Tantangan AMR

di Era Pandemi Covid-

19

Andaru Dahesihdewi
KSM/Departemen Patologi Klinik & Kedokteran Laboratorium
RSUP Dr Sardjito/FKKMK UGM Yogyakarta

MACPLAM, Juni 2021

Topik Bahasan

Epidemiologi pandemi Covid-19 dan

permasalahan terapi ko-infeksi
Epidemiologi AMR & updated data surveilans

Interim Result evaluasi surveilans target AMR

Adjusted Diagnostic Stewardship

Updated PGA
 Situasi
Pandemi

SITUASI PANDEMI COVID-19

Per- 2 Juni 2021
ERA
PANDEMI
?
WARNING :
PREDICTI
ON
Antibiotics, antibiotic resistance & environment PDF 05-07-2019
 EFEK
PANDEMI ?
Algoritma tatalaksana Covid-19
(Panduan 5OP)
LANDASAN RASIONAL
• Pengalaman ilmiah pandemi influenza
• Ko- infeksi – infeksi sekunder bakteri >>
• Prognosis buruk pada ko-infeksi/infeksi sekunder bakteri --- >
mortalitas
• Faktor risiko HAIs (infeksi sekunder bakteri)
• Covid derajat berat dan kritis
• Penggunaan > alat invasif
• Perawatan lama di RS/faskes
• Faktor risiko bakteri MDR
• Penggunaan antibiotik spektrum luas (self- medikasi/Resep dokter)
• Kontak layanan kesehatan berulang
• Komorbiditas >
Pola Pemberian Antibiotik Definitif pada Pasien Sepsis Gram Negatif

Pengobatan yang tidak memadai

Meningkatnya
Resistansi Pemilihan Antibiotik
Antibiotik

Penentuan Eskalasi dan Deeskalasi

Cerceo, Steven B. Deitelzweig, Bradley M. Sherman, and Alpesh N. Amin. Multidrug-Resistant Gram-Negative
Bacterial Infections in the Hospital Setting: Overview, Implications for Clinical Practice, and Emerging Treatment
Options. Microbial Drug Resistance Volume 22, Number 5, 2016. p. 412-431
Multidrug Resistant (MDRO)
Amoxicillin
Amoxicillin clavulanic acid
Ampicillin
Surveilans AMR berdasarkan Tipe (PDS
RSPatklin, 2019)
• Spesimen darah
• Kp. Ec, Pa,
A.anitratus
• Sn : AK, FEP, CAZ,
Penem
• Spesimen urin
• Ec, Kp, Pa, Ko
• Sn : AK, CAZ,
Peem, FOS
• Spesimen sputum
• Kp, Pa, Ac bau
• Sn : AK, FEP, CAZ,
Penem
• Spesimen pus
• Ec, Kp, Pa, Ac bau
• Sn : AK, Penem
 Data MDR Indonesia 2018 (PDS Patklin, 2019)
Ec
n=8318

n=3288

Kp
n=9599

VRE
CR
 Outcome
p OR
  Recovered Not recovered
Rationality Rational 10 (34,5%) 19 (65,5%)
0,001⃰ 8,28
Irrational 4 (5,9%) 63 (94,1%)

Evaluation in adult patients (n-444)

Data Institusional (RSS,

2020)
Data
Institutional
(RSS, 2020)

PART OF MDR
THREATHS CDC 2019

Carbapenem Resistant
Klebsiella
acinetobacter
Carbapenem resistant
Enterobacteriaceae
(CRE)
Betalactamase(ESBL)
Multi Drug resistant
Pseudomonas
aeruginosa (MD-PSA),
Vancomycin resistant
Enterococcus (VRE) dan
Methicillin Resistant
Staphylococcus aureus
(MRSA)
Data Surveilans Global 2019 (WHO GLASS, 2020)
(WHO GLASS, 2020)
 AMR CONTROL STRATEGY

PREVENT THE EMERGE PREVENT THE

OF RESISTANT SPREADING OF
MICROBES RESISTANT MICROBES

Prudent used of antibiotics

Infection Control : integrative, by All

ONE HEALTH
Ko-infeksi/ infeksi sekunder bakteri
pada infeksi Covid-19 ?

