LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN
TRAUMA KEPALA

Disusun oleh:
Windy Silegar Maelani
Dosen Pembimbing:
Lailatul Purwasih Putri S.Kep,Ns.

STIKES BAHRUL ‘ULUM JOMBANG

2019-2020
 Laporan Pendahuluan Trauma Kepala

I. Definisi

Cedera kepala merupakan proses dimana proses terjadi trauma langsung terhadap
kepala yang menyebabkan kerusakan tengkorak dan otak (Grace & Borly, 2007).

Trauma atau cedera kepala yang dikenal sebagai cedera otak adalah gangguan
fungsi normal otak karena trauma baik trauma tumpul maupun tajam. Defisit neurologis
karena robeknya subtansia iskemi dan pengaruh massa karena hemoragik serta edema
serebal disekitar jaringan otak (Barticaca Fransisco, 2008).

II. Klasifikasi Cedera Kepala

Klasifikasi cedera kepala yang terjadi melalui dua cara yaitu efek langsung
trauma pada fungsi otak (cedera kepala primer) dan efek lanjutan dari sel-sel yang
bereaksi terhadap trauma (cedera kepala sekunder).

a. Cedera primer : cedera ini terjadi pada waktu benturan, mungkin karena
memar pada permukaan otak, cedera robekan atau hemoragik.
b. Cedera sekunder : cedera ini dapat terjadi sebagai kemampuan
autoregulasi serebal dikurangi atau tidak ada pada cedera.
Konsekuensinya meliputi hyperemia pada peningkatan vasodilatasi
arterial, semua menimbulkan peningkatan isi intrakranial dan
peningkatan tekanan intrakranial. Beberapa kondisi dapat menyebabkan
cedera otak sekunder meliputi hipoksia, hiperkarbia, dan hipotensi.

Trauma kepala diklasifikasi berdasarkan nilai GCS:

a. Cedera kepala ringan

1. GCS: 13-15
2. Dapat terjadi kehilangan kesadaran.
3. Tidak ada kontusio tengkorak, tidak ada fraktur cerebral, dan
hematoma.
b. Cedera kepala sedang
1. GCS: 9-12
2. Kehilangan kesadaran dan atau amnesia lebih dari 30 menit tetapi
kurang dari 24 jam.
 3. Dapat mengalami fraktur tengkorak.
c. Cedera kepala berat
1. GCS: 3-8
2. Kehilangan kesadaran atau amnesia lebih dari 24 jam.
3. Ada kontusio tengkorak dan hematoma intrakranial.

Katagori Resiko Karakteristik

Ringan  Pemeriksaan neurologi normal
 Tidak ada contusio
III. Etiologi  Tidak ada intoksikasi obat/alkohol
 Dapat mengeluh nyeri kepala dan dizziness
 Dapat dijumpai abrasi scalp, laserasi/
hematoma
 Tidak ada kriteria trauma sedang/ berat
Sedang  GCS: 9-14
 Concussion
 Posttraumatic amnesia
 Muntah
 Seizure
 Kemungkinan ada fraktur tengkorak
 Intoksikasi obat/alkohol
Berat  GCS 3-8 (koma)
 Penumpukan progresif tingkat kesadaran
 Tanda neurologik lokal

Fraktur tengkorak
1. Cedera kepala dapat dibedakan bedasarkan jenis kekerasan yaitu jenis kekerasan
benda tumpul dan benda tajam.
2. Menurut pebelitian Evans di Amerika (1996), penyebab cedera kepala terbanyak
adalah 45% akibat kecelakaan lalu lintas, 30% akibat terjatuh, 10% kecelakaan
dalam pekerjaan, 10% kecelakaan waktu rekreasi, 5% akibat diserang atau dipukul.

