PEMERINTAH KABUPATEN DOMPU

DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGA

TIM KONSULTAN PENDAMPING DAK 2019
Jalan Seokarno - Hatta No. 17A - DOMPU Telp. (0373) 21182-21040

SURAT PERNYATAAN LAPANGAN

Nomor : / /SPL/DIKPORA/2019

Pada  hari  ini Rabu tanggal Dua puluh tujuh bulan November tahun Dua ribu sembilan belas, kami  yang
bertanda tangan dibawah ini :

Nama : KOKO CHAN MU DOHOEEE

Jabatan : Pengawas Tehnik Konsultan Pendamping
Alamat : Dinas Dikpora Kab. Dompu

Untuk Pelaksanaan :

a. Kegiatan : REHABILITASI SEDANG/BERAT BANGUNAN SEKOLAH

b. Pekerjaan : PEMBANGUNAN/REHABILITASI SD/SMP
c. Lokasi : Jalan Lintas Mbawi Dusun Potu Dua Desa Dorebara Kec. Dompu - Dompu
d. Dep/Instansi : Dinas Dikpora Kab. Dompu
e. Sumber Dana : DAK/ APBD Kabupaten Dompu
Nomor Rekening : 1.01.1.01.01.01.016.41.5.2.3.26.01
f. Pelaksana : SD/ SMP NEGERI
h. Nilai Kontrak : Nilai/ Anggaran

Telah mengadakan pemeriksaan terhadap apa yang telah dilaksanakan dari  pekerjaan  tersebut diatas,
sehingga saat  ini  berpendapat sebagai berikut :

1 Bahwa pekerjaan berjalan lancar

2 Bahwa pekerjaan yang dilaksanakan sesuai dengan ketentuan  dan syarat-syarat Bestek, Gambar
kerja dan petunjuk direksi.
3 Bahwa  pekerjaan berjalan lancar dan bahan cukup  serta  bobot Pekerjaan  mencapai fisik 100%
(Seratus porsen)

Demikian  Surat  Pernyataan Lapangan ini kami buat untuk  dapat  dipergunakan sebagaimana mestinya

Diperiksa;
Tim Konsultan Pendamping DAK 2019
Dinas DIKPORA Kab. Dompu

KOKO CHAN MU DOHOEEE

Pengawas Lapangan
KEGIATAN : REHABILITASI SEDANG/BERAT LAPORAN KEMAJUAN
BANGUNAN SEKOLAH PEKERJAAN PELAKSANAAN

Pekerjaan : PEMBANGUNAN/REHABILITASI NOMOR : ………./………./LKPP/DIKPORA/2019

SD/SMP TANGGAL : 27 November 2019
Lokasi : Jalan Lintas Mbawi Dusun Potu Dua LAMP. : Laporan Mingguan
Desa Dorebara Kec. Dompu - Dompu

A. Telah dilakukan Pemeriksaan dan Penelitian atas hasil Pekerjaan Konstruksi untuk :

a. Kegiatan : REHABILITASI SEDANG/BERAT BANGUNAN SEKOLAH

b. Pekerjaan : PEMBANGUNAN/REHABILITASI SD/SMP
c. Lokasi : Jalan Lintas Mbawi Dusun Potu Dua Desa Dorebara Kec. Dompu - Dompu
d. Dep/Instansi : Dinas Dikpora Kab. Dompu
e. Sumber Dana : DAK/ APBD Kabupaten Dompu
Nomor Rekening : 1.01.1.01.01.01.016.41.5.2.3.26.01
f. Pelaksana : SD/ SMP NEGERI
h. Nilai Kontrak : Nilai/ Anggaran

