SURAT KETERANGAN

TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Drs. MUKHTAR, MM

NIP : 19601231 198201 1 076
Tempat, tanggal Lahir : Enrekang, 31 -12 - 1960
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Agama : Islam
No KTP / NIK : 7322111209600001
Alamat : Dsn. Salulemo II
RT / RW : 2/2
Kelurahan / Desa : Salulemo
Kecamatan : Baebunta
Kabupaten : Luwu Utara
No. Telp/Hp : 081227226238
Menerangkan bahwa saya mempunyai susunan keluarga sbb :

Nama Tanggal Ket,Jelas

Pekerjaan /
No Suami/Istri/Anak (I,AK,AT,AA,I2,S2
Lahir Perkawinan Sekolah
Tanggungan dsb)
1. Samsiar 21-04-1967 21-05-1984 IRT I
2. Sultan Syahrir 05-10-1988 - - AK
3. Purnawansyah 07-03-1993 - - AK
4 Miftahul jannah 28-10-1995 - Mahasiswa AK
5 Nur Rahma 24-05-1999 - Mahasiswa AK
6. Muddatstsir 08-03-2001 - Mahasiswa AK
7. Muhammad Rasul 31-01-2007 - Pelajar AK

Adapun apabila saya tidak memiliki tanggungan dikarenakan status pernikahan (Lajang/Kawin -
Suami/Istri yang menanggung ) tersebut NIP Suami / Istri yang menanggung saya NIP :

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar ( Palsu )
saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku.

Pongo, 20-01-2020

Drs. MUKHTAR, MM
NIP. 19601231 198201 1 076

Coret yang tidak perlu

I : Istri
AK : Anak Kandung
AT : Anak Tiri
AA : Anak angkat
I2 : Istri kedua