IV. Patofisiologi
Otak dapat berfungsi dengan baik bila kebutuhan oksigen dan glukosa dapat terpenuhi.
Energi yang dihasilkan didalam sel-sel saraf hampir seluruhnya melalui proses oksidasi. Otak
tidak mempunyai cadangan oksigen, jadi kekurangan aliran darah ke otak walaupun sebentar
akan menyebabkan gangguan fungsi. Demikian pula dengan kebutuhan oksigen sebagai bahan
bakar metabolisme otak tidak boleh kurang dari 20 mg %, karena akan menimbulkan koma.
Kebutuhan glukosa sebanyak 25 % dari seluruh kebutuhan glukosa tubuh, sehingga bila kadar
glukosa plasma turun sampai 70 % akan terjadi gejala-gejala permulaan disfungsi cerebral.

Pada saat otak mengalami hipoksia, tubuh berusaha memenuhi kebutuhan oksigen
melalui proses metabolik anaerob yang dapat menyebabkan dilatasi pembuluh darah. Pada
kontusio berat, hipoksia atau kerusakan otak akan terjadi penimbunan asam laktat akibat
metabolisme anaerob. Hal ini akan menyebabkan asidosis metabolik.

Dalam keadaan normal cerebral blood flow (CBF) adalah 50 - 60 ml / menit / 100 gr.
jaringan otak, yang merupakan 15 % dari cardiac output.

Trauma kepala meyebabkan perubahan fungsi jantung sekuncup aktivitas atypical-myocardial,

perubahan tekanan vaskuler dan udem paru. Perubahan otonom pada fungsi ventrikel adalah
perubahan gelombang T dan P dan disritmia, fibrilasi atrium dan vebtrikel, takikardia.

Akibat adanya perdarahan otak akan mempengaruhi tekanan vaskuler, dimana

penurunan tekanan vaskuler menyebabkan pembuluh darah arteriol akan berkontraksi .
Pengaruh persarafan simpatik dan parasimpatik pada pembuluh darah arteri dan arteriol otak
tidak begitu besar.

V. Pathaway

VI. Manifestasi Klinis

 Manifestasi klinis yang timbul dapat berupa gangguan kesadaran, kondisi,
abnormal pupil, perubahan tanda-tanda vital, gangguan penglihatan, disfungsi sensorik,
kejang otot, sakit kepala, pusing/vertigo, gangguan penggerakkan, syok akibat cedera
multi sistem, dan kejang.

Gejala-gejala yang ditimbulkan tergantung pada besarnya dan distribusi cedera otak.

1. Cedera kepala ringan

a. Kebingungan saat kejadian dan kebingungan menetap setelah cedera.
b. Pusing menetap dan sakit kepala, gangguan tidur, dan perasaan cemas
c. Kesulitan berkosentrasi, pelupa, ganggua bicara, dan masalah tingkah laku.
Gejala-gejala ini bisa menetap selama beberapa hari, beberapa minggu, atau lebih
lama setelah konkusio cedera otak akibat cedera ringan.
2. Cedera kepala sedang
a. Kelemahan pada salah satu tubuh yang disertai dengan kebingungan atau
bahkan koma.
b. Gangguan kesadaran, abnormalitas pupil, perubahan TTV, gangguan
penglihatan dan pendengaran, disfungsi sensorik, kejang otot, sakit kepala,
verti, dan gangguan pergerakan.
3. Cedera kepala berat
a. Amnesia tidak dapat mengingat peristiwa sesaat sebelum dan sesudah terjadinya
penurunan kesehatan.
b. Pupil tidak aktual , pemeriksaan motorik tidak aktual, adanya cedera terbuka,
fraktur tengkorak, dan penurunan neurologik.
c. Nyeri menetap.