• Living rapid review & meta analysis

• Review sistematik
• Studi primer
• Interim evaluation result lokal RS
• target evaluation : kelompok
ESKAPE
• target evaluation : antibiotik yang
sering digunakan untuk pasien
covid-19
• Diagnostic stewardship
S.Ghosh et al., 2021
Data
Review
Sistematik
• Penggunaan antibiotik empirik tidak didukung cukup bukti
• Infeksi sekunder bakteri : 1% - 55%, variasi >>> di berbagai studi, tidak selalu
berhubungan dengan inisiasi antibiotik empirik
• Gambaran
variasi
tingkat
infeksi,
jenis infeksi
dan
patogen
penyebab
• Laporan
berbagai
studi

S.Ghosh et al., 2021

Studi kohort (n : 74)
• Gambaran tes mikrobiologi, kepositifan dan kemaknaan klinis
• Tingkat infeksi bakteri : hasil pemeriksaan (+) <<< ; setara community vs hospital ;
HAI memberikan prognosis buruk
• Faktor prediksi :
• Ko-infeksi : komorbiditas p.kronis ; steroid
• Infeksi sekunder : imunokompromis, penggunaan antibiotik saat admisi
• Studi kohort pada 74 pasien Covid-19
• Infeksi pasca 48 jam di RS --- HAI
• Data epidemiologi tingkat infeksi bakteri dengan hasil kultur (+)
• Terdapat pasien dengan multiple infection
 Hasil evaluasi interim lokal masa pandemi
(Data interim RSS, 2021)
• Penggunaan antibiotik 100% sesuai Panduan
• Penggunaan antibiotik empirik >45% ; infeksi bakteri 10-23%
18.22%
20 17.56%
Isolat ESKAPE 2019-2020 (n=633)
(n=535)
16.84%(n=513)
16.37%(n=569) 14.74%
15
(n=327)
100.00
10.16% 10.74%
90.00
(n=353) (n=324)
10.47%(n=364)
p= 0,424 10
80.00
6.24%5.78%
70.00
62,04% (n=2156) 63,03%(n=1920) (n=217)
60.00 (n=176)
5
50.00
1.48%
40.00 0.58%(n=45)
30.00
(n=20)
0

Enterobacteriaceae
Staphylococcus aureus

Klebsiella pneumoniae
Enterococcus faecium

Acinetobacter bauma...

Pseudomonas aerugi...
20.00

10.00

0.00

2019 2020
 p= 0,924
Kp MDR –
20.0
16.84%
16.37%
(n=513)

NON MDR
(n=569)
16.0

12.0
9.5% 9.6%
(n=331) (n=293)

Sensitivitas Levofloxacin dan Meropenem pada 8.0

Klebsiella pneumoniae

p= 0,129 4.0
94.5% 92.0%
100 (n=566) (n=513)
0.0
75
p= 0,969 2019 2020
48.1% 45.7%
K.pneumoniae K. pneumoniae MDR
50 (n=54) (n=46)
• Terdapat trend peningkatan MDR
25 • Terdapat trend penurunan sesitivitas
levofloxacin & meropenem
0 • Statistik ? ---- banyak yang mempengaruhi
Levofloxacin Meropenem
(Data interim RSS, 2021)
2019 2020
 Hubungan stratifikasi risiko MDR & Hasil
TKA (%)
• Skor risiko Carmeli 100.0

90.0 85.7

80.0
Stratifikasi 1
70.3 Stratifikasi 2
70.0
Stratifikasi 3
59.4
60.0

50.0

40.0
31.1
30.0

20.0 17.8

7.9 9.5
10.0 5.7
4.8
1.9 1.0 0.0 2.0 1.9
0.0 0.0 1.0 0.0 0.0 0.0 0.0
0.0
Non-MDRO MRSA MRSE VRE MRCONS ESBL MDRO
Lainnya

(Data interim RSS, 2021)

* Statistik tidak signifikan : studi masih lanjut, n <<<
  K. pneumoniae K. pneumoniae p
MDR non MDR
%(n) %(n)
Netrofil (n=45) > 80% 35,7%(5) 58,1%(18) 0,207
≤ 80% 64,3%(9) 41,9%(13)  
Procalsitonin (n=20): > 0.5 ng/dl 50%(3) 50%(7) 1,000
≤ 0.5 ng/dl 50%(3) 50%(7)  
Rasio procalsitonin-albumin (n=21) : >0,44 40%(2) 25%(4) 0,597
≤ 0,44 60%(3) 75%(12)  
Rasio CRP-albumin (n=18) : > 5,09 50%(3) 75 %(9) 0,344
≤ 5,09 50%(3) 25%(3)  