B. Berdasarkan Pemeriksaan dan Penelitian tersebut, Prestasi Pekerjaan adalah sebagai berikut :

BOBOT KEMAJAUAN KEMAJAUAN

NO. URAIAN PEKERJAAN % THD BAGIAN THD SELURUH
PEKERJAAN PEKERJAAN
A. PEKERJAAN PENDAHULUAN
I. PEKERJAAN PERSIAPAN 0.17 100 0.17
B. PEKERJAAN PEMBANGUNAN RUANG PUSAT SUMBER
I. PEKERJAAN TANAH DAN PASIR 4.81 100 4.81
II. PEKERJAAN PASANGAN, PLESTERAN DAN LA 33.21 100 33.21
III. PEKERJAAN KONSTRUKSI BETON 12.93 100 12.93
IV. PEKERJAAN KAYU 6.63 100 6.63
V. PEKERJAAN ATAP 17.40 100 17.40
VI. PEKERJAAN ALUMUNIUM dan BESI 10.16 100 10.16
VII. PEKERJAAN PENGECATAN/FINISING 8.40 100 8.40
VIII PEKERJAAN KUNCI 1.17 100 1.17
IX. PEKERJAAN INSTALASI LISTRIK 1.61 100 1.61
C. PEKERJAAN PERABOTAN/ MEUBLAIR 3.50 100 3.50
JUMLAH 100.00 100

Kemajuan Fisik pekerjaan tersebut di atas telah mencapai 100 % (Seratus porsen)
Demikian Laporan Kemajuan Pelaksanaan Pekerjaan ini dibuat dalam rangkap 5 (Lima) untuk  dapat
dipergunakan seperlunya.

Diperiksa oleh : Dibuat Oleh :

Tim Konsultan Pendamping DAK 2019 Penanggung Jawab Kegiatan DAK 2019
Dinas DIKPORA Kab. Dompu SD/ SMP NEGERI

KOKO CHAN MU DOHOEEE Nama Kepala Sekolah

Pengawas Lapangan Nip. Kepsek

Mengetahui,
Kepala Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga
Kabupaten Dompu

H. ICHTIAR, SH
Pembina Muda ( IV/c)
Nip. 19661231 198803 1 325
KEGIATAN : REHABILITASI SEDANG/BERAT BANGUNAN BERITA ACARA PEMERIKSAAN
SEKOLAH
PELAKSANAAN PEKERJAAN
Nomor : ………./………./BAKP/DIKPORA/2019
Pekerjaan : PEMBANGUNAN/REHABILITASI SD/SMP Tanggal : 27 November 2019
Lampiran : Laporan Kemajuan Pekerjaan
Lokasi : Jalan Lintas Mbawi Dusun Potu Dua Desa Pelaksanaan
Dorebara Kec. Dompu - Dompu

Pada  hari  ini Rabu tanggal Dua puluh tujuh bulan November tahun Dua ribu sembilan belas, kami  yang bertanda
tangan dibawah ini :
1 Nama : KOKO CHAN MU DOHOEEE
Jabatan : Pengawas Tehnik Konsultan Pendamping DAK 2018
Alamat : Dinas Dikpora Kab. Dompu
2 Nama : Nama Kepala Sekolah
Jabatan : Kepala SD/SMP N ……. /Penanggung Jawab Kegiatan.
Alamat : Jalan Lintas Mbawi Dusun Potu Dua Desa Dorebara Kec. Dompu - Dompu
Dengan ini menyatakan :
A. Telah mengadakan   penilaian  dan  penelitian atas hasil pekerjaan pelaksanaan untuk :
a. Kegitan : REHABILITASI SEDANG/BERAT BANGUNAN SEKOLAH
b. Pekerjaan : PEMBANGUNAN/REHABILITASI SD/SMP
c. Lokasi : Jalan Lintas Mbawi Dusun Potu Dua Desa Dorebara Kec. Dompu - Dompu
d. Dep/Instansi : Dinas Dikpora Kab. Dompu
e. Sumber Dana : DAK/ APBD Kabupaten Dompu
Nomor Rekening : 1.01.1.01.01.01.016.41.5.2.3.26.01
f. Pelaksana : SD/ SMP NEGERI
h. Nilai Kontrak : Nilai/ Anggaran

B. Berdasarkan pemeriksaan tersebut, Sekolah pelaksana yang bersangkutan telah menyelesaikan pekerjaan
pelaksanaan dengan baik, sesuai dengan ketentuan  dan syarat-syarat Bestek, Gambar kerja dan petunjuk direksi.

