahaya yang masuk (hlm. 138).
Di bagian tengah ii-'!I;itl+.'ri{nrrrb antara substansia nigra dan substansia grisea periaku-
aduktalis, ditemukan nukleus besar dan berbentuk elips yang berwarna merah pada
potongan anatomis segar, sebagian karena vaskularisasinya baik, dan sebagian karena
struktur ini mengandung zat besi. Struktur ini disebut nukleus merah (nukleus
ruber).
,*q'*"lili'ri."; i,rrli,rr;' memiliki dua bagian, pars magnoselularis di kaudal dan pars parvo-
selularis di rostral. Nukleus ini menerima input aferen dari nukleus emboliformis dan
nukleus dentatus serebeli melalui brankhia konjungtiva (pedunkulus serebelares
superiores). Serabut yang berasal dari nukleus emboliformis yang secara filogenetik
lebih tua berperan pada lengkung refleks yang mengontrol postur tubuh dan berbagai
jenis gerakan. Serabut yang berasal dari nukleus dentafus sangat banyak terutama
pada manusia dan berpartisipasi pada lengkung refleks lain. Satu sirkuit regulasi untuk
pergerakan volunter yarrytepaL dan halus terdiri dari hubungan-hubunga dari korteks
ke serebelum dan kemudian kembali ke korteks melalui nukleus dentatus, nukleus
ruber, dan talamus (hlm. 221). Kelompok lain serabut dentatorubralis berakhir ter-
utarna di pars parvoselularis nukleus ruber. Semua serabut serebelorubralis menyilang
garis tengah di mesensefalon, di dekusasio pedunkuli serebelares superiores. Nukleus
ruber menerima input aferen lain dari korteks serebri (traktus kortikorubralis) dan
dari tektum.
Proyeksi eferen utama nukleus ruber (traktus rubrospinalis dan traktus rubro-
retikularis) memberikan pengaruh pada neuron motorik spinalis; kedua traktus ini
menyilang garis tengah, segera setelah keluar dari nukleus ruber, di dekusasio
tegmentalis anterior (Forel). Serabut eferen lain berjalan rnelalui trakfus tegmentalis
sentralis ke oliva (serabut rubro-olivaris), tempat proyeksi rekuren kembali ke
serebelum.
,Vr'afilir.:l ldgii.ri.',r,ldfd,/{'i; 1;tr;.cj r;,"f.ri,ri .*'1 ,1,r;,,,g ,'i!r..ffj li" Bagian lateral tegmentum mengan-
dung traktus mesensefalikus nernus trigeminus, lemniskus trigeminalis, lemniskus
medialis, dan traktus spinotalamiku,s, semuanya berproyeksi ke talamus. l{ervus
trokhlearis keluar dari batang otak bagian dorsal (satu-satunya saraf kranial yang
keluar dari sinl); serabut radiks-nya menyilang garis tengah tepat di kaudal kolikulus
inferior, kemudian berjalan mengitari pedunkulus serebri di dasar otak, dan me-
lanjutkan, di bawah tepi tentorium, ke sinus kavernosus. Kompleks nukleus neryus
okulomotoriu,s, serta nuklus parasimpatis Edinger-Westphal (: (otonom) asesorius
nukleus) dan nukleus Perlia, terletak di tegmentum mesenseftrali setinggi kolikulus
superior, di anterior akueduktus dan substantia grisea periakuaduktalis dan di medial
fasikulus medialis. Beberapa serabut radiks saraf kranial ketiga melintasi nukleus
ruber sebelum keluar dari batang otak menuju fosa interpedunkularis. Impuls dari
nuklei vestibularis dibawa ke bawah menuju medula spinalis di dalam fasikulus
longitudinalis medialis berkas saraf yang menggabungkan berbagai sistem serabut
yang berbeda dan terdapat di sepanjang batang otak, sefia medula spinalis servikalis.
Serabut-serabutnya terletak di dekat garis tengah di bawah dasar ventrikel keempat
-
(setinggi pons dan medula), dan di ventral akueduktus dan substansia grisea periakua-
duktalis (setinggi mesensefalon); beberapa serabut berakhir di nuklei yang mem-
persarafi otot-otot ekstraokular (nukleus nen'us okulomotorius, nukleus netvus
trokhlearis, dan nukleus nen/us abdusen) dan menghubungkan nuklei tersebut satu
dengan lainnya. Serabut fasikulus longitudinalis medialis lainnya berakhir di nukleus
formasio retikularis, termasuk nukleus interstisialis (Cajal) dan nukleus Dark-
schewitsch.
..$*r*ssdra;p;ra#s ,rs*frwl diduga berasal dari berbagai nuklei hipotalami dan formasio
retikularis. Serabut ini berjalan melalui mesensefalon dan pons tepat di anterior
akueduktus dan Ci bawah dasar ventrikel keempat. Di medula, struktur ini menempati
posisi yang lebih lateral, dari sini kemudian melewati kornu lateralis substansia grisea
medula spinalis. Gangguan jaras simpatis sentral menimbulkan sindroma Horner
(hlm. 139).
:$uhsfarusi* xligra adalah nukleus motorik yang besar dan terletak di antara tegmentum
dan krus serebri kedua sisi. Warnanya yang gelap adalah akibat pigmen melanin yang
terkandung di dalam badan sel saraf. Substantia nigra merupakan komponen penting
pada sistem motorik ekstrapiramidal dan dengan demikian memiliki hubungan
fungsional yang erat dengan ganglia basalis. Pembahasan lebih lanjut, bersama dengan
ganglia basalis, terdapat pada Bab 9.
ilqrs{mruiq$lus se n*furi (krura serebri adalah bentuk jamak; tunggal, krus serebri) adalah
berkas serabut yang besar, satu pada masing-masing sisi, terbenfuk dari serabut
kortikospinalis, kortikonuklearis, dan korlikopontis (Gambar 3 .7 ,hlm. 57, dan Gambar
4.53b). Masing-masing pedunkulus serebri dibentuk oleh serabut-serabut dan ketiga
traktus ini, yang terputar ke arah garis tengah ketika berjalan turun di kapsula interna.
Serabut kortikospinalis dan korlikonuklearis menempati bagian tengah pedunkulus
serebri dan dibatasi, baik dari arah medial maupun lateral, oleh serabut korlikopontis
(Gambar 4.53b).
Formasio Retikularis
Kelompok sel dan serabut formasio retikularis yang menyerupai jaring ditemukan di
seluruh panjang batang otak, mengisi ruang antara nuklei saraf kranial, oliva, dan
5 6 a). F ormasio retiku-
j aras saraf asendens dan desendens (G amb ar 4. 52b, 4. 5 3b, dan 4.
laris menerima serabut aferen dari medula spinalig, nuklei saraf kranial, serebelum,
dan hemisfer serebri, dan memproyeksikan serabut eferennya kembali ke struktur
yang sama. Beberapa nuklei formasio retikularis memiliki proyeksi desendens ke
medula spinalis yang memengaruhi baik fungsi motorik maupun otonom.
refirw!*t'**dfvnffrpg i:y"rfsff?. Nuklei lain di formasio retikularis, terutama
,4.r+:erarf*rg
di mesensefalon, berproyeksi ke pusat yang lebih tinggi, terutama melalui nuklei
interlaminares talami, dan melalui subtalamus. Nuklei-nuklei ini menerima input
kolateral dari berbagai traktus serabut asendens (di antaranya adalah traktus spinotala-
mikus, traktus spinalis nervus trigeminus, traktus solitarius, dan serabut dari nukleus
vestibularis dan nukleus kokhlearis; serta dari sistem visual dan olfaktorik); serabut
ini menghantarkan impuls ke atas, melalui jaras polisinapstik, ke area korleks serebri
Batang Otak I 195
yang luas, tempat serabut tersebut menimbulkan fungsi aktivasi. Stimulasi eksperi-
mental nuklei tersebut pada hewan menimbulkan "reaksi arousaf', yaitu hewan yang
tidur menjadi terbangun. Penelitian perintis yang dilakukan oleh Moruzzi dan Magoun
(1949), dan banyak penelitian selanjutnya yang dilakukan oleh peneliti lain, telah
memberikan bukti yang meyakinkan bahwa sistem ini berperan penting dalam
pengafuran tingkat kesadaran pada manusia, serta penjagaan siklus tidur-bangun'
Dengan demikian, struktur ini disebut dengan "ascending reticular activating system"
(AR.AS, lihat hlm. 241). Lesi yang mengenai sistem ini dapat mengganggu atau meng-
hilangkan kesadaran. Bahkan hingga saat ini, tidak banyak yang diketahui mengenai
kelompok neuron yang memengaruhi aktivitas ARAS; pemeliharaan keterjagaan
diperkirakan bergantung, atau setidaknya sebagian, pada neuron fotmasio retikularis
yang dapatmenyintesis neurotransmiter monoamin seperti norepinefrin (noradrenalin),
dopamin, dan serotonin. Neuron penyintesis norepinefrin ditemukan di bagian lateral
formasio retikularis, yang meliputi lokus seruleus. Serotonin dihasilkan oleh neuron
di nuclei raphes (Gambar 4.56b).
Neuron nukleus basalis (Meynerl) dan neuron substansia inominata mengirimkan
serabut kolinergik ke area korteks serebri yang luas (Gambar 6.7,hlm.244).
PerananARAS dan sistem kolinergik secara pasti pada kesadaran dan siklus tidur-
bangun yang baru disebutkan tadi, masih belum dipahami seluruhnya untuk di-
tampilkan secara terperinci di buku ini. Satu hal yang pasti adalah keadaan tidak-sadar
dapat ditimbulkan oleh lesi pada berbagai struktur otak.
Je!ers r"eti!,{r.*iar d*:seruci*ns (traktus retikulospinalis ventralis dan lateralis) berasal
dari formasio retikularis dan memberikan efek baik eksitatorik maupun inhibitorik
pada neuron motorik medula spinalis. Sel tempat asal jaras tersebut menerima input
aferen dari korteks serebri, terutama lobus frontalis, juga dari serebelum dan ganglia
basalis. Impuls eksitatorik dari batang otak (pars lateralis formasio retikularis, terutama
di pons tetapi juga di mesensefalon) dibawa oleh traktus retikulospinalis dan traktus
vestibulospinalis di funikulus anterolateralis medula spinalis, sedangkan impuls
inhibitorik, yang terutama berasal dari pars ventromedialis medula, mencapai neuron
motorik spinalis setelah melewati beberapa relay sinaptik, terutama melalui traktus
retikulospinalis lateralis (di dekat traktus kortikospinalis). Baik sistem eksitatorik
maupun inhibitorik berhubungan, melalui interneuron, dengan neuron motorik 1
medula spinalis. Oleh sebab itu, dengan meregulasi fungsi lengkung refleks spinalis,
formasio retikularis berperan penting dalam mempertahankan tonus otot yang adekuat
untuk berdiri dan berjalan. serta menjaga keseimbangan.
i\rx!*{ei dnru jnrns q}f*ri{i}liik. Banyak neuron di formasio retikularis memiliki fungsi
otonom. Nuklei yang mengandung sel-sel tersebut tersebar di seluruh pons dan medula
dan menerima input dari nuklei saraf kranial somatik (Gambar 4.56, hlm. 196). Nuklei
otonomik ini menerima input dari hipotalamus dan mengirimkan proyeksi ke nuklei
saraf kranial dan medula spinalis.
Orientasi visuospasial,
koordinasi otonomik asupan
makanan (mengunyah,
menjilat, menghisap)
Gambar 4.56 Formasio retikularis: tampak dorsal (a) dan lateral (b). a Diagram pusat regulasi
utama di medula, pons, dan mesensefalon. b. Gambaran tambahan nuclei raphes.
ffegrud,*sJ t{llcffira$N *#;rrr;-"1. Nuklei lain mengatur tekanan darah. Impuls aferen yang
muncul di sinus karotis berjalan melalui nelvus glosofaringeus dan nervus vagus ke
area nukleus retikularis yang sesuai di medula (pusat otonomik untuk regulasi tekanan
Batang Otak I
lfr,.q,e'{frrsri fir,'t+g,'tr irr#r?rrFirifir r""c&w,{l uirlipirr.!,'*,. Beberapa impuls desendens dari formasio
retikularis menghambat nuklei simpatis medula spinalis, menyebabkan vasodilatasi.
Nukleus retikularis di dorsal oliva inferior mengontrol respirasi; pusat ekspirasi dan
inspirasi terpisah. Nukleus retikularis lain mengontrol dan mengoordinasikan z otilitas
gastrointestinal. Refleks menelan merupakan proses yang rumit yang melibatkan
banyak otot yang berbeda, yang harus diaktifkan dengan umtan dan intensitas yang
sesuai untuk mendorong bolus makanan secara lancar dari mulut ke dalam lambung;
pengoordinasian saraf-sarafyang terlibat pada proses ini adalah fungsi pusat menelan
medular, yang terletak di dekat nukleus ner.l'trs kranialis motorik yang diaktifkan. Di
dekatnya, juga terdapat nukleus yang berperan untuk proses tersedak (gag refieks)'
Area postrema mengandung area penting untuk regulasi muntah. Ada pula afeayang
diduga sebagai pusat yang lebih tinggi untuk fungsi kardiorespirasl (nukleus pneumo-
taktikus) di dekat lokus seruleus, serta pusat asupan makanan yang lebih tinggi
(mengunyah, menjilat, mengisap) di mesensefalon (Gambar 4.56a)'
a. Serebri anterior
a. Serebri media
a. Komunikans posterior
a. khoroidea anterior
a. serebri posterior
a. superior serebeli
a. basilaris
a. inferior anterior serebeli
a. labirintin
a. vertebralis
a. spinalis anterior
a. khoroidea posterior
a. serebri poslerior
a. superior serbeli
c
o Ramus sirkumferentiails brevis
a
o
o Ramus sirkumferentialis longus
C
!o Rami paramediani
G
O
a. basilaris
aa. vertebralia
a. inferior posterior serebeli
a. spinalis anterior
a Mesensefalon
a. serebelaris
superior
W a. serebri
posterior
lllllll Il "posterior
khroidaris
lllllllll
ramus
a. khoroidalis trl:l:lfllirll;,,illlrri
r'lrrlll\ii'iil':irriii i nterped u n ku la ris
pOStefiOf
a. komunikans
posterior
serebelaris
media Ramus sirkumferential
brevis
W
(dikutip dari Foix dan Hillemand)
Ramus sirkumferential
longus
n.trigeminalis
c Medulla oblongata
a. serebelaris inferior
posterior
a. serebelaris inferior
anterior
a.vertebralis
a. serebelaris
inferior posterior
a.spinalis anterior
Gambar 4.58 Distribusi masing-masing arteri yang menyuplai darah pada batang otak.
a. Mesensefalon. b. pons. c. Medula.
200 | DraErnosls Topik Neurologi Duus
Traktus kortikonuklearis
Traktus kortikospinalis
(a) Hemiplegia spastik kontralateral
Gambar 4.59 Lesi yang menyebabkan kelemahan menyilang (sindroma hemiplegia alternans)
202 I oragnosrs Topik Neurologi Duus
Sindrom Horner,
nistagmus, disartria,
disfagia
\a$
I[, l ,lo'n -l
Analgesi dan
\ ,- termanestesi
\ o, -l' ,'
\tw
Ataksia dan
asinergia
E
Paralisis
nonspastik
E
Gangguan
sensasi raba,
posisi, dan getar
Gambar 4.63
Sindroma medularis
medial. a Gambaran
diffusion-weighted
menunjukkan
abnormalitas difusi di
bagian oral paramedial
medulla. b Gambaran
f2-weighted
menunjukkan
hiperintensitas pada
lokasi ini.
medialis), paresis tatapan ke arah sisi lesi; hemiataksia dan asinergia ipsilateral
(pedunkulus serebelaris medialis); analgesia dan tetmanestesia kontralateral (traktus
spinotalamikus lateralis); hipestesia dan gangguan sensasi posisi dan getar sisi kontra-
lateral (lemniskus medialis); mioritmia palatum dan faring ipsilateral (traktus tegmen-
talis sentralis).
Sindroma tegmentum pontis orale (Gambar 4.66). Penyebab: oklusi ramus sirkum-
ferensialis longus arleri basilaris dan arteri serebelaris superior. Gambaran klinis:
hilangnya sensasi wajah ipsilateral (gangguan semua serabut n. trigeminus) dan
paralisis otot-otot pengunyah (nukleus motorius n. trigeminus), hemiataksia, intention
tremor,adiadokokinesia (pedunkulus serebelaris superior); gangguan semuamodalitas
sensorik kontralateral.
Sindroma basis pontis bagian tengah (Gambar 4.67). Penyebab.' oklusi ramus
sirkumferensialis brevis dan ramus paramedianus arteri basilaris. Gambaran klinis:
paresis flasid otot-otot pengunyah ipsilateral, serta hipestesia, analgesia, dan terma-
nestesia wajah; hemiataksia dan asinergia ipsilateral; hemiparesis spastik kontra-
lateral.
206 | OraEtnosls Topik Neurotogi Duus
- l
Paralisis spastik
N
Paralisis flaksid
f-r
Gangguan
sensasi raba,
posisi, dan getar
tl
Analgesia dan
termanestesia
= nukleus ruber
Asinergia
r:sl
i.\\\
Paralisis flaksid
fr- l
t
Gangguan sensasi
raba, posisi,
dan getar
:
Analgesia dan
termanestesia
N-
l
Paralisis flaksid
Gangguan
sensasl
raba, posisi,
dan getar
-t
Analgesia dan
termanestesia
t i
Paralisis spastik
t... l
r. \.r
Paralisis flaksid
ffi
Gangguan
sensasi raba,
posisi, dan getar,
bergabung dengan
analgesia dan
termanestesia
...t
Distaksia
rn =nukleusruber
sp.-th. = traktus spinotalamikus
m.l. = lemniskus medialis
Py = traktus piramidalis
Infark kecil di regio oralis pons akibat oklusi afteriae perforantes, dapat menimbulkan
berbagai defisityang dapatdibedakandan seringkalibersifat sementara.Afteriosklerosis
arteria basilaris dapat menyebabkan infark kecil multipel pada satu atau kedua sisi
batang otak, yang terjadi perlahan-lahan seiring peq'alanan waktu dan akhirnya me-
nimbulkan gambaran klinis kelumpuhan pseudobulbar mikroangiopatik. Pada sin-
droma ini, disarlria dan disfagia terjadi akibat gangguan persarafan supranuklear
nuklei motoiii nervi kranialis. Penyakit batang otak mikroangiopatik paling sering
disebabkan oleh hiperlensi arterial generalisata; sehingga gejala ini biasanya disertai
oleh lesi [ain di atas tentorium.
210 | Oragnosrs Topik Neurotogi Duus
Gambar 4.68 lnfark pons bagian paramedian. a Gambaran diffusion-weighted aksial menun-
jukkan regio berbentuk baji di area paramedian pons yang tidak mengenai nervus
trigeminus, yang keluar dari batang otak pada level ini. b Gambaran f2-weighted sagilal
menunjukkan lesi pons dengan konfigurasi yang khas, sesuai dengan teritori salah satu
arteria pontis.
Batang Otak I 211
l: :1:l
Gangguan
sensasi raba,
posisi, dan
getar
l+;T+
j+i++
Hiperkinesia
Kelumpuhan nervus
hipoglosus dan
nervus fasialis
supranuklear
l:::l
Paralisis spastik
trFtr+
l l'+ + +..1
Rigiditas,
parkinsonisme,
tremor saat
istirahat
rn =nlrkleusruber
\ sp.-th. = traktus spinotalamikus
\ r.t.= lemniskus medialis
PY = t'"ttut Pi"tiduti'
N
N\\
Gambar 4.70 Sindroma pedunkulus serebri (sindroma Weber)
5 Serebelum
Anatomi Permukaan
Serebelum terletak difosa posterlor. Permukaan superiornya diselubungr oleh tento-
rium serebeli, suatu lipatan ganda dura mater yang menyerupai tenda yang memisahkan
serebelum dari serebrum.
Permukaan serebelum (Gambar 5.1), tidak seperti serebrum, menunjukkan
banyak lekukan kecil yang berjalan horizontal (folia), yang satu sama lain dipisahkan
oleh fisura. Bagian sentral serebelum yang sempit yang menghubungkan kedua
hemisfer masing-masing sisi disebut vermis karena bentuknya menyerupai cacing.
Gambaran serebelum dari bawah (Gambar 5.2) menunjukkan bagian teratas
ventrikel keempat yang terletak di antara pedunkuli serebelares. Ventrikel keempat
berhubungan dengan rongga subarakhnoid melalui sebuah apertttra mediana (foramen
Magendie) din dua apertura lateralis (foramina Luschka). Di sebelah kaudal pedun-
kulus serebri inferior dan medius, terdapat suatu struktur pada masing-masing sisi
yang disebut/okulus;keduaflokulus dlhubungkan menyeberangi garis tengah melalui
bagian vermis yang disebut nodulus. Bersama-sama, strukfur ini membentuk lobus
fiokulonodu laris.
214
Serebelum I ns
Bagian
intermedialis
(zona Vermis Lobus anterior
Bagianlateral paravermian) superior
,l
Tuber Folium
Gambar 5.1 Serebelum, dilihat dari atas. Sisl kirl: pembagian menjadi vermis, pars
intermedialis, dan pars lateralis. Sisi kanan: pembagian menjadi vermis, lobus anterior, dan
lobus posterior. Lobus anterior dan posterior dipisahkan oleh fisura prima serebeli.
Pedunkulus serebelarrs
Superior
-\ \
Medianus
lnferior- \ '
Apertura lateralis \ Velum medulare superius
ventrikel keempat Lobus anterior
Paraflokulus
Lobr. I Ftokrtr.
flokulo- <
Fisura
nodulaiis lNodulus Tonsil serebelar Tuber Piramis Uvula posterolateral
Struktur lnternal
Meskipun serebelum hanya sekitar l0o/o dari berat otak keseluruhan, tetapi serebelum
mengandung lebih dari 50% seluruh newon otak. Neuron serebelum terletak di sub-
stansia grisea korteks serebeli yang sangat berlipat-lipat dan di empat nuklei serebeli
profundi pada masing-masing sisi (lihat di bawah).
Korteks Senebeli
Korteks serebeli tersusun atas tiga lapisan (Gambar 5.3). Dimulai dari lapisan terluar
ke dalam, lapisan tersebut adalah:
fr,r:i.:rir;r* mc$l{.:E*rli'i{" {lrtii';multt *lr,i}t{:fi,itll#r tt}" Lapisan ini terutama terdiri dari prosesus
selular, yang mayoritas merupakan akson sel granular-serabut paralel, lihat di
bawah--{an dendrit sel Purkinje. Beberapa neuron ditemukan dr antarc serabut ter-
sebut (sel stelata, sel basket, sel Golgi), yang berfungsi sebagai interneuron inhibi-
torik.
{.apis$ll s*l F'l;lr[<iul.iril {5;ilrr{tirii1ri gr+tlgli+lrirl't.'1. Lapisan tipis ini hanya mengandung
badan sel Purkinje yang besaq tersusun berdampingan dalam barisan-barisan. Pohon
-
Serebelum I
217
Serabut paralel
Lapisan
molekular
Lapisan
sel Purkinje
Lapisan
Sel basket granular
"! tt
J:t I
t,
Substansia alba
Akson
sel Purkinje
Climbing fibers
Gambar 5.3 Struktur korteks serebeli dengan hubungan aferen dan eferennya (gambaran
skematik).
dendrit sel ini, yang bercabang dengan sangat mmit, terarah ke luar menuju lapisan
molekular, tempat pohon dendrit masing-masing sel Purkinje terletak di suatu bidang
yang tegak lurus dengan aksis panjang folium. Akson sel Purkinje merupakan satu-
satunya serabut eferen yang meninggalkan korteks serebeli. Serabut ini terutama
berproyeksi ke nuklei serebeli profundi dan melepaskan neurotransmiter inhibitorik
GABA (y-arninobuQric aciQ. Serabut eferen dari korteks vestibuloserebelum tidak
melewati nuklei serebeli profundi dan langsung berproyeksi ke lokasi di luar sere-
belum.
di lapisan ini akson tersebut berjalan ke masing-masing folia sebagai serabut paralel
dan membentuk sinaps dengan pohon dendrit sel Purkinje yang berorientasi tegak
lurus (kira-kira 200.000 serabut paralel membentuk sinaps dengan sebuah sel
Purkinje). Sel granular serebeli bersifat glutamatergik dan merupakan satu-satunya
neuron korteks serebeli yang memberikan pengaruh eksitatorik pada sel targetnya.
Nuklei Serebeli
Potongan horizontal serebelum menunjukkan empat nuklei profundi di dalam tiap
hemisfer serebeli (lihat Gambar 5.5). Nukleus fastigii ("roof nukleus") ditemukan
paling medial,.di atap ventrikel keempat. Nuklei ini menerima sebagian besar serabut
aferennya dari sel Purkinje lobus flokulonodularis (vestibuloserebelum). Serabut
eferennya berjalan langsung ke nuklei vestibulares (traktusfastigiobulbaris) (Gambar
5.5) atau menyilang ke sisi serebelum kontralateral dan kemudian berlanjut ke
formasio retikularis dan nuklei vestibularis (fasikulus unsinatus).
Di lateral nukleus fastigialis, terdapat dua nukleus yang lebih kecil, nukleus
globosus (biasanya terbagi menjadi dua atau tiga subnuklei) dan nukleus emboli-
formis. Kedua nukleius ini menerima input aferen dari korleks zonaparaverr\ian dan
vermis (spinoserebelum) dan mengirimkan serabut eferen ke nukleus ruber kontralateal
(Gambar 5.5).
Nuklei serebeli yang terbesar. nukleus dentatus, menempati posisi lateral di
substansia alba yang dalam pada masing-masing hemisfer serebeli. lnput aferennya
berasal terutama dari korteks hemisfer serebeli (serebroserebelum), dan sebagian
kecil, dari korteks zotraparayermian. Serabut eferennya berjalan melalui pedunkulus
serebelaris superior ke nukleus ruber kontralateral dan talamus (nukleus ventralis
lateralis, VL) (Gambar 5.5). Talamus merupakan tempat relay sinaptrk, dengan
proyeksi lebih jauh ke area motorik korleks serebri (area Brodmann 4 dan 6) (Gambar
6.4.h|m.2371.
-
Serebelum I
219
sgl
Purkinje
lvlasukan
i::l GABA
aferen ke ?
serebelum T------t
Neuron
II nuklei i
I
tt
Itl serebe]i I
LI
Mossy fibers II output
eferen
* serehelrrm
Nuklei pontrs Talamus
Medula spinalis Nukleus ruber
Nuklei vestibularis Nuklei vestibularis
Oliva Formasio retikularis
U;
E 5
.qr E
Eo (o
ao e - o c
r L
o
o!
OO
-q o
E
a
f
9c zf 0)
=cf
'=
q)
.9
E
f
c o 6
\
o c(o
o
.96=,
o
E c
-o oo o
oa o
5 6: .9 o-
o
F ZF
=F ZL o c(E
a6a
p
tt ty''a,
@ o
-a a=
-9
a
d]
i-
G
,1"\: Zi
6@ v
z F> F F(g
E
Y
o
a
c
G
o
-o
E
(E
o)
'Y>a:a,^t^
d'uF.i;:- oH
E
c
3 b E B= 6 f
EFBc"F;
o= I
=
9
o
-o
so 6=
q)
:6 o
o al a
€E c
sii 60
FF C)
9a
tr3 C)
0)
c
pt (E
cq)
o
(E
c c
o
o i;.o
ctr
q fi
_oo
d
p.
E
o f>
T.-
o
o qG
-f
,a
E
E
o o ro6
_qo LC
(EL
oE EO
-
-q
?o tr
-9 q$
JE z z
Za G
o!
Ped un ku I u s Serebelaris M ed i u s
Pedunkulus serebelaris medius (brakhium pontis) secara eksklusifterdiri dari serabut
aferen sebagai berikut:
o Traktus pontoserebelaris menyilang di pons dan kemudian berjalan di dalam
berkas yang tebal, melalui pedunkulus serebelaris medius, ke hemisfer serebeli.
Serabut-serabut ini berasal dari bagian basal nuklei pontis dan dengan demi-
kian merupakan kelanjutan, setelah membentuk kontak sinaptik, proyeksi
korlikoserebelaris, yang berasal dari semua lobus serebri, tetapi yang terbanyak
berasal dari lobus frontalis. Serabut menyilang garis tengah segera setelah
keluar dari nukleirelay di basis pontis.
r Serabut aferen lain dari nuklei raphe monoaminergik berjalan melalui pedun-
kulus serebelaris medius ke serebelum
.!-*rr;r#ut eleren k,: J,:r/r;nlru,r. Serabut eferen di pedunkulus serebelaris superior yang
berjalan ke talamus sebagian besar berasal dari nukleus dentatus (serebroserebelum).
Setelah membuat kontak sinaptik di talamus, serabut lain berjalan naik ke area motorik
dan premotorik korteks se.rebri, yang kemudian berproyeksi kembali ke nuklei pbntis
melalui traktus kortikopontis. Kemudian terbentuk lengkung regulasi yang panjang,
yang berjalan dari korteks serebri ke nuklei pontis, korteks serebeli, nukleus dentatus,
talamus, dan akhirnya kembali ke korteks (Gambar 5.5 dan 5.6).
terdiri dari komponen yang disebut segitiga Guillain dan Mollaret, yang ber.1'alan dari
nukleus ruber melalui traktus tegmentalis sentralis ke oliva, kemudian ke serebelum
dan kembali ke nukleus ruber (Gambar 5.7). Serebelum memengaruhi fungsi motorik
spinal melalui serabut yang berjalan dari nukleus ruber dan formasio retikularis ke
bawah menuju medula spinalis (lihat Gambar 3.5, hlm. 53).
Jarlls rr$slt"ss&. Salah satu dari beberapajaras aferen di pedunkulus serebelaris superior
adalah traktus spinoserebelaris anterior, yang berakhir di area yang sama (spino-
serebelum) dengan traktus spinoserebelaris posterior. Keduanya menghantarkan
impuls proprioseptif dari perifer, misalnya dari spindel otot, organ tendon Golgi, dan
reseptor sendi.
Serabut dari tektum berjalan ke vermis serebeli di dalam traktus tektoserebelaris,
yang menempati posisi medial pada pedunkulus serebelaris superior, di lokasi
transisinya menjadi velum medulare superius. Serabut ini menghantarkan informasi
auditorik dari kolikuli inferiores, dan kemungkinan juga informasi visual dari kolikuli
superiores.
Traktus
talamokortikalis
Traktus
kortiko-
spinalis
Traktus
kortikopontinus
Oliva
Traktus
olivoserebelaris
Vestibuloserebelum
f'ungni" Vestibuloserebelum menerima impuls dari aparatus vestibularis yang mem-
bawa infotrnasi mengenai posisi dan gerakan kepala. Output eferennya memengaruhi
fungsi motorik mata dan tubuh sedemikian rupa sehingga ekuilibrium dapat diper-
tahankan pada semua posisi dan pada semua gerakan.
Spinoserebelum
$i'{nrl$si. Spinoserebelum mengontrol tonus otot dan mengoordinasi kerja kelompok-
kelompok otot antagonistik yang berparlisipasi pada postur dan gaya berjalan. OuQut
eferennya memengaruhi aktivitas otot-otot anti gravitasi dan mengontrol kekuatan
gayayang diinduksi oleh gerakan (misalnya, inersia dan gaya sentrifugal).
F*rufrr-*mg*.et. Korteks spinoserebelum menerima input aferennya dari medula spinalis
melalui traktus spinoserebelaris posterior, traktus spinoserebelaris anterior, dan
traktus kuneoserebelaris (dari nukleus kuneafus asesorius). Korteks zona paravermis
terutama berproyeksi ke nukleus globosus dan nukleus emboliformis, sedangkan
korteks vermian terutama berproyeksi ke nukleus fastigii. Output eferen nuklei ini
kemudian melanjutkan melalui pedunkulus serebelaris superior ke nukleus ruber dan
formasio retikularis, tempat impuls yang telah dimodulasi dihantarkan melalui traktus
rubrospinalis, traktus rubroretikularis, dan traktus retikulospinalls ke neuron motorik
spinal (Gambar 5.5). masing-masing setengah bagian tubuh dipersarafi oleh korteks
serebeli ipsilateral, tetapi tidak ada susunan somatotropik yang tepat. Penelitian
mutakhir menunjukkan bahwa organisasi neural korteks serebeli lebih menyerupai
tambal-sulam dibandingkan peta somatotropik yang pasti.
Beberapa output eferen nukleus emboliformis berjalan melalui talamus ke korteks
motorik-terutama bagian yang mengontrol otot-otot proksimal ekstremitas (yang
226 | Oiagnosis Topik Neurologi Duus
menyelubungi panggul dan bahu) serta tubuh. Dengan cara ini, spinoserebelum juga
memengaruhi gerakan volunter yang terarah pada kelompok otot-otot ini.
I-esi Splnoserebelurn
Manifestasi utama lesi zona vetmis serebeli dan paravermis serebeli adalah sebagai
berikut.
Lesi lobus anterior dan bagian superior vermis cli dan di dekat garis tengah
menimbulkan ataksia cara berdiri (stance) dan gaya berjalan (goit). Ataksia gait
(abasia) yang ditimbulkan oleh lesi tersebut lebih berat dibandingkan ataksia stance
(astasia). Pasien yang menderita gangguan ini menunjukkan cara berjalan yang
Iebar dan tidak stabil yang berdeviasi ke sisi lesi, dan terdapat kecenderungan
untuk jatuh ke sisi tersebut. Ataksia stance terlihat dengan tes Romberg: ketika
pasien berdiri dengan mata tertutup, dorongan ringan pada sternum menyebabkan
pasien berayun ke belakang dan ke depan dengan frekuensi 2-3 Hz. Jika lesi hanya
terbatas pada bagian superior vermis, uji telunjuk-hidung dan tes tumit lutut tulang
kering masih dapat dilakukan secara akurat.
Lesi hagian inferior verrnis menyebabkan ataksia stance (astasia) yang lebih berat
dibandingkan ataksia gait. Pasien mengalami kesulitan untuk duduk atau berdiri
dengan stabil, dan, pada tes Romberg, bergoyang secara perlahan ke belakang dan ke
depan, tanpa kecendenrngan ke arah tertentu.
Serebroserebelum
S{erfiel*pall. Serebroserebelum menerima sebagian besar input neuralnya secara tidak
langsung dari bagian korleks serebri yang luas, terutama dari area Brodmann 4 dan 6
(area motorik dan premotorik) melalui traktus kortikopontis (Gambar 5.6), tetapi juga,
sebagian kecil, dari oliva melalui traktus olivoserebelarls (Gambar 5.7). Serebelum
menerima peringatan lebih lanjut dari semua gerakan volunter yang direncanakan
yang dimulai di korteks serebri, sehingga serebelum dapat segera mengirimkan impuls
modulasidankorektifkembalikekorteksmotorikmelaluijarasdentatotalamokortikalis
(Gambar 5.5, hlm. 220, dan Gambar 5.6). Nukleus dentatus juga berproyeksi ke
bagian parvoselularis nukleus rutier. Tidak seperti nukleus ruber lainnya, bagian ini
tidak mengirimkan serabutnya ke medula spinalis melalui traktus rubrospinalis.
Namun, serabut ini berproyeksi melalui traktus tegmentalis sentralis ke oliva inferior,
yang kemudian berproyeksi kembali ke serebroserebelum. Lengkung umpan balik
neural dentato-rubro-olivo-serebelaris ini memiliki peran yang penting dalam
pengolahan impuls neoserebelar.
Lesi Serefurosereber#m
Dari diskusi mengenai fungsi serebelum pada bagian sebelumnya dapat disimpulkan
bahwa lesi serebroserebelum tidak menimbulkan paralisis, tetapi menimbulkan
kerusakan berat pada eksekusi gerakan volunter. Manifestasi klinis selalu ipsilateral
terhadap lesi penyebabnya.
t{ipotonia dan hiporefleksia. Pada lesi akut hemisfer serebeli, resistensi otot terhadap
gerakan pasif menghilang, dan dapat terjadi postur yang abnotmal (misalnya, pada
tangan). Refleks otot intrinsik juga menghilangpada otot yang hipotonik.
