NASKAH PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA
KEPALA TK PANUNJUNG TARUNG
DENGAN
FASILITATOR PELAYANAN KESEHATAN (PUSKESMAS BERENG)
Nomor : 420/ /TK.PT/DG/VI/2021

TENTANG
PENERAPAN PROTOKOL KESEHATAN DALAM MELAKSANAKAN
PEMBELAJARAN TATAP MUKA DALAM MASA PANDEMI COVID-19
TAHUN PELAJARAN BARU 2021/2022

Pada hari Kamis tanggal Tujuh Belas bulan Juni tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu telah dibuat
dan ditandatangani Naskah Perjanjian kerjasama oleh dan antara :
Nama : MARLIANCE, S.Pd
Jabatan : Kepala TK PANUNJUNG TARUNG
Alamat : Jl. Pahlawan Ucun Rt.07 Desa Gohong
Kecamatan Kahayan Hilir Kabupaten Pulang Pisau
Dalam hal ini bertindak dan atas nama kepala TK PANUNJUNG TARUNG Kahayan Hilir
yang berkedudukan di DESA GOHONG dan untuk selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.
Nama :
Jabatan : Kepala PUSKESMAS BERENG
Alamat : Jl.
Kecamatan Kahayan Hilir Kabupaten Pulang Pisau
Dalam hal ini dan atas nama FASILITATOR PELAYANAN KESEHATAN yang
berkedudukan di PUSKESMAS BERENG dan untuk selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Selanjutnya kedua belah pihak dengan ini akan menyepakati untuk menerapkan Protokol
Kesehatan di TK PANUNJUNG TARUNG Kahayan Hilir untuk pelaksanaan pembelajaran
Tahun Pelajaran Baru 2021/2022.

Sehubungan dengan hal tersebut di atas, para pihak setuju untuk melaksanakan ketentuan-
ketentuan dalam Naskah Perjanjian Kerjasama ini sebagai berikut:

PASAL 1
SIFAT KERJA SAMA
Kerja sama yang dilakukan adalah kerja sama yang bersifat saling menunjang bagi kedua belah
pihak atas dasar Musyawarah dan Mufakat.

PASAL 2
PEDOMAN DAN DASAR KESEPAKATAN
1. Undang-undang Nomor 20 tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan Nasional.
2. Keputusan Bersama Kementerian Pendidikan Dan Kebudayaan, Kementerian Agama,
Kementerian Kesehatan dan Kementerian Dalam Negeri tentang Panduan Penyelenggaraan
Pembelajaran Pada Tahun Pelajaran dan Tahun Akademik Baru Di Masa Pandemi Corona
Virus Disease (Covid-19).
 Pasal 3
MAKSUD DAN TUJUAN
Kedua belah pihak sepakat untuk bekerjasama dalam menerapkan Protokol Kesehatan dalam
pelaksanaan pembelajaran tahun pelajaran 2021/2022 di Masa Pandemi Covid-19 antara lain;
1. Menetapkan Sekolah sebagai area Wajib memakai masker
2. Menjaga jarak tempat duduk/berdiri
3. Menyediakan Alat pengukur suhu tubuh (Thermogun)

Kewajiban PIHAK PERTAMA antara lain :

1. Melaporkan tentang perkembangan keadaan siswa dan proses pembelajarana kepada PIHAK
KEDUA
2. Mematuhi Protokol Kesehatan yang sudah disepakati bersama.

Kewajiban PIHAK KEDUA antara lain :

1. Memantau seluruh siswa dan guru dalam kegiatan proses pembelajaran yang telah
dilaksanakan oleh PIHAK PERTAMA
2. Mengingatkan pihak pertama jika melanggar kesepakatan bersama.

Pasal 4
KETENTUAN TAMBAHAN
Bahwa mengenai hal-hal yang belum diketahui dan belum diatur dalam MoU ini, akan diberikan
dalam bentuk kesepakatan/peraturan yang tidak terpisahkan dari MoU ini.

Pasal 5
PENUTUP
Perjanjian ini dibuat rangkap 2 (dua) masing-masing bermaterai, perjanjian ini juga digunakan
sebagai alat bukti yang mempunyai kekuatan hukum yang mengikat sesuai ketentuan yang
berlaku.