VII. Pemeriksaan Penunjang

a. CT-Scan (dengan atau tanpa kontras) : mengidentifikasi luasnya lesi, perdarahan,
determinan ventrikuler, dan perubahan jaringan otak. Catatan : Untuk mengetahui
adanya infark / iskemia jangan dilekukan pada 24 - 72 jam setelah injuri.
b. MRI : Digunakan sama seperti CT-Scan dengan atau tanpa kontras radioaktif.
c. Cerebral Angiography: Menunjukan anomali sirkulasi cerebral, seperti : perubahan
jaringan otak sekunder menjadi udema, perdarahan dan trauma.
d. Serial EEG: Dapat melihat perkembangan gelombang yang patologis
e. X-Ray: Mendeteksi perubahan struktur tulang (fraktur), perubahan struktur
garis(perdarahan/edema), fragmen tulang.
f. BAER: Mengoreksi batas fungsi corteks dan otak kecil
 g. PET: Mendeteksi perubahan aktivitas metabolisme otak
h. CSF, Lumbal Punksi :Dapat dilakukan jika diduga terjadi perdarahan subarachnoid.
i. ABGs: Mendeteksi keberadaan ventilasi atau masalah pernapasan (oksigenisasi)
jika terjadi peningkatan tekanan intrakranial
j. Kadar Elektrolit : Untuk mengkoreksi keseimbangan elektrolit sebagai akibat
peningkatan tekanan intrkranial
k. Screen Toxicologi: Untuk mendeteksi pengaruh obat sehingga menyebabkan
penurunan kesadaran.
VIII. Penatalaksanaan Medis
a) Pemeriksaan fisik hal yang pertama kali dinilai adalah status fungsi vital dan status
kesadaran pasien.
b) Status neurologik juga ditunjukkan untuk mendeteksi adanya tanda-tanda fokal.
c) Stabilisasi kardio pulmoner mencakup ABC (Airway-Breating-Circulation).
d) Semua cedera kepala berat dibutuhkan tindakan inkubasi pada kesempatan pertama.
e) Pemberian pengobatan seperti: antiedenaserabi,anti kejang, dan natrium bikarbonat.
f) Tindakan pemeriksaan diagnostik seperti: scan tomografi, komputer otak,
angiografi serebral, dan sebagainya.

PENGKAJIAN DASAR KEPERAWATAN

A. Identitas Pasien
Nama :Tn. H No. RM :

Usia : 33 tahun Tgl. Masuk : 24 Juli 2017

Jenis kelamin : Laki-laki Tgl. Pengkajian : 24 Juli 2017

Alamat : Tidak terkaji Sumber informasi : Pasien dan istri

No. telepon :- Nama klg. dekat yg bisa dihubungi: -

Status pernikahan : Menikah

Agama : Tidak terkaji Status : istri

Suku : Tidak terkaji Alamat : Tidak terkaji

Pendidikan : Tidak terkaji No. telepon :-

Pekerjaan : Petani Pendidikan :-

Lama berkerja : Tidak terkaji Pekerjaan : Tidak terkaji

B. Status kesehatan Saat Ini

1. Keluhan utama : keluar darah dari hidung dan telinga.
2. Lama keluhan : selama 3 jam 30 menit.
3. Kualitas keluhan : keluar darah.
4. Faktor pencetus : keluar darah dari hidung dan telinga disebabkan kecelakaan
lalu lintas.
5. Faktor pemberat : darah bertambah sebelum keluar sebelum diperban.
6. Upaya yg. telah dilakukan : Pasien langsung dibawa ke rumah sakit untuk tindakan
Operasi.

7. Diagnosa medis : cedera kepala berat

C. Riwayat Kesehatan Saat Ini

Pasien mengalami kecelakaan motor pada tanggal 24 Juli 2017. Kejadiannya Pasien
hendak pergi ke pasar dengan bersepeda dan membawa rumput yang cukup berat, karena
jalan setapak yang dilalui cukup menanjak, pasien kehilangan keseimbangan dan jatuh
bersama sepedanya ke jalanan. Jalanan merupakan jalan kecil setapak, bukan jalan aspal,
dan kecelakaan adalah kecelakaan tunggal. Pasien terjatuh dengan kepala menghantam ke
jalanan. Pasien mengeluh pusing berputar-putar. Pasien menyangkal adanya nyeri di tempat
lain selain kepala dan mata. Didapatkan muntah darah hingga 7 kali setelah masuk rumah
sakit dan menjalani1 hari perawatan. Keluhan pandangan mata menghitam di mata kiri
dilaporkan 1 hari setelah kecelakaan. Tidak ada rasa baal, kesemutan pada anggota tubuh,
 kelemahan anggota gerak, gangguan berkomunikasi, sakit pada telinga, dan gangguan
pendengaran, tidak terdapat kejang dan pasien tidak meminum alkohol.