Gangguan Serebelum
lskemia dan Perdarahan Serebelum
Darah arteri mencapai serebelum melalui tiga afteri serebelaris: arteria serebeli
superior, arteria serebeli inferior anterior, dan arteria serebeli inferior posterior. Asal
dan perjalanan anatomis arteri tersebut dan manifestasi klinis yang khas pada oklusi
setiap pembuluh darah tersebut terdapat pada Bab I I hlm. 372. Manifestasi perdarahan
serebelum yang khas diperlihatkan pada hlm. 427 .
Tumor Serebelum
Tumor serebelum jaranghanya terbatas pada satu subdivisi serebelum.
Tumor serebelum jinak (seperti astrositoma pilositik) dapat menimbulkan masalah
dalam hal sering tumbuh hingga cukup besar sebelum menimbulkan gejala, karena
plastisitas serebelum. Papiledema, suatu tanda tidak langsung adanya massa intra-
kranial, dapat tidak terlihat untuk jangka waktu yang lama, terutama pada dewasa;
tanda ini terlihat pada sekitar l5oh anak yang terkena. Pada sebagian besar kasus
(90%), tumor serebelum awalnya bermanifestasi sebagai sakit kepala oksipitoservikal
dan mual serta muntah pada perut kosong (dry heaves). Gerakan memiringkan kepala
yang dipaksakan merupakan tanda klinis bahaya hemiasi tonsil serebeli melalui
foramen magnum.
Meduloblastoma adalah tumor ganas yang terutama mengenai anak dan dewasa
muda dan terjadi pada sepertiga seluruh tumor otak pada kelompok usia ini (8o/o dari
semua tumor otak tanpa memperhatikan usia). Tumor ini sering timbul dari atap
ventrikel keempat dan kemudian berkembang ke dalam bagian vermis lobus flo-
kulonodularis, kemungkinan bermetastasis ke regio otak lain dan medula spinalis
melalui cairan serebrospinal (drop metastases). Karena tumor jenis ini sering dimulai
di vestibuloserebelum, tanda awalnya yang khas adalah disekuilibrium: anak yang
menderita memiliki cara berjalanyanglebar, bergoyang-goyang, dan tersentak-sentak.
Manifestasi serebelar lainnya antara lain adalah ataksia, dismetria, asinergia, adia-
dokokinesia, dan tremor aksi yang perlahan-lahan timbul seiring dengan perkembangan
tumor lebih lanjut dan mulai mengenai bagian lateral serebelum (hemisfer). Pada fase
lanjut perlumbuhan tumor, sumbatan ventrikel keempat atau akuedukfus serebri
menyebabkan hidrosefalus oklusif, dengan tanda klinis hipertensi intrakranial
(Gambar 5.8).
Neuroma akustik (mis., schwannoma vestibular). Tumor ini muncul dari sel Schwann
netnus kranialis kedelapan (biasanya bagian vestibularnya) dan dengan demikian
ditemukan di cerebellopontine angle. Tumor ini meluas secara perlahut dar' dapat
mencapai ukuran yang cukup besar, menimbulkan manifestasi klinis yang telah
dideskripsikan pada hlm. 171 .
Talamus .......235
Epitalamus ...243
Subtalamus ...............
Hipotalamus ............... ....244
232
Diensefalon dan Sistem Saraf Otonom I ZfS
Nukleus habenularis
l=
IE
Komisu ra rE
posterior lu
- Epifisis )-
Komisura anteriot
Lamrna
l\,4assa intermedia tektalis
Sulkus hipotalamikus
Lamina terminalis
Resesus optikus
Khiasma optikum
E Akuaduktus
_q Resesus infundibular serebri
o
o Hipofisis
.e
I
Neurohipofisis
Ventrikel
Tuber sinereum
keempat
Korpus mamilare
Gambar 6.1 Potongan sagital melalui diensefalon dan batang otak menunjukkan paut
mesensefalon-diensefalon dan struktur yang mengelilingi ventrikel ketiga.
234 | Oragnosrs Topik Neurotogi Duus
Korpus kalosum
Pleksus khoroideus ventrikel ketiga
Forniks
Globus palidus
Kapsula interna
Traktus optikus
Zona inserta
Traktus mamilotalamikus
Krus serebri
Nukleus
intermedia) (Gambar 6.1), yang bukan merupakan jaras serabut {etapi merupakan
adhesi sekunder substansia grisea yang datang dari masing-masing sisi. Di lateral,
diensefalon berbatasan dengan kapsula interna.
Globus palidus secara embriologis merupakan bagian diensefalon, meskipun di-
pisahkan oleh kapsula interna (Gambar 8.4, hlm. 296) dan dengan demikian terletak
di ganglia basalia. Struktur ini akan dibahas bersamaan dengan ganglia basalia lainnya
pada Bab 8 (hlm. 293). Begitu pula, diskusi mengenai hipofisis (glandula pituitaria),
yang berhubungan dengan hipotalamus melalui infundibulum, akan dibahas pada
bagiat sistem saraf otonom (hlm. 256).
Silti*iiv{i,;i. Diensefalon memiliki komponen-komponen berikut (Gambar 6.1):
o Epitalamus, yang terdiri dari habenula dan nukleus habenularis, komisura
habenularum, epifi sis, dan komissura epitalamika (posterior).
o Talamus, kompleks neuron yang besar yang meliputi sekitar empat perlima
volume diensefalon.
o Hipotalamus, yang dipisahkan dari talamus oleh sulkus hipotalamikus, dan
mengandung berbagai kelompok neuron yang berbeda fungsi. Stmktur ini
merupakan pusat hierarki tertinggi ("ganglion kepala") sistem saraf otonom;
pada masing-masing sisi, kolumna fomisis berjalan turun melalui dinding
lateral hipotalamus dan berakhir di korpus mamilaris (lihat Gambar 6.8).
o Subthalamus, yang terutama terdiri dari nukleus subtalami (korpus Luysii,
Gambar 6.2) dan terletak di bawah talamus dan di dorsolateral korpus mami-
lare.
Diensefalon dan Slstem Saraf Otonom I
Talamus
Nuklei"
Membatasi sisi ventrikel ketiga, pada masing-masing sisi otak, terdapat kompleks
neuron yang besar dan berbentuk oval dengan diameter sekitar 3 x 1,5 cm. Kompleks
ini, talamus, bukan merupakan kumpulan sel yang sama, tetapi yang berbeda, dengan
fungsinya dan hubungan eferen dan aferennya masing-masing. Setiap separuh bagian
talamus (kanan dan kiri) terbagi menjadi tiga regio utama oleh lapisan tipis substansia
alba yang membentuk huruf Y (lamina medularis interna, Gambar 6.3). Nuklei
anteriores terletak di sudut hurufY tersebut, nuklei ventrolaterales di lateral, dan
nuklei mediales di medial. Nuklei ventrolaterales kemudian terbagi lagi menjadi
kelompok nuklear lateral dan medial. Nukleus ventralis meliputi nukleus ventralis
anterior (VA), nukleus ventralis lateralis (VL), nukleus ventralis posterolateralis
(VPL), dan nukleus posteromedialis (I/PM). Nukleus lateralis meliputi nukleus late-
ralis dorsalis dan nukleus lateralis posterior.Leblh ke arah kaudal, ditemukan pul-
vinar, dengan korpus genikulatum laterale dan mediale yang melekat pada sisi
bawahnya. Ada beberapa kelompok kecil neuron di dalam lamina medularis interna
(nuklei interlaminares), serta sebuah kompleks sel yang lebih besar, yang terletak di
sentral, nekleus sentromedianus (atau centre mddian). Di lateral, lamina medularis
eksterna memisahkan talamus dari kapsula interna; nukleus retikularis talami me-
rupakan lapisan sel tipis yang terletak berdekatan dengan lamina medularis eksterna
(Gambar 6.2).
Tiga kelompok nuklear utama (anterior, ventrolateral dan medial) secara sitologis
dan fungsional terbagi lagi menjadi sekitar 120 nukleus yang lebih kecil, nukleus
terpenting.terlihat pada Gambar 6.3. Masih belum ada standar yang sama unfuk pem-
bagian dan nomenklatur nukleus talami; nomenklatur yang ditampilkan pada Gambar
6.3 adalah yang ditemukan di Nomina Anatomica.
Korpus genikulatum
medrale
Nukleus ventralis
posteromedialis (VPM) Korpus genikulatum
laterale
Gambar 6.3 Nuklei Talami. Diperlihatkan empat kelompok nuklear utama: kelompok anterior
(hijau), kelompok ventrolateral (diwarnai oleh berbagai gradasi warna biru), kelompok medial
(merah), dan kelompok dorsal, yang terdiri dari pulvinar (ungu) dan korpus genikulatum (gradasi
biru).
N u k Ie i Ta I a m i Speslflk da n H u b u n g a n- h u b u n g a n n ya
Putamen
Lemniskus medialis
Traktus spinotalamikus
Nukleus mediodorsalis
Korpus genikulatum
mediale (pendenoaran)
Nukleusdorsalis Korpusgenikulatum
intermedius laterale (penglihatan)
Hipotalamus
Gambar 6.5 Hubungan aferen dan eferen kelompok nuklear medial (merah), dorsal (ungu/biru),
dan lateral (biru).
Girus singuli
Forniks
Nukleus anterior
Kaput nukleus
kaudatus
Globus palidus
Traktus
mamilo-
talamikus
Formasio
retikularis
Gambar 6.6 Hubungan aferen dan eferen nukleus anterior (hijau) dan nukleus sentromedianus
(ingga)
hirrfr,l$ews a$x{'*rri#E (Gambar 6.6) secara timbal balik berhubungan dengan korpus
mamilare dan forniks melalui traktus mamilotalamikus (Vicq d'Azyr); memiliki
hubungan titik-ke-titik dua arah dengan girus cinguli (area 24) dan dengan demikian
merupakan bagian yang terintegrasi dengan sistem limbik, yang struktur dan fungsinya
dijelaskan pada Bab 7.
Siuir!*ws llrrr-*ire$is talami memiliki hubungan titik-ketitik dua arah dengan area
asosiasi lobus frontalis dan regio premotoris. Nukleus ini menerima input aferen dari
nuklei talami lain (nukleus ventralis dan intralaminaris), dan dari hipotalamus, nukleus
mesensefali, dan globus palidus (Gambar 6.5).
Destruksi nukleus medialis oleh sebuah tumor atau proses lainnya menyebabkan
sindrom lobus frontalis dengan perubahan kepribadian (hilangnya representasi-diri,
seperti yang telah dijelaskan oleh Hassler), seperti yang ditemukan setelah leukotomi
frontal-prosed:or psychosurgical. yang saat ini jarang atau hampir tidak pemah di-
lakukan, yaitu berupa lesi yang dibuat di substantia albayang dalam di lobus frontalis.
Impuls viseral yang mencapai nukleus ini melalui hipotalamus memengaruhi keadaan
afektif individu, menyebabkan rasa kesejahteraan atau kesedihan, mood balk atau
buruk, dan sebagainya.
240 | Oiagnosis Topik Neurologi Duus
Sieakl*i $*$,pv"r+i+;::'i Nukleus lateralis dorsalis dan nukleus lateralis posterior tidak
menerima input neural apapun dari luar talamus dan hanya berhubungan dengan
nuklei talami lain. Dengan demikian struktur ini disebut nuklei integratif.
Fungsi Talamus
Fungsi talamus sangat rumit karena banyaknya jumlah nukleus yang dimilikinya dan
hubungan aferen dan eferemya yang sangat bervariasi.
o Pertama-tama, talamus merupakan titik pertemuan subkortikal terbesar unfuk
semua impuls sensorik proprioseptif dan eksteroseptif.
o Selain itu, struktur ini merupakan stasiun relay untuk semua impuls yang
timbul di reseptor sensorik kutaneus dan reseptor sensorik viseral, impuls
auditorik dan visual, dan impuls dari hipotalamus, serebelum, dan formasio
retikularis batang otak; semua impuls ini diproses di talamus sebelum ditrans-
misikan ke struktur lainnya. Talamus mengirimkan komponen eferen kecil ke
striatum, tetapi sebagian besar outputnya berjalan ke korteks serebri. Semua
impuls sensorik (selain impuls olfaktori) harus berjalan melewati talamus
sebelurn dapat disadari. Dengan demikian, talamus dulu disebut'pintu gerbang
kesadaran", meskipun persepsi bau yang disadari menunjukkan bahwa konsep
ini tidak sempurna dan kemungkinan menyesatkan.
o Namun, talamus bukan serta mefta sebagai stasiunrelay,tetapi pusat integrasi
dan koordinasi yang penting; keempat impuls aferen berbagai modalitas, dari
regio tubuh yang berbeda, diintegrasikan dan diberikan pewanraan afektif.
Diensefalon dan Sistem Saraf Otonom I 241
Substrat neural fenomena dasar tertentu seperti nyeri, rasa tidak senang, dan
rasa nyaman telah terdapat di talamus sebelum ditransmisikan ke atas menuju
korteks.
o Melalui hubungan timbal-baliknya (lengkung umpan-balik) dengan korleks
motorik, beberapa di antaranya melewati ganglia basalia dan serebelum,
talamus memodulasi fungsi motorik.
o Beberapa nuklei talami juga merupakan komponen ascending teticulut
ativating system (ARAS), sistem kewaspadaan spesifik yang berasal dari
nukleus yang secara difus terletak di sepanjang formasio retikularis batang
otak. Impuls pengaktivasi dari ARAS dihantarkan oleh nuklei talami tefientu
(nukleus ventralis anterior, nukleus intralaminaris fterutama nukleus senho-
median], nukleus retikularis) ke seluruh neokorteks. ARAS yang intak penting
untuk kesada rarr y ang normal.
Epitalamus
Epitalamus terdiri dari habenula dengan nukleus habenularis, komisura habenu-
larum, stria medularis, dan epifisis. Habenula dan nukleus habenularis membentuk
stasiun relay sistem olfaktori yang penting. Serabut olfaktori aferen berjalan melalui
stria medularis talami ke nukleus habenularis, yang membentuk proyeksi eferen ke
nukleus otonom (salivatorik) batang otak, dengan demikian berperan penting pada
asupan nutrisi.
Epifisis (glandula pinealis) terdiri dari sel-sel khusus, yang disebut pinealosit. Garam
kalsium dan magnesium disimpan di epifisis dari sekitar usia 15 tahun, membuat
struktur ini terlihat dengan radiografi polos tengkorak (penanda garis tengah yang
penting sebelum era CT dan MRI). Tumor epifisispada anak-anak kadang menyebabkan
pubertas prekoksia; sehingga organ ini dianggap menghambat maturasi seksual dalam
cara tertentu, dan destruksi jaringan epifisis dapat menghilangkan inliibisi ini. Pada
vertebrata tingkat rendah, epifisis adalah organ yang sensitif,cahaya yaflg mengatur
irama sirkadian. Pada primata, cahayatidak dapat menembus tengkorak, tetapi epifisis
tetap menerima input visual secara tidak langsung yang berkaitan dengan siklus gelap-
terang. Impuls aferen yang berjalan dari retina ke nukleus suprakhiasmatikus hipo-
talami, dari sini impuls kemudian dilanjutkan ke nukleus intermediolateralis dan
melalui serabut postganglionik rantai simpatis servikal, ke epifisis.
Subtalamus
{,oFiasi darn }<*mlprursu:m. Subtalamus ditemukan tepat di kaudal talamus pada fase
awal perkembangan embriologis dan kemudian bergerak ke lateral ketika otak
berkembang. Subtalamus terdiri dari nukleus subtalamikus, bagian globus palidus
(lihat hlm. 293), dan berbagai kumpulan serabut yang berjalan melewatinya dalam
perjalanannya ke talamus, temasuk lemniskus medialis, traktus spinotalamikus, dan
haktus trigeminotalamikus. Semua traktus ini berakhir di regio ventroposterior talami
(Gambar 6.4, hlm. 237). Substansia nigra dan nukleus ruber membatasi subtalamus di
bagian anterior dan posterior. Serabut traktus dentatotalamikus berjalan di area pre-
rubral H1 Forel dan berakhir di nukleus ventro-oralis posterior talami (bagian nukleus
ventralis lateralis, VL); serabut dari globus palidus berjalan di dalam fasikulus lenti-
kularis (fasikulus Forel H2) ke nukleus ventral-oralis anterior (bagian VL lainnya)
dan nukleus ventralis anterior (VA). Traktus-traktus ini bergabung di arah rostral di
ansa lentikularis. Subtalamus juga mengandung zona inserta, kelanjutan formasio
retikularis mesensefali ke arah rostral. Hubunganutamaputamen, palidum, subtalarnus,
dan talamus diperlihatkan pada Gambar 6.7 .
Fasikulus
Ientikularis
Fasikulus
subtalamikus
L Gtobus patidus
Nukleus basalis
Meynert
Zona inserta
Ansa lentikularis
Nukleus Su bstansia
subtalamikus inominata
Flipotalannus
Lokasi dan Komponen
Hipotalamus (Gambar 6.8) terdiri dari substansia grisea di dinding ventrikel ketiga
dari sulkus hipotalamikus ke bawah dan di dasar ventrikel ketiga, serla infundi-
bulum dan korpus mamilare. Hipofisis lobus posterior, atau neurohipofisis, juga
dianggap sebagai bagian hipotalamus; strukfur ini dianggap sebagai pembesaran
ujung kaudal infundibulum. Sebaliknya, hipofisis lobus anterior sama sekali tidak
berasal dari neuroektoderm, tetapi dari kantung Rathke, penonjolan ujung rostral
saluran cerna primitif. Kedua lobus hipofisis, meskipun berdekatan satu dengan yang
lain, tidak berhubungan secara fungsional. Sisa kantung Rathke di regio sela dapat
berkembang menjadi tumor, misalnya kraniofaringioma.
Kolumna fomisis, ketika berjalan turun melalui hipotalamus ke korpus mamilare
pada kedua sisi, membagi hipotalamus masing-masing sisi menjadi segmen medial
dan segmen lateral (Gambar 6.8). Segmen lateral mengandung berbagai kelompok
serabut, termasuk medial forebrain bundle (fasikulus medialis telensefali), yang ber-
jalan dari basal area olfaktori ke mesensefalon. Struktur ini juga mengandung nuklei
tuberales laterales (lihat di bawah). Sebaliknya, segmen medial mengandung beberapa
nuklei, baik yang dapat dibedakan maupun yang tidak dapat dibedakan (Gambar 6.8a-
c), yang terbagi menjadi kelompok nuklear anterior (rostral), medial (tuberal),
dan posterior (mamilar).
Nuklei Hipotalami
ff*i-*rl+in'ir6l':fra *mtrak*,n" ;iaaE'dq:r'i,ur'. Anggota kelompok ini yang penting adalah nukleus
preoptikus, nukleus supraoptikus, dan nukleus paroventrikularls (Gambar 6.8). Kedua
nukleus terakhir berproyeksi melalui traktus supraoptiko-hipofisis, ke neurohipofisis
(lihat Gambar 6.10 dan 6.11).
Diensefalon dan Sistem Saraf Otonom I 245
----_---|
Nukleus paraventrikularis
Nukleus preoptikus
Nukleus dorsomedialis
/o/c
\\\\\\\N
Nukleus posterior
Nukleus supraoptikus
Nukleus ventromedialis
Nukleus infundibularis
Nukleus tuberalis
Neurohipofisis
Traklus optikus
Nukleus ventromedialis
Nukleus dorsomedialis
Area lateralis
Area dorsalis
Nukleus
supra-
optikus
Area lateralis
Area medialis Khiasma optikum
Gambar 6.8 Nuklei hipotalami. a. Tampak lateral. b dan c potongan koronal pada dua bidang
yang berbeda.
Kelomrgreih s!$tr{lr&s" E!}e{t;sl. Anggota kelompok ini yang penting adalah nukleus
infundibularis, nukleus tuberalis, nukleus dorsomedialis, nukleus ventromedialls, dan
nukleus lateralis (atau nukleus tuberomamillarls) (Gambar 6.8).
Jaras Aferen
.iif*o:.i,];;r*r.,lr*;'rrLir'*ft; *r;,',t,r*#s {lh'*;iitl.i$ur s:tt+:;.f-'iiliLi+ {*ii+.lnl"t:.r{'rliii berasal dari basal area
olfaktori basal dan nukleus septalis dan berjalan sebagai rantai neuron melalui hipo-
talamus (area lateralis) hingga tiba di formasio retikularis mesensefali. Di sepanjang
perjalanannya, serabut ini membentuk serabut kolateral ke nukleus preoptikus, nukleus
dorsomedialis, dan nukleus ventromedialis, Medial forebrain bundles memiliki
hubungan timbal-baiik anlaraarea nuklear olfaktori dan area nuklear prdoptikus serla
mesensefalon. Struktur ini juga memiliki fungsi olfakto-viseral dan olfakto-somatik.
/- . N/assa
\.-] intermedia
Nukleus ventromedialis
Amigdala
Hipokampus
$yatpltans n'isr$"*{ *rnr:i}q$rygr$ dari sistem saraf otonom perifer dan dari nukleus traktus
solitarius (pengecapan), mencapai hipotalamus melalui berbagai jaras: melalui nukleus
relay di formasio retikularis batang otak, dari nukleus tegmentalis dan nukleus inter-
pedunkularis, melalui hubungan timbal-balik di medial forebrain hundle, melalui
fasikulus longitudinalis dorsalis, dan melalui pedunkulus korporis mamilaris (Gambar
6.9 dan 6.10). Informasi somatosensorik dari zona erogen (genitalia dan puting susu)
juga mencapai hipotalamus melalui jaras ini dan menginduksi reaksi otonom.
Akhirnya, in6*lat :lf'erem i*in mencapai hipotalamus dari nukleus medialis talami,
neokofieks orbitofrontalis, dan globus palidus.
Jaras Eferen
S*r*lbl*t *Serc'm il;*ir*fe.nm, tl{.*t*. Proyeksi eferen terpenting dari hipotalamus ke
batang otak adalah fasikulus longitudinalis dorsalis (Schritz), yang mengandung
serabut yang berjalan ke dua arah, dan mediul forebrain bundle (Gambar 6.9 dan
6. 10). Impuls hipotalamik yang ber.jalan di jaras,ini melewati beberapa relay sinapllk,
terutama di formasio retikularis, hingga mencapai nukleus parasimpatis di batang
otak, temasuk nukleus okulomotorius (miosis), nukleus salivatorius superior dan
inferior (lakrimasi, salivasi), dan nukleus dorsalis nervi vagi. Impuls lainnya berjalan
ke pusat otonom di batang otak yang mengoordinasikan fungsi sirkulasi, respirasi,
dan pencernaan (dll), serta ke nukleus motorius nervi kranialis yang berperan untuk
makan dan minum: nukleus motorius nervi trigemini (mastikasi), nukleus nerwi
fasialis (ekspresi wajah), nukleus ambiguus (menelan), dan nukleus nervi hipoglosi
(menjilat). Imfuls lain yang berasal dari hipotaiamus, dihantarkan melalui meduia
spinalis melalui serabut retikulospinalis, memengaruhi aktivitas neuron spinal yang
berperan pada regulasi suhu (rnenggigil).
Traktus
mamilotalamikus
Stria medularis
t/
t' ----
t/.
a'
l\,4assa
inlermedia
N ukleus
paraventriku laris
Nukleus
supraoptikus
Traktus supra-
optikohipofisialis
Traktus
Traktus
retrofleksus
tuberohipofisis
(fasikul us
Traktus
Neurohipofisis mamilo-
tegmentalis
'l r*[,;trur+ il{lirru"f iil{}f i,itti{uiiq*:t (Vicq d'Azyr) secara timbal-balik menghubungkan hipo-
talamus dengan nukleus anterior talami, yang akibatnya, secara timbal-balik ber-
hubungan dengan girus cinguli (Gambar 6.6). Nukleus anterior talami dan girus
cinguli merupakan komponen penting sistem limbik. Fungsi utama sistem limbik
dikatakan untuk mengatur perilaku afektif sehingga menunjang ketahanan hidup
seseorang dan spesies (Maclean 1958; lihat hlm.276).
'[+"*"{,;tr*$
l{irg!i]:'r:i,i}ilr{ifid{}-}*ig.rtlfilliu telah dibahas sebagai jaras eferen ke neurohipofisis.
Neuron di nukleus supraoptikus dan nukleus paraventrikularis menghasilkan hormon
oksitosin dan vasopresin (hormon antidiuretik), yang dibawa di sepanjang akson
traktus supraoptiko-hipofisis ke neurohipofisis, dan kemudian dilepaskan di sana, dari
akson terminal, ke dalam peredaran darah (Gambar 6.10 dan 6.11). Neuron di nukleus
ini dengan demikian dapat dibandingkan dengan sel-sel penghasil-hormon di organ
lain, dan disebut sebagai sel neurosekretorik. Oksitosin dan vasopresin terutama mem-
berikan efeknya pada sel di luar sistem saraf; oksitosin menginduksi kontraksi otot
polos uterus dan glandula mamaria, sedangkan vasopresin menginduksi pengambilan
kembali (reup.take') air melalui sel epitelial tubulus renalis (lihatjuga hlm. 251).
a. supraoptikus
Khiasma optikum
Akson neuron
neurosekretoris
dengan hormon
(ADH, oksitosin)
a. Hipofisialis
inferior
Fungsi Hipotalamus
Hipotalamus secara hierarkis merupakan organ regulasi terlinggi ("head ganglion")
sistem saraf otonom. Struktur ini berperan penting pada berbagai sirkuit regulasi
untuk fungsi tubuh yang vital seperli suhu, frekuensijantung, tekanan darah, respi-
rasi, dan asupan makanan sefta cairan. Fungsi regulasi ini dilakukan sebagian besar
secara tidak disadari oleh bagian individu, yaitu secara otonomis. Hipotalamus juga
mengatur sistem hormon yang penting melalui aksis hipotalamus-hipofisis dan
mengoordinasikan interaksi endokrin dan sistem saraf otonom. Fungsi dasar yang
dikontrol oleh lripotalamus akan dibahas secara singkat dan terpisah pada bagian ini.
Regulasi Suhu
Regio preoptika anterior hipotalami mengandung reseptor spesifik untuk menjaga
suhu internal yang konstan (homeostasis se.r/rzr). Respons fisiologis terhadap perubahan
suhu (vasokonstriksi dan menggigil pada suhu yang rendah, vasodilatasi dan ber-
keringat pada suhu tinggi) diatur oleh sirkuit di hipotalamus posterior.
250 I OraErnosls Topik Neurotogi Duus
Komissura anterior
-
Serabut saraf aferen
a. hipofisialis a. Hipotalamika
superior
Adeno-
hipofisis
Sinusoid
Sel kromofob (7)
Sel basofil (p dan tl)
Sel ensofil (a)
Pars intermedia
Tirotropin, adenokortikotropin,
gonadotropin, somatotropin, dll
*
{
I
w
Kelenjar sekretorjs internal:
tiroid, adrenal, testis,
ovarium, dll
i
i
'@
Kortikosteroil, testosteron,
estrogen, progesteron,
hormon tiroid
Sirkulasi darah
Gambar 6.12 Lobus anterior hipofisis (adenohipofisis). Releasing hormones dan release-
inhibiting hormones dihasilkan oleh hipotalamus dan berjalan melalui serabut neurosekretorik
ke anyaman kapilar pertama di area eminensia mediana (regio neurohemal), tempat masuknya
ke peredaran darah. Hormon-hormon tersebut kemudian dibawa di dalam peredaran darah ke
adenohipofisis, melalui anyaman kaprler kedua yang tepat berdekatan dengan sel-sel kelenjar
penghasil-hormon (sistem portal hipofisis). Dengan demikian, sekresi hormon oleh lobus
anterior hipofisis diatur melalui peredaran darah.
Diensefalon dan Sistem Saraf Otonom I ZSt
Hormon perifer tersebut bersirkulasi di dalam darah, dan dengan demikian konsen-
trasinya memengaruhi sekresi hormon hipotalamik dan hipofisis yang bersesuaian,
sebagai lengkung umpan balik negatif.
.g
b -a
o=
o
.* o= =o
I Y(I (L
c
o
F3
v:d
o
.9
.9
o
:o
'aE
OL
q6
6t
o9
c!
E
'6
6
o
c
I
I
a,
I 6
o
J
f
u
I(J -o .!2 o
'-a
c: :^. o 6
Gtr
g^ \@
\__> €;
:-:
E^ r=
c Z
9p -------------->
PO :.9 rI
EV
c: o LO
r
I
0 Oc I I
[L
tt
I I
-
secara pembedahan dan substifusi hormon. Hipopituitarisme juga dapat terjadi akibat
trauma, atau sebagai komplikasi tindakan pembedahan saraf. Hilangnya fungsi hipo-
fisis yang tiba-tiba dengan diikuti oleh kegagalan adrenal (krisis addison) merupakan
kejadian yang mengancam-jiwa.
P r o I u ktin o ma'. S ebagian bes ar adenoma hipofi sis (60_7 0%) menyekresikan prolaktin.
Pada pasien perempuan, akibat kelebihan kadar prolaktin yang bersirkulasi (hiper-
prolaktinemia) menyebabkan amenore sekunder melalui inhibisi sekresi gonado-
tropin-releasing hormone (bila konsentrasi prolaktin serum meningkat lebih dari 40
100 nglml), serta galaktore dan, yang lebih jarang, hirsutisme. Pada pasien laki-laki,
hiperprolaktinemia menyebabkan impotensi, ginekomastia, dan galaktore. Reseksi
pembedahan (misalnya, melalui rute transsfenoidalis) merupakan terapi pilihan untuk
256 | oragnosis Topik Neurologi Duus
prolaktinoma dengan efek massa; untuk tumor yang lebih kecil dengan manifestasi
klinis yang lebih ringan, terapi farmakologis dengan agonis dopamin seperti bromo-
kriptin dapat dicoba. Agonis dopamin menginhibisi sekresi prolaktin.
Adenoms yang menyekresikan-growth-hormone. Secara klinis, kelebihan growth
hormone di sirkulasi (>5 nglml) menyebabkan akromegali: peningkatanperlumbuhan
bagian akral rangka (tangan, kaki, lingkar kepala), osteoporosis, hiperhidrosis, intole-
ransi glukosa, hipertensi, kardiomiopati hiperlrofik, goiter, neuropati kompresif se-
perti sindrom terowongan karpal, neuropati jenis lain, miopati proksimal, gangguan
tidur (hipersomnia, sleep apnea syndrome), dan gangguan neuropsikiatrik (depresi,
psikosis). Uji diagnostik standar adalah tes toleransi glukosa oral, dengan karakteristik
lonjakan melebihi normal pada refleks peningkatan konsentrasi growth hormone.
Reseksi pembedahan merupakan terapi pilihan.
Adenoma yang menyekresi-ACTH menyebabkan sindrom Cushing dengan obesitas
trunkal, moon facies, intoleransi glukosa, hipertensi, edema, amenore, impotensi,
kecenderungan mengalami tromboembolisme, poliuria, miopati steroid, dan gangguan
neuropsikiatrik. Diagnosis ditegakkan secara endokrinologis melalui adanya pening-
katan jumlah kortisol dalam urine tampung 24 jam. Reseksi pembedahan merupakan
terapipilihan.
Skersr*r Kmuri? nisteffi:! sar*f'simlp*ltis rlitm p*ln"nuiruptt$ir Jaras eferen final sistem
simpatis dan parasimpatis terdiri dari dua neuron secara serial (Gambar 6.14). Badan
Diensefalon dan Sistem Saraf Otonom I
G3!qri9n
t:iliale-
Ganglion
n. okulomotorius pterigopalat num
n. tntermedrus
somatik ke kulit
Ganglion
seliaka
Gambar 6.14 Sistem saraf simpatis dan parasimpatis (diagram skematik). Kuning: simpatis
Hijau: parasimpatis.
258 | Oiagnosis Topik Neurologi Duus
Trunkus simpatikus
dengan ganglia
paravertebralia
N"rur" {
spinalis
&
&7
5;;f'''n
^ut"n"'"
*; --,:i;
komunikans albu6.
Serabut -l
-lr=- ili,","n,o,
postgang-,
lionik ;;qw
_- xerenlar
Ganglion { ker,nqat
Dinding usus prevertebrale ffi
Gambar 6.15 Trunkus simpatikus dan serabut simpatis preganglionik dan postganglionik
(gambaran skematik)
sebut merupakan lokasi relay sinaptik dengan neuron kedua, yang mengeluarkan
serabut postganglionik. Beberapa serabut tersebut berjalan bersama dengan saraf
spinal ke dermatom kutan servikal. Serabut lainnya, serabut tidak bermielin dari
ganglion servikale superius dari pleksus karotikus eksternus, yang menemani afteria
karotis ekstema serta percabangannya ke kepala dan wajah, mempersarafi kelenjar
keringat, otot polos folikel rambut, dan pembuluh darah. Ada juga serabut lain yang
berjalan bersama dengan arteria karotis internus sebagai pleksus karotikus interni,
yang mempersarafi mata (muskulus dilatator pupilae, otot-otot orbitalis, dan muskulus
tarsalis) serla kelenjar lakrimal dan kelenjar saliva (Gamb ar 4.21 dan 4.2g
[hlm. 140]
dan 6.14).
I'P*rl*-lv"ati*lii l+illlg,r*{-is
i*rl{rl*11 efi;rm g:*n*"u" Serabut postganglionik dari ganglion servi-
kalis dan empat atau lima ganglia torasika teratas berlalan di dalam ,*u, kardiakus
ke pleksus kardiakus, yang mempersarafi janfun g. Nervus pulmonalis mempersarafi
bronki dan paru (Gambar 6.14).
t]*r"s;la'af i'cr'{ si*eug rrt*s {}i {"rn .n1i;{ruli:E} r?.a;l
;l+ lvi-u Serabut preganglionik muncul di
segmen torakal 15 hingga Tl2 danberjalan, melalui netnus splankhnikus mayor
dan
minor, ke ganglion preverlebral yang tidak berpasangan (ganglion seliakum, ganglion
mesenterikum superius, dan ganglion mesenterikam inferius), yang terletak di se-
panjang aorta setinggi tempat berasalnya cabang aorta dengan namayang sesuai.
Di
dalam ganglia tersebut, serabut splankhnik membuat sinaps dengan neuron simpatis
orde kedua, yang kemudian membentuk serabut postganglionik untuk viseral abdomen
dan pelvis. Kebalikan dengan serabut parasimpatis, serabut postganglionik simpatis
sangat panjang dan membentuk berbagai pleksus sebelum mencapai organ targetnya
(Gambar 6.14).
Diensefalon dan Slstem Saraf Otonom I 261
it.'firr$ut*r ra{:itre&ftH. Medula adrenal menempati posisi khusus pada sistem saraf simpatis.
Struktur ini analog dengan ganglion simpatis, yaitu dipersarafi langsung oleh serabut
preganglionik. Serabut-serabut ini membentuk sinaps dengan neuron kedua yang
dimodifikasi di dalam medula adrenal, yang bukannya memiliki akson, tetapi justru
menyekresikan epinefrin dan norepinefrin ke dalam aliran darah (Gambar 6.14).
Aktivasi simpatis menginduksi medula adrenal untuk menyekresikan epinefrin dan
norepinefrin, yang kemudian memberikan efek simpatis di perifer. Struktur ini ter-
utama penting pada kondisi stres.
kan rektum dan kandung kemih. Sistem ini juga menimbulkan ereksi penis, scdangkan
serabut simpatis betperan untuk ejakulasi, yang terjadi melalui kontraksi duktus
deferens dan vesikula seminalis.
Somatomotor
Preganglionik simpatis
-.- * F-*-+- -$'
- Postganglionik simpatis
**-* Preganglionik parasimpatis
r12
--- -." Postganglionik parasimpatis
+ . -F Jaras aferen uang lon L1
mesenterikum
nferi us
l2
/'
-t ,)
rt;
m Detrusor nn. Splanchnici
pelvici 52
S3
s4
m. sphinkter internus +
,) Pleksus hipogastrikus
m. sph nkter ekstern ++€ +
n Pudendus
:::E:.
