FORMAT ASESSEMENT RESIKO PASIEN JATUH

NILAI
KETERANGAN KRITERIA SCORE
SKOR
<60 1
Usia 60-70 2
> 70 1
Bingung terus-menerus 2
Status Mental* Kadang-kadang binggung 4
Penurunan tingkat kooperatif 2
Riwayat jatuh dalam 1 1-2 kali 2
(satu) bulan terakhir Berulang 3
Pakai kateter/ostomi 1
Eliminasi Kebutuhan eliminasi dibantu 3
Incontinensia/urgency 5
Gangguan pengelihatan* 1
Tidur berbaring di tempat tidur/duduk 3
dikursi
Gaya berjalan, melangkah lebar 1
Kehilangan keseimbangan 1
Mobilisasi
berdiri/berjalan*
Penurunan koordinasi otot 1
Kesukaran berjalan, sempoyongan 1
Menggunakan alat banntu: kruk, walker 1
Obat beresiko Menggunakan 1 obat 1
(lihat daftar dibawah) Menggunakan 2 atau lebih 2
3 hari dirawat sejak masuk/dirujuk 2
Hospitalisasi
2 hari pembedahan atau melahirkan 2
IV line 1
Menggunakana alat
Therapy anti embiolitik 1
Total Score 43

Daftar Obat:
□ Alkohol □ Anti Kejang □ Diaretic
□ Psycotropica □ Antihistamin □ Sedative
□ Benzodiazeplines □ Naracotic □ Hypodlicemic Agent
□ Antihypertensi

Keterangan:
Pasien diobservasi selama 24 jam jika hasil score >10 atau yang diberi tanda bintang (*)
pasien tersebut beresiko jatuh. Lakukan tindakan pencegahan (patient safety)