BAB III

GAMBARAN RADIOLOGI

3.1 RADIOPOSISI

3.1.1 Rontgen Thorax

Pemeriksaan radiografi toraks dilakukan untuk menilai jantung,

paru, mediastinum dan dinding dada. Pemeriksaan radiografi toraks untuk

menilai jantung dan paru sangat penting untuk penilaian awal dan

merupakan pelopor untuk pemeriksaan berikutnya.1

A. Indikasi Rontgen Thorax

Indikasi dilakukannya foto toraks antara lain:

1) Infeksi saluran napas bawah, (TB Paru, Bronkitis, Pneumonia)

2) Batuk kronis

3) Batuk berdarah

4) Trauma dada

5) Tumor

6) Nyeri dada

7) Metastase neoplasma

8) Penyakit paru akibat kerja

9) Aspirasi benda asing2,3

B. Posisi Pemeriksaan

1) Posisi PA (Postero Anterior)

Pada posisi ini film diletakkan di depan dada, siku ditarik kedepan

supaya scapula tidak menutupi parenkim paru. Pada foto PA jarak

16
 17

antara tabung dan film (FFD/Film-Focus Distance) sekitar 1,8m,

biasanya digunakan dengan tegangan 60-90 kV. Tegangan yang

tinggi (120-150 kV) dapat digunakna untuk memperjelas tanda-

tanda yang ada di jaringan paru. 8

Gambar 3. Posisi pemeriksaan thorax PA.8

2) Posisi AP (Antero Posterior)

Gambar 4. Posisi pemeriksaan thorax AP (erect). 8

Posisi AP, pasien dapat melakukannya dnegan sikap erect

atau supine. Pada posisi supine, pasien tidur terlentang dengan

sedikit menekuk lutut untuk melihat adanya kifosis normal. Foto

AP biasanya diambil jika pasien tidak dapat turun dari tempat tidur

sehingga pasien di foto di tempat tidur sambil berbaring terlentang.

 18

Senetrasi sinar dilakukan secara vertical ke 3 cm arah posterior dari

prosessus xiphoideus.5

3) Posisi Lateral Dextra & Sinistra

Posisi ini hendaknya dibuat setelah posisi PA diperiksa.

Foto lateran kiri lebih dipilih karena dnegan posisi ini jantung

terletak lebih dekat dnegan film. Buatlah proyeksi lateral kiri

kecuali semua tanda dan gejala klinis terdapat di sebelah kanan,

maka dibuat proyeksi lateral kanan,berarti sebelah kanan terletak

pada film. Foto juga dibuat dalam posisi berdiri.19

Gambar 5. Posisi pemeriksaan thorax lateral. 8

4) Posisi Lateral Dekubitus

Gambar 6. Posisi pemeriksaan thorax lateral dekubitus. 8

 19

Foto ini hanya dibuat pada keadaan tertentu,yaitu bila klinis

diduga ada cairan bebas dalam cavum pleura tetapi tidak terlihat

pada foto PA atau lateral. Penderita berbaring pada satu sisi (kiri

atau kanan). Film diletakkan di muka dada penderita dan diberikan

sinar dari belakang arah horizontal.8

5) Posisi Apikal (Lordotik)

Gambar 7. Posisi pemeriksaan thorax lordotik. 8

Foto posisi apikal (lordotik) hanya dibuat bila pada foto PA

menunjukkan kemungkinan adanya kelainan pada daerah apeks

pada kedua lapang paru. Foto royeksi tambahan ini hendaknya

hanya dibuat setelah foto rutin (AP/P, lateral) diperiksa dan bila

ada kesulitan dalam menginterpretasikan suatu lesi di bagian apeks

paru. Posisi pemeriksaan dapat dilihat di gambar. 8

6) Posisi Oblique Iga

LAO : Posisi foto ini hanya dibuat untuk kelainan-kelainan

pada iga (misalnya pembengkakan lokal) atau bila terdapat nyeri

lokal pada dada yang tidak bisa diterangkan sebabnya, dan hanya

dibuat setelah foto rutin diperiksa. Bahkan dengan foto oblique

yang bagus pun, fraktur iga bisa tidak terlihat.9

 20

Gambar 8. Posisi pemeriksaan Gambar 9. Posisi pemeriksaan

RAO. 8 LAO. 8

7) Posisi Ekspirasi

Adalah foto toraks PA atau AP yang diambil pada waktu

penderita dalam keadaan ekspirasi penuh. Hanya dibuat bila foto

rutin gagal menunjukkan adanya pneumothorax yang diduga secara

klinis atau suatu benda asing yang terinhalasi.8

C. Menilai Foto Rontgen Thorax

Dalam menilai foto thorax, yang harus diperhatikan adalah:

1) Position: melihat posisi dalam pengambilan gambr, apakah foto

dianbil dalam posisi supine, PA, AP atau lateral.

2) Inspiration: foto yang baik dilakukan jika pasien mengambil

inspirasi yang cukup dalam.

3) Exposure: foto yang baik akan mempunyai densitas yang baik

sehingga dapat melihat struktur vascular paru dengan baik (bahkan

hingga bagian perifer), dapat melihat batas jantung, aorta,

digafragma, juga garis spinal column.

