PENGKAJIAN

KEPERAWATAN
NEUROLOGI

Oleh:
Ns. ELIS NURHAYATI A, M.Kep.Sp.KMB
 TUJUAN PEMBELAJARAN

Setelah mengikuti materi ini, peserta dapat:

• Menjelaskan anamnesis pada pemeriksaan neurologi
• Menjelaskan pemeriksaan status mental
• Menjelaskan pemeriksaan saraf kranial
• Menjelaskan pemeriksaan sensorik dan motorik
• Menjelaskan pemeriksaan refleks
• Menjelaskan tes rangsang meningeal
• Menjelaskan pemeriksaan cerebelum
 Pengkajian Keperawatan
Neurologi:
• Tujuan pemeriksaan keperawatan
neurologi:
– Menggambarkan disfungsi neurologi terbaru
– Mengidentifikasi defisit fungsional dan
kemampuan individu dalam fungsi ADL dan
aspek lainya
– Menggambarkan respon manusia terhadap
masalah kesehatan aktual dan potensial yang
disebabkan oleh disfungsi saraf
 Pengkajian Keperawatan
Neurologi:

 Sebuah pendekatan yang sistematik

 Observasi
 Anamnesa: keluhan utama, waktu, sifat &
berat, lokasi & penjalarannya, faktor yg
membuat lebih berat/ ringan, keluhan lain,
pengobatan.
 Pemeriksaan Fisik
 Pengkajian
PRIMER SEKUNDER

• Airway • Status
• Breathing neurologis
• Circulation • Tanda gejala
• Disability peningkatan
TIK
• Exposure
 Pengkajian Primer: Airway
• Kaji kepatenan jalan nafas pasien,
Kemampuan bicara verbal, bernafas
• Tanda obstruksi jalan nafas (snoring atau
gurgling, Stridor, paradoxical chest
movements, Sianosis
• Kaji pergerakan dada
• Kaji sisa makanan, muntah, penumpukan
saliva dalam mulut, perdarahan
• Alat bantu jalan nafas jika diperlukan
 Pengkajian Primer: Breathing
• Kaji pengembangan paru
• Frekuensi nafas, pola nafas
• Kaji batuk
• Auskultasi: Ronchi atau wheezing
• Cek saturasi oksigen
• Cek analisa gas darah
• Berikan oksigen sesuai kondisi pasien
 Pengkajian Primer: Circulation

• Palpasi nadi: kaji kekuatan, frekuensi dan

irama
• Kaji capilary refill
• Kaji warna kulit
• Kaji temperatur
• Kontrol perdarahan yang mengancam
kehidupan
 Pengkajian Primer: Disability

• Kaji tingkat kesadaran

• Kaji pupil (bentuk, ukuran, reaksi terhadap
cahaya)
• Kaji adanya defisit neurologis
 Pengkajian Primer: Exposure
• Buka pakaian pasien, periksa cedera pada
pasien.
• Diduga cedera leher atau tulang belakang,
imobilisasi in-line
• Lakukan log roll ketika melakukan
pemeriksaan pada punggung pasien.
• Perlu diperhatikan saat pemeriksaan
exposure, hanya selama pemeriksaan
eksternal.
 Pengkajian Sekunder

Ø Tanda vital: TD, Nadi, pernafasan, suhu

Ø Status neurologik: GCS, pupil, fungsi serebri
umum, fs serebri khusus, fs saraf kranial, fungsi
motorik, fungsi sensorik, fungs serebelum,
refleks, rangsang meningeal.

Ø Tanda & gejala Peningkatan TIK

Pengkajian Neurologi
• Riwayat kesehatan

• Tingkat kesadaran

• Status mental

• Saraf kranial

• Fungsi sensorik

• Fungsi motorik

• Fungsi serebal

• Refleks

• Rangsang meningeal
 Riwayat Kesehatan
Keluhan utama • perubahan intelektual, gangguan memori, perubahan
kepribadian, sakit kepala, kejang, penurunan kesadaran,
dan riwayat vertigo, gangguan penglihatan/ pendengaran, kesulitan
penyakit saat ini bicara, disfungsi bowel/ bladder, disfagia

Riwayat penyakit • riwayat hipertensi, stroke, jantung, DM, trauma kepala,

dahulu riwayat pembedahan, gangguan neuromuskuler

Riwayat penyakit • penyakit keturunan

keluarga & • Riwayat merokok, konsumsi alkohol, obat, eksposure zat
karsionogenik
riwayat sosial
Pengkajian Tingkat Kesadaran
Tingkat kesadaran
 Pemeriksaan GCS
Eye Motorik Verbal
(4) Spontan (6) Menurut perintah (5) Orientasi baik

(3) Terhadap bicara (5) Mengetahui lokasi (4) Kacau (Confused)

nyeri
(2) Dengan rangsang (4) Reaksi menghindar (3) Tidak tepat
nyeri
(1) Tidak ada reaksi (3) Reaksi fleksi (2) Mengerang
(dekortikasi)
(2) Reakasi ekstensi (1) Tidak ada jawaban
(deserebrasi)