C. Bahwa Sekolah tersebut telah memenuhi kewajibannya dan dapat dilakukan Serah Terima Pekerjaan .

D. Sekolah pelaksana masih bertanggung jawab atas segala kerusakan, kekurangan dan cacat-cacat tersembunyi
pada masa pemeliharaan selama 180 (seratus delapan puluh) hari kalender terhitung sejak Serah Terima Pekerjaan
Pelaksanaan.

Demikian  Berita Acara Pemeriksanaan Pekerjaan ini dibuat dan ditanda tangani di Dompu pada tanggal tersebut di atas
untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Diperiksa oleh : Dibuat Oleh :

Tim Konsultan Pendamping DAK 2019 Penanggung Jawab Kegiatan DAK 2019
Dinas DIKPORA Kab. Dompu SD/ SMP NEGERI

KOKO CHAN MU DOHOEEE Nama Kepala Sekolah

Pengawas Lapangan Nip. Kepsek

Mengetahui,
Kepala Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga
Kabupaten Dompu

H. ICHTIAR, SH
Pembina Muda ( IV/c)
Nip. 19661231 198803 1 325
 BERITA ACARA SERAH TERIMA ASET NEGARA
PEKERJAAN PEMBANGUNAN/REHABILITASI SD/SMP
DAK BIDANG PENDIDIKAN KEPADA SD/ SMP NEGERI KAB. DOMPU
TAHUN ANGGARAN 2019
NOMOR : / /BASTP /DIKPORA/2019

Pada  hari  ini Rabu tanggal Dua puluh tujuh bulan November tahun Dua ribu sembilan belas, kami  yang
bertanda tangan dibawah ini :
I Nama : Nama Kepala Sekolah
NIP : 19770430 202002 1 777
Jabatan : Kepala SD/SMP N ……. /Penanggung Jawab Kegiatan.
Alamat : Jalan Lintas Mbawi Dusun Potu Dua Desa Dorebara Kec. Dompu - Dompu

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama jabatan, selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

II. Nama : H. ICHTIAR, SH

Nip : 19661231 198803 1 325
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga
Alamat : Jln. Soekarno-Hatta No. 17A Telp (0373) 21182-21040 Dompu-NTB

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama jabatan, selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Berdasarkan :
1. Surat Perjanjian Dana Alokasi Khusus (DAK) Bidang Pendidikan Tahun 2019 Nomor : 800/.......
/DAK-SWAKELOLA SDN 02 KILO/DIKPORA/2019 antara Pengguna Anggaran DAK Bidang
Pendidikan Tahun 2019 Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga Kab. Dompu dan Kepala SD/ SMP
NEGERI Kab. Dompu

2. Berita Acara Pemeriksaan Kemajuan Pelaksanaan Pekerjaan Terakhir (Prestasi 100%) Nomor
…….../………./BAKP/DIKPORA/2019, tanggal 27 November 2019

Kedua belah pihak masing-masing dalam kedudukan sepakat mengadakan serah terima aset hasil
Pekerjaan PEMBANGUNAN/REHABILITASI SD/SMP sebagai berikut :

1. PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menerima penyerahan
PIHAK PERTAMA berupa :

A. PEKERJAAN PENDAHULUAN
B. PEKERJAAN PEMBANGUNAN RUANG PUSAT SUMBER INKLUSIF SMP
I. PEKERJAAN TANAH DAN PASIR
II. PEKERJAAN PASANGAN, PLESTERAN DAN LANTAI
III. PEKERJAAN KONSTRUKSI BETON
IV. PEKERJAAN KAYU
V. PEKERJAAN ATAP
VI. PEKERJAAN ALUMUNIUM dan BESI
VII. PEKERJAAN PENGECATAN/FINISING
VIII PEKERJAAN KUNCI
.
IX. PEKERJAAN INSTALASI LISTRIK
 C. PEKERJAAN PERABOTAN/ MEUBLAIR

2. PIHAK KEDUA menerima penyerahan tersebut dalam keadaan baik dan selanjutnya PIHAK KEDUA
akan mencatatkan dalam buku inventaris aset Pemerintah Kabupaten Dompu sesuai dengan
peraturan perundangang yang berlaku.

Demikian Berita Acara Serah Terima Pekerjaan ini dibuat dengan sebenarnya pada tanggal tersebut
diatas untuk dapat dipergunakan sebgaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Yang menerima Yang menyerahkan
Kepala Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga Kepala Sekolah SD/SMP NEGERI…….
Kabupaten Dompu Kabupaten Dompu

H. ICHTIAR, SH Nama Kepala Sekolah

Pembina Muda ( IV/c) Nip. Kepsek
Nip. 19661231 198803 1 325
 BERITA ACARA SERAH TERIMA ASET NEGARA
PEKERJAAN PEMBANGUNAN/REHABILITASI SD/SMP
DAK BIDANG PENDIDIKAN KEPADA SD/ SMP NEGERI KAB. DOMPU
TAHUN ANGGARAN 2019
NOMOR : / /BASTP /DIKPORA/2019

Pada  hari  ini Rabu tanggal Dua puluh tujuh bulan November tahun Dua ribu sembilan belas, kami
 yang bertanda tangan dibawah ini :
I Nama : H. ICHTIAR, SH
NIP : 19661231 198803 1 325
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga
Alamat : Jln. Soekarno-Hatta No. 17A Telp (0373) 21182-21040 Dompu-NTB

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama jabatan, selanjutnya disebut sebagai PIHAK
PERTAMA

II. Nama : Nama Kepala Sekolah

Nip : 19770430 202002 1 777
Jabatan : Kepala SD/SMP N ……. /Penanggung Jawab Kegiatan.
Alamat : Jalan Lintas Mbawi Dusun Potu Dua Desa Dorebara Kec. Dompu - Dompu

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama jabatan, selanjutnya disebut sebagai PIHAK
KEDUA

Berdasarkan :
1. Surat Perjanjian Dana Alokasi Khusus (DAK) Bidang Pendidikan Tahun 2019 Nomor :
800/....... /DAK-SWAKELOLA SDN 02 KILO/DIKPORA/2019 antara Pengguna Anggaran DAK
Bidang Pendidikan Tahun 2019 Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga Kab. Dompu dan
Kepala SD/ SMP NEGERI Kab. Dompu

2. Berita Acara Pemeriksaan Kemajuan Pelaksanaan Pekerjaan Terakhir (Prestasi 100%) Nomor
…….../………./BAKP/DIKPORA/2019, tanggal 27 November 2019

Kedua belah pihak masing-masing dalam kedudukan sepakat mengadakan serah terima aset hasil
Pekerjaan PEMBANGUNAN/REHABILITASI SD/SMP sebagai berikut :

1. PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menerima
penyerahan PIHAK PERTAMA berupa :
A. PEKERJAAN PENDAHULUAN
B. PEKERJAAN PEMBANGUNAN RUANG PUSAT SUMBER INKLUSIF SMP
I. PEKERJAAN TANAH DAN PASIR
II. PEKERJAAN PASANGAN, PLESTERAN DAN LANTAI
III. PEKERJAAN KONSTRUKSI BETON
IV. PEKERJAAN KAYU
V. PEKERJAAN ATAP
VI. PEKERJAAN ALUMUNIUM dan BESI
VII. PEKERJAAN PENGECATAN/FINISING
VIII. PEKERJAAN KUNCI
 IX. PEKERJAAN INSTALASI LISTRIK
C. PEKERJAAN PERABOTAN/ MEUBLAIR

2. PIHAK KEDUA menerima penyerahan tersebut dalam keadaan baik dan selanjutnya PIHAK
KEDUA akan mencatatkan dalam buku inventaris aset Sekolah dan dipergunakan untuk
sarana belajar mengajar sesuai dengan fungsi dan kegunaannya.