4) Rotation: untuk menilai apakah pasien berdiri tegak lurus, dapat

dilihat apakah jarak dari mid klavikula kanan dan kiri ke vertebra

sama dan sejajar.12

 21

3.1.2 USG Thorax

Ultrasonografi (USG) adalah adalah sebuha prosedur yang

digunakan untuk memeriksa organ-organ dalam perut menggunakan

sebuah transduser USG (probe). USG torax biasanya digunakan untuk

melihat adany cairan pada rongga thorax. Pada prinsipnya, ada tiga

komponen mesin USG. Pertama, transduser, kedua, monitor, ketiga,

mesin USG sendiri.Berikut ini adalah gambaran komponen USG

(Ultrasonografi): 26

10
Transducer bekerjaGambar 10. Komponen
sebagai pemancarUSG.
dan sekaligus penerima

gelombang suara. Puls listrik yang dihasilkan oleh generator akan diubah

menjadi energi akustik oleh transducer yang dipancarkan dengan arah

tertentu pada bagian tubuh yang akan dipelajari. Sebagian akan

dipantulkan dan sebagian lagi akan merambat terus menembus jaringan

yang akan menimbulkan bermacam-macam pantulan sesuai dengan

jaringan yang dilaluinya.33

Pantulan gema yang berasal dari jaringan-jaringan tersebut akan

membentur transducer dan akan ditangkap oleh transducer, dan kemudian

selanjutnya oleh tranducer diubah menjadi puls listrik lalu diperkuat dan

selanjutnya diperlihatkan dalam bentuk cahaya pada layar

monitor. Gelombang ini kemudian diteruskan ke tabung sinar katoda

melalui recevier seterusnya ditampilkan sebagai gambar di layar monitor.33

 22

Gambar 11. Pemeriksaan USG thorax.10

Untuk pemeriksaan USG toraks dapat dilakukan dengan hampir

semua mesin USG yang ada. Probe yang digunakan pada pemeriksaan

USG toraks ada 2 macam, yaitu: (1) probe curvilinier yang dapat

menghasilkan ultrasounds 3,7 MHz (antara: 2-5 MHz) dan (2) probe linier

yang dapat menghasilkan ultrasound 8 MHz (antara: 5-10 MHz).2,6

Ultrasounds dengan frekuensi yang lebih tinggi akan menghasilkan

resolusi gambar yang lebih baik, namun penetrasinya kecil.3,7 Probe

curvilinier dapat memeriksa daerah yang lebih luas, oleh sebab itu baik

digunakan untuk melihat secara sepintas semua struktur baik yang

superfisial maupun yang lebih dalam. Probe linier digunakan untuk

memeriksa dengan lebih seksama kelainan dari dinding toraks dan

pleura.2,4,5

Pada keyboard terdapat tiga buah kontrol standar, antara lain depth,

gain dan freeze. Depth berfungsi sebagai pembesaran gambar secara

digital. Pada monitor akan ditampilkan skala axis vertikal. Pada penderita

yang gemuk, efusi pleura yang masif dan tumor intratorakal, biasanya

diperlukan pengaturan depth 12 cm. Ultrasounds dengan frekuensi tinggi

memiliki depth maksimal sekitar 3-4 cm. Gain berfungsi untuk

melipatgandakan gema yang ditangkap oleh sensor, sehingga gambar yang

dihasilkan akan menjadi lebih terang. Freeze berfungsi untuk

menghentikan gambar pada layar secara digital, sehingga didapatkan

 23

gambar yang tidak bergerak, yang kemudian dapat dilakukan pengukuran

dari struktur yang akan periksa. Indikasi penggunaan USG thorax:

1. Membedakan efusi pleura atau penebalan pleura.

2. Mendeteksi efusi pleura dan pemandu untuk punksi, terutama efusi

yang minimal dan terlokalisir.

3. Membedakan efusi pleura dan kelumpuhan diagfragma, dilihat dari

gambaran radiologi meragukan.

4. Menentukan pneumothorax, terutama dalam keadaan gawat darurat

dan perlatan radiologi tidak tersedia atau masih menunggu lama hasil

radiologi.

5. Menilai invasi tumor ke pleura atau dinding dada dan memandu biopsy

jarum untuk tumor.

6. Mengevaluai pasien dengan pleuritis yang sangat nyeri.2,4,32

Prosedur pemeriksaan USG thorax:

1. Pasien di posisikan dalam keadaan duduk dengan lengan bertumpu

pada meja, merupakan posisi yang baik untuk pemeriksaan dinding

toraks posterior. Pemeriksaan dinding toraks lateral dan anterior dapat

dilakukan dengan memposisikan penderita lateral decubitus atau

terlentang.

2. Penggunaan gel pada daerah yang akan diperiksa akan meningkatkan

kejernihan hasil pencitraan yang akan didapat di mana gel ini akan

membuat permukaan probe akan benar-benar menyentuh permukaan

kulit.
 24

3. Disarankan untuk memegang probe dengan cara seperti memegang

pena, dan tidak disarankan memegang dengan cara seperti memegang

kapur papan tulis.

4. Probe digerakkan di sepanjang sela iga, yang berarti posisi oblique dan

bukan horizontal.

5. Freeze dapat dilakukan berkali-kali sesuai dengan keperluan untuk

mendapatkan gambar yang stabil dan tidak dipengaruhi pergerakan

saat pernapasan.

6. Apabila didapatkan hasil yang tidak jelas, maka dapat dibandingkan

dengan pemeriksaan dinding toraks contralateral.

7. Gambar USG terbaik dari paru dan pleura bisa didapatkan dengan

meletakkan probe di sepanjang sela iga.

8. Menaikkan dan meletakkan tangan diatas kepala penderita akan

meningkatkan lebar sela iga dan posisi ini dapat dilakukan pada

keadaan penderita duduk maupun pasien dengan poisis tidur

terlentang.

9. Pada saat memeriksa pada dinding toraks posterosuperior, maka

penderita dapat diposisikan duduk dengan kedua lengan menyilang di

depan dada. Posisi ini akan membuka tulang belikat ke arah samping

kiri dan kanan. Kelainan pada sulcus superior dapat dilakukan dengan

meletakkan probe di fossa supraclavicula. 2,4,32

Tabel 2. Keuntungan dan kerugian pemeriksaan USG.11

Keuntungan Kerugian
a. Biaya peralatan Relatif murah a. Tergantung pada kemampuan
b. Non ionisasi dan aman operator
c. Pemindaian dapat dilakukan pada b. Ketidakmampuan suara untuk
setiap bidang menembus gas atau tulang yang
d. Dapat sering diulang, misalnya pada menyebabkan visualisasi yang kurang
kontrol kehamilan baik pada struktur-struktur di
 25

e. Deteksi pergerakan aliran darah, bawahnya

jantung dan janin c. Penyebaran gelombang suara
f. Peralatan yang mudah dibawa ke melewati lemak menghasilkan citra
sisi tempat tidur pasien yang buruk pada pasien obesitas
g. Mendampingi Prosedur Biopsi dan
Drainase

3.1.3 CT-Scan Thorax

CT (Computed Tomography) thorax merupakan salah satu

modalitas diagnostik. CT menggambarkan organ dalam, tulang, jaringan

lunak dan pembuluh darah yang lebih detail dibandingkan X-ray. Berikut

bagian tubuh yang sering dilakukan pemeriksaan CT –Scan:

1. Organ di rongga perut dan panggul seperti limpa, hati, pankreas, dan

saluran empedu.

