LAPORAN TUGAS INDIVIDU II

LAPORAN PENDAHULUAN KONSEP MEDIS DAN

LITERATURE RIVIEW

Disusun Oleh:
CHRISTIENA NATALIA ALUNG
NIM: P2002008

PROGRAM STUDI PROFESI ILMU KEPERAWATAN

INSTITUT TEKNOLOGI KESEHATAN DAN SAINS
WIYATA HUSADA SAMARINDA
2021
 KLASIFIKASI DEFINISI ETIOLOGI
MANIFESTASI
1.Berdasarkan keparahan cedera kepala Cedera kepala sedang 1. Trauma Tajam : akibat
merupakan suatu gangguan benda tajam menimbulkan 1. Cedera kepala ringan-sedang
a. Cedera Kepala Ringan (CKR) a. Disontentasi ringan
traumatik dari fungsi otak cedera local seperti
1) Tidak ada fraktur tengkorak b. Amnesia post traumatic
yang disertai/tanpa hematoma, kerusakan
2) Tidak ada hematum c. Mual muntah
perdarahan intestital dan otak sekunder.
3) GCS 13-15 dalam subtansi otak tanpa 2. Trauma Tumpul : d. Vertigo
4) Kehilangan kesadaran <30 adanya terputusnya menyebabkan cedera e. Sakit kepala
b. Cidera Kepala Sedang (CKS) kontiunitas otak menyeluruh, kerusakan 2. Cedera kepala sedang-berat
1) Kehilangan kesadaran >30 <24 otak, hipoksia, a. Oedema pulmonalis
jam pembengkakkan otak b. Kejang
2) GCS 9-12 menyebarhemoragi kecil c. Infeksi
3) Fraktur tengkorak yang multiple pada otak
d. Akibat saraf kranial
4) Muntah koma karena terjadi
3. Gangguan otak
c. Cidera Kepala Berat (CKB) cedera
a. Gerak otak
1) GCS 3-8 1) Tidak sadar <10 menit
2) Hilang kesadaran 2) Tidak ada tanda deficit
2. Menurut Cidire neurologi
a. Terbuka dapat terjadi karena 3) Muntah, pusing
fraktur tulang tengkorak b. Memar otak
b. Tertutup karena tidak adanya CEDERA 1) Tidak sadar>10 menit
fraktur di tulang tengkorak KEPALA 2) Muntah, amnesia
SEDANG
PENATALAKSANAAN
1. Pedoman resusitasi & Penilaian awal
a. Menilai jalan napas : bersihan jalan napas
b. Menilai sirkulasi : frekuensi denyut jantung PATOFISIOLOGI
c. Obat kejang
2. Pedemoman penatalaksanaan Cedera kepala terjadi karena beberapa hali diantaranya karena terjatuh,
a. Foto tulang belakang, kolar servikal dipukul, kecelakaan & trauma saat lahir yang bisa mengakibatkan
b. Cairan IV (Nacl 0.9%)
terjadinya gangguan pada seluruh sitem dalam tubuh. Bila trauma
c. CT-Scan
d. GCS, hiperventilasi, manitol 20% eksternal akan dapat menyebabkan adanya laserasi pada kepala
selanjutnya bisa perdarahan kerena mengenai pembuluh darah. Karena
perdarahan terus menerus dapat menyebabkan hipoksia sehingga tekanan
kranial akan menigkat. Namun, bila trauma mengenai tulang kepala akan
REFERENSI
Carentilo, L.J.2015. Rencana Asuhan Keperawatan Dan Dokumntasi meyebabkan robekkan dan terjadi perdarahan juga. Cedera kepala kranial
