PENDAHULUAN Sistim Respirasi atau Saluran Napas terdiri dari :

Saluran Napas (Sistim Respirasi) Bagian Atas, misalnya cavum nasi, nasofarinks, farinks , larinks dan

Sistim Respirasi Bagian Bawah yaitu saluran napas yang berada didaerah toraks. Sistem Respirasi Bagian Bawah /penyakit: Indonesia. Sebelum menguraikan aspek radiologis dari Sistem Respirasi Bagian Bawah ini (Toraks) , terlebih dahulu mahasiswa harus mengulangi kembali kuliah Anatomi Sistim Respirasi Bagian Bawah yang meliputi Parenkim Paru, Pleura,Diafragma diagnostik yang sangat penting, untuk dan Mediastinum. menegakkan Pemeriksaan Radiologi adalah termasuk pemeriksaan penunjang membantu diagnosa , khusus kelainan Sistem Respirasi. Bermacam macam tujuan rujukan radiologis, misalnya untuk follow up dari suatu pengobatan, general check up kesehatan, disamping untuk memastikan kelainan yang secara klinis sering meragukan, Kapan suatu pemeriksaan Radiologi Sistem Respirasi dilakukan, tentu saja apabila ada keluhan keluhan / gejala gejala klinis penyakit Sistim Respirasi tersebut.
1

yang akan diuraikan disini PLEURA, DIAFRAGMA di

terutama meliputi Aspek Radiologis /Gambaran Radiologis dari Kelainan PARENKIM PARU, MEDIASTINUM (Khusus Tumor) yang banyak ditemukan

Pemeriksaan Radiologi terutama yang menggunakan sinar-X harus berhati hati, sebab memilki efek biologis jangka panjang yang merusak. Oleh sebab itu selalu pada setiap pemeriksaan harus dengan PRINSIP ataupun MOTTO : The Maximum Diagnostic Value at Minimum Risk and Cost and Never produce film you cant read and You see what you look for, You look for what you know

RADIOLOGI SISTIM RESPIRASI BAGIAN BAWAH

Metode (cara) Pemeriksaan : Metode/cara pemeriksaaan radiologi dari toraks menurut urutan pemakaian terdiri dari(11,12) I. II. III. IV. V. VI. VII. VIII. IX. X. Foto Toraks Computed Tomography( CT) Magnetic Resonance Imaging (MRI) Ultrasonografi (USG) Radioisotop scanning Angiografi Tomografi Mass Chest Survey (MCS ) Fluoroscophy Bronkografi

Ad.I .FOTO TORAKS Foto Toraks adalah cara/metode pemeriksaan Sistim Respirasi Bagian Bawah dimana dilakukan pemotretan dengan menggunakan Sinar-X dan film Roentgen.Foto toraks adalah pemeriksaan Radiologi yang paling banyak dilakukan untuk Sistem Respirasi Bagian Bawah ini, menyusul pemeriksaan dengan CT Scan jika ada kelainan yang masih diragukan .Metode pemeriksaan lainnya sangat jarang atau hampir tidak dilakukan lagi. Posisi-posisi foto yang rutin(11) 1. Posisi POSTEROANTERIOR (PA) Pada pembuatan foto dengan posisi PA ini : 3

 Tagangan pesawat : 70 120 KV. Arus (mas) : 16 20 mas. Jarak focus-film : 1,5 -2 meter.

Syarat-syarat foto toraks yang baik 1. Posisi penderita harus dalam keadaan inspirasi. Untuk mengetahui bahwa posisi foto ini sudah dalam keadaan inspirasi, kita melihat letak dari diafragma kanan minimal setinggi ruang INTER-COSTAL (I.C.) KE-IX belakang. Lebih dalam inspirasi penderita, maka letak dari diafragma akan menjadi lebih rendah. 2. FOTO harus simetri : ini dapat dilihat dengan membandingkan letak dari kedua ujung medial clavicula terhadap sternum/vertebra. 3. Kondisi foto harus baik. Kondisi sebuah foto toraks dikatakan baik, bila corpus vertebra toracal hanya terlihat jelas sampai T4 T5, sebelum carina/ trachea dipercabangkan menjadi bronkus kekiri dan kekanan ; vertebra thoracal VI (T6) kebawah hanya boleh terlihat samarsamar. 4. Lapangan foto harus mencakup seluruh lapangan paru, termasuk ke-2 apex dan kedua sinus phrenicocostalis. 5. Scapula, sanggul wanita, logam-logam yang berada didalam kantong baju dan sebagainya,. tidak boleh super posisi sehingga menganggu pembacaan foto.

