PELAYANAN PROGRAM KELUARGA

BERENCANA DI ERA NEW NORMAL

RCOG-RCM Version 11: Published Friday 24 July 2020
JARINGAN NASIONALPELATIHAN KLINIK - KESEHATAN REPRODUKSI
Pendahuluan
RCOG & RCOM membuat pedoman bagi
profesional Kesehatan yang berbasis bukti
ilmiah, praktik terbaik dan pendapat ahli.
Prioritasnya adalah:
• Pencegahan penularan COVID-19 pada
kelompok rentan (Ibu, Bayi, dan Anak).
• Penyediaan asuhan yang aman, terfokus pada
ibu hamil, persalinan, nifas, akseptor KB, dan
bayi selama pandemi COVID-19.
Epidemiologi

Pandemi COVID-19 berkembang sangat pesat yang saat ini dan

penderitanya sudah mencapai 2 milyar orang dan sekitar 2%
diantaranya telah meninggal dunia
SARS Covid 19, menyerang semua orang, bukan hanya pasien tetapi
juga petugas kesehatan
Petugas Kesehatan, Keluarga, dan Masyarakat disarankan untuk
mengetahui berbagai informasi dan penanganan Covid-19 untuk
mencegah transmisi & membuat keputusan terbaik
Transmisi
• Sebagian besar penularan COVID-19 terjadi dari manusia ke
manusia (paparan aerosols, droplet,sekresi, faeces, muntah).
• Jarak dekat (≤ 2 meter) atau kontaminasi dengan permukaan
tercemar merupakan mode transmisi yang umum
• Risiko penularan ke ibu, neonatus, dan bayi, relatif sama dengan
yang lain, tapi kehamilan terkait dengan gangguan imunitas dan
respons kurang memadai terhadap COVID-19
• Tak ada bukti ibu hamil & pengguna kontrasepsi, sakit lebih berat,
pakai ICU > banyak, dan tingkat kematian yang tinggi.
HASIL RT-PCR DAN
INTERPRETASINYA
 Pengaruh COVID-19 pada ibu hamil

Ada kelompok atau individu yang asimptomatik atau dengan gejala

minim tapi prevalensinya belum diketahui.
Studi prospektif pada 675 ibu hamil di 3 RS Kota New York terkait
SARS-CoV-2, hasilnya 10% positif; 79% diantaranya OTG atau gejala
flu, batuk, demam, sesak, sefalgia, & anosmia.
Gejala parah (pneumonia dan hipoksia) terjadi pada ibu usia lebih
tua, imunosupresi & komorbid (diabetes, kanker, COPD).
Faktor Risiko Pengguna KB terhadap COVID-19

Faktor risiko yang mengarah pada penanganan di RS terkait dengan

penyakit COVID-19 meliputi:
1. Ras kulit hitam, Asia atau Minoritas, dan Etnik (BAME)
2. Kelebihan berat badan atau obesitas
3. Komorbiditas yang sudah ada sebelumnya
4. Usia ibu > 35 tahun
Sex-specific differences in COVID-19 testing, cases & outcomes
a population-wide study in Ontario, Canada, Nathan M. Stall, et all, https://doi.org/10.1101/2020.04.30.20086975

Studi klinik di Ontario, Canada dengan 194,372 responden yang melakukan

pemeriksaan SARS-CoV-2, 23 Januari - 28 April 2020 menunjukkan bahwa:

• Laki-laki mempunyai hasil ui positif SARS-CoV-2, hospitalisasi, pemakaian ICU,

dan risiko fatal yang lebih tinggi.
• Walaupun telah dilakukan penyesuaian variabel usia tetapi hal tersebut tidak
berpengaruh terhadap luaran frekuensi dan komplikasi berat yang lebih tinggi
pada laki-laki.
• Penelitian lanjut menunjukkan bahwa perbedaan tersebut terkait dengan
perbedaan sistem imunologi berdasarkan jenis kelamin atau gender
• Estrogen dengan kadar yang tinggi pada
perempuan yang belum menopause, berinteraksi
dengan sistem imunitas melalui berbagai cara,
termasuk mempengaruhi sel-sel penghasil antibodi
untuk mengatur produksi dan respons terhadap
infeksi.

• Respons sistem imunitas tubuh terhadap COVID

sangat penting untuk menentukan berat-ringannya
gejala yang mungkin timbul.
• Memiliki estrogen sebagai pemicu sistem imunitas
untuk menghasilkan antibody dalam jumlah yang
memadai, merupakan sistem perlindungan tubuh
yang sangat menguntungkan perempuan.