Ditetapkan di : Desa Gohong

Pada Tanggal : Juni 2021
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
Kepala Puskesmas Bereng, Kepala TK Panunjung Tarung,

……………………………
NIP. ……………………..
 PEMERINTAH KABUPATEN PULANG PISAU
DINAS PENDIDIKAN
TAMAN KANAK-KANAK PANUNJUNG TARUNG
Alamat : Jl. Pahlawan Ucun RT.07 Desa Gohong Kec. Kahayan Hilir Kab. Pulang Pisau

Nomor : 420/ /TK.PT/DG/VI/2021

Lampiran : 1 (Satu) Berkas
Perihal : Permohonan Rekomendasi Pembelajaran
Tatap Muka Semester Ganjil Tahun Pelajaran 2021/2022
Pada Masa Pandemi Covid-19

Kepada
Yth. Kepala Dinas Pendidikan
Kabupaten Pulang Pisau
di
Tempat

Dengan Hormat,
Bersama ini kami sampaikan Permohonan Rekomendasi agar dapat melaksanakan
pembelajaran tatap muka Semester Ganjil Tahun pelajaran 2021/2022 pada Masa Pandemi
Covid-19 pada :
 Nama Sekolah : TK PANUNJUNG TARUNG
 Alamat : Jl. Pahlawan Ucun Rt.07 Desa Gohong
 Jumlah Peserta Didik :
 Jumlah Guru/Pendidik :
 Jumlah Tenaga Kependidikan :
 Jumlah orang tua yang setuju :

Sebagai bahan pertimbangan, berikut ini kami lampirkan :

1. Daftar Periksa Kesiapan Pembelajaran Tatap Muka;
2. SK Satgas Covid-19 sekolah;
3. SOP Satgas Covid-19 sekolah;
4. MoU dengan Puskesmas/Pustu/Poskesdes untuk mengakses fasilitas pelayanan
kesehatan;
5. Surat Kesepakatan bersama pihak sekolah dengan komite sekolah
6. Surat Pernyataan Persetujuan/Ijin Orang Tua Siswa
7. Foto toilet bersih, tempat cuci tangan, desinfektan, thermogun/pengukur suhu.

Demikian Permohonan Rekomendasi kami ajukan, atas perhatian dan Rekomendasinya

disampaikan terima kasih.

Gohong, Juni 2021

Kepala TK Panunjung Tarung,
 PEMERINTAH KABUPATEN PULANG PISAU
DINAS PENDIDIKAN
TAMAN KANAK-KANAK PANUNJUNG TARUNG
Alamat : Jl. Pahlawan Ucun RT.07 Desa Gohong Kec. Kahayan Hilir Kab. Pulang Pisau

BERITA ACARA
NOTULEN RAPAT PERSIAPAN PEMBELAJARAN
TATAP MUKA DI TK PANUNJUNG TARUNG
SEMESTER GANJIL TAHUN 2021/2022

Pada hari ini Senin tanggal Empat Belas bulan Juni tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu :
a. Telah dilaksanakan rapat sekolah/Ketua Yayasan PKK Sekolah dari pukul 08.30. s/d 09.30
Wib bertempat di TK PANUNJUNG TARUNG Desa Gohong Kecamatan Kahayan Hilir;
b. Turut menghadiri rapat :
1. Guru-guru TK PANUNJUNG TARUNG;
2. Ketua Yayasan PKK beserta anggota;
3. Perwakilan orangtua/wali murid;
4. Perangkat Desa;
5. Petugas Kesehatan.
c. Materi rapat :
Persiapan pembelajaran tatap muka masa Pandemi Covid-19 semester ganjil tahun pelajaran
2021/2022 di TK PANUNJUNG TARUNG.
d. Hasil Kesepakatan/keputusan :
1. Terselesaikanya Pengisian daftar periksa kesiapan PTM;
2. Telah disahkan Tim Satgas, Tugas wewenang serta SOP Satgas Covid-19 di TK
PANUNJUNG TARUNG;
3. Telah disepakati kerjasama dengan Faskes yang ada di Desa Gohong (Pustu);
4. Telah disepakati kerjasama dengan komite sekolah;
5. Adanya kesanggupan/pernyataan orangtua murid dengan adanya pembelajaran tatap muka
di TK PANUNJUNG TARUNG pada semester ganjil tahun 2021/2022.
e. Apabila dalam keputusan rapat ini terdapat kekeliruan, akan diperbaiki dan diatur kemudian
hari.

Demikian Notulen Rapat Persiapan Pembelajaran Tatap Muka di TK PANUNJUNG TARUNG

Semester Ganjil Tahun 2021/2022 ini dibuat untuk diketahui sebagaimana mestinya.

