Dr.

Themy Suteja
Villa Bintaro Indah Blok B XII No.5A, Jombang, Ciputat,
Kota Tangerang Selatan

SURAT PERNYATAAN KEABSAHAN DOKUMEN

Kepada Yth.
Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kota Tangerang Selatan
Di –
Kota Tangerang Selatan

Dengan Hormat
Yang bertanda tangan dibawah ini :
NAMA : dr. Themy Suteja
ALAMAT RUMAH : Villa Bintaro Indah Blok B XII No.5A, Jombang, Ciputat, Kota
Tangerang Selatan
NOMOR KTP : 3201112911920003

Menyatakan dengan sesungguhnya :

1. Segala data yang ada dalam dokumen permohonan adalah benar dan sah;
2. Apabila dikemudian hari ditemui bahwa dokumen-dokumen yang telah kami berikan tidak
sah dan/atau tidak benar, maka kami bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan
yang berlaku.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya.

Tangerang Selatan, 31 Maret 2021

dr. Themy Suteja