PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WILANGAN
Jin. Raya Nganjuk - Madiun Desa Mancon Kecamatan Wilangan
Kode Pos: 64462 - Email: pkmwilangan@gmail.com

SURAT KETERANGAN SAKIT

No. 441/2019 / 411.303.04/2021

Dengan mengingat sumpah pada waktu menerima jabatan dokter, maka dengan ini saya Dr.Cordila
Elmadhani, menerangkan bahwa :

Nama : Agung Nur Hidayatullah

Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 33 tahun
Pekerjaaan : Swasta
Alamat : JI. Ir Soekarno Rt 03 - Rw 05, Desa Pisang,Kecamatan
Patianrowo - Nganjuk

Berdasarkan hasil pemeriksaan pada hari ini, diberitahukan bahwa yang bersangkutan dalam
keadaan sakit, sehingga diperlukan istirahat selama dua ( 2 ) hari, mulai tanggal 11 Januari 2021
sampai dengan tanggal 12 Januari 2021

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.