LAPORAN PENDAHULUAN STASE KEPERAWATAN GERONTIK

DENGAN HIPERTENSI

DI SUSUN OLEH :
ERLINA SERU PABANNU
P2003011

PROGRAM STUDI PROFESI NERS INSTITUT TEKNOLOGI

KESEHATAN DAN SAINS WIYATA HUSADA
SAMARINDA
2021
 BAB I
PENDAHULUAN
I. Latar Belakang
Lansia merupakan proses penuaan dengan bertambahnya usia
individu yang ditandai dengan penurunan fungsi organ tubuh seperti otak,
jantung, hati dan ginjal serta peningkatan kehilangan jaringan aktif tubuh
berupa otot-otot tubuh. Penurunan fungsi organ tubuh pada lansia akibat
dari berkurangnya jumlah dan kemampuan sel tubuh, sehingga kemampuan
jaringan tubuh untuk mempertahankan fungsi secara normal menghilang,
sehingga tidak dapat bertahan terhadap infeksi dan memperbaiki kerusakan
yang diderita (Fatmah, 2010). Populasi lansia berusia ≥ 60 tahun sebanyak
10% dan diperkirakan akan meningkat pada tahun 2050 di dunia. sedangkan
lansia berusia ≥ 85 tahun meningkat 0,25 %(Holdsworth, 2014).
Lansia adalah sekelompok orang yang mengalami suatu proses
perubahan secara bertahap dalam jangka waktu tertentu. Jumlah lansia di
dunia, termasuk negara Indonesia bertambah tiap tahunnya. Pada tahun
2012 persentase penduduk usia 60 tahun keatas adalah 7,58%, sedangkan
pada tahun 2013 meningkat menjadi 8 %, pada tahun 2014 meningkat
menjadi 8,2% dan tahun 2015 meningkat menjadi 8,5% ( BPS 2015).
Peningkatan taraf hidup dan Umur Harapan Hidup (UHH)/Angka Harapan
Hidup (AHH) merupakan rata-rata tahun hidup yang dijalani seseorang yang
telah mencapai usia tertentu dan pada tahun tertentu, dalam situasi
mortalitas yang berlaku di lingkungan masyarakat. Peningkatan UHH
mengakibatkan terjadinya transisi epidemiologi dalam bidang kesehatan
yang merupakan akibat dari peningkatan jumlah angka kesakitan penyakit
degeneratif (Kemenkes RI, 2013). Upaya untuk mempertahankan status
kesehatan lansia merupakan dampak meningkatnya Umur Harapan Hidup
(UHH). Kondisi kesehatan lansia ditentukan oleh masalah fisik, spiritual,
intelektual, emosional dan spiritual. Pola hidup sehat pada lansia seperti
membiasakan melakukan aktivitas fisik, mengkonsumsi makanan dengan
gizi seimbang,tidak merokok dan tidak mengkonsumsi alkohol dapat
meningkatkan kesehatan, status gizi dan penurunan fungsi organ tidak
berlangsung secara cepat (Deiby, 2013). Status gizi adalah suatu keadaan
tubuh akibat dari konsumsi makanan dan zat gizi yang digunakan. Status
gizi pada lansia dipengaruhi oleh asupan makan, penyakit degeneratif dan
infeksi, usia, tingkat pendidikan,pendapatan dan pengetahuan. Sebagian
besar status gizi lansia dipengaruhi oleh perubahan saluran pencernaan yang
meliputi rongga mulut, esofagus, lambung, dan usus (Harinda, 2012).

II. Tujuan
A. Tujuan Umum
Mendeskripsikan Konsep Dasar Lanjut Usia dengan Kasus Hipertensi
B. Tujuan Khusus
1. Mendeskripsikan Konsep Dasar Lanjut Usia
2. Mendeskripsikan Konsep Dasar Penyakit Hipertensi.
 BAB II
TINJAUAN TEORI
I. Konsep Dasar Lanjut Usia
A. Pengertian
Lansia adalah seseorang yang telah mencapai usia 60 tahun ke atas.
Menua bukanlah suatu penyakit, tetapi merupakan proses yang berangsur-
angsur mengakibatkan perubahan kumulatif, merupakan proses menurunnya
daya tahan tubuh dalam menghadapi rangsangan dari dalam dan luar tubuh,
seperti didalam Undang-Undang No 13 tahun 1998 yang isinya menyatakan
bahwa pelaksanaan pembangunan nasional yang bertujuan mewujudkan
masyarakat adil dan makmur berdasarkan Pancasila dan Undang-Undang
Dasar 1945, telah menghasilkan kondisi sosial masyarakat yang makin
membaik dan usia harapan hidup makin meningkat, sehingga jumlah lanjut
usia makin bertambah.
Banyak diantara lanjut usia yang masih produktif dan mampu
berperan aktif dalam kehidupan bermasyarakat, berbangsa dan bernegara.
Upaya peningkatan kesejahteraan sosial lanjut usia pada hakikatnya
merupakan pelestarian nilai-nilai keagamaan dan budaya bangsa. Menua
atau menjadi tua adalah suatu keadaaan yang terjadi di dalam kehidupan
manusia. Proses menua merupakan proses sepanjang hidup, tidak hanya
dimulai dari suatu waktu tertentu, tetapi dimulai sejak permulaan kehidupan.
Menjadi tua merupakan proses alamiah yang berarti seseorang telah melalui
tiga tahap kehidupan, yaitu anak, dewasa dan tua (Nugroho, 2006).
Gerontology adalah ilmu yang mempelajari proses menua dan
masalah yang mungkin terjadi pada lanjut usia. Keperawatan gerontik atau
keperawatan gerontology adalah praktik perawatan yang berkaitan dengan
penyakit pada proses menua yang dapat menjalankan perannya pada tiap
tatanan pelayanan (dirumah sakit, rumah dan panti) dengan menggunakan
pengetahuan, keahlian, dan ketrampilan merawat untuk meningkatkan
fungsi optimal para lansia secara komprehensif. Tujuan keperawatan
gerontik adalah memenuhi kenyamanan lansia, mempertahankan fungsi
tubuh, serta membantu lansia menghadapi kematian dengan tenang dan
damai melalui ilmu dan
teknik keperawatan gerontik (Maryam, 2008).

B. Batasan Umur Lanjut Usia

1. WHO (2013) menjelaskan batasan lansia adalah sebagai berikut :
a. Usia lanjut (elderly) antara usia 60-74 tahun,
b. Usia tua (old) :75-90 tahun, dan
c. Usia sangat tua (very old) adalah usia > 90 tahun
2. Depkes RI (2013) menjelaskan bahwa batasan lansia dibagi menjadi
tiga katagori,
yaitu:
a. Usia lanjut presenilis yaitu antara usia 45-59 tahun,
b. Usia lanjut yaitu usia 60 tahun ke atas,
c. Usia lanjut beresiko yaitu usia 70 tahun ke atas atau usia 60 tahun
ke atas dengan masalah kesehatan.
C. Ciri-ciri Lansia
Ciri-ciri lansia adalah sebagai berikut :
1. Lansia merupakan periode kemunduran.
Kemunduran pada lansia sebagian datang dari faktor fisik dan faktor
psikologis. Motivasi memiliki peran yang penting dalam kemunduran
pada lansia.
Misalnya lansia yang memiliki motivasi yang rendah dalam melakukan
kegiatan, maka akan mempercepat proses kemunduran fisik, akan tetapi
ada juga
lansia yang memiliki motivasi yang tinggi, maka kemunduran fisik pada
lansia akan
lebih lama terjadi.
2. Lansia memiliki status kelompok minoritas
Kondisi ini sebagai akibat dari sikap sosial yang tidak menyenangkan
terhadap lansia dan diperkuat oleh pendapat yang kurang baik, misalnya
lansia yang lebih senang mempertahankan pendapatnya maka sikap
 sosial di masyarakat menjadi negatif, tetapi ada juga lansia yang
mempunyai tenggang rasa kepada orang lain sehingga sikap sosial
masyarakat menjadi positif
3. Menua membutuhkan perubahan peran
Perubahan peran tersebut dilakukan karena lansia mulai mengalami
kemunduran dalam segala hal. Perubahan peran pada lansia sebaiknya
dilakukan atas dasar keinginan sendiri bukan atas dasar tekanan dari
lingkungan. Misalnya lansia menduduki jabatan sosial di masyarakat
sebagai Ketua RW, sebaiknya masyarakat tidak memberhentikan lansia
sebagai ketua RW karena usianya.
4. Penyesuaian yang buruk pada lansia
Perlakuan yang buruk terhadap lansia membuat mereka cenderung
mengembangkan konsep diri yang buruk sehingga dapat memperlihatkan
bentuk perilaku yang buruk. Akibat dari perlakuan yang buruk itu
membuat penyesuaian diri lansia menjadi buruk pula. Contoh :lansia
yang tinggal bersama keluarga sering tidak dilibatkan untuk pengambilan
keputusan karena dianggap pola pikirnya kuno, kondisi inilah yang
menyebabkan lansia menarik diri dari lingkungan, cepat tersinggung dan
bahkan memiliki harga diri yang rendah.

D. Perkembangan Lansia
Usia lanjut merupakan usia yang mendekati akhir siklus kehidupan
manusia di dunia. Tahap ini dimulai dari 60 tahun sampai akhir
kehidupan. Lansia merupakan istilah tahap akhir dari proses penuaan.
Semua orang akan mengalami proses menjadi tua (tahap penuaan). Masa
tua merupakan masa hidup manusia yang terakhir, dimana pada masa ini
seseorang mengalami kemunduran fisik, mental dan sosial sedikit demi
sedikit sehingga tidak dapat melakukan tugasnya sehari-hari lagi (tahap
penurunan). Penuaan merupakan perubahan kumulatif pada makhluk
hidup, termasuk tubuh, jaringan dan sel, yang mengalami penurunan
kapasitas fungsional. Pada manusia, penuaan dihubungkan dengan
perubahan degeneratif pada kulit, tulang, jantung, pembuluh darah, paru-
 paru, saraf dan jaringan tubuh lainnya. Dengan kemampuan regeneratif
yang terbatas, mereka lebih rentan terhadap berbagai penyakit, sindroma
dan kesakitan dibandingkan dengan orang dewasa lain. Untuk
menjelaskan penurunan pada tahap ini, terdapat berbagai perbedaan teori,
namun para ahli pada umumnya sepakat bahwa proses ini lebih banyak
ditemukan pada faktor genetik.