Gohong, Juni 2021

Kepala TK Panunjung Tarung,
 DAFTAR HADIR
PESERTA RAPAT PERSIAPAN PEMBELAJARAN TATAP MUKA
SEMESTER GANJIL TAHUN 2021/2022 TK PANUNJUNG TARUNG
TANDA
NO NAMA JABATAN/TUGAS
TANGAN
 PEMERINTAH KABUPATEN PULANG PISAU
DINAS PENDIDIKAN
TAMAN KANAK-KANAK PANUNJUNG TARUNG
Alamat : Jl. Pahlawan Ucun RT.07 Desa Gohong Kec. Kahayan Hilir Kab. Pulang Pisau

SURAT KESEPAKATAN
ANTARA
KEPALA SEKOLAH TK PANUNJUNG TARUNG
DENGAN
KETUA YAYASANTK PANUNJUNG TARUNG KAHAYAN HILIR
NOMOR: 424/ /SD-26/Disdik/2021

TENTANG
PENERAPAN PROTOKOL KESEHATAN
TERKAIT KESIAPAN MELAKUKAN PEMBELAJARAN TATAP MUKA
MENYAMBUT TAHUN AJARAN BARU 2021/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MARLIANCE, S.Pd
Jabatan : Kepala TK Panunjung Tarung
Alamat : Jl Pahlawan Ucun RT. 07 Desa Gohong
Dalam hal ini bertindak dan atas nama Kepala TK PANUNJUNG TARUNG, dan untuk
selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA.

Nama :
Jabatan : Ketua Yayasan
Alamat : Desa Gohong Kecamatan Kahayan Hilir
dan untuk selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.

Selanjutnya kedua belah pihak dengan ini akan menyepakati untuk menerapkan Protokol
Kesehatan di TK PANUNJUNG TARUNG pada pembelajaran tatap muka Tahun Ajaran
2021/2022 di masa Pandemi Covid-19.

Sehubungan dengan hal tersebut di atas, kedua belah pihak setuju untuk melaksanakan ketentuan
ketentuan dalam MoU sebagai berikut :
Pasal 1
MAKSUD DAN TUJUAN
Kedua belah pihak sepakat untuk bekerjasama dalam menerapkan Protokol Kesehatan dalam
pelaksanaan pembelajaran tatap muka Tahun Pelajaran 2021/2022

Pasal 2
JANGKA WAKTU
Kerjasama ini berlaku untuk jangka waktu terhitung sejak tanggal 12 Juli 2021 sampai dengan
waktu yang belum bisa ditentukan dan keadaan benar-benar dinyatakan normal kembali.
 Pasal 3
HAK DAN KEWAJIBAN
Masing-masing pihak mempunyai hak dan kewajiban sebagai berikut :
1. Memastikan Toilet atau kamar mandi dalam keadaan bersih;
2. Menyediakan Tempat cuci tangan menggunakan air yang mengalir menggunakan sabun atau
cairan pembersih tangan (hand sanitizer);
3. Dilaksanakannya disinfektikasi.
Pasal 4
JANGKA WAKTU
Kerjasama ini berlaku untuk jangka waktu terhitung sejak tanggal 12 Juli 2021 sampai dengan
waktu yang belum bisa ditentukan dan keadaan benar-benar dinyatakan normal kembali.

Pasal 5
HAK DAN KEWAJIBAN
Masing-masing pihak mempunyai hak dan kewajiban sebagai berikut :
 Kewajiban PIHAK PERTAMA antara lain :
1. Melaporkan tentang perkembangan keadaan siswa dan proses pembelajaran kepada
PIHAK KEDUA;
2. Mematuhi Protokol Kesehatan yang sudah di sepakati bersama.

 Kewajiban PIHAK KEDUA antara lain :

1. Memantau seluruh siswa dan guru dalam kegiatan proses pembelajaran yang telah
dilaksanakan oleh PIHAK PERTAMA;
2. Memberikan teguran baik lisan maupun tulisan kepada pihak pertama jika melanggar
kesepakatan bersama;
3. Memberikan saran konstruktif kepada PIHAK PERTAMA terkait Proses pembelajaran
dalam masa Pandemi Corona Virus Desease 2019 (Covid-19).

Pasal 6
KETENTUAN TAMBAHAN
Bahwa mengenai hal-hal yang belum diketahui dan belum diatur dalam Naskah Perjanjian
Kerjasama ini, akan diberikan dalam bentuk addendum yang tidak terpisahkan dari Naskah
Kesepakatan Bersama ini.

Pasal 7
PENUTUP
Perjanjian ini dibuat rangkap 2 (dua) masing-masing bermaterai, perjanjian ini juga digunakan
sebagai alat bukti yang mempunyai kekuatan hukum yang mengikat sesuai ketentuan yang
berlaku.
Ditetapkan di : Desa Gohong
Pada Tanggal : Juni 2021
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
Ketua Yayasan TK Panunjung Tarung, Kepala TK Panunjung Tarung,

……………………………