PANDUAN KETERAMPILAN MEDIK

TEKNIK PENILAIAN FOTO THORAX PADA SISTEM RESPIRASI

Tujuan Instruksional Umum

Setelah mengikuti pembelajaran ini maka mahasiswa mampu melakukan penilaian terhadap foto
thorax dengan kelainan-kelainan penyakit sistem respirasi.

Tujuan Instruksional Khusus

1. Mampu menentukan jenis posisi foto thorax
2. Mampu membedakan foto thorax yang memenuhi syarat atau tidak
3. Mampu menentukan foto thorax normal dan adanya kelainan pada paru-paru , pleura

Media dan Alat Bantu pembelajaran

1. Daftar panduan belajar untuk teknik penilaian foto
2. Light box
3. Foto thorax

Metode Pembelajaran
1. Demonstrasi sesuai daftar panduan belajar
2. Ceramah
3. Diskusi
4. Partisipasi aktif dalam skill lab
5. Evaluasi melalui check list

Wilhelm Conrad Roentgen seorang ahli fisika di Universitas Wurzburg, jerman pertama kali
menemukan sinar Roentgen pada tahun 1895 sewaktu melakukan eksperimen dengan sinar katoda.
Saat itu ia melihat timbulnya sinar fluoresensi yang berasal dari Kristal barium platinosianida dalam
tabung Crookes-Hittorf yang dialiri listrik, ia menyadari bahwa fenomena ini merupakan suatu
penemuan baru sehingga dengan gigih ia terus menerus melanjutkan penelitiannya. Tidak lama
kemudian ditemukan sinar yang disebutnya sinar baru atau sinar X, yang kemudian disebut sinar
Roentgen.

1
 Penemuan Roentgen ini merupakan suatu revolusi dalam dunia kedokteran karena dengan
hasil penemuan itu dapat diperiksa bagian-bagian tubuh manusia yang sebelumnya tidak dapat
dicapai dengan cara-cara pemeriksaan konvensional.
Sinar X adalah pancaran gelombang elektromagnetik yang sejenis dengan gelombang radio,
panas, cahaya dan sinar ultraviolet, tetapi dengan panjang gelombang yang sangat pendek. Sinar X
bersifat heterogen, panjang gelombangnya bervariasi dan tidak terlihat. Panjang gelombang sinar X
sangat pendek hanya 1/10.000 panjang gelombang cahaya yang kelihatan.
Foto thorax adalah foto X-ray pada thorax yang dibuat untuk membantu melihat kelainan-
kelainan yang ada pada rongga thorax. Pemeriksaan ini merupakan pemeriksaan yang cukup
penting dalam penegakan diagnosis penyakit, utamanya sistem respirasi. Foto toraks
memperlihatkan tulang-tulang toraks termasuk costae, klavikula scapula, diafragma, jantung, paru-
paru dan jaringan lunak dinding toraks Pada foto thorax ini kita dapat melihat kelainan-kelainan
yang ada pada paru, pleura, organ-organ mediastinum, tulang-tulang dan pada jaringan lunak
sekitarnya. Indikasi dilakukannya pemeriksaan Foto thorax antaralain pasien dengan riwayat batuk,
sesak nafas, nyeri dada, demam, kelainan pada dinding thorax, evaluasi pada pasien dengan
keganasan dan medical check up
Sebelum melakukan penilainan terhadap foto thorax, seorang dokter harus memeriksa
dahulu apakah identitas yang tertera di rontgen toraks sesuai identitas dengan pasien yang
diperiksa. Pastikan nama, tanggal lahir, dan nomor rekam medis pasien sesuai. Periksa juga
tanggal, waktu pengambilan rontgen toraks, no foto dan marker apakan sudah sesuai untuk
mencegah dokter memeriksa foto thorax yang salah.
Untuk mendapatkan interpretasi foto thorax yang benar, diperlukan teknik dan prosedur
yang benar saat menjalankan rontgen toraks. Perlu dipastikan apakah kualitas dari foto thorax
layak untuk dibaca. Dalam pembuatan foto thorax haruslah diperlihatkan beberapa gambaran
sehingga foto thorax yang dihasilkan dapat memenuhi syarat. Perlu juga dinilai kondisi pasien yang
mepengaruhi kulaitas dan gambaran foto.
Faktor=factor yang harus dinilai untuk menentukan apakah sebuah foto layak dibaca,
adalah