E. Permasalahan Lansia di Indonesia

Jumlah lansia di Indonesia tahun 2014 mencapai 18 juta jiwa dan
diperkirakan akan meningkat menjadi 41 juta jiwa di tahun 2035 serta
lebih dari 80 juta jiwa di tahun 2050. Tahun 2050, satu dari empat
penduduk Indonesia adalah penduduk lansia dan lebih mudah
menemukan penduduk lansia dibandingkan bayi atau balita.
Sedangkan sebaran penduduk lansia pada tahun 2010, Lansia yang
tinggal di perkotaan sebesar 12.380.321 (9,58%) dan yang tinggal di
perdesaan sebesar 15.612.232 (9,97%). Terdapat perbedaan yang cukup
besar antara lansia yang tinggal di perkotaan dan di perdesaan. Perkiraan
tahun 2020 jumlah lansia tetap mengalami kenaikan yaitu sebesar
28.822.879 (11,34%), dengan sebaran lansia yang tinggal di perkotaan
lebih besar yaitu sebanyak 15.714.952 (11,20%) dibandingkan dengan
yang tinggal di perdesaan yaitu sebesar 13.107.927 (11,51%).
Kecenderungan meningkatnya lansia yang tinggal di perkotaan ini dapat
disebabkan bahwa tidak banyak perbedaan antara rural dan urban.
Kebijakan pemerintah terhadap kesejahteraan lansia menurut UU
Kesejahteraan Lanjut Usia (UU No 13/1998) pasa 1 ayat 1 :
Kesejahteraan adalah suatu tata kehidupan dan penghidupan sosial baik
material maupun spiritual yang diliputi oleh rasa keselamatan,
kesusilaan, dan ketenteraman lahir batin yang memungkinkan bagi setiap
warga negara untuk mengadakan pemenuhan kebutuhan jasmani, rohani,
dan sosial yang sebaik-baiknya bagi diri, keluarga, serta masyarakat
dengan menjunjung tinggi hak dan kewajiban asasi manusia sesuai
dengan Pancasila. Pada ayat 2 disebutkan, Lanjut Usia adalah seseorang
 yang telah mencapai usia 60 (enam puluh) tahun keatas. Dan mereka
dibagi kepada dua kategori yaitu lanjut usia potential (ayat 3) dan lanjut
usia tidak potensial (ayat 4).
Lanjut Usia Potensial adalah lanjut usia yang masih mampu
melakukan pekerjaan dan/atau kegiatan yang dapat menghasilkan barang
dan/atau jasa. Sedangkan Lanjut Usia Tidak Potensial adalah lanjut usia
yang tidak berdaya mencari nafkah sehingga hidupnya bergantung pada
bantuan orang lain. Bagi Lanjut Usia Tidak potensial (ayat 7) pemerintah
dan masyarakat mengupayakan perlindungan sosial sebagai kemudahan
pelayanan agar lansia dapat mewujudkan dan menikmati taraf hidup yang
wajar. Selanjutnya pada ayat 9 disebutkan bahwa pemeliharaan taraf
kesejahteraan sosial adalah upaya perlindungan dan pelayanan yang bersifat
terusmenerus agar lanjut usia dapat mewujudkan dan menikmati taraf hidup
yang wajar. Lanjut usia mengalami masalah kesehatan. Masalah ini berawal
dari kemunduran sel-sel tubuh, sehingga fungsi dan daya tahan tubuh
menurun serta faktor resiko terhadap penyakit pun meningkat.
Masalah kesehatan yang sering dialami lanjut usia adalah malnutrisi,
gangguan keseimbangan, kebingungan mendadak, dan lain-lain. Selain itu,
beberapa penyakit yang sering terjadi pada lanjut usia antara lain hipertensi,
gangguan pendengaran dan penglihatan, demensia, osteoporosis, dsb. Data
Susenas tahun 2012 menjelaskan bahwa angka kesakitan pada lansia tahun
2012 di perkotaan adalah 24,77% artinya dari setiap 100 orang lansia di
daerah perkotaan 24 orang mengalami sakit. Di pedesaan didapatkan
28,62% artinya setiap 100 orang lansia di pedesaan, 28 orang mengalami
sakit. Berdasarkan Undang-Undang No. 36 tahun 2009 tentang kesehatan,
upaya pemeliharaan kesehatan bagi lanjut usia harus ditujukan untuk
menjaga agar tetap hidup sehat dan produktif secara sosial maupun
ekonomis. Selain itu, Pemerintah wajib menjamin ketersediaan pelayanan
kesehatan dan memfasilitasi kelompok lansia untuk dapat tetap hidup
mandiri dan produktif, hal ini merupakan upaya peningkatan kesejahteraan
lansia khususnya dalam bidang kesehatan. Upaya promotif dan preventif
merupakan faktor pentingyang harus dilakukan untuk mengurangi angka
kesakitan pada lansia. Untuk mencapai tujuan tresebut, harus ada koordinasi
yang efektif antara lintas program terkait di lingkungan Kementerian
Kesehatan dan organisasi profesi.
Kebijakan Kementerian Kesehatan dalam pelayanan kesehatan
melalui penyediaan sarana pelayanan kesehatan yang ramah bag lansia
bertujuan untuk meningkatkan derajat kesehatan lansia supaya lebih
berkualitas dan berdaya guna bagi keluarga dan masyarakat. Upaya yang
dikembangkan untuk mendukung kebijakan tersebut antara lain pada
pelayanan kesehatan dasar dengan pendekatan Pelayanan Santun Lansia,
meningkatkan upaya rujukan kesehatan melalui pengembangan Poliklinik
Geriatri Terpadu di Rumah Sakit, dan menyediakan sarana dan prasarana
yang ramah bagi lansia.Kesadaran setiap lansia untuk menjaga kesehatan
dan menyiapkan hari tua dengan sebaik dan sedini mungkin merupakan hal
yang sangat penting. Semua pelayanan kesehatan harus didasarkan pada
konsep pendekatan siklus hidup dengan tujuan jangka panjang, yaitu sehat
sampai memasuki lanjut usia. Pendapat lain menjelaskan bahwa lansia
mengalami perubahan dalam kehidupannya sehingga menimbulkan
beberapa masalah. Permasalahan tersebut diantaranya yaitu :
1. Masalah fisik
Masalah yang hadapi oleh lansia adalah fisik yang mulai melemah, sering
terjadi radang persendian ketika melakukan aktivitas yang cukup berat,
indra pengelihatan yang mulai kabur, indra pendengaran yang mulai
berkurang serta daya tahan tubuh yang menurun, sehingga sering sakit.
2. Masalah kognitif (intelektual)
Masalah yang hadapi lansia terkait dengan perkembangan kognitif,
adalah melemahnya daya ingat terhadap sesuatu hal (pikun), dan sulit
untuk bersosialisasi dengan masyarakat di sekitar.
3. Masalah emosional
Masalah yang hadapi terkait dengan perkembangan emosional, adalah
rasa ingin berkumpul dengan keluarga sangat kuat, sehingga tingkat
perhatian lansia kepada keluarga menjadi sangat besar. Selain itu, lansia
 sering marah apabila ada sesuatu yang kurang sesuai dengan kehendak
pribadi dan sering stres akibat masalah ekonomi yang kurang terpenuhi.
4. Masalah spiritual
Masalah yang dihadapi terkait dengan perkembangan spiritual, adalah
kesulitan untuk menghafal kitab suci karena daya ingat yang mulai
menurun, merasa kurang tenang ketika mengetahui anggota keluarganya
belum mengerjakan ibadah, dan merasa gelisah ketika menemui
permasalahan hidup yang cukup serius.

F. Tujuan Pelayanan Kesehatan pada Lansia

Pelayanan pada umumnya selalu memberikan arah dalam memudahkan
petugas kesehatan dalam memberikan pelayanan sosial, kesehatan,
perawatan dan meningkatkan mutu pelayanan bagi lansia. Tujuan
pelayanan kesehatan pada lansia terdiri dari :
1. Mempertahankan derajat kesehatan para lansia pada taraf yang
setinggi-tingginya,
sehingga terhindar dari penyakit atau gangguan.
2. Memelihara kondisi kesehatan dengan aktifitas-aktifitas fisik dan
mental
3. Mencari upaya semaksimal mungkin agar para lansia yang menderita
suatu penyakit atau gangguan, masih dapat mempertahankan
kemandirian yang optimal.4. Mendampingi dan memberikan bantuan
moril dan perhatian pada lansia yang berada dalam fase terminal
sehingga lansia dapat mengadapi kematian dengan tenang dan
bermartabat. Fungsi pelayanan dapat dilaksanakan pada pusat
pelayanan sosial lansia, pusat informasi pelayanan sosial lansia, dan
pusat pengembangan pelayanan sosial lansia dan pusat pemberdayaan
lansia.

G. Pendekatan Perawatan Lansia

1. Pendekatan Fisik Perawatan pada lansia juga dapat dilakukan dengan
pendekatan fisik melalui perhatian terhadap kesehatan, kebutuhan,
 kejadian yang dialami klien lansia semasa hidupnya, perubahan fisik
pada organ tubuh, tingkat kesehatan yang masih dapat dicapai dan
dikembangkan, dan penyakit yang dapat dicegah atau progresifitas
penyakitnya. Pendekatan fisik secara umum bagi klien lanjut usia
dapat dibagi 2 bagian:
a. Klien lansia yang masih aktif dan memiliki keadaan fisik yang
masih mampu bergerak tanpa bantuan orang lain sehingga dalam
kebutuhannya sehari-hari ia masih mampu melakukannya sendiri.
b. Klien lansia yang pasif, keadaan fisiknya mengalami kelumpuhan
atau sakit. Perawat harus mengetahui dasar perawatan klien lansia
ini, terutama yang berkaitan dengan kebersihan perseorangan untuk
mempertahankan kesehatan.
2. Pendekatan Psikologis
Perawat mempunyai peranan penting untuk mengadakan pendekatan
edukatif pada klien lansia. Perawat dapat berperan sebagai pendukung
terhadap segala sesuatu yang asing, penampung rahasia pribadi dan
sahabat yang akrab. Perawat hendaknya memiliki kesabaran dan
ketelitian dalam memberi kesempatan dan waktu yang cukup banyak
untuk menerima berbagai bentuk keluhan agar lansia merasa puas.
Perawat harus selalu memegang prinsip triple S yaitu sabar, simpatik
dan service. Bila ingin mengubah tingkah laku dan pandangan mereka
terhadap kesehatan, perawat bisa melakukannya secara perlahan dan
bertahap.
3. Pendekatan Sosial
Berdiskusi serta bertukar pikiran dan cerita merupakan salah satu
upaya perawat dalam melakukan pendekatan sosial. Memberi
kesempatan untuk berkumpul bersama dengan sesama klien lansia
berarti menciptakan sosialisasi. Pendekatan sosial ini merupakan
pegangan bagi perawat bahwa lansia adalah makhluk sosial yang
membutuhkan orang lain. Dalam pelaksanaannya, perawat dapat
menciptakan hubungan sosial, baik antar lania maupun lansia dengan
perawat. Perawat memberi kesempatan seluas-luasnya kepada lansia
 untuk mengadakan komunikasi dan melakukan rekreasi. Lansia perlu
dimotivasi untuk membaca surat kabar dan majalah.