: : c 'A
: .4 ^: :
.tr 'o
iS I| a2
a _'A
€ q-9 *
A
paeg I
-
:5 ,,*i,F
i! i8EEE9
Em-*
!288
R g=Ep fa*
EEbE 3!3
n
_:
,{ :=-9EE-g -:359 i;
= m'-9E-9 839 3
r:.!l ao :.9
::t\: .a v6.!9
,.9, b.g CF '-Y
oo
iE:
?fo 19
E:: L-Y=
o.oN
c q.^
vi-:L
Ec.6c
6
q
isilgiE 1 (6--Y.
-ooc)a
6+ 6 o (/) (EY C !D
:(E:S(a:ts'
:9
o)o) : o) : a1 5-O J o
a*9a
l
a
CC : C :lZ I!l=;i J
o r:+.
i& :* ai3 (E(D
C9E-
: (E
,O
: O)
. o- dSdg
c)
r
:l'..4:A.
::A==
':{:.'f'=-
i: :: 'F,69.- :B :9i! :.9 .9. . .a
I i ol: - iE G CE ,ft
: i lY,.S;6= c.
:XS,,F.lE .S
i: :-Eift:;E .E .:- 9.
O,o
i ea ci- iE
iSF:gE'Eg 27 2E
: :<*:z>.oo
gE {=
2p
gI eH',
d.-
=>
2P
,8',
dl
=>
2P
'@='-6c
:i J'E (o J -;i (tr
:t4: - O; E
jS a =a a a to a
:. cYc(o(u:;
i 'S :'Q -Y gl E vo g? o aY @6 6
'-i;9
o Yl!
o x.= a xY o.lYtr
(, ir c)
.9i ,.\( :p .cs olY .G o =.=:
> @Y > a :{ O
=Eo 566
c 6_6 I
i=
(El
CL:
.E: .= E
fl
oi , *' cr oOA;trEc
(!.
ftt:
o-i
:a:a
.\19
: Oi=
::F:@ Ul: a)
;oa ioa ;€Es
(!
LL!d\w,o:a
oEo6
oc5i
*E
-oii
co 6trs :o
*
:
a)
o- 6
c:
r!: :F gi
E3 E3 EPES.EETEEg E
E:q ,:'\$-_L5 (,: 9)o Pb 9b 9,b'= o,b ?o,hi ?
.9:E
G,t$
(l:C
:OO:;g
, ? a,Cf d
: {,
sf d;sSEgFEg; s
E iq : Ol
@:
G:
, - P: ::ll)
' ,F
O
r Q B'r NN+ :O
G:
o. idE.I
? cl , r
FFF
ttt FF
lt
(oco
Ei
(r:
,
:'j
F rF
::
:F F
.F
j :
o :: g- o
6i :: .=h.! *
tlA
t-9
q. i. I(!=
J9J
o-
AF
tO: :: l! 0r: (g :'
JO
t9 tr
o:
ll: :g ,s o=:
Li- >
o o: .L
.y
fll
G:
i5 ;g offO6
Yoo Y
=
- E-g ,f
e.
Diensefalon dan Sistem Saraf Otonom I
.eo Re ,^-d*
geg
E-
I[H *;gEE€E
gEE
PE€€5:$ fi$E
60:
xo o a:
:J:
oo (u lz:
q
: a'j:
.!1.-<f
=
E E O't'_
-6
J o) 36
.Es
gooo = >
th E.^
(,) orz c
r-o f o
@
f (E;=
. o7,9
a \ E o o c}!,i : !46
fz !9 X';i lz o * iZ O*
o o_ic
dSd3 o-=g I :Lc-= I
$ :$
.@ :t
:U)
A
J .J
,a , iJ , l
:
a ,, l, :I
I
E
s
. .
g
E
: E
5.=
: # E*S'a
-E'os
€E# #EHEE #gHf,i.E##
dq a ac
rg : (u :
YO-..=-.(U.=: -
EEA *3
E= t-s,q .PE:
.9,: toc
3
.E
FP
Po^V
.sIi5
-orPe $E€ :E; SFH:
=K E
I "EE-slE lE;sE;i
eb9 .bE .Eis
o=; .qs.el
o.YX o6a
O)O-n Aaa € dFE EE 69F,
ca='
(trc);
O E 6,
cYY
(U(l)c)
C, oo-
;6 5LE E+
ddg C9d
E.Eii EE;:
o.=9 cr.=u:
'>o
__c N
N N J c.i: ^ S @)
FI
-J -J | -i 6 ^S 'r lo
(\
- OO
I I (f)
J F )ao- F F rF
-l
-Y-:
.Ei
!t,E F.gE:
d,,:e:
vr:o
o:L
LJ
Eog:
(E-(E:
5q ..ECL:
-:b .tu!t
L
=
EtE_FE:
E .E =[ P P
5$r
=A=
E g!
:
E€ I -3 F i
-
fi)q:q's*l"rsflafi :ritrfi-qqli"ik, Serabut aferen yang berasal dari nosiseptor dan proprioseptor
dinding kandung kemih, yang berespons terhadap regangan. Ketika kandung kemih
terisi, terdapat peningkatan tonus otot secara refleks di dinding kandung kemih dan
sfingter internus yang dimediasi oleh segmen sakral (S2 54) dan nervus splankhnikus
pelvikus. Peningkatan tekanan dinding kandung kemih mencapai kesadaran, ketika
beberapa impuls aferen berjalan ke arah sentral, melalui kolumna posterior, ke daerah
yang disebut pusat miksi pons, yang terletak di formasio retikularis di dekat locus
ceruleus. Dari pusat miksi, impuls berjalan ke arah lobulus parasentralis di permukaan
medial hemisfer serebri, dan ke area otak lainnya.
berbeda pada sistem saraf pusat atau perifer dapat memiliki efek kerusakan pada
fungsi kandung kemih dengan berbagai derajat.
Disfungsi kandung kemih dapat terjadi akibat lesi anatomis/struktural kandung
kemih atau uretra (disfungsi kandung kemih akibat penyebab urologis: tumor
vesika, obstruksi infravesikal oleh striktur uletra atau hiperlrofi prostat), atau dapat
disebabkan oleh lesi struktur saraf yang mempersarafi kandung kemih (disfungsi
kandung kemih neurogenik). Lesi neural yang menyebabkannya dapat terjadi di
jaras saraf perifer, pleksus otonom, medula spinalis, atau pusat yang lebih tinggi.
Gangguan mekanisme kontrol supraspinal sering menyebabkan disfungsi kandung
kemih pada pasien dengan multipel sklerosis, misalnya. Gangguan interaksi antara
pusat mikfurisi pons dan lainnya, pusat yang lebih tinggi yang memodulasinya ber-
peran penting pada jenis disfungsi kandung kemih neurogenik yang terjadi pada
penyakit neurodegeneratif, termasuk penyakit Parkinson.
Instabilitas dan hiper refleksia detrusor ditandai dengan kontraksi detrusor secara
prematur pada fase pengisian vesika. Istilah "instabilitas" berarti berkurangnya inhi-
bisi normal kontraksi detrusor; istilah "hipenefleksia" menunjukkan bahwa gangguan
neurologislah yang menyebabkan gangguan pengosongan kandung kemih. Dengan
demikian, masalah klinis seperli kandung kemih neurogenlk (neurologic bladder)
yang tidak terinhibisi, kandung kemih otomatis (automatic bladder), dan instabilitas
motorik kandung kemih semuanya berada di dalam kategori etiologis hiperrefleksia
detrusor. Pada kasus tersebut, lesi terdapat di atas medula spinalis sakral danmeng-
ganggufungsi proyeksi inhibisi suprasakral ke otot detrusor. Gejalautamahiperrefleksia
detrusor terisolasi adalah urinary urgency yang sangat mendesak dengan inkon-
tinensia yang mendesak dan rendahnya volume residu. Penyebab yang paling
sering adalah sklerosis multipel, gangguan serebrovaskular, normal pressure hydro-
cephalus, penyakit Parkinson, trauma rnedula spinalis, dan trauma atau tumor yang
mengenai lobus frontal otak.
ff
b
Inkontinensia stres genuine dikatakan terjadi ketika fungsi detrusor normal dan
inkontinensia stres semata-mata terjadi akibat kurangnya aktivasi sfingter uretrae
eksternus. Inkontinensia sftes genuine, jenis gangguan pengosongan kandung kemih
tersering pada perempuan, terjadi terutama setelah histerektomi dan pada perempuan
multipara dengan prolaps uterin. Insidensnya meningkat dengan pertambahan usia.
Gangguan ini juga terjadi sebagai manifestasi berbagai gangguan pengosongan
kandung kemih neurogenik, termasuk hiperrefleksia detrusor dan dissinergia detrusor-
sfingter.
Disfungsi Genitalia
Transeksi medula spinalis pada level torakal menyebabkan impotensi. Refleks pria-
pismus dapat timbul, dan kadang-kadang ejakulasi juga dapat te4adi. paraplegia di-
laporkan berkaitan dengan atroli testis.
Lesi pada medula spinalis sakral dari s2 hingga 54 juga menyebabkan impotensi.
Pada kasus tersebut, tidak dapat terjadi ereksi maupun ejakulasi.
Nyeri viseral. Namun, seseorang dapat secara sadar merasakan keadaan pengisian
visera yang berlumen, yang dilaporkan ke susunan saraf pusat melalui serabut otonom
aferen yang timbul dari reseptor tekan atau regang di dinding viseral. Pengisian viskus
yang berlumen dirasakan sebagai nyeri. Selain itu, iritasi pada dinding viskus dapat
menimbulkan refleks spasme otot polos, yang juga menimbulkan nyeri (kolik bilier
akibat batu kandung empedu, kolik renal akibat batu ginjal). peradangan atau iskemia
viseral juga menimbulkan nyeri, misalnya angtna pektoris.
Nyeri yang berasal dari organ internal bersifat difus dan sulit terlokalisir. Selain
itu, pasien dapat mengeluhkan rasa nyeri tidak pada organ tersebut tetapi pada zona
permukaan tubuh yang sesuai (zona ini merupakanzotTaHead, lihat Gambar 6.20).
Nyeri Atihat Badan sel serabut otonom aferen, seperti serabut aferen somatik, terletak
di ganglia spinal. Serabut otonom memasuki medula spinalis melalui radiks posterior
bersama dengan serabut aferen somatik dari miotom dan dermatom masing-masing
level segmental. Dengan demikian, masing-masing segmen kornu posterius menerima
kumpulan input aferen, baik dari organ intemal maupun dari miotom dan dermatom
yang sesuai. Aktivasi dari kumpulan salah satu serabut aferen (viseral atau somatik)
dihantarkan ke arah sentral oleh serabut traktus spinotalamikus lateralis yang sama
(Gambar 6.21). Hal ini dapat dipahami bahwa nyeri yang berasal dari viskus tefientu
kadang-kadang dirasakan di tempat lain, misalnyapadamiotom atau dermatom yang
direpresentasikan oleh segmen spinal yang sama. Fenomena ini disebut nyeri alihat
Gejala ini dapat diserlai oleh hipersensitivitas dalam berbagai tingkat terhadap
stimulasi somatosensorik di dermatom tempat nyeri dialihkan. Dinding abdomen juga
dapat menjadi kaku. Mekanisme pasti timbulnya nyeri alih belum dapat dijelaskan
secara memuaskan, meskipun terdapat beberapa hipotesis.
-
Nyeri yang berasal dari jantung, misalnya, sering teralihkan ke tempat lain.
Segmen torakal atas pada sisikiri menerima serabut aferen somatik dari dada sisi kiri
dan lengan kiri, begitupula serabut aferen viseral dari jantung. Penyakit jantung,
terutama iskemia, sering menyebabkan nyeri pada salah satu dermatom ini (angina
pektoris). Zona terlenlt yang menjadi tempat nyeri dialihkan dari masing-masing
organ internal sangat penting pada diagnosis fisik dan disebut dengan zona Head
(Gambar 6.20). Namun, hal ini juga menjadi perhatian bahwa impuls yang timbul dari
kulit dapat diproyeksikan (dialihkan) ke organ intemal. Jelaslah bahwa serabut aferen
somatik saling berhubungan dengan lengkung refleks viseral di dalam medula spinalis.
Hal ini dapat menjelaskan bagdimana aktivitas terapeutik pada permukaan tubuh
(seperti pengaplikasian rasa hangat atau dingin, kompresi, menggosok, dan lain-lain)
sering menghilangkan nyeri yang berasal dari visera yang mendapatkan persarafan
otonom.
a\ )
r.\
Diafragma (C4)
Jantung (T3-T4)
Esofagus (T4-T5)
Gaster (T6-T9)
Hati, kandung empedu (T8-T11)
Serabut motorikj
eferen
Serabut
viserosensorik
Gambar 6.21 Lengkung refleks viserokutaneus dengan miotom, dermatom, dan enterotom.
lmpuls viserosensorik dan somatosensorik bergabung pada level kornu posterius masuk ke
neuron bersama, yang menghantarkan impuls lebih lanjut ke arah sentral di sepanjang sebuah
jaras bersama. Dengan demikian, sinyal aferen dari organ internal dapat "disalah-artikan"
seakan-akan berasal dari area otot atau kutaneus yang sesuai (dermatom atau miotom). lni
merupakan mekanisme nyeri alih.
Sistem Limbik
Tinjauan Anatomis
Broca, pada tahun 1878, mendeskripsikan lingkaran sekumpuian lekukan otak yang
mengelilingi korpus kalosum, diensefalon, dan ganglia basalia, dan menamakannya
"grctnd lobe limbiqtte" (lobus limbik yang besar, dari bahasa Lalin limbus, cincin).
Pada beberapa hal, kompleks struktur ini dapat dianggap sebagai zona transisi antara
batang otak dan neokorteks. Area korlikal di dalarnnya terdiri dari arkhikorteks
(hipokampus dan girus dentatus), paleokorteks (korleks pirifonnis), dan mesokorteks
(girus cinguli). Struktur limbik lainnya adalah area entorhinal dan area septal, indusium
griseum, amigdala, dan korpus mamilare (Gambar 7.1). Hubungan serabut yang luas
yang menghubungkan semua struktur tersebut membuat Papez, pada tahun 1937,
mengajukan bahwa suatu gelung (loop), atau sirkuit, aktivasi neural (sirkuitPapez,
lihat Gambar 7.2) mungkin merupakan substrat anatomis untuk perasaan dan ekspresi
emosional dan status afektifyang berkaitan dengan dorongan sesuai insting. Teori ini
mendapat dukungan dari penelitian Klilver dan Bucy (sindrom Kliiver-Bucy). Bukti
yang terus bertambah mengenai hubungan anatomis dan fungsional berbagai struktur
limbik mendorong Maclean untuk menamakannya "sistem limbik".
Namun, baru-baru ini konsep mengenai sistem limbik sebagai unit fungsional
yang terpisah dipertanyakan, karena penelitian lebih lanjut menunjukkan bahwa
struktur limbik memiliki hubungan neural yang penting tidak hanya satu dengan
276
-
lainnya tetapi juga dengan struktur lain. Dengan demikian, sistem limbik tidak dapat
dianggap sebagai sistem tertutup secara anatomis ataupun fungsional. Fungsi yang
berkaitan dengan sistem limbik, seperti perilaku sesuai insting dan perilaku afektif,
motivasi, dan dorongan, serta pembelqaran dan memori (lihat di bawah), sebaiknya
tidak dianggap merupakan peran sistem limbik saja. Fungsi-fungsi tersebut berganfung
pada kerja sama sistem limbik yang baik dengan berbagai area otak lainnya.
Setelah hal ini dipahami dengan baik, tidak adayang berkeberatan dengan peng-
gunaan istilah "sistem limbik", terutama karena hubungan anatomis antara berbagai
strukfur limbik, yang awalnya menimbulkan gagasan ini, memang ada, kuat, dan
penting secara fungsional. Belum ada terminologi alternatif yang sama untuk istilah
tersebut. Perubahan patologis strukfur limbik masih dideskripsikan, pada kondisi
klinis, sebagai lesi sistem limbik.
Girus singuli
lndusium griseum
(stria longitudinalis
lateralis dan medialis)
Arhigdala
Korpus mamillare
Traktus (radiasio)
tala mosin g u Iatus
(talamo srngulata) Singulum
Nukleus anterior
talami
Traktus
mamilotalamikus
Singulum, kembali
ke hipokampus
Gambar 7.2 Sirkuit Papez (hipokampus - forniks - korpus mamilare - nukleus anterior talamj -
Girus cinguli - cingulum * hipokampus)
Sirkuit Papez berjalan sebagai berikut. Dari hipokampzs (kornu Ammon), impuls
berjalan melalui lengkungfornilcs yangbesar ke korpus mamilare. Nukleus ini kemu-
dian menjadi tempat berasalnya traktus mamilotalamikus (yicq d'Azyr), yang meng-
hantarkan impuls ke nukleus anterior talami. Nukleus anterior berproyeksi ke girus
cinguli melalui radiasio talamosingulata. Dari girus cinguli, impuls ber.lalan melalui
cingulum kembali ke hipokampus, melengkapi sirkuit (Gambar 7 .2).
Fimbria hipokampi
Kornu
Girus dentatus
(fasia dentata) Ammonrs
Fisura hipokampus
Presubikulum
Subikulum
Kornu lnferius
ventrikulus
Girus
lateralis
parahipo-
kampalis
Jaras perforantes
Korpus genikulatum
laterale
Pita neuron
yang padat
Fimbria hipokampi
Sisterna ambiens
Kornu
Girus
inferius
Girus
parahipo-
kampalis Eminensia
.., it,:i: j:: :::iiiri:
:
iij,it:iitil$E kolateralis
!---
':r''[
Pita neuron
yang jarang
Sistem Limbik I
281
Gambar 7.3 Formasio hipokampus. a. Proyeksi aferen dan eferen utama formasio
hipokampalis: secara berurutan, jaras perforantes dan forniks. Jaras perforantes menembus
subikulum untuk menghubungkan area entorhinal dengan girus dentatus. b. Sitoarsitektur
formasio hipokampalis. c. Diagram berbagai tipe sel formasio hipokampalis dan hubungan-
hubungannya. 13. Regio kornuAmmonis CAI hingga CA3.4. Jaras perforantes.5. Sel-sel
Piramidal. 6. Sel granular girus dentatus. 7. Mossy fibers. B. Alveus. 9. Fimbria hipokampi.
10. Kolateral rekuren Schaffer sel piramidal CA3, yang membentuk sinaps dengan dendrit sel
piramidal CA1 . Gambar 7.3c dari Kahle W dan Frotscher M: Taschenatlas der Anatomie, vol. 3,
edisi ke-8, Thieme, Stuttgart, 2002.
5ir:rcl'hLtf Rf{:c"'en'! se$}gs}" Neuron kolinergik dan GABAergik dari septum mediale dan
pita diagonal Broca (area septalis, Gambar 7.1) berproyeksi ke hipokampus. Proyeksi
kolinergik lebih difus, sedangkan serabut GABAergik secara spesifik membentuk
sinaps dengan neuron GABAergik hipokampus.
$rr*hut i*f,en'en $asasr!$itsi'a1. Akson sel piramidal CA3 dan neuron tertentu di regio
hilus girus dentatus (sel-sel mossy) menghubungkan kedua hipokampus satu dengan
lainnya, berakhir di segmen proksimal dendritik sel piramidal dan sel granular hipo-
kampus kontralateral.
Amigdala
Amigdala terben&rk dari beberapa komponen yang berbeda, beberapa diantaranya
secara fungsional berkaitan erat dengan sistem olfaktorius, sedangkan yang lainnya
(zona medial dan sentral) dianggap berkaitan dengan sistem limbik. Amigdala adalah
nukleus tempat berasalnya stria terminails (Gambar 6.9, hlm. 246),yangmembentuk
lengkung besar ke atas dan ke depan di alur antara talamus dan nukleus kaudafus
hingga mencapai tingkat foramen interventrikulare, tempat stria ini terpecah menjadi
beberapa gelondong serabut yang berbeda. Beberapa serabut ini berlanjut ke area
septalis,sedangkan yang lainnya ke bagian ros tral hipotalamus,dan beberapa lainnya
melalui stria medularis ke nukleus habenularis. Selain itu, amigdala dianggap mem-
bentuk hubungan dengan mesensefalon, dan terutama, dengan nukleus mediodorsalis
talami, yang kemudian berproyeksike korteks orbitofrontarls. Kedua amigdala juga
berhubungan satu sama lain.
Stimulasi eksperimental pada amigdala diketahui menimbulkan aktivasi afekttf.
Reaksi emosional, seperti kemarahan dan agresi, muncul dan diserlai oleh reaksi
otonom seperti peningkatan tekanan darah, frekuensi denyut janfung, dan frekuensi
pernapasan. Perubahan atensi, asupan nutrisi dan perubahan perilaku seksual terjadi,
tergantung pada subdivisi nukleus amigdala yang terstimulasi.
Sistem Limbik I
283
Memori yang berfungsi secara layak tidak hanya bergantung pada hipokampus
yang intak tetapi juga serabut penghubung yang intak yang menghubungkan hipo-
kampus dan amigdala ke regio otak lainnya. Serabut jaras berikut ini terutama penting
unfuk memori (lebih spesifik, untuk memori deklaratif,.lihat di bawah):
o Proyeksi dari hipokampus melalui fomiks
. Ke nuklei septales
. Ke korpus mamilare dan menuju nukleus anterior talami dan girus cinguli
(sirkuit Papez)
o Proyeksi dari amigdala ke regio nuklear dorsomedial talamus dan berjalan
naik ke korteks orbitofrontalis.
Jenis-jenis Memori
h'$enrri,t'i.i*tltg{+*-6r*:md*k r{*rm jarrg$i*-grurm.imllg. Beberapakonsep dasarneuropsikologi
akan diperkenalkan di sini sebagai Iatar belakang pengetahuan yang penting untuk
memahami fungsi sistem limbik yang berkaitan dengan memori. William James,
bapak neuropsikologi modern, membagi memori menjadi dua jenis, yang ia sebut
dengan "memori primert' dan 'omemori sekundero'. Kandungan memori primer
hanya berada dalam kesadaran secara singkat setelah impresi sensorik yang menimbul-
kannya tidak ada lagi (memori jangka-pendek). Memori sekunder, sebaliknya,
memungkinkan seseorang untuk menggali kejadian atau keadaan sebelumnya yang :
telah menghilang dari kesadaran" pada saat ini (memori jangka panjang). Perbedaan
antara memori jangka pendek (STM) dan memori jangka-panjang GTM) saat ini
menjadi model empiris yang baik dalam neuropsikologi. Penyakit-penyakit atau lesi
otak tertenfu dapat mengganggu kedua sistem memori ini dengan derajat yang berbeda.
Kedua sistem harus berfungsi secara norrnal untuk memungkinkan performa fungsi
kognitif yang normal. Disfungsi pada salah satu sistem tersebut dapat diketahui
melalui pemeriksaan yang terstandardisasi.
ffi*s;ar mcmrm$ rm.r:sntly{ j*llgk*a p*rxudek r$:sr} lri*r?r,$yi jungka glan.i*mg Hebb, pada
tahun 1,940-an, membuat postulat bahwa kedua bentuk memori yang baru saja di-
bicarakan memiliki dasar neural yang berbeda. Hebb menduga STM sebagar aktivasi
yang bersirkulasi di sekumpulan neuron, dan LTM sebagai hasil perubahan struktural
dalam jangka panjang di tingkat hubungan sinaptik. Menurut model hebbian, suatu
proses konsolidasi, yang berlangsung selama beberapa menit hingga jam, diperlukan
untuk adaptasi stmktural. Penelitian neuropsikologis selanjuhrya pada pasien dengan
gangguan memori menunjukkan bahwa hipokampus memiliki peran yang sangat
penting dalam konsolidasi memori yang disadari.
Uji ediag*tor*t*k. STe'"{ ctan [,{'k$. Uji yang sering digunakan untuk menilai STM
dilakukan sebagai berikut. Subjek (atau pasien) diminta untuk mendengarkan, dan
mengulangi, sederetan angka yang diucapkan dengan jumlah digit yang semakin
banyak. Seorang individu normal dapat mengulangi tujuh, kurang atau lebih dua,
angka yang diberikan dengan cara seperti ini. Pemeriksaan memori ini sangat cepat
hilang dan gagal untuk memasuki LTM. Sebaliknya, LTM dapat dinilai dengan mem-
berikan stimulus tertentu (misalnya, deretan istilah atau pasangan obiek) dan meminta
284 | Oiagnosrs Topik Neurologi Duus
subjek untuk mengingat selama beberapa waktu, dan kemudian untuk mengenali atau
mengulanginya kembali beberapa waktu kemudian. Ini merupakan penllaian recall
volunter memori yang disadari.
Sub:ft6:e H,T',h3. Ada dua subtipe (subsistem) LTM yang berbeda, yang disebut memori
episodik dan semantik. Memori episodik berhubungan dengan dalayang memiliki
latar belakang spasial dan temporal tertentu, misalnya memori pengalaman pribadi
(pe4'alanan, konser, event olal'raga, dan lain-lain). Sebaliknya, memori semantik ber-
kaitan dengan fakta yang berhubungan dengan pengetahuan umum (kedokteran,
fisika, dan lain-lain).
Bagian LTM dapat memengaruhi perilaku tanpa diketahui secara sadar oleh sub-
jek. Perbedaan mendasar ditegaskan antara memori eksplisit (deklaratif) dan memori
implisit (nondeklaratil). Memori eksplisit berkaitan dengan memori yang sadar dan
dapat dikomunikasikan secaraverbal, seperli yang telah dibahas sebelumnya, sedang-
kan memori implisit berkaitan dengan pelacakan memori nonverbal, yang harus
dipelajari dan dipanggil kembali saat melakukan gerakan motorik. Memori implisit
juga berperan pada classical conditioning (seperti yang didemonstrasikan pada
eksperimen Pavlov yang sangat terkenal pada anjing, serta untuk keterampilan kognitif
dan perseptual, serta priming effect; inforrnasi yang dipaparkan pada satu konteks
dapat diproses kemudian secara lebih efisien pada konteks lain, bahkan jika subjek
tidak mengingatnya secara sadar pada pemaparan pertama kali. Jenis memori yang
terlibat dalam priming effect disirnpan dan dipanggil kembali secara "tidak disadari"
sehingga dapat dikatakan, dan hanya dapat dipanggil kembali pada saat melakukan
tugas/aktivitas yang relevan.
Pola yang kompleks juga dapat disimpan di dalam memori implisit. Dengan
demikian,'seorang pemain catur dapat mengingat pola buah catw dan papan catut
dengan lebih baik dibandingkan dengan orang yarg tidak biasa memainkan catur,
tetapi hanya jika pola tersebut telah digambarkan pada permainan catur sesungguhnya;
pemain catur tidak menunjukkan hasil yang lebih baik dibandingkan dengan subjek
kontrol yang tidak memainkan catur jika pola yang harus .diingat tersebut hanya
dipaparkan secara acak.
Sebagai ringkasan, memori bukan merupakan suatu safuan fi.rngsional funggal,
tetapi memiliki beberapa komponen yang berbeda.
'Fakson{lr&i llrecni}ri $quir*. Squire (1987) mengajukan skema dasifikasi untuk
subtipe memori. Selain struktur memori eksplisit dan memori implisit, skema ini
mengenali subtipe memori lainnya yang dibutuhkan untuk melakukan aktiyitas meta-
kognitif, seperti mengevaluasi performa memori diri sendiri dan membuat strategi
untuk mengatur penyimpanan informasi dan memanggilnya kembali (recall). Strategi
untuk mema4ggil kembali (recall) disebut fungsi memori tipe-lobus-frontalis,
karena tampaknya bergantung pada fi.rngsi lobus"frontalis yang intak. Pada proses
penyimpanan memori, tampaknya terdapat transisi dari konkrit ke abstrak: misalnya,
seseorang dapat mengingat perkiraan tampilan sekolahnya dahulu saat masih kanak-
kanak, tanpa dapat menggambarkannya secara iinci. Namun, ketika penyimpanan
memori menekan beberapa aspek pengalaman, proses ini menguatkan aspek lainnya.
-
Sistem Limbik I
Penyebab sindrom amnestik. Gangguan memori dapat muncul baik secara akut
maupun progresif, bergantung pada sifat gangguan otak yang mendasarinya.
Memori dapat terganggu pada cedera otak traumatik, perdarahan, iskemia, proses
degeneratif seperti penyakit Alzheimer, dan berbagai tipe ensefolopati metabolik,
antara lain sindrom Wernicke-Korsakoff. Gangguan memori dapat pula iatrogenik,
misalnya muncul setelah prosedur bedah saraf pada lobus temporal sebagai terapi
epilepsi yang refrakter terhadap obat-obatan, atau setelah terapi elektrokonlulsif
untuk depresi berat.
Telah diketahui bahwa kerusakan unilateral pada struktur atau sirkuit regulasi
yang membentuk memori dapat menimbulkan defisit memori "terlateralisasi": lesi sisi
kiri mengganggu memori verbal, lesi sisi kanan mengganggu memori visual, dan lesi
bilateral merusak keduanya. Bila kedua jaras utama yang terlibat pada memori (lihat
hlm. 283) terg4nggu secara simultan pada hewan percobaan, terjadi amnesia persisten
yang berat. Jika hanya satu yang terganggu, amnesia yang timbul dilaporkan relatif
ringan dan sementara.
Amnesia pasca-trsama. Amnesia setelah cedera otak traumatik biasanya terdiri dari
amnesia anterograd (ketidakmampuan untuk mengingat kejadian yang terjadi setelah
cedera) dan amnesia retrograd (ketidakmampuan untuk mengingat kejadian yang
Sistem Limbik I
287
terjadi sebelum cedera). Amnesia anterograd dan retrograd mengenai periode wakfu
yang berwariasi setelah dan sebelum cedera, dan dapat pula inkomplit, menyisakan
yang disebut dengan pulau memori di antarajeda memori amnestik. Orang yang
mengalami amnesia retrograd biasanya memiliki kemampuan memanggil kembali
(recalt) kejadian yang sudah sangat lama dengan lebih baik. Ganggan memori yang
organik, tidak seperti gangguan psikogenik, biasanya melibatkan komponen anterograd
dan retrograd,yangdapat membaik hingga derajat tertentu, dan kadang-kadang dapat
pulih sempuma. Amnesia anterograd dan retrograd dapat disertai oleh abnotmalitas
neuropsikologis lainnya, tergantung penyebab yang mendasarinya.
Penyakit lain yang dapat menyebabkan amnesia. Pada dasarnya, setiap gangguan
atau cedera otak yang mengenai stmkfur bilateral yang berperan pada memori akan
menyebabkan sindrom amnestik. Kondisi-kondisi berikut ini memiliki makna klinis
yang penting:
o Ensefalitis herpes simplex, yang sering mengenai struktur limbik dan biasanya
menimbulkan lesi bilateral pada lobus temporalis mesiolabialis dan girus
cinguli.
c Infark talamik, yang karena sifat perdarahan talamik, umumnya bilateral.
o Perdarahan atau infark nuclei septales setelah ruptur danlatauterapi aneurisma
sakular pada arteria cerebri anterior dengan pembedahan saraf
o Lesi splenium pada korpus kalosum (baik traumatik maupun iskemik), yang
biasanya juga mengenai komissura fornicis (psalterium) yang terletak tepat di
bawahnya.
Tiga dari kondisi-kondisi tersebut diilustrasikan pada Presentasi Kasus 2,3, dan 4.
Pendahuluan mengenai
Terminologi ............... .....292
kembangan embrio (lihat hlm. 312). Kaput nukleus kaudatus membentuk dinding
lateral ventrikel lateral; bagian kaudalnya membentuk atap kornu inferius pada
ventrikel lateral di lobus temporalis, membentang hingga amigdala, yang terletak di
ujung anterior komu inferius (Gambar 8.2). Dengan demikian, nukleus kaudatus dapat
terlihat di dua lokasi yang berbeda pada potongan koronal (lihat Gambar 8.3-8.8,
terutama Gambar 8.7), di dinding laterai korpus ventrikuli lateralis serta di atap komu
inferius. Bagian rostral (kaput) nukleus kaudatus berhubungan dengan putamen.
$'"r,rr;lmrii'rr! terletak di lateral globus palidus (atau pallidum, disebut demikian karena
wamanya yang relatif pucat), menyelubunginya seperti tempurung dan membentang
melebihi globus palidus baik di bagian rostral maupun kaudal. Putamen dan globus
palidus dipisahkan oleh lapisan tipis substansia alba yang disebut lamina medularis
medialis.
Nukleus kaudatus dan putamen dihubungkan oleh jembatan kecil substansia grisea
dalam jumlah banyak, yang terlihat seperti garis-garis pada potongan anatomis.
Akibatnya, kedua nuklei ini secara bersama-sama memiliki nama lain, yaitu korpus
striatum (striated body), atau striatum untuk singkatnya (Gambar 8.2). Garis-garis
ini timbul pada masa perkembangan, ketika serabut kapsula interna berkembang me-
lalui ganglion basale yang asalnya sama.
{.,ilrirtlr, .il;riili*rr. Nukleus utama ketiga ganglia basalia terdiri dari segmen intemal
dan ekstemal (pars interna dan pars ekstema). Karena globus palidus secara filogenetik
lebih tua daripada nuklei lainnya, struktur ini disebut juga paleostriafum. Sebagian
dari struktur ini, secara embriologis, merupakan komponen diensefalon. Putamen dan
globus palidus secara bersama-sama disebut nukleus lentiformis atau nukleus
lentikularis (nukleus berbentuk-lensa).
Putamen
kaudatus
Amigdala
Kaput nukleus
kaudatus
Putamen
Nukleus subtalamikus
Amigdala
Kauda nukleus kaudatus
1234
Gambar a.S fampaX lateral ganglia basalia. X, XX: bidang horizonial potongan Gambar 8.4
1-4: potongan bidang koronal untuk Gambar 8.5-8.8.
296 | Diagnosis Topik Neurologi Duus
Talamus
Kolikulus
superior
dan inferior
Korpus
pineale
Kornu inferius
ventrikel lateralis
Gambar 8.4 Dua potongan horizontal melalui ganglia basalia (untuk bidang poiongan, lihat
Gambar 8.3)
Septum
pelusidum
Resesus optikus
ventrikel ketiga Area olfaktoris
Khiasma optikum
V. Talamostriata
Korpus nukleus
kaudatus
Kapsula
interna
Klaustrum
Putamen
Globus
palidus
Kauda
nukleus
kaudatus
Korpus
mamilare
Hipokampus:
kornu inferius
Traktus
Gambar 8.7 Potongan koronal 3 ventrikel lateralis
melalui ganglia basalia (untuk
mamilotalamikus \_ lral(tus
bidang potongan, lihat Gambar 8.3 Nukleus
dan 8"4) subtalamikus
298 | Oragnosrs Topik Neurologi Duus
Nukleus
kollikulus
inferior
Pedunkulus
serebelaris
superior
Serebellum
Akuaduktus serebri
L Pedunkulus serebelaris medius
Substansia Lemniskus
nigra medialis
periakuaduktus
Flall-;i*:r.s.o; ft$i{}s;filii" Nuklei lain yang secara fungsional berkaitan erat dengan ganglia
basalia antata lain dua nuklei mesensefali-substansia nigra (secara timbal balik
berhubungan dengan striafum) dan nukleus ruber-serta satu nukleus diensefali,
nukleus subtalamikus (secara timbal-balik berhubungan dengan globus palidus).
Globus palidus di bagian kaudal membatasi pars rostralis (zona merah) substansia
nigra. Palidum, substansia nigra, dan nukleus ruber mengandung banyak zat besi.
Pigmentasi substansia nigra yang gelap ("benda gelap") disebabkan oleh kandungan
melanin yang tinggi.