D. Riwayat Kesehatan Terdahulu

1. Penyakit yg pernah dialami:
1. Kecelakaan (jenis & waktu) : tidak ada
2. Operasi (jenis & waktu) : tidak ada
3. Penyakit:
 Kronis : disangkal
 Akut : tidak ada
4. Terakhir masuki RS : pertama kali masuk
2. Alergi (obat, makanan, plester, dll):
Tidak ada

3. Imunisasi:
(√) BCG (√) Hepatitis
(√) Polio (√) Campak
(√) DPT ( ) .................
4. Kebiasaan:
Jenis Frekuensi Jumlah Lamanya

Merokok Tidak pernah Tidak ada Tidak ada

Kopi Tidak terkaji Tidak terkaji Tidak ada

Teh manis Tidak terkaji Tidak terkaji Tidak terkaji

Alkohol Tidak pernah Tidak ada Tidak ada

5. Obat-obatan yg digunakan:
Tidak ada

E. Riwayat Keluarga
Keluarga Pasien memiliki riwayat penyakit vertigo tetapi disangkal.
 GENOGRAM

F. Riwayat Lingkungan
Jenis Rumah Pekerjaan

 Kebersihan bersih, tiap hari disapu

 Bahaya kecelakaan tidak bahaya
 Polusi tidak ada
 Ventilasi cukup
 Pencahayaan cukup

G. Pola Aktifitas-Latihan
Rumah Rumah Sakit

 Makan/minum 0 3
 Mandi 0 3
 Berpakaian/berdandan 0 3
 Toileting 0 3
 Mobilitas di tempat tidur 0 3
 Berpindah 0 3
 Berjalan 0 3
 Naik tangga 0 3
Pemberian Skor: 0 = mandiri, 1 = alat bantu, 2 = dibantu orang lain, 3 = dibantu orang lain, 4 = tidak
mampu

H. Pola Nutrisi Metabolik

Rumah Rumah Sakit

 Jenis diit/makanan Tidak terkaji Tidak terkaji

 Frekuensi/pola Tidak terkaji Tidak terkaji
 Porsi yg dihabiskan Tidak terkaji Tidak terkaji
 Komposisi menu Tidak terkaji Tidak terkaji
 Pantangan Tidak terkaji Tidak terkaji
 Napsu makan Tidak terkaji Tidak terkaji
 Fluktuasi BB 6 bln. terakhir Tidak terkaji Tidak terkaji
 Jenis minuman Tidak terkaji Tidak terkaji
 Frekuensi/pola minum Tidak terkaji Tidak terkaji
 Gelas yg dihabiskan Tidak terkaji Tidak terkaji
 Sukar menelan (padat/cair) Tidak terkaji Tidak terkaji
  Riw. masalah penyembuhan luka Tidak terkaji Tidak terkaji

I. Pola Eliminasi
Rumah Rumah Sakit

 BAB:
- Frekuensi/pola tidak terkaji tidak terkaji karena belum BAB
- Konsistensi tidak terkaji tidak terkaji karena belum BAB
- Warna & bau tidak terkaji tidak terkaji karena belum BAB
- Kesulitan tidak ada tidak terkaji karena belum BAB
- Upaya mengatasi tidak ada tidak terkaji karena belum BAB
 BAK:
- Frekuensi/pola
- Konsistensi Cair Cair
- Warna & bau Kuning khas Kuning khas
- Kesulitan tidak ada tidak ada
- Upaya mengatasi tidak ada dibantu istri