1. Exposure:
Foto yang baik akan mempunyai densitas yang baik sehingga dapat melihat struktur vaskular
paru dengan baik (bahkan hingga ke bagian perifer), dapat melihat batas jantung, aorta,
diafragma, juga garis spinal column. Densitas yang baik akan ditentukan dengan KV dan m A

2
 yang tepat. Pada foto thorax kV yang cukup dapat dinilai dengan melihat gambaran vertebra
thoracal 1 sampai 5

2. Position:
Melihat posisi dan proyeksi dalam pengambilan gambar. Pada foto thorax posisi pasien
dalam pengambilan gambar bisa berbaring atau tegak . Proyeksi yang bisa dilakukan pada
foto thorax diantranya:

A. Proyeksi PA (posteroanterior),sinar X berjalan dari posterior (punggung penderita)

ke arah anterior penderita berdiri dimana film terletak di depan penderita. Posisi ini
paling bagus untuk dapat menganalisa kelainan thoraks.
B. Anteroposterior (AP),sinar X dari depan penderita dan film terletak dibelakangnya,
biasanya dilakukan jika penderita tidak dapat berdiri dan anak biasanya sudah
cukup bila terlihat suatu kelainan tetapi jantung dan hepar tidak dapat dievaluasi,
perlu ditambah proyeksi lateral.walaupun demikian, proyeksi lateral hendaknya
dibuat setelah proyeksi PA diperiksa.
C. Proyeksi lateral yang mana? Buatlah proyeksi lateral kiri kecuali semua tanda dan
gejala klinis terdapat di sebelah kanan, pada kasus ini buatlah proyeksi lateral
kanan
D. Proyeksi i apical (lordotik) hanya dibuat bila pada foto PA menunjukkan
kemungkinan adanya kelainan pada daerah apex kedua paru. Proyeksi tambahan ini
hendaknya hanya dibuat setelah foto rutin diperiksa dan bila ada kesulitan
menginterpretasikan suatu lesi di apex.
E. Proyeksi lateral dekubitus dibuat bila klinis diduga ada cairan pleura dan cavitas
dalam paru tetapi tidak terlihat pada foto PA atau lateral. Proyeksi lateral dekubitus
hanya dibuat setelah foto PA dan lateral diperiksa.
F. Foto oblik iga hanya dibuat untuk kelainan-kalainan pada iga (missal pembengkakan
local) atau bila terdapat nyeri local pada dada yang tidak bias diterangkan sebabny,
dan hanya dibuat setelah foto rutin diperiksa. Bahkan dengan foto oblik yang bagus
pun, fraktur iga bias tidak terlihat.

3
3. Inspiration:
Foto yang baik dapat dihasilkan jika pasien mengambil inspirasi yang cukup dalam. Inspirasi
yang baik akan memperlihatkan costa anterior no 5/6 dan costa posterior nomor 10 dari
pasien.

Gambar 1. Costa yang terlihat pada kondisi inspirasi cukup ( Misra R, et al, A-Z of chest
Radiology, 2007 )

4. Rotation :
untuk menilai sentrasi pasien, dapat dilihat apakah jarak dari mid klavikula kanan dan kiri ke
processus spinosus sama dan sejajar.

Gambar 2. Penilaian sentrasi dengan melihat jarak dari mid klavikula kanan dan kiri ke
processus spinosus ( Misra R, et al, A-Z of chest Radiology , 2007 )

4
Penilaian Foto thorax
Setelah identitas pasien, identitas foto benar dan foto layak dinilia, maka aspek yang dinilai dalam
foto thorax adalah:
A. Airway

Cara memeriksa airway adalah menyusuri trakea dari paling atas foto. Pastikan trakea berada di
midline atau garis tengah, lalu susuri hingga mencapai carina, dari karina turun ke bronkus kanan
dan kembali ke karina untuk menyusuri bronkus kiri. Perhatikan apakah adanya penyempitan pada
bronkus. Terakhir, pastikan sudut antara kedua bronkus berada diantara 50° dan 100°. Sudut di atas
100° menandakan adanya pelebaran karina.
Trakea yang tidak berada di garis tengah menandakan adanya deviasi trakea. Deviasi trakea dapat
ditemukan pada beberapa kasus seperti : tension pneumothorax, atelektasis, efusi pleura, fibrosis
paru, paru kolaps, tuberkulosis paru, massa paru, massa mediastinum.