• Proporsi hasil pemeriksaan beberapa penanda infeksi di

Hubungan surrogate awal perawatan pada pasien dengan Infeksi sekunder
marker saat masuk & Klebsiella pneumoniae di ruang rawat isolasi Covid-19
infeksi oleh MDR
(Data interim RSS, 2021)
Faktor-faktor yang berhubungan dengan luaran klinis ‘BAIK’ kasus
infeksi (Evaluasi RSS, 2020)
IK 95%
Variabel p OR Min Maks
AB definitif sesuai PPAB 0,005* 3,29 1,42 7,60
Usia < 65 tahun 0,004* 3,35 1,46 7,71
Non-MDRO 0,013* 2,78 1,24 6,23
Skor qSOFA < 2 0,031* 2,57 1,09 6,04
Jumlah komorbid ≤ 1 0,110 2,04 0,85 4,88

*analisis multivariat
Regulasi
PPRA : GP ; SURGEON ; INFECTIOUS DISEASE SPECIALIST ; NURSES ; LAB
MANAJERIAL
(PMK 8, 2015)

Adjusted action?
Diagnostic
Stewardship
Surrogate
marker
infeksi ?

HEMATOLOGI
• Rasio IT-IM
• NLR
• PLR
• DNI
• MDT
• Mikroskopis
buffycoat

IMUNOSEROLOGI
KIMIA KLINIK
CAIRAN TUBUH
 PGA
STRATEGI DI MASA
PANDEMI ?
STRATEGI DI MASA PANDEMI • WAG, Vidcall, KONFIRMASI oleh FARMASI, tersistem

Stratifikasi pasien dan
pemilihan antibiotik
Karakteristik pasien
Faktor risiko infeksi
Patogen spesifik
Tingkat keparahan
Collateral Damage

Strategi Big Dx data komprehensif

Prevensi
Pengendalian Kelola kolonisasi

MDR
Evaluasi AB empirik
Heterogenitas antibiotik Cycling antibiotik

PGA
Pemberian antibiotik AB empirik berbasis data lokal
jangka pendek Deeskalasi
Big evaluation data komprehensif
STRATEGI di Masa
Pandemi

• Blended methode
• Durasi maksimal pertemuan luring
• Kapasitas maksimal peserta luring
• Ventilasi ruang
• Vidcall, video conference
• WAG

5M
3T
V-D-J
 Proven Effective Infection Control Strategies
DISINFECTION & EDUCATION
STERILIZATION INFECTION
CONTROL POLICIES
HAND HYGIENE

SURVEILLANCE BUNDLES OF CARE

 CAUTI, VAP, INFECTIONS
CRBSI, CDI ISOLATION
 MDRO PRECAUTIONS
SSI
OUTBREAK
CONTROL/MANAGEMENT
NEEDLE STICK INJURIES

ANTIBIOTICS CONSTRUCTION /
RENOVATION
ENVIRONMENT OF
CARE
RESEARCH
ZERO TOLERANCE FOR HAI’s
The Indicators : 7 Focus areas

Proses sistematik --- > gambaran situasi & potensi ancaman AMR
 LESSON LEARNT
• Ko-infeksi dan infeksi sekunder bakteri relatif tidak banyak ditemukan pada
pasien Covid-19 yang dirawat di RS. Terapi antibiotik yang terlalu dini (saat
masuk RS) perlu dihindari ;
• Pasien dengan ko-infeksi atau infeksi sekunder bakteri akan memiliki luaran
klinis yang lebih buruk, terlebih pada pasien kritis. Pertimbangan bijak
penggunaan AB menjadi tantangan ;
• Sangat penting PPRA (Program Pengendalian Resistansi Antimikroba) terus
diterapkan dengan konsisten di era pandemi dengan berbagai penyesuaian
strategi, khususnya diagnostic stewardship, PGA dan metode diskusi kasus
terintegrasi ;
• Penerapan kewaspadaan isolasi dan bundle pencegahan infeksi secara teliti
dan konsisten dapat signifikan mengendalikan infeksi sekunder di RS ;
• Updated panduan terapi antibiotik pada Covid-19 perlu mempertimbangkan
berbagai bukti klinis global maupun lokal yang berkembang dinamis sampai
dengan kondisi terkini.
Terimakasih