H. Prinsip Etika pada Pelayanan Kesehatan Lansia

Beberapa prinsip etika yang harus dijalankan dalam pelayanan pada
lansia adalah (Kane et al, 1994, Reuben et al, 1996) :
1. Empati : istilah empati menyangkut pengertian “simpati atas dasar
pengertian yang dalam”artinya upaya pelayanan pada lansia harus
memandang seorang lansia yang sakit dengan pengertian, kasih
sayang dan memahami rasa penderitaan yang dialami oleh penderita
tersebut.Tindakan empati harus dilaksanakan dengan wajar, tidak
berlebihan, sehingga tidak memberi kesan over protective dan
belaskasihan. Oleh karena itu semua petugas geriatrik harus
memahami peroses fisiologis dan patologik dari penderita lansia.
2. Non maleficence dan beneficence. Pelayanan pada lansia selalu
didasarkan pada keharusan untuk mengerjakan yang baik dan harus
menghindari tindakan yang menambah penderitaan (harm). Sebagai
contoh, upaya pemberian posisi baring yang tepat untuk menghindari
rasa nyeri, pemberian analgesik (kalau perlu dengan derivat morfina)
yang cukup, pengucapan kata-kata hiburan merupakan contoh
berbagai hal yang mungkin mudah dan praktis untuk dikerjakan.
3. Prinsip Otonomi yaitu suatu bahwa seorang individu mempunyai hak
untuk menentukan nasibnya, dan mengemukakan keinginannya
sendiri. Tentu saja hak tersebut mempunyai batasan, akan tetapi di
bidang geriatri hal tersebut berdasar pada keadaan, apakah lansia
dapat membuat keputusan secara mandiri dan bebas. Dalam etika
ketimuran, seringakali hal ini dibantu (atau menjadi semakin rumit ?)
oleh pendapat keluarga dekat. Jadi secara hakiki, prinsip otonomi
berupaya untuk melindungi penderita yang fungsional masih kapabel
(sedangkan non-maleficence dan beneficence lebih bersifat
melindungi penderita yang inkapabel). Dalam berbagai hal aspek etik
ini seolah-olah memakai prinsip paternalisme, dimana seseorang
 menjadi wakil dari orang lain untuk membuat suatu keputusan
(misalnya seorang ayah membuat keputusan bagi anaknya yang belum
dewasa).
4. Keadilan: yaitu prinsip pelayanan pada lansia harus memberikan
perlakuan yang sama bagi semua. Kewajiban untuk memperlakukan
seorang penderita secara wajar dan tidak mengadakan pembedaan atas
dasar karakteristik yang tidak relevan.
5. Kesungguhan hati: Suatu prinsip untuk selalu memenuhi semua janji
yang diberikan pada seorang lansia.

II. Konsep Dasar Penyakit Hipertensi

A. Pengertian
Hipertesnsi adalah salah satu jenis penyakit sistem kardivaskular
yang sering menyerang dewasa dan lansia. Sesuai dengan data riskesdas
2018 hipertensi memiliki prevalensi yang tinggi, yaitu sebesar 34,1%.
Banyak penderita hipertensi belum melakukan pengontrolan yang efektif
meskipun banyak obat hipertensi yang tersedia. Hipertensi adalah
peningkatan tekanan darah sistolik sedikitnya 140 mmHg atau tekanan
diastolic sedikitnya 90 mmHg. Hipertensi tidak hanya beresiko tinggi
menderita penyakit jantung, tetapi juga menderita penyakit lain seperti
penyakit syaraf, ginjal, dan pembuluh darah (Sylvia A. Price, 2015).
WHO mengemukakan bahwa hipertensi terjadi bila tekanan darah diatas
160/95 mmHg (Sarif La Ode, 2012). Dari definisi diatas dapat
disimpulkan bahwa hipertensi adalah penyakit degenertaif yang ditandai
dengan peningkatan tekanan darah sistolik lebih dari 150 mmHg dan
tekanan diastolic lebih dari 90 mmHg.
1. Klasfikasi Hipertensi
Menurut (WHO, 2018) batas normal tekanan darah adalah tekanan
darah sistolik kurang dari 120 mmHg dan tekanan darah diastolik
kurang dari 80 mmHg. Seseorang yang dikatakan hipertensi bila
tekanan darah sistolik lebih dari 140 mmHg dan tekanan diastolik
lebih dari 90 mmHg.
 Kategori Tekanan darah Diastolik
sistolik

Normal < 120 mmHg <80 mmHg

Prehipertensi 120-129 mmHg <80 mmHg

Hipertensi Stage I 130-139 mmHg 80-90 mmHg

Hipertensi Stage II ≥ 140 mmHg ≥ 90 mmHg

2. Etiologi Hipertensi
Faktor-faktor risiko hipertensi terbagi dalam 2 kelompok yaitu faktor
yang tidak dapat diubah dan faktor yang dapat diubah :
a. Faktor penyebab yang dapat diubah
1) Gaya hidup modern Kerja keras penuh tekanan yang
mendominasi gaya hidup masa kini menyebabkan stres
berkepanjangan. Kondisi ini memicu berbagai penyakit
seperti sakit kepala, sulit tidur, gastritis, jantung dan
hipertensi. Gaya hidup modern cenderung membuat
berkurangnya aktivitas fisik (olah raga). Konsumsi alkohol
tinggi, minum kopi, merokok. Semua perilaku tersebut
merupakan memicu naiknya tekanan darah.
2) Pola makan tidak sehat Tubuh membutuhkan natrium untuk
menjaga keseimbangan cairan dan mengatur tekanan darah.
Tetapi bila asupannya berlebihan, tekanan darah akan
meningkat akibat adanya retensi cairan dan bertambahnya
volume darah. Kelebihan natrium diakibatkan dari kebiasaan
menyantap makanan instan yang telah menggantikan bahan
makanan yang segar. Gaya hidup serba cepat menuntut segala
sesuatunya serba instan, termasuk konsumsi makanan.
Padahal makanan instan cenderung menggunakan zat
pengawet seperti natrium berzoate dan penyedap rasa seperti
monosodium glutamate (MSG). Jenis makanan yang
 mengandung zat tersebut apabila dikonsumsi secara terus
menerus akan menyebabkan peningkatan tekanan darah
karena adanya natrium yang berlebihan di dalam tubuh.
3) Obesitas Saat asupan natrium berlebih, tubuh sebenarnya
dapat membuangnya melalui air seni. Tetapi proses ini bisa
terhambat, karena kurang minum air putih, berat badan
berlebihan, kurang gerak atau ada keturunan hipertensi
maupun diabetes mellitus. Berat badan yang berlebih akan
membuat aktifitas fisik menjadi berkurang. Akibatnya
jantung bekerja lebih keras untuk memompa darah.Obesitas
dapat ditentukan dari hasil indeks massa tubuh (IMT). IMT
merupakan alat yang sederhana untuk memantau status gizi
orang. dewasa khususnya yang berkaitan dengan kekurangan
dan kelebihan berat badan.
b. Faktor penyebab yang tidak dapat diubah :
1) Genetik
Adanya faktor genetik pada keluarga tertentu akan
menyebabkan keluarga itu mempunyai resiko menderita
hipertensi. Hal ini berhubungan dengan peningkatan kadar
Sodium intraseluler dan rendahnya rasio antara Potassium
terhadap Sodium, individu dengan orang tua yang menderita
hipertensi mempunyai resiko dua kali lebih besar daripada
orang yang tidak mempunyai keluarga dengan riwayat
hipertensi (Anggraini dkk, 2009)
2) Usia
Hipertensi bisa terjadi pada semua usia, tetapi semakin
bertambah usia seseorang maka resiko terkena hipertensi
semakin meningkat. Penyebab hipertensi pada orang dengan
lanjut usia adalah terjadinya perubahan– perubahan pada,
elastisitas dinding aorta menurun, katub jantung menebal dan
menjadi kaku, kemampuan jantung memompa darah menurun
1% setiap tahun sesudah berumur 20 tahun kemampuan
 jantung memompa darah menurun menyebabkan menurunnya
kontraksi dan volumenya, kehilangan elastisitas pembuluh
darah. Hal ini terjadi karena kurangnya efektifitas pembuluh
darah perifer untuk oksigenasi, meningkatnya resistensi
pembuluh darah perifer (Smeltzer, 2009).
3) Jenis kelamin
Prevalensi terjadinya hipertensi pada pria dan wanita sama,
akan tetapi wanita pramenopause (sebelum menopause)
prevalensinya lebih terlindung daripada pria pada usia yang
sama. Wanita yang belum menopause dilindungi oleh oleh
hormone estrogen yang berperan meningkatkan kadar High
Density Lipoprotein (HDL). Kadar kolestrol HDL yang
tinggi merupakan faktor pelindung dalam mencegah
terjadinya proses aterosklerosis yang dapat menyebabkan
hipertensi (Price & Wilson, 2006).
3. Manifestasi Klinis
Tanda dan gejala utama hipertensi adalah (Aspiani, 2014)
menyebutkan gejala umum yang ditimbulkan akibat hipertensi
atau tekanan darah tinggi tidak sama pada setiap orang, bahkan
terkadang timbul tanpa tanda gejala. Secara umum gejala yang
dikeluhkan oleh penderita hipertensi sebagai berikut:
a. Sakit kepala
b. Rasa pegal dan tidak nyaman pada tengkuk
c. Perasaan berputar seperti tujuh keliling serasa ingin jatuh
d. Berdebar atau detak jantung terasa cepat
e. Telinga berdenging yang memerlukan penanganan segera
f. insomnia
4. Patofisiologi Hipertensi
Mekanisme yang mengontrol konstriksi dan relaksasi
pembuluh darah terletak dipusat vasomotor, pada medulla
diotak. Dari pusat vasomotor ini bermula jaras saraf simpatis,
yang berlanjut ke bawah ke korda spinalis dan keluar dari
kolumna medulla spinalis ganglia simpatis di toraks dan
abdomen. Rangsangan pusat vasomotor dihantarkan dalam
bentuk impuls yang bergerak ke bawah melalui system saraf
simpatis ke ganglia simpatis. Pada titik ini, neuron pre-ganglion
melepaskan asetilkolin, yang akan merangsang serabut saraf
pasca ganglion ke pembuluh darah, dimana dengan
dilepaskannya norepinefrin mengakibatkan konstriksi pembuluh
darah. Berbagai faktor seperti kecemasan dan ketakutan dapat
mempengaruhirespon pembuluh darah terhadap rangsang
vasokonstriktor. Individu dengan hipertensi sangat sensitive
terhadap 14 norepinefrin, meskipun tidak diketahui dengan jelas
mengapa hal tersebut bisa terjadi. Pada saat bersamaan dimana
system saraf simpatis merangsang pembuluh darah sebagai
respons rangsang emosi, kelenjar adrenal juga terangsang,
mengakibatkan tambahan aktivitas vasokonstriksi. Medula
adrenal menyekresi epinefrin, yang menyebabkan
vasokonstriksi. Korteks adrenal menyekresi kortisol dan steroid
lainnya, yang dapat memperkuat respons vasokonstriktor
pembuluh darah. Vasokonstriksi yang mengakibatkan
penurunan aliran ke ginjal, menyebabkan pelepasan renin. Renin
yang dilepaskan merangsang pembentukan angiotensin I yang
kemudian diubah menjadi angiotensin II, suatu vasokonstriktor
kuat, yang pada gilirannya merangsang sekresi aldosteron oleh
korteks adrenal. Hormon ini menyebabkan retensi natrium dan
air oleh tubulus ginjal, menyebabkan peningkatan volume
intravaskuler. Semua faktor ini cenderung mencetuskan keadaan
hipertensi. Untuk pertimbangan gerontologi perubahan
struktural dan fungsional pada system pembuluh perifer
bertanggung jawab pada perubahan tekanan darah yang terjadi
pada usia lanjut. Perubahan tersebut meliputi aterosklerosis,
hilangnya elastisitas jaringan ikat dan penurunan dalam relaksasi
otot polos pembuluh darah, yang pada gilirannya menurunkan
 kemampuan distensi dan daya regang pembuluh darah.
Konsekuensinya, aorta dan arteri besar berkurang
kemampuannya dalam mengakomodasi volume darah yang
dipompa oleh jantung ( volume sekuncup), mengakibatkan
penurunan curang jantung dan peningkatan tahanan perifer
(Brunner & Suddarth, 2002 ).
5. Komplikasi
1) Stroke
Stroke dapat timbul akibat perdarahan tekanan darah tinggi
di otak, atau akibat embolus yang terlepas dari pembuluh
non otak otak yang terpajan tekanan tinggi. Stroke dapat
terjadi pada hipertensi kronik apabila arteri-arteri yang
memperdarahi otak mengalami hipertropi dan menebal,
sehingga aliran darah ke daerah-daerah yang diperdarahinya
berkurang. Arteri-arteri otak yang mengalami aterosklerosis
dapat menjadi lemah, sehingga meningkatkan kemungkinan
terbentuknya aneurisma. Gejala terkena stroke adalah sakit
kepala secara tiba-tiba, seperti orang bingung, limbung atau
bertingkah laku seperti orang mabuk, salah satu bagian
tubuh terasa lemah atau sulit digerakan (misalnya wajah,
mulut, atau lengan terasa kaku, tidak dapat berbicara secara
jelas) serta tidak sadarkan diri secara mendadak.
2) Infark miokard
Infark miokard dapat terjadi apabila arteri coroner yang
arteroklerosis tidak dapat menyuplai cukup oksigen ke
miokardium atau apabila terbentuk trombus yang
menghambat aliran darah melalui pembuluh darah tersebut.
Hipertensi 18 kronik dan hipertensi ventrikel, maka
kebutuhan oksigen miokardium mungkin tidak dapat
terpenuhi dan dapat terjadi iskemia jantung yang
menyebabkan infark. Demikian juga hipertropi ventrikel
dapat menimbulkan perubahan-perubahan waktu hantaran
 listrik melintasi ventrikel sehingga terjadi distritmia,
hipoksia jantung, dan peningkatan resiko pembentukan
bekuan (Corwin, 2000).
3) Gagal ginjal
Gagal ginjal dapat terjadi karena kerusakan progresif akibat
tekanan tinggi pada kapiler-kapiler ginjal, glomerulus.
Dengan rusaknya membrane glomerulus, darah akan
mengalir ke unit-unit fungsional ginjal, nefron akan
terganggu dan dapat berlanjut menjadi hipoksia dan
kematian. Dengan rusaknya membrane glomerulus, protein
akan keluar melalui urin sehingga tekanan osmotic koloid
plasma berkurang, menyebabkan edema yang sering
dijumpai pada hipertensi kronik.
4) Gagal jantung
Tekanan darah yang terlalu tinggi memaksa otot jantung
bekerja lebih berat untuk memompa darah yang
menyebabkan pembesaran otot jantung kiri sehingga jantung
mengalami gagal fungsi. Pembesaran pada otot jantung kiri
disebabkan kerja keras jantung untuk memompa darah. 5)
Kerusakan pada Mata Tekanan darah yang terlalu tinggi
dapat menyebabkan kerusakan pembuluh darah dan saraf
pada mata.