2. Bagian kepala yang bertujuan untuk mendeteksi jaringan mati akibat

stroke dan tumor.

3. Bagian dalam paru-paru.

4. Bagian tulang akibat patah tulang kompleks, radang sendi, cedera

ligamen, dan dislokasi.

5. Area jantung untuk melihat kondisi arteri koroner.26

Penilaian densitas dalam gambar CT dikenal dengan istilah

hiperdens, hipodens dan isodens. Hiperdens menunjukkan gambaran putih,

hipodens memberikan gambaran hitam dan isodens memberikan gambaran

yang sama dengan organ sekitarnya. Oleh karena itu, dibuatlah penomoran

image dengan satuan HU (Housnsfield Unit). Semakin tinggi nilai HU

maka densitas gambar akan semakin tinggi.Beberapa zat telah ditetapkan

nilai HU-nya, misalnya densitas air adalah 0 HU dan udara adalah -1000

HU.28
 26

Tabel 3. Keuntungan dan Kerugian CT-scan. 11

Keuntungan Kerugian

a. Memberikan resolusi kontras yang baik a. Biaya besar untuk peralatan

b. Memberikan detail anatomis yang tepat
c. Citra diagnostik dapat diperoleh dari
pasien obesitas walaupun terdapat
lemak yang memisahkan organ
abdomen
b. Artefak tulang pada pemeriksaan /
scan otak menurunkan kualitas
citra
c. Menimbulkan radiasi ionisasi
dosis tinggi pada tiap pemeriksaan

Gambar.12. Pemeriksaan CT-scan. 28

Prosedur Pemeriksaan CT-Scan abdomen, sebagai berikut: 11

1. Posisikan pasien terlentang (supine) diatas meja pemeriksaan dan

tangan di letakan di atas kepala.

2. Buat pengaturan irisan mulai dari diafragma sampai simfisis pubis

dengan ketebalan 10 mm.

3. Dari ketebalan 10 mm, direkonstruksikan menjadi 1 mm.

4. Dari 1 mm direkonstruksikan menjadi 3D untuk dibuat potongan

aksial, koronal, dan sagital (sesuai kebutuhan).Pada saat scanning

berikan aba-aba tarik nafas, keluarkan nafas, dan tahan nafas.28

3.1.4 MRI Thorax

 27

Gambar 13. Pemeriksaan MRI.28

MRI merupakan metode pemeriksaan diagnostik yang

menghasilkan gambaran potongan tubuh manusia dengan menggunakan

medan magnet tanpa menggunakan sinar X. Prinsip dasar pemeiksaan ini

adalah inti atom yang bergetar dalam medan magnet. Gerakan itulah yang

ditangkap dan diproses computer. MRI pada thorax biasanya digunakan

untuk penilaian struktur organ pada thorax.

Prosedur pemeriksaan MRI, sebagai berikut : 15

1. Pada awalnya, pasien diposisikan dalam scanner.

2. Medan magnetic pada scanner (biasanya 1 atau 1,5 Tesla),

mensejajarkan proton di dalam tubuh pasien pada aksis longitudinal

sejajar medan magnet.

3. Dikirimkan pulsa elektromagnetik ke dalam scanner sehingga

menyebabkan reorientasi dari proton (biasanya 90o terhadap medan

eksternal), selanjutnya pulsa dihentikan dan proton akan kembali

relaks.

4. Pada saat proton sudah sejajar dan relaks maka dipancarkan signal

radio fekuensi yang ditangkap oleh antenna pada scanner.

5. Signal akan diproses menggunakan computer dengan program

software yang digunakan untuk menghasilkan gambar dari multiple

organ pada potongan orthogonal.

 28

Tabel 4. Keuntungan dan kerugian pemeriksaan MRI.15

Keuntungan
a. Dapat Mencitrakan pada bidang
aksial, sagittal dan koronal
b. Non ionisasi sehingga diyakini
aman
c. Detail anatomi yang sangat baik
terutama pad jaringan lunak
d. Dapat memperlihatkan pembuluh
darah tanpa kontras
e. Penggunaan kontras intravena
jauh lebih jarang dibandingkan
dengan CT.
Kerugian
a. Biaya operasional mahal
b. Citra yang kurang baik pada lapangan
paru
c. Tidak mampu untuk menunjukkan
kalsifikasi dengan akurat
d. Darah segar pada perdarahan baru tidak
divisualisasikan sebaik pada CT
e. Kontraindikasi pada pasien dengan
pacemaker, benda asing logam pada mata,
dan klip aneurisma arterial (dapat
terdorong lepas dari posisinya oleh medan
magnet yang kuat).

3.2 RADIOANATOMI

3.2.1 Rontgen Thorax

Gambar 14. Radioanatomi rontgen thorax.5

Penilaian foto rontgen thorax dengan mudah, adalah sebagai berikut:

A. Airway

1) Menyusuri trakea dari paling atas foto.

2) Pastikan trakea berada di midline atau garis tengah.

3) Susuri hingga mencapai carina, dari karina turun ke bronkus kanan

dan kembali ke karina untuk menyusuri bronkus kiri.

4) Perhatikan apakah adanya penyempitan pada bronkus.

 29

5) Terakhir, pastikan sudut antara kedua bronkus berada diantara 50°

dan 100°. Sudut di atas 100° menandakan adanya pelebaran karina.

6) Trakea yang tidak berada di garis tengah menandakan adanya

deviasi trakea. Deviasi trakea dapat ditemukan pada beberapa

kasus seperti:

 Penyakit paru, contohnya pada penyakit Tension

pneumothorax, atelektasis, efusi pleura, fibrosis paru, paru

kolaps, tuberkulosis paru.

 Massa, seperti: kanker paru, kelenjar tiroid yang membesar,

atau tumor mediastinal mediastinum.