Gambar 3. Airway ( Misra R, et al, A-Z of chest Radiology, 2007)

B. Bones and Soft Tissue

Pada foto thorax, tulang-tulang kerangka toraks dan soft tissue juga harus dinilai, Tulang-tulang
ini ialah coata anterio dan posterior, kedua belah skapula dan klavikula serta sternum, vertebra
dan sendi bahu. Perlu pula nilai apakah simetris, adakah kelainan pada tulang-tulang tersebut
yang berupa garis fraktur, lesi di tulang ataupun tanda-tanda osteoporosis.
Jaringan lunak dinding toraks, baik yang terletak di sebelah depan maupun di belakang, mungkin
merupakan bayangan luas yang menyelubungi isi toraks, dan yang terpenting di antaranya adalah
payudara wanita. Bagian-bagian tubuh ini menyebabkan bayangan-bayangan suram, yang luas dan

5
letaknya bergantung pada besarnya. Bayangan-bayangan dengan densitas jaringan lunak mungkin
pula disebabkan oleh papilla mammae, musculus pectoralis mayor, muskulus
sternokleidomastoideus, tumor dinding toraks, benjolan-benjolan dalam kulit seperti pada
neurofibromatosis, kutil yang agak besar, dan corpora aliena; rambut wanita yang menyebabkan
superposisi atas paru-paru. Nilai juga apakah ada benda asing, bengkak ataupun adanya  udara
dalam sub cutis (subcutaneous air) jaringan lunak.
C. Cardiac

Penilaian jantung foto thorax PA meliputi situs, ukuran dan pembesaran jantung, pembuluh-
pembuluh darah besar (aorta dan arteri pulmonalis), dan pembuluh darah paru. Jantung normal
berada pada hemithoraks kiri . Pengukuran jantung dengan membandingkan lebar jantung dan
lebar dada pada foto thoraks PA (cardio thoracis ratio = CTR), nilai ukuran jantung yang normal
harus di bawah 50% pada foto proyeksi PA. Dari gambaran rontgen thorax dapat juga
memperkirakan bagian dari jantung dengan melihat silhouette jantung. Batas kanan biasa dibentuk
oleh atrium kanan di mana superior vena cava masuk dari superior dan inferior vena cava dapat
terlihat di batas bawah kanan jantung. Batas kiri terbentuk dari ventrikel kiri dan left atrial
appendage. Selain itu dapat juga menilai kalsifikasi dan apakah adanya katup prostetik.

A. B

Gambar 4 A. penilaian CTR; B. batas batas jantung ( Misra R, et al, A-Z of chest Radiology, 2007)

D. Diafragma

6
Nilai apakah diafragma terlihat jelas dengan tepi yang licin. Nilai juga posisi hemidiafragma.
diafragma kanan biasanya lebih tinggi 1-1,5 cm dibandingkan diafragma kiri karena adanya organ
liver yang mendesak hemidiafragma kanan lebih tinggi. Bentuk diafragma juga harus dinilai apakah
bentuk kubah atau menjadi rata (flattened). Bentuk flattened diafragma dapat ditemukan pada
kasus astma atau emfisema, biasanya bilateral, sedangkan flattened diafragma  unilateral biasanya
pada tension pneumothorax. Terakhir, lihat apakah ada udara bebas di bawah diafragma. Jika
terdapat udara bebas di bawah diafragma, hal ini disebut subdiaphragmatic free gas atau
pneumoperitoneum, yang berarti perlu adanya kecurigaan adanya perforasi organ berongga di
abdomen. Jika ditemukan pneumoperitoneum disertai klinis yang mendukung seperti nyeri
abdomen, biasanya hal ini merupakan keadaan kegawatdaruratan dan memerlukan intervensi
segera.