Keperawatan dan Masalah Kolaborasi. Edisi 8. Jakarta Penerbit dapat mengakibatkan laserasi, perdarahan & kematian jaringan otak
Buku Kedokteran EGC bahkan bisa terjadi kerusakan saluran syaraf kranial terutama motoric
yang mengakibatkan terjadinya gangguan dalam mobilitas
Hudak & Gallon. 2018. Keperawatan Kritis Pendekatan Holistik Volume 11.
Edisi 6 Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran
 PENGKJIAN KEPERAWATAN DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Identitas 1. SDKI :
Nama, alamat, umur, pekerjaan, agama, suku, no. RM, tanggal masuk Nyeri akut b/d agen pencedera fisik (trauma)
rumah sakit SLKI :
2. Riwayat Kesehatan Tingkat Nyeri
a. Keluhan utama SIKI :
Biasanya klien penurunan kesadaran akibat trauma kepala. Manajemen Nyeri
b. Riwayat penyakit sekarang
Biasanya klien ke RS karena terjadinya trauma kepala baik pada 2. SDKI :
benda tumpul/tajam keluhan pusing samai penurunan kesadaran. Resiko perfusi serebral tidak efektif b/d cedera kepala
c. Riwayat enyakit dahulu SLKI :
Apakah klien sebelumnya pernah mengalami cedera kepala, Perfusi Serebral
hipertensi, DM, alergi obat SIKI :
d. Riwayat penyakit keluarga Pencegahan Syok
Apakah keluarga pernah memiliki gejala yang sama
e. Riwayat penyakit Bio-Psiko-Sosial Spiritual (Virginia & Gordon) 3. SIKI :
 Pola nutrisi : biasanya terjadi mual, muntah serta tidak napsu Gangguan mobilitas fisik b/d ketidakbugaran fisik
makan SLKI :
 Pola eliminasi : terjadinya inkontinensia urin & ganguan BAB Mobilitias Fisik
 Pola personal hygine : akan terjadi deficit erawatan diri akibat SIKI :
rasa pusing, lemah, & penurunan kesadaran Dukungan Mobilisasi
 Pola istirahat & tidur : gangguan tidur akibat rasa pusing
 Kebutuhan rasa aman & nyaman : klien mengalami kegelisahan,
rasa pusing, sakit kepala
 Pola respirasi : perubahan pola napas
 Pola neurologis : penurunan kesadaran, pusing, vertigo, hilang
keseimbangan
3. Pemeriksaan Fisik
a. Kepala : terdapat memar, luka robekan, benjolan dan nyeri
b. Wajah : apakah terdapat memar diwajah
c. Leher & dada : kesemetrisan leher, dada serta nyeri tekan
d. Abdomen : apakah ada kelainan pada abdomen
e. Ekstermitas : apakah adanya fraktur, kerusakan kulit/jaringan
4. Pemeriksaan Penunjang
a. CT-Scan Kepala : mengidentifikasi adanya SOL, hemoragik, ukuran
ventrikule, persasaran jaringan otak 24-27 jam pascatrauma
b. MRI : sama dengan CT-Scan tetai tanpa menggunakan kontrak
 LITERATURE REVIEW
DIAGNOSA KEPERAWATAN
NYERI AKUT PADA CKS