(1) Tidak ada reaksi

 FOUR SCORE
(Full Outline of UnResponsiveness Score)
 FOUR SCORE
(Full Outline of UnResponsiveness Score)
• FOUR score digunakan pada pasien dengan
penurunan kesadaran/ terpasang ventilasi
mekanik
• Penelitian Dewi dkk (2011): terdapat hubungan
yang sangat bermakna antara FOUR Score ≤9
dengan GCS ≤7
• Hasil penilaian FOUR Score:
– 0 – 7 : Risiko kematian tinggi
– 8 – 14: Risiko kematian sedang
– 15 – 16: Risko kematian rendah
 Anamnesis
ü Status mental: Tingkat kesadaran, Atensi (pemusatan
perhatian)
ü Orientasi (orang, tempat, waktu)
ü Berbahasa: spontan, komperehensi (pemahaman bahasa),
menamai, repetisi (mengulang), membaca, menulis
ü Memori: segera, jangka pendek, jangka panjang
ü Pengetahuan umum
ü Abstraksi
ü Pengenalan objek
ü Respon emosional
 Saraf kranial
• Saraf kranial disusun berpasangan dalam urutan sepanjang
batang otak terdiri dari:
– 3 saraf sensorik (I, II dan VIII),
– 5 saraf motorik (III, IV, VI, XI dan XII)
– 4 campuran motorik dan sensorik saraf (V, VII, IX, dan X).
• Disfungsi saraf kranial menghasilkan efek ipsilateral
• Semua saraf kranial dapat diuji pada pasien sadar.
• Hanya beberapa saraf kranial dapat diuji pada pasien yang
tidak sadar (dengan merangsang saraf sensorik dan lihat
respon motorik refleks)
 Saraf kranial
• Ketika sindrom batang otak herniasi terjadi, fungsi saraf
kranial bisa hilang/turun (jika asal cedera di atas
tentorium).
• Nervus III terletak pada tingkat tentorium; kehilangan
fungsi N III (penurunan reaktivitas dan dilatasi pupil)
menunjukkan herniasi di bagian atas batang otak.
• Hilangnya asimetris dari setiap fungsi N mungkin
menunjukkan kompresi unilateral
• sebagian besar tes refleks batang otak melibatkan
pengujian fungsi saraf kranial.
 Pemeriksaan saraf kranial
• N I Olfaktorius (sensorik)
ü tutup salah satu lubang hidung,
dekatkan zat pengetes kepasien
dan disuruh menciumnya
ü Jangan menggunakan zat yang
merangsang mukosa hidung (N V)
mentol, amoniak alkohol, cuka
ü Periksa tiap lubang hidung
ü Kaji kesimetrisan sensasi
 Pemeriksaan saraf kranial
• N II Optikus (sensori)
Ø ketajaman penglihatan
(melihat benda atau
orang, membaca)
Ø lapang pandang (tes
konfrontasi, kampimeter,
oftalmoskop)
 Pemeriksaan saraf kranial
• N III Okulomotorius,
N IV Trochlearis, N
VI Abducens
(motorik)
• Menggerakan
ekstraokuler otot
mata, mengangkat
kelopak mata
 Pemeriksaan pupil
• 3 komponen: ukuran dan bentuk, reaksi terhadap cahaya,
gerakan mata
• Ukuran normal 2-6 mm (Rank, 2010) atau 3–5 mm
• Perhatikan isokor atau anisokor
• Reaksi terhadap cahaya langsung dan tidak langsung (normal
jika salah satu diberikan RCL maka yang satu lagi bereaksi
terhadap RTL)
• Perlu diingat obat, operasi, dan kebutaan dapat
mempengaruhi ukuran pupil, bentuk,
dan reaktivitas.
 Pemeriksaan pupil
• Hasil pemeriksaan pupil abnormal
Ø “pin point” : obat opioid, perdarahan pontine
Ø small : Horners syndroma, pontine hemragic,
ophtalmic drops, koma metabolik
ØMidposition : normal
ØLarge: diruangan gelap, obat, injury orbital
ØPupil argyll Robertson ditemukan pada sifilis
tersier (pupil besar, ireguler, negatif cahaya,
positif akomodasi)
Pemeriksaan pupil