B. Pemeriksaan Penunjang
Menurut NIC-NOC, 2015
1. Pemeriksaan Penunjang
a. Hb/Ht : untuk mengkaji hubungan dari sel-sel terhadap
volume cairan (viskositas) dan dapat mengindikasikan faktor
resiko seperti : hipokoagulabilitas, anemia.
b. BUN/ kreatinin : memberikan informasi tentang perfusi/
fungsi ginjal.
 c. Glucosa : hiperglikemi (DM adalah pencetus hipertensi) dapat
diakibatkan
oleh pengeluaran kadar ketokolamin.
d. Urinalisa : darah,protein,glukosa,mengisaratkan disfungsi
ginjal.e. Kolestrol total serum.
f. Kolestrol LDH dan HDL serum.
g. Trigliserida serum (puasa).
2. CT Scan : Mengkaji adanya tumor cerebral, encelopati.
3. EKG : Dapat menunjukan pola regangan, dimana luas,
peninggian gelombang P adalah salah satu tanda
penyakit jantung hipertensi.
4. IUP : Mengidentifikasi penyebab hipertensi seperti :
batu ginjal, perbaikan ginjal.
5. Foto dada : Menunjukan distruksi klasifikasi pada area katup,
pembesaran jantung.

C. Komplikasi
Menurut Priscilla Lemone, 2015
1. Gagal Jantung
Hipertensi menetap mempengaruhi sistem kardiovaskuler, saraf dan
ginjal. Laju aterosklerosis meningkat, menignkatkan resiko penyakit
jantung coroner dan stroke. Beban kerja ventrikel kiri meningkat,
menyebabkan hipertropi ventrikel yang kemudian meningkatkan
resiko penyakit jantung coroner, disritmia, dan gagal jantung.
2. Stroke
Percepatan aterosklerosis yang terkait dengan hipertensi
meningkatkan resiko infark cerebral (stroke). Peningkatan tekanan
pada pembuluh serebral dapat menyebabkan perkembangan
mikroneurisme dan peningkatan resiko hemoragi cerebral.
3. Ensefalopati hipertensi
Suatu sindrom yang di tandai dengan tekanan darah yang sangat tinggi,
perubahan tingkat kesadaran, peningkatan tekanan intracranial,
papilledema,dan kejang dapat berkembang.
4. Nefrosklerosis dan insufisiensi ginjal
Proteinuria dan hematuria mikroskopik berkembang, serta gagal ginjal
kronik
 BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

A. PENGKAJIAN

I. IDENTITAS
Nama : Ny. H
Umur : 61 Tahun
Jenis kelamain : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan Terakhir : SMA
Pekerjaan : Pensiunan PNS
Alamat : Jln. Jakarta Blok A1 No. 29
II. Status Kesehatan Saat ini : Perut kembung
III. Penyakit Saat Ini : Klien mengeluhkan perut
kembung dan susah untuk tidur. klien juga mengatakan sering
terbangun malam hari pada saat mau BAK.
IV. Penyakit Masa Lalu :
1. Penyakit :-
2. Alergi :-
3. Kebiasaan : Klien tidak minum kopi atau
teh
V. Riwayat Kesehatan Keluarga : klien Mengatakan dari
keluarga punya riwayat penyakit Hipertensi
VI. Genogram :

61

VII. Pengkajian system :

1. Keadaan Umum :
Kesadaran Composmentis Tekanan darah : 160/100, N : 84
x/menit T:36,5 C, RR:20 x/menit, Berat Badan :50 kg, Tinggi
Badan :155 Cm , akral hangat
2. Hemapoetik
a. Inspeksi : Tidak mengalami perdarahan, memar, anemia,
pembengkakan kelenjar limfa, atau riwayat ransfusi darah
3. Integumen :
a. Inspeksi : warna kulit sawo matang, terlihat bersih, tidak ada
lesi dan benjolan
b. Palpasi : tidak ada nyeri tekan, Turgor Kulit <2 detik, akral
hangat.
4. Kepala
a. Inspeksi : kulit bersih, beruban, tidak ada benjolan, lesi,
perubahan warna kulit
b. Palpasi : tidak ada nyeri tekan , benjolan
5. Mata
a. Inspeksi : konjungtiva merah muda, tidak ikterik, mata
bersih, kantung mata tampak gelap dan berkantong, tidak
terdapat katarak, menggunakan alat bantu penglihatan kiri -4,
kanan -4,5, penglihatan kabur, pupil isokor.
b. Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan, tidak lesi
6. Telinga :
a. Inspeksi : Bentuk simetris, tampak bersih, tidak ada
penumpukan serumen, tidak benjolan, lesi, sering meminta
mengulang percakapan, sulit mendengar percakapan.
b. Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan pada bagian belakang
telinga, tidak ada lesi
7. Mulut Dan Tenggorokan
a. Inspeksi : terdapat karang gigi, gigi lengkap, tidak ada lubang
gigi, dan tidak ada pembengkakan tonsil, bibir lembab dan
merah
b. Palpasi : tidak ad lesi/benjolan, tidak ada nyeri menelan
8. Leher :
a. Inspeksi : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan
tidak terdapat lesi
b. Palpasi : Tidak ada pembesaran kelenjar dan tidak
ada nyeri menelan atau tekan
9. Payudara
a. Inspeksi : bentuk simetris, tidak ada benjolan, payudara
kendur, payudara bersih
b. Palpasi : tidak ada lesi dan nyeri tekan
10. System pernafasan
a. Inspeksi : Tidak ada penggunaan otot bantu nafas,
Bentuk simetris, RR : 20x/Menit
b. Palpasi : Vocal fremitus teraba getaran di seluruh
lapang dada
c. Perkusi : sonor
d. Auskultasi : vesikuler
11. System Kardiovaskuler
a. Inspeksi : bentuk dada simetris, tidak ada lesi dan
benjolan, tidak ada pulsasi jantung
b. Palpasi : tidak ada nyeri tekan
c. Perkusi : apeks jantung normal (ICS 5), tidak ada
kardiomegali
d. Auskultasi : S1 Lup, S2 Dup , tidak ada bunyi jantung
tambahan
12. System gastrointestinal
a. Inspeksi : bentuk datar, tidak ada benjolan umbilikus, tidak
ada lesi dan asites, tidak ada luka post operasi
b. Auskultasi : bising usus 15 x/m
c. Palpasi : tidak ada nyeri tekan dan tidak ada masa, tidak
terdapat hepatomegali
d. Perkusi : bunyi tympani
13. System perkemihan
a. Inspeksi : BAK 4-5x 1 hari, warna kuning jernih, bau
amoniak, tidak ada masalah untuk perkemihan.
14. System genetoreproduksi (pria/wanita)
a. Keluhan lainnya : klien mengatakan menopouse
15. System muskuluskeletal
a. Inspeksi : tidak ada edema , akral hangat .tidak ada
kelemahan di ektermitas atas, Klien tampak meringis
apabila menekuk lutut
b. Palpasi : Kedua kaki terasa nyeri, pegal-pegal, terasa
kesemutan, sulit untuk melakukan aktifitas
Kekuatan Otot :
5/5 ekstremitas atas
5/5 ekstermitas bawah
16. System syaraf pusat
a. Respon baik, mata membuka secara spontan (4), respon
verbal baik dapat berbicara dengan jelas (5), respon motoric
baik (6) dapat mengikuti perintah.
b. Hasil dari Identifikasi tingkat kerusakan intelektual dengan
menggunakan Short Postable Status Mental Questioner
(SPSMQ) maka didapat hasil jawaban yang benar ada 5 dan
jawaban yang salah 4 maka interprestasinya terjadi
kerusakan intelektual ringan
17. System endokrin
a. Inspeksi : tidak ada pembesaran pankreas
b. Palpasi : tidak ada nyeri tekan.
 18. Tidur dan istirahat :
Klien mengatakan susah tidur saat malam hari, klien tidur jam
22.00 dan sering terbangun jam 01.00 karena BAK