• Tetapi, sistem proteksi berbasis estrogen ini, tidak

berlangsung selamanya karena imunitas
terhubung dengan kadar hormon yang tinggi dan
tidak efektif jika kemudian terjadi penurunan kadar
estrogen dalam tubuh
 Efek Proteksi Estrogen terhadap COVID-19
• Studi pada hewan percobaan menunjukkan bahwa menghambat
atau menghilangkan pengaruh estrogen pada hewan betina akan
meningkatkan sel-sel peradangan pada jaringan paru sehingga
membuat mereka mengalami reaksi yang lebih berat jika terpapar
COVID-19 SARS 2

• Penelitian lebih lanjut (2020) di Wuhan-Cina terkait dengan kadar

estrogen pasien perempuan yang dirawat dengan COVID-19
menunjukkan bahwa pasien dengan kadar estrogen rendah
mengalami gejala penyakit yang lebih parah dibandingkan dengan
pasien dengan kadar estrogen tinggi.
 Penelitian King's College Hospital London
600,000 responden perempuan (UK) COVID Symptom Study App May and June 2020.

• Penelitian terbaru (2021) mengungkapkan bahwa Pil KB Kombinasi

(KOK) dapat menurunkan angka penularan dan mengurangi komplikasi
berat terhadap COVID-19 SARS 2.
• Secara spesifik, pengguna KOK (estrogen dan progesteron) memiliki
angka penularan dan rawat inap yang lebih rendah dibandingkan dengan
populasi normal.
• Estrogen yang terkandung di KOK terbukti dapat meningkatkan sistem
imunitas terhadap infeksi virus dan memberikan efek proteksi bagi
pengguna.
Penelitian lebih lanjut tentang bagaimana
estrogen dapat memperkuat sistem
immunitas dan menghindarkan perempuan
atau pengguna kontrasepsi oral kombinasi
(estrogen & progesteron) terkait dengan
pencegahan terhadap penularan dan
mengurangi tingkat keparahan COVID-19.
menjadi sangat menjanjikan di masa depan
 Kesimpulan

• Estrogen dapat memperkuat sistem imunitas

tubuh perempuan
• Pengguna KOK lebih sedikit terkena atau
mengalami keparahan COVID-19.
• Perempuan yang sudah menopause
menunjukkan proporsi lebih tinggi terhadap
paparan dan perawatan intensif akibat COVID-
19 di Rumah Sakit.
 Effek COVID-19 pada Fetus

• Kemungkinan ada peningkatan insidens keguguran

• Hasil Studi kehamilan muda dengan SARS-CoV dan
MERS-CoV tidak menemukan adanya kaitan infeksi
COVID-19 dengan keguguran trimester kedua
• Belum terbukti kaitan PJT (IUGR) pada ibu hamil dgn
COVID-19, tapi belakangan ini ada laporan PJT tsb.
• Median Gestational Age saat bayi lahir adalah 38
minggu (36–39 minggu)
• Sebanyak 27% bayi lahir prematur, 10% dirawat di unit
neonatal, 6 (2.5%) positif SARS-CoV-2 pada 12 jam
postpartum (3 diantaranya lahir secara SC), dan terjadi
2 kematian perinatal.
• Dari 71 neonatus yang lahir pada trimester ketiga, 4
(5.6%) diantaranya positif uji PCR dari spesimen darah
tali pusat dan perifer.
 Bukti Ilmiah dan Dukungan bagi Pelayanan

• Ketersediaan Sumberdaya, Kelengkapan Pelayanan, dan

Prevalensi COVID-19 sangat bervariasi antara satu dan tempat
lainnya.
• Pedoman Tatalaksana dan Asuhan COVID-19 selau diperbarui dan
disempurnakan sesuai dengan bukti yang ada
• Pedoman sanitasi dan pengamanan lingkungan, area perawatan,
dan tempat berkumpulnya orang, diupayakan untuk memberikan
hasil terbaik dan meminimalkan penularan.
Perhatian pada penyintas COVID-19

Untuk penyintas COVID-19 yang sembuh,

gejala ringan/tanpa gejala maka Asuhan
Antenatal dilakukan seperti biasanya.

