PRINSIP-PRINSIP EVALUASI KUALITATIF

PENGGUNAAN ANTIMIKROBA
dr. Leonardus Widyatmoko, Sp.MK

FOLLOW US INSTAGRAM YOUTUBE

hisfarsi_pdiai_jabar HISFARSI PD IAI JABAR
 Overuse
(Mild infection)

Misuse
(Lack of Inappropiate use of Ab Antimicrobial Resistance
diagnostic (Low Quality standard) (AMR)
modalities)

Underuse
(Financial support -)

WHO Global Strategy for containment of antimicrobial resistance. 2001

Pendahuluan
• Penggunaan antibiotik bijak: penggunaan antibiotik secara rasional
guna mengoptimalkan terapi infeksi dengan mempertimbangkan
dampak muncul dan menyebarnya bakteri resisten → Penatagunaan
Antibiotik (PGA) / Antibiotic stewardship
• Perbaikan kualitas penggunaan antibiotik:
• Penegakan diagnosis
• Pemilihan jenis antibiotik
• Pemilihan dosis, interval, rute dan lama pemberian
 Administration Empirical Broad-spectrum Antibiotic

“ Early Appropriate-Adequate Antimicrobial Treatment “

Appropriate : Appropriate
- the use of an antibiotic
Local Antibiogram - sensitivity and timing
→ the etiologic of micro
organism is sensitive and
in a correct time

Best Outcome
Adequate :
- the correct dose for the
correct duration with
advantageous pk/pd
parameter at the site of
infection
- combination if possible Optimal
Adequate
- penetration (pk/pd driven)
IDSA, ESCMID, CDC, National guidelines, etc.

The American Journal of Medicine (2005) Vol 118 (7A), 1S– 6S

 Core
Strategies

ID Physician Qualitative
Or audit of ab Quantitative audit
of ab usage
Clinical Pharmacist usage

Retrospective audit
Prospective audit
(Gyssens Analysis)
Clinical Infectious Diseases 2007; 44:159–77
Apa itu analisis kualitatif metode Gyssens?
• Dibuat oleh seorang internist ahli infeksi dari Belanda : Dr. Inge
C. Gyssens pada tahun 1992 yang mengadopsi dari Kunin dkk.
(1971)
• Merupakan alur analis langkah demi langkah untuk menilai
kualitas peresepan antimikroba (AM) secara individual
• Pada tahun 2015 diadopsi dalam Permenkes no 8 tahun 2015
tentang PPRA
• Tujuan: sebagai salah satu indikator keberhasilan program PPRA
dalam menekan laju resistensi
• Harapan : idealnya setiap peresepan AM secara individual
adalah tepat/appropiate
• Tidak selalu berkorelasi dengan keberhasilan secara klinis
karena banyak faktor lain yang mempengaruhi kesembuhan
klinis !
Apa itu analisis kualitatif metode Gyssens?
• Aspek Penilaian :
• Data dasar untuk melakukan telaah seperti identitas, medrek, lembar
obat pasien, dll
• Indikasi pemberian AM (diagnosis infeksi ?)
• Ketepatan pemilihan jenis AM (PK/PD, ES, biaya, spektrum)
• Durasi pemberian AM
• Dosis AM (Dosis, dosis interval, cara pemberian, waktu pemberian)
• Lazim dilakukan oleh tim ahli infeksi atau farmasi yang terlatih
• Bersifat retrospektif karena melakukan telaah terhadap MR
setelah pasien pulang/tidak di RS
• Setiap ketidaktepatan di masing-masing tahapan akan diberikan
kode tertentu yang kemudian akan dilaporkan sebagai bentuk
analisis kualitatif
Rationale Ab prescribing
flowchart in hospital
(Gyssens Algorithm)

PMK No. 8 / 2015

 Hal-hal yang perlu dipersiapkan :

● Prinsip-prinsip infeksi bds. klinis dan data lab

● Perbedaan patogen, kolonisasi dan kontaminasi
dari hasil kultur
● Prinsip terapi AM

● PPAB (Pedoman pemberian AB) di RS

● Guideline terapi secara nasional atau
internasional
● Data konsultasi dengan tim ahli / PPRA di MR