Jaras Aferen
".}$ir'$s xt'ererc $e;; Fr.*l;"4:"tes r*rii*tm*,'r, Korpus striatum menerima input aferen dari area
korteks serebri yang luas, terutama area motorik lobus frontalis, yaifu area Brodmann
4,6au, dan 6aB. Aferen korlikal ini berasal dari proyeksi neuron korteks serebri (sel-
sel piramidalis lapisan kelima korteks), bersifat glutamatergik, berjalan ipsilateral,
Ganglia Basalia I
299
dan terorganisctsi secara topis. Kemungkinan tidak ada serabut yang berjalan bolak-
balik dari korpus striatum kembali ke korteks. Input aferen lanjutan titik-ke-titik ke
korpus striatum berasal dari nukleus sentromedianus talami, dan kemungkinan
eksitatorik. Jaras aferen ini menghantarkan impus dari serebelum dan formasio
retikularis mesensefali ke striatum. Substansia nigra mengirimkan serabut aferen
dopaminergik ke striatum; hilangnya serabut ini menyebabkan penyakit Parkinson
(lihat di bawah). Akhirnya, striatum juga menerima input serotonergik dari nuklei
raphes.
"$ar;rn a{s:r*:il h*im. Globus palidus menerima sebagian besar input aferennya dari
korpus striatum dan tidak menerima serabut aferen langsung dari korteks serebri.
Namun, serabut aferen yang berasal dari korteks berjalan ke substansia nigra, nukleus
ruber, dan nukleus subtalamikus.
Jaras Eferen
"l*l*'*s el$er"erx k*r;:lis si.r"i;t$t*um. Proyeksi eferen utama korpus striafum berjalan ke
segmen interna dan eksterna globus palidus. Serabut eferen lain berjalan ke pars
kompakta dan pars retikulata substansiae nigrae. Sel-sel tempat asal serabut eferen
striatal merupakan neuron yang bersifat GABAergik, jenis terbanyak di striatum.
Jnrcls *h'rp-*il p;i* tls g*;a.X$dun. Sekumpulan besar serabut eferen berjalan ke talamus,
yang kemudian berproyeksi ke korteks serebri, melengkapi lengkung umpan balik.
Interpretasi fungsional proyeksi aferen dan eferen ganglia basalia memerlukan
pemahaman mengenai beberapa zat neurotransmiter dan reseptor yang terlibat, dan
jenis defisit neurologis yang dihasilkan ketika jaras tertenfu tidak berfungsi secara
normal. Dengan demikian, penyakit Parkinson ditandai oleh degenerasi newon
dopaminergik substantia nigra yang berproyeksi ke korpus striatum. Defisit klinis
yang terjadi pada penyakit Parkinson memberikan petunjuk mengenai kemungkinan
fungsi sistem nigrostriatal pada individu normal.
i-
cPe j
!
$
Gambar 8.9 Jaras langsung dan tidak langsung ganglia basalia. a. Situasi normal (hijau =
eksitasi, merah = inhibisi). Gpe = globus palidus, lateralis. STN = nukleus subtalamikus. Gpi =
globus palidus, medialis. Th = talamus. SNg = su5.1r.sia nigra. b. Situasi pada penyakit
Parkinson (tidak diobati). c. Situasi pada penyakit Parkinson selama pengobatan dengan
stimulasi subtalamikus (misalnya, blokade aktivitas neural STN).
Gangtia Basalia I sot
pada proses kognitif. Ganglia basalia melakukan fungsi motoriknya secara tidak
langsung melalui pengaruhnya pada arca pramotor, motor, dan suplementer korteks
serebri. Fungsi utama ganglia basalia menyangkut inisiasi dan fasilitasi gerakan
volunter, dan supresi simultan pengaruh involunter atau tidak diinginkan yang dapat
mengganggu gerakan halus dan efektif.
Selain itu, ganglia basalia tampaknya menggunakan umpan balik proprioseptif
dari perifer untuk membandingkan pola atau program gerakan yang ditimbulkan oleh
korteks motorik dengan gerakan yang diinisiasi, sehingga gerakan mengalami peng-
halusan oleh mekanisme seryo-kontrol berkelanjutan.
Defisit khas. Lesi ganglia basalia dapat menimbulkan gangguan gerakan kompleks
dan berbagaijenis gangguan kognitiftergantung pada lokasi dan luasnya.
o Gangguan klinis yang melibatkan ganglia basalia dapat terlihat sebagai
defisiensi pergerakan (hipokinesia) atau
. gerakan berlebihan (hiperkinesia, korea, atetosis, balismus)
o Abnormalitas tonus otot umumnya menyertai abnormalitas kedua tipe di
atas,
. tetapi dapat pula menjadi manifestasi tunggal atau dominan pada disfungsi
ganglia basalia (distonia).
Penyakit Wilson merupakan contoh yang baik untuk gangguan ganglia basalia, pada
penyakit ini kombinasi seluruh manifestasi di atas dapat terlihat (lihat Presentasi
Kasus 4, hlm. 307) karena keterlibatan berbagai nuklei dan subsistem yang berbeda
secara difus. Pada sisa bab ini, kita akan membahas gangguan utama yang terutama
mengenai satu subsistem ganglia basalia tedentu.
Tanda neuropatologis yang khas pada penyakit ini adalah badan inklusi intra-
sitoplasmik yang disebut badan Lewy. Komponen utama badan Lewy adalah o-
sinuklein. Saat ini belum diketahui secara pasti peran protein tersebut, jika ada, pada
patogenesis penyakit Parkinson sporadik (idiopatik). Namun, pada bentuk familial
penyakit Parkinson, yang terjadi pada sebagian kecil kasus, mutasi pada beberapa gen
yang berbeda diketahui sebagai penyebab penyakit ini. Yang menarik, mutasi juga
ditemukan pada o-sinuklein, yang memrnjukkan peran patologis langsung pada
degenerasi neuron dopaminergik. Bentuk familial biasanya timbul dengan onset yang
lebih cepat dan gejala klinis spesifik, yang tercantum pada Tabel 8. l.
302 | Diagnosis Topik Neurologi Duus
berat, instabilitas postural, dan defisit yang melibatkan komponen sistem saraf pusat
lain (misalnya, tanda-tanda traktus piramidalis) terlihat pada atrofi multipel sistem.
Manifestasi klinis. Hilangnya aferen dopaminergik pada striatum menyebabkan
penunrnan gerakan volunter (hipokinesia), tonus otot yang terus menerus meningkat
dan tegang (rigiditas), dan gerakan osilasi pada frekuensi 4-6 Hz saat ekstremitas
pada keadaan istirahat (tremor istirahat) (lihat Presentasi Kasus I, hlm. 304).
Penyakit Parkinson memiliki tiga subtipe klinis yang ditentukan oleh manifestasi
motorik yang predominan pada masing-masing tipe
o Pasien dengan tipe penyakit Parkinson rigiditas-akinetik dapat dikenali pada
fase awal sebagai penunrnan gerakan yang semakin memberat, tetmasuk
hilangnya gerakan tambahan pada lengan, perlambatan gaya jalan, berkurang-
nya ekspresi wajah (hipomimia), dan stooped posture yang khas. Beberapa
pasien pada awalnya mengeluh kaku pada bahu ("frozen shoulder"), yang
sering dirujuk ke ortopedi sebelum perjalanan penyakit yang progresif me-
nunjukkan diagnosis sebenarnya.
o Pasien dengan penyakit Parkinson dominan-tremor terutama mengalami
tremor istirahat berfrekuensi-rendah, yang-seperti manifestasi motorik lain-
umunnya unilateral pada onset penyakit. Tremor parkinsonian sering merupa-
kan tipe pemutar-pil (lihat Presentasi Kasus 1).
o Pasien dengan penyakit Parkinson tipe*gabungan menunjukkan manifestasi
yang kurang lebih sama antara akinesia, rigiditas, dan tremor.
Manifestasi Klinis. Penyakit Huntington secara klinis ditandai oleh gerakan involunter
berdurasi-singkat yang mengenai beberapa kelompok otot, yang umumnya terjadi
secara acak (korea atau hiperkinesia koreiformis). Pasien pada awalnya mencoba
untuk menggabungkan gerakan cepat ini dengan perilaku motorik volunter, sehingga
pengamat dapat tidak menyadari bahwa benar-benar terdapat gerakan involunter dan
pasien justru tampak kaku dan gelisah. Namun, seiring dengan progresivitas penyakit
hiperkinesia rnenjadi semakin berat dan sulit untuk ditekan. Kedutan pada wajah
timbul seperti menyeringai, dan pasien semakin sulit untuk mengistirahatkan tungkai-
nya, ata:o sulit untuk memperlahankan lidah pada posisi protrusi selama lebih dari
beberapa detik (sehingga disebut lidah chameleon atau lidah trombon). Gangguan ini
diserlai oleh disartria dan disfagia yang semakin memberat (Pfesentasi Kasus 2).
Gerakan involunter yang mengganggu menjadi semakin jelas dengan stres emosional
dan berhenti hanya pada saat tidur.
304 | Oiagnosis Topik Neurotogi Duus
ab
tidak timbul, tonus otot pada gerakan pasif ekstremitas yang terkena cenderung
menurun.
Ada beberapa variasi distonia. Distonia yang terbatas pada satu kelompok otot
disebut distonia fokal: contohnya meliputi blefarospasme, penufupan mata involunter
secara paksa akibat kontraksi muskulus orbikularis okuli, dan tortikolis spasmodik,
yaitu leher telputar distonik. Distonia generalisata, yang terdiri dari berbagai tipe,
Gambar 8.11 Infark kecil pada nukleus subtalamikus kanan menyebabkan hemibalismus
akut. Gambaran diffusion-weighted (a) menunjukkan lesi dengan baik. Gambaran T2-
weighted (b) menunjukkan hiperintensitas pada lokasi yang sama, tetapi tidak cukup jelas
untuk membuat diagnosis. Area hiperintensitas lain di ganglia basalia adalah dilatasi ruang
perivaskular (ruang virchow-Robin), bukan infark. otak terlihat mengalami
atrofi yang
bermakna.
Ganglia Basalia I 307
mengenai semua kelompok otot tubuh dengan derajat yang bervariasi. Pasien yang
mengalami distonia generalisata paling sering tergangu oleh disartria dan disfagia
yang berat yang biasanya membentuk bagian dari sindroma: pasien bicara sepefii
terburu-buru dan sulit dimengerti.
Penyebab tepat abnormalitas fungsionalpada ganglia basalia yang menyebabkan
distonia saat ini masih belum dipahami.
Gambar 8.12 Penyakit Wilson. Gambaran magnetic resonance imaging T2-weighted pada
bidang aksial (a-c) dan koronal (d). Gambaran aksial setinggi kornu frontale (a), komisura
anterior (b), dan nukleus ruber seria substansia nigra (c). Ganglia basalia, talamus lateral,
dan substansia grisea mesensefali tampak lebih cerah daripada biasanya (hiperintens
dibandingkan dengan jaringan otak yang normal), kemungkinan akibat cedera parenkimal
yang disebabkan oleh peningkatan konsentrasi tembaga di dalam serum. Namun, bagian
internal globus palidus hipointens, kemungkinan karena deposisi tembaga. Substansia alba
komisura anterior memiliki karakteristik sinyal yang normal, teiapi tampak lebih jelas
dibandingkan biasanya karena struktur abnormal yang mengelilinginya. Gambaran koronal
(d) menunjukkan abnormalitas sinyal pada mesensefalon dan pedunklus serebelaris medius.
I Serebrum
Perkembangan.......... ....310
Secara makroskopis, serebrum terdiri dari korteks serebri, substansia alba sub-
kortikalis, dan ganglia basalia, yang telah dibahas pada Bab 8. Stmktur keseluruh-
an serebrum dapat dipahami dengan baik dengan memperhatikan perkembangan
embriologisnya. Gambaran yang paling mengesankan adalah ekspansi korteks
yang luas, yang menyebabkan lipatan (giration) permukaan otak. Masing-masing
area kortikal dihubungkan satu dengan lainnya, dan dengan struktur otak yang
lebih dalam, oleh berbagai serabut jaras yang membuat substantia alba sub-
kortikalis.
Secara histologis, sebagian besar korteks seretrri memiliki arsitektur selular
berlapis-enam. Pola histologis dasar ini mengalami variasi khas dari satu lokasi
korteks dengan lokasi lainnya, membentuk berbagai area kortikal yang secara
sito-arsitektural berbeda. Ahli neuroanatomi terdahulu menduga bahwa struktur
selular spesifik masing-masing area bersesuaian dengan tugas khusus yang di-
jalankan. Bahkan, dimungkinkan untuk menentukan fungsi tunggal yang jelas
pada berbagai arca,yang disebut area korteks primer. Selain itu, sebagian besar
bagian korteks serebri terdiri dari area asosiasi, yang fungsinya tampaknya terdiri
dari pengolahan informasi tingkat tinggi yang berasal dari, atau berjalan ke, area
korlikal primer. Fungsi luhur seperti bahasa, khususnya, tidak dapat dilokalisasi
pada sebuah area kortikal tetapi bergantung pada interaksi kompleks berbagai
atea.
Penkemn&pe$"!Sexl
Serebrum ata:u endbrain (telensefalon) berkembang dari pasangan vesikel telensefalon
pada ujung depan tabung saraf, yang disebut prosensefalon. Perkembangan vesikel
telensefalon yang sangat besar membuat endbrain menyelubungi batang otak seperti
jubah (pallium) dan menyebabkan timbulnya ventrikel lateral, dengan subdivisi ana-
tomis yang khas, dari lumen tabung saraf berisi cairan yang menonjol keluar. Ekstensi
semisirkular uang menandai perkembangan telensefalon (Gambar 9.1) dan ventrikel
lateraljuga dapat terlihat pada proyeksi serabut yang sedang berkembang, di fornices,
dan di korpus kalosum, hubungan fibrosa terbesar antara kedua hemisfer. Beberapa
rincian lain mengenai perkembangan telensefalon akan ditampilkan di sini sebagai
bantuan untuk memahami anatomi serebri.
ir.ir,ri,rli r'::",-;"-/i,r;r:'iiilirir Pada telensefalon, seperli bagian sistem saraf pusat lainnya,
tabung saraf terdiri dari dua bagian, ventral dan dorsal. Bagian ventral membentuk
regio septalis ke arah medial dan ganglia basalia ke arah lateral. Selanjutnya, ganglia
basalia membenfuk nukleus kaudatus ("berekor"), putamen, klaustrum, dan amigdala.
Korteks yang berasal dari bagian dorsal akan berdiferensiasi seiring perjalanan
310
Serebrum I
Kornu anterius
a/
Ganglia basalia
Kauda nukleus
kaudatus
Kornu inferius
Gambar 9.1 Perkembangan ontogenetik korteks serebri. Tampak lateral pada fase
perkembangan awal dan lanjut telensefalon. Vesikel telensefalon berekspansi secara masif
(panah) dalam bentuk lengkungan, yang mengakibatkan ekspansi simultan seperti lengkung
pada korteks serebri (kuning), ventrikel (biru), dan ganglion basale (jingga).
Reptil Manusia
Gambar 9.2 Perkembangan filogenetik korteks serebri (potongan koronal). Neokorteks (kuning)
terbentuk di antara arkhikorteks (merah) dan paleokorteks (biru). Struktur ini secara nyata
meluas pada organisme tingkat tinggi; pada manusia menggeser paleokorteks ke dasar otak
(korteks olfaktoria, tidak ditampilkan) dan arkhikorteks ke posisi medial menutupi korpus
kalosum (indusium griseum). Formasio hipokampalis (arkhikorteks) di dasar kornu inferius
ventrikel lateral mencapai posisinya di basal melalui ekspansi telensefalon yang melengkung
(lihat Gambar 9.1).
di antara kedua struktur ini. Neuron korlikal yang terbentuk pertama kali menempati
lapisan terdalam (lapisan 5 dan 6), dan yang terbentuk selanjutnya bermigrasi ke atas
ke lapisan yang lebih superfisial (susunan "dalam-ke-1uar"). Dengan demikian, neuron
supedsial harus berjalan melewati sel prekursornya unfuk mencapai lapisan kortikal
subpial (Gambar 9.3), berjalandaflzonaventrikularis ke lempeng korteks di sepanjang
serabut glial radial. Keenam lapisan korlikal diberi nomor secara topografik dari luar
ke dalam (sistem tradisional, seperti yang digunakan pada buku ini), atau dengan cara
lain, berdasarkan pembentukannya, seperti yang baru-baru ini diajukan (Marin-
Padilla, 1998).Menuruttemuanpenelitianterkini,migrasineuralnormal,menyebabkan
pelapisan kortikal dari luar ke dalam yang khas, sangat bergantung pada peran sel
Cajal-Retzius zona marginalis. Sel-sel tersebut mensekresikan protein yang disebut
reelin, yang tampaknya mengarahkan migrasi neuronal di sepanjang serabut glial
radial (Gambar 9.3). Abnormalitas pembentukan, migrasi, atau pemisahan neuron
dari serabut glial radial secara kolektifdisebut gangguan migrasi neuronal.
Gambar9.3 Laminasi korteks serebri dari dalam ke luar. Neuron pertama dari strukturyang
disebut preplafe, yang segera terbagi menjadi zona marginalis (M), dengan sel-sel Cajal-
Retzius (CR), dan "subplate" dengan neuron subplate (S). Neuron lempeng korteks terletak di
dalamruangantara(N1-N3).Neuronkortikal awal (Nl)bermigrasi keatas,dari daerah sekitar
ventrikel (V), di sepanjang serabut glial radial (RF) ke zona marginalis korteks serebri, tempat
yang diduga menjadi tempat berhentinya serabut tersebut oleh reelin (coklat), suatu protein
matriks ekstraselular yang dihasilkan oleh sel Cajal-Retzius. Ketika korteks menebal, neuron
kortikal yang lebih muda (N2, N3) harus berjalan dengan jarak yang lebih jauh untuk mencapai
zona marginalis yang mengandung-reelin. Akibatnya, neuron yang terbentuk paling awal
membentuk lapisan korteks serebri yang lebih dalam, sedangkan yang terbentuk selanjutnya
membentuk lapisan yang lebih superfisial. P = permukaan otak dengan piamater.
disebut regio parasagitalis. Setiap hemisfer juga terbagi menjadi empat lobus, yaitu
lobus frontalis, lobus parietalis, lobus oksipitalis,dan lobus temporalis 1Gu 6ut ,.O
9.6). Insuta kadang-kadang dianggap sebagai lobus kelima. Pembesaran masif neo-
palium (:neokorteks) mamalia terjadi paling hebat pada manusia, menyelubungi regio
kodikalis pada neokorteks yang secara filogenetik tertua. Dengan demikian, sebagian
besar struktur yang berasal dari paleokorteks dan arkhikorteks tidak dapat terlihat
pada permukaan eksternal otak (bulbus olfaktorius dan traktus olfaktorius, area slfak-
toria, girus paratetminalis, ginrs fasiolaris, indusium griseum, gir-us dentatus, dan
lormasio h ipokampalis).
314 | Oragnos/s Topik Neurologi Duus
Lobus
parietalis
kadang-kadang disebut lobus otak yang terkubur atau lobus sentralis. Dinding lateral
sisterna Sylvii disebut operkulum ("lid'), karena menutupi sistema seperti kelopak;
struktur ini terdiri dari bagian tiga lobus otak di sekitarnya yang tersembunyi, yaitu
operkulum temporale, operkulum frontale, dan operkulum parietale. Bagian girus
Sulkus Sulkus
presentralis sentralis gulkut
postsentralis
Sulkus
frontalis
inferior Sulkus
parieto-
Sulkus
oksipitalis
frontalis
superior
Sulkus
lunatus
Pars frontalis
Pars triangularis
Pars operkularis Sulkus Sulkus Sulkus Insisura
temporalis temporalis lateralis Sylvii preoksipitalis
superior inferior (fisura Sylvii)
lsthmus
girus
singuli
Kuneus
Sulkus
Area subkalosa kalkarinus
LrlrliS
/'
paraterminalis
I
Sulkus rhinal Sulkus Sulkus Sulkus hipokampalis
oksipito- kolateralis dan girus dentatus
temporalis
Fisura longitudinalis
serebri
Fisura kolateralis
U nkus
Girus parahipokampalis
Sulkus kalkarinus
Arsitektur Laminar
Struktur laminar korleks serebri yang dapat terlihat dengan mata telanjang hanya
terdapat pada beberapa area kortikal, palingjelas di korleks visualis, tempat potongan
anatomis yang tegak lurus dengan permukaan otak menunjukkan stria oksipitalis
Gennari (Vicq d'Azyr) di dalam substantia grisea kortikalis. Pemeriksaan mikroskopis
sebagian besar area kortikal menunjukkan struktur dasar trerlapis enam yang me-
rupakan karakteristik korteks serebri (neokorteks), seperli yang dipaparkan oleh
Brodmann. Area kortikal yang memiliki struktur ini disebut isokorteks (dari O. Vogt),
sebagai lawan alokorteks yang secara filogenetik lebih tua, yang kemudian terbagi
menjadipaleokorteks danarkhikorfefs. Paleokorteks meliputi area olfaktoria, sedang-
kan arkhikorteks meliputi girus fasiolaris, hipokampus, girus dentatus, dan girus para-
hipokampalis.
Struktur intemal isokorteks yang berlapis enam terlihat pada Gambar 9.12. Pada
potongan anatomis yang tegak lurus dengan permukaan otak, dapat dikenali berbagai
lapisan berikut ini, dari luar ke dalam (yaitu dari permukaan pia hingga substansia
alba sunkortikalis).
i ,.rilrrl,rrrl rrr,i;r.i-lrtririr, ii:ui.rii-;rrr; ,r,t:,jr;!rtr'!i Lapisan ini memiliki sel yang relatif se-
dikit. Selain cabang dendrit dislal (apical tuft) sel piramidalis letak-rendah dan akson
yang membuat kontak sinaptik dengannya, lapisan ini sebagian besar terdiri dari
neuron kecil (sel Cajal-Retzius), yang dendritnya berjalan secara tangensial di dalam
lapisan ini.'Sel Cajal-Retzius berperan penting pada perkembangan pola laminar
koftikal. Beberapa di antaranya berdegenerasi segera setelah perkembangan selesai.
,.1 , i.:.ririi',;lii iti,ii;irii;l r:1 lli jili'r'riir, Lapisan ini banyak mengandung sel-sel granular
("sel nonpiramidalis") dan sedikit sel piramidalis yang dendritnya membentuk cabang
di dalam lapisan granularis eksterna dan berjalan naik ke lapisan molekularis. Sel
nonpiramidalis sebagian besar merupakan neuron inhibitorik GABAergik, sedangkan
Serebrum I stg
I. Lapisan
molekularis
ll. Lapisan
granularis
eksterna
lll. Lapisan
pyramidalis
eksterna
Stria laminae
lV. Lapisan grenularis
granu laris eksternae
interna (Baillarger)
Vl. Lapisan
multiformis
Gambar 9.12 Sitoarsitektur korteks serebri manusia yang ditunjukkan dengan tiga teknik
pewarnaan yang berbeda. (Diagram diambil oleh Brodmann, dari Rauber-Kopsch; Lehrbuch
und Atlas derAnatomie des Menschen, edisi ke-'19, volume ll, Thieme, Stutgart, 1955).
sel piramidalls, tetapi berukuran lebih kecil dibandingkan dengan yang terdapat di
lapisan korlikal yang lebih dalam. Sel-sel tersebut berorientasi dengan dasarnya ke
arah substansia alba subkortikalis. Akson setiap sel piramidalis berasal dari basal sel
dan berjalan turun ke substansia alba. Akson telah mendapatkan selubung mielin di
dalam lamina piramidalis ekstema. Struktur ini dapat berfungsi sebagai serabut pro-
yeksi, atau yang lebih umum, sebagai serabut komisura atau serabut asosiasi (hlm.
324). Dendrit yang muncul dari apeks sel piramidalis berjalan ke atas menuju lapisan
granularis eksterna dan lapisan molekularis, tempatnya terbagi menjadi cabang-
cabang terminal (apical tLfi).
,ri i,irilir,.riiii rir';rt:ri,r; lr.ri"rii: 1ilii'r Seperlilapisangranularisekstema, lapisaninimengan-
dung banyak sel nonpiramidalis. Sel granular ini terutama menerima input aferennya
dari neuron talamik melalui proyeksi talamokortikal. Serabut yang terletak di lapisan
.,-
piramidalis ekstema sebagian besar berorientasi radial, tetapi yang terletak di lapisan
granularis interna secara keseluruhan berjalan secara tangensial, membentuk external
band of Baillarger.
fi. f,,*tgrriri+u rmruffti[+rrmis" Lapisan sel polimorf ini terbagi menjadi lapisan dalam yang
jarang dan mengandung sel-sel kecil, dan lapisan luar yang mengandung sel-sel
besar.
iri{+:lrutt.'6r"tuy*4 ;*"l.r.r [,:.*1"tiilmi Seperti yang telah kita lihat, area kortikal tidak hanya
bervariasi pada ketebalannya tetapi juga struktur histologisnya. Distribusi heterogen
berbagai jenis neuron pada area kortikal, dan variasi yang ditimbulkan pada pola lami-
nar kortikal, menyebabkan ahli neuroanatomis Brodmann, O.Vogt, dan von Economo
membagi korteks serebri menjadi berbagai area sitoarsitektural. Peta sitoarsitektural
Serebrum I 321
Gambar 9.13 Diagram hubungan neural intrakortikal yang disederhanakan (dari Lorente de No
dan Larsell). Neuron/eferen neurit berwarna merah, neuron aferen berwarna biru, dan
interneuron berwarna hitam. Untuk rinciannya, Iihat teks hlm. 320.
korteks serebri Brodmann, yang lebih sederhana dibandingkan dengan peta arsitek-
tural von Economo, saat ini sering digunakan sebagai sistem penamaan area kortikal.
Korteks agranular ditemukan di area Brodmann 4 dan 6 (area motorik korlikal primer
dan sekunder, hlm. 33 1); lapisan granularis internal area tersebut kaya akan komponen
sel piramidalis. Sebaliknya, kofieks granularis (koniokorleks) diternukan di area
Brodmann 3,1,2,41, dan temtama 17, korteks striata (area kortikal reseptif primeq
hlm. 337). Seperli yang ditunjukkan pada Gambar 9.14, area sitoarsitektural tidak ber-
sesuaian dengan pola girus pennukaan otak. Sebagian ada yang tumpang tindih
dengan satu sama lain dan bentuk sefta luasnya bervariasi pada setiap individu.
Pembagian korleks serebri secara histologis dapat dilakukan, tidak hanya berdasar-
kan kriteria sitoarsitekrural, tetapi juga berdasarkan variasi lokal serabut bermielin,
sel glia, atau pembuluh darah (yaitu, sesuai dengan mieloarsitektur, glioarsitektur,
atau angioarsitektur). Pemetaan otak terkini juga mengeksploitasi variasi neurotrans-
miter, enzim terkait neurotransmiter, neuropeptida, dan protein pengikat kalsium,
seperli yang ditunjukkan pada pemeriksaan imunohistokimia dengan menggunakan
antibodi spesifik terhadap zat-zal tersebut.
fjir*,ii:,;iiln:; *,ri,,i{r,irtur Stqrr'liii;irl Struktur mikroskopik korteks serebri tidak semata-
mata ditentukan oleh genetik, ataupun tidak dapat berubah-ubah. Banyak penelitian
terkini memperhatikan pertarryaan mengenai bagaimana pengaluh lingkungan, dengan
mengaktivasi kelompok neuron tertentu, dapat memengaruhi diferensiasi struktural
922 | Diagnosis Topik Neurotogi Duus
Jtzs
22 37
10
32
34
38
Gambar 9.14 Area sitoarsltektural korteks serebri manusia. a. Tampak lateral hemisfer kiri.
b. Tampak medial hemisfer kanan. Area kortikal diberi nomor. (oleh Brodmann, dari Bargmann
w: Histologie und Mikroskopische Anatomie des Menschen, edisi ke-6, Thieme, stuttgart, 1967).
Serebrum I
323
aktivitas neuronal pada otak yang matur (misalnya, melalui gangguan lingkungan
eksternal atau hilangnya organ sensorik) dapat menimbulkan perubahan pada mikro-
arsitektur korteks, termasuk perubahan anatomi hubungan sinaptik.
Banyak penelitian seperti ini dilakukan pada sistem visual, karena kondisi ling-
kungan yang memengaruhinya (stimuli visual) relatif mudah dimanipulasi. Telah
diketahui bahwa "komponen elementer" stimulus visual tertentu, termasuk wama,
orientasi, dan lokalisasi pada retina, diolah secara terpisah oleh kelompok-kelompok
neuron yang berbeda, yang terdapat di seluruh korteks visual pada area kecil yang
tersebar. Area kortikal khusus ini memiliki karakteristik bentuk yang berbeda, ter-
gantung pada aspek visual tambahan yang diolah: warna diolah di struktur yang di-
sebvt "blobs", sedangkan lokalisasi dan orientasi spasial stimulus dipengaruhi oleh
dominansi okular dan kolom orientasi (lihat hlm. 337). Manipulasi eksperimental ber-
bagai jenis stimulus elementer, yang berlangsung dalam jangka panjang, diketahui
dapat menyebabkan perubahan morfologis pada unit pengolahan yang sesuai.
Diferensiasi mikrostruktur kortikal yang spesifik-input juga dapat terlihat pada
area lain. Cortical barrels kofieks somatosensorik hewan pengefat, yang terdiri dari
kumpulan sel anular, adalah contoh yang telah banyak diketahui: masing-masing
barrels mewakili satu helai misai hewan tersebut.
Dengan demikian, banyak penelitian terkini memberikan kesimpulan umum
sebagai berikut: (1) Area korlikal tertentu mengandung representasi topikal stimulus
sensorik yang diolahnya. (2). Representasi ini dapat mengalami perubahan plastik.
Perbedaan struktur histologis antar area kortikal secara langsung menunjukkan bahwa
struktur tersebut memiliki frrngsi yang berbeda-beda. Selama ratusan tahun, banyak
penelitian yang terfokus pada penilaian fungsi berbagai area korlikal yang berbeda.
Pengetahuan yang didapatkan ini memiliki makna klinis yang sangat penting. Kita
akan membahas lokalisasi fungsional secara terpefinci pada bagian setelah bagian
berikut (Bagian 9.5), tetapi pertama-tama, sebagai pfasyarat, hubungan sefabut-
serabut korteks serebri akan dibahas padaBagian9.4.
Serabut eferen dari korteks serebri melewati substansia alba subkortikalis dan kemu-
dian bergabung untuk membentuk kapsula interna. Seperti yang telah dibahas pada
Bab 3, serabut-serabut ini adalah jaras kortikonuklearis, jaras kortikospinalis, dan
jaras kortikopontinus, serta serabut-serabut yang menghubungkan korteks serebri
dengan talamus, striatum, fotmasio retikularis, substansia nigra, nukleus subtalamikus,
tektum mesensefali, dan nukleus ruber. Serabut eferen jaras korlikospinalis yang
panjang terutama berasal dart area 4,3,7, dan2, dan juga dari area 6, sedangkan serabut
yang berjalan ke arah lain, seperti fibrae kortikopontinae dan jaras kortikotalamikus,
berasal dari area korteks asosiasi yang lebih besar.
sq't'*h+"st r,itr"r;rt berjalan dari talamus
ke area korteks serebri yang luas. Serabut_
serabut ini meliputi serabut dari semua modalitas somatosensorik, yang berjalan ke
area 3, l, 2, dan 4, serl'a serabut lain yang membawa impuls dari serebelum, globus
palidus, dan korpus mamilare melalui talamus ke korteks serebri. Talamus merupakan
stasiun relay utama terakhir yang harus dilalui oleh impuls sensorik sebelum mencapai
area kofieks primer spesifik sehingga kadang-kadang disebut "gerbang menuju ke-
sadaran". Fibrae olfaktoriae adalah satu-satunya pengecualian ketentuan ini: serabut
ini mencapai korteks secara langsung, tanpa dr-relay oleh talamus.
$'i*trir;t$*9rr+iliir. {rniill*rsrkrirti$r,aii$ gsfzgi6n besar proyeksi talamokortikalis
memiliki
hubungan timbal-balik (yaitu, ada serabut yang berjalan ke kedua arah). Korteks
serebri dengan demikian dianggap memodulasi inputnya sendiri melalui lengkung
umpan-balik antara kofteks dan talamus. Proyeksi masif talamokortikalis dan koftiko-
talamikus ini membuat traktus substansia arba yatg besar yang dikenal sebagai
pedunkulus talamikus anterioq superior, posterior, dan inferior, yang biasanya secara
bersama-sam a disebut korona radiata. Organisasi topikal proyeksi talamus merupakan
gambaran yang paling penting.
Serabut asosiasi
Serabut asosiasi (Gambar 9.15 dan 9.16) membentuk sebagian besar substantia alba
sukorlikalis. Serabut-serabut ini menghubungkan area kortikal di sekitamya yang
jaraknyaberjauhan satu dengan lainnya di henaisferyang sama. Korteks serebri dapat
melaksanakan fungsi integratif dan asosiatif yang luas hanya karena semua area yang
memiliki fungsi penting saling berhubungan erat dan impuls neural dapat berjalan
dengan mudah dari satu area kortikal ke area kortikal lainnya. Hubungan serabut yang
ekstensif antar area kortikal dapat menjadi substrat anatomis yang penting untuk
pemulihan fungsi parsial yang terlihat setelah cedera korlikal (misalnya, pasca-stroke
atau pasca-trauma). Seiring perjalanan waktu, ketika individu melatih aktivitas yang
terganggu, performa gerakan tersebut dapat membaik karena impuls neural yang ber-
sesuaian dialihkan ke jaras lain yang masih intak.
Fasikulus longitudinalis superior berjalan ke arah dorsal menuju insula dan
menghubungkan lobus frontalis dengan sebagian besar lobus parietalis, oksipitalis,
dan temporalis. Perluasan dari struktur ini, fasikulus arkuatus, berjalan mengitari
ujung posterior sulkus lateralis (fisura Sylvii) di bagian dalam substansia alba sub-
kortikalis. Gelondong serabut ini menghubungkan area bahasa frontal dan temporal
Serebrun I
325
Fisura longitudinalis
suPerior
--.17/-- =,_=--\.-\
ra1';---77',rDiA.
Fasikulus unsinatus
m
Kapsula eksterna
Fasikulus oksiPitofrontalis
inferior
<__
Arah
pandangan
Korona radiata
Kapsula interna
Fasikulus /
oksipitofrontalis -- , Radiasio optika
inferior
Fasikulus unsinatus
Fisura longitudinalis
inferior
Komisura anlerior b
Gambar 9.15 Serabut asosiasi substansia alba serebri (tampak lateral). a. Setelah diseksi
hingga sedalam kapsula eksterna. b. Setelah pengangkatan striatum untuk memperlihatkan
kapsula interna
(Broca dan Wernicke, hlm. 343) satli dengan lainnya. Lesi fasikulus arkuatus menim-
bulkan afasia konduksi (hlm. 344). Fasikulus longitudinalis inferior menghubungkan
lobus temporalis dengan lobus oksipitalis. Fasikulus unsinatus berjalan mengelilingi
ujung anterior sulkus lateralis seperti kait, menghubungkan giri frontales orbitales
dengan bagian anterior lobus temporalis'
326 | Oragnosrs Topik Neurologi Duus
Fasikulus longitudinalis
Fasikulus longi-
tudinalis superior
Fasikulus oksipitalis
Fasikulus frontotemporalis
dan fasikulus arkuata
Fasikuluslongitu- Singulum
5fl:[:,:?i::*
Gambar 9.16 Traktus utama serabut asosiasi dan serabut komisurar (diagram)
Serabut Komisural
Serabut yang menghubungkan regio kortikal dengan struktur yang sama di sisi
hemisfer serebri yang berlawanan disebut serabut komisural (Gambar 9.16c, d) dan
ditemukan di korpus kalosum dan komisura anterior. Serabut korpus kalosum ber-
asal dari area korteks serebri yang sangat luas; potongan otak di garis tengah menun-
jukkan bahwa serabut-serabut ini bersilan gan erat di korpus kalosum. Begitu serabut
ini menyilang ke hemisfer kontralateral, serabut kalosal menyebar keluar lagi yang
disebut radiasio kalosa, untuk mencapai lokasi kortikal yang sesuai, dengan cara
seperti bayangan cermin, ke lokasi asalnya. Hubungan simetris area korlikal homotopik
oleh serabut komisural hanya tidak terdapat di korteks visual primer (area 17) dan di
area tangan dan kaki korteks somatosensorik.