Mulyatsih, 2016
Pemeriksaan Pupil
 Pemeriksaan saraf kranial
• N V Trigeminal
(motorik dan sensorik)
• Sensorik: sentuhan
jalus, tajam
• Motorik: otot temporal
dan masseter.
• Pasien tidak sadar uji
refleks kornea
 Pemeriksaan saraf kranial
• N VII Facialis (motorik
dan sensorik)
• Sensorik: uji rasa pada
bagian anterior lidah
(manis, asam, dan pahit)
• Motorik: simetris wajah
(tersenyum,
mengerutkan kening,
dan mengangkat
alisnya, tutup kedua
mata erat.
 Pemeriksaan saraf kranial
• N VIII vestibulacohlearis/
auditory (sensori)
• Respon terhadap bunyi
dan suara
• Dolls eyes, cold caloric
test
• tes garpu tala (weber dan
Rinne)
 Pemeriksaan saraf kranial
• N IX Glosofaringeus
(sensorik morotik), N X
Vagus (sensorik motorik)
• periksa refleks muntah,
Uvula faring posterior (kata
"ah“) Perhatikan gerakan ke
atas simetris dari langit-
langit lunak dan uvula dan
untuk posisi garis tengah
uvula.
 Pemeriksaan saraf kranial
• N XI Spinal accessory
(motorik)
• Pemeriksaan otot
sternokleidomastoideus
• Pemeriksaan otot
trapezius
 Pemeriksaan saraf kranial
• N XII Hipoglosus
(motorik)
• Inspeksi kesimetrisan
lidah pada saat bergerak
dan istirahat
• Gerakan lidah kesegala
jurusan
 Fungsi motorik
Ø Inspeksi dan palpasi ukuran otot
Ø Palpasi tonus otot (konsistensi, nyeri tekan)
Ø Kekuatan otot
Ø Lihat respon kedua sisi tubuh pasien
Ø catat setiap asimetri otot; atrofi unilateral akan
sering menunjukkan kelemahan.
Ø Untuk menilai ekstremitas, angkat tangan/ kaki
sejajar dengan lantai atau tempat tidur
 Fungsi motorik
• Kekuatan otot
Ø Nilai 5 mampu melawan gravitasi dan
melawan tahanan
ØNilai 4 mampu melawan gravitasi dan sedikit
melawan tahanan
ØNilai 3 mampu melawan gravitasi sebentar
ØNilai 2 mampu bergeser
ØNilai 1 ada tonus bila diberi rangsang
ØNilai 0 tidak ada tonus
 Fungsi motorik
• Gerakan abnormal yang tidak terkendali :
tremor, khorea, distonia, spasme,
q Catat gerakan abnormal: frekuensi, distribusi,
bertambah atau berkurang
• Gaya berjalan (postur, gerakan anggota
badan, tipe melangkah)
 Fungsi sensorik
Ø Sensasi nyeri, sensasi suhu, rasa (sensasi) sikap,
sensasi (rasa) tekan
Ø Gangguan bersifat sentral, perifer atau dermatom
Ø Hasil pengukuran: 0 (tidak ada rasa), 1 (ada, tidak
normal), 2 (normal)
Ø Sensasi superfisial: Sentuh dengn kain, kapas
dan ujungnya dilipat kecil tidak menimbulkan
tekanan, panas atau dingin
Ø Sensasi dalam: vibrasi (garputala), tekanan nyeri
dalam, propoception
 Fungsi serebelum
Ø Tes balance dan koordinasi
1) Tes jari hidung dengan mata terbuka dan
tertutup
2) Jari pasien menyentuh jari pemeriksa
3) Pronasi dan supinasi dengan cepat
4) Tumit menelusuri kaki
 Tes rangsang meningeal
• Menggambarkan adanya infeksi pada
selaput otak
• Terdiri dari
1. Kaku kuduk
2. Kernig sign
3. Tanda brudzinski I
4. Tanda brudzinski II
5. Laseque sign
Tes rangsang meningeal
Laseque
 Penilaian refleks :
Deep tendon superfisicial
• refleks tendon dalam : trisep, bisep,
brakioradialis, patella, dan tendon Achilles.
• The plantar refleks (refleks superfisial) dinilai
dan harus diuji pada pasien koma dan dicurigai
cedera pada lumbar 4 - 5 atau sacral 1- 2
Respon normal adalah fleksi plantar (curling
bawah) dari jari-jari kaki. Perpanjangan besar
kaki-Babinski tanda-abnormal, kecuali pada
anak-anak muda dari 2 years.1,2,5
 refleks batang otak
• Menilai refleks batang otak pada pasien stupor atau koma
• Refleks cahaya (N II dan III), refleks korena, Dolls eyes, cold
caloric, refleks batuk, dilatasi pupil
• Dolls eyes, putar kepala pasien cepat dari sisi ke sisi; mata
harus bergerak ke kiri sementara kepala diputar ke kanan,
dan sebaliknya. Jika refleks ini tidak ada, tidak akan ada
gerakan mata.
 Okulovestibular
refleks (cold caloric)
• dilakukan oleh dokter, penilaian klinis akhir
dari fungsi batang otak.
• Pastikan membran timpani utuh, kepala
dinaikkan ke sudut 30 derajat,
• masukan 30-50 ml air es/air hangat ke dalam
telinga pasien >30 detik
• Pada batang otak utuh, deviasi lambat
ipsilateral ke arah telinga yang terkena,
kontralateral pada pemberian air hangat.
• Pada pasien dengan cedera batang otak,
tatapan akan tetap di garis tengah.
 Tips pengkajian neurologi

• Jika pasien mengalami penurunan kesadaran prioritas pada

ABCGS (airway, breathing, circulation, glucosa, seizure)
• Jika ABCGS normal, kaji status neurologi status
• Perubahan status neurologi sangat penting dalam
menentukan intervensi
• Untuk meyakinkan perubahan, handover secara jelas (tidak
mencontek) perubahan neurologis yang terjadi
• Penjelasan pada pasien atau keluarga sebelum dilakukan
pemeriksaan