● PK/PD AM
● ES AM
● Harga beli AM di RS
● Golongan AM
Interaksi antara Host dan Mikroorganisme
Interaksi dalam Perspektif Host/Pasien
• Flora normal : Interaksi bersifat simbiosis mutualisme atau
komensalisme, tidak menimbulkan gejala klinis
• Kontak/Kontaminasi : M.O menempel pada permukaan tubuh
secara tidak sengaja (bukan merupakan mikroflora yang lazim di
area tsb.), belum menimbulkan gejala klinis
• Kolonisasi : Persistensi M.O yang kontak tsb pada bagian tubuh
yang sifatnya low harm (belum menunjukkan tanda-tanda infeksi
secara klinis/laboratorium)
• Infeksi : terjadi respon inflamasi pada host akibat invasi M.O yang
ditandai dengan gejala klinis dan atau laboratorium
Interaksi dalam Perspektif Agent/Mikroorganisme
• Infeksi : terjadi respon inflamasi pada host akibat invasi M.O yang
ditandai dengan gejala klinis dan atau laboratorium
• Peranan M.O sebagai Patogen (bisa true patogen atau opportunistik
patogen)
• Dapat diketahui juga dengan melakukan telaah literatur bila hasil kultur
keluar co:
• HAP : K. pneumoniae lazim sebagai patogen opportunistik
• ISK : Bakteri batang Gram negatif seperti E. coli, dll, bakteri kokus Gram positif seperti
S. aureus, S. agalactiae, Jamur seperti Candida spp.
Prinsip-prinsip infeksi praktis bds. hasil lab
dan klinis : Pneumonia bakteria
• Anamnesis : Batuk, sesak nafas
• PF: demam, bunyi nafas ronkhi
• Lab darah rutin :
• leukositosis lazimnya
• kelainan dari AGD bila sudah
memberat
• Mikrobiologi sputum:
• Pew. Gram :
• Leukosit >25/LPF (pembesaran 10x10)
• Epitel : <10/LPF → bila lebih maka
spesimen terkontaminasi dengan air liur
• Kultur : Ditemukan M.O → Interpretasi
dapat menghubungi DPJP Lab.
Mikrobiologi
Prinsip-prinsip infeksi praktis bds. hasil lab
dan klinis : Infeksi saluran kemih
• Anamnesis : nyeri berkemih
• PF: demam, nyeri tekan suprapubis
kadang, nyeri pinggang
• Lab urinalisa rutin :
• Leukosit esterase 3+, kadang Nitrit +
• Mikroskopis: leukosit diatas normal
• Mikrobiologi urin:
• Kultur : Ditemukan M.O lazimnya
bakteri Gram negatif dengan hitung
kuman >10^5 CFU/ml urin→
Interpretasi dapat menghubungi DPJP
Lab. Mikrobiologi
Prinsip-prinsip infeksi praktis bds. hasil lab
dan klinis : Infeksi luka
• Anamnesis : keluar pus dari luka
• PF: demam, nyeri pada area luka
• Lab darah rutin :
• Leukositosis lazimnya
• Mikrobiologi luka:
• Kultur : Ditemukan M.O lazimnya dari
swab dasar luka (hati-hati dengan
kontaminasi saat pengambilan luka) →
Interpretasi dapat menghubungi DPJP
Lab. Mikrobiologi
Prinsip-prinsip infeksi praktis bds. hasil lab
dan klinis : Sepsis
• Anamnesis : demam, penurunan
kesadaran
• PF: demam
• Lab darah rutin :
• Leukositosis lazimnya, ratio NLCR > 10
• CRP/PCT meningkat, Laktat meningkat
• Mikrobiologi darah:
• Kultur : Ditemukan M.O lazimnya dari
darah perifer 2 tempat (hati-hati
dengan kontaminasi saat pengambilan
phlebotomy) → Interpretasi dapat
menghubungi DPJP Lab. Mikrobiologi
 PRINCIPLE OF ANTIBIOTICS USAGE
Therapy

A
c
Toxicity ti Activity
v
it
y

Pharmacodynamics Resistance
R
e
Host si Commensals
s
t
Host resistance a Colonisation resistance
n
c
Virulence e Colonisation

Pathogens
Hal-hal yang harus dicermati saat pemberian AM
Konsentrasi Hambat Minimal Bakteri
MDRO
 Multiple Drugs Resistant Organisms
(MDROs)
• Bakteri yang membawa
beberapa gen resisten
minimal terhadap 3 kelas
antibiotika
• Contoh: antibiotika
kombinasi dengan anti
betalaktamase,
cephalosporin,
fluoroquinolon.