Serabut komisural saling berhubungan di substansia alba subkorlikal dengan sera-
but korona radiata dan serabut asosiasi. Karena korpus kalosum lebih pendek daripada
hemisfer, serabut pada ujung anterior (rostrum, genu) atau ujung posterior (splenium)
memiliki perjalanan seperli huruf-U untuk menghubungkan area kortikal yang me-
nrpakan bayangan cermin simetris pada polus frontalis atau polus oksip:italis. Serabut
yang berlekuk-lekuk ini membentukforceps minor (untukpolus frontalis) danforceps
m aj o r (unitk polus oksipitalis).
Gerakan mata
Gambar 9'17 Area fungsional korteks serebri seperti yang ditentukan oleh stimulasi elektrik
kortikal selama tindakan pembedahan saraf. (Dari: Penfield W dan Rasmussen T: The Cerebral
Cortexof Man, Macmillan, NewYork, 1950.).
penelitian Brodmann, Penfield, dan banyak lainnya yang penting) menuju konsep
jejaringfungsional neuron Saat ini jelaslah bahwa fungsi kortikal, terutama fungsi
yang lebih tinggi seperti bahasa, kognisi dan kontrol pola perilaku spesifik, tidak
selalu dapat diarahkan pada satu lokasi kortikal saja. Akan tetapi, masing-masing
komponen fungsi yang kompleks ini dipersarafi oleh bagian neokorteks yang berbeda,
yang kemudian dapat berinteraksi safu dengan lainnya dengan berbagai macam cara
untuk menghasilkan kompetensi fungsional yang sesuai.
Dahulu, penelitian mengenai lokalisasi fungsional di korleks serebri didasarkan
pada pemeriksaan otak yang sakit atau cedera ("pendekatan lesional"), dan pada
percobaan nonfisiologis yang melibatkan stimulasi otak. Sebaliknya, peneliti saat ini
mencoba untuk memahami dasar fisiologis dan kompleksitas fungsi korlikal melalui
pencitraan seluruh otak normal, yang didapatkan ketika fungsi tersebut sedang ber-
jalan.
Teknik utama neuroimaging fungsional yang digunakan pada penelitian seperti ini
adalah magnetoensefalografi (MEG), positron emission tomography (pET), dan
Ma gn e t i c re s o n an c e i m a g i n g J un g s i on a I (fivIRI).
'tnt"il,t;sl:"{t,rr"r'1t,":'i'lliti'':l,r-;:,;l}
meliputi pengukuran lapangan magnetik yang dihasilkan di
korteks serebri, dan bukan perubahan potensial elektrik yang diukur dengan elektro-
ensefalografi.'Jaringan otak dan tulang tengkorak sangat melemahkan listrik, tetapi
tidak lapangan magnetik dan dengan demikian MEG lebih baik daripada EEG untuk
pencitraan fungsional. Lapangan magnetik yang terdeteksi cukup kuat sehingga dapat
diperoleh gambaran tiga dimensi sumber lapangan magnetik, termasuk sumber yang
beradajauh di dalam otak. Pencitraan fungsional otak dengan MEG dapat dilakukan
dengan resolusi temporal tingkat tinggi, tetapi relatif memiliki resolusi spasial yang
rendah fiika dibandingkan dengan MRI).
Serebrum I
berfungsi urtuk persepsi nyeri dan suhu serta sensasi somatik dan proprioseptif
secara sadar, terutama dari separuh bagian tubuh dan wajah kontratateral. Iiput
aferennya berasal dari nukleus ventralis posterolateralis talami dan nukleus ventralis
posteromedialis talami (Gambar 6.4, hlm. 237). Meskipun beberapa stimuli sensorik,
terutama stimulus nyeri, secara kasar telah dipersepsikan pada tingkat talamus,
diferensiasi yang lebih tepat mengenai lokalisasi, intensitas, dan jenis stimulus tidak
dapat terjadi hingga impuls mencapai korteks somatosensorik. Persepsi vibrasi dan
posisi yang disadari tidak mungkin terjadi tanpa peran-serta korteks.
Gambar 9.18 Area korteks primer dan area korteks premotor dan prefrontalis (diagram). a
Tampak lateral. b. Tampak medial.
Serebrum I 331
Area motorik primer (area 4) secara kasar berkaitan dengan girus presentralis
lobus frontalis, termasuk dinding anterior sulkus sentralis, dan membentang ke atas
hingga mencapai bagian anterior lobus parasentralis pada permukaan medial hemisfer.
Lapisan kortikal kelima pada area 4 mengandung sel piramidalis Betz yang khas.
Dengan demikian, arca 4 dianggap sebagai tempat berasalnya gerakan volunter,
mengirimkan impuls ke otot melalui traktus piramidalis dan sel-sel komu anterius
medula spinalis. Area ini menerima input aferen dari area otak lain yang berparlisipasi
pada perencan aan dan inisiasi gerakan volunter, terutama nukleus ventro-oralis poste-
rior talami (lihat hlm. 236), areapremotor 6 dan 8, serta area somatosensorik.
tl*ta p$;ali!:il:+if:+u. Area Somatosensorik dan motorik primer neokorteks
Scl6iri:+ll.l"r*Xti[,]
memiliki representasi somatotopik, yaifu titik ke titik, tubuh bagian perifer, mem-
bentuk homunkulus (seperti "orang kecil", yang digambarkan di petmukaan otak;
istilah Latin turunana dari homo, orang, maksudnya adalah manusia; lihat Gambar
9.19). Konfigurasi pemetaan tubuh pada permukaan korteks ini awalnya ditentukan
oleh studi patoanatomis (Gambar 9.20). Temuan ini kemudian dikonfirmasi dan di-
perbaiki oleh pemeriksaan stimulasi elektrik intraoperatif Penfleld (Gambar 9.21),
oleh pemeriksaan pemetaan cetusan potensial somatosensorik Marshall, dan yang
terbaru, dengan pemeriksaan PET, {MRI, MEG (Gambat 9.22). fMR[ memungkinkan
visualisasi regio otak yang teraktivasi ketika subjek yang sehat dan normal melakukan
aktivitas motorik.
Pemetaan kortikal ini tidak menunjukkan representasi ukuran tubuh yang
proporsional secara metrik. Pada representasi kortikal sensasi superfisial, misalnya,
bagian tubuh yang memiliki persarafan yang padat oleh serabut sensorik (seperti
lidah, mulut, dan wajah) dipetakan pada area korteks yang besar dan tidak proporsional,
danbagianyang memiliki persarafan yan g janng (lengan, punggung, paha) dipetakan
pada arca yang lebih kecil (Gambar 9.19).
Lebih lanjut, dan berdasarkan asumsi sebelumnya, pemetaan ini tidak statik;
tetapi, representasi kortikal pada bagian tubuh tertentu dapat membesar atau mengecil,
tergantung pada tingkat penggunaan bagian tubuh tersebut. Dengan demikian, jika
aktivitas diskriminasi taktil yang melibatkan ibu jari dan jari telunjuk (seperti palpasi
dadu untuk mengetahui permukaannya) dilakukan secara berulang dalam jangka
panjang, representasi kedua jari ini di korteks somatosensorik primer akan membesar.
Begitu pula, atau bahkan lebih luas, perubahan representasi kortikal ditemukan setelah
cedera atau amputasi ekstremitas. Pada kasus tersebut, pemetaan somatotopik tubuh
di korteks serebri dapatbergeser hingga beberapa sentimeter. Ketika tangan diamputasi,
misalnya, area kortikal yang sebelumnya berperan untuk impuls sensorik dari tangan
(yang sekarang telah diamputasi) dapat berubah fungsi menjadi pengolah impuls
sensorik dari wajah. Perubahan ini terjadi akibat reorganisasi neuronal di otak.
E$**""1\
^.",*-luls
*""n"ut'"
I
-l-
\
rol
1
Jr
\r
Gambar 9.19 Ukuran relatif representasi kortikal berbagai bagian tubuh pada area korteks
somatosensorik primer (a) dan motorik (b) manusia. (Dari: penfield w dan Rasmussen T: The
Cerebral Cortex of Man, Macmillan, New York, 19S0).
Serebrum I 333
_=
rya;re
*6
s6x#
: 00
2 o! o
0
o
o
c
!'6
// 63
N
aS
C
E o-F
is
f /q /,.$
6 o o
f^
!
v-\
d-
,,:tlt
o a
l o il
.E ca il N
cE
ec
';o
^\
c;
\ X
,s< /c-o C,
c* s:s'-s7
C fl
il
a
o
o -o-
C
=
FrY S i,
.9 -6 rf t' '- lq'
/d
I
\r
?iKq...
\ v.4\/
\"%N
I
I
\
"x
o;
u)a
c
G
v\'>-
'/ \_\ (zt 6
,\-\ .6\
b6
Eo
o
l
I \q -e\ _c
:o
v6
c
o
o
o
5! o OE
E,
oa
6 0-!
a-
?r^ ,rtz o^
-%&
-o,
/
/a-
'6 c 6 PEF
o o 6 J A!:
p
P6
:
.=
FF
cl ov
c- (!o
6:
o@
.E
oo!s
\ZO C
,gY
Gc
YO
cx
Gambar 9.20 Lokalisasi fungsional korteks serebri dalam kaitan dengan sitoarsitektural, dari K.
Kleist. a. Tampak lateral hemisfer kiri.
334 | Oragnosrs Topik Neurologi Duus
\n9
\tr4-o"
)a
,' .Ib
.o\.9
.9
v.@
o'"
/ |}c-..-t'
7/ +-o.
c
o
Oe' o
E
{,9 c
e,{l / €
(r-t.-..- I E
r!o
.l
!
;x
.c
N c
o 6
(, ,=
4 c
so !
l
E
'c c
o o
'o o
E
[\ 6
o
E
,0 E
'6E o
E
o
o Fos:q 0_
o,
uJ
c
l
G
c
c G
o
o E
fs
o
t .>6
!;
o
o
LIJ
CY
o-
.Sgo
ootr
YoJ
Y:n\6
AP6E
Gambar 9.21 Efek motorik yang dicetuskan oleh stimulasi elektrik masing-masing area kortikal:
suatu tinjauan (dari: Foerster O): GrosShirn. Dalam: Handbuch der Neurologie, vol. Vl. Ed. Oleh
O. Bumke dan O. Foerster, Springer, Berlin, 1936.)
336 | Oragnosls Topik Neurologi Duus
Gambar 9'22 Representasi kortikal regio-regio tubuh yang ditunjukkan oleh MRI fungsional
(fMRl) pada orang yang normal. Data fMRl yang ditunjukkan diproyeksikan pada permukaan
oiak model. Data didapatkan dari 30 subjek yang melakukan gerakan berulang pada bagian
tubuh yang ditunjukkan. Warna yang cerah berkaitan dengan aktivasi tingkattinggi: yakni., area
otak yang berwarna cerah terakttvasi pada saat dilakukan masing-masing gerakan. Lokalisasi,
seperti yang ditentukan oleh teknik ini, sangat bersesuaian dengan temuan terdahulu penfield
dan Foerster (Gambar 9.21). Dengan demikian, fMRl merupakan cara pemetaan noninvasif
"homunkulus" secara sahih, baik pada orang normal atau pada pasien. Gambaran ini diproduksi
ulang seizin ProfessorGrodd. (Dari: Lotze M, Erb M, FIorH, etal.: Neuroimage 11 (2ooo)473-
481).
Lesi korteks somatosensorik primer metusak atau meniadakan sensasi raba, tekan,
nyeri, dan suhu, serta diskriminasi duatitik dan sensasi posisi, pada area tertentu di
sisi kontralateral tubuh (hemihipestesia atau hemianestesia kontralateral).
Serebrum I 337
Gambar 9.23 Lokalisasi fungsional di korteks visual primer yang ditunjukkan oleh fMRl. Subjek
normal melihat stimulus visual berupa cincin-cincin yang membesar, dan terlihat aktivitas
primer pada
kortikal, ditunjukkan pada model permukaan otak. Terdapat aktivasi korteks visual
sulkus kalkarinus, serta area visual sekunder. Gambar didapatkan oleh Professor Grodd. (dari:
Kammer T, Erb M, Beck S, dan Grodd w: Zur Topographie von Phosphenen: Eine Studie mit
fMRl und TMS. 3. Tijbinger Wahrnehmungskonferenz (3'd Ttibingen Conference on Perception),
2000).
33S I Oiagnosis Topik Neurologi Duus
vertikal. Lebar masing-masing kolom sekitar 30-100 mikron. Kolom yang berdekatan
tersusun seperli "roda" (Gambar 9.24), masing-masing arah kompas direpresentasikan
sekali. orientasi kolom diinterupsi pada jarak tertentu oleh"blobs" (Gambar 9.24),
yang mengandung neuron yang terutama merespons wama. Akhirnya, kolon domi-
nansi okular merupakan komponen struktural utama ketiga pada korteks visual pri-
mer. Masing-masing kolom dominansi okular memberikan respons terhada stimulasi
visual pada satu mata; kolom lain di dekatnya memberikan respons terhadap stimulus
visual pada mata lainnya.
Ketiga komponen utama korteks visual primer ini secara bersama-sama membenfuk
hiperkolom yang menempati suatu arcayangberukuran sekitar 1 mm2. Hiperkolom,
akibatnya, membuat pola berulang secara regular pada permukaan korteks visual
primer. Struktur ini saling berhubungan melalui sel-sel horizontal. Organisasi struk-
tural dan fungsional korteks visual memungkinkannya untuk melakukan analisis
tambahan stimulus visual terhadap bentuk dan warnanya. Stimulasi listrik langsung
pada korteks visual primer (misalnya, pada pasien yang sadar saat dilakukan pem-
bedahan otak) mencetuskan persepsi kilatan cahaya, garis-garis cahaya, dan warna.
visual primer (Gambar 9.24). Kolom-kolom ini terletak tangensial terhadap pita iso-
frekuensi. Sifat khusus lain pada neuron kodeks auditorik primer adalah bahwa neuron
yang berbeda tereksitasi oleh stimulus auditorik pada flekuensi yang sama tetapi
dengan durasi yang berbeda.
Korteks visual
Kolumna dominansi
okular
Blob ----' ] O 1) o
tl.
Gambar 9.25 Lokalisasi fungsional korteks auditorik dan pusat bahasa pada fMRl. Delapan-
belas subjek diminta untuk mendengarkan dan mengulangi kata-kata yang diucapkan (nama
bulan). Mendengarkan berkaitan dengan aktivasi korteks auditorik primer bilateral di area girus
transversus Heschl. Pengulangan, sebaliknya, hanya berkaitan dengan aktivitas hemisfer kiri;
secara spestfik, di girus angularis lobus parietalis (area Wernicke) dan di girus frontalis inferior
(area Broca). Gambar didapatkan dari Profesor Grodd. (Dari: Wildgruber D, Kischka U,
Ackermann H, et al.: Cognitive Brain Research 7 (1999) 2BS-294.)
Ko rteks Gu statori k P ri m er
Impuls yang berkaitan dengan pengecapan peftama-tama diolah di nukleus rostralis
traktus solitarii batang otak dan kemudian dihantarkan, melalui traktus tegmentalis
sentralis, ke stasiun relay di nukleus ventralis posteromedialis talami (pars parvo-
selularis). Kemudian impuls ini melanjutkan perjalanan melalui genu posterius kap-
sulae internae ke korteks gustatorik primer, yang terletak di pars operkularis grrus
frontalis inferior, di bagian ventral korteks somatosensorik dan di atas sulkus lateralis
(area43, Gambar 9.18).
Serebrum I 341
Lesi area 2v yang besar pada manusia dapat merusak orientasi spasial.
Area Asosiasi
Area Asosiasi Unimodal
Area asosiasi unimodal korteks terletak di dekat area korlikal primer. Fungsinya,
menurut istilah yang sangat umum, adalah untuk memberikan interpretasi awal impuls
sensorik yang diproses dalam bentuk yang relatif kasar di area kotikal primer.
Informasi sensorik yang dihantarkan ke area asosiasi dibandingkan dengan informasi
yang telah disimpan sebelumnya sehingga dapat ditarik makna dari informasi tersebut.
Area asosiasi visual adalah area 18 dan 19 (Gambar 9.18), yang berdekatan dengan
korteks visual primer (area 77). Area tersebut menerima informasi visual yang relatif
dasar dari areall untuk menganalisis bidang visual secara lebih baik. Korteks asosiasi
somatosensorik terletak tepat di belakang korleks somatosensorik primer di area 5,
dan korteks asosiasi auditorik merupakan bagian girus temporalis superior (area 22)
(Gambar 9.18). Area asosiasi unimodal menerima input neural melalui serabut asosiasi
dari area korleks primer yang bersesuaian. Area ini tidak menerima input langsung
dari talamus.
Area tangan
(Exner)
Area
asosiasi
oksipital
Area
bahasa
motorik
(Broca) Area bahasa
Fasikulus sensorik (Wernicke)
Area arkuatus
aosiasi temporal
Gambar 9.26 Area asosiasi lobus parieialis, oksipitalis, dan temporalis. Ketiga lobus ini
berhubungan di regio girus angularis. Area Broca dan Wernicke ditunjukkan tampak pula jaras
asosiasi dari area asosiasi sekunder ke area asosiasi tersier, dan dari area asosiasi tersier ke
area korteks premotor untuk bahasa dan untuk wajah serta tangan.
Lobus Frontalis
Lobus f,rontalis dapat dibagi menjadi tiga komponen utama: koteks motorik primer
(area 4,hlm. 331), yang telah dibahas sebelumnya, korteks premotorik (area 6,lihat
di bawah), dan regio prefrontalis, suatu area korteks yang luas yang terdiri dari area
asosiasi multimodal (Gambar 9. I 8).
Korteks motorik primer dan korleks premotorik membentuk sistem fungsional
unfuk merencanakan dan mengontrol gerakan. Korteks prefrontalis terutama berperan
untuk aktivitas kognisi dan pengendalian perilaku (hlm. 352).
9.18, dan 9.21). Stimulasi unilateral area 8 menyebabkan gerakan konjugat kedua
mata ke sisi kontralateral.
menunjukkan bahwa kedua jaras tersebut tersedia untuk membentuk bahasa. Pada
oobahasa otomatis",
stimulus yang datang diikuti oleh aktivasi korteks visual atau
auditorik primer, lalu korleks insularis, dan akhirnya korleks motorik primer. pada
"bahasa non-otomatis", aktivasi korteks primer segera diikuti oleh aktivasi area
Broca. Area Wemicke terutama berkaitan dengan analisis suara yang didengar dan
berupa kata-kata,
Afasia. Gangguan fungsi bahasa disebut afasia (berbagai subtipe afasia yang berbeda
kadang-kadang secara bersama-sama disebut "the aphasias"). Beberapa tipe afasia
secara eksklusif memengaruhi bicara, tulisan (disgrafia atau agrafia), atau membaca
(disleksia atau aleksia). Afasia berbeda dengan gangguan aktivitas bicara secara fisik,
yang disebut disartria atatt anartria (misalnya, yang disebabkan oleh lesi traktus
piramidalis, serabut jaras serebelar, neuron motorik batang otak yang mempersarafi
otot-otot untuk berbicara, misalnya pada paralisis bulbar, atau otot itu sendiri).
Disartria dan anarlria memengaruhi arlikulasi dan fonasi, yaitu "bicara" dan
bukan pembentukan bahasa itu sendiri (kosa-kata, morfologi, sintaks, dan lain-lain).
Afasia dibedakan menjadifluent ata:u nonfiuent, terganrune pada apakah pasien ber-
bicara dengan lancar dan cepat, arauhanya sedikit-sedikit dengan usaha yang abnor-
mal. Tipe afasia yang lebih penting, gambaran yang membedakannya, serta lokalisasi
kortikal dirangkum pada Tabel 9.1.
Afasia Broca. Temuan klinis yang paling penting pada afasia Broca (Presentasi Kasus
1, hlm. 346) adalah penurunqn nyata atau hilangnya pembentukan bahasa. pasien
masih dapat mengerti kata-kata dan nama objek (sederhana), tetapi membentuk
kalimat-kalimatyanganehQtaragramatisme atatagramatisme) danmembuatkesalah-
an parafasik fonemik (subtitusi atau perubahan suara di dalam suatu kata, seperti
"ackle" untuk "apel", "parket" untuk "karpet").
lfasia Wernicke. Pada afasia Wernicke klasik (Presentasi Kasus 2, hlm. 348), pe-
mahaman bahasa mengalami gangguan berat. Pasien berbicara secara lancar dan
memiliki prosodi (melodi dan irama) yang normal, tetapi disenai oleh kesalahan
parafasik semantik (substittsi atau perubahankala-kata di dalam klausa atau kalimat)
dan dengan penggunaan neologisme (yang bukan-kata) dibandingkan dengan kata-
kata. Bicara pasien dapat sangat terganggu sehingga seluruhnya berupa kata-kat a yang
tidak bermakna (afasia jargon atau word saladl.
Sindrom Diskoneksi
Sindrom diskoneksi terjadi akibat gangguan serabut jaras yang menghubungkan
berbagai area kortikal yang berbeda, sedangkan area kortikalnya sendiri tetap
intak. Lesi yang menyebabkannya dapat mengenai serabut asosiasi, serabut proyeksi,
dan/atat serdbut komissural (hlm. 323 ).
Penilikan utarna mengenai fungsi serabut komissural, khususnya, didapatkan dari
penelitian yang disebut pasi en " split-brain " pasca-pembedahan transeksi korpus kalo-
sum (kalostomy) untuk terapi epilepsi yang sulit diatasi secara medis, serta pada se-
seorang yang korpus kalosum-nya tidak berkembang secara normal (agenesis korpus
kalosum).
Serebrum I 345
i -V, i iE ,. = , c'E :
,dr:c=Fqq,- -.= i
i9 :€ ,€E :6 ,.-EE ip
,3- rF !E ,€i€
+ ,fig,mfie o ,fr:g
:-E
'*E,ei€=
iRSiiE*:F*
jES.$:FF.Fii ;'qFgEF:*
FE.FEES.P:F
:\:
:(S .f;f
'-.))J
,)!,OJO)O)O) :OD:OD
:F:oDo)o)(') :o:ot
i*
:d
:ggi$r
:P= ,Pg
,gB,gE
P= Pg
:C:C
: (O*
,PS
..OO:o
F-o
:P
:
: F
(O
: : | - : :: ; *:
i EirH-.Hg; Ei-* s- Ei
'qo)
:(! (s:c(g:c (E* (o:G
E
F o)cu :i F : (E*
o)G E :E
:o
zo:o
L.L
9d)dr9oo tz
iO- z Fn trn iz
:o
:(E
t: ::x : q')
(E:L-
:t E:(!
LC
(5F CL
;F(E t : )y.<u
L v,^
.< .a:6
O )Z '6
:Z :O
.9.
Z
Onr-
,tr=
ii,U|i9
: S
iE
:l :"
E .F:E
:S .3'
:5:q,?.9:9) '3., :3' ,3
(U:(O:
,9,,k,b,b:b
:s:$,P,F'g) C:C:
:d
:Oih
i:::
ie ,P ,e e zo:o:
:z a
.g i s : - : :5:
:E iE,B.
13.,
E'fiE
;rEB :E=
i$e'9 '9 Ps
(s:C:
c:(!:
Z5:h: :tr :
CL' i
:a
:
,
::
::
i::
' : :9 : jj6 :l:
-:
G':
Ii:P,ari.-o
d r,o
:'i
io
: (E : ('.Y
* (E 5-9rB (!91
V]
E , G'trs:
-yb,
::'iiOo:
#:$ :E .EE .eE€
(E
';9
EE
<6 ."sEEr
,<E.:,
F::
346 | Oragnos/s Topik Neurologi Duus
Gambar 9.27 lnfark serebral di area Broca akibat diseksi arteri karotis interna sinistra (MRl).
(a, b) a. Gambaran diffusion-weighfed aksial menunjukkan infark pada jaringan otak, yang
tampak lebih cerah dibandingkan dengan jaringan sekitarnya yang normal. Daerah infark ini
terletak di bagian sentral teritori arteri serebri media, terutama di girus frontalis inferior (area
Broca, area 44).Area ini diperdarahi oleh arteria prerolandika, b. Gambaran f2-weighted
koronal menunjukkan sinyal hiperintens, yang sesuai dengan infark, di area Broca. lnfark
fokal ini hanya melibatkan girus frontalis inferior pada bagian teratas fisura Sylvii.
Serebrum I sn
Pasien menjalani heparinisasi penuh satu Dalam perawatannya di rumah sakit, pasien
kali, dan dimulai terapi tambahan lain dengan menjalani rangkaian terapi bicara dan terapi
warfarin. Pada kasus diseksi karotis, antiko- fisik secara regular. Pada saat ia keluar dari
agulasi terapeutik berfungsi untuk mencegah rumah sakit, hemiparesis telah pulih sem-
mikroembolisme lebih lanjut dari lokasi di- purna dan pembicaraannya menjadi sangat
seksi. Bekuan darah di dalam dinding pem- jelas dan tidak berantakan. Enam minggu
buluh darah biasanya diresorbsi seiring per- kemudian, ia tidak menunjukkan gejala sama
jalanan waktu, dan defek yang timbul ditutupi sekali. Warfarin dihentikan ketika telah ter-
oleh endotelium yang baru, sehingga arteri lihat patensi normal pada arteri karotis inter-
karoiis interna dapat memperoleh kembali na secara radiologis setelah lima bulan
patensi normalnya dalam 4-6 bulan. terapi.
cd
(Lanjutan) Gambar 9.27 (c, d) c. Sekuens f2-weighted FLAIR aksial. lnfark tampak
hiperintens dibandingkan dengan jaringan sekitarnya. d. Angiografi MR yang disangat-
kontras. Aliran terlihat sangat menurun di arleria karotis interna (panah).
(Lanjutan) Gambar 9.27 (e,'f). Gambaran aksial setinggi C2,T1-weighted (e) dan T2-
weighted (f). Kedua gambar menunjukkan hematoma mural hiperintens pada arteria karotis
interna sinistra, menunjukkan diseksi arteri (panah)
g48 | Oiagnosis Topik Neurologi Duus
Scan MRI menunjukkan penyebab afasia koagulan dengan heparinisasi dan ditambah
dan hemiparesis ringan adalah infark parietal dengan terapi warfarin yang dimulai untuk
kiri yang melibatkan area Wernicke (Gambar mencegah embolisasi lebih lanjut. Bicara
9.28a-d). Lesi ini diduga kemungkinan besar spontan pasien perlahan-lahan menjadi lebih
akibat embolisme darijantung, dengan meng- bermakna setelah terapi bicara yang intensif,
ingat aritmia jantung kronis yang diderita meskipun beberapa aspek defisit bahasa
pasien. Pemeriksaan ekokardiografi trans- masih menetap hingga saat pasien keluar
esofageal menunjukkan vegetasi trombotik dari rumah sakit (parafasia semantik dan
di atrium kiri. Pasien mendapatkan terapi anti gangguan pemahaman).
Diskoneksi pada sistem olfaktori. Jaras olfaktoris adalah jaras sensorik yang unik
bila dibandingkan dengan jaras sensorik lain karena tidak menyilang: nenus olfak-
torius kanan dan kiri mengirimkan impulsnya masing-masing ke korteks olfaktoris
hemisfer kanan dan kiri (lihat hlm. I l3). Kedua pusat olfaktoria primer dihubungkan
oleh komisura anterior. Sebuah lesi yang mengganggu serabut traktus ini menyebabkan
pasien tidak dapat mengidentifikasi bau yang dipresentasikan melalui lubang hidung
kanan, karena tidak ada jaras untuk menghantarkan informasi olfaktoris ke pusat
bicara di hemisfer kiri. Pasien tidak dapat menyebutkan sumber bau (misalnya, "kayu
manis") secara spontan atau memilih nama yang sesuai dari daftar. Namun, bau yang
dipresentasikan melalui lubang hidung kiri dapat segera teridentifikasi.
Diskoneksi pada sistem viqual. Penyilangan serabut dari setengah bagian nasal
masing-masing retina di khiasma optikum (lihat hlm. 115) menyebabkan setengah
lapang pandang kanan dan kiri masing-masing direpresentasikan secara terpisah di
korteks visual kiri dan kanan. Dengan demikian, jika hubungan antara kedua hemisfer
terganggu, stimulus visual yang direpresentasikan di setengah lapang pandang kiri
tidak dapat diolah di hemisfer kiri: objek yang terlihat di setengah lapang pandang kiri
tidak dapat disebutkan, begitu pula dengan kata-kata (afasia dan aleksia selektil).
Namun, penamaan benda dan pembacaan kata pada setengah lapang pandang kanan
tidak terganggu. Sebaliknya, konstruksi spasial kompleks yang dipresentasikan pada
setengah lapang pandang kanan tidak dapat dioleh di hemisfer kanan sehingga tidak
dapat dianalisis secara tepat. Gambaran geometrik kompleks misalnya, tidak dapat
ditiru (akopia).
Apraksia motorik. Seorang pasien dengan apraksia motorik berat tidak dapat me-
lakukan gerakan dasar, seperti menggapai dan menggenggam objek, meskipun peme-
Serebrum I 351
Apraksia ideomotor terjadi akibat lesi hemisfer dominan-bahasa (kiri), baik di area
asosiasi motorik ataupada serabut asosiasi dan komisuralyang mempersarafi atau
menghubungkannya. Temuan klinis yang khas adalah pengabaian, atau terminasi pre-
maturkomponen individual rangkaian gerakan. Masing-masing komponenjuga dapat
diulang-ulang (rerseverasi motorik) sehingga gerakan tersebut dimulai pada waktu
yang tidak sesuai dan dengan demikian menghambat atau mengganggu rangkaian
gerakan lainnya.
Pasien dengan apraksia motorik yang memiliki lesi di lobus parietalis tidak dapat
menirukan gerakan pemeriksa secara tepat (misalnya, gerakan hormat). Pasien-pasien
tersebut umumnya masih dapat menirukan ekspresi wajah, sedangkan pasien dengan
lesi lobus frontalis kiri dapat menirukan gerakan lengan yang kompleks, tetapi tidak
ekspresi wajah.
Apraksiu ideasional.Pada jenis apraksia yang lebih jarang ini, lesi temporoparietal di
hemisfer dominan-bahasa (kiri) merusak perencanaan dan inisiasi aktivitas motorik
yang kompleks. Pada prinsipnya, pasien tetap dapat melakukan rangkaian gerakan
yang kompleks, tetapi tidak dapat memahami makna atau tujuan gerakan tersebut.
Pasien tidak dapat memulai gerakan atau mengakhiri gerakan tersebut secara pre-
matur.
oleh gerakan menggenggam yang diinduksi oleh stimulus visual, tetapi juga oleh
palpasi benda yang tidak terlihat.
Lesi korleks asosiasi visual dan lobus parietalis dapat menimbulkan berbagai tipe
agnosia yang berbeda, yaitu gangguan persepsi yang kompleks. Seorang pasien
dengan agnosia tidak dapat mengenali objek atau konteks spasiotemporal meskipun
memiliki persepsi primer yang intak (penglihatan, pendengaran, dan sensasi somatik
normal) dan fungsi motorik yang intak (tidak ada kelemahan). Agnosia dapat berupa
visual, auditorik, somatosensorik, atau spasial.
Agnosia objek visual. Jika area asosiasi visual rusak, pasien masih dapat memahami
stmktur spasial objek yang tamiliar, tetapi tidak dapat mengidentifikasinya. Misalnya,
sebuah botol dapat digambarkan secara tepat, tetapi tidak dapat dikenali secagai botol.
Selain itu, jenis agnosia visual yang lebih kompleks meliputi prosopagnosia (ketidak-
mampuan untuk mengenali wajah) dan aleksia (ketidakmampuan untuk membaca).
Sindrom Balint. Jenis agnosia kompleks ini disebabkan oleh lesi parietooksipital
bilateral. Pasien yang pertama kali diidentifikasi oleh Batint tidak dapat mempertahan-
kan tatapannya pada titik terlentu di dalam suatu ruang. Ketika atensinya diarahkan ke
objek tertentu, ia tidak dapat mempersepsikan stimulus visual lainnya. Ia juga tidak
dapat mengikuti objek yang bergerak dengan matanya (ataksia visual).
Itleglecl. Pasien kadang-kadang kurang memerhatikan sisi tubuh atau lapang pandang
di sisi kontralateral lesi kortikal, atau sepenuhnya mengabaikan sisi tersebut; hal ini
disebut neglect. Keadaan ini juga sering disertai oleh ketidaksadaran akan adanya
defisit (anosognosia). Neglectbiasanya melibatkan sensasi penglihatan, pendengaran,
dan somatik, persepsi spasial, dan gerakan secara simultan. Lesi penyebabnya biasanya
terdapat di lobus parietalis hemisfer non-dominan-bahasa (kanan). Seorang pasien
dengannegleclmotorik hanya sedikit menggerakkan salah satu sisi tubuh, atau bahkan
tidak menggerakkannya sama sekali, meskipun sisi tubuh tersebut tidak paralisis.
Neglect sensorik ditunjukkan oleh fenomena penghilangan: ketika pemeriksa secara
simultan mengetuk titik yang sama pada kedua lengan dengan kekuatan yang sama,
pasien mengaku hanya disentuh pada satu sisi, meskipun semua modalitas raba
bilateral intak. Pasien masih dapat merasakan sebuah ketukan pada sisi yang abnormal,
tetapi dapat mengatakan bahwa ketukan tersebut dirasakan pada sisi kontralateral
(alestesia). Begitu pula, stimulus visual atau auditorik hanya akan diterima pada satu
sisi.
Serebrun I
353
Lesi pada konveksitas prefrontal. Pasien dengan lesi prefrontalis bilateral tidak
dapat berkonsentrasi pada satu aktivitas dan sangat mudah teralihkan oleh stimulus
baru. Ia juga hanya dapat melakukan sebagian tugas yang kompleks, atau bahkan
tidak dapat melakukannya sama sekali. Mereka tidak dapat melakukan perencanaan
yang rumit dan tidak dapat memprediksi kejadian berikutnya atau masalah yangdapat
timbul pada pelaksanaan suatu aktivitas. Pasien tersebut sering terpaku pada suatu ide
dan tidak dapat beradaptasi dengan perubahan keadaan. Pada kasus-kasus yang
ekstrem, terjadi perseverasi, yaitu melakukan kegiatan yang sama berulang-ulang,
selalu dengan kesalahan yang sama. Defisit ini jelas terlihat dengan l4/isconsin Card
Sorting Test, yaitu pasien mengurutkan karhr yang memiliki simbol dan warna
bervariasi menurut kriteria terlentu (misalnya, bentuk), setelah melihat pemeriksa
melakukannya. Performa pada putaran pefiama biasanya relatif normal. Pemeriksa
memastikan keberhasilan pasien, kemudian mengubah kriteria urutan (misalnya,
menjadi wama) tanpa mengatakannya secara eksplisit. Seorang pasien dengan lesi
prefrontalis segera dapat menyadari perubahan kegiatan tersebut seperti halnya orang
normal, tetapi tetap mulai mengurutkan berdasarkan kriteria sebelumnya, meskipun
segera diinformasikan tentang masing-masing kesalahannya.