Nyeri akut dapat didefinisikan sebagai respon normal fisiologis yang terjadi
akibat suatu stimulus kuat kimiawi, termal atau mekanik yang terkait dengan
pembedahan, trauma atau penyakit akut (Tanra, 2016). Nyeri akut adalah nyeri yang
trejadi setelah cedera akut, penyakit, atau intervensi bedah dan memiliki proses yang
cepat dengan intensitas yang bervariasi (ringan sampai berat), dan berlangsung dalam
waktu yang singkat. Nyeri akut adalah nyeri yang terjadi setelah cedera akut, dengan
intensitas yang bervariasi (ringan sampai berat) serta berlangsung singkat (kurang dari
enam bulan) dan menghilang dengan atau tanpa pengobatan setelah keadaan pulih pada
area yang rusak (Andarmoyo, 2013).
Nyeri akut biasanya berlangsung singkat, misalnya nyeri pada fraktur maupun
cedera kepala. Klien yang mengalami nyeri akut biasanya menunjukkan gejala respirasi
meningkat, denyut jantung dan tekanan darah meningkat (Andarmoyo, 2013). Nyeri
yang dirasakan oleh pasien dengan CKS biasanya nyeri seperti tertekan, tajam dan nyeri
berdenyut. Dari penelitian dikatakan sebanyak 85,7% pasien dengan CKS mengeluh
merasakan nyeri lebih dari satu tipe nyeri (Concentrations, dkk., 2016). Nyeri pada
cedera kepala timbul berhubungan dengan adanya gumpalan darah ataupun cairan pada
tengkorak kepala. Munculnya nyeri berkaitan erat dengan reseptor dengan adanya
rangsangan. Reseptor nyeri tersebut pada kulit dan mukosa dimana reseptor nyeri
memberikan respon jika adanya stimulasi atau rangsangan (Potter & Perry, 2010, dalam
Putri, 2020).
Secara verbal klien yang mengalami nyeri akan melaporkan adanya
ketidaknyamanan berkaitan dengan nyeri yang dirasakan. Klien yang mengalami nyeri
akut biasanya juga akan memperlihatkan respon emosi dan perilaku seperti menangis,
mengerang kesakitan, mengerutkan wajah atau menyeringai (Andarmoyo, 2013).
Nyeri yang parah dan serangan mendadak bila tidak segera diatasi akan
berpengaruh pada peningkatan tekanan darah, takikardi, pupil melebar, diaphoresis dan
sekresi adrenal medula (Potter & Perry, 2010). Dampak nyeri akut pada bagian kepala
yang dialami oleh pasien CKS apabila tidak diatasi segera dapat menimbulkan masalah
keperawatan lainnya yaitu gangguan pola tidur, ansietas dan gangguan aktivitas fisik
(Andarmoyo, 2013).
Pengkajian pada pasien cedera kepala sedang (CKS) menggunakan pengkajian
mendalam mengenai nyeri akut, dengan kategori psikologis dan subkategori nyeri dan
kenyamanan. Pengkajian dilakukan sesuai dengan gejala dan tanda mayor nyeri akut
yaitu dilihat dari data subjektifnya pasien mengeluh nyeri. Dilihat dari data objektif
yaitu tampak meringis, bersiap protektif (mis. waspada, posisi menghindari nyeri,
gelisah, frekuensi nadi meningkat, sulit tidur). Sedangkan gejala dan tanda minor nyeri
akut yaitu dilihat dari data subjektifnya tidak tersedia. Dilihat dari data objektif yaitu
tekanan darah meningkat, pola napas berubah, nafsu makan berubah, proses berpikir
terganggu, menarik diri, berfokus pada diri sendiri, diaforesis (Tim Pokja SDKI DPP
PPNI, 2017).
Diagnosa keperawatan yang difokuskan pada penelitian ini adalah nyeri akut
berhubungan dengan (b.d) agen pencedera fisik (mis. Abses, amputasi, terbakar,
terpotong, mengangkat berat, prosedur operasi, trauma, latihan fisik belebihan)
dibuktikan dengan (d.d) mengeluh nyeri, tampak meringis, bersikap protektif (mis.
Waspada, posisi menghindari nyeri), gelisah, frekuensi nadi meningkat, sulit tidur,
tekanan darah meningkat, pola napas berubah, nafsu makan berubah, proses berpikir
terganggu, menarik diri, berfokus pada diri sendiri, diaforesis (Tim Pokja SDKI DPP
PPNI, 2017).
Klasifikasi intervensi keperawatan nyeri akut termasuk dalam kategori fisiologi
yang merupakan intervensi keperawatan yang ditujukan untuk mendukung fungsi fisik
dan regulasi homeostatis. Dan termasuk ke dalam subkategori nutrisi dan cairan yang
memuat kelompok intervensi yang memulihkan fungsi gastrointestinal, metabolisme
dan regulasi cairan dan elektrolit (Tim Pokja SIKI DPP PPNI, 2018).
Penatalaksanaan untuk mengatasi nyeri dapat dilakukan secara farmakologi dan
non farmakologi. Terapi farmakologi dilakukan dengan memberikan obat-obatan
analgetik sedangkan terapi non farmakologi dapat dilakukan dengan bermacam cara
antara lain stimulasi dan masase, kompres dingin dan hangat, distraksi, teknik relaksasi,