 Kifoskoliosis

 Hernia hiatal7,8

B. Bones dan Soft Tissue

Setelah memastikan foto layak dibaca, dapat berpindah ke B

untuk melihat tulang yaitu menilai apakah simetris, apakah ada garis

fraktur, lesi di tulang ataupun tanda-tanda osteoporosis. Nilai juga

jaringan lunak apakah ada benda asing, bengkak ataupun adanya

subcutaneous air.5

C. Cardiac

Pada penilaian cardiac (jantung), nilai ukuran jantung. Ukuran

jantung yang normal harus di bawah 50% (CTR<50) pada foto yang

diambil dengan posisi PA dan di bawah 60% (CTR<60) pada foto

yang diambil dengan posisi AP. Selain menilai ukuran, dapat juga

menilai bentuk, kalsifikasi dan apakah adanya katup prostetik.5

 30

Dari gambaran rontgen thorax pun dapat memperkirakan

bagian dari jantung dengan melihat silhouette jantung. Batas kanan

biasa dibentuk oleh atrium kanan di mana superior vena cava masuk

dari superior dan inferior vena cava dapat terlihat di batas bawah kanan

jantung. Sebaliknya, batas kiri terbentuk dari ventrikel kiri dan left

atrial appendage.9

D. Diaphragm

Setelah melihat jantung, lihat posisi hemidiafragma:

1) Hampir selalu hemidiafragma kanan lebih tinggi dibandingkan

hemidiafragma kiri karena adanya organ liver yang mendesak

hemidiafragma kanan lebih tinggi.

2) Setelah melihat posisi diafragma, lihat juga bentuk diafragma

apakah bentuk menjadi rata (flattened). Bentuk flattened diafragma

dapat ditemukan pada kasus asthma atau emfisema, biasanya

bilateral, serta tension pneumothorax pada

diafragma flattened unilateral.

3) Terakhir, lihat apakah ada udara bebas di bawah diafragma.

Jika terdapat udara bebas di bawah diafragma, hal ini

disebut subdiaphragmatic free gas  atau pneumoperitoneum. Hal

ini berarti perlu adanya kecurigaan adanya perforasi organ

berongga di abdomen. Jika ditemukan pneumoperitoneum disertai

klinis yang mendukung seperti nyeri abdomen, biasanya hal ini

merupakan keadaan kegawatdaruratan dan memerlukan intervensi

segera.5,7,8

E. Effusion
 31

Efusi pleura dapat dinilai dengan melihat sudut kostofrenik

(costophrenic angles) pada kedua ujung diafragma. Sudut yang normal

seharusnya tajam. Jika ditemukan sudut yang menumpul, bisa dicurigai

adanya efusi pleura. Untuk memastikan, dapat dilakukan foto ulang

dengan posisi lateral yang lebih sensitif dalam menilai efusi pleura.5

F. Fields, Fissures and Foreign bodies

1) Setelah itu, dapat melihat lapang paru apakah adanya inflitrasi

(baik interstitial ataupun alveolar), massa, konsolidasi, garis pleura

dan tanda-tanda vaskularisasi paru yang semustinya tampak agar

samar di bagian perifer paru.

2) Konsolidasi paru dapat dilihat dengan memperhatikan perbatasan

antara paru dan jaringan sekitar karena paru umumnya terisi gas

dan jaringan lain seperti jantung atau diafragma solid.

Konsolidasi pada lobus kiri bawah akan menyebabkan diafragma

kiri tidak dapat terlihat jelas sedangkan konsolidasi pada lobus

kanan tengah menyebabkan batas kanan jantung tidak dapat terlihat

jelas. Penyakit yang dapat dilihat saat interpretasi bagian ini di

antaranya adalah pneumonia, tuberkulosis paru, tumor paru, edema

paru, dan pneumothorax.

3) Selain itu, nilai juga fisura minor dan mayor. Fisura ini yang

membagi lobus paru, apakah adanya penebalan, cairan ataupun

perubahan posisi.

4) Penilaian Benda Asing

Terakhir, nilai apakah ada benda asing yang tampak

seperti nasogastric tube (NGT), endotracheal tube (ETT), lead

 32

dari pacemaker, central venous line atau alat-alat yang terpasang

karena riwayat operasi sebelumnya.5,9

G. Great Vessels / Gastric Bubble

Pada bagian ini, lihat ukuran aorta serta bentuk dari pembuluh

darah pulmonary. Aortic knob harus terlihat jelas. Selain itu,

perhatikan juga adanya gastric bubble, yaitu area kehitaman

(radiolucent) yang biasanya berbentuk bulat dan terletak di bawah

hemidiafragma kiri. Gastric bubble menunjukan adanya udara di

fundus lambung.10

Jika pasien terpasang nasogastric tube (NGT), pastikan NGT

terpasang benar di dalam lambung untuk mencegah komplikasi.

Pemasangan yang tepat dapat dinilai dengan melihat ujung dari NGT

yang berakhir di bawah diafragma (subdiafragma) dan tumpang tindih

dengan gastic bubble. Lokasi NGT tepatnya 10 cm di bawah

perbatasan gastroesofagus (gastro-oesophageal junction).11

H. Hilla and Mediastinum

Untuk memudahkan penilaian hilum, beberapa hal yang harus dilihat:

1) Bentuk: dapat dikatakan normal jika gambaran vaskular seperti

bercabang.

2) Radiopasiti: opasitas dari hilum semakin menipis dan hilang di

bagian perifer.

3) Ukuran: 2/3 dari densitas vaskular berada dibagian bawah hilum.

4) Bandingkan hilum di kanan dan kiri, seharusnya simetris.

Setelah itu, perhatikan jika adanya limfadenopati, kalsifikasi

ataupun masa di bagian hilus. Bandingkan hilus kanan dan kiri,

 33

biasanya hilus kiri lebih tinggi dibading sisi kanan. Setelah itu,

perhatikan apakah adanya pelebaran dari mediastinum, yang biasa

menandakan adanya diseksi aorta jika klinis mendukung.

Perbesaran pada hilum biasanya menandakan adanya limfadenopati

dan tumor, hipertensi vena pulmonal, hipertensi arteri pulmonal

dan peningkatan aliran darah pulmonal. Sedangkan limfadenopati

baik unilateral maupun bilateral biasanya dapat menandakan

adanya penyakit tuberkulosis, limfoma, sarkoidosis dan infeksi

fungi, virus, tularemia ataupun anthrax. 5,15

Interpretasi dari posisi pemeriksaan rontgen thorax, adalah sebagai

berikut:

A. Posisi PA (Postero Anterior)

Pada posisi PA, jantung jauh terlihat lebih normal, karena

jantung lebih dekat dengan film, sehingga jantung terlihat lebih jelas.