J. Pola Tidur-Istirahat
Rumah Rumah Sakit

 Tidur siang:Lamanya
- Jam …s/d…
 Kenyamanan stlh. tidur tidak terkaji tidak terkaji
 Tidur malam: Lamanya tidak terkaji tidak terkaji
jam
- Jam …s/d… tidak terkaji tidak tekaji
- Kenyamanan stlh. tidur tidak terkaji tidak terkaji
- Kebiasaan sblm. tidur tidak rerkaji tidak terkaji
- Kesulitan tidak ada tidak ada
- Upaya mengatasi tidak ada tidak ada

K. Pola Kebersihan Diri

Rumah Rumah Sakit

 Mandi:Frekuensi tidak terkaji diseka

- Penggunaan sabun tidak terkaji tidak terkaji
 Keramas: Frekuensi tidak terkaji tidak terkaji
- Penggunaan shampoo tidak terkaji tidak ada
 Gososok gigi: Frekuensi tidak terkaji tidak terkaji
- Penggunaan odol tidak terkaji tidak terkaji
 Ganti baju:Frekuensi tidak terkaji tidak terkaji
  Memotong kuku: Frekuensi tidak terkaji tidak terkaji

 Kesulitan tidak ada Tidak bisa mandiri

 Upaya yg dilakukan tidak ada Dibantu orang lain

L. Pola Toleransi-Koping Stres

1. Pengambilan keputusan: (√ ) sendiri ( ) dibantu orang lain
2. Masalah utama terkait dengan perawatan di RS atau penyakit (biaya, perawatan diri,
dll):
Tidak ada

3. Yang biasa dilakukan apabila stress/mengalami masalah: tidak terkaji

4. Harapan setelah menjalani perawatan: dapat kembali bekerja
5. Perubahan yang dirasa setelah sakit: walaupun Pasien sedang sakit dan citra tubuh
menurun, Pasien semnagt untuk sembuh

M. Konsep Diri
1. Gambaran diri: Pasien memiliki motivasi tinggi untuk sembuh
2. Ideal diri: Pasien tetap ingin kembali bekerja sebagai kepala keluarga setelah sembuh
nanti
3. Harga diri: Pasien bertanggung jawab sebagai kepala keluarga untuk bekerja
4. Peran: Pasien berfungsi sebagai kepala keluarga, dan bekerja untuk pemasukan
keluarga
5. Identitas diri : Pasien tetap berhubungan dengan orang-orang di daerahnya

N. Pola Peran & Hubungan

1. Peran dalam keluarga : kepala keluarga
2. Sistem pendukung:suami/istri/anak/tetangga/teman/saudara/tidak ada/lain-lain
3. Kesulitan dalam keluarga: (x) Hub. dengan orang tua (x)Hub.dengan pasangan
(x) Hub. dengan sanak saudara (x) Hub.dengan anak

4. Masalah tentang peran/hubungan dengan keluarga selama perawatan di RS:

Tidak ada. Pasien pernah dijenguk keluarga dan tetangga serta teman Pasien di RS.

5. Upaya yg dilakukan untuk mengatasi: tidak ada

O. Pola Komunikasi
1. Bicara: (√ ) Normal (√ )Bahasa utama: Indonesia
(x ) Tidak jelas (√ ) Bahasa daerah:

(x ) Bicara berputar-putar (x) Rentang perhatian:

(x ) Mampu mengerti pembicaraan orang lain(√ ) Afek: adekuat

 2. Tempat tinggal: (x) Sendiri (√) menyewa (√) Bersama orang lain : istri
3. Kehidupan keluarga
a. Adat istiadat yg dianut: batak Karo Medan
b. Pantangan & agama yg dianut: tidak ada
c. Penghasilan keluarga: (√) < Rp. 250.000 ( ) Rp. 1 juta – 1.5 juta
( ) Rp. 250.000 – 500.000 ( ) Rp. 1.5 juta – 2 juta
( ) Rp. 500.000 – 1 juta ( ) > 2 juta