1. Nyeri ( Menjelaskan tentang Nyeri yang dialami klien)

Nyeri (menjelaskan tentang nyeri yang dialami klien)
P : Nyeri pada tengkuk
Q : Nyeri terasa nyut-nyut dan ditimpa benda berat
R : Terasa pada daerah tengkuk hingga menjalar ke pundak
S : Skala nyeri saat ini berada di 6

2. Psikososial
Hubungan interaksi klien dengan keluarga, anak, cucu terjalin
dengan baik dan klien merupakan orang yang dikenal dalam
lingkungan sekitar karen klien mudah bersosialisasi dengan tetangga
sikap klien terhadap orang lain sangat ramah,

3. Identifikasi Masalah emosional

Pertanyaan Tahap I

1. Apakah klien mengalamai kesulitan tidur ? Ya

2. Apakah klien sering merasa gelisah ? Ya
3. Ada gangguan/masalah atau banyak pikiran ? Ya
4. Apakah klien was-was atau khawatir ? Tidak

Lanjutkan ke pertanyaan tahap 2 jika lebih dari atau sama

dengan 1 jawaban “Ya”

Pertanyaan Tahap II
1. keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 kali ? Ya ( 1
Tahun )
 2. Ada Masalah atau Banyak Pikiran ? Ya ( Banyak Pikiran )
3. Ada gangguan/masalah dengan keluarga lain ? Tidak
4. Menggunakan obat tidur/penenang atas anjuran dokter ? Tidak
5. Cenderung mengurung diri ? Tidak

Kesimpulan :

Bila lebih dari satu atau sama dengan satu jawaban “Ya” maka Masalah
Emosional Positif (+)
4. Fungsional ( KATZ Indeks dan Bartel Indeks )
KATZ Indeks
Termasuk kategori yang manakah klien ?
a. Mandiri dalam makan, kontinensia (BAK, BAB), menggunakan
pakaian, pergi ke toilet, berpindah, dan mandi
b. Mandiri semuanya kecuali salah satu saja dari fungsi di atas
c. Mandiri, kecuali mandi dan satu lagi fungsi yang lain
d. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian dan satu fungsi yang lain
e. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, dan satu fungsi
yang lain
f. Mandiri, kecuali mandiri berpakaian, ke toilet, berpindah, dan
satu fungsi yang lain
g. Ketergantungan untuk semua fungsi di atas
Keterangan :
Mandiri : berarti tanpa pengawasan, pengarahan atau bantuan
aktif dari orang lain. Seseorang yang menolak untuk melakukan
fungsi dianggap tidak melakukan fungsi, meskipun ia dianggap
mampu.
Bartel Indeks
Termasuk yang manakah klien ?
No. Kriteria Dengan Mandiri Keterangan
Bantuan
1. Makan 5 10 √ Frekuensi : 2-3x sehari
Jumlah : 1 porsi
Jenis : lauk, sayur, nasi
2. Minum 5 10√ Frekuensi : 7-8 gelas(250)
/hari
Jumlah : 2000 cc/hari
Jenis : air mineral
 3. Berpindah dari kursi roda ke 5-10 15√ -
tempat tidur, sebaliknya
4. Personal toilet (cuci muka, 0 5√ Frekuensi : 2x sehari
menyisir rambut, gosok gigi)
5. Keluar masuk toilet (mencuci 5 10√ Frekuensi : 1x sehari
pakaian, menyeka tubuh,
menyiram)
6. Mandi 5 15√ 2x sehari
7. Jalan dipermukaan datar 0 5√ Frekuensi : Sering
( Ubin )
8. Naik turun tangga 5 10√ Jarang
9. Mengenakan pakaian 5 10√ Frekunsi : 2-3x sehari
10. Kontrol bowel (BAB) 5 10√ Frekuensi : 1-2 x sehari
Konsistensi : Lembek
11. Kontrol bladder (BAK) 5 10√ Frekuensi : 4-5x sehari
Warna : warna kuning
12. Olah raga/latihan 5 10√ Frekuensi : -
Jenis :-
13. Rekreasi/pemanfaatan waktu 5 10√ Jenis : Nonton Tv dan
luang main hp
Frekuensi : -
Total 130

Keterangan :
a. 130 : Mandiri
b. 65 – 125 : Ketergantungan sebagian
c. 60 : Ketergantungan total
Kesimpulan :
Dari hitungan Bartel Indeks didapatkan skor klien 130 jadi klien
termasuk Mandiri melakukan aktivitas
a. Postural Hipertensi
Ukur tekanan darah klien 3 posisi, yaitu :
1. Tidur : 130/80 mmHg
2. Duduk : 130/80 mmHg
3. Berdiri : 140/90 mmHg
b. Fungsional Reach (FR) Test
1. Mintalah usia lanjut berdiri menempel di tembok
2. Mintalah usia lanjut mencondongkan badannya ke depan tanpa
melangkah
3. Ukur jarak condong ke depan selama 1-2 menit
4. (nilai < 6 inchi risiko roboh)
c. The Timed Up and Go (TUG) Test
 Mintalah usia lanjut melakukan hal sebagai berikut :
a. Berdiri dari kursi, berjalan 10 langkah, kembali ke kursi,
mengangkat 1 kaki setinggi langkah, duduk kembali.
b. Ukur waktu dalam detik
- < 10 detik : mobilitas bebas
- < 20 detik : mostly independent
- 20 – 29 : variable mobility
- > 30 : gangguan mobilitas
d. Faktor Resiko Jatuh Akibat Mobilisasi
KETERANGAN KRITERIA SKOR
Usia 60 – 70 2√
> 70 1
Status mental* Bingung terus-menerus 3
Kadang-kadang bingung 2√
Penurunan tingkat kooperatif 1
Riwayat jatuh dalam 1 - 2 kali 5
Berulang 4
1 bulan
Pakai kateter / ostomi 3
Kebutuhan eliminasi dibantu 2
Incontinensia /urgensi 1
Gangguan 1√
penglihatan*
Mobilisasi Tidur berbarig di tempat tidur / duduk di kursi 6
Gaya berjalan, melangkah lebar 5
Kehilangan keseimbangan berdiri atau berjalan* 4
Penurunan koordinasi otot 3
Kesukaran berjalan, sempoyongan 2
Menggunakan alat bantu : kruk, walker 1
Obat berisiko Menggunakan 1 obat 1
(lihat daftar di bawah Menggunakan 2 atau lebih 1
tabel)
Hospitalisasi 3 hari dirawat sejak masuk/dirujuk 2
2 hari pembedahan atau melahirkan 1
Persiapan alat IV line 2
Therapy anti embolitik 1
TOTAL SKORE 5
Daftar Obat (beri tanda ✓di belakang nama obat, jika pasien
mengkonsumsi):
Alkohol Sedative
Anti kejang Benzodiazeplines
Diuretic Narcotic
Psycotropika Hypoglicemic agent
Antihistamin Antihipertensi
 Untuk skore jatuh :
Keterangan : Pasien diobservasi selama 24 jam, jika hasil
skore >10 atau yang diberi tanda * pasien tersebut beresiko jatuh.
Lakukan tindakan pencegahan.
Kesimpulan :
hasil skrining resiko jatuh didapatkan hasil skor 5 tidak berisiko
h. Kognitif
1. Identifikasi tingkat kerusakan intelektual dengan menggunakan
Short Postable Status Mental Questioner (SPSMQ)
Instruksi :
Ajukan pertanyaan 1-10 pada daftar ini dan catat semua jawaban
BENAR SALAH NO PERTANYAAN
√ 01
Tanggal berapa hari ini ?

√ 02
Hari apa sekarang ini ?

√ 03
Apa nama tempat ini ?

√ 04
Dimana alamat anda ?

√ 05
Berapa umur anda ?

√ 06
Kapan anda lahir ? (minimal tahun terakhir)

√ 07
Siapa presiden Indonesia sekarang ?

√ 08
Siapa Presiden Indonesia sebelumnya ?