Pada foto PA, biasanya scapula terlakak di luar bayangan thorax.5

Gambar 15. Hasil foto rontgen thorax PA.5

B. Posisi AP (Antero Posterior)

 34

Gambar 16. Hasil foto thorax posisi AP.9

Pada foto AP costa bagian posterior tampak lebih mendatar,

diagfragma tampak lebih tinggi dan volume paru tampak lebih kecil

dibandingkan dengan gambaran jika pasien di foto berdiri. Pada foto

AP, terlihat:

 Skapula terletak di dalam bayangan thorax.

 Klavikula terlihat lebih tegak.

 Gambaran vertebra biasanya terlihat lebih jelas.

 Terlihat korpus tulang belakang, pedikel, dan diskus

intervertebralis.

 Tinggi vertebra dapat ditentuka dan perubahan garis paraspinal

dapat dievaluasi.9

C. Posisi Lateral

Hasil foto rontgen ini menggambarkan badan vertebra, diskus

intervertebralis, dan foramina intervertebralis.9 Hasil gambar

pemeriksaan rontgen thorax posisi lateral dapat dilihat dibawah ini:

 35

9
Gambar 17. Hasil foto thorax posisi lateral.
D. Posisi Lateral Dekubitus

Gambar 18. Hasil gambaran foto thorax posisi

lateral dekubitus.5

Foto ini hanya dibuat pada keadaan tertentu,yaitu bila klinis

diduga ada cairan bebas dalam cavum pleura tetapi tidak terlihat pada

foto PA atau lateral.8

E. Posisi Apikal

Proyeksi tambahan ini hendaknya hanya dibuat setelah foto

rutin diperiksa dan bila ada kesulitan menginterpretasikan suatu lesi di

apeks.9

Gambar 19. Hasil gambaran foto thorax posisi apikal lordotik.5

F. Posisi Oblique Iga
 36

Gambar 20. Hasil gambaran foto Gambar 21. Hasil gambaran foto
thorax posisi RAO. 8 thorax posisi LAO. 8

Hanya dibuat untuk kelainan-kelainan pada iga (misalnya,

pembengkakan lokal) atau bila terdapat nyeri lokal pada dada yang

tidak bisa diterangkan sebabnya, dan hanya dibuat setelah foto rutin

diperiksa. Bahkan dengan foto oblique yang bagus pun, fraktur iga bisa

tidak terlihat.8

3.2.2 USG Thorax

Pada pemeriksaan awal dinding toraks menggunakan probe

curvilinier, maka akan didapatkan gambar berupa beberapa lapis garis

yang dihasilkan dari gema yang dipantulkan oleh lapisan otot dan fascia.

Tulang iga akan tampak berupa struktur berbentuk kurva yang dibawahnya

akan tampak acoustic shadowing. Pleura visceralis dan parietalis tidak

dapat dibedakan menggunakan probe curvilinier, di mana gambar yang

terbentuk akan berupa garis lurus saja, yang merupakan gambar pleura dan

permukaan jaringan paru.5,17

 37

Gambar 22. Gambaran USG normal.5

Gambar 23. Color Doppler pada pemerikaan USG thorax.5

Probe linier (resolusi tinggi), pleura visceralis dan parietalis akan

tampak sebagai dua garis yang berbeda, di mana pleura visceralis akan

tampak sebagai garis yang lebih tebal daripada pleura parietalis. Kedua

lapisan tersebut dapat terlihat bergerak berlawanan satu sama lain sesuai

dengan gerak pernapasan. Pergerakan paru yang relatif terhadap dinding

toraks yang terlihat dengan menggunakan kedua jenis probe disebut

sebagai lung sliding, di mana hal ini merupakan tanda yang kuat tidak

adanya pneumotoraks.5,17

Dengan menggunakan USG color doppler maka lung slide ini

akan menimbulkan warna pada gambaran USG, hal ini disebut sebagai

power slide. Adanya gambaran power slide dapat disimpulkan bahwa tidak

ada efusi pleura atau terdapat efusi pleura minimal. Curtain sign

merupakan variasi gambar pada USG, di mana terdapat pengaburan

struktur yang diperiksa oleh jaringan yang terisi udara (paru). Pada

individu normal, curtain sign sering terlihat pada daerah sudut

costophrenicus. Organ abdomen sangat mudah terlihat pada saat ekspirasi,

 38

namun pada saat inspirasi, jaringan paru normal yang terisi udara akan

bergerak turun ke depan probe dan sementara akan mengaburkan gambar

yang dihasilkan.5,17

Jaringan paru normal yang terisi udara tidak dapat terlihat dengan

sebagian besar alat USG. Perubahan acoustic impedance yang besar pada

permukaan pleuraparu, menyebabkan terjadi gambaran artefacts berupa

beberapa garis mendatar yang paralel dengan jarak yang sama satu sama

lain di bawah pleura. Garis ini disebut juga sebagai reverberation artefacts

atau garis A, di mana intensitasnya akan berkurang seiring dengan

semakin jauh jaraknya dari pleura. Comettail artefacts atau garis B,

merupakan gambar berupa garis vertikal yang terbentuk oleh karena

adanya sekat interlobus yang terisi cairan. Gambaran seperti ini dapat

ditemukan pada individu normal. Apabila didapatkan garis B yang sangat

banyak maka dapat disimpulkan adanya edema paru. Adanya garis B ini

dapat menjadi suatu tanda bahwa di bawah pleura terdapat jaringan paru

sehingga dapat dipastikan tidak terdapat pneumotoraks. Diafragma normal

terlihat paling baik lewat sela iga inferior menembus hati atau lien.