P. Pola Seksualitas
1. Masalah dalam hubungan seksual selama sakit: (√) tidak ada ( ) ada
2. Upaya yang dilakukan pasangan:
(√ ) perhatian (√) sentuhan (x) lain-lain, seperti,

Q. Pola Nilai & Kepercayaan

1. Apakah Tuhan, agama, kepercayaan penting untuk Anda, Ya/Tidak
2. Kegiatan agama/kepercayaan yg dilakukan dirumah (jenis & frekuensi):
Tidak terkaji

3. Kegiatan agama/kepercayaan tidak dapat dilakukan di RS: tidak terkaji

4. Harapan Pasien terhadap perawat untuk melaksanakan ibadahnya: bisa ibadah
bersama keluarga

R. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum: keluar darah di hidung dan telinga
 Kesadaran : Compos mentis, GCS 4 5 6
 Tanda-tanda vital: tidak terkaji
 Tinggi badan : tidak terkaji Berat Badan : tidak terkaji

2. Kepala & Leher

a. Kepala:
Warna rambut hitam merata, rambut tidak rontok, bersih,

b. Mata:
Simetris,ada lebab

c. Hidung:
Keluar darah, simetris

d. Mulut & tenggorokan:

Tidak terkaji

e. Telinga:
Simetris, ada lesi, dan ada darah
 f. Leher:
Trakea simetris, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada bendungan vena
jugularis, tidak ada pembesaran kelenjar limfe

3. Thorak & Dada:

 Jantung
- Inspeksi: iktus cordis (+)
- Palpasi: iktus cordis ICS 5 midklavikula (+), Nyeri tekan (-)
- Perkusi: dullness
- Auskultasi: S1 S2 Tunggal reguler
 Paru
- Inspeksi: pergerakan dada simetris, pola nafas reguler normal, penggunaan otot
bantu nafas (-)
- Palpasi: nyeri tekan (-)
- Perkusi: resonan
- Auskultasi: Ronkhi (-), Wheezing (-), Stridor (-)
- -

- -

- -

4. Payudara & Ketiak

Tidak terkaji

5. Punggung & Tulang Belakang

Tidak ada luka, tidak ada lesi, gangguan tulang belakang (-)

6. Abdomen
 Inspeksi: warna kulit lebih terang daripada ekstremitas
 Palpasi: nyeri tekan tidak ada, tidak ada massa, tidak ada asites
 Perkusi: timpani
 Auskultasi: Bising usus normal 20x/ menit
7. Genetalia & Anus
 Inspeksi: tidak terkaji karena Pasien tidak bersedia
 Palpasi: tidak terkaji karena Pasien tidak bersedia
8. Ekstermitas
Tidak terkaji
 9. Sistem Neorologi
GCS 4 5 6, Nervus II normal, Nervus III normal, nervus IV normal, nervus V normal,
nervus VII normal, nervus IX normal, nervus XI normal, nervus XII normal.

10. Kulit & Kuku

Kulit : lesi (-), turgor kulit baik, CRT < 2 detik

Kuku : CRT 2 detik, sianosis (-), kuku agak panjang, kalus (-)

S. Hasil Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium :

PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN

Hematologi
Hemoglobin 13.5 g/dl 13.2 – 17.3 g/dl
Leukosit 17.3 ribu 3.8 – 10.6 ribu
Eritrosit 4.86 juta 4.4 – 5.9 juta
Hematokrit 40 % 40 – 52
Trombosit 237 ribu 150 – 400 ribu
Kimia Klinik
SGOT 18 U/L 0 – 50 U/L
SGPT 11 U/L 0 – 50 IU/L
Ureum 39 mg/dl 10 – 50 mg/dl
Kreatinin 0.75 mg/dl 0.62 – 1.1 mg/dl
Serologi
HBsAg Non Reaktif  
T. Hasil CT-Scan