POSISI PA (11)

2.

POSISI LATERAL, biasanya LATERAL KIRI hanya dilakukan jika ada indikasi-

Pembuatan foto dengan posisi Lateral secara akademis bersifat rutin , namun dalam praktek indikasi tertentu, karena alasan ekonomis. Misalnya apabila ada sesuatu yang mencurigakan yang terletak dibelakang jantung atau pada mediastinum.

POSISI LATERAL( 11) 5

Posisi foto TORAKS lain yang tidak bersifat RUTIN adalah : 3. TOP FOTO LORDOTIK
:(10,11),

Bila terdapat suatu proses di apex paru yang meragukan karena tertutup oleh iga-iga belakang dan clavicula, maka diperlukan top foto lordotik dengan posisi PA/AP , dimana penderita berdiri menghadap kaset ,perut menempel pada kaset, tangan berpegang diatas kaset dan kepala ditarik kebelakang, sehingga membentuk sudut 30 ,sinar tegak lurus terhadap kaset .

Foto Top lordotik 10,11 4. LEFT ATAU RIGHT LATERAL DECUBITUS :

Bila diduga ada efusi pleural yang jumlahnya masih sedikit , tetapi kita masih ragu-ragu, maka perlu dibuatkan foto dengan posisi left 7

atau right lateral decubitus (RLD/LLD), dimana penderita harus tidur dengan salah satu sisi sbb :

5. POSISI OBLIQUE belum jelas dengan

(11)

Posisi Oblik kanan kiri disamping melihat kelainan paru yang Posisi tersebut diatas, juga untuk mengevaluasi kelainan jantung (LA,RA,LV,RV)

OBLIK KIRI

OBLIK KANAN

Ad.II. COMPUTED TOMOGRAPHY (CT) dibalik pasien .Dengan

(14)

Pemeriksaan radiologik yang menggunakan sinar X, dan detektor bantuan komputer dapat dihitung jumlah sinar yang diabsorbsi oleh jaringan tersebut.Setiap jaringan akan mengabsorbsi sinar berbeda sehingga , sehingga kontras jaringan berdekatan akan lebih tinggi/lebih jelas. Resolusi lebih baik

WINDOW PARU

WINDOW TULANG /MEDIASTINUM

. (14)

Ad.III. MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI)(7,14) Pemeriksaan yang menggunakan gelombang Medan Magnet yang tidak menyebabkan ionisasi.Keunggulan MRI yaitu dapat membuat 9

scan kesegala arah. Kontras lebih tinggi, resolusi lebih baik dari pada CT scan.

Pesawat MRI generasi terakhir, dimana gantrinya sudah terbuka

(8) (3)

Ad.IV. ULTRASONOGRAPHY (USG)

Pemeriksaan yang menggunakan gelombang suara berfrekuensi tinggi dan tidak menimbulkan ionisasi/aman, bersifat non invasif, dapat digunakan untuk melihat pergerakan organ, dapat membedakan antara jaringan cair dan padat..Pemeriksaan USG toraks biasanya dilakukan untuk menentukan adanya EFUSI PLEURA, serta menentukkan POSISI CAIRAN PLEURA sebelum DIPUNKSI.

10

Ad.V. RADIOISOTOP SCANNING tujuan diagnostic di dalam

(15)

Merupakan salah satu metode pemeriksaan thorax untuk ILMU KEDOKTERAN NUKLIR, dengan cara pemberian RADIOISOTOP sehingga setelah beberapa waktu kemudian akan terjadi uptake dari zat-zat radio isotop tersebut oleh organ paru, yang dapat dilihat pada pita pencatat khusus dari suatu alat scanning yang khusus pula.