√ 09
Siapa nama Ibu anda ?
5 4 10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap
angka baru, semua secara menurun

Interpretasi hasil :
a. Salah 0 – 3 = fungsi intelektual tubuh
b. Salah 4 – 5 = Kerusakan intelektual ringan
c. Salah 6 – 8 = Kerusakan intelektual sedang
d. Salah 9 – 10 = Kerusakan intelektual berat
Kesimpulan :
 Hasil dari Identifikasi tingkat kerusakan intelektual dengan
menggunakan Short Postable Status Mental Questioner (SPSMQ)
maka didapat hasil jawaban yang benar ada 5 dan jawaban yang
salah 4 maka interprestasinya terjadi kerusakan intelektual ringan
2. Identifikasi aspek kognitif dari fungsi mental dengan
menggunakan MMSE (Mini Mental Status Exam) :
a. Orientasi
b. Registrasi
c. Perhatian
d. Kalkulasi
e. Mengingat kembali
f. Bahasa

No. Aspek Nilai Nilai Kriteria

Kognitif Maksimal Klien
1. Orientasi 5 4 Menyebutkan dengan benar :
● Tahun
● Musim
● Tanggal
● Hari
● Bulan
Orientasi 5 5 Dimana kita sekarang berada ?
● Negara Indonesia
● Propinsi DIY
● Kota Samarinda
● PSTW Budi Luhur
● Wisma ...........
2. Registrasi 3 5 Sebutkan nama 3 obyek (oleh pemeriksa) 1
detik untuk mengatakan masing-masing obyek.
Kemudian tanyakan kepada klien ketiga obyek
tadi. (untuk disebutkan)
3. Perhatian dan 5 5 Minta klien untuk memulai dari angka 100
kalkulasi kemudian dikurangi 7 sampai 5 kali/tingkat
● 93
● 86
● 79
● 72
● 65
4. Mengingat 3 3 Minta klien untuk mengulangi ketiga obyek
pada no 2 (registrasi) tadi. Bila benar, 1 point
untuk masing-masing obyek
5. Bahasa 9 9 Tunjukkan pada klien suatu benda dan tanyakan
nama pada klien.
● (misal jam tangan)
● (misal pensil)
Minta klien untuk mengikuti perintah berikut
terdiri dari 3 langkah :
“ambil kertas di tangan anda, lipat dua dan
taruh di lantai”
● Ambil kertas di tangan anda
● Lipat dua
 ● Taruh di lantai
Perintahkan pada klien untuk hal berikut (bila
aktivitas sesuai perintah nilai 1 point)
● “Tutup mata anda”
Perintahkan pada klien untuk menulis satu
kalimat dan menyalin gambar.
● Tulis satu kalimat
● Menyalin gambar
Total Nilai 31

Interpretasi Hasil:
> 23 = Aspek kognitif dari fungsi mental baik
≤ 23 = Terdapat kerusakan aspek fungsi mental

Kesimpulan :

Hasil dari Identifikasi aspek kognitif dari fungsi mental dengan

menggunakan MMSE (Mini Mental Status Exam) didapatkan skor 31
poin maka interprestasi ≥ 23 yang berarti Tidak terdapat kerusakan aspek
fungsi menta
a. Depresi
1. SKALA DEPRESI GERIATRIK (YESAVAGE)
Berilah jawaban Ya atau Tidak
a) Apakah pada dasarnya anda puas dengan kehidupan anda ? Ya
b) Apakah anda telah meninggalkan banyak kegiatan dan minat atau
kesenangan anda ? Tidak
c) Apakah anda merasa bahwa hidup anda kosong ? Tidak
d) Apakah anda sering merasa bosan ? Tidak
e) Apakah anda mempunyai semangat yang baik setiap saat ? Ya
f) Apakah anda takut sesuatu yang buruk akan terjadi pada anda ? Ya
g) Apakah anda merasa bahagia di sebagian besar hidup anda ? Ya
h) Apakah anda sering merasa tidak berdaya ? Tidak
i) Apakah anda lebih senang tinggal di rumah daripada pergi ke luar
dan mengerjakan sesuatu yang baru ? Ya
j) Apakah anda merasa mempunyai banyak masalah dengan daya
ingat anda dibanding kebanyakan orang ? Tidak
k) Apakah anda pikir bahwa hidup anda sekarang ini menyenangkan ?
Ya
l) Apakah anda merasa tidak berharga ? Tidak
 m) Apakah anda merasa penuh semangat ? Ya
n) Apakah anda merasa bahwa keadaan anda tidak ada harapan ?
Tidak
o) Apakah anda pikir orang lain lebih baik keadaannya daripada
anda ? Tidak
PENILAIAN

Nilai 1 (satu) bila menjawab sebagai berikut :

1. Ya 6. Ya 11. ya
2. Tidak 7. Ya 12. Tidak
3. Tidak 8. Tidak 13. Ya
4. Tidak 9. Ya 14. Tidak
5. Ya 10. Tidak 15. Tidak

Keterangan:
Skor 5 atau lebih menunjukkan adanya depresi
Kesimpulan :
Tidak terdapat adanya depresi

g. Gangguan Tidur
Alat ukur insomnia

Kuesiner Insomnia
Berdasarkan Insomnia Rating scale

Pilihlah salah satu jawaban yang paling sesui menurut pendapat

anda, lalu lingkari jawaban yang sama dengan yang dirasakan pada
setiap pertanyaan.
1. Berapa jam bapak/ibu tidur dalam satu hari?
 a. Lebih dari 6,5 jam
b. 5,5 - 6,5 jam
c. 4,5 - 5,5 jam (2)
d. Kurang dari 4,5 jam
2. Apakah bapak/ibu bermimpi setiap tidur?
a. Tidak ada mimpi
b. Terkadang mimpi yang menyenangkan atau mimpi biasa
saja
c. Selalu bermimpi (2)
d. Mimpi buruk atau mimpi yang tidak menyenangkan
3. Bagaimana tidur bapak/ibu?
a. Dalam (nyenyak), sulit untuk terbangun
b. Tidur yang baik, tetapi sulit untuk terbangun
c. Tidur yang baik, tetapi mudah terbangun
d. Tidur dangkal, mudah terbangun (3)
4. Berapa lama waktu yang bapak/ibu butuhkan untuk jatuh
tertidur?
a. Kurang dari setengah jam
b. Antara setengah jam – 1 jam
c. Antara 1 – 3 jam (2)
d. Lebih dari 3 jam atau saya tidak tidur sama sekali
5. Berapa kali bapak/ibu terbangun dari tidur di malam hari?
a. Tidak terbangun sama sekali
b. 1 – 2 kali terbangun (1)
c. 3 – 4 kali terbangun
d. Lebih dari 4 kali terbangun
6. Berapa lama waktu yang bapak/ibu butuhkan untuk dapat
tertidur kembali setelah bangun dimalam hari?
a. Kurang dari setengah jam
b. Antara setengah - 1 jam
c. Antara 1 – 3 jam
d. Lebih dari 3 jam atau saya tidak dapat jatuh tidur lagi (3)
 7. Sudah berapa lama bapak/ibu sering terbangun dimalam hari
dan mengalami kesulitan untuk tidur kembali?
a. Tidak sama sekali atau 1 malam
b. 2 – 7 hari (1)
c. 2 – 4 minggu
d. Lebih dari 4 minggu
8. Jam berapa bapak/ibu bangun tidur?
a. Jam 4.30 wita
b. Jam 4.00 wita dan tidak dapat tertidur kembali
c. Jam 3.00 wita dan tidak dapat tertidur kembali (2)
d. Sebelum jam 3.00 wita dan tidak dapat tertidur kembali
9. Bagaimana perasaan bapak/ibu saat bangun tidur?
b. Terasa segar
c. Tidak terlalu baik (1)
d. Buruk
e. Sangat buruk (tidak merasa segar)
10. Sudah berapa hari diwaktu pagi bapak/ibu bangun tapi merasa
segar badannya?
a. Tidak sama sekali atau 1 pagi
b. 2 – 7 hari (1)
c. 2 – 4 minggu
d. Lebih dari 4 minggu
Keterangan :
1. Insomnia ringan : 11 - 17
2. Insomnia sedang : 18 - 24
3. Insomnia berat : 25 – 33
Kesimpulan :
Hasil dari Pengkajian Gangguan pola tidur didapatkan skor 18
maka dapat disimpulkan klien mengalami insomnia sedang.
h. Resiko decubitus
1) Pengkajian skala resiko dekubitus menurut Braden
PERSEPSI 1 2 3 4
SENSORI Terbatas Penuh Sangat Terbatas Agak Terbatas Tidak Terbatas
 1 2 3 4
KELEMBABAN
Lembab Konstan Sangat Lembab Kadang Lembab Jarang Lembab
4
1 2 3
AKTIVITAS Jalan keluar
Di tempat tidur Di Kursi Kadang Berjalan
ruang
1 2 3 4
MOBILISASI
Imobil Sangat Terbatas Kadang Terbatas Tidak Terbatas
1 2 3 4
NUTRISI
Sangat Jelek Tidak Adekuat Adekuat Sempurna
2 3
GESEKAN & 1 TOTAL SCORE :
Masalah Tidak ada
CUBITAN Masalah 23
Potensial masalah

Keterangan :
Pasien yang total nilai : < 16 mempunyai resiko terjadi dekubitus
15/16 resiko rendah
13/14 resiko sedang
< 13 resiko tinggi
Kesimpulan :
Hasil Pengkajian skala resiko dekubitus menurut Braden didapatkan
skor 23 poin maka klien tidak mempunya resiko terjadi dekubitus
2) Pengkajian skala resiko dekubitus menurut Norton
1 2 3 4
KONDISI FISIK
Sangat Buruk Buruk Sedang Baik
1 2 3 4
KESADARAN
Soporus Delirium Apatis CM
3
1 2 4
AKTIVITAS Dengan
Hanya Tidur Hanya Duduk Mandiri
Bantuan
1 3
2 4
MOBILITAS Tidak Bisa Sedikit
Sangat Terbatas Bebas
Bergerak Terbatas
1 2 3 4
INKONTINENSIA
Selalu Sering Kadang Tidak ada
TOTAL SCORE : 20

Keterangan :
Nilai < 12 : Resiko Tinggi
Nilai < 14 : Beresiko
Kesimpulan :
Hasil dari Pengkajian skala resiko dekubitus menurut Norton
didapatkan skor 20 maka klien tidak mempunya resiko decubitus.
b. Kualitas hidup
Sf-36
1. Kualitas hidup
1. Bagaimana anda mengatakan kondisi Kesehatan anda saat ini ?
 - Sangat baik sekali = 1
- Sangat baik =2
- Baik =3
- Cukup baik =4
- Buruk =5
2. Bagaimana Kesehatan anda saat ini dibandingkan satu tahun yang
lalu ?
- Sangat baik sekali = 1
- Sangat baik =2
- Baik =3
- Cukup baik =4
- Buruk =5
Dalam 4 minggu terakhir apakah keadaan Kesehatan anda sangat
membatasi aktifitas yang anda lakukan dibawah ini ?

Keterangan :
SM = sangat membatasi
SdM = sedikit membatasi
TM = tidak membatasi

No Pernyataan SM SdM TM

3 Aktifitas yang membutuhkan √

banyak energi, mengangkat benda
berat, melakukan olahraga berat

4 Aktifitas ringan seperti √

memindahkan meja, menyapu,
jogging/jalan santai

5 Mengangkat atau membawa barang √

ringan (misalnya berjalan, tas)

6 Menaiki beberapa anak tangga √

7 Menaiki satu tangga √
8 Menekuk leher/tangan/kaki, √
bersujud atau membungkuk

9 Berjalan lebih dari 1,5 km √

10 Berjalan melewati beberapa √
gang/1km

11 Berjalan melewati satu gang/0,5 km √

12 Mandi atau memakai baju sendiri √
Selama 4 minggu terakhir apakah anda mengalami masalah-
masalah berikut dibawah ini dengan pekerjaan anda atau aktifitas
anda sehari-hari sebagai akibat dari masalah anda?
No Pernyataan Ya Tidak

13 Menghabiskan seluruh waktu anda untuk √

melakukan pekerjaan atau aktifiitas lain

14 Menyelesaikan pekerjaan tidak tepat pada √

waktunya.