Gambar 5. penilaian flattened diafragma . Flatenned Jarak A-B < 1,5 cm ( Misra R, et al, A-Z of
chest Radiology

E. Effusion

Efusi pleura dapat dinilai dengan melihat sudut kostofrenik (costophrenic angles) pada kedua ujung
diafragma. Sudut yang normal seharusnya tajam. Jika ditemukan sudut yang menumpul, bisa
dicurigai adanya efusi pleura. Untuk memastikan, dapat dilakukan foto ulang dengan posisi lateral
yang lebih sensitif dalam menilai efusi pleura.

7
Gambar 6 Costophrenicus angle . Flatenned Jarak A-B < 1,5 cm ( Misra R, et al, A-Z of chest
Radiology

F. Fields, Fissures and Foreign Bodies

Menilai seluruh lapang paru apakah adanya inflitrasi (baik interstitial ataupun alveolar),
konsolidasi, atelectasis, massa, garis pleura, vaskularisasi paru (normal, meningkat atau
mengabur.
Infiltasi tererjadi karena adanya pengisian jaringan interstitial oleh karena sesuatu yang
abnormal (sel radang/ tumor. Gambaran radiologis tampak aeration alveoli, jaringan interstitial
tebal, dapat jadi nodul-nodul milier atau seperti awan tipis.
Konsolidasi adalah pemadatan jaringan paru oleh sesuatu materi yang mengisi udara alveoli
paru, Konsolidasi dapat dilihat dengan memperhatikan perbatasan antara paru dan jaringan sekitar
karena paru umumnya terisi gas dan jaringan lain seperti jantung atau diafragma solid.[5]
Jika penderita menderita batuk dan demam yang baru saja timbul pikirkan pneumonia, tuberkulosa
dan penyakit granulomatosa serta abses paru. Jika penderita dengan batuk dan sering mengeluh
sputum yang banyak, biasanya terdapat demam ringan dan kadang-kadang jari tabun pikirkan
tuberkulosa paru, abses paru, tumor (primer atau sekunder), benda asing terinhalasi dan
bronchiectasis.

Fisura minor dan mayor adalah yang membagi lobus paru. Nilai apakah adanya penebalan,
cairan ataupun perubahan posisi.
Nilai apakah ada benda asing yang tampak seperti nasogastric tube (NGT), endotracheal
tube (ETT), lead dari pacemaker, central venous line atau alat-alat yang terpasang karena riwayat
operasi sebelumnya.

8
G. Great Vessels / Gastric Bubble

Pada bagian ini, lihat ukuran aorta serta bentuk dari pembuluh darah pulmonary. Aortic knob harus
terlihat jelas. Selain itu, perhatikan juga adanya gastric bubble, yaitu area kehitaman (radiolucent)
yang biasanya berbentuk bulat dan terletak di bawah hemidiafragma kiri. Gastric
bubble menunjukan adanya udara di fundus lambung.
Jika pasien terpasang NGT ,  pastikan NGT terpasang benar di dalam lambung untuk mencegah
komplikasi. Pemasangan yang tepat dapat dinilai dengan melihat ujung dari NGT yang berakhir di
bawah diafragma (subdiafragma) dan tumpang tindih dengan gastic bubble. Lokasi NGT tepatnya
10 cm di bawah perbatasan gastroesofagus (gastro-oesophageal junction).

H. Hilla and Mediastinum

Untuk memudahkan penilaian hilum, ada beberapa hal yang harus dilihat :
 Bentuk : konkaf, yang merupakan hasil persilangan/pertemuan antara V pulmonari superior
dengan arteri pulmonary inferior, Titik persilangan disebut jilar pont (HP)
 Radiopacity : kedua hilus mempunya opasitas yang mirip. opasitas dari hilum semakin
menipis dan hilang di bagian perifer
 Hilus kiri biasanya lebih tinggi dari kanan
Setelah itu, perhatikan apakah perbesaran, kalsifikas pada hilum Perbesaran hilus biasanya
menandakan adanya limfadenopati, tumor, hipertensi vena pulmonal, hipertensi arteri pulmonal
dan peningkatan aliran darah pulmonal. Sedangkan limfadenopati baik unilateral maupun bilateral
biasanya dapat menandakan adanya penyakit tuberkulosis, limfoma, sarkoidosis dan infeksi fungi,
virus, tularemia ataupun anthrax limfadenopati. Pelebaran dari mediastinum, yang biasa
menandakan adanya diseksi aorta jika klinis mendukung. ( 1,2)