dan hipnotis (Smeltzer & Bare, 2002, dalam Utami, 2014). Telah banyak terapi yang
dilakukan untuk mengatasi PTH, umumnya nyeri kepala di atasi dengan terapi
farmakologik dengan pemberian analgetik yang sesuai dengan jenis nyeri kepala itu
sendiri, akan tetapi penggunaan analgetik yang lama tentunya juga akan mempengaruhi
pasien itu sendiri (Huang et al., 2013).
Penelitian yang dilakaukan oleh Hakim dan kawan-kawan tahun 2020, dengan
judul monitoring nyeri dengan kamera termal pada pasien cedera kepala dengan terapi
es batu di rsup dr. Wahidin sudirohusodo makassar tentang penggunaan titik akupunktur
telah digunakan, terutama di china dalam mengobati berbagai masalah kesehatan seperti
sakit kepala. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui pengaruh terapi es batu pada
titik feng fu gv 16 terhadap penurunan nyeri pada pasien dengan cedera kepala yang
menderita post traumatic headache di rsup dr wahidin sudirohusodo makassar dengan
indikator pemantauan kamera termal dan vrs. Pemberian es batu pada titik Feng Fu GV
16 tidak signifikan terhadap pengurangan nyeri pada pasien Cidera Kepala yang
mengalami Sakit Kepala Pasca Trauma dengan indikator VRS dan suhu wajah dengan
pemantauan kamera termal dibandingkan dengan kelompok kontrol. Oleh karena itu,
bagi para praktisi di rumah sakit untuk dapat meningkatkan pengetahuan terkait dengan
terapi es batu di titik Feng Fu GV 16 dalam mengurangi rasa sakit.
Penelitian selanjutnya dari Innez, tahun 2017 dengan judul Kombinasi Guided
Imagery and Music (Gim) dan Relaksasi Autogenik Terhadap Nyeri pada Cedera
Kepala tentang Cedera kepala adalah cedera mekanik yang mengenai kepala yang
mengakibatkan luka di kulit kepala, fraktur tulang tengkorak, robekan selaput
otak, dan kerusakan jaringan otak serta mengakibatkan gangguan neurologis
sehingga terjadi nyeri kepala. Guided Imagery and Music (GIM) dan relaksasi
autogenik dapat mengurangi respon nyeri. Dengan hasil penelitian ini didapatkan
ada perbedaan yang bermakna rata-rata nyeri kepala sebelum dan sesudah
tindakan Guided Imagery and Music (GIM) dan relaksasi autogenik (p value 0,000,
α < 0,05). Disarankan kepada perawat di rumah sakit untuk menggunakan
Guided Imagery and Music (GIM) dan relaksasi autogenik dalam penatalaksanaan
nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri pada pasien cedera kepala.
Penelitian yang dilakukan oleh Khalilati, 2019 tentang pengaruh terapi murottal
al-qur’an terhadap penurunan skala nyeri pada pasien cedera kepala di ruang bedah
umum rsud ulin banjarmasin. Adapun tindakan untuk mengatasi nyeri pada cedera
kepala dapat dibedakan dalam dua kelompok utama,yaitu tindakan pengobatan
(farmakologi) dan tindakan non farmakologi (tanpa pengobatan). Metode
penatalaksanaan non far-makologis tindakan distraksi dilakukan dengan mengalihkan
perhatian pasien dari rasa nyeri.Teknik distraksi yang dapat dilakukan antara lain:
bernapas dengan lambat dan berirama secara teratur, menyanyi berirama dan
menghitung ketukannya, mendengarkan musik, mendengarkan murottal Al-Qur’an dan
massage (pijatan). Disini peneliti menggunakan teknik distraksi dengan mendengarakan
murottal Al-Qur’an. Terapi mendengarkan murottal Al-Qur’an memiliki pengaruh
terhadap penurunan rasa nyeri di karenakan kemampuan berupa adaptasi kognitif yang
mampu mengontrol rasa nyeri hingga pada batas yang dapat ditoleransi. Al-Qur’an
memberikan pengaruh positif bagi psikologis yang mana kesadaran seseorang terhadap
Tuhan akan meningkat, kepasrahan dengan ketentuan Allah baik orang tersebut tahu arti
Al quran ataupun tidak.
Penelitian yang dilakukan oleh Ginting, 2020 dengan judul pengaruh pemberian
oksigen dan elevasi kepala 30º terhadap tingkat kesadaran pada pasien cedera kepala
sedang. Berdasarkan observasi yang dilakukan pada pasien cedera kepala
membutuhkan oksigenasi dan elevasi kepala 30º dalam peningkatan kesadaran dan
mengurangi nyeri kepala. Penurunan kesadaran disebabkan oleh gangguan pada
sentral otak dan batang otak. Pemberian oksigenasi membantu otak mendapatkan
oksigen. Oksigen sesuai dengan kebutuhan dengan target saturasi O2 > 92%.
Pemberian elevasi kepala 30º dapat mengurangi nyeri kepala sehingga
menurunkan tekanan intra kranial pada pasien cedera kepala.
 DAFTAR PUSTAKA

