RESUME

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Praktik profesi Ners Depertemen

Keperawatan Medikal Bedah

Oleh :

Nurlia Ohoiwer

200714901310

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS

STIKES WIDYAGAMA HUSADA

MALANG

2021
 Resume (Rabu, 14 Juli 2021)

Petunjuk!
1. Bacalah ilustrasi kasus berikut dengan seksama
2. Lengkapilah format pengkajian resume (terlampir)
3. Lengkapilah format resume keperawatan dengan menuliskan data subjektif, objektif,
diagnosa dan rencana intervensi
4. Tentukan 1 prioritas masalah keperawatan utama yang terdapat pada pasien dalam
ilustrasi kasus.
5. Resume yang telah diselesaikan oleh mahasiswa diunggah pada akun Moodle masing-
masing maksimal pukul 23.00 WIB pada hari yang sama.

Ilustrasi Kasus:
Seorang perempuan, usia 54 tahun, dirawat di RS hari-7 dengan diagnosa Gagal Ginjal Kronis.
Hasil pengkajian pasien mengeluh gatal-gatal pada kulit sehingga sulit tidur. Hasil
pemeriksaan : kulit tampak kering, terdapat luka akibat garukan kuku pasien pada lengan, TD
160/100mmHg, frekuensi napas 23x/menit, frekuensi nadi 78x/menit, suhu 36,90C.
 FORMAT RESUME KEPERAWATAN
DEPARTEMEN MEDIKAL BEDAH

A. Identitas Pasien
Nama : Ny.R Tgl Masuk : 14/07/2021
Pasien
Jenis : Perempuan Tgl Pengkajian : 14/07/2021
Kelamin
No. Register : 05319 Diagnosa Medis : Gagal Ginjal Kronis
TTL : 11/07/1967 Alamat : Jl. Soekarno Hatta
Usia : 54 Tahun PenanggungJwb : Suami

B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama pasien mengeluh gatal-gatal pada kulit sehingga sulit tidur
2. Riw. Penyakit Perempuan, usia 54 tahun, dirawat di RS hari-7 dengan
Sekarang diagnosa Gagal Ginjal Kronis. Hasil pengkajian pasien
mengeluh gatal-gatal pada kulit sehingga sulit tidur. Hasil
pemeriksaan : kulit tampak kering, terdapat luka akibat
garukan kuku pasien pada lengan, TD 160/100mmHg,
frekuensi napas 23x/menit, frekuensi nadi 78x/menit, suhu
36,90C.

3. Riw. Penyakit Dahulu Tidak terkaji

4. Riw. Penyakit Tidak terkaji

Keluarga

C. Pengkajian Keperawatan dengan Teknik Body System

1. B1 (Breathing) Pola napas klien regular, tidak menggunakan otot bantu
napas, RR : 23x/menit, tidak ada suara napas tambahan
2. B2 (Blood) Pasien tidak sionosi, tidak ada pembesaran vena jugularis,
tidak perdarahan dan edema
Nadi : 78x/menit, TD : 160/100 mmHg

3. B3 (Brain) Kesadaran compos mentis, GCS 4 5 6

 4. B4 (Bladder) Tidak terdapat distensi kandung kemih, dalam batas normal

5. B5 (Bowel) Dalam batas normal

6. B6 (Bone) Rentang gerak dalam batas normal. pasien mengeluh gatal-

gatal pada kulit, kulit tampak kering, terdapat luka akibat
garukan kuku pasien pada lengan
Suhu : 36,9 c

D. Pemeriksaan Penunjang
Jenis Pemeriksaan dan -
Hasil Pemeriksaan

E. Terapi
Terapi Cairan

-
Medikasi
-

Lain-lain -
F. Resume Keperawatan (Data Sekunder)
S O A P I
Pasien mengeluh kulit tampak kering, SDKI : (D.0139) SLKI : (L.14125) SIKI : (I.11353)
gatal-gatal pada terdapat luka akibat Resiko gangguan Setelah dilakukan Perawatan integritas kulit
kulit sehingga sulit garukan kuku pasien integritas kulit/jaringan tindakan keperawatan Observasi
tidur pada lengan, d.d perubahan 1x24 jam diharapkan 1. Identifikasi
Pemeriksaan TTV : pigmentasi integritas kulit dan penyebab
 TD jaringan meningkat. gangguan
160/100mmHg Dengan kriteria integritas kulit (mis.
 frekuensi 1. Kerusakan Perubahan
napas lapisan kulit sirkulasi,
23x/menit, menurun perubahan status
 frekuensi nadi 2. Elastisitas nutrisi, peneurunan
78x/menit, meningkat kelembaban, suhu

 suhu 36,90C. lingkungan

ekstrem,
penurunan
mobilitas)
Terapeutik
1. Ubah posisi setiap
2 jam jika tirah
baring
2. Lakukan pemijatan
pada area
 penonjolan tulang,
jika perlu
3. Bersihkan perineal
dengan air hangat,
terutama selama
periode diare
4. Gunakan produk
berbahan petrolium
atau minyak pada
kulit kering
5. Gunakan produk
berbahan
ringan/alami dan
hipoalergik pada
kulit sensitive
6. Hindari produk
berbahan dasar
alkohol pada kulit
kering
Edukasi
1. Anjurkan
menggunakan
pelembab (mis.
Lotin, serum)
 2. Anjurkan minum air
yang cukup
3. Anjurkan
meningkatkan
asupan nutrisi
4. Anjurkan
meningkat asupan
buah dan saur
5. Anjurkan
menghindari
terpapar suhu
ektrime
6. Anjurkan
menggunakan tabir
surya SPF minimal
30 saat berada
diluar rumah

Sumber Rujukan:
Tim Pokja SDKI DPP PPNI, (2016), Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI), Edisi 1, Jakarta, Persatuan Perawat
Indonesia
Tim Pokja SLKI DPP PPNI, (2018), Standar Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI), Edisi 1, Jakarta, Persatuan Perawat
Indonesia
Tim Pokja SIKI DPP PPNI, (2018), Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI), Edisi 1, Jakarta, Persatuan Perawat
Indonesia