(15) Ad.VI. ARTERIOGRAFI Dengan memasang kateter kedalam pembuluh darah sampai ke jantung & arteri pulmonalis, dengan menggunakan kontras dapat terlihat sumbatan,ataupun pelebaran dicabang-cabang arteri tersebut.

11

Ad.VII. TOMOGRAFI(10) Tomografi merupakan dasar pengembangan CT Scan.Pesawat ini tidak diproduksi lagi. Pada RS yang memilki pesawat ini dan belum ada CT Scannya, masih ada manfaatnya, pemotretan ini dilakukan dengan pesawat khusus.. pada suatu bidang irisan sesuai dengan bidang yang kita inginkan. Misalnya : bila kita mengatur focus pada jarak 3 cm. dari permukaan badan, maka hanya bidang itu yang jelas, sedangkan bidang lainnya akan menjadi kabur. TOMOGRAFI atau PLANIGRAFI disebut juga BODY SECTION RADIOGRAPHI. (10)

TOMOGRAM 12

Ad.VIII. MASS CHEST SURVEY Merupakan 10x10 cm. Cara suatu ini cara pemeriksaa dipakai toraks dengan mempergunakan sinar-X dan film ukuran kecil/rol : 7x7 cm, atau : sekarang untuk menggantikan fluoroskopi, jika kita hendak memeriksa penderita/orang dalam jumlah yang besar, misalnya pada general check-up penduduk atau calon-calon tentara/ polisi/ mahasiswa/ pelajar, Kerja sosial (Kersos) didaerah terpencil dan sebagainya jika kita hendak memeriksa penderita/orang dalam jumlah yang besar, misalnya pada general check-up penduduk atau calon-calon tentara/ polisi/ mahasiswa/ pelajar dan sebagainya.

Ad.IX. FLUOROSKOFI (CHEST FLUROSKOPY) = SINAR TEMBUS = DOORLICHTING

13

Cara

ini

sekarang

sebenarnya yang

sudah

tidak

dianjurkan

lagi efek

mengingat bahaya radiasi yang ditimbulkan ,karena menggunakan SINAR-X/SINAR PENGION banyak. ,mempunyai biologik jangka panjang.

Ad.IX. BRONKOGRAFI :

(11)

Bronkografi saat ini sudah hampir tidak dilakukan lagi, sebab dengan Foto Toraks dan CT Scan hampir semua kelainan sudah dapat didiagnosa dengan baik. Dahulu sering dipakai untuk menentukan lokasi suatu tumor bronchus./tumor paru pasien.,efek samping berbahaya untuk pasien. dengan memasukkan kontras kedalam bronchus . tapi kurang enak untuk

Bronkografi
14

GAMBARAN FOTO TORAKS NORMAL (11,20)

1. Parenkim paru memberikan gambaran RADIOLUSEN, densitas kedua parenkim paru haruslah relatif sama, vaskuler hanya sampai 2/3 medial dari lapangan paru, distribusi pembuluh darah yang tapering. 2. Sinus Costophrenicus kiri dan kanan tampak lancip 3. Diafragma kanan lebih tinggi atau sama dengan diafragma kiri, dengan perbedaan kurang dari 3 cm. 4. Hilus kiri lebih tinggi dari hilus kanan dengan perbedaan kurang dari 2,5 cm 5. Pleura tidak tampak 6. Jantung, bentuknya seperti buah pear, dengan Cardiacthoracic Index kurang atau sama dengan 50%.