Gambaran diafragma terlihat sebagai garis setebal 1 mm yang berkontraksi

saat inspirasi.5,17

3.2.3 CT-Scan Thorax

A. CT Axial 1

Merupakan bagian paling superior dari thorax yang disebut apeks

paru-paru. Kriteria gambar yang tampak adalah (A) vena jugularis

interna kanan, (B) arteri karotis komunis kanan, (C) Trakhea, (D)
 39

Sternum, (E) Sternoklavikula joint, (F) klavikula, (G) Vena jugularis

interna kiri, (H) arteri subklavikula kiri, (I) arteri karotis komunis kiri,

(J) vertebra thorakal II – thorakal III, (K) arteri subklavia kanan, (L)

prosesus acromion dari scapula, dan (M) caput humerus.18

Gambar 24. Gambaran CT axial 1.18

B. CT Axial 3

Pada gambaran CT Axial 3 (seperti gambar dibawah), kriteria yang

tampak pada CT axial 3, antara lain (A) vena brachiocephalic kanan

(dengan media kontras), (B) arteri innominata, (C) manubrium sterni,

(D) Vena brachiophelic kiri, (E) Arteri komunis karotis kiri, (F) arteri

subklavia kiri, (G) oesofagus, (H) vertebra thorakal III-thorakal IV,

dan (I) trakhea.18

Gambar 25. Gambaran CT axial 3.18

C. CT Axial 10

Pada gambaran CT Axial 10 (seperti gambar dibawah), kriteria gambar

yang tampak adalah (A) Vena kava inferior, (B) atrium kanan, (C)
 40

Katup trikuspidalis, (D) perikardium, (E) ventrikel kanan, (F) septum

interventrikular, (G) ventrikel kiri, (H) atrium kiri, (I) aorta descenden,

(J) vertebra thorakal IX-thorakal X, (K) Oesofagus, (L) hemidiafragma

kanan.18

Gambar 26. Gambaran CT axial 10.18

3.2.4 MRI Thorax

Penilaian MRI adalah berdasarkan intensitasnya, ada tiga macam

intensitas yaitu : hipointens, isointens dan hiperintens. Pada MRI thorax,

biasanya untuk melihat jantung dan paru-paru.22

Gambar 27. Radioanatomi pada pemeriksan MRI thorax.17

 41

MRI memiliki ketersediaan yang lebih terbatas.MRI dapat menjadi

metode tambahan untuk pasien yang alergi terhadap agen kontras atau

memiliki fungsi ginjal yang buruk atau ketika temuan pada CT yang

meragukan. MRI sangat berguna untuk memecahkan masalah apabila

digunaka oleh seseorang yang berpengalaman. MRI tampaknya sedikit

lebih sensitif dan spesifik dalam diagnosis lesi fokal dibandingkan

pemeriksaan CT.25

Pencitraan MRI memiliki resolusi kontras yang luar biasa, namun

secara historis diperlukan akuisisi data lama kali. Deteksi lesi parenkim

general dan karakterisasi, bersama-sama dengan MR angiography, atau

MRA, telah lebih ditingkatkan sangat dengan penggunaan agen kontras

intravena imaging-specific, biasanya gadolinium. Istilah untuk bayangan

berbeda dalam gambar MRI adalah intensitas sinyal. Arus diidentifikasi

dengan perubahan intensitas sinyal dalam pembuluh darah. 25

3.3 RADIOPATOLOGI

3.3.1 Gambaran Radiopatologi pada Foto Rontgen

1. Parenkim paru

Pada parenkim paru, nodul metastasis soliter dan multipel

cenderung didapati pada bagian perifer dan diperkirakan berasal dari

penyebaran hematogen. Sebanyak 25% dari total metastasis ke paru

adalah lesi soliter. Metastasissoliter menyumbang sekitar 3-5% dari

total nodul soliter paru. Jenis karsinoma primer ekstratorakal yang

paling sering memberikan gambaran metastasis soliter adalah

karsinoma kolon (biasanya rektosigmoid), sarkoma (terutama osteogenik),

karsinoma mammae, sel ginjal, testis, dan melanoma. Karsinoma vesika

 42

urinaria dan hepatoma juga dapat memberikan gambaran metastasis

soliter namun lebih jarang.2

Apakah nodul pulmonal soliter yang ditemukan setelah pasien

didiagnosis tumor primer ekstratorakal selalu berarti lesi metastasis? Hal

ini bergantung pada patologi tumor primer. Nodul pulmonal soliter setelah

reseksi sarkoma atau melanoma lebih sering terjadi dibandingkan

dengan terbentuknya tumor primer yang kedua.2

Selain lesi soliter, metastasis kanker dapat memberikan gambaran

berupa lesi multipel. Lesi metastasis multipel sering ditemukan terletak

bilateral, berbatas tegas, dan dengan ukuran yang bervariasi. Lapang paru

bagian bawah dan tengah lebih sering terlibat karena pada daerah ini

mendapatkan aliran darah yang jumlahnya lebih besar. Computed

tomography (CT) scan toraks dapat mendeteksi lesi metastasis kecil di

subpleura, apeks, atau sudut kostofrenikus serta menilai limfadenopati

mediastinal dengan baik.4

Selain lewat jalur hematogen, tumor ekstratorakal juga dapat

bermetastasis ke parenkim paru melalui jalur endobronkial. Karsinoma

leher dan kepala, sel ginjal, mammae, kolorektal, dan melanoma

merupakan jenis tumor ekstratorakal tersering yang bermetastasis melalui

jalur ini. Karsinoma serviks, karsinoma uteri, sarkoma Kaposi, dan tipe

sarkoma lainnya juga ditemukan walau lebih jarang. Metastasis yang

berasal dari melanoma memberikan gambaran hitam, sedangkan yang

berasal dari ginjal dengan kontras menunjukkan peningkatan

enhancement.4
 43

Tabel 5. Pola radiografi metastasis kanker paru ke parenkim paru.8,13

Gambaran Radiologi Perkiraan Asal Kanker Primer

Canonball Karsinoma kolorektal dan sel ginjal, sarcoma,
melanoma, koriokarsinoma.
Milier Karsinoma tiroid medular, melanoma,
karsinoma sel ginjal, karsinoma ovarium.
Kavitasi Karsinoma sel squamosa (kanker kepala-leher
pada pria dan tumor genital pada wnaita),
karsinoma kolon, sarcoma osteogenik,
kasinoma pancreas, vesika urinaria.
Pneumotoraks Sarkoma osteogenik.
Kalsifikasi Sarkoma osteogenik, kondrosarkoma, sarcoma
sel synovial.