Demikian Berita Acara Serah Terima Pekerjaan ini dibuat dengan sebenarnya pada tanggal
tersebut diatas untuk dapat dipergunakan sebgaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Yang menerima Yang menyerahkan
Kepala Sekolah SD/SMP NEGERI……. Kepala Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga
Kabupaten Dompu Kabupaten Dompu

Nama Kepala Sekolah H. ICHTIAR, SH

Nip. Kepsek Pembina Muda ( IV/c)
Nip. 19661231 198803 1 325
 PEMERINTAH KABUPATEN DOMPU
DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGA
SD/ SMP NEGERI
Jalan Lintas Mbawi Dusun Potu Dua Desa Dorebara Kec. Dompu - Dompu

LAPORAN PERNYATAAN SELESAI PEKERJAAN

DANA ALOKASI KHUSUS ( DAK ) TAHUN 2019

Dengan ini kami sampaikan Laporan Pernyataan Selesai Pekerjaan sesuai format yang ditetapkan.

Laporan ini merupakan ringkasan dari Laporan Pertanggung Jawaban pelaksanaan pekerjaan
Pembangunan/ Rehabilitasi SD/ SMP Yang dikerjakan dengan sumber Dana Alokasi Khusus (DAK)
Tahun 2019

Laporan ini kami sampaikan ke Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga Kabupaten Dompu Sebagai
wujud pertanggung jawaban sekolah dalam pengelolaan Dana Alokasi Khusus (DAK) Tahun 2019
yang kami terima. Format laporan lengkap, tersimpan disekolah dengan format mengacu pada
Petunjuk Pelaksanaan DAK Tahun 2019. Apabila dibutuhkan kami siap membuktikan kebenaran dan
keberadaan laporan lengkap tersebut serta menyampaikannya.

A. IDENTITAS SEKOLAH PENERIMA BANTUAN Dana Alokasi Khusus (DAK) Tahun 2019

Nama Sekolah : SD/ SMP NEGERI

Status Sekolah : Negeri
Alamat Sekolah : Jalan Lintas Mbawi Dusun Potu Dua Desa
Dorebara Kec. Dompu - Dompu
Kabupaten/ Kota : Dompu
Propinsi : Nusa Tenggara Barat
Nama Kepala Sekolah : Nama Kepala Sekolah
Handphone Kepala Sekolah : -
E-mail : -

B. JENIS BANTUAN DAN WAKTU PENERIMAAN DANA

SD/ SMP NEGERI mendapatkan bantuan Dana Alokasi Khusus untuk pekerjaan Pembangunan/
Rehabilitasi SD/ SMP.

Dana bantuan yang diterima sekolah sebesar Rp, 359.828.640,- Dana tersebut diterima dalam 3
(tahap) tahap penerimaam, Tahap I (Pertama) 25%, Tahap II (Ke dua) 45%, dan Tahap III (Ke
tiga) 30%
C. PERKEMBANGAN PELAKSANAAN PEKERJAAN BANTUAN DAK TAHUN 2019

Pelaksanaan pekerjaan Pembangunan/ Rehabilitasi SD/ SMP dimulai Pada tanggal 24 Juli dan
berakhir tanggal 27 November 2019
Pada saat laporan pertanggung jawaban ini disusun, yaitu pada tanggal 27 November 2019,
pelaksanaan pekerjaan telah mencapai prestasi fisik sebesar 100% (seratus porsen)

Dengan ini, kami nyatakan bahwa Laporan Pernyataan Selesai Pekerjaan ini kami susun secara jujur
sesuai dengan kondisi riil sekolah terkait dengan perkembangan pelaksanaan Pembangunan/
Rehabilitasi SD/ SMP.