Andarmoyo, S. (2013). Konsep dan Proses Keperawatan Nyeri. Yogyakarta: ArRuzz

Media.
Concentrations, I. N., Widerstro, E., Govind, V., Adcock, J. P., Levin, B. E., &
Maudsley, A. A. (2016). Subacute Pain after Traumatic Brain Injury Is
Associated. 1389, 1380–1389. https://doi.org/10.1089/neu.2015.4098
Hakim, S. A., Sjattar, E. L., & Massi, M. N. (2020). Monitoring Nyeri dengan Kamera
Termal pada Pasien Cedera Kepala dengan Terapi Es Batu di RSUP dr. Wahidin
Sudirohusodo Makassar. Jurnal Kesehatan Manarang, 6(1), 28-36.
Innez Karunia, M., Wulandari, Y., Setyowati, Z. D., & Rakhmawati, N. (2017).
Kombinasi Guided Imagery and Music (Gim) dan Relaksasi Autogenik
Terhadap Nyeri pada Cedera Kepala. Adi Husada Nursing Journal, 3(2), 45-49.
Khalilati, N., & Humaidi, M. (2019). Pengaruh Terapi Murottal Al-Qur’an Terhadap
Penurunan Skala Nyeri Pada Pasien Cedera Kepala Di Ruang Bedah Umum
Rsud Ulin Banjarmasin. Al Ulum Jurnal Sains Dan Teknologi, 5(1), 30-36.
Putri, N. M. A. L. (2020). Gambaran Asuhan Keperawatan Pada Pasien Cedera
Kepala Sedang (Cks) Dengan Nyeri Akut Di Ruang Nusa Indah Rsu Bangli
Tahun 2020 (Doctoral dissertation, Poltekkes Denpasar Jurusan Keperawatan).
Tanra, A. H. (2016). Nyeri Akut.
Tim Pokja SDKI DPP PPNI. (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (1st
ed.). Jakarta Selatan: Dewan Pengurus Pusat PPNI.
Tim Pokja SIKI DPP PPNI. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (1st ed.).
Jakarta: Dewan Pengurus Pusat PPNI.
Utami, G. T. (2014). Efektifitas mendengarkan asmaul husna terhadap penurunan nyeri
kepala pada pasien cedera kepala (Doctoral dissertation, Riau University).
Ginting, L. R., Sitepu, K., & Ginting, R. A. (2020). PENGARUH PEMBERIAN
OKSIGEN DAN ELEVASI KEPALA 30º TERHADAP TINGKAT
KESADARAN PADA PASIEN CEDERA KEPALA SEDANG. JURNAL
KEPERAWATAN DAN FISIOTERAPI (JKF), 2(2), 102-11
 STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR
GUIDED IMAGERY

PENGERTIAN Teknik relaksasi dengan memberikan sugesti secara

terbimbing dalam membayangkan pemandangan
pegunungan yang sejuk.
TUJUAN Sebagai acuan pemberian guided iamgery pada klien yang
mengalami nyeri akut
INDIKASI 1. Diberikan pada klien yang mengalaI nyeri
2. Untuk merilekskan atau menenangkan pada
penderita nyeri
PERALATAN 1. Alat Tulis
2. Stopwatch
3. MP3 yang berisi langkah-langkah guided imagery

TAHAP PRA 1. Cek catatan keperawatan dan catatan medis klien

INTRAKSI 2. Siapkan alat dan bahan

TAHAP INTRAKSI 1. Memberikan salam sebagai pendekatan terapeutik

2. Menanyakan nama dan tanggal lahir pasien (melihat
gelang pasien)
3. Menjelaskan tujuan dan prosedur yang akan dilakukan
kepada keluarga pasien.
4. Menanyakan persetujuan dan kesiapan keluarga pasien.
TAHAP KERJA 2. Menjaga privacy klien.
3. Atur posisi klien senyaman mungkin (duduk)
4. Anjurkan klien menutup mata dengan lembut
5. Anjurkan klien fokus pada pernapasan perut
6. Anjurkan klien menarik napas dalam dan perlahan
7. Anjurkan klien melanjutkan pernapasan dengan biarkan
sedikit lebih dalam dan lama
8. Anjurkan klien tetap fokus pada pernapasan dan
pikirkan bahwa tubuh semakin santai dan lebih santai
9. Anjurkan klien memikirkan bahwa seolah-olah pergi ke
sebuah pegunungan yang begitu sejuk dan merasa
senang ditempat tersebut
10. Anjurkan klien napas pelan dan dalam untuk menghirup
kesejukan pegunungannya
11. Anjurkan klien menikmati berada ditempat tersebut
12. Jika sudah selesai, maka anjurkan klien untuk
membuka mata
13. Posisikan pasien senyaman mungkin.
14. Setelah 1 menit ukur skala nyeri menggunakan
 Numerical Rating Scale (NRS).
TAHAP TERMINASI 1. Melakukan evaluasi tindakan.
2. Membaca tahmid dan berpamitan pada pasien.
3. Merapikan alat-alat
4. Mencuci tangan.
5. Mencatat kegiatan dalam lembar catatan keperawatan.
SUMBER Innez Karunia (2017) Kombinasi Guided Imagery And
Music (Gim) Dan Relaksasi Autogenik Terhadap
Nyeri Pada Cedera Kepala