Penurunan dorongan yang jelas dan berkurangnya spontanitas juga merupa-
kan tanda klinis khas disfungsi prefrontal. Defisit tersebut ditunjukkan oleh hasil yang
sangat buruk pada Word Fluency kst, yaitu pasien diberikan jangka waktu yang
pendek untuk mengatakan sebanyak mungkin kata yang dimulai dengan huruf alfabet
tertentu. Pasien dengan lesi prefrontal menunjukkan hasil yang sangat buruk, meskipun
memiliki memori verbal yang relatif normal. Pasien tersebut juga menunjukkan hasil
yang buruk pada pemeriksaan nonverbal: subjek normal dapat menggambar sekitar 35
buah gambar dalam lima menit, pasien dengan lesi frontalis kiri 24 gambar, pasien
dengan lesi frontalis kanan 15. Karena hilangnya spontanitas dalam semua bentuk
komunikasi, pasien tersebut tampak malas, letargik, dan tidak termotivasi. Mereka
tidak mengacuhkan banyak aktivitas pada kehidupan sehari-hari, menghabiskan wak-
354 | Oragnosrs Topik Neurologi Duus
tu pagi hari di tempat tidur, tidak dapat membersihkan dan merawat dirinya sendiri
atau berpakaiantanpabantuan, dan tidak melakukan pekerjaan yang regular. Namun,
IQ formal dan memori jangka-panjang tetap relatif intak!
Lesi fronto-orbital. Perilaku sosial dan seksual dikontrol dan diatur oleh proses yang
sangat kompleks. Perilaku jenis ini juga abnormal pada pasien dengan lesi lobus
lrontalis. Lesi orbito-frontali, khususnya, menimbulkan dua jemis gangguan kepribadi-
an yang khas. Pasien pseudo-depresif tampak apatis, diam, dan menunjukkan pe-
nunrnan dorongan yar'g nyata, penurunan minat seksual, dan keadaan emosi yang
sedikit atau tidak bervariasi. Sebaliknya, pasien pseudo-psikopatik bersifat hipomanik
dan bergerak terus-menerus, tidak dapat menjaga jarak yang pantas dengan orang lain,
dan hilangnya inhibisi yang normal. Pasien tersebut menunjukkan peningkatan
dorongan dan minat seksual yang sangat jelas. Mereka tidak mau atau tidak dapat
mempertahankan perilaku yang secara umum dianggap normal yang sebelum sakit
dilakukanriya tanpa keraguan.
10 Selubung Otak
dan
Medula Spinalis;
Cairan
Serebrospinalis
dan Sistem
Ventrikular
Selubung Otak dan
Medula Spinalis .............358
otak dan medula spinalis diselubungi oleh tiga lapisan (meninges) yang berasal
dari mesodemal; dura mater yang kuat terletak paling luar, diikuti oleh arakh-
noid, dan terakhir, pia mater. Pia mater terletak tepat pada permukaan otak dan
medula spinalis. Di antara dura mater dan arakhnoid terdapat ruang subdural
(normalnya hanya virhral); antara arakhnoid dan pia mater terdapat ruang ,sub-
arakhnoid. Ruang subarakhnoid berisi cairan serebrospinalis (LCS).
cairan serebrospinalis dibentuk di pleksus khoroideus keempat ventrikel
serebri (ventrikel lateral kanan dan kiri, ventrikel ketiga, dan ventrikel keempat).
cairan ini mengalir melalui sistem ventrikel (ruang LCS inter:nal) dan kemudian
masuk ke ruang subarakhnoid yang mengelilingi otak dan medula spinalis (ruang
LCS eksternal). Cairan ini diresorpsi di granulasiones arakhnoideae sinus sagitalis
superior dan di selubung perineural medula spinalis. Peningkatan vorume cairan
serebrospinalis (baik akibatpenurunanresorpsi atau-yang lebihjarang-pening-
katan produksi) bermanifestasi sebagai peningkatan tekanan LCS dan pembesaran
ventrikel (hidrosefalus).
Bura lMater
Dura mater terdiri dari dua lapisan jaringan penyambung fibrosa yang kuat.
,',.'.::li:rl r;i;r ; ii r1 , i i, l i,' r ;: ,'"; : LapiSan lUaf dfUa matef kranialiS adalah pefiO-
steum di dalamtengkorak. Lapisan dalam adalah lapisanmeningeal yang sesungguhnya;
membentuk batas terluar ruang subdural yang sangat sempit. Kedua lapisan dura
terpisah satu sama lain di sinus durae. Di antara sinus sagitalis superior dan sinus
sagitalis inferior, lipatan ganda lapisan dura yang dalam membentttk falks serebri;
Selubung Otak dan Meduta Splna/ls; Cairan Serebrospinalis dan Sistem Ventrikutar I eSS
Spatium epidural
Spatium subdural
Spatium
subarakhnoidal
Korteks serebri
Spatium epidural
dengan vena dan lemak
Arakhnoid spinalis
?\'- Spatium
subarakhnoidal
Periosteum
//,
{e
C'lt Pia mater
medula spinalis
Ligamentum
dentikulatum
yang terletak di bidang midsagital di antara kedua hemisfer serebri; falks serebri
bersambungan dengan tentorium, yang memisahkan serebelum dengan serebrum.
Struktur lain yang dibentuk oleh lipatan ganda dura mater bagian dalam adalahfallcs
serebeli yang memisahkan kedua hemisfer serebeli, diaphragma sellae dan dinding
kavum trigeminale Meckel, yang mengandung ganglion gasserii (trigeminale).
$.Fc.iE"fi rffiietE:r' untirlr*!i:1" Kedua lapisan dura mater melekat erat satu dengan lainnya di
dalam rongga kranial, tetapi terpisah satu sama lain di lingkaran terluar foramen
magnum. Lapisan dura terluar berlanjut sebagai periosteum kanalis spinalis, sedangkan
lapisan dalam membentuk sakus duralis yang menutup medula spinalis. Rongga di
antara kedua lapisan ini disebut ruang epidural atau ekstradural, meskipun tepatnya
berada di dalam dura mater. Ruang ini berisi jaringan ikat longgar, lemak, dan pleksus
venosus internus (Gambar 70.2, Gambar 11.20, hlm. 394). Kedua lapisan dura mater
spinalis bergabung di tempat keluarnya radiks nervi spinalis dari kanalis spinalis
melalui foramina intervertebralia. Ujung bawah sakus duralis mengelilingi kauda
equina dan berakhir pada level 52 (Gambar 3 .22,h1m.74). Kelanjutan di bawah level
ini adalah filum dura mate1yangmelekat ke periosteum sakralis melalui ligamentum
koksigeum fibrosum.
Papiledema. Selubung dura nerl.us optikus dapat teregang jika peningkatan tekanan
intrakranial ditransmisikan ke ruang subarakhnoid perioptik. Peregangan retrobulbar
selubung dura merupakan faktor utama terjadinya papiledema. Penyebab papiledema
lainnya adalah perdarahan subarakhnoid intrakranial akut (akibat ruptur aneurisma
atau malformasi vaskular) dengan darah yang masuk ke dalam ruang subarakhnoid
perioptik.
$}*r"sitr*{hc*" Dura mater di atas tentorium dipersarafi oleh cabang-cabang nenus tri-
geminus, bagian infratentorialnya oleh cabang nervi segmentales servikales superiores
dan nervus vagus. Sebagian sarafdural bermielin, sedangkan sebagian lagi tidak ber-
mielin. Ujungnya telah terbukti merespons regangan, karena stimulasi mekanik dura
dapat dirasakan terus menerus, dan sering menimbulkan nyeri. Serabut aferen yang
menyertai afieri meningea sensitif terhadap nyeri.
Arakhnoid
Arakhnoid otak dan medula spinalis merupakan membran avaskular yang tipis dan
rapuh yang berhubungan erat dengan permukaan dalam dura mater. Ruang antara
arakhnoid dan pia mater (ruang subarakhnoid) berisi cairan serebrospinalis. Arakhnoid
dan pia mater dihubungkan satu sama lain melewati rongga ini oleh benang-benang
tipis jaringan ikat. Pia mater melekat ke permukaan otak di sepanjang lipatan-lipatan-
nya; sehingga, ruang subarakhnoid lebih sempit pada beberapa tempat, dan lebih luas
pada area lainnya. Pembesaran ruang subarakhnoid disebut s isterna. Ruang subarakh-
noid kranial dan spinal berhubungan langsung satu sama lain melalui foramen
magnum. Sebagian besar trunkus arteriosus yang mendarahi otak dan sebagian besar
saraf kranialis, berjalan di ruang subarakhnoid.
Pia Mater
Pia mater terdiri dari lapisan tipis sel-sel mesociermal yang menyempai endotelium.
Tidak seperti arakhnoid, struktur ini tidak hanya meliputi seluruh permukaan eksternal
otak dan medula spinalis yang terlihat tetapi juga permukaan yang tidak terlihat di
sulkus yang dalam (Gambar 10. I dan 10.2). Pia mater melekat pada sistem saraf pusat
dibawahnyamelalui membran ektodermalyangterdiri dari astrositmarginal (membran
pial-glial). Pembuluh darah yang memasuki atau meninggalkan otak dan medula
spinalis melalui ruang subarakhnoid dikelilingi oleh selubung seperti-terowongan pia
mater. Ruang di antara pembuluh darah dan pia mater di sekitarnya disebut ruang
Virchow-Robin
Saraf sensorik pia mater, tidak seperti pada dura mater, tidak berespons terhadap
stimulus mekanis atau termal, tetapi saraf ini diduga berespons terhadap regangan
vaskular dan perubahan pada tonus dinding pembuluh darah.
362 | Oiagnosis Topik Neurotogi Duus
5i{t-ilaif ;ttli, Cairan serebrospinal diproduksi oleh pleksus khoroideus ventrikel lateral,
ventrikel IIl, dan ventrikel IV (Gambar. 10.4). cairan ini mengalir melalui foramina
Luschka dan foramen Magendie (Gambar. r0.3b dan 10.4) ke dalam ruang subarakh-
noid, beredar ke seluruh otak, dan mengalir turun ke dalam ruang subarakhnoid spinal
di sekeliling medula spinalis. Sedikit cairan serebrospinal diresorpsi di tingkat spinal
(lihat bawah). Komposisi cairan serebrospinal sama di mana pun berada; cairan ini
tidak lebih encer atau lebih pekat pada kedua ujung jalur alirannya.
Foramen
interyentrikulare
Korpus kalosum
Kornu anterius
ventrikel lateralis
Kornu posterius
Ventrikel ketiga ventrikel lateralis
Resesus optikus
Resesus infundibularis
Kornu inferius
ventrikel lateralis
Akuaduktus serebri
dan ventrikel keempat
Resesus lateralis
dan apertura lateralis
ventrikel keempat Apertura mediana
ventrikel keempat
Ventrikel ketiga
Ventrikel keempal
Gambar 10.3 Sistem ventrikular. a. Posisi sistem ventrikular di otak. b. Struktur anatomis.
)
364 | Oiagnosis Topik Neurologi Duus
YSor 8
.g
' F
.E
9Y-
6 ,
ErS E *8. ='a\
O._-
Y'o ()
-*o-
o-
:: S
L
:'i:(O!
:G:l$
I toi;
: (!m
E nss iEf
([
-o -V
5gtn
Y'F x
o ts
;6E
Et tg
-ya=F
<L=L:f-
(')E f -o=
cl
G o::; z- ro c
:\:6:X !s
? :;- o :'>r E3! P'-9'
::.Ots .UA
r*-V
i=f,
:l-:C)or t sEE gf;ff
"-$
oo)oc9X
(E c'=
t= dc
i E3-E
is:EB 3 fi? - x --
e :R_ ,p.
:Fsg: :"
:I5pE e : E'i
Ee es ;
$E IE
:g
iG ,5;vHvSiEg
i-x;
,e.i
tv.S=v=
E dEEv rlvE$
d^ -dP ts
n.c 6c c oV Eo
:{
:o ;Eq€i€ EE .eE .e .o.o .eBE
,Q iI'*5EEI€#E # #e #=-d ,
(E: 'o)
::4,^ca:(5
a: sro ;i;.rv
P 'oQ 5 !s 6
J 0'6 E i
i: co P
a)
o-i :
@ ;B E
(E:+
L:O :-o=
=tr*E sE -S
Fd.a =EE
E.E €; 3b EiE o'frE;
=- E
oE
[; s+- fi{ EE=e EFd+ fr
(E E
oict(h $: v(U
o:
C:G
F:E o: oE
o)(g
E.E EEE EE feEi;
$epi $€+E €
orJ
G:
q., gE gcP 2? f sEE #
: =g
A:.-
p:14 \: :
b':
j:*
a .iil s:
G: + +:
+{
i.q
o:
O.' +++
:
++
oic o) :
(E:G :
: c-c
(gfr
tt tE :lZ :
!h $
S:F r9o
::-c(u
-- lyv .Y (E <(u
!9D
tc
ij
(u
uDiF :=> -c.cc-C(u
r'=(U--> sc SE
t -c.-
F=
tr:6 :if !Y = c i
ge
J
c: 'Q.
:0)c)
r--O .q2
)<
(l)(U
-Y
c)c)
-o -o #_9
(Ei (u:
:6
E: c
ct/j
oo
P:ita :L
:o =ge.
a€5't
A\)
ur.
:ag
Ott4 :Il O^ t-
F=E 3
O^ ah ,'Q .!
.9 'E gE I=E E
5t Is *P :t
:- g O,
ct tA
O:E)
ll ,.9 :o
:o pF 5 6€
-O=
o
,lE,Q :J
=3 =E zd
Selubung Otak dan Meduta Spinatis; Cairan Serebrospinalis dan Sistem Ventrikular I SOS
o)
c
.E
(/)(u6(,
=o;5
:.!2=(Ec|/, E o c r
P;
u(u:-
.sb =E€5
*:x :(u
:af!:Y.-:Y=$ x(E.j(o
-9)'== o) oE o) o) J c
H*t =;€ EE88-
= =;i
EEE EEF =;€g
o c o o c* -
:?:? x.E
:c):c)
:r:s
oE
lr):f
:x:x o_o
o)(U
:o,O
:N
,ViV
ltr) Pi
'E'o
:.c:.5 -!o
:E ,E co
j!l.o
:o
Xo
io:(! (uE
=6
:.9
:a:o :.9 .o i_
:o:(u (5A
:t :t 0a=
oo
f3
6(s
.La:La
i(5-\ :(u-\ : c(U
0-6 0-(U .-
:-a go so b P)
!-
3F 3: 8:
sg
;=
E5
oF
E5
oF
E#,
oo
3E .c7i
.c o
EE .E;EE TB
! o
:rE i6 -6 tro-
'-:
::o:
:
;Lr :
: Cl'
:,9 t.o:G
:
:o
:o :.Q6 P
(u:
o=
Es i
96=
]L
:o
:
:.|
:o iur ,2 =rh
3-
;-
:o o*
:ll-ctt = :E
! 0^:
:
:
366 ! O,ugno"ls Topik Neurologi Duus
Pleksus khoroideus
ventrjkel ketiga
Sisterna
ambiens
Sisterna vermian
Pleksus khoroideus
Akuaduklus serebri ventrikel keempat
Sisterna
pontomedular Sisterna
serebelomedularis
dengan apertura
mediana ventrikel
keempat
l'' ',, I .t : :t i,t ',,'r,. Ketika mengalir melalui sistem ventrikel, LCS harus
melewati beberapa jalan yang menyempit; /o ramina interventrikularia, ventrikel ke-
tigayangberbentuk seperti tabung, akuaduktus serebri (titlktersempit!), dan kemudian
pintu keluar foramina ventrikel keempat dan aperhrra tentorial.
Ti pe-ti pe H idrosefal u s
Berbagai variasi klinis hidrosefalus dapat dikelompokkan berdasarkan etiologi, ber-
dasarkan tempat aliran LCS terhambat, dan berdasarkan status dinamik proses pato-
logis (mis., hidrosefalus aktif akibat stenosis akueduktus kongenital).
Klasifikasi berdasarkan etiologi dan patogenesis" Hidrosefalus akibat obstruksi alir-
an LCS disebut hidrosefalus oktusi{ sedangkan yang disebabkan oleh resorpsi yang
tidak adekuat disebut hidrosefalus malresorptif (lihat Gambar 10.6). Hidrosefalus
oklusifkhasnya terjadi akibat lesi desak-ruang (misalnya, tumor, intak, atau perdarahan,
terutama di fosa posterior) atau malformasi (misalnya, stenosis akuaduktal, kista
koloid ventrikel ketiga). Hidrosefalus malresorptif sering muncul akibat perdarahan
subarakhloid atau meningitis, keduanya dapat menimbulkan adhesi oklusif granula-
siones arakhnoideae. Hidrosefalus juga dapat terjadi akibat cedera otak traumatik dan
perdarahan intraventrikel. Hidrosefalus hipersekretoris, akibat produksi LCS secara
berlebihan, lebih jarang ditemukan; biasanya disebabkan oleh tumor pleksus khoroi-
deus (papiloma).
Istilah lain yang lebih tua dan memiliki arri yang sama untuk hidrosefalus mal-
resorptif dan oklusif masing-masing adalah hidrosefalus "komunikans" dan "non-
komunikans". Pada hidrosefalus komunikans, LCS bersirkulasi secara bebas dari
sistem ventrikular ke sistema subarakhnoidea. Pada hidrosefalus nonkomunikans,
terdapat obstruksi aliran LCS di dalam sistem ventrikular sehingga hubungan dari
ventrikel ke struktur-peresorpsi-LCS tidak lagi paten, atau hanya dapat terbuka dengan
tekanan yang abnormal tinggi.
Manifestasi pada anak. Sutura kranii tidak menutup hingga setahun setelah lahir;
sepanjang tahun pertama kehidupan, tulang tengkorak dapat merespons terhadap
peningkatan tekanan intrakranial dengan menjauhkan sutura. Dengan demikian, tanda
klinis yang paling jelas pada hidrosefalus masa kanak-kanak adalah perkembangan
kepala yctng abnormal, dengan pembesaran tengkorak yang tidak proporsional dengan
wajah. Tanda-tanda lainnya meliputi sutura kranii yang melebar, statis vena pada kulit
kepala, pembesaran bagian frontal, dan fontanela yang sangat menonjol. perkusi pada
kepala menghasilkan suara seperti berderak (Tanda MacEwen). Anak yang menderita
hidrosefalus ini tampak normal pada awalnya karena tekanan intrakranial hanya
sedikit meningkat sepanjang sutura kranii masih terbuka dan kepala masih dapat
membesar. Dekompensasi terjadi kemudian, menimbulkan tanda-tancla hipertensi
intrakranial, termasuk muntah (terrnasuk muntah proyektil dan "muntah-muntah',).
Anak tersebut juga dapat memrnjukkan fenomena sunset (ytaresis bola mata ke atas)
dan kegagalan pertumbuhar? umum.
Evaluasi diagnostik pada anak. Saat ini, hidrosefalus dapat didiagnosis sebelum
lahir dengan pemeriksaan ultrasonografi pranatal rutin. Hidrosefaius yang timbul
setelah lahir dapat dideteksi dengan pemeriksaan dan dokumentasi serial rutin lingkar
kepala anak: jika kepala berkembang lebih cepat daripadanormal (menurut diagram
ktrrva referensi), harus dicurigai adanya hidrosefalus, dan pemeriksaan diagnostik
lebih lanjut harus dilakukan untuk memberi panduan terapi yang sesuai. Setelah lahir,
anak dengan hidrosefalus dievaluasi tidak hanya dengan menggunakan ultrasonografi,
tetapi juga dengan cr dan MRI. Pemeriksaan ini memungkinkan identifikasi penyebab
potensial hidrosefalus yang dapat disembuhkan, serta penyebab potensial lain ketidak-
proporsionalan perkembangan kepala, seperti hematoma dan higroma subdural, serla
makrosefali familial.
Selubung Otak dan Medula Spinalis; Cairan Serebrospinalis dan Sistem Ventrikular I 369
Manifestasi pada dewasa. Pada anak dengan sutura yang teffutup, dan pada dewasa,
hidrosefalus timbul dengan manifestasi hipertensi intrakranial, yang meliputi sakit
kepala, mual, dan muntah (terutama "muntah-muntah" pagi hari dan muntah pioyektil),
dan tanda-tanda iritasi meningeal, antaralainkaku kuduk, heacl tilt, opistotonus, dan
fotofobia. Ketika kondisi berlanjut, manifestasi lain dapat meltputifatigue,penurunan
kognitif, gaya berjalan tidak seimbang, defisit saraf kranial (terutama kelumpuhan
netlus abdusens), sindrom Parinaud, papiledema, dan gangguan kesadaran.
Evaluasi diagnostik pada dewasa. cr dan MRI dapat memperlihatkan pembesaran
ventrikular dengan mudah dan sering menunjukkan penyebab hidrosefalus.
Tatalaksana. Jika tidak ada penyebab hidrosefalus yang dapat diobati, peningkatan
tekanan intraventrikular dapat dipulihkan dengan pemasangan shunt cairan serebro-
spinal. Banyak jenis shunt yang tersedia; untuk informasi lebih lanjut, pembaca dapat
melihat buku teks neurosurgety.
Arteri Otak
Perjalanan Ekstrad ural Arteri Otak
Empat pembuluh darah yang besar menyuplai otak dengan darah; arteri karotis
interna kanan dan kiri serta arteri vertebralis kanan dan kiri. Arteri karotis rnterna
memiliki kaliber yang sama pada kedua sisi, tetapi kedua arteri verlebralis sering
memiliki ukuran yang berbeda pada seorang individu. Semua arteri yang menyuplai
otak saling berhubungan secara anastomosis di dasar otak melalui sirkulus afieriosus
Willisi. Pembuluh darah tersebut juga saling berhubungan di ekstrakranial melalui
cabang-cabang kecil di otot danjaringan ikat, yang dapat menjadi penting pada proses
patologis tertentu yang mengenai pembuluh darah, tetapi terlalu kecil untuk dapat
dilihat.
Strukrur di fosa kranii anterior dan fosa kranii media terutama disuplai oleh arteri
karotis interna (yang disebut sirkulasi anterior), sedangkan struktur di fosa kranii
posterior diperdarahi oleh arteri vertebralis (yang disebut sirkulasi posterior).
Arteri kfirs){is $i*munis. Arleri karotis interna adalah salah satu dari dua cabang ter-
minal arteri karotis komunis, yang, pada sisi kanan, berasai dari arkus aorta dalam
suatu trunkus komunis (brakhiosefalikus) bersama arleri subklavia dekstra (Gambar
11.1). Arteri karotis komunis sinistra biasanya langsung berasal dari arkus aor1a, tetapi
banyak terdapat variasi anatomis. Pada 20oh individu, arteri karotis komunis sinistra
berasal dari trunkus brakhiosefalikus sinistra.
Arteri ksrotis internaberasal dari bifurkasio arteri karotis komunis setinggi kartilago
tiroidea dan berjalan naik ke basis kranii tanpa membentuk cabang. Arteri ini berjalan
melewati kanalis karotikus ossis petrosi, yang dipisahkan dari telinga tengah hanya
oleh dinding tulang yang tipis, dan kemudian memasuki sinus kavernosa;s (Gambar
11.1). Untuk perjalanan intrakranial lebih lanjut, lihat hlm. 376.
Nttlruwg*w s{ra{dsJoffd$sfs srr\eri atak dercg;wn urteri kwr$tis *ks|e;rnw, Cabang kedua
arteri karotis komunis, arteri karotis eksterna, menluplai jaringcrn lunak leher dan
wajah. Arteri ini membuat banyak hubungan anastomosis dengan arteri karotis
eksterna kontralateral, sefla dengan arteri vertebralis (lihat Gambar 11.11, hlm. 386)
dan teritori intrakranial arteri karotis intema (mis, melalui arleri oftalmika lGambar
1l.111 atau trunkus inferolateralis, lihat hlm. 385). Hubungan tersebut dapatberdilatasi
bila terjadi stenosis atau oklusi progresif lambat pada arteri karotis intema sehingga
dapat menjamin persediaan darah ke otak secara kontinu.
.4.rteri vertehralis" Arleri vertebralis berasal dari arleri subklavia masing-masing sisi
dan sering memiliki kaliber yang berbeda pada kedua sisi. Arteri vertebralis sinistra
jarang berasal langsung dari arkus aorta. Arleri veftebralis berjalan naik di leher dalam
kanal tulang yang dibentuk oleh foramina transversae verlebrae servikalis, yang di-
masuki oleh arteri tersebut setinggi C6 (yi., tidak melewati foramen transversum C7).
Setinggi atlas (C 1), arleri ini meninggalkan kanal tulang dan melengkung mengelilingi
massa lateral atlas di bagian dorsal dan medial, menempati sulktts arteriae vertebralis
374 | Oragnosrs Topik Neurologi Duus
di permukaan atas arkus posterior C I . Pembuluh ini kemudian berjalan ke arah ventral
di antara oksiput dan atlas dan melewati membrana atlanto-oksipitalis. Pembuluh ini
biasanya menembus dura mater setinggi foramen magnum.
a. basilaris
a. serebri posterior a. komunikans posterior
a. superior serebeli
a. serebri media
a. inferior
anterior serebeli
sinus kavernosus
a. karotis interna
a. temporalis
superfisialis
a. maksilaris
a. fasialis
a. inferior a. lingualis
posterior serebeli
a. Vertebralis
a. karotis komunis
a. subklavia
trunkus
brakhrosefalikus
Gambar 11.1 Perjalanan ekstrakranial arteri utama yang menyupai otak (arteri karotis komunis,
arteri vertebralis).
-
a. serebri anterior
a. karotis interna
a. serebri media
a. komunikans
posterior
a. khoroidea anterior
a. serebrl
posterior
a. superior serebeli
a. basilaris
a. inferior anterior
serebeli
a. Iabirintin
inferior posterior
serebeli
a. vertebralis
a. spinalis anterior
Cedera atau ruptur afieri karotis interna di dalam sinus kavemosus menimbulkan
hubungan "sirkuit-pendek" antara darah arteri dan darah vena di dalam sirkuit (fistula
karotis-kavernosus). Jika sebuah aneurisma intrakavernosus di arteri karolis interna
ruptur, terjadi eksoftalmus, tetapi tidak diserlai perdarahan subarakhnoid, karena aneu-
risma terletak ekstradural. Penglihatan mata ipsilateral kemudian akan terganggu
karena obstruksi dan kongesti aliran darah vena.
.Ar{sri *rhc}roi{*alis amteri*r, Arteri ini berasal dari arteri karotis interna tepat di distal
arleri komunikans posterior (Gambar 11.2), berjalan ke arah oksiput paralel dengan
traktus optikus, dan kemudian memasuki fisura khoroidea untuk menluplai pleksus
khoroideus kornus temporale ventrikuli lateralis. Di sepanjang perjalanannya. arteri
ini membentuk cabang ke traktus optikus, unkus, hipokampus, amigdala, sebagian
ganglia basalia, dan sebagian kapsula interna. Secara klinis bermakna bahwa arleri
khoroidea anterior juga menyuplai bagian traktus piramidalis. Arteri ini memiliki
hubungan anastomosis dengan arteri khoroidea posterior lateralis (lihat Gambar 11. 10,
hlm.384).
ilaf,rang termina!, Arteri karotis interna membentuk bifurkasio di atas prosesus
klinoideus, bercabang menjadi arteri serebri anterior di bagian medial dan arteri
serebri media di lateral.
berjalan di lateral di fisura Sylvii (sulkus lateralis). Trunkus utama arteri serebri media
membentuk banyak cabang perforantes ke ganglia basalia dan ke krus anterius dan
genukapsulaeinternae, sertake kapsulaeksternadanklaustrum (Gambar 11.3).
Arteri serebri media terbagi menjadi cabang-cabang kotlikal utama di dalam
sisterna insularis. Cabang-cabang ini memperdarahi ctrea lobus parietalis, frontalis,
dan temporalis yang luas.
Cabang-cabang utama arteri serebri medip (Gambar 11.4) adalah arteri orbito-
frontalis (I), arteri prerolandika (II), arteri rolandia (III), arteri parietalis anterior (IV),
dan arleri parietalis postelior (V), arleri giri angularis (VI), dan arleri temporooksi-
pitalis, temporalis posterior (VII), serta arteri temporalis anterior (VIII). Area kortikal
yang disuplai oleh arteri serebri media meliputi, antara lain, korleks motorik dan
sensorik primer (kecuali bagian parasagital dan medial), area bahasa Broca dan
Wemicke, korteks auditorik primer, dan korleks gustatorik primer.
Arteri serebri media memiliki hubungan anastomosis kortikal dengan arteri serebri
anterior dan atteri serebri posterior.
a. khoroidea anterior
cabang striata
a. serebri media
a. serebri media
a. lalami perforans
posterior
a. serebri posterior
a. serebri
anterior
a. serebri
media
!W] a. serebri
posterior
SNfi{r a. khoroidea
gi*[$*{i anterior
Gambar 11.3 suplai arteri bagian dalam otak. a. Potongan koronal" b. potongan horizontal.
lokasi ini, kedua arteri berjalan secara paralel ke atas dan ke posterior. Tempat inijuga
menrpakan tempat hubungan anastomosis antara kedua arteri serebri anterior melalui
arteri komunikans anterior, komponen penting lainnya dari sirkulus willisi (lihat
Suptai Darah dan Gangguan Vaskular Sistem Saraf Pusat I 379
Gambar ll.l2, hlm.387). Arteri komunikans anterior dan segmen arteri serebri
anterior yang berdekatan merupakan lokasi terbentuknya aneurisma yang sering
(disebut aneurisma Acomm, hlm. 428).
Cahang kortikal utama arteri serebri anterior (Gambar 11.5) adalah arteri orbitalis
(I), arteri frontopolaris (II), arteri frontalis, perikalosalis (III), arteri kalosomarginalis
(IV), dan arteriparetalis interna (V).
a. serebri anterior
\
a. serebri media
serebri posterior
Gambar 11.4 Teritori dan cabang arteri serebri media pada konveksitas otak. Lihat teks, hlm.
377.
380 | Oragnosrs Topik Neurologi Duus
Gambar 11.5 Teritori dan cabang arteri serebri anterior, arteri serebri posterior, dan arteri
serebri media pada permukaan medial otak. l', arteri temporalis anterior; ll'arteri temporalis
posterior; lll', arteri oksipitalis posterior; lV', arteri kalkarina; V', arteri parieto-oksipitalis. Untuk
label l-V lihat teks pada hlm. 379.
,.\r{eri infer{*v posterinn sereha[i i{'iC,q). PICA merupakan cabang terbesar afteri
verlebralis (Gambar 11.1, 11.2, dan 11.6-11.8) dan berasal dari bagian intraduralnya,
tepat sebelum afieri verlebralis bergabung dengan sisi kontralateral untuk membentuk
arleri basilaris. PICAmenyupIai bagian basal hemisfer serebeli, bagian bawahvermis,
sebagian nuklei serebeli, dan pleksus khoroideus ventrikel keempat, serta bagian
dorsolateralis medttla. Pembuluh darah ini membentuk banyak hubungan anastomosis
dengan arteri serebeli lainnya.
Ukuran teritori PICA berhubungan terbalik dengan teritori arteri inferior anterior
serebeli (AICA); selain itu, PICA dan teritorinya dapat berukuran sangat berbeda pada
kedua sisi. Jika satu sisi PICA kecil, bagian basal serebelum akan diperdarahi oleh
AICA ipsilateral dan PICA kontralateral yang lebih besar. Ateri verlebralis yang kecil
secara kongemtal ("hipoplastik") dapat berakhir sebagai PICA dan tidak memberikan
kontribusi pada arteri basilaris, yang pada kasus seperti ini, hanya merupakan ke-
lanjutan dari arteri verlebralis kontralateral. Hal ini merupakan variasi normal.
Suplai Darah dan Gangguan Vaskular Sistem Saraf Pusat I 381
n. okulomotorius
a. serebeli superior
a. basilaris
Cabang ke pons
(cabang sirkumferensial)
a.inferior anterior
serebeli
a. inferior posterior
serebeli
aa. vertebrales
a. basilaris
w
a. superior
serebeli
a. inferior anterior
serebeli
a. inferior posterior
serebeli
a. spinalis anterior, dan
cabang paramedian a. vertebralis
Gambar 11.7 Terifori arteri serebeli dan arteri batang otak pada potongan sagital garis tengah
382 | Diagnosis Topik Neurologi Duus
a. serebri posterior
a. superior serebeli
a. basilaris
a. vertebralis
Gambar 11.8 Suplai darah serebelum dan teritori arteri serebeli, tampak inferior
Arteri Basilaris
Arteri basilaris berasal dari penggabungan arteri vertebralis kanan dan kiri di depan
batang otak setinggi pons bawah (Gambar I 1.2). Cabang utamanya adalah dua pasang
arleri serebeli dan arteri serebri posterior. Arleri basilaris juga membentuk banyak
cabang arleri perforantes yang kecil ke batang otak-rami paramediani serta rami
sirkumferensiales breves dan longi (Gambar 4.58, hlm. 199). Oklusi pada cabang-
cabang ini menyebabkan sindrom batang otak yang dibahas pada Bab 4 (hlm. 197).
.4nteri imf"eriur affit*ri$r serelleli (A{c,A)" Cabang mayor pertama arteri basilaris
adalah AICA (Gambar 11.1, 11.2, dan 11.6-11.8), yang menyuplai flokulus serebeli
dan bagian anterior hemisfer serebeli.Ukuranteritorinya berbanding terbalik dengan
teritori PiCA ipsilateral: pada beberapa individu, bagian hemisfer serebeli yang
biasanya disuplai oleh PICA justru disuplai oleh AICA (seperti yang telah dibahas di
atas). AICA juga membentuk cabang arteri labirintl ke telinga dalam.
"A,v"$eri swperior s*rel*eli {S{1".4}. Arteri superior serebeli (Gambar 11 .1, 11,2, dan
11.6 11.8)berasal dari arleri basilaris di bawah ujungnya dan mendarahi bagian
rostral hemisfer serebeli dan bagian atas vermis serebeli. Ketika membelok ke arah
mesensefalon,'arteri ini membentuk cabang-cabang ke tegmentum. Ewsiftay rlp (ujung
arteri basilaris) adalah tempat pembuluh darah ini terbagi menjadi dua arteri serebri
posterior (Gambar 1 1.2).
Suplai Darah dan Gangguan Vaskular Sistem Saraf Pusat I 383
grrus
dentatus
a.serebri
posterior
Cabang
panjang
(Uchimura)
Tentorium
Ramus temporalis
a. serebri posterior
Gambar 11.9 Hubungan anatomis arteri serebri posterior dengan tepi tentorium; suplai darah
kornu Ammon.
g84
| Oiagnosis Topik Neurotogi Duus
a. talami perforans
anterior
a. serebri media
a. khoroidea anterior
ralis menyuplai pleksus khoroideus ventrikel lateral dan memiliki hubungan anasto-
mosis dengan arteri khoroidea anterior.
{Jehareg"ratrr*ng }<elrtlkmtr *}:teri $erehri 5r*st*nior. Teritori arteri serebri posterior
dan arleri serebri media memiliki luas yang sangat bervariasi. Pada beberapa kasus,
teritori arleri serebri posterior dibatasi oleh fisura Sylvii; pada kasus lainnya. arteri
serebri media menyuplai seluruh konveksitas otak hingga ke polus oksipitalis. Korteks
visual sulkus kalkarinus selalu diperdarahi oleh arleri serebri posterior. Namun, radia-
sio optika umumnya disuplai oleh arteri serebri media sehingga hemianopsia homonim
tidak selalu menunjukkan adanya infark di teritori afteri serebri posterior. Arteri
serebri posterior tidak hanya menyuplai lobus oksipitalis tetapi juga lobus temporalis
bagian medial melalui rami temporales.
Cabang-cabang arteri karotis eksterna dan arteri verlebralis yang men)'uplai otot-otot
servikal dan leher secara anastomosis berhubungan pada berbagai titik.
Cabang arteri karotis eksterna yang paling pentjng pada hal ini adalah arteri oksipi-
talis. Kolateral dapat terbentuk pada kedua arah (Gambar 11.11): oklusi arteri verte-
bralis di proksimal dapat dikompensasi oleh darah dari rami nukhales arteri oksipitalis,
sedangkan oklusi arteri karotis komunis atau oklusi arteri karotis interna di proksimal
dapat dikompensasi oleh darah yang memasuki sirkulasi anterior dari cabang-cabang
otot arteri vertebralis melalui arteri oksipitalis. Seperli contoh lainnya, jika oklusi
arteri karotis komunis di proksimal telah menghentikan sirkulasi arteri serebral baik
interna maupun ekstema, darah dari arteri vertebralis dapat mengalir di arleri karotis
eksterna secara retrograd turun ke bifurkasio karotidis, dan kemudian naik lagi melalui
afieri karotis intema, mengembalikan perfusi di teritort ICA.