15 Terbatas pada beberapa pekerjaan atau √

aktifitas lain

16 Mengalami kesulitan dalam melakukan √

pekerjaan atau aktifitas-aktifitas lain
(misalnya yang membutuhkan energi extra
seperti mendongkrak/bertukang, mencuci)

Selama 4 minggu terakhir apakah pekerjaan atau aktifitas sehari-

hari anda mengalami beberapa masalah dibawah ini sebagai akibat
dari masalah emosi anda (seperti merasa sedih/tertekan atau
cemas)

No Pernyataan Ya Tidak

17 Menghabiskan seluruh waktu anda untuk √

melakukan pekerjaan atau aktifitas lain

18 Menyelesaikan pekerjaan tidak lama dari √

biasanya

19 Dalam melakukan pekerjaan atau kegiatan √

lain tidak berhati-hati sebagaimana
biasanya

20. dalam 4 minggu terkahir seberapa besar Kesehatan fisik anda atau
masalah emosional mengganggu aktifitas social anda seperti biasa
dengan keluarga, teman, tetangga atau perkumpulan anda ?

- tidak mengganggu =1

- sedikit menganggu =2

- cukup mengganggu =3

- mengganggu sekali =4

- sangat mengganggu =5

21 seberapa besar anda merasakan nyeri pada tubuh anda selama 4

minggu terakhir

- Tidak ada nyeri =1

- Nyeri sangat ringan =2
 - Neri ringan =3
- Nyeri sedang =4
- Nyeri sekali =5
- Sangat nyeri sekali =6
22 dalam 4 minggu terakhir, seberapa besar rasa sakit/nyeri
mengganggu pekerjaan anda sehari-hari (termasuk pekerjaan diluar
rumah dan pekerjaan dalam rumah) ?

- Tidak mengganggu =1
- Sedikit mengganggu =2
- Cukup mengganggu =3
- Sangat mengganggu =4
- Sangat mengganggu sekali = 5
Pertamyaan pertanyaan, dibawah ini adalah tentang bagaimana
perasaan anda dalam 4 minggu terakhir, untuk setiap pertanyaan
silahkan beri 1 jawban yang paling sesuai dengan perasaan anda.
Keterangan :
S = selalu
HS = hampir selalu
CS = cukup sering
KK = kadang-kadang
J = jarang
TP = Tidak pernah

No Pernyataan S HS CS KK J TP

23 Apakah anda merasa penuh √

semangat ?

24 Apakah anda orang yang √

sangat gugup ?

25 Apakah anda merasa sangat √

tertekan dan taka da yang
menggembirakan anda ?

26 Apakah anda merasa tenang √

dan damai ?

27 Apakah anda memiliki √

banyak tenaga ?

28 Apakah anda merasa putus √

asa dan sedih ?

29 Apakah anda merasa bosan ? √

30 Apakah anda seorang yang √
periang ?
 31 Apakah anda merasa cepat √
Lelah ?

32 dalam 4 minggu terakhir seberapa sering Kesehatan fisik anda

atau masalah emosi mempengaruhi kegiatan social anda (seperti
mengunjungi teman, saudara dan lain-lain)?
- Selalu =1
- Hamper selalu =2
- Kadang-kadang =3
- Jarang =4
- Tidak pernah =5
Petunjuk berikut dimaksud untuk menjawab pertanyaan-
pertanyaan no 33-36.

Menurut anda, sejauh mana kebenaran pernyataan berikut

menggambarkan keadaan Kesehatan ana

Keterangan:

B = Benar
BS = Benar Sekali
TT = Tidak tahu
S = Salah
SS = Salah Sekali
No Pernyataan B BS TT S SS

33 Saya merasa sepertinya √

sedikit mudah menderita
sakit

34 Saya sama sehatnya √

seperti orang lain

35 Saya merasa Kesehatan √

saya makin memburuk

36 Kesehatan saya sangat √

baik

Analisa Data

No. Data Fokus Problem Etiologi

Data Subjektif : Klien

1. mengatakan susah tidur saat Gangguan pola tidur Hambatan
malam hari, klien tidur jam (D.0055) lingkungan
22.00 dan sering terbangun jam
 02.00 karena mendengar suara
bising dan susah untuk tidur
kembali.
Data Objektif :
Definisi : gangguan (Kebisingan)
kualitas dan kuantitas
waktu tidur akibat faktor
eksternal

1. Kes :Composmentis
2. Ku : Sedang
3. TTV :
a. TD : 180/100 mmHg
b. N : 98 x/menit
c. T : 36,3 C
d. RR: 20 x/menit
4. Klien tampak gelisah
5. Lesu
6. Masalah emosional :
mengalami kesulitan tidur,
gelisah, banyak pikiran,
keluhan sudah 1 tahun
setelah pensiun,
7. kantung mata klien tampak
terlihat hitam

8. sering menguap

Data Subjektif : klien D.0077 Nyeri Akut Agen Pencedera

2. mengatakan nyeri tengkuk
bagian belakang, biasa muncul
ketika terlalu lelah bekerja,
nyeri seperti berdenyut, rasa
sakit dimulai dari tengkuk
menjalar sampai kepundak dan
kepala, skala nyeri 5 berkurang
ketika beristirahat
Data Objektif :
- Tekanan Darah 160/100
mmHg
- RR : 18x/menit
- nadi 98x/menit
- sulit tidur
- nampak memegang area yang
nyeri
- wajah nampak menahan sakit
Definisi : Pengalaman Fisik
sensorik atau emosional (pekerjaan yang
yang berkaitan dengan berlebihan)
kerusakan jaringan
aktual atau fungsional,
dengan onset mendadak
atau lambat dan
berintensitas ringan
hingga berat yang
berlangsung kurang 3
bulan

3. Data Subjektif : Klien Defisit Pengetahuan Kurang terpapar

 mengatakan tidak paham
mengenai pengaturan makanan
yang sesuai dengan
penyakitnya.
Data Objektif :
(D.0111) informasi
Definisi : ketiadaan atau
kurangnya informasi
kognitif yang berkaitan
dengan topik tertentu

1. Kes :Composmentis
2. Ku : Sedang
3. TTV :
a. Td : 160/100
b. N : 84 x/m
c. T:36,5 C
d. RR:20 x/m
4. Riwayat penyakit saat ini :
hipertensi
5. Riwayat penyakit masa lalu :
Hipertensi 180/100 mmHg
6. Riwayat kesehatan keluarga :
Hipertensi
7. Klien tampak masih gemar
makan ikan goreng

I. Diagnosa Keperawatan

1. Gangguan Pola tidur bd Hambatan lingkungan (kebisingan)

2. Nyeri Akut bd Agen cedera fisiologis (peningkatan tekanan

darah)
3. Kurang pengetahuan bd kurang terpapar informasi
II. Intervensi Keperawatan
No Diagnosa SLKI
Keprawatan
1 Gangguan Pola tidur Pola Tidur (L.05045)
bd Hambatan
lingkungan Definisi : ketidakadekuatan
kualitas dari kuantitas tidur
Diharapkan setelah dilakukan
tindakan keperawatan 1x24 jam
diharapkan pola tidur Membaik
dengan kriteria hasil :
1. Keluhan sulit tidur 5
2. Keluhan sering terjaga 5
3. Keluhan tidak puas tidur 5
4. Keluhan pola tidur berubah
5 5. Modifikasi lingkungan (mis.pencahayaan, kebisingan)
5. Keluhan istirahat tidak
cukup 5
Interpretasi :
1 : Menurun
2 : Cukup Menurun
3 : Sedang
4 : Cukup Meningkat
5 : Meningkat
SIKI
Dukungan tidur (I.05174)
Definisi : memfasilitasi siklus tidur dan terjaga yang terjaga
yang teratur
Observasi
1. Identifiaksi pola aktivitas dan tidur
2. Identifikasi faktor pengganggu tidur (fisik dan/ psikologis)
3. Identifikasi manakan dan minuman yang mengganggu tidur
(kopi,teh)
4. Identifikasi obat tidur yang di konsumsi
Terapeutik
6. Batasi waktu tidur siang, jika perlu
7. Fasilitasi menghilangkan stres sebelum tidur
8. Tetapkan jadwal tidur rutin
9. Lakukan prosedur untukmeningkatkan kenyamanan
(mis.pijat, pengaturan posisi, terapi akupresur)
10. Sesuaikan jadwal pemberian obat dari/atau tindakan untuk
menunjang siklus tidur terjaga
Edukasi
11. Jelaskan pentingnya tidur cukup selama sakit
12. Anjurkan menepati kebiasaan waktu tidur
13. Anjurkan menghindari makanan dan minuman yang
menganggu tidur
14. Anjurkan penggunaan obat tidur yang tidak mengandung
supresor terhadap tidur REM
15. Ajarkan faktor-faktor yang berkonstribusi terhadap
gangguan pola tidur (mis. Psikologis, gaya hidup, sering
berubah shift kerja)
16. Ajarkan relaksasi otot autogenik atau cara
nonfarmakologis lainnya

Terapi Relaksasi Otot Progresif (I.05187)

Tindakan :

Observasi

17. Identifikasi tempat yang tenang dan nyaman

18. Monitor secara berkala untuk memastikan otot rileks
19. Monitor adanya indikator tidak rileks (mis. Adanya
gerakan, pernafasan yang berat)
Terapeutik
20. Atur lingkungan agar tidak ada gangguan saat terapi
21. Berikan posisi bersandar pada kursi atau posisi lainnya
yang nyaman
22. Hentikan sesi relaksasi secara bertahap
23. Beri waktu mengungkapkan perasaan tentang terapi
Edukasi
24. Anjurkan memakai pakaian yang nyaman dan tidak
sempit
 25. Anjurkan melakukan relaksasi otot rahang
26. Anjurkan menegangkan otot selama 5 sampai 10 detik
kemudian anjurkan untuk merilekskan otot 20-30 detik
masing 8 sampai 16 kali
27. Anjurkan memegangkan otot kaki selama tidak lebih dari
5 detik untuk menghindari kram
28. Anjurkan fokus pada sensasi otot yang menegang
29. Anjurkan fokus pada sensasi otot yang relaks
30. Anjurkan bernapas dalam dan perlahan
31. Anjurkan berlatih diantara sesi regular dengan perawat

2 Nyeri Akut bd agen Tingkat Nyeri (L.08066) Manajemen Nyeri (I. 08238)
cidera fisiologis
(Inflamasi) Setelah dilakukan tindakan Observasi
keperawatan 1x4 jam tingkat
nyeri Menurun dengan kriteria 1. lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
hasil : nyeri
2. Identifikasi skala nyeri
1. Keluhan nyeri 5 3. Identifikasi respon nyeri non verbal
2. Meringis 5 4. Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan
3. Sikap protektif 5 nyeri
4. Gelisah 5 5. Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri
5. Kesulitan tidur 5 6. Identifikasi pengaruh budaya terhadap respon nyeri
7. Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup
8. Monitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah
Interpretasi : diberikan
5 : menurun 9. Monitor efek samping penggunaan analgetik

4 : cukup menurun Terapeutik

 3 : sedang 10. Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa
nyeri (mis. TENS, hypnosis, akupresur, terapi musik,
2 : cukup meningkat biofeedback, terapi pijat, aroma terapi, teknik imajinasi
1 : meningkat terbimbing, kompres hangat/dingin, terapi bermain)
11. Control lingkungan yang memperberat rasa nyeri (mis.
Suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan)
12. Fasilitasi istirahat dan tidur
6. Frekuensi nadi 5
13. Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan
Keetereangan : strategi meredakan nyeri

1.memburuk Edukasi

2.cukup memburuk 14. Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri

15. Jelaskan strategi meredakan nyeri
3.sedang 16. Anjurkan memonitor nyri secara mandiri
17. Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat
4.cukup membaik
18. Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa
5.membaik nyeri

Kolaborasi

19. Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu

20.