Bersama Laporan Pernyataan Selesai Pekerjaan ini kami lampirkan dokumen Hasil Pelaksanaan
Bantuan Dana Alokasi Khusus (DAK) Tahun Anggaran 2019, isian format laporan selesai pekerjaan
sebagai berikut :

1. Surat Pernyataan Lapangan

2. Laporan Kemajuan Pekerjaan
3. Berita Acara Pemeriksaan Pekerjaan
4. Berita Acara Serah Terima Pekerjaan
5. Rencana Penggunaan Uang (RPU) 25%, 45% dan 30%
6. Laporan Keuangan Tahap I (25%), Tahap II (45%), dan Tahap III (30%)
7. Laporan Fisik Kemajuan Pekerjaan 25%, 45%, dan 30%
8. Foto - foto Kegiatan Mulai 0% sampai dengan 100%
9. CD Foto 0%, 25%, 70%, dan 100%.

Kepala Sekolah SD/SMP NEGERI…….

Penanggung Jawab Kegiatan

Nama Kepala Sekolah

Nip. Kepsek
KEGIATAN : REHABILITASI SEDANG/BERAT BERITA ACARA PEMERIKSAAN
BANGUNAN SEKOLAH AKHIR PEKERJAAN PELAKSANAAN

Pekerjaan : PEMBANGUNAN/REHABILITASI Nomor : ………………………………

SD/SMP Tanggal : ###
Lokasi : Jalan Lintas Mbawi Dusun Potu Dua Lampiran : Berita Acara Kemajuan
Desa Dorebara Kec. Dompu - Dompu Pekerjaan Pelaksanaan
Fisik
#REF!

1 Nama : ###
Jabatan : ###
Alamat : ###

2 Nama : KOKO CHAN MU DOHOEEE

Jabatan : Pengawas Tehnik Konsultan Pendamping DAK 2018
Alamat : Dinas Dikpora Kab. Dompu

Dengan ini menyatakan :

A. Telah mengadakan penilaian dan penelitian atas hasil pelaksanaan :
a. Kegiatan : REHABILITASI SEDANG/BERAT BANGUNAN SEKOLAH

b. Pekerjaan : PEMBANGUNAN/REHABILITASI SD/SMP

c. Lokasi : Jalan Lintas Mbawi Dusun Potu Dua Desa Dorebara Kec. Dompu - Dompu
d. Dep/Instansi : Dinas Dikpora Kab. Dompu
e. Sumber Dana : DAK/ APBD Kabupaten Dompu
Nomor Rekening : 1.01.1.01.01.01.016.41.5.2.3.26.01
f. Pelaksana : SD/ SMP NEGERI
h. Nilai Kontrak : Nilai/ Anggaran

B. Berdasarkan pemeriksaan tersebut, Sekolah pelaksana yang bersangkutan telah menyelesaikan

pekerjaan pelaksanaan dengan baik, sesuai dengan ketentuan  dan syarat-syarat Bestek, Gambar
kerja dan petunjuk direksi.

C. Sekolah yang bersangkutan telah berhak menerima pembayaran angsuran Tahab ke III

E. Sekolah pelaksana masih bertanggung jawab atas segala kerusakan, kekurangan dan cacat-cacat
tersembunyi pada masa pemeliharaan selama 180 (seratus delapan puluh) hari kalender terhitung
sejak Serah Terima pertama Pekerjaan Pelaksanaan
Demikian  Berita  Acara  Pemeriksanaan Akhir Pekerjaan Pelaksanaan ini dibuat dan ditanda tangani di
Dompu pada tanggal tersebut di atas untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