Si rku I u s Arteriosu s Wi I I i s i
Arteri-arteri serebral berhubungan satu sama lain melalui susunan pembuluh darah
berbentuk sepefii lingkaran di dasar otak yang dikenal sebagai sirkulus Willisi (dari
Thomas Willis, ahli anatomi dari abad ketujuhbelas). Interkoneksi ini memungkinkan
386 | Diagnosis Topik Neurotogi Duus
cabang dan
anastomosis
leptomeningeal
superfisialis
a. oksipitalis
a. fasialis
a. karotis interna
a. karotis eksterna
a. vertebralis
a. karotis komunis
Gambar 11.11 Anastomosis arteri-arteri di otak. Diperlihatkan jalur kolateral berikut ini: Kolateral
dari sirkulasi arteri karotis eksterna ke arteri karotis interna: 1. Arteri karotis eksterna-arteri
fasialis-arteri angularis-arteri karotis interna; 2. Arteri kar:otis eksterna-arteri temporalis
superfisialis-arteri angularis-arteri karotis interna. 3. Kolateral dari eksterna ke sirkulasi
vertebralis: arteri karotis eksterna-arteri oksipitalis-arteri vertebralis. 4. Sirkulus Willisi. 5.
Kolateral leptomeningealis antara arteri serebri anterior, media, dan posterior. Dilihat dari poeck
K dan Hacke W: Neurologie, edisi ke-11., Springer, Berlin/Heidelberg,2001.
kelanjutan perfusi jaringan otak bahkan jika salah satu pembuluh darah besar meng-
alami stenosis atau oklusi. Sirkulus itu sendiri terdiri dari segmen pembuluh darah
besar dan arteri yang disebut arteri komunikans yang menghubungkan satu pem-
buluh besar dengan lainnya. Berjalan dari satu sisi lingkaran dari anterior ke posterior,
kita dapat menemukan arteri komunikans anterior, segmen proksimal (At) arteri
serebri anterior, segmen distol arteri karotis interna, arteri komunikans posterior,
segmen proksimal (Pl) arteri serebri posterior, dan basilar tip (Gambar 11.12).
Penurunan aliran darah di pembuluh darah besar akibat stenosis yang berkembang
Suptai Darah dan Gangguan Vaskutar Sistem Saraf Pusat I 387
lambat di bawah sirkulus Willisi biasanya dapat dikompensasi oleh peningkatan aiiran
kolateral sehingga infark hemodinamik tidak terjadi (lihat di
di sekitar sirkulus,
bawah). Namun, ada banyak variasi anatomis sirkulus Willisi dengan salah satu atau
beberapa segmen arteri penyusunnya mengalami hipoplasia atau tidak ada. Kombinasi
yang tidak menguntungkan antara stenosis pembuluh darah besar dan varian anatomis
sirkulus Willisi yang tidak memungkinkan aliran kolateral yang adekuat dapat me-
nimbulkan infark hemodinamik (hlm. 397 dan Gambar 11.21).
Anastomosis Kalosal
Sirkulasi serebri anterior dan posterior secara anastomosis berhubungan dengan arteri
kalosa (Gambar 11.1). Karena itu, bila arteri serebri anterior teroklusi, darah dari arteri
serebri posterior dapat terus menl'uplai regio sentral.
a. komunikans
anterior
a. serebri anterior
Traktus olfaktorius a. khiasmatika superior
a. hipofisialis
infundibulum superior
Tuber sinereum a. supraoptika
dan a. paraventrikularis
a. komunikans
a. khoroidea anterior
posterior
arteri ke tuber
korpus mamilare sinereum
aa. mamilares
n. okulomotorius
a. lalami perforans
posterior
a. serebri posterior
rami perforantes
posteriores
a. superior serebeli
Vena Otak
Vena Otak Superfisial dan Profunda
Vena-vena otak, tidak seperli vena pada bagian tubuh lainnya, tidak berjalan bersama
dengan arleri. Teritori afteri serebri tidak sama dengan area drainase vena serebral.
Darah vena dari parenkim otak melewati ruang subarakhnoid dan ruang subdural di
dalam vena kortikal yang pendek yang memiliki anatomi relatif sama: vena-vena
tersebut meliputi vena anastomotika superior (Trolard), ven.a dorsalis superior
serebri, vena media superfisialis serebri, dan vena anastomotika inJbrior (Labbe)
pada permukaan lateral lobus temporalis (Gambar 11.13).
V. Anastomotika superior
(Trotard)
Sinus sagitalis
superior
v. serebri
media
superfisialis
V Anastomotika
lnferior (Labb6) Gambar 11.13 Vena-vena otak, tampak lateral
V. Talamostriata
Sinus Rektus
Sinus Transversus
(terbuka)
Sinus Oksipitalis V anterior serebri
(varian)
Darah vena dari regio otak yang dalam, termasuk gangiia basalia dan talamus,
mengalir ke sepasang vena interna serebri dan sepasang vena basalis Rosenthlm.
Vena interna serebri terbentuk oleh penggabungan vena-vena septum pelusidum (vena
septalis) dengan vena talamostriata. Keempat vena ini, dari kedua sisi, bergabung di
belakang splenium untuk membentuk vena magna serebri Galen. Dari sini, darah
vena mengalir ke sinus rektus mengalir ke dalam sinus rektus dan kemudian ke dalam
gabungan sinus (confluens sinuum, torcular Herophii), yang merupakan pertautan
sinus rektus, sinus sagitalis superior, dan sinus transversus kedua sisi (Gambar 11 .14-
r1.16).
v. Talamostriata
V. serebri interna
v. Basalis
(Rosenthal)
V. serebri
anterior
V. media
profunda
serebri
vv. Striatae
W. internae
serebri
Sinus Dura
Vena-vena superfisialis dan profunda serebri mengalir ke dalam sinus venosus krania-
lis yang terbentuk oleh lipatan ganda membran dura dalam (Gambar 1 I . 17). Sebagian
besar drainase vena dari konveksitas serebral berjalan dari depan ke belakang di sinus
sagitalis superioro yang berjalan di garis tengah di sepanjang perlekatan falks serebri.
Pada titik di belakang kepala tempat falks serebri bergabung dengan tentorium, sinus
sagitalis superior bergabung dengan sinus rektus, yang berjalan di garis tengah di
sepanjang perlekatan tentorium dan membawa darch dari regio otak yang dalam.
Darah vena dari sinus sagitalis superior dan sinus rektus kemudian didistribusikan ke
kedua sinus transversus di dalam torcular Herophili ("winepress of Herophilus",
dari Herophilus ofAlexandria); dari masing-masing sinus.transversus, darah mengalir
ke dalam sinus sigmoideus, yang kemudian berlanjut di bawah foramen jugulare
sebagai vena jugularis interna. Sinus umumnya asimeiris, dan ada beberapa variasi
anatomis pola drainase vena di regio torcular.
Darah dari otak tidak hanya mengalir ke sistem jugularis interna, tetapi juga,
melalui pleksus pterigoideus, ke dalam sistem vena viserokranium. Sinus kavernosus,
yang terbentuk oleh lipatan ganda dura mater di dasar tengkorak, juga mengalirkan
sebagian darah vena dari regio basal otak. Sinus ini terutama menerima darah dari
Sinus sagitalis
inferior
Sinus sagitalis
supenor
Sinus rektus
\ Sinu. petrosus superior
Tentorium
: Sinus sigmoideus
lobus temporalis dan dari orbita (melalui vena oftalmika inferior dan vena oftalmika
superior). Vena tersebut mengalir ke beberapa kanal vena. Salah satu di anlaranya
adalah sinus sigmoideus, yang dihubungkan dengan sinus kavernosus oleh sinus pe-
trosus superior dan inferior. Sebagian darah juga memasuki pleksus pterigoideus.
Peningkatan tekanan vena yang patologis di sinus kaverrosus, misalnya, yang
disebabkan oleh ruptur aneudsma arteri karotis interna intrakavemosus, menyebabkan
perubahan aliran vena tersebut, menimbulkan kemosis dan eksoftalmos.
.{r{*ri spi*alis antertmr" Arteri spinalis anterior yang tidak berpasangan (tunggal)
berjalan turun di permukaan ventral medula spinalis pada tepi anterior fisura mediana
anterior. Pembuluh darah ini menerima kontribusi segmental dari beberapa arteri
(lihat di bawah) dan menyuplai bagian ventral substansia grisea medula spinalis
melalui pembuluh darah perforans yang disebut sebagai arteri sulko-komisuralis.
Arteri-arteri tersebut bercabang secara segmental dari arleri spinalis anterior dan ber-
jalan secara transversal melalui fisura mediana untuk masuk ke parenkim. Setiap arteri
sulko-komisuralis menluplai setengah medula spinalis. Struktur penting yang disuplai
oleh arteri spinalis anterior meliputi kornu anterius medula spinalis, traktus spino-
talamikus lateralis, dan sebagian trahus piramidalis (Gambar 11.18).
.A.rteriae spiraales 1*$Eteflfiiaterales. Arteriae spinales posterolaterales adalah
pembuluh-pembuluh darah longitudinal mayor di sisi dorsal medula spinalis; mereka
berjalan turun di medula spinalis di antara radiks posterior dan kolumna lateralis pada
masing-masing sisi. Seperti arteri spinalis anterior, pembuluh darah-pembuluh darah
ini berasal dari penggabungan beberapa arteri segmental; penggabungan ini dapat
tidak lengkap di beberapa tempat. Afieriae spinales posterolaterales menyuplai kolum-
naposterior, radilcs posterior, dankornuposterius (Gambar 11.18).Aksis longitudinalis
berhubungan melalui anastomosis radikular. Pembuluh darah-pembuluh darah ini me-
nyuplai kolumna anterior dan kolumna lateralis melalui cabang-cabang perforantes.
Arleri-arteri medula spinalis saling berhubungan dengan banyak anastomosis.
Karena itu, stenosis atau oklusi di proksimal salah satu arteri ini biasanya tidak
menimbulkan gejala. Namun, di perifer, afieri-arleri medula spinalis mer:upakan end
artery yatg fungsional; oklusi embolik intramedular pada arteri sulko-komisuralis
dengan demikian menyebabkan infarks medula spinalis.
3g2 | Oragnosrs Topik Neurologi Duus
a. spinalis
posterolateralis
W a. spinalis
anterior
traktus korona
spinotalamikus vaskularis
lateralis
spinotalamikus
anterior
a. sulko-
komisuralis
a. spinalis
a. spinalis anterior postero-
lateralis
a. vertebralis
a. radikularis
anterior C4-C5
a. radikulans
anterior C6-C8
Trun kus
kostoservikalis
Trunkus
tiroservikalis
a. karotis komunis
Trunkus
brakhiosefal ikus
Aorta
a. spinalis
anlerior
a. interkostalis
posterior T4-To
a. radikularis
magna (Adamkiewicz)
a. interkostalis
posterior T9-Ll
Drainase Vena
Darah vena medula spinalis mengalir ke dalam vena epimedularis yang membentuk
jaringan vena di ruang subarakhnoid, disebut pleksus venosus spinalis internus atau
jaringan vena epimedularis. Pembuluh darah-pembuluh darah ini berhubungan
melalui vena radikularis dengan pleksus venosus epiduralis (pleksus venosus ekster-
3g4 | Diagnosis Topik Neurotogi Duus
v. spinalis posterior
v. sentralis posterior
v. sulkokomisuralis
v. sulkalis
periosteum
v. radikularis anterior
dan posterior
pleksus venosus
spinalis internus anterior
v. intervertebralis
vv. vertebrales
nus, pleksus venosus vertebralis ekstemus anterior dan posterior). Darah vena kemu-
dian mengalir dari pleksus venosus epiduralis ke vena-vena besar di tubuh. Drainase
vena medula spinalis diperlihatkan secara rinci pada Gambar 11.20.
Kemampuan vena radikularis yang terbatas unfuk mengalirkan darah dari vena
epimedularis dapat terlampaui dengan adanyamalformasi afteriovenosus, bahkan bila
volume shunt telatlf rendah. Hasilnya adalah peningkatan tekanan vena secara cepat.
Bahkan tekanan yang kecil dapat merusak jaringan medula spinalis (lihat bagian
gangguan drainase vena, hlm.421).
lskepn!a Senebrfi
Lesi iskemik parenkim otak disebabkan oleh gangguan suplai darah otak yang
persisten, biasanya baik oleh blokade pembuluh darah yang memberikan suplai
(arterial), atau,yang lebih jarang, oleh hambatan aliran vena yang menyebabkan
stasis darah di otak, dengan gangguan sekunder penghantaran oksigen dan nutrien.
Suplai Darah dan Gangguan Vaskular Sistem Saraf Pusat I
395
Hipoperfusi Arterial
Patofisiologi Umum lskemia Serebrf
Sistem saraf pusat memiliki kebutuhan energi yang sangat tinggi yang hanya dapat
dipenuhi oleh suplai substrat metabolik yang terus menerus dan tidak terputus. Pada
keadaan normal, energi tersebut semata-mata berasal dari metabolisme aerob glukosa.
Otak tidak memiliki persediaan energi untuk digunakan saat terjadi potensi gangguan
penghantaran substrat. Jika tidak mendapatkan glukosa dan oksigen dalam jumlah
cukup, fungsi neuron akan menurun dalam beberapa detik.
Sejumlah energi yang berbeda dibutuhkan agar jaringat otak tetap hidup (intak
secara struktural) dan untuk membuatnya tetap berfungsi. Kebutuhan aliran darah
minimal untuk memelihara strukturnya adalah sekitar 5-8 ml per 100 g per menit
(pada jam pertama iskemia). Sebaliknya, kebutuhan aliran darah minimal untuk ber-
laniutnya fungsi adalah 20 ml per 100 g per menit. Karena itu, dapat terlihat adanya
defisit fungsional tanpa terjadinya kematian jaringan (infark). Jika aliran darah yang
terancam kembali pulih dengan cepat, seperti oleh trombolisis spontan atau secara
terapeutik, jaringan otak tidak rusak dan berfungsi kembali seperti sebelumnya' yi.,
defisit neurologis pulih sempurna. Hal ini merupakan rangkaian kejadian pada tran-
sient ischemic attack (TlA), yang secara klinis didefinisikan sebagai defisit neurologis
sementara dengan durasi tidak lebih dari 24 1am. Delapanpuluh persen dari seluruh
TIA berlangsung sekitar 30 menit. Manifestasi klinisnya bergantung pada teritori vas-
kular otak tertentu yang terkena. TIA pada teritori arteri serebri media sering ditemu-
kan; pasien mengeluhkan parestesia dan defisit sensorik kontralateral sementara, serta
kelemahan kontralateral sementara. Serangan seperti ini kadang-kadang sulit dibeda-
kan dari kejang epileptik fokal. Iskemia pada teritori vertebrobasilar, sebaliknya,
menyebabkan tanda dan gejala batang otak sementara, termasuk verligo.
Defisit neurologis akibat iskemia kadang-kadang dapat berkurang meskipun telah
berlangsung selama lebih dari 24 jam; pada kasus-kasus tersebut, bukan disebut se-
bagai TIA, tetapi PRIND Qtrolonged rcversible ischemic neurological deficit).
Jika hipoperfusi menetap lebih lama daripada yang dapat ditoleransi oleh jaringan
otak, terjadi kematian sel. Stroke iskemik tidak reversibel. Kematian sel dengan
kolaps sawar darah-otak mengakibatkan influks cairan ke dalam jaringan otak yang
infark (edema serebri yang menyertai). Dengan demikian infark dapat mulai mem-
bengkak dalam beberapa jam setelah kejadian iskemik, membengkak maksimal dalam
beberapa hari kemudian, dan kemudian perlahan-lahan kembali mengecil.
Pada pasien dengan infark yang luas dengan edema luas yang menyertainya, tanda
ktinis hipertensi intrakranial yang mengancam jiwa seperti sakit kepalao muntaho
dan gangguan kesadaran harus diamati dan diterapi dengan sesuai (lihat di
bawah). Volume infark kritis yang dibutuhkan untuk menimbulkan keadaan ini ber-
variasi sesuai dengan usia pasien dan volume otak. Pasien yang lebih muda dengan
otak berukuran normal berisiko setelah mengalami infark luas di teritori arteri serebri
media saja. Sebaliknya, pasien yang lebih tua dengan atrofi serebri dapat tidak ter-
ancam kecuali infark melibatkan teritori dua atau lebih pembuluh darah serebri. Pada
keadaan ini, umumnya nyawa pasien dapat diselamatkan hanya dengan terapi medis
396 | Oiagnosis Topik Neurologi Duus
pada saat yang tepat untuk menurunkan tekanan intrakranial, atau dengan pengangkatan
fragmen besar tulang tengkorak secara operatif (hemikraniektomi) untut< aet<ompresl
otak yang membengkak.
Sebagai kelanjutan infark, jaringah otak yang mati mengalami likuefaksi dan
diresorpsi. Yang tersisa adalah ruang kistik yang berisi cairan serebrospinalis,
ke-
mungkinan mengandung beberapa pembuluh darah dan jalinan jaringan ikat, disertai
perubahan glial reaktif (astrogliosis) di parenkim sekitarnya. Tidak ada jaringan
parut
yang terbentuk pada keadaan ini (proliferasijaringan kolagen).
Makna sirkulasi knlateral. Perjalanan dan luasnya edema parenkim otak pada suatu
saat tidak hanya bergantung pada patensi pembuluh darah yang normalnya menyuplai
regio otak yang berisiko, tetapi juga ketersediaan sirkulasi kolateral melalui jalur lain.
Secara umum, atltefi-arteri otakadalah end artery fungsional:jalur kolateral
normalnya
tidak dapat menyediakan darah dalam jumlah yang cukup untuk mempertahankan
jaringan otak di distal arleri yang tiba-tiba teroklusi. Namun, jika
suatu arleri menyem_
pit dengan sangat lambat dan progresif, kapasitas sirkulasi kolateral dapat meningkat.
Kolateral sering dapat "dibuat" oleh hipoksia jaringan ringan yang Lonik hingga
dapat mencukupi kecukupan energi yang dibutuhkan jaringanbunlunJta
suplai afieri
utama terhambat untuk periode yang relatif lama. Akibatnya infark dapat terlihat
lebih
kecil, dan lebih sedikit neuron yang hilang, daripada yang terlihatlika arteri yang
sama tiba-tiba teroklusi dari keadaan patensi nomal.
Suplai darah kolateral dapat berasal dari pembuluh darah lingkaran anastomosis
(sirkulus Willisi) atau dari anastomosis leptomeningeal superfsiaiarteri serebri. pada
umumnya, sirkulasi kolateral lebih baik di bagian perifer infark daripada di bagian
tengahnya. Jaringan otak yang iskemik di perifer yang berisiko mengalami
kematian
sel (infark) tetapi, karena adanya sirkulasi korateral, belum mengalami kerusakan
yang irreversibel disebut sebagai penumbra (hatf-shadow) infark. Tujuan
semua
bentuk terapi stroke akut, termasuk terapi trombolitik adalah menyelamatkan
area ini
(lihat Presentasi Kasus 4 dan 5, hlm. 405).
Infark Hemodinamik
Infark hemodinamik disebabkan oleh penurunan tekanan perfusi secara kritis pada
segmen arteri distal sebagai akibat stenosis yang lebih proksimal. Keadaan semacam
ini biasanya terjadi pada teritori arteri perforans profunda longus di dalam substansia
alba serebri. Infark yang terjadi terlihat seperti rantai di substantia alba sentrum
semiovale.
Infark hemodinamik jauh lebih jarang dibandingkan dengan infark emboli. Fakta
ini, pada awalnya tampak tidak sesuai dengan pengamatan bahwa risiko stroke mening-
kat dengan proporsi yang seimbang dengan derajat stenosis karotis; namun' kenyataan-
nya, hanya sedikit pasien dengan stenosis karotis progresif lambat yang mengalami
infark hemodinamik. Hal ini karena area otak yang berisiko umurmya mendapatkan
suplai darah kolateral yang adekuat dari kolateral arteri karotis interna dan arteri
vertebralis, sefia, selain ifu hubungan anastomosis terbuka untuk menghantarkan
darah dari arteri karotis eksterna ke cabang-cabang intrakranial arteri karotis intema
(lihat hlm. 385). Alasan utama bahwa pasien dengan stenosis yang lebih hebat me-
miliki risiko stroke lebih besar adalah pada pasien tersebut, embolus memiliki ke-
mungkinan yang lebih besar untuk terbentuk atau lepas dari plak ateromatosus di
dinding karotis.
Infark hemodinamik biasanya terjadi di substansia alba hemisfer (lihat Gambar
ll .21). Lesi ini tersusun seperli rantai yang berj alan dari anterior ke posterior. Sebalik-
nya, iskemia kortikal hampir selalu disebabkan oleh emboli. Ketidak-lengkapan sir-
kulus Willisi akibat hipoksia atau tidak adanya sebagian segmen arlerial komponen
sirkulus ini diketahui sebagai prakondisi untuk terjadinya stroke hemodinamik. Jika
sirkulus Willisi intak, sebuah pembuluh darah leher yang besar dapat mencukupi
suplai darah untuk seluruh otak!
Infark hemodinamik berbeda dari infark embolik pada beberapa karakteristiknya
yang dapat membantu penegakkan diagnosis. Hal ini sering menimbulkan defisit
neurologis yang berfluktuasi, 3esuai dengan fluktuasi aliran darah di segmen arteri
post-stenotik. Karena pada keadaan ini perfusi secara keseluruhan perlahan-lahan
menurun, mungkin ada periode waktu yang memanjang saat jaringan otak yang
berisiko mengalami kekurangan darah yang dibutuhkannya untuk berfungsi nonnal,
tetapi masih menerima suplai darah yang mencukupi untuk mempertahankan meta-
bolisme strukturalnya. Sebaliknya, pada infark emboli, aliran darah regional tiba-tiba
terhenti di bawah level yang diperlukan untuk mempertahankan struktur jaringan-
setidaknya di pusat infark. Hal ini menjelaskan mengapa defisit neurologis akibat
iskemia hemodinamik sering reversibel untuk periode yang lebih lama dibandingkan
dengan defisit neurologis akibat stroke emboli.
39S I Diagnosis Topik Neurologi Duus
cd
Gambar 11-21 lnfarkhemodinamik akibat stenosis derajat-tinggi pada arteri karotis interna
kanan.
c MR angiografi arteri dasar otak. Pada gambaran yang sensitif terhadap aliran, arteri
karotis
interna kanan lebih tidak tervisualisasi dengan baik dibandingkan dengan arteri yang
sama
di sisi kontralateral- Temuan ini menunjukkan bahwa terdapat stenosiJyang bermakna
secara hemodinamik di proksimal area aliran yang terganggu.
d MR angiografi dengan penyangat kontras.
Suptai Darah dan Gangguan Vaskular Sistem Saraf Pusat I OSe
lnfark Lakunar
Infark lakunar disebabkan oleh perubahan mikroangiopatik arteri-arteri kecil
dengan penyempitan lumen yang progresif dan oklusi yang diakibatkannya. Faktor
risiko terpenting adalah hipertensi arterial, yang menyebabkan hyalinosis dinding
vaskular arteri kecil. Arteri lentikulostriata perforantes yang tipis dan panjang adalah
arteri yang paling sering terkena; sehingga, infark lakunar umumnya terjadi di kapsula
interna, ganglia basalia, substansia alba hemisfer, dan pons. Lesi khasnya sferik
atau tubular, terlihat bulat pada CT atau MRI; biasanya berdiameter kurang dari 10
mm. Infark lakunar juga terjadi di teritori arteri perforantes batang otak. Karena infark
lakunar biasanya terjadi pada hipertensi arterial, infark ini sering disertai oleh
abnormalitas mikroangiopati substantia alba profunda ("microangiopathic leuko-
encephalopathy" atau leukoaraiosis). Infark lakunar akut dapat dibedakan dari infark
lama hanya dengan MRI dffision-weighted, atau dengan perbandingan dengan peme-
riksaan radiologis sebelumnya.
frontalis atau insula kanan). Infark batang otak juga mudah terlihat. Selain itu, pem_
buluh darah yang menyuplai otak tervisualisasi dengan baik, baik ekstrakranial
mau-
pun intrakranial. MR angiografi tidakberisiko, berbedadengan angiografikonvensional
yang mengguanakan media medium kontras intra-arterial; namun, kualitasnya
masih
jauh di bawah standar DSA. Dua kelemahan MRI adalah keterbatasan
ketersediaannya
sebagai pemeriksaan darurat dan waktu yang relatif lama untuk melakukan pemeriksaan
tersebut, yang membu atnya rentatterhadap artifak pergerakan.
Seorang guru berusia 59tahun yang sebelum- oleh hipoperfusi di teritori arteri serebri
nya sehat tibatiba mengalami kelemahan anterior kanan. Karena pembuluh darah ini
pada seluruh tubuh sisi kanan, paling berat umumnya bukan merupakan cabang arteri
terasa pada tungkai, dan membaik lagi se- karotis interna kiri, kemungkinan penyebab
telah beberapa saat. Selama episode ter- kedua iskemia serebri harus dicari.
sebut, ia juga mengalami gangguan sensorik Lesi karotis kiri yang diuraikan di atas tidak
transien pada kedua tungkai. MRI scan otak memiliki pasangan di arteri karotis interna
dengan diffusion-weighfed (Gambar 11 .23a) kanan, yang merupakan hal normal. Namun,
dan sekuensT2 -weig hted (tidakd iperl ihatkan) MR angiogram menunjukkan kedua arteri
menunjukkan infark akut yang kecil di lobus serebri anterior menerima darah dari arteri
parietalis kiri. MR angiografi (Gambar 11 .23b, karotis interna kiri: terjadi suatu varian nor-
c) dan digital substraction angiography inlra- mal, yaitu segmen awal atau segmen "pre-
arterial (Gambar 11 .23d. e) menunjukkan ste- komunikans" arteri serebri anterior kiri (seg-
nosis derajat tinggi dengan kalsifikasi pada men Al) mengalami hipoplasia. Stenosis
arteri karotis interna kiri. lnfark tampaknya karotis kiri, dengan demikian, menjelaskan
disebabkan oleh insufisiensi hemodinamik semua keluhan pasien, termasuk kelemahan
sementara akibat lesi stenosis. lnfark men- pada tungkai kiri, akibat hipoperfusi di teritori
jelaskan hemiparesis kanan sementara pada arteri serebri anterior kiri. Pada kasus ini,
pasien, tetapi tidak abnormalitas pada tung- diagnosis pasti tidak dapat ditegakkan tanpa
kai kirinya, yang hanya mungkin disebabkan pemeriksaan pencitraan vaskulatur serebri.
(Lanjutan) Gambar 11 .23 lnfark di teritori arteri serebri anterior kiri dan iskemia transien pada
sirkulasi anterior kanan akibat stenosis derajat tinggi arteri karotis interna kiri. d. Digital
substraction angiography intra-arterial ini menunjukkan stenosis derajat tinggi ICA kiri dengan
sangat baik (panah). e. Gambaran angiografi ini, didapatkan setelah injeksi medium kontras
ke dalam salah satu arteri vertebralis, menunjukkan tanda stenosis karotis lainnya: ada aliran
balik intrakranial di arteri komunikans posterior, yang disuplai oleh darah dengan cara retrograd
dari arteri basilaris. Arteri perikalosa (panah) mendapatkan darah dari arteri komunikans
posterior dan dengan demikian terlihat setelah penyuntikan arteri vertebralis. Aliran normal
pada arteri komunikans posterior berasal dari sirkulasi anterior dan posterior (arteri karotis
interna ke arteri serebri posterior).
Pada semua pasien yang menderita stroke akut, baik yang dapat diterapi dengan
trombolisis ataupun tidak, beberapa faktor klinis harus dikontrol dengan baik untuk
menghasilkan keluaran yang baik. Secara umum, tekanan perfusi yang adekuat
harus dipertahankan di area otak yang berisiko. Dengan demikian, tekanan darah
arterial harus dikontrol ketat, dantidak diberikan terapi antihipertensifkecuali tekan-
an darah sistolik melebihi 180 mmHg. Parameter kardiovaskular distabilkan secaro
optimal (hidrasi adekuat, terapi aritmia yang secara hemodinamik bermakna atau
gagal jantung). Selain itu, proses metabolik patologis yang menggunakan-oksigen
dan menggunakan-energi harus dicegah: hiperglikemia dan demam, misalnya,
memperburuk prognosis pasien secara nyata. Tanda-tanda vital dan kadar elektrolit
serum harus dimonitor. Pasien yang mengalami disfagia harus diberikan terapi dini
dengan nutrisi parenteral untuk mengurangi risiko pneumonia aspirasi yang dapat
menyebabkan hipoksia. Selama dekade terakhir ini, perawatan pasien stroke akut
diketahui menuniukkan hasil yang sangat baik bila dilakukan di unit stroke ierspe-
sialisasi; di tempat ini pemeriksaan diagnostik yang diperlukan dapat dilakukan secara
cepat dan semua jenis terapi yang baru saja diuraikan dapat diimplementasikan secara
efisien.
Pada pasien dengan infark luas, tanda klinis peningkatan tekanan intrakranial
harus diperhatikan dan diterapi (sakit kepala, mual, muntah; akhirnya penurunan
kesadaran dan kemungkinan anisokoria). Tindakan non-bedah mungkin cukup untuk
menurunkan tekanan intrakranial hingga mencapai tingkat yang aman, sepanjang
infark dan edema di sekitarnya tidak terlalu besar: cara-cara tersebut antara lain adalah
elevasi bagian kepala tempat tidur hingga 30", hipet'ventilasi Qika pasien telpasang
ventilator), dan infus manitol. Pada pasien yang lebih muda dengan infark yang sangat
luas, hemikraniektomi sebaiknya dipertimbangkan pada fase awal sebelumpeningkatan
tekanan intrakranial semakin mengganggu perfusi serebral.
Pemberian obat neuroprotektif diketahui memengaruhi ukuran infark pada ber-
bagai hewan percobaan dengan stroke, tetapi harapan bahwa obat ini dapat memberikan
hasil yang sama pada pasien stroke akut, sejauh ini, belum menunjukkan hasil pene-
litian klinis yang bermakna secara statistik. Salah satu alasan kegagalan penelitian
mengenai neuroprotektif adalah bahwa kriteria inklusi penelitian saat ini tidak terlalu
ketat; penelitian berikutnya akan menapis pasien yang potensial dengan MRI dan
hanya dapat diserlakan jika pasien tersebut kemungkinan besar mendapatkan manfaat
terapi. Begitu pula, heparinisasi lengkap dan hemodilusi tidak menunjukkbn efek
yang menguntungkan pada stroke iskemik akut, kecuali pada keadaan khusus.
Seorang laki-laki berusia 69 tahun datang ke scan 15 menit kemudian, termasuk visualisasi
pelayanan oftalmologi rumah sakit pendidikan pembuluh darah dan sekuens diffusion-
untuk operasi retina elektif. Saat sedang weighted. Penyebab hemiplegia kiri akut
menjalani evaluasi praoperatif, ia tibatiba adalah oklusi di bagian disial .trunkus utama
mengalami hemiplegia kiri. CT scan kepala, arteri serebri media (Gambar 11 .24a). Gam-
yang dilakukan sebagai tindakan darurat, baran diffusion-we ighted tidak menunjukkan
normal dan diikuti oleh pemeriksaan MRI infark ireversibel (Gambar 11 .24b).
-
Pasien dirujuk ke layanan neurologis; pasien trombus, dan 1 juta unit urokinase disuntikkan
diindikasikan untuk dilakukan trombolisis melalui mikrokateter tersebut (Gambar
intra-arterial, karena onset defisit neurologis 11 .24e). Tindakan ini menghasilkan disolusi
kurang dari tiga jam, dan karena belum ter- trombus secara total (Gambar 11.24f ,g).
lihat adanya kerusakan parenkim yang besar Hemiplegia pasien pulih sempurna, meskipun
dan ireversibel. Pasien dibawa ke ruang infark kortikal pada regio insula tetap terlihat
angiografi. Pertamatama, oklusi vaskular ter- pada MRI (Gambar 11.24h). Pasien keluar
lihat secara angiografis (Gambar 11 .24c, d). dari perawatan delapan hari setelah kejadian
Lalu, mikrokateter dimasukkan ke dalam akut dan mendapatkan perawatan lebih lan-
arteri serebri media tepat di proksimal jut sebagai pasien rawat jalan.
Gambar 11.24frombolisis pada arteri serebri media kanan setelah oklusi trombotik akut
pada cabang utamanya. a. MR angiografi arteri pada dasar otak. "Terpotongnya" arteri
serebri media (MCA) kanan menunjukkan oklusi. b. Diffusion-weighted MRL Hanya
abnormalitas difusi ringan yang terlihat sebagai area hiperintensitas di korteks insularis
kanan. Dengan demikian, tidak ada bukti kerusakan iskemik ireversibel (infark).
(Lanjutan) Gambar 11.24 Trombolisis pada arteri serebri media kanan setelah oklusi
trombotik akut pada cabang utamanya. c dan d. digital substraction angiographyintra-
arterial pada proyeksi A-P (c) dan lateral (d) setelah penyuntikan medium kontras ke dalam
arteri karotis komunis kanan. Trunkus utama arteri serebri media teroklusi di distal tempat
keluarnya cabang temporal yang besar. Arteri serebri anterior dan arteri serebri posterior
(AcA, PcA) ierlihat lebih mudah dari biasanya pada proyeksi lateral karena cabang-cabang
MCA yang normalnya menutupi tidak terlihat.
Suplai Darah dan Gangguan Vaskular Sistem Saraf Pusat I
(Lanjutan) Garnbar 11.24 Trombolisis pada arteri serebri media kanan setelah oklusi
trombotik akut pada cabang utamanya. e. Mikrokateter dimsukkan melalui arteri karotis
interna ke dalam arteri serebri media; Ujungnya terletak tepat di proksimal trombus (panah).
Urokinase disuntikkan melalui kateter ini. f. Angiogram follow-up yang dilakukan 90 menit
setelah trombolisis intra-arterial menunjukkan restrorasi aliran pada arteri serebri media.
(Lanjutan) Gambar 11.24 Trombolisis pada arteri serebri media kanan setelah oklusi
trombotik akut pada cabang utamanya.
g. MR angiografi follow-up juga menunjukkan rekanalisasi pada arteri serebri media
(bandingkan dengan b). h. Gambaranl2-weighted FLAIR. Meskipun telah dilakukan
rekanalisasi cepat pada arteri serebri media kanan, telah terjadi infark pada sebagian
korteks insularis. Substansia alba di bawahnya tidak terlihat mengalami gangguan yang
bermakna. Terapi segera pada pasien ini dengan trombolisis kemungkinan mencegah
terjadinya infark yang lebih luas.
E
ab
Gambar 11.25 Trombolisis pada trombosis arteri basilaris. a. MR angiogram awal
menunjukkan berkurangnya aliran di bagian distal arteri basilaris (perjalinan segmen arteri
yang teroklusi digambarkan dengan garis putus-putus)- Basilar tip menerima
daiah dari
sirkulasi anterior melalui sirkulus Willisi. b. Gambaran diffusion-weighted olak normal. Selain
oklusi arteri basilaris, tidak terjadi infark. Sinyal yang relatif intens pida pons adalah normal
dan disebabkan oleh pedunkulus serebelaris medius. Area terang di lobus temporalis
disebabkan oleh artefak.
-
co
(Lanjutan) Gambar 11.25 c dan d. Digital substraction angiography setelah penyuntikan
medium koniras ke dalam arteri vertebralis kiri. Proyeksi A-P (c) dan lateral (d). Aderi
basilaris teroklusi di bagian distal (panah a). Tahanan terhadap aliran darah yang menuju
arteri basilaris menyebabkan medium kontras yang disuntikkan mengalami refluks ke arteri
vertebralis kontralateral (kanan) (panah b). Karena arteri inferior posterior serebeli dan arteri
inferior anterior serebeli tetap terbuka, aliran vaskular terlihat di bagian inferior serebelum.