15

NO MAL CHEST R
RA DIOLUSEN A2 A1

T1

T2

DTI LA NCIP L

16

TUBERCULOSIS (TBC ) PARU

Secara radiologik TBC Paru/Koch Pulmonum dibedakan atas : I. TBC ANAK : Lesi primer /focus primer terjadi pada intraaveolar parenkim paru, yang merupakan fokus pneumonic- consolidation yang terjadi pada masa infants (bayi-bayi dan anak) yang disebut GHON FOCUS.(AFEK PRIMER). Ghon Focus bisa sembuh bila daya tahan tubuh kuat.,dalam bentuk kalsifikasi.Tapi apabila daya tahan tubuh lemah, maka dari Ghon Focus bisa menyebar ke kelenjar hilus homolateral , melalui pembuluh limfatis. Ghon Focus bersama dengan limfangitis , dan pembesaran kelenjar pada hilus (limfadenopati) homolateral disebut

Kompleks`Primer dari RANKE (. RANKE COMPLEX ) Gambaran radiologis pada TBC anak berbeda dengan TBC dewasa; tergantung pada fokus primernya : bisa terletak di mana saja dalam paru-paru, tempat dimana kuman TBC bersarang untuk pertama kalinya. Jadi tidak seperti pada TBC dewasa yang kebanyakan kelainannya berlokalisasi di-apex/lapangan paru atas. Pada TBC anak kelainan bisa berlokalisasi di lapangan bawah, lapangan tengah ataupun lapangan atas dari paru-paru. Biasanya kelainan ini letaknya di perifer (subpleural) atau sekitar hilus.(2 Sebagai kriteria adanya tanda-tanda tuberculosis pada anakanak adalah : 1. Adanya tracheal: 17 pembesaran kelenjar hilus atau kelenjar

Terlihat bayangan padat dengan permukaan yang konvex pada atau yang kelenjar parahilair, ataupun pada sisi daerah kanan. biasanya paratracheal Pembesaran kebanyakan

/lymphadenitis

menunjukkan proses yang masih aktif,

18

Bintik kalsifikasi

GHON FOCUS(2)

KEL.HILUS & TRACHEAL(2)

2. Bintik-bintik kalsifikasi Ini juga tanda adanya TBC anak. Tetapi bila letaknya agak medial, kalsifikasi ini sering dapat dikelirukan dengan pembuluh darah yang

19

letaknya orhtograad. Biasanya pembuluh darah tampak lebih bulat dengan densitas yang lebih rendah. 3. Garis-garis Fibrosis; Tetapi jarang,kalsifikasi dan fibrosis bisa terlihat bersama, merupakan tandatanda TBC yang tenang. 4. Bentuk Halter : Tampak : - bintik-bintik kalsifikasi di perifer. - Garis : lymphangitis. - Kelenjar : pemadatan atau kalsifikasi pada hilus.

(2)

20

II. TBC ORANG DEWASA/POST PRIMER TBC

(6,11,20)

TBC dewasa aspek radiologiknya berbeda dengan

TBC anak

karena mempunyai gambaran radiologik yang berbeda. Complex Primer atau Afek Primer dapat sembuh , tetapi timbul kembali pada waktu dewasa baik dengan re-infeksi exogenous ataupun reinfeksi endogenous. Dan timbullah reaksi eksudatif baru pada daerah apex atau daerah subapikal paru (=lapangan atas dari paruparu),oleh karena oksigenasi bakteri. Pada umumnya TBC pada orang dewasa prosesnya berlokalisasi di lapangan atas paru atau daearah subapikal, yang seperti kita ketahui, bahwa proses tbc ini adalah proses POST-PRIMER. Tetapi tidak mutlak bahwa lesi paru yang berlokalisasi di apex paru atau daerah subapikal adalah tuberkulosis sebab ada beberapa kelainan lain juga memberikan lesi paru yang letaknya di apex atau subapikal. A. TANDA-TANDA TBC YANG MASIH AKTIF meliputi : 1 1. Terlihat bercak-bercak halus atau kasar,diantara bercakbercak tersebut masih terlihat banyak jaringan paru yang masih sehat. 2.Gambaran berawan tipis atau padat. Sebagian besar paru lapangan atas tertutup dengan infiltrat, tetapi masih terlihat lapangan atas paru-paru yang masih sehat. 3.Berselubung, dimana lapangan paru tampak tertutup infiltrat, dan bayangan paru yg sehat sudah tidak jelas. 21 lebih tinggi, untuk perkembangan

4.Bisa terlihat Cavitas

Bercak-bercak dgn cavitas

B. Gambaran radiologik Tbc paru yang tenang : 1. Bintik-bintik kalsifikasi : tampak densitasnya seperti densitas kapur / densitas tinggi / radiopak putih, dengan macam-macam bentuk atau besarnya. 22

2. Garis-garis fibrosis: berupa garis-garis yang agak lurus, dengan kaliber yang sama, tidak bercabang-cabang seperti pembuluh darah.