Barie, PS. Surg Clin N Am 92 (2012) 345–391

 Faktor Resiko Infeksi MDRO

▪ Penggunaan antibiotik sebelumnya

▪ Perawatan RS yang lama
▪ Penggunaan alat invasif (infus, kateter)
▪ Kemungkinan pembentukan biofilm
▪ Tinggal dalam waktu lama di tempat perawatan
diluar RS
▪ Praktik pengendalian infeksi yang tidak adekuat
▪ 🡪 Penggunaan antibiotik dalam waktu yang
lama
Kerangka Berpikir Pemberian Antimikroba
berdasarkan hasil kultur mikrobiologi
Confirmation with Clinical Condition
 Antibiotic Pharmacodynamics

Kemampuan aktivitas suatu antimikroba ditentukan oleh:

-Konsentrasi AM di lokasi infeksi,
- Load bakteri
- Fase pertumbuhan bakteri
- MIC dari patogen tsb
Penyebab Kegagalan Terapi AM
Mekanisme Kerja dan Spektrum AM
PK/PD AM:
Hidrofilik vs
Lipofilik AM
 Antibiotic Pharmacodynamics

Kemampuan aktivitas suatu antimikroba ditentukan oleh:

-Konsentrasi AM di lokasi infeksi,
- Load bakteri
- Fase pertumbuhan bakteri
- MIC dari patogen tsb
Antibiotic Time Out sebagai bagian dari ASP
Algoritma bila terjadi kemungkinan kegagalan
terapi AM saat proses timeout

Tim PPRA

Bassetti et al. Intensive Care Med (2018) 44:73–75

 Contoh intervensi terhadap hasil analisis
kualitatif
Area Masalah Kategori Gyssens Contoh Intervensi
Data dasar VI Perbaikan SOP pengisian MR, retensi
data MR

Indikasi V Sosialisasi kepatuhan penulisan diag

infeksi
Refreshing kasus-kasus infeksi

Ketepatan pemilihan AM IV a,b,c,d Refreshing prinsip terapi AM

Sosialisasi tim manajemen RS terkait
cost effective terapi

Durasi AM III a,b Sosialisasi pedoman terapi RS

Dosis AM II a,b,c Sosialisasi kepada tim keperawatan

tentang cara pemberian AM
Sekilas mengenai AM Profilaksis
• Definisi: AM yang diberikan sebelum dilakukan tindakan operasi
pada jenis operasi yang secara klinis tidak menunjukkan gejala
infeksi (Operasi bersih / bersih terkontaminasi)
• Tujuan :
• Mencegah IDO (Infeksi Daerah Operasi)
• Menurunkan LOS karena infeksi
• Jenis AM : spektrum sempit yang mengcover bakteri flora normal
kulit (Lazimnya : cefazolin 1 gr iv) secara single/monodose
• Timing pemberian : 30-60 menit sebelum insisi, max 2 jam sebelum
insisi tanpa skin test secara drip iv 15 menit dalam 100 ml NS
• Harapan: tercapai konsentrasi AM yang adekuat saat dilakukan
insisi
Prinsip re-dosing AM Profilaksis
• Re-dosing: pengulangan pemberian AM profilaksis max 1x24 jam
(beberapa literatur masih mentolerir 3x24 jam) yang diberikan
secara intraoperasi atau paska operasi
• Syarat:
• Operasi dengan perdarahan banyak (perdarahan sekitar 1500 ml atau lebih)
• Lama operasi > 4 jam
• Tujuan:
• Menjaga agar konsentrasi AM tetap efektif dalam darah
bakteri flora
kulit

AM profilaksis
Kesimpulan terhadap proses analisis
kualitatif metode Gyssens

• Membutuhkan waktu untuk melakukan analisis tiap kasus

• Idealnya dilakukan secara kolaborasi secara tim (Dokter ahli infeksi,
farmasi klinis, mikrobiologi klinis dan lab,dll)
• Analisis bersifat retrospektif
• Hasil analisis dapat menjadi feedback bagi tim manajemen RS dan
masing-masing SMF atau bagian
• Hasil analisis saling melengkapi dengan analisis kuantitatif sehingga
dapat menjadi perbaikan program PPRA