Ibu hamil yang tak dapat melangsungkan

Asuhan Antenatal karena isolasi mandiri akan
mendapat asuhan tersebut pada kesempatan
pertama setelah situasinya memungkinkan
Ibu Hamil dengan Asimptomatik COVID-19

Isolasi mandiri di rumah dengan asuhan yang dianjurkan

Jika mungkin, ibu hamil dapat meminta untuk dilakukan pemeriksaan
antenatal dan laboratorium yang sesuai
Dianjurkan dapat memeriksakan diri ke Klinik/RS dengan
pengamanan ketat, menunggu tanda inpartu di rumah kecuali jika
rumahnya jauh/tidak tersedia transportasi umum 24 jam.
Ibu hamil/bersalin, diwajibkan untuk melahirkan di RS
• Pasangan ibu hamil yang asimptomatik, tidak dianjurkan untuk
menemani ibu ke tempat persalinan.
• Jika kondisi pasangan tak diketahui maka ia harus melakukan uji
konfirmatif dan isolasi mandiri jika hasil test positif.
• Jika pasangan mengalami gejala demam, batuk, anosmia, sesak
napas, diare, dsb. dalam 7 hari terakhir maka ia harus isolasi
mandiri dengan pengobatan atau dirawat
Terapi COVID-19

• Standar terapi sangat variatif karena belum adanya terapi definitif,

profil & dampak COVID-19 belum dipahami saat ini
• Ada versi Cina, India, Perancis, dan Inggris. Semua memakai bukti
operational research dan eksperimen empirik tiap senter.
• Cina pakai Oseltamivir, Hidroksi Hlorokuin, Vitamin C dan Lianhua
Qinwen (TCM), juga ditambahkan Tocilizumab yang menurut
mereka dapat menurunkan viral load segera.
Prinsipnya replikasi RNA ke DNA dihalangi secara enzimatik
sehingga DNA tak terbentuk dan intercell infection dicegah.
Klorokuin cukup efektif tetapi efek sampingnya banyak (jantung,
ginjal, retina, dsb.) sehingga tidak digunakan lagi.
Pilihan pada Hidrosi Klorokuin yang lebih efektif dan efek
sampingnya terkendala dengan penyediaan obat ini akibat
penggunaan massif secara global.
• India memakai Favipiravir (Avigan), Kloroquin, Isoprinosine, dan
Siprofloksasin.
• Favipiravir ini menghambat enzym RNA transferase yg akan
menghasilkan DNA (virus) sehingga viral loadnya diturunkan.
• Penelitian di RS Rajashtan tempat eksperimen terapi Covid,
Klorokuin menurunan jumlah virus karena efek anti inflamasi
(selama ini dipakai untuk arthritis dan SLE selain malaria).
Siprofloksasin utk infeksi bakteri oportunistik
yang mengikuti virus yang terikat pada ACE
receptor (kompetitif pada para pemakai obat
jantung seperti ace inhibitor atau
penghambat reseptor angiotensin) di paru
dan jantung dimana viral spike secara
leluasa dapat terikat dan menyebabkan
pneumonia
• Remdesivir adalah RNA polimerase
yg dapat menghambat replikasi virus
shg eliminasi virus akan lebih cepat.
• Obat ini baru diakui oleh FDA (USA)
dan NIH (British) karena efektifitasnya
sangat menjanjikan.
• Perancis menggunakan remdesivir
yang digabung dengan Azythromycin
kafena antibiotika ini lebih bermakna
dampaknya bagi pneumonia.
• Italia menggunakan juga formula
Prancis ditambah dengan Tocilizumab
(IL receptor inhibitor) yang membantu
remdesivir mengeleminasi virus.

• Sayangnya, hasil studi di beberapa

negara pengguna Remdesivir (juga
WHO) menyebutkan bahwa obat ini
tidak lebih unggul dari yang lainnya
 Ivermectin untuk Mild COVID-19
MedSynapse, April 17, 2021

• Ivermectin digunakan sebagai alternatif pengobatan karena diduga

dapat menghambat replikasi virus Corona di tempat masuknya
(various protein-binding sites).
• Ivermectin dipilih karena secara in vitro dan penelitian pada hewan
percobaan menunjukkan aktifitas melawan SARS-CoV-2
• Pusing, gatal dan ruam pada kulit, mual, iritasi neurologis, dan diare
merupakan efek samping umum.
• Dari 400 pasien (usia rata-rata 37 tahun; 231 perempuan [58%]), 398 pasien
(99.5%) mengikuti penelitian hingga selesai.
• Rerata waktu perbaikan gejala di kelompok ivermectin adalah 10 hari dan 12
hari di kelompok kontrol (plasebo).
• Pada hari ke 21, gejala penyakit hilang di 82% peserta kelompok ivermectin
dan 79% kelompok plasebo.
• Sefalgia terjadi pada 104 pasien (52%) kelompok ivermectin and 111 (56%)
pada kelompok placebo dan MOF (multiorgan failure), terjadi pada 2 pasien di
masing-masing kelompok.
 KESIMPULAN