TBC PARU TENANG, KALSIFIKASI /FIBROSIS Komplikasi dari TBC paru : 1. TBC Miliar 23

2. TBC pneumonia 3. Efusi pleura (emphyema) 4. Spondylitis TBC, dll

MILIAR TBC

PNEUMONIA TBC

24

KLASIFIKASI TBC MENURUT AMERICAN THORACIC SOCIETY(11) 1. MINIMAL LESION : Lesi masih terbatas sampai iga II depan ke atas. Lesi-lesi yang terdapat masih berupa densitas yang ringan atau sedang; tidak boleh ada densitas, boleh mengenai sebagian kecil dari jaringan paru di satu paru atau kedua paru, tetapi total jumlah kelainan / luas lesi tidak boleh melebihi volume dari satu paru yang terletak di atas iga (costa) II depan, atau melebihi processus spinosus vertebra Th-IV atau melebihi corpus vertebra Thoracal V. (Tingkat I) 2. MODERATELY ADVANCED LESSIONS : TINGKAT II.

Lesi bisa terdapat pada satu paru atau kedua paru , tetapi total kelaianan densitas tidak boleh melebihi satu lobus paru, atau melebihi satu hemithorax kalau dfensitasnya mempunyai cavitas tetapi dengan total diameter yang tidak lebih besar dari 4 cm. 3. FAR ADVANCED LESIONS : TINGKAT III.

Bila lesinya sudah lebih hebat dari lesi-lesi pada moderately advanced lesions, atau total diameter dari cavitasnya sudah lebih dari 4 cm. KAPAN SUATU PROSES TBC DIKATAKAN TIDAK AKTIF LAGI TBC IN-AKTIF : Sudah ada kesembuhan yang tetap. TES BACTERIOLOGIS selama 6 bulan menunjukkan kesembuhan yang menetap; minimal dengan berbagai tes pemeriksaan sputum atau cairan lambung; atau dengan kultur atau innoculasi binatang. Seri foto selama 6 bulan paling kurang : terlihat menetap atau paling sedikit lebih terang atau terlihat 25
(11)

kontraksi dari lesi. Tidak boleh ada cavitas selama 6 bulan. Lamanya keadaan ini harus dicantumklan pada pemberian sertifikat. 1. TBC TENANG : antara aktif dan tidak aktif. 2. Bakteriologis menunjukkan negatif dengan gambaran radiologis yang menetap atau bertambah baik dan masih terlihat cavitas.

DESTROYED LUNG :
Biasanya terdapat kerusakan paru-paru yang hebat (meliputi sebagian besar dari jaringan paru-paru), sehingga terjadi retraksi isi mediastinum kearah lesi ,yang disebut HERNIASI dan pada foto toraks tampak perselubungan pada hemitoraks tsb kita sebut DESTROYED LUNG. Pada foto terlihat perselubungan pada salah satu hemi-toraks dengan retraksi dari trachea, jantung, mediastinum ke-sisi tersebut, sebab terjadi fibrosis/atelektase , sehingga seakanakan tidak ada lagi jaringan paru yang sehat pada sisi tersebut.

26

DESTROYED LUNG HERNIASI

PNEUMONIA

(6,11,20)

Pneumonia non speisfik adalah radang paru yang disebabkan oleh bermacam macam kuman bakteri, yang pada umumnya mengenai parenkim paru tengah bawah berbeda dengan proses spesifik umumnya di lapangan paru atas Gambaran radiologik dengan Foto Toraks yang tampak : 1. Perselubungan homogen/atau inhomogen sesuai dengan lobus atau segmen paru secara 2 anatomis 2. 3. Batasnya tegas, walaupun pada mulanya agak kurang Volume paru tidak berubah, tidak seperti atelektasis Tidak tampak pada atlektase. 27 deviasi trachea/ septum/fissure seperti tegas. dimana paru tampak mengecil.

