Anda di halaman 1dari 1

KABUPATEN PULAU MOROTAI

KECAMATAN MORORTAI SELATAN


DESA GALI-GALO
Alamat : Jl. Gamgou Desa Galo - Galo Kec. Morotai Selatan. Kab. Pulau Morotai 97771

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU


NOMOR : 474.4/ / /GG/21/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :


1 . Nama : Mudakir affan
2. Jabatan :Kepala Desa Galo-galo

Dengan ini menerangkan bahwa :


3. Nama :Fitriyanti kacoa
4. NIK : 82070119188291
5. Tempat Dan Tanggal Lahir : Galo-galo 16 Desember 2001
6. Jenis Kelamin : Perempuan
7. Agama : Islam
8. NISN :
9. Nis Lokasi :
10. Nama Ayah : Aplun Kacoa
11. Nama Ibu : Suhria Timula

Nama tersebut diatas adalah benar penduduk / kelaurga yang berdomisili di RT 02 / RW 01


desa Galo-galo Kec. Morotai Selatan Kabupaten Pulau Morotai yang bersangkutan
adalah kategori keluarga yang tidak mampu

Demikian surat keterangan ini di berikan sebagai pengantar ada yang bersangkutan agar
kiranya dapat dijadikan sebagai bahan selanjutnya.

Galo-galo 25 Ferbuari 2021


Kepala Desa Galo-galo

Mudakir Affan

Anda mungkin juga menyukai