• Hasil penelitian tidak menunjukkan efek bermakna ivermectin jika dilihat

dari manfaat klinis (evaluated measures) untuk pengobatan COVID-19.
• Studi awal yang singkat pada kelompok usia relatif muda & mempunyai
kondisi cukup stabil tanpa komplikasi berat membuat penilaian menjadi
lemah (underpowered) untuk memperlihatkan manfaat nyata ivermectin.
• Perlu penelitian dengan sampel yang lebih besar dan kondisi penyakit di
tahap tertentu untuk menunjukkan efek pencegahan progresifitas Mild
COVID-19 ke tahap lebih ekstrim.
RISIKO
TRANSMISI
COVID-19
TERKAIT
KEGIATAN
SOSIAL
Vaksin COVID-19
• Vaksin harus memenuhi syarat safety, efficacy &
quality.
• Dari sudut pandang ilmiah, vaksin Novavax
unggul untuk syarat di atas karena dibuat dari
rekayasa protein (bukan dari virus), ditambah
matrix M Novavax agar tubuh menghasilkan
neutralizing antibody yang mengenali spike
protein membran virus
• Untuk virus vector vaccine, ketiga unsur tadi memadai tapi masih
dibawah Novavax.
• Seperti Moderna, neutralizing antibody yg dihasilkan berkisar antara
80 - 95% pada penerima vaksin dengan rentang usia 18 - 59 tahun
(standar WHO, harus di atas 50%).
• Yang belum banyak publikasi adalah ujicoba klinik fase III vaksin
yang dibuat dengan inactivated virus dari Sinopharm.
• Untuk mRNA vaccine, efficacy dan qualitynya baik, terutama buatan
Moderna karena bahannya lebih stabil (cukup minus 20°C utk
penyimpanan), tidak ada laporan anafilaktik syok.
• Vaksin Pfizer bahannya agak labil dan thermosensitive karena perlu
suhu minus 80 - 90°C untuk penyimpanan sehingga perlu modal
besar buat penyimpanannya
• Untuk vaksin Pfizer, perlu disiapkan antidotum anafilaktik utk
memperbaiki tingkat safety nya.
Sinovac sudah memiliki EUA yang bersifat interim artinya hanya di
Cina dan di wilayah ujicoba dan hasilnya sangat variatif di Brazil
effectiveness 60%, Turki 91%, Unpad 97%, dsb.
Sinovac tidak ada pembanding saat ini karena merupakan satu-
satunya vaksin yang memakai killed virus sedangkan yang DNA-
based lain menggunakan adeno virus vektor corona seperti Astra
Zeneca, Sputnik-Gamaleya, dan Cansino
• Sinovac juga membatasi sampel pada kisaran usia
18 - 59 untuk ujicoba klinis sehingga tidak mewakili
whole population profile untuk persetujuan lisensi
WHO.
• Sinovac hanya menghasilkan immunogenicity pada
40 - 50% penerima usia > 59 tahun shg mereka
menunggu hasil interim results vaksinasi lansia
untuk laporan ke WHO.
• Sebetulnya Astra Zeneca juga punya hasil yang kurang
menjanjikan pada mereka yang menerima dosis tinggi (hanya
60%) dan penerima dosis rendah mencapai hasil 90%.
• Belakangan ini, penggunaan Astra Zenca terkendala akibat
terjadinya pembekuan darah pada sebagian kecil (4 diantara
1,2 juta) penerima vaksin jenis ini.
Vaksin yang dibuat dari live attenuated virus Corona dan
efektifitasnyo cukup baik (70-90%, tergantung populasi dan kondisi
pandemi) dianggap cukup efektif.
Inactivated atau killed virus, diharapkan aman dari penularan tapi
immunogenity nya berkisar pada angka 50-60%.
Pfizer dan Moderna aman dari kemungkinan terjadinya penularan
COVID-19 dan immunigenity nya mencapai 95% tapi Pfizer memiliki
risiko alergi ringan hingga anafilaksis.
Untuk vaksin dengan bahan adenovirus carrying gen encoding S
protein corona virus, ini agak aman dari penularan dan
immunogenity nya 80 - 91% seperti Sinopharm, Gamaleya-
Sputnik, dan Astra Zeneca.
Yang dianggap paling aman karena tidak memiliki partikel COVID-
19 dan immunogenity nya 95% adalah jenis recombinant RNA yg
dibuat oleh Novavax.
 Rangkuman
• Akseptor KB, ibu hamil dan neonatus merupakan kelompok rentan
terhadap penularan dan dampak COVID-19
• Upaya pencegahan penularan merupakan upaya terbaik bagi ibu
hamil tetapi jika terjadi paparan maka asuhan antenatal, terfokus,
isolasi mandiri, dan pemantauan melekat dapat menyelamatkan ibu
hamil dari akibat yang sangat merugikan
• Terapi medikamentosa masih dapat ditoleransi oleh ibu hamil
dengan berbagai derajat dampak yang mungkin terjadi