PNEUMONIA LOBUS MEDIUS KANAN (RML),NON SPESIFIK 3. Silhouette Sign Positif (+) :bermanfaat untuk menentukan letak lesi paru; batas lesi dengan jantung hilang, berarti lesi tsb berdampingan dengan jantung Kanan (RML) 5. Seringkali terjadi komplikasi Efusi Pleural 6. Bila terjadinya pada lobus inferior, maka sinus phrenicocostalis yang paling akhir terkena. 7. Pada permulaan sering masih terlihat vaskuler. 8. Pada masa resolusi, (ABS) Tentu saja diagnosa harus juga dibantu dengan gambaran klinis (panas, menggigil, sakit dada dsb) dan hasil laboratorium untuk sering tampak Air Bronchogram Sign. atau diLobus Medius

28

dapat

dibedakannya

dengan

keadaan-keadaan

lain.

AIR BRONCHOGRAM SIGN Air bronchogram sign adalah bayangan cabang-cabang bronchi tampak diatas bayangan konsolidasi paru yg homogen. Air Bronchogram sign terlihat pada : seluruh, pneumonia Bronchiectasis Bronchitis chronic Pulmonari edema Hyalin Membrane Disease (HMD) kontour jantung (kanan/kiri) akibat adanya

Silhouette Sign adalah hilangnya (tidak tampaknya) sebagian atau penyakit2/kelainan2 dari paru-paru yang bertetangga dengannya Silhouette sign (+) : berarti lokalisasi dari [proses kelainan paruparu itu terletak dibagian anterior dan ini bisa terletak di : lobus medius paru kanan lingula portion dari lobus superior paru kiri 29

segmen anterior dari lobus superior paru kanan mediastinum anterior cavum pleura anterior

Sebaliknya bila ada proses/ kelainan paru superposisi paracardial, tetapi kontour jantung masih kelihatan (tidak menutupi kontour jantung), maka ini disebut Silhouette Sign (-). Ini berarti proses/kjelainan paru terletak dibagian posterior, pada : lobus inferior mediatinum inferior cavum pleura bagian posterior

30

Aspirasi pneumonia
Biasanya terjadi pada bayi-bayi/anak yang masih mengisap susu. Gambaran radiologik yang mungkin terlihat sama dengan gambaran dari bronchopneumonia. Lebih cenderung untuk untuk berlokalisasi pada bagian basal dari paru-paru karena biasanmya cairan akan lebih banyak berkumpul pada bagian basal paru karena sifat gaya berat/gravitasi. BRONKOPNEUMONI Bronchopneumonia bronchopneumonia adalah secara radang radiologik paru, aspesifik.Gambaran dengan proses

serupa

spesifik( TBC), hanya berbeda dalam hal lokasi .Pada . proses spesifik (TBC) , kelainannya 90 % berlokasi di apeks paru atau lapangan paru atas. Pada bronchopneumonia kelainannya berlokali dilapangan tengah atau bawah dari paru-paru, dengan batas yang tidak rata, secara acinus. Gambarannya pada foto TORAKS tampak sebagai : 1. Bercak-bercak sehat... 2. Berawan tipis atau tebal, jika prosesnya sudah meluas; terjadi bercak-bercak nya konfluens. tersebar , diantaranya masih ada jaringan tak jelas/tegas dan distribusinya tersebar

31

3. Bisa terjadi perselubungan ringan pada seluruh paru-paru bagian tengah dan bawah. Mirip gambaran pneumonia 4. Bisa terdapat bersama-sama dengan efusi pleura, sekitar sinus berupa : PLEUROPNEUMONIA.

ABSES PARU
Absces paru didefinisikan sebagai suatu daerah NECROSIS yang dikelilingi oleh jaringan inflamsi/granulasi dan berisi pus dalam cavitas. Abses paru biasanya terletak dekat permukaan pleura sehingga dapat ruptur kedalam rongga pkeura dan membentuk fistel bronchopleural.