3 Kurang pengetahuan Tingkat Pengetahuan Edukasi Perilaku Upaya Kesehatan

bd kurang terpapar (L.12111)
informasi Observasi
Definisi : kecukupan informasi
kognitif yang berkaitan dengan 1. Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima
topik tertentu informasi Terapeutik
2. Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan
Setelah dilakukan intervensi
selama 1 x 1 jam , tingkat 3. Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan
pengetahuan Membaik dengan 4. Berikan kesempatan untuk bertanya
kriteria : 5. Gunakan variasi mode pembelajaran
6. Gunakan pendekatan promosi kesehatan dengan
1. Perilaku sesuai anjuran 5 memperhatikan pengaruh dan hambatan dari lingkungan,
2. Kemampuan menjelaskan sosial serta budaya
pengetahuan tentang suatu 7. Berikan pujian dan dukungan terhadap usaha positif dan
topik 5 pencapaiannya
3. Kemampuan
menggambarkan pengalaman Edukasi
sebelumnya yang sesuai
dengan topik 5 8. Jelaskan penanganan masalah kesehatan
4. Perilaku sesuai dengan 9. Informasikan sumber yang tepat yang tersedia di
pengetahuan 5 masyarakat
10. Anjurkan menggunakan fasilitas kesehatan
Keterangan : 11. Anjurkan menentukan perilaku spesifik yang akan diubah
(mis. keinginan mengunjungi fasilitas kesehatan
1 : menurun 12. Ajarkan mengidentifikasi tujuan yang akan dicapai
2 : cukup menurun 13. Ajarkan program kesehatan dalam kehidupan sehari hari

3 : sedang

4 : cukup meningkat

5 : meningkat

5. Pertanyaan tentang
masalah yang dihadapi 5
6. Persepsi yang keliru
 terhadap masalah 5

Keterangan:

1.meningkat

2.cukup meningkat

3.sedang

4.cukup menurun

5.menurun
III. Implementasi Keperawatan

Hari 1

Hari,
No Diagnosa Tangga Jam Implementasi Evaluasi Paraf
l
1 Gangguan Senin, 09.30 Observasi S = Klien mengatakan masih susah Erlina
Pola tidur tidur, tidur hanya 4 jam, klien
bd 28-6-2021 1.1 Mengidentifiaksi pola aktivitas dan tidur terbangun karena cucunya menangis
Hambatan Ds : klien mengatakan kegiatan sehari-hari dan susah untuk tidur kembali
lingkungan melakukan tindakan rumah tangga, namun
(kebisingan) untuk pola tidur klien tidur jam 22.00 dan
sering terbangun jam 02.00 terbangun dan
susah utuk tidur kembali O=
Do : kantung mata klien tampak menghitam,
1. TTV :
sering menguap, gelisah, lesu, ttv Td:140/80
mmHg, N:80x/m, RR:20x/m, T:36.9C a. Td : 160/100
1.2 Mengidentifikasi faktor pengganggu tidur
(fisik dan/ psikologis) b. N : 84 x/m
Ds: klien mengatakan sering terbangun karena
mendengar suara bising dan susahtidur c. T:36,5 C
kembali.
2. d. RR:20 x/mkantung mata
Do: kondisi lingkungan ada anak kecil usia 14
klien tampak hitam
bulan.
3. klien tampak menguap
1.3 Mengidentifikasi makanan dan minuman
4. klien tampak lesu
yang mengganggu tidur (kopi,teh)
Ds: klien mengatakan idak pernah
mengkonsumsi minuman kopi atau teh. A=
1.4 Identifikasi obat tidur yang di konsumsi
Ds: klien mengatakan tidak ada mngkonsumsi 1. Keluhan sulit tidur 3 sedang
obat tidur jenis apapun 2. Keluhan sering terjaga 3
sedang
3. Keluhan tidak puas tidur 3
Terapeutik sedang
4. Keluhan pola tidur berubah 3
1.5 Memodifikasi lingkungan (mis.pencahayaan, sedang
kebisingan) 5. Keluhan istirahat tidak cukup 3
Do : menganjurkan menggunakan penutup sedang
telinga dan mematikan lampu saat tidur
1.6 Membatasi waktu tidur siang, jika perlu
Ds : Klien tidak pernah tidur siang
1.7 Memfasilitasi menghilangkan stres sebelum P = Intervensi dilanjutkan
tidur
Ds : klien mengatakan biasanya
mendengarkan musik rohani dan berdoa untuk
menenangkan pikirannya
1.8 Menetapkan jadwal tidur rutin
Ds : Klien mengatakan tidur jam 22.00
Do : klien tampak telah mengatur jam tidurya
dengan baik
1.9 Melakukan prosedur untuk meningkatkan
kenyamanan (mis.pijat, pengaturan posisi,
terapi akupresur)
Ds : klien mengatakan posisi paling nyaman
ialah tengkurap

Edukasi

1.10 Menganjurkan menepati kebiasaan waktu

tidur
Ds : klien mngatakan selalu tidur tepat
waktu jam 22.00
1.11 Mengajarkan faktor-faktor yang
berkonstribusi terhadap gangguan pola
tidur (mis. Psikologis, gaya hidup, sering
berubah shift kerja)
1.12 Mengajarkan relaksasi otot autogenik atau
 cara nonfarmakologis lainnya

Do: mengajarkan klien untuk menarik

nafas dalam

2 Nyeri Akut Senin, 10.00 Manajemen Nyeri (I. 08238) S = Klien mengatakan nyeri masih Erlina
bd agen hilang timbul
cidera 28-6-2021 Observasi
fisiliogis
2.1 Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
(Inflamasi)
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri O=
Ds: klien mengatakan nyeri pada tengkuk
hilang timbul 1. TTV :
Do: klien tampak memegang area yang sakit ,
e. Td : 160/100
wajah klien tampak meringis
f. N : 84 x/m
g. T:36,5 C
2.2 Mengidentifikasi skala nyeri
h. RR:20 x/m
Ds: klien mengatakan skala nyeri 5 sedang
Skala nyeri 5
dari 1-10
Do: klien tampak memegang area yang sakit 2. Klien tampak memegang area
bila nyeri muncul yang sakit
2.3 Mengidentifikasi respon nyeri non verbal 3. Klien tampak meringis
Do: klien memegang area yang sakit
2.4 Mengidentifikasi faktor yang memperberat
dan memperingan nyeri A=
Ds:Klien mengatakan nyeri muncul bila
keadaan panik seperti cucu menangis tengah 1. Keluhan nyeri 3
malam, dan mereda jika tenang dan 2. Meringis 3
beristrirahat 3. Sikap protektif 3
2.5 Mengidentifikasi pengetahuan dan keyakinan 4. Gelisah 3
tentang nyeri 5. Kesulitan tidur 3
Ds: klien mengatakan nyeri karena tekanan 6. Frekuensi nadi 3
darah naik
2.6 Mengidentifikasi pengaruh budaya terhadap
P = Intervensi dilanjutkan
respon nyeri
Ds: klien mengatakan tidak ada pengaruh
 budaya terhadap respon nyeri
2.7 Mengidentifikasi pengaruh nyeri pada
kualitas hidup
Ds:klien mengatakan nyeri hilang timbul jadi
tidak terlalu menganggu
2.8 Memonitor keberhasilan terapi komplementer
yang sudah diberikan
Do: mengajarkan teknik relaksasi nafas
dalam
2.9 Memonitor efek samping penggunaan
analgetik
Ds: klien tidak mengkonsumsi obat

Terapeutik

2.10 Memerikan teknik nonfarmakologis untuk

mengurangi rasa nyeri (mis. TENS, hypnosis,
akupresur, terapi musik, biofeedback, terapi
pijat, aroma terapi, teknik imajinasi
terbimbing, kompres hangat/dingin, terapi
bermain)
Do : mengajarkan teknik nafas dalam dan
memijat dengan minyak kayu putih
2.11 Mengontrol lingkungan yang memperberat
rasa nyeri (mis. Suhu ruangan, pencahayaan,
kebisingan)
Ds: klien mengatakan jika cucunya menangis
ada ibunya si bayi yang mengurusnya
2.12 Memfasilitasi istirahat dan tidur
Ds: klien mengatakan jika ingin tidur klien
mendengarkan musik rohani agar tenang
2.13 Mempertimbangkan jenis dan sumber nyeri
dalam pemilihan strategi meredakan nyeri.
Ds: klien mengatakan nyeri bila tekanan
darahnya meningkat dan bila nyeri klien
 mengatasinya dengan istirahat

Edukasi

2.14 Menjelaskan penyebab, periode, dan pemicu

nyeri
Ds: klien mengatakan pemicu nyerinya
adalah tekanan darahnya meningkat
Do:klien tampak mengerti akan nyeri dan
cara mengatasinya
2.15 Menjelaskan strategi meredakan nyeri
Do: klien tampak mendengarkandengan
seksama dan mampu memperaktekan
2.16 Menganjurkan memonitor nyri secara
mandiri
Do: klien tampak mengerti apayang perawat
jelaskan
2.17 Menganjurkan menggunakan analgetik secara
tepat
Ds:klien tidak mengkonsumsi obat
2.18 Mengajarkan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Do: mengajarkan tarik nafas dalam dan
relakasasi menggunakan musik