0 Diperiksa oleh : Proyek

Pengelola Teknik
0 Tim Konsultan
Dinas KimpraswilPendamping
Kab. Dompu DAK 2019
0 Dinas DIKPORA Kab. Dompu

0 KOKO CHAN MU DOHOEEE

0 Pengawas Lapangan
Mengetahui,
Pengguna Anggaran
Kepala Dinas Dikpora Kab. Dompu

Drs. H. GAZIAMANSYURI
Pembina Tk I (IV/b)
Nip. 1964909 199103 1 011
KEGIATAN : REHABILITASI SEDANG/BERAT BERITA ACARA SERAH TERIMA
BANGUNAN SEKOLAH I (PERTAMA) PEKERJAAN PELAKSANAAN

Pekerjaan : PEMBANGUNAN/REHABILITASI Nomor :

SD/SMP Tanggal : ###
Lokasi : Jalan Lintas Mbawi Dusun Potu Dua Lampiran : Berita Acara Pemeriksaan Akhir
Desa Dorebara Kec. Dompu - Dompu Pekerjaan Pelaksanaan

#REF!

1 Nama : ###
Jabatan : ###
Alamat : ###
2 Nama : Nama Kepala Sekolah
Jabatan : Kepala SD/SMP N ……. /Penanggung Jawab Kegiatan.
Alamat : Jalan Lintas Mbawi Dusun Potu Dua Desa Dorebara Kec. Dompu - Dompu

Kedua belah pihak berdasarkan :

1 Surat Perjanjian Kerja (Kontrak) :

Nomor :
Tanggal :
2 Berita Acara Pemeriksaan Akhir Pekerjaan Pelaksanaan
Nomor :
Tanggal : ###

Dengan ini telah setuju dan bersepakat untuk melakukan Serah Terima I (Pertama) Pekerjaan dengan
ketentuan-ketentuan sebagai berikut :

Pasal 1 (satu)

PIHAK KEDUA menyerahkan kepada PIHAK PERTAMA, dan PIHAK PERTAMA menyatakan menerima dari
PIHAK KEDUA seluruh hasil pekerjaan pelaksanaan untuk :

a. Kegiatan : REHABILITASI SEDANG/BERAT BANGUNAN SEKOLAH

b. Pekerjaan : PEMBANGUNAN/REHABILITASI SD/SMP
c. Lokasi : Jalan Lintas Mbawi Dusun Potu Dua Desa Dorebara Kec. Dompu - Dompu
d. Dep/Instansi : Dinas Dikpora Kab. Dompu
e. Sumber Dana : DAK/ APBD Kabupaten Dompu
Nomor Rekening : 1.01.1.01.01.01.016.41.5.2.3.26.01
f. Pelaksana : SD/ SMP NEGERI
g. ### : ### ###
### : ###
h. Nilai Kontrak : Nilai/ Anggaran
i. ### : #REF!
j ### : #REF!

Pasal 2 (dua)

#REF!

1 PEKERJAAN PENDAHULUAN
2 PEKERJAAN PEMBANGUNAN RUANG PUSAT SUMBER INKLUSIF SMP
3 PEKERJAAN TANAH DAN PASIR
 4 PEKERJAAN PASANGAN, PLESTERAN DAN LANTAI
5 PEKERJAAN KONSTRUKSI BETON

Pasal 3 (tiga)

Sebagai kelengkapan Berita Acara Serah Terima I (Pertama) dilampirkan Berita Acara Pemeriksaan Akhir
Pekerjaan Pelaksanaan yang dibuat oleh Pengelola Teknis dan Konsultan Pengawas.

Pasal 4 (empat)

#REF!

Demikian  Berita  Acara  Serah Terima I (Pertama) Pelaksanaan ini dibuat dan ditanda tangani di Dompu
pada tanggal tersebut diatas oleh kedua belah pihak untuk dapat dipergunakan seperlunya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

0 #REF!

### ###
0 ###