Kesan:

1. Tampak perdarahan intraserebral difrontal, dextra, sinistra

2. Tampak perdarahan di sinus maksilaris dextra sinistra, sinus etmoidalis
3. Tampak fraktur di os frontal sinistra

U. Terapi
Tidak terkaji

V. Persepsi Pasien Terhadap Penyakitnya

Pasien bermotivasi tinggi untuk sembuh

W.Perencanaan Pulang
 Tujuan pulang : rumah Pasien
 Transportasi pulang : belom tau
 Dukungan keluarga : baik. Istri, keluarga kandung, keluarga se-marga ikut
mendampingi Pasien
 Antisipasi bantuan biaya setelah pulang : tidak ada
 Antisipasi masalah perawatan diri setelah pulang : Pasien telah diberi edukasi oleh
mahasiswa agar tidak bersepeda dulu dan istirahat yang cukup
 Pengobatan : Pasien dan istri menyatakan secara verbal keinginan untuk kontrol
 Hal-hal yang perlu diperhatikan dirumah : tidak melakukan pekerjaan yang berat
 ANALISA DATA

Masalah
No. Data Etiologi
keperawatan
1. Data subyektif : Motor tuan H melaju dengan Gangguan
- Pasien membawa rumput berat perfusi jaringan
mengalami kecelakaan serebral
motor pada tanggal 24 Juli
2017 Kepala mennghantam ke
- Pasien terjatuh jalan
dengan kepala
menghantam ke jalan
- Istri mengatakan
bahwa pasien muntah 7 kali Perdarahan
- Hidung dan
telinga terlihat
mengeluarkan darah Kompensasi tubuh
vasodilatasi dan brakikardi
Data obyektif :
- Terdapat balutan
luka dibagian temporal
Ailran darah ke otak turun
dekat mata
- Muntah darah 7
kali
- Tampak keluar Hipoksi jaringan
darah dari hidung dan
telinga
- Lupa ingatan Tindakan operasi
- GCS 4,5,6
- Composmentis
- Adanya cedera Gangguan perfusi jaringan
frontal dan perdarahan
serebral
intraserebral difrontal,
dextra, dan sinistra
- Hb: meningkat
17,3 ribu
Normal 3,8-10,6 ribu
 ANALISA DATA

Masalah
No. Data Etiologi
keperawatan
2. Data subyektif :
- Pasien
mengalami kecelakaan Motor tuan H melaju dengan Nyeri akut
motor pada tanggal 24 Juli membawa rumput berat
2017
- Pasien terjatuh
dengan kepala terhantam Terjatuh dengan kepala
ke jalan terhantam ke jalan
- Pasien mengeluh
muntah 7 kali
- Hidung dan Fraktur tulang tengkorak
telinga tampak
mengelurkan darah
- Pasien
mengatakan pusing Terputusnya kontinuitas
perputar-putar tulang
- Pasien
menyangkal adanya
keluhan nyeri dibagian Mediator nyeri aktif
kepala dan mata

Impuls nyeri meningkat

Data obyektif :
- Terdapat balutan
luka dibagian temporal
dekat mata Persepsi nyeri
- Muntah darah 7
kali
- Tampak keluar Nyeri akut
darah dari hidung dan
telinga
- Lupa ingatan
- GCS 4,5,6
- Composmentis
- Nyeri pada
bagian kepala dan mata
disangkal
-
 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
(BERDASARKAN PRIORITAS)
Diagnosa : cedera kepala berat

No. Tanggal Diagnosa Keperawatan Tanggal Tanda

Dx Muncul Teratasi Tangan
1. 24-07-2017 Gangguan perfusi jaringan serebral Belum
teratasi
Belum
2. 24-07-2017 Nyeri akut
teratasi
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan No. 1

Gangguan perfusi jaringan serebal b.d gangguan aliran arteri dan vena.