Gambar 28. Gambaran canon-ball pulmonary pada metastatis dari kanker payudara dan
kanker prostat.18
Pada Gambar 28. terlihat gambaran bulatan, berbatas tegas, ukuran

tidak terlalu besar, gambaran ini disebut ”canon-ball” atau “balloons

release”. Gambaran ini biasanya ditemukan pada kanker sel ginjal,

koriokarsinoma, maupun kanker payudara. Bisa juga ditemukan pada

tumor lesi primer, biasanya pada kanker prostat dan kanker synovial.19

Gambar 29. Gambaran metastasis dari kanker kolorectal.18

 44

Selain gambaran “canon-ball”, gambaran lain yang menunjukkan

metastasis paru adalah “golf ball” atau disebut “coin lesion”, biasanya

bulatan atau bentuk oval, berbatas tegas, ukuran 1-5cm dan kalsifikasi

biasanya bisa atau tidka tampak. Coin lesion biasa juga disebut solitary

pulmonary lesion (SPL).19

Pada gambar 30. terlihat gambaran kavitas paru. Tampak pula ring

lesion berupa nodul, biasanya ditemukan pada metastasis sel ginjal. 19

Gambar 30. Gambaran metastasis dari kanker ginjal.18

Gambar 31. Gambaran metastasis dari kanker testis.18

Pada gambar 31. Terlihat gambaran metastasis dari kanker testis.

Tampak pertumbuhan lesi yang menyebar, ukuran lesi yang bervariasi dan

tampak massa bilateral. Sedangkan pada gambar 32. tampak gambaran

metastasis dari karsinoma kelenjar saliva berupa nodul yang menyebar. 19

 45

Gambar 32. Gambaran metastasis dari carcinoma kelenjar saliva.18

2. KGB

Metastasis di rongga toraks tentunya mempunyai hubungan

langsung dengan hilus dan mediastinum. Manifestasi klinis penyebaran

karsinoma melalui jalur limfogen meliputi sesak napas dan batuk tidak

produktif. Sesak napas sering kali membahayakan dan memburuk

dengan cepat, memberikan gambaran penurunan fungsi kapasitas difusi

paru, penurunan komplians dan volume paru, serta hipoksemia. Tumor

ekstratorakal yang sering menyebar ke hilus dan kelenjar getah

bening mediastinum antara lain berasal dari mammae, ginjal, prostat,

testis, dan tiroid. Sebuah autopsi serial melaporkan bahwa kanker

payudara mengenai sampai 71% kelenjar getah bening torakal. Getah

bening yang terimbas lebih ekstensif pada sisi ipsilateral dari kanker

primernya.4

Gambar 33. Gambaran metastasis dari kanker prostat yang menyebar.11

Limfangitis karsinomatosis sering menyebabkan edema paru

interstisial sehingga memberikan ambaran corakan bronkovaskular yang

 46

kasar dan garis Kerley-B atau septum yang nyata. Gambaran linear dapat

disertai komponen nodular yang menghasilkan corak

retikulonodular. CT scan resolusi tinggi dapat memperlihatkan

penebalan garis septum ireguler yang tersusun di banyak sisi. Garis

yang mencolok di bagian tengah dada disebut garis Kerley -A. Penebalan

seperti kancing yang terdapat di sepanjang garis merupakan

gambaran spesifik untuk limfangitis karsinomatosis. Jenis tersering

kanker primer ekstratorakal yang berkaitan dengan metastasis limfangitis

pulmonal adalah karsinoma payudara, pankreas, gaster, dan kolon. Tumor

sel germinal (terutama testis), karsinoma prostat, dan karsinoma serviks

juga dapat ditemukan walaupun lebih jarang. Dari rongga intratorakal,

karsinoma paru dan limfoma dapat memberikan gambaran limfangitis.5

Gambar 34. Gambaran edema paru karena limfangitis. Tampak inflitrasi alveolar difus
tidak merata dengan gambaran bronkogram udara (tanda panah). 18
3. Pleura

Gambar 35. Gambaran efusi pleura. Terlihat cairan mengelilingi paru, lebih tinggi di
lateral daripada medial, dapat berjalan ke dalam fisura.11
 47

Gambar 36. Macam-macam gambaran efusi pleura.19

Pada pleura, tumor ekstratorakal yang bermetastasis dapat

menimbulkan efusi. Kanker primer yang paling sering menyebabkan

efusi pleura maligna secara berurutan berasal dari mammae, paru,

limfe (limfoma Hodgkin), ovarium, pankreas, gaster, dan ginjal

(nefroma). Sementara itu, pada perikardium metastasis tumor

ekstratorakal yang dapat menimbulkan efusi perikardium maligna secara

berututan adalah kanker paru, payudara, hematologi, dan sisanya berbagai

tumor padat dari organ lain.5

Gambar 37. Tumor Pancost.19

Tumor Pancoast merupakan kanker pada lobus atas yang telah

mengenai pleura dan struktur yang berdekatan seperti iga/costae.19

 48

Gambar 38. Karsinoma invasif.19

Pada gambar 38. Tampak tanda pada foto polos yang dapat

menunjukan adanya karsinoma invasif adalah invasi pada iga dan vertebra

yang mengakibatkan osteolisis dan fraktur patologis, paralisis

diafragmatika yg disebabkan oleh infiltrasi pada saraf frenikus, striktur

esofagus, dan efusi pleura.19

3.3.2. Gambaran Radiopatologi pada USG Thorax

Gambar 39. Gambaran efusi pleura bagian dextra pada pemeriksaan USG.19

Pada Gambar 39. terlihat pasien usia 45 tahun, didapatkan

gambaran cairan di daerah pleura dengan USG. Terlihat gambaran dengan

warna yang lebih kehitaman yang menandakan adanya tumpukan cairan

pada rongga pleura.19

Pada efusi pleura biasanya akan ditemukan:

 Akumulasi cairan pleura yang abnormal.

 49

 Pemeriksaan USG lebih sensitif dibandingkan dengan pemeriksaan

foto rontgen posisi lateral dekubitus pada efusi pleura minimal.

 Gambaran USG: bayangan anechoic homogeny diantara pleura

parietal dan pleura visceral (echo-free zone separating the visceral

and parietal pleura).

 Paru yang berada dalam cairan efusi mengalami kolaps

(atelektasis) sehingga tampak berupa struktur yang menyerupai

lidah (tongue-like structure).