Namun, arteri superior serebeli terletak di distal obstruksi, dan dengan demikian tidak
terlihat aliran di bagian superior serebelum. Pada d terlihat artefak yang disebabkan oleh
kabel EKG yang terletak di jalur pancaran sinar-x (panah c).
gr
f
(Lanjutan) Gambar 11.25 Trombolisis pada trombosis arteri basilads. e dan Digital
substraction angiography setelah penyuntikan medium kontras ke dalam arteri karotis
interna kiri. Arteri, komunikans posterior yang besar (a) menyuplai arteri serebri posterior kiri
(b) dengan darah dari sirkulasi anterior. Basilar tip (c) juga terisi dengan medium kontras
yang didapatkan secara retrograd dari segmen awal arteri serebrt posterior (segmen Pl).
Pembuluh darah yang terisi kontras dari arteri basilaris meliputi arteri superior serebeli kiri
(d), arteri serebri posterior kanan (e), dan dua arteri superior serebeli kanan (f). Pengisian
yang terlihat lemah pada arteri serebri posterior disebabkan oleh "pencucian" medium
kontras oleh darah bebas-kontras yang masuk ke pembuluh darah ini dari sirkulasi anterior
melalui arteri komunikans posterior kanan, yang dikonfirmasi secara terpisah dengan injeksi
arteri karotis interna kanan (pemeriksaan tidak ditampilkan).
410 | Dngnosrs Topik Neurotogi Duus
sh
(Lanjutan) Gambar 11.25 Trombolisis pada trombosis arteri basilaris. g. Mikrokateterisasi
superselektif pada arterl basilaris. Ujung mikrokateter terletak di proksimal trombus (panah)
seratus miligram r1.PA(recombinanttissue plasminogen activator) disuntikkan melalui
mikrokateter ini. h. Pemeriksaan follow-up 90 menit setelah injeksi rtPA: arteri basilaris
mengalami rekanalisasi total (cf. d).
(Lanjutan) Gambar 11 .25 Trombolisis pada trombosis arteri basilaris. I dan j MR foilow up
dua hari kemudian. Pasien tidak menunjukkan gejala pada saat ini. i. Gambaran 12-
weighted menunjukkan lesi pons kiri yang kecil (panah), tetapi tidak terdapat infark yang
lebihluas. j.Gambaran diffusion-weightedjugamenunjukkanlesi kecil di hemisferserebeli
kiri (panah).
Pencegahan primer. Tujuan pencegahan primer adalah untuk mencegah stroke per-
tama dengan mengobati faktor risiko predisposisi (Tabel 11.1). Komponen yang pa-
ling penting adalah terapi hipertensi arterial secara efektif, yang, selainusia, merupa-
kan faktor risiko stroke terpenting. Tekanan darah tinggi juga meningkatkan risiko
pasien mengalami perdarahan intraserebral atau perdarahan subarakhnoid. Normalisasi
tekanan darah dapat mengurangi risiko stroke iskemik hingga 40%o. Faktot risiko lain
yang dapat dikontrol antaralainadalahmerokok, diabetes melitus, danfibrilasi atrium.
Pemberian aspirin dan penghambat agregasi trombosit lainnya tidak menjadi kom-
ponen pencegahan primer.
Terapi pembedahan pada stenosis arteri karotis interna asimtomatik juga dilakukan
sebagai pencegahan primer, meskipun tidak ada bukti statistik yang je.las. Indikasi
yang sering digunakan untuk tindakan tersebut pada saat ini antara lain adalah stenosis
karotis yang bermakna seaara hemodinamik dengan progresivitas cepat, atau oklusi
salah satu arteri karotis interna yang disertai stenosis derajattinggi pada arteri karotis
interna kontralateral.
UsiS 75-80
l2
HyPertensi
!
Mero.!ok 2
D,i3betes Melttus 2
Obesitas 2
Hiperlipidemia 2
Fibrilasi atrium 10
* rasio probabilitas stroke pada pasien dengan faktor risiko dibandingkan dengan probabilitas
stroke pada orang tanpa faktor risiko.
-
Arteri oftalmika. Emboli kecil dapat melewati arteri oftalmika dan menyangkut di
arteri sentralis retinae, menyebabkan iskemia retina dan menimbulkan monocular
blindness . Keadaan ini biasanya transien (amaurosis
fugax), karena embolus biasanya
mengalami lisis spontan. Buta permanen kadang-kadang dapat terjadi. obstruksi
proi_
Suplai Darah dan Gangguan Vaskular Sisfem SarafPusaf I AtS
Arteri komunikans posterior. Dua cabang arteri karotis intema berikutnya adalah
arteri komunikans posterior dan arleri khoroidea anterior. Emboli yang memasuki
arteri komunikans posterior menyebabkan iskemia baik di teritori arleri serebri pos-
terior (lihat di bawah) atau di talamus. Dengan demikian, manifestasi klinisnya adalah
hemianopsia homonim kontralateral danlatau defsit thalamik (llhar hlm. 417).
Arteri khoriodea anterior. Teritori arteri khoroidea anterior meliputi bagian medial
lobus termporalis dengan formasio hipokampalis, genu kapsulae intemae, dan bagian-
bagian traktus optikus dan radiasio optikus. Manifestasi iskemia pada teritori ini
adalah hemiparesis dan hemihipestesia kontralateral serl:a hemianopsia homonim
kontralateraL lnfark di teritori arleri khoroidea anterior sering sulit dibedakan dengan
infark di arteri lentikulostriata hanya dengan berdasarkan klinis. Iskemia bagian
medial lobus temporalis merupakan tanda pasti bahwa arteri khoroidea anterior ter-
libat; meskipun hal ini tidak mudah terlihat pada cT scan, MRI dapat menunjukkan
gambaran ini dengan sensitivitas tinggi.
Bilurkasio (0,T") arteri karotis interna. Oklusi embolik arteri karotis intema pada
bifurkasio, yang memutus aliran dari arleri karotis interna ke arteri serebri media dan
arteri serebri anterioq adalah keadaan yang mengancam nyawa. Bila hal ini terjadi,
sirkulus Willisi tidak dapat memberikan jalur kolateral pada aliran darah ke arteri
serebri media. Akibat yang ditimbulkannya biasanya adalah infark luas pada teritori
arteri serebri media,dengandefisitneurologis yang sesuai (lihat di bawah). Sebaliknya,
arteri serebri anterior umumnya dapat terisi dengan darah dari arteri serebri anterior
kontralateral melalui afteri komunikans anterior. Jika tidak dapat terisi dengan cara ini
karena arleri komunikans anterior mengalami hipoplasia, atau karena materi embolik
telah menyumbat di distal masuknya arteri komunikans anterior, timbul infark
tambahan cli teritori arteri serebri anterior (lihat di bawah). Selain itu, infark di teri-
tori arteri serebri media lebih besar karena teritori ini tidak dapat disuplai oleh sirkulasi
kolateral melalui anastomosis leptomeningeal superfi sial.
Selain defisit neurologis yang luas dan berat Qihat di bawah), teritori yang meng-
alami infark membengkak s eaafa cepat (edema sitotoksik), menyebabkan peningkatan
tekanan intrakranial secara cepat. Karena itu, oklusi perrnanen pada bifurkasio arteri
karotis intema biasanyafatal. Namun, harus diingat bahwa stroke embolik merupakan
proses dinamik. Embolus mengalami lisis spontan oleh plasmin endogen, bahkan saat
emboli terus terbentuk karena tidak adanya aliran darah. Hasil akhir kedua proses
yang berlawanan ini dapat terjadi pada kedua arah: jika trombolisis berhasil, arleri
mengalami relianalisasi spontan, kemungkinan dengan pembentukan fragmen bekuan
darah yang kecil di bagian distal;jika pembentukan bekuan yang menang, arleri meng-
alami oklusi pernanen.
Arteri serebri media. Emboli di teritori arleri serebri media merupakan penyebab
tersering iskemia serebri. Manifestasi klinis bergantung pada lokasi oklusi arleri.
-
oklusi cabang utama. cabang utama (trunkus) arteri serebri media membenfuk
cabatg-cabang kecil arteri lentikulostriata dengan sudut tegak lurus; arteri ini me-
nyuplai ganglia basalia dan kapsula interna. Di dalam fisura Sylvii, arteri serebri
media terbagi menjadi cabang-cabang utamanya, yang menyuplai sebagian besar
lobus frontalis, parietalis, dan temporalis yang luas (lihat Gambar 11.4).
Oklusi cabang utama arteri serebri media menyebabkan kehilangan neuronal pada
ganglia basalia, dan, beberapa saat kemudian, diseftai nekrosis pada kapsula interna.
Ganglia basalia, yang kekurangan sirkulasi kolatral, hanya sedikit dapat mentoleransi
iskemia. Namun, perbedaan toleransi iskemia regional tidak hanya bergantung pada
faktor sirkulatoris, tetapijugapadasifat intrinsik neuron di berbagai bagian otak.
Karena arteri serebri media menluplai areayangluas pada hemisfer serebri, oklusi
cabang utamanya menyebabkan berbagai kumpulan defisit neurol ogis: hemiparesis
dan hemihipestesia kontralateral, terutama brakhiofasialrs, kadang-kadang hemi
anopsia homonim kontralateral, dan defisit neuropsikologis antaralaLn afasia motorik/
sensorik, akalkulia, agrafia, dan apraksia motorik jika lesi terjadi pada hemisfer
dominan, atau apraksia konstruktif dan kemungkinan anosognosia jiia terjadi pada
hemisfer non-dominan. Pada infark fase akut, dapat pula terjadi kepala menengok
ke
sisi kontralateral lesi dan fixed gazed deviation ke sisi kontrilateral (deviation
conjugee).
Infark luas di teritori arteri serebri media dan edema serebri luas yang men yertainya
umumnya menimbulkan hipertensi intrakranial. yang, jika tidak ditangani, dapat
menyebabkan kematian.
Infark unilateral di teritori arteri serebri anterior sering tidak menunjukkan gejala
klinis. Infark jarung terjadi di bagian ujung rostral teritori arteri ini, karena banyak
hubungan anastomosis antara pembuluh darah di kedua hemisfer. Namun, jauh ke
arah belakang kepala, teritori kedua arteri serebri anterior dipisahkan oleh falks sere-
bri sehingga salah satu sisi tidak bisa mendapatkan sirkulasi kolateral dari sisi lainnya.
Manifestasi klinis yang mungkin timbul pada infark di area (sentral) ini adalah hemi-
paresis yang terutama mengenai tungkai, paresis tungkai terisolasi, dat paraparesis
(pada infark bilateral). Namun, defisit ini biasanya hanya sementarakarena terjadinya
restitusi aliran darah melalui sirkulasi kolateral dari arteri serebri posterior. Kerusakan
unilateral aspek medial lobus frontalis tidak menimbulkan defisit yang berat, tetapi
kerusakan bilateral menyebabkan gangguan dorongan/minat yang sangat beraf.
pasien tiak dapat lagi berpartisipasi pada aktivitas hidup yang notmal, menjadi sangat
apatis, dan menghabiskan sebagian besar waktunya di tempat tidur. Masalah ini sering
disertai oleh gangguan mental lainnya, d,efisit neuropsikologis (apraksia), disfungsi
kandung kemih (fukorrtinensia), dan refleks "primitif' patologis (refleks genggam,
refleks isap, dan refleks palmomental).
dekompresi pembedahan saraf lanjutan dalam fosa posterior pada kasus ini merupakan
tindakan yang menyelamatkan-jiwa.
Arteri basilaris. Kedua arteri vertebralis bergabung di depan batang otak dan mem-
bentuk arteri basilaris. Pembuluh darah ini membuat banyak cabang-cabang kecil ke
batang otak, arteri inferior anterior serebeli (AICA), dan arleri superior serebeli (SCA,
hlm. 382) sebelum terbagi menjadi dua arleri serebri posterior, (basilar tip) padalevel
mesensefalon. Sindrom vaskular yang disebabkan oleh oklusi rami perforantes atau
rami sirkumferentiales arteri basilaris diuraikan pada Bab 4 (hlm. 204); oklusi yang
disebabkan oleh oklusi arteri serebeli diuraikan padahlm.4l7.
Arteti serebri posterior. Arteri-arteri di sekitar basilar tip memiliki makna klinis
khusus, karena cabang perforantesnya menyuplai shuktur-struktur penting pada me-
sensefalon dan talamus. Infark mesensefalon akibat oklusi basilar tip selalu fatal.
Oklusi embolik arteri basilaris atau segmen proksimal (P1) arleri serebri posterior
tidak selalu menyebabkan lesi iskemik di teritori perifer arteri serebri posterior karena
sirkulasi kolateral dari arteri karotis intema melalui arteri komunikans posterior umum-
nya dapat memberikan aliran danh yang adekuat di distal oklusi. Dengan demikian,
oklusi afieri basilaris (embolik atau trombotik) tidak dapat disingkirkan dengan
temuan normal pada CT kepala dan ultrasonografi Doppler!
Di antara berbagai arteri perforantes di area ini, beberapa arteri yang besar akan di-
bahas pada bagian berikut:
o Arteri khoroidea posterior medialis dan lateralis. lskemia pada teritori ini
biasanya diserlai oleh iskemia pada teritori arteri serebri posterior; sehingga,
sedikit yang diketahui mengenai defisit neurologis yang disebabkan oleh oklusi
terisolasi pada kedua arteri kecil ini. Defisit yang telah diuraikan pada arteri
khoroidea posterior lateralis terisolasi meliputi quadrantanopsia homonim
akibat infark pada korpus genikulatum laterare, defisit hemisensorik, dan ab-
normalitas neuropsikologis (afasia transkortikal, amnesia). Oklusi arteri khoroi-
dea posterior medialis terisolasi, yang bahkan lebih jarang, dilaporkan menye-
babkan kerusakan mesensefalon, tarpamenimburkan disfungsi okulomotor.
o Rami kortikales arteri senebri posterior. oklusi salah satu atau beberapa
cabang kortikal arteri serebri posterior dapat menimbulkan defisit neurologis
yang bervariasi, bukan hanya karena pembuluh darah tersebut memiliki per-
jalanan yang sangat bervariasi tetapi juga karena luas teritori arteri serebri
posterior yang bervariasi. Batasnya dengan teritori afieri serebri media berbeda-
beda pada setiap individu, dan luas kedua teritori ini berhubungan timbal-balik.
Pada kasus infark kortikal, penting untuk menentukan teritori vaskular mana
yang mqrupakan lokasi lesi, karena hal ini akan menunjukkan kemungkinan
sumber emboli. Jika lesi berada di teritori arteri serebri media, embolus ke-
mungkinan berasal dari bifurkasio karotidis komunis ipsilateral; jika di teritori
anteri serebri posterior, embolus kemungkinan berasal dari arteri vertebralis
ipsilateral atau kontralateral.
o Arteri kalkarina. Arteri ini merupakan cabang arteri serebri posterior yang
paling penting secara klinis karena arteri ini menyuplai korteks visual. Infark
:
Arteri talami perforans posterior (arteri talami perforans). Arteri talami perforans
pada kedua sisi kadang-kadang berasal dari sebuah trunkus yang sama (arteri Per-
cheron, lihat hlm. 384). Oklusi pada arteri ini menyebabkan infark bilateral pada
nuclei intralaminares talami, mengakibatkan gan g gu an ke s a d ar an b er at.
Arteri talamogenikulata. Bagian lateral talamus terutama disuplai oleh arteri talamo-
genikulata, yang berasal dari segmen P2 arleri serebri posterior, yaitu di distal arleri
komunikans posterior. Infark di teritori arteri serebri posterior sering melibatkan
iskemia pada distribusi arteri talamogenikulata. Defisit yang bersesuaian pertama kali
ditemukan oleh Dejerine dan Roussy'. hemiparesis kontralateral sementara, hemi
anestesia kontralateral untuk rasa raba dan proprioseptifmenetap (dengan gangguan
sensasi nyeri dan suhu yang lebih ringan), ry eri spontan, hemiataksia dan astereognosis
ringan, dat gerakan motorik koreoateteotik kontralateral.
Hemiparesis kontralateral biasanya pulih dengan cepat. Hal ini disebabkan oleh
kompresi kapsula interna oleh jaringan talamus di sekitamya yang membengkak.
Kapsula interna itu sendiri tidak mengalami iskemik, karena tidak disuplai oleh arteri
talamogenikulata.
mukan deviasi skew pada mata dan gaya tangan dan hiperekstensi sendi jari. lbu
jalan pasien yang tidak stabil, tetapi tidak lari
mengalami abduksi atau menekan telapak
tangan.
Gambar '11.27 lntark serebelum, yang terlihat pada MRl. a. Gambaran f2-weighted aksial
menunjukkan infark hiperintens (terang) pada bagian basal hemisfer serebeli kanan, yang
mengenai bagian inferior vermis. b. Gambaran aksial lain setinggi ventrikel lateral
menunjukkan dilatasi yang jelas pada ruang LCS dalam. Peningkatan tekanan di fosa
posterior menghambat aliran LCS, menyebabkan hidrosefalus. Saat ini, infark serebelum
dapat terlihat pada fase akut dengan diffusion-weighfed MRI (tidak diperlihatkan di sini).
420 | Oragnosrs Topik Neurologi Duus
lnfarks serebelum pada awalnya sering salah gastrointestinal dan pemeriksaan radiologis
diagnosis karena hanya menimbulkan atak- yang diperlukan dapat tidak dilakukan sampai
sia ekstremitas ringan yang disertai oleh atak- peningkatan tekanan intrakraniai akhirnya
sia trunkal yang berat. Pada kasus seperti menyebabkan penurunan kesadaran pada
itu, pemeriksaan serebelar umum yang meli- pasien" CT scan yang dilakukan pada awal
puti postur ekstremitas dan gerakan inten- perjalanan penyakit akut dapat normal, tetapi
sional dapat tidak menunjukkan kelainan. MRI drrTusion-weighted akan menunjukkan
Muntah dapat diduga sebagai masalah penyebab gangguan (Gambar 11.27).
CT scan awal dapat tidak menunjukkan stroke serebelar karena dilakukan sangat
awal pada perjalanan infark, atau karena terlalu banyak artefak di fosa posterior
sehingga infark tidak dapat terlihat denganjelas. Akibatnya, bahkan infark serebelar
yang besar dapat luput dari diagnosis hingga peningkatan edema sitotoksikjaringan
yang rusak menyebabkankompresi batang otak simptomatik. Keadaan ini bermanifes-
tasi sebagai gangguan kesadaran, muntah, dan gangguan kardiorespiratorik, hingga
dan meliputi gagal napas. Dengan demikian, bila dicurigai stroke serebelar atau
batang otak dan CT scan awal normal, pencitraanfollow up harus dilakukan beberapa
jam kemudian, baik dengan CT atau, lebih baik dengan dffision-weightedMRI.
Arteri inl'erior anterior serebeli (AICA). Oklusi pada arteri ini, seperti oklusi PICA,
menimbulkan berbagai manifestasi klinis, karena perjalanannya dan luas teritorinya
sangat bervariasi pada setiap individu. Hemiataksia ipsilateral dan nistagmus dapat
terjadi, dan juga dapat timbul defisit saraf kranial VII dan VIII. Oklusi arteri labirinti,
suatu cabang AICA, dapat menyebabkan sudden deafness.
Arteri superior serebeli (SCA). Oklusi arteri superior serebeli menyebabkan ataksia
berat karena infark pedunkulus serebelaris superior, serla astasia dan abasia. Ke-
rusakan jaringanpada tegmentum pontis menyebabkan defisit sensorikpada setengah
bagian ipsilateral wajah dan setengah bagian tubuh kontralateral, yang mengenai
semua kualitas sensasi (sindrom tegmentum pontis, Gambar 4.66,h\m.207).
Pemeriksaan autopsi menunjukkanbahwa, padabatyakorang, perpanjangan leng-
kung arteri superior serebeli bersentuhan dengan nerv.us trigeminus tepat di distal
keluarnya saraf tersebut dari pons. Keadaan ini tidak memiliki makna klinis sebagai
temuan insidental, tetapi ditemukannya kondisi ini pada banyak pasien dengan
neuralgia trigeminalis menunjukkan bahwa hal ini mungkin terlibat pada patofisiologi
kondisi neuralgia ini, yang ditandai dengan nyeri seperti tersetmm ("lancinatingi')
paroksismal yang sangat berat pada sesisi wajah. Neuralgia trigeminalis biasanya
memberikan respons yang baik terhadap terapi medis (yaitu dengan karbamazepin).
Namun, pada kasus-kasus intraktabel, operasi pembedahan saraf dapat dilakukan
berupa pemisalian saraf dan lengkung vaskular oleh lempeng material sintesis
("dekompresi mikrovaskular", "prosedur Jannetta"). Mengenai diagnosis dan terapi
neuralgia trigeminalis lebih rinci, lihat Bab 4,hlm. 146).
:
MRI" MRI saat ini merupakan teknik diagnostik terpenting untuk evaluasi aliran vena
di otak. Pemeriksaan ini menunjukkan vena pada berbagai bidang, dan dilakukan
dengan sekuens sensitif-aliran untuk memperlihatkan aliran intravena. Resolusinya
cukup tinggi sehingga venae internae serebri dapat terlihat dengan baik.
MRI juga memungkinkan visualisasi parenkim otak. Lokasi dan gambaran lesi
parenkimal dapat memberikan petunjuk mengenai lokasi obstruksi vena: oklusi venae
internae serebri, misalnya, menimbulkan lesi talamik yang khas, sedangkan trombosis
sinus transversus menimbulkan lesi khas di lobus temporalis. Namun, kekuatan
diagnostik MRI berkurang oleh varian anatomi pembuluh darah otak (seperti pada
cr). danjuga oleh beberapa efek yang berkaitan dengan aliran yang hingga,uut ini
belum dipahami. Karena itu, MRI tidak dapat mendeteksi semua kasus trombosis
sinus venosus, dan kadang-kadang dapat memberikan hasil positif-palsu. Selain itu,
pemindaian MRI pada pasien yang tidak kooperatif atau tidak sadar kadang-kadang
sangat sulit, dan hasil gambarannya memiliki makna diagnostik yang rendah. pada
kasus ekstrem, pasien harus dilakukan pemeriksaan dengan anestesia rr-u-.
DSA intra-arterial. Angiografi atau DSA intra-arterial dulu merupakan satu-satunya
metode diagnosis trombosis sinus venosus dengan pasti. Sayangnya, keterbatasan
kegunaan metode ini terbatas pada kondisi yang persis sama saat metode lain gagal
menunjukkan temuan yang konklusif. DSA tidak lagi digunakan untuk diagnosis
hombosis sinus venosus, kecuali pada kasus-kasus yang jarang, karena menimbulkan
komplikasi yang lebih tinggi dibandingkan MRI.
Perjalanan klinis, terapi, dan prognosis. perjalanan spontan trombosis sinus
venosus tidak jelas. Dahulu pernah diduga sebagian besar kasus fatal, kemungkinan
karena sebagian besar oklusi yang tidak terlalu berat tidak terdeteksi dan hanya kasus-
kasus yang berat yang, pada akhirnya, terdiagnosis. oklusi sinus rektus dan/atau
venae internae serebri sangat berbahaya; tipe obstruksi vena umumnya sangat letal,
karena sering menyebabkan nekrosis pada diensefalon yang luas hingga mengancam-
jiwa. Obstruksi ini juga dapat menyebabkan perdarahan serebelum dengan efek
massa.
sinus rektus dan venae internae serebri kadang-kadang mengalami trombosis ter-
isolasi, tetapi umumnya ter.l'adi pada fase lanjut progresivitas trombosis luas pada
sinus venosus lainnya.
Prognosis trombosis sinus venosus semakin membaik sejak adanya antikoagulasi
terapeutik dengan heparin. Heparin diberikan bahkan jika terl'adi perdarahan intra-
parenkimal akibat trombosis sinus venosus. Pada kasus tersebut, interpretasi perdarah-
an secara tepat sebagai akibat trombosis sangat penting, karena jika tidak demikian,
-
Tcrapi. Jika terapi etiologis tidak dimungkinkan, peningkatan tekanan cairan serebro-
spinal kronik dapat dilakukan dengan tindakan deviasi LCS permanen (lumbo-
peritoneal atav shunt ventrikuloperitoneal).
yang lebih luas. Meskipun sakit kepala dan gangguan kesadaran lebih sering teqadi
pada perdarahan inkakranial daripada infark serebri, kriteria klinis saja tidak dapat
membedakan stroke perdarahan dengan stroke iskemik secara sahih. Prosedur diag-
nostik pilihannya adalah CT.
Pemahaman mengenai perdarahan subarakhnoid, subdural, dan epidural memerlu-
kan pengetahuan mengenai anatomi meninges, seperti yang diuraikan pada hlm. 358.
secara cepat, kemungkinan menyebabkan herniasi isi fosa posterior, baik ke atas
melalui insisura tentori, atau ke bawah ke dalam foramen magnum. Karena itu, per-
darahan intraparenkimal di batang otak atau serebelum memiliki prognosis yang jauh
lebih buruk dibandingkan dengan perdarahan berukuran sama di hemisfer serebri.
Prognosis dan terapi. Jaringan otak di area perdarahan (kebalikan dengan infark)
umumnya tidak rusak total; laringan otak yang hidup sering ditemukan di tengah-
tengah darah yang mengalami ekstravasasi. Hal ini menjelaskan mengapa defisit
neurologis pasien biasanya pulih dengan lebih cepat, ketika hematoma teresorpsi,
daripada bila disebabkan oleh stroke iskemik.
Dengan demikian, tujuan terapi adalah untuk mempertahankan jaringan otak agar
tetap hidup di area perdarahan. Hipertensi intrakranial persisten harus diterapi
untuk menghindari kerusakan sekunder, tidak hanya jaringan otak di dalam dan di
sekitar hematoma tetapi juga jaingan otak yang terletak jauh. Tekanan intrakranial
dapat diturunkan dengan farmakoterapi danlatau dengan pengangkatan hematoma
sbcara pembedahan saraf. Pembedahan harus dilakukan hanya bila diindikasikan
sesuai dengan kriteria yang ketat, dengan memperlimbangkan usia pasien, serta lokasi
dan ukuran hematoma. Penelitian berskala-besar menunjukkan manfaat terapeutik
hanya didapatkan dari pengangkatan hematoma yang besar (>20 cm3). Pengangkatan
hematoma yang lebih kecil secara operatif sebenamya dapat merugikan, karena dapat
merusak lebih banyak jaringan otak viabel dibandingkan dengan jumlah jaringan otak
yang diselamatkannya; dan pengangkatan hematoma secara operatif di bagian otak
yang dalam selalu menimbulkan destruksi sebagian jaringan otak yang normal di
sepanjang jalur pembedahan saraf ke hematoma. Untuk alasan ini, terapi pembedahan
saraf untuk hematoma intraparenkimal yang kecil terbatas pada penanganan hidro-
sefalus (iika ada) dengan drainase ventrikular eksterral, yang dapat dilakukan dengan
cedera minimal pada jaringan otak yang normal. Pasien dengan hematoma yang
sangat besar (>60 cm3) tidak akan memperoleh manfaat dari pengangkatan hematoma
karena terlalu banyak jaringan otak yang telah rusak.
Perdarahan Serebelar
Nuklei serebeli terletak di dalam distribusi arleri superior serebeli. Salah satu cabang
arteri ini, yang menyuplai nukleus dentafus, terutama rentan mengalami ruptur. Pada
pasien yang mengalami hipertensi, perdarahan dari pembuluh darah ini lebih sering
terjadi daripada iskemik pada teritorinya (Gambar 11.30).
Perdarahan di regio ini sering menyebabkan efek massa akut di fosa posterior,
dengan semua akibat yang ditimbulkannya (herniasi batang otak dan serebelum ke
atas melalui insisura tentorii dan ke bawah ke arah foramen magnum). Manifestasi
klinisnya adalah sakit kepala oksipital yang berat, mual dan muntah, dan vertigo,
umumnya disertai gaya berjalan tidak stabil, disartria, dan kepala menoleh serta
deviasi bola mata ke arah kontralateral lesi. Perdarahan besar segera menimbulkan
somnolen, stupor, atau koma. Pada fase lanjut, pasien menunjukkan spasme ekstensor,
instabilitas hemodinamik, dan akhirnya, gagal napas, kecuali fosa posterior dapat
didekompresi secara operatif.
Perdarahan yang lebih kecil, terutama di hemisfer serebeli, menyebabkan mani-
festasi fokal yang meliputi ataksia ekstremitas, kecenderungan untuk terjatuh ke sisi
lesi, dan deviasi gaya jalan ke arah iesl. Manifestasi ini tidak pulih sempuma bila
nukleus serebeli profunda mengalami kerusakan.
Penyebab lain perdarahan serebelar antara lain adalah ruptur malformasi arterio-
venosus atau aneurisma, dan perdarahan ke dalam fumor (biasanya metastasis).
Fendarahan Subanakhnord
Aneurisma
Penyebab tersering perdarahan subarakhnoid spontan adalah rupfur aneurisma salah
satu arleri di dasar otak. Ada beberapa jenis aneurisma.
terutama pada sisi-sisinya, dengan akibat stroke embolik atau tersumbatnya pembuluh
darah perforans oleh perluasan trombus secara langsung. Aneurisma ini biasanya tidak
dapat ditangani secara pembedahan saraf, karena merupakan pembesaran pembuluh
darah normal yang memanjang, dibandingkan struktur patologis (seperti aneurisma
sakular) yang tjdak memberikan kontribusi pada suplai darah serebral.
5 K";",;;;,;;,";i
Suplai Darah dan Gangguan Vaskular Sistem Saraf Pusat I Alt
Terapi. Aneurisma dapat diterapi dengan operasi pembedahan saraf berupa penufupan
leher aneurisma dengan metal clip. Dengan demikian, aneurisma tereksklusi dari
sirkulasi secara pennanen, sehingga tidak dapat berdaruh lagi. Bentuk terapi ini adalah
terapi definitif, tetapi kerugiannya adalah terapi ini memerlukan operasi kepala terbuka
(kraniotomi) dan manipulasi pembedahan saraf di sekitar dasar otak yang dapat me-
nimbulkan komplikasi lebih lanjut. Pembedahan sebaiknya dilakukan dalamT2 jam
pertama setelah perdarahan subarakhnoid, yaifu sebelum periode dengan risiko ter-
besar terjadinya vasospasme (lihat di bawah). Pembedahan dini diketahui mem-
perbaiki prognosis pasien dengan SAH grade 1,2, atau 3 pada Hunt dan Hess. Tindakan
ini merupakan bentuk terapi terpenting untuk mencegah perdarahan ulang.
Selain itu, bentuk terapi yang lebih tidak invasif adalahmengisi aneurisma dengan
metal coils ("coiling", suatu prosedur yang menjadi bidang neuroradiologi interven-
sional). Coil dihantarkan dari ujung kateter angiografik khusus, yang dimasukkan
secara transfemoral dan didorong hingga mencapai aneurisma. Coiling menghindari
perlunya kraniotomi, tetapi mungkin tidak sereliabel obliterasi aneurisma secara per-
manen.
Hidrosejhlus (gangguan sirkulasi danlatau resorpsi LCS), jika terjadi, timbul sangat
cepat setelah munculnya SAH. Hipertensi intrakranial yang disebabkannya sering
menurunkan kesadaran pasien dan juga dapat menimbulkan defisit neurologi fokal.
Hidrosefalus dapat diterapi secara efektif dengan drainase ventrikular ekstemal.
Drainase lumbal jarang digunakan.
432 | Oiagnosis Topik Neurotogi Duus
saat pembedahan, dapat dilakukan duraplasti, dan fragmen tulang dapat ditinggalkan
di luar, daripada dikembalikan ke tempat semula, untuk menyediakan ruang untuk
otak yang membengkak dan mencegah kemungkinan terjadinya hipertensi intrakranial
yang letal-tindakan yang sama dengan kraniotomi dekompresif untuk stroke iskemik
masif. Kecenderungan terkini pada pembedahan saraf adalah melakukan lebih banyak
dekompresi semacam ini, baik pada stroke maupun trauma kepala.
Perdarahan Epidural
Pada perdarahan epidural, kumpulan darah terletak di antara dura mater dan
periosteum
(Gambar 11.36). Perdarahan ini umumnya disebabkan oleh laserasi traumatik pada
arteri meningeal. Karena dura mater berlekatan erat dengan permukaan dalam teng-
korak, diperlukan tekanan yang cukup besar untuk menimbulkan kumpulan cairan
pada lokasi ini. Penyebabnya hampir selalu fraktur tulang dengan robekan di arteri
meningea media, pembuluh darah meningeal terbesar. Fraktur seperti ini dapat terjadi
tanpa menimbulkan cedera serius lain pada otak; dengan demikian, banyak pasien
dengan perdarahan epidural tetap sadar segera setelah kejadian traumatik dan tidak
kehilangan kesadaran hingga beberapa saat kemudian (yang disebut "interval lucid").
Pasien tersebut kemudian dapat meninggal akibat peningkatan tekanan intrakranial
yang cepat kecuali perdarahan dapat segera terdiagnosis dan dilakukan tindakan
operatif untuk mengeluarkan hematoma. Terapi yang tepat memberikan prognosis
yang baik.
Mielopati kongestif
Etiologi. Penyebab mielopati kongestif (penyakit Foix-Alaj ouanine),suatu gangguan
yang terutama terjadi pada laki-laki tua, pertama kali diketahui pada tahun 1980-an:
fistula arteriovenosa, yang biasanya terdapat di radiks saraf spinalis. Darah arteri
melewati fistula langsung ke dalam vena intradural. Fistula tetap tidak menunjukkan
gejala klinis sepanjang aliran darah yang berlebihan ke dalam vena (volume shunt)
tidak melebihi kapasitas drainasenya. Namun, segera setelah aklivitas drainase ter-
lampaui, tekanan vena meningkat, dan medula spinalis, yang sangat sensitif dengan
peningkatan tersebut, mengalami kerusakan.
Manifestasi. Manifestasi awalnya adalah gaya berjalan tidak stabil dan paraparesis
spastik, kadang-kadang disertai olehnyeri radikular. Jika penyakit berlanjut, timbul
defnit otonom, yang meliputi disfungsi kandung kemih, usus, dan disfungsi seksual.
Deftsit sensorik awalnya mengenai modalitas protopatik; kemudian, sensasi epikritik
dan proprioseptifjuga terkena. Perkembangan lebih lanjut dengan nekrosis kornu
anterius mengubah paraparesis spastik meryadi paraparesis flaksid.
Evaluasi diagnostik. MM meunjukkan dilatasi vena epimedularis dan edema
medula spinalis. Fistula itu sendiri tidak dapat terlihat. Fistula juga sangat sulit terlihat
dengan angiograf, karena volume shunt dapat sangat rendah, dan manifestasi klinis
mielopati kongestif terutama tet'adi akibat gangguan drainase vena.
Bahkan hingga saat ini, fistula arteriovenosa yang menimbulkan mielopati ko-
ngestif sering tidak terdeteksi sebelum timbulnya defisit neurologis yang ireversibel.
Hal ini sangat disesalkan karena fistula semacam ini adalah penyebab paraparesis
progresif yang sebenarnya disembuhkan
Terapi. Terapi terdiri dari obliterasi operatifpada fistula setelah dilokalisasi dengan
menggunakan angiografi .
Gambar 11.37 Fistula arteriovenosa (AV) spinalis. a" Gambaran f 2-weighted sagital. Edema
intramedular terlihat di bagian bawah medula spinalis, termasuk konus medularis. Dilatasi
vena epimedulaiis terlihat sebagai struktur bulat yang gelap. b. Pada gambaran T1-
weightedyang dilakukan setelah penyuntikan kontras intravena, beberapa pembuluh darah
tampak terang, sedangkan yang lainnya gelap. Tidak ada penyangatan kontras di dalam
medula spinalis.
438 | Oiagnosis Topik Neurotogi Duus