I. Impression

Setelah melihat seluruh bagian di atas, simpulkan apa saja kelainan yang ditemukan sejak awal
hingga akhir. Gunakan bagian ini sebagai pemeriksaan ulang demi mencegah adanya kelainan yang
tidak dikenali sebelumnya.
Dokter harus melakukan pemeriksaan secara sistematis, mulai dari A sampai I untuk meminimalisir
kemungkinan untuk melewatkan kelainan pada foto rontgen. Hal ini perlu diingat terutama pada
rontgen dengan kelainan yang terlihat jelas. Bila terdapat abnormalitas multipel pada foto rontgen,
dokter bisa melewatkan kelainan yang tidak terlihat dengan jelas jika pemeriksaan tidak dilakukan
secara sistematis. Pastikan interpretasi tetap dilakukan secara sistematis dan lengkap.[1,2]

9
Kepustakaan :
1. Misra R, , Planner A. Uthappa M., A–Z of Chest Radiology, Cambridge University Press 2007
2. Knipe H, Ryu Y. Chest radiograph assessment using ABCDEFGHI. Radiopaedia. Didapat dari:
https://radiopaedia.org/articles/chest-radiograph-assessment-using-abcdefghi
3. Deirue L, Gosselin R, Ilsen B, Landeghem AV, Mey JD, Duyck P. Difficulties in the
interpretation of chest radiography. Springer. 2011. Didapat dari:
https://www.springer.com/cda/content/document/cda_downloaddocument/
9783540799412-c1.pdf?SGWID=0-0-45-1112759-p17381925
4. Brady AP. Error and discrepancy in radiology: inevitable or avoidable?. Insights Imaging.
2017 Feb; 8(1):171-182. Didapat dari:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5265198/#CR22
3. Berlin L. Radiologic errors and malpractice : a blurry distinction. The Practice of Radiology.
2007 Sep;189(3):517-22. Didapat dari: https://www.ajronline.org/doi/10.2214/AJR.07.220

10
 CHECKLIST TEKNIK PENILAIAN FOTO THORAX UNTUK SISTEM RESPIRASI

SKOR
NO ASPEK YANG DINILAI
0 1 2
1. Memeriksa identitas pasien pada foto, identitas foto dan
memeriksa marker pada foto
2. Memasang foto dengan benar
3. Menetukan posisi dan proyeksi foto
4. Memeriksa Apakah foto memenuhi syarat atau tidak, dengan
menilai :
 Inspirasi cukup dilihat dari posisi kedua diafragma (kanan
setinggi intereostal IX – X posterior, dan diafragma kanan
lebih tinggi dari pada kiri)
 Posisi simetris dapat dilihat dari dilihat jarak dari mid
klavikula kanan dan kiri ke processus spinosus yang sama
dan sejajatr
 Exposure: dengan menilai radiopasitas dan vertebra thoracal
terlihat sampai Th 3-4
 Film meliputi seluruh cavum thorax mulai dari puncak cavum
thorax sampai sinus phrenico-costalis kanan kiri dapat
terlihat pada film tersebut

5. Menilai airway
Menilai posisi, adakah deviasi, adakah obstruksi atau
penyempitan
6. Memeriksa soft tissue & tulang
7 Menilai Jantung dan pembuluh darah besar
Menilai bentuk, ukuran, adanya kalsifikasi
8 Menilai diafragma dan sudut costofrenicus
9 Menilai paru
Menilai seluruh lapang paru apakah ada inflitrasi (baik
interstitial ataupun alveolar), konsolidasi, atelectasis, massa,
menilai garis pleura ( normal atau menebal) ,
Menilai vaskularisasi paru (normal, meningkat atau mengabur.
Menilai apakah ada organ abdomen pada rongga thorax
Menilai adakah benda asing
10 Menilai hilus dan mediastinum
Menilai apakah ada perbesaran hilus, penebalan mediastinum,
deviasi mediastinum
7. Membuat kesimpulan (Impression)
8. Mengusulkan pemeriksaan atau posisi lain jika diperlukan

Petunjuk :
0 : bila tidak disebutkan/tidak dilakukan
1 : bila disebutkan/dilakukan, tetapi tidak sempurna
2 : bila disebutkan/dilakukan dengan sempurna

11