Tujuan : setelah diberi asuhan keperawatan selama 2 x 24 jam, muntah mulai berkurang

Kriteria Hasil :

- Sakit kepala
- Muntah

NOC : perfusi jaringan serebral

No Indikator 1 2 3 4 5
.
1. Sakit kepala ● √

2. Muntah ● √
Keterangan : ● = kondisi Pasien, √ = outcome yang diharapkan

1. Sakit kepala 2. Muntah

1. Skala 9-10 1. >10 kali
2. Skala 6-8 2. 7-9 kali
3. Skala 3-5 3. 3-4 kali
4. Skala 1-2 4. 1-2 kali
5. Skala 0 5. 0 kali

Intervensi NIC :
1. Memonitor TTV
2. Memonitor tonus otot
3. Memonitor level kebingungan
4. Mencatat perubahan pasien dalam merespon stimulus
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan No. 2

Nyeri akut berhubungan dengan agen injury

Tujuan : setelah diberi asuhan keperawatan selama 2 x 24 jam, nyeri mulai berkurang

Kriteria Hasil :

- Skala nyeri Pasien berkurang

- Pasien tampak lebih nyaman
- Pasien dapat melakukan kontrol nyeri

NOC : Pain control

No Indikator 1 2 3 4 5
.
1. Mengenal penyebab nyeri ●

2. Melaporkan cara mengontrol nyeri √ ●

1. Mengenal penyebab nyeri 2. Melaporkan cara mengontrol nyeri

1. berat 1. Skala 10

2. cukup berat 2. Skala 7-9

3. sedang 3. Skala 4-6

4. ringan 4. Skala 1-3

5. tidak ada 5. Skala 0

Pemberian analgesic (kolaborasi)

1. Tentukan lokasi nyeri, karakteristik, kualitas, dan berat nyeri sebelum memberikan
Pengobata
2. Cek catatan medis untuk jenis obat, dosis, dan frekuensi pemberian analgesik
3. Mengkaji adanya alergi obat
4. Mengajarkan tentang fungsi obat terhadap penurunan nyeri
 IMPLEMENTASI
Nama Pasien : Tn. H
Tanggal Pengkajian : 24 Juli 2017
Diagnosa Medis : cedera kepala berat

Tgl No. Jam Tindakan Respon Pasien TTD &

Dx Keperawatan Nama
Kep Terang
25-07- 1 10.00 Mengkaji muntah Pasien mengatakan tidak
2017 muntah
Mengkaji respons dan Pasien merespon saat ditanya
stimuli
Pasien mengatakan tidak ingat
peristiwa yang dialami

25-07- 2 10.00 Mengkaji nyeri pasien Pasien mengatakan kepala

2017 pusing berputar-putar
Pasien masih menyangkal
adanya nyeri
Menanyakan obat Pasien merasa lebih nyaman
analgesik sudah setelah minum obat
diberika atau belum
Pasien dapat beristirahat
dengan nyaman
 EVALUASI

Hari/ No
Tanda
Tanggal/ Dx Evaluasi
Tangan
Jam Kep
Rabu/ 26- 1 S: pasien mengatakan secara verbal tidak muntah
07-2017/
Pasien mengatakan masih ada pusing
11.00
O:
- pasien belom diperbolehkan pulang oleh dokter masih
menunggu hasil CT-Scan kedua
-
A: Masalah sudah teratasi/belum teratasi
P: Intervensi dihentikan/ dilanjutkan dan didelegasikan
kepada perawat dinas siang:
1. NIC : perfusi jaringan serebral
2. NOC: no. 1

Rabu/ 26- 2 S:
07-2017/
- Pasien melakukan terapi relaksasi
17.00
- Pasien mengatakan masih ada pusing

O:

- Pasien belom diperbolehkan pulang oleh dokter

dikarena pusing masih ada

A: Masalah belom teratasi

P: Intervensi dihentikan/ dilanjutkan dan didelegasikan

kepada perawat dinas siang:

1. NIC : terapi obat analgesik

2. NOC: no. 2