Document no

CHECK LIST KENDARAAN Tanggal

Halaman 1 of 1

Merk Kendaraan
Type
No Polisi
KM

Beri tanda ( Ö ) jika ada / berfungsi dan ( C ) jika tidak ada / tdk berfungsi

Bagian Dalam Bagian Luar

( ) Rem Tangan ( ) Lampu Depan Kanan dan Kiri / Dim

( ) Engine Brake ( ) Kaca Spion Kanan dan Kiri
( ) Rem Kaki ( ) Wiper / Penghapus Kaca
( ) Klakson ( ) Lampu Signal Depan Kanan dan Kiri
( ) Flasher Signal Kanan ( ) Lampu Signal Belakang Kanan dan Kiri
( ) Flasher Signal Kiri ( ) Lampu Hazard
( ) Kaca Spion Dalam ( ) Lampu Kota Belakang Kanan dan Kiri
( ) Speedometer ( ) Ban Depan Kanan dan Kiri
( ) Kursi / Jok Pengemudi ( ) Ban Belakang Kanan dan Kiri
( ) Kursi / Jok Samping Pengemudi ( ) Pintu Depan / Belakang Kanan dan Kiri
( ) Sabuk Pengaman ( ) Dinding Bak kanan, Kiri dan Belakang
( ) Kotak P3K ( ) Lampu Mundur
( ) Alat Pemadam Kebakaran ( APAR ) ( ) Alarm Mundur
( ) Segitiga Pengaman ( ) Lampu Rotary
( ) Kaca Film ( ) Tiang Bendera
( ) Radio/Casset/CD ( ) Lampu Rem Kanan dan Kiri
( ) Oli Stearing ( ) Tempat Duduk Belakang
( ) Air Radiator ( ) Surat-surat kendaraan
( ) Minyak Rem ( ) Kunci Roda + Dongkrak
( ) Air Wiper ( ) Ban Serep / Ban Pengganti
( ) Bahan Bakar ( ) Air Conditioner
( ) Body kendaraan ( ada bagian yang penyok / tidak ) ( ) Tenda Belakang
( ) Body dan Ban Kendaraan Harus Dalam Keadaan Bersih ( )
( ) Oli Mesin ( )
( ) ( )
( ) ( )
( ) ( )
( ) ( )
( ) ( )
Catatan / Lain-lain :

Diperiksa Oleh Mengetahui Mengetahui Note :

TTD

Nama
Title Mekanik Safety Officer Manager
Tgl