Gambar 40. Efusi pleura: bayangan ini dapat berubah bentuk akibat gerak pernapasan.19

Gambar 41. Macam-macam gambaran efusi pleura pada USG.19

3.3.3. Gambaran Radiopatologi pada CT-Scan Thorax

CT-scan paling baik menampilkan nodul pada paru. Gambaran

metastasis tampak pengurangan intensitas cahaya pada jaringan lunak, lesi

 50

berbentuk bulat, lebih sering pada paru bagian perifer, ukurannya

beragam. Pembuluh darah paru yang menonjol lebih sering bermetastasis.

Ini menjadi istilah “feeding vessel sign”.19

Tumor-tumor yang sering mengalami bermetastasis dengan

gambaran radiologi milier, adalah pada penyekit-penyakit sebagai berikut

ini:

 Melanoma maligna

 Osteosarkoma

 Carcinoma sel ginjal

 Carcinoma thyroid

 Penyakit trofolastik

Metastasis paru bisa kemungkinan tunggal. Ini biasanya terlihat

pada carcinoma kolorektal. Metastasis lainnya yang sering menunjukkan

metastasis soliter, antara lain:

 Melanoma maligna

 Sarkoma skeletal

 Carcinoma testicular

 Adenokarsinoma secara umum

 51

Gambar 42.
Gambaran CT-scan metastasis dari osteosarkoma. 11
Gambaran osteosarkoma pada Gambar 42. Tampak kalsifikasi

multipel terlihat pada kedua lapang paru.19

Gambar 43.
Gambaran CT-scan memperlihatkan gambaran canon-ball.11

Pada gambar 43. Terlihat gambaran canon-ball. Tampak pula

massa berukuran 2 cm yang berasal dari kanker thyroid. Terlihat juga pada

Gambar 45. gambaran canon-ball pada tumor testis.11

Metastasis adenokarsinoma, alih-alih menggusur atau

menghancurkan parenkim paru yang berdekatan, dapat tumbuh secara

lepidik (menyebar di sepanjang dinding alveolar) yang menghasilkan

konsolidasi mirip pneumonia. Air bronchogram juga dapat terlihat.19

Kavitasi terjadi pada ~ 4% dari kasus 1. Primer yang paling umum

adalah karsinoma sel skuamosa, paling sering dari kepala dan leher atau

dari paru-paru. Primer lainnya termasuk adenokarsinoma, dan sarcoma.

 52

Kavitasi terjadi pada ~ 4% dari kasus 1. Primer yang paling umum adalah

karsinoma sel skuamosa, paling sering dari kepala dan leher atau dari

paru-paru. Primer lainnya termasuk adenokarsinoma, dan sarkoma.19

Kalsifikasi, walaupun jarang terjadi dan lebih sering merupakan

ciri etiologi jinak (mis. Granuloma atau hamartoma) juga terlihat dengan

metastasis, terutama yang berasal dari karsinoma tiroid papiler dan

adenokarsinoma. Metastasis yang diobati, osteosarkoma dan

chondrosarkoma juga dapat mengandung kepadatan yang terkalsifikasi.19

“Halo” dari kekeruhan tanah-kaca yang mewakili perdarahan

dapat dilihat, khususnya di sekeliling m etastasis paru hemoragik, seperti

koriokarsinoma dan angiosarkoma.19

Gambar 44. Gambaran CT-scan memperlihatkan kavitasi dari metastasis paru. 11

Gambar 45. Gambaran CT-scan memperlihatkan metastasis dari

non-seminomatous-germ-cell-tumour-of-testis.11
 53

Gambar 46. Gambaran CT-scan pada metastasis intrathorakal.20

3.3.4. Gambaran Radiopatologi pada MRI Thorax

Pada paru-paru, MRI biasanya digunakan dalam evaluasi

keterlibatan mediastinum dan dinding dada. MRI memiliki keuntungan

karena tidak ada radiasi atau paparan media kontras beryodium dan

resolusi kontras jaringan lunak yang lebih tinggi, yang membuatnya

berguna bagi pasien yang membutuhkan tindak lanjut, terutama pada

pasien muda dan perempuan. Namun, MRI tidak digunakan dalam

evaluasi nodul paru, termasuk metastasis, karena beberapa keterbatasan

dan tantangan. Ini termasuk yang berikut ini :

• Ketidakmampuan untuk mendeteksi kalsifikasi

• Artefak gerak dari pernapasan dan denyut jantung pada urutan dengan

resolusi temporal yang lebih rendah

• Perbedaan kerentanan yang lebih tinggi antara ruang udara dan

interstitium paru

• Inhomogenitas medan magnet20

 54

Gambar 47. Potongan coronal T1 MRI pada kasus koriokarsinoma .20

Gambar 47. terdapat massa lesi heterogen yang menyebar ke

infraspinatus, supraspinatus dan oto subscapula. Terdapat perubahan

sumsum tulang dari glenoid dengan ruang supero-lateral glenoid. Bagian

scapula tampak difus. Humerus tampak diantara bagian normal. Tidak ada

keterlibatan clacicula. Penebalan masa tampak diantara paru.19

Gambar 48. Gmbaran MRI metastasis intrathorakal, massa pada

mediastinum.20
 55

Pada gambar 48. Terlihat gambaran dari karsinoma bronkogenik

yang bermetastasis ke rongga mediastinum. Temuan MRI menujukkan

peningkatan olume dari hemithorax kanan dengan fibrothorax dan masa

jaringan lunak.21

MRI memiliki sensitivitas lebih rendah daripada CT dalam

mendeteksi nodul paru metastatik. Menggunakan turbo spin-echo, dalam

satu studi, sensitivitas MRI adalah 84%, dibandingkan dengan pemindaian

CT, dan hanya 36% untuk nodul yang lebih kecil dari 5 mm. Dengan

STIR, dalam penelitian lain, sensitivitasnya adalah 72% untuk nodul yang

lebih besar dari 5 mm.20

Nodul metastasis memiliki intensitas sinyal rendah atau menengah

pada gambar T1-weighted dan intensitas sedikit lebih tinggi pada urutan

gema spin-gema berbobot T2 atau turbo spin-gema. Urutan T1-weighted,

T2-weighted, dan STIR dapat membantu membedakan neoplasma dari lesi

lain, seperti tuberkuloma, bronkokel, tumor yang mengandung musin,

hamartoma, dan aspergilloma, tetapi membedakan jinak dari lesi ganas

tidak mudah dengan MRI.20