32

Sebagian besar dari abses paru-paru (75 %) terdapat diparuparu sebelah kanan, 2/3 daripadanya terletak dilobus inferior. Secara radiologik dapat dilihat suatu daerah dengan densitas bertambah (nodul) dengan batas kurang tegas/irreguker karena proses radang disekitarnya. Gambaran abses paru-paru 1. Cavitas dengan 1 chamber (kamar) atau multichamber (= beberapa kamar). Mungkin terisi dengan cairan, mungkin tidak tampak cairan. 2. Dinding granulomatous atau jaringan radang sekitarnya; mungkin pula dindingnya terdiri dari jaringan atelektasis. 3. Ada fluid level. 4. Biasanya lokalisasi di permukaan pleura, sehingga mungkin dapat rupture bronchopleural. ke dalam pleura dan membentuk fistel

ATELEKTASIS PARU
33

Atelektasis paru adalah suatu keadaan dimana terjadi kolaps dari sebagian atau seluruh paru yang disebabkan oleh : a. obstruksi (obstruksi dari bronkus atau trakea) b. penekanan dari luar (oleh adanya pneumotoraks, mass, kista) c. peradangan yang kronik sehingga terjadi jaringan parut atau fibrosis d. kelainan bawaan : misalnya pada bayi yang baru lahir, dimana sebagian dari paru belum mengembang dengan baik Atelektasis paru dibedakan atas : a. Masive atelektasis (mengenai seluruh paru) b. Lobar atelektasis (mengenai lobus) c. Plate-like atelektasis (Fleischner) d. Kompresi atelektasis / atelektasis karena tekanan dari luar

Arah kolaps dari masing-masing lobus 1. Lobus inferior akan kolaps kearah posterior dan medial, terbentuk mediastenal wedge. 2. Kolaps dari lobus medius paru kanan (middle lobe syndrome) atau lingula portion dari lobus superior paru kiri akan membentuk Silhoutte Sign dan biasanya fissura minor paru kanan berpindah kebawah. 3. Lobus superior yang kolaps ; bila terjadi pada paru kanan : maka fissura minor akan berpindah kearah superior (atas).

34

Bila terjadi pada paru kiri : lobus superior akan kolaps kearah anterior dan keatas.

ATELEKTASE LOBUS KIRI ATAS Gambaran radiologik dari atelektasis paru-paru :2,3 Tanda-tanda langsung : 1. Pergeseran dari fissura interlobar 2. Peningkatan densitas 3. Volume paru yang bersangkutan mengecil Tanda-tanda tidak langsung : 1. elevasi dari hemidiafragma 2. Pergeseran mediastinum kearah lesi 3. Pergeseran(penarikan) dari hilus 4. Hyperaerasi Emfisema) 5. Air Bronchogram sign negatif 6. Bila terjadi complete collapse maka dapat terjadi HERNIASI Gambaran radiologis dari suatu atelektasis dapat berubah bila terjadi kombinasi dengan keadaan lain, misalnya dengan pleural efusion dsb. 35 dari paru disebelahnya (kompensasi

Kelainan radiologis dari atelektasis tergantung pada luasnya atelektasis sendiri

ATELETASE LOBUS MEDIUS KANAN

BRONKITIS KRONIS
Penyakit ini tidak selalu memberikan gambaran yang khas pada foto toraks, pada pemeriksaan ini hanyatampak corakan bronkovaskuler yang ramai dibagian basal paru, kadang-kadang tampak coakan peribronkial yang bertambah dibasis paru oleh

36

penebalan dinding bronkus & peribronkus. Corakan yang ramai ini dapat merupakan variasi normal pada foto toraks. Bronkitis kronik secara radiologik dibagi tiga golongan : 1. ringan, dimana ditemukan corakan paru yang ramai dibasal paru 2. sedang, selain corakan yang ramai juga terdapat emfisema dan kadang-kadang disertai bronkiektasis 3. berat, semua yang tesbut diatas disertai cor pulmonale sebagai komplikasi dari bronkitis kronik.

BRONCHITIS CHRONIS

37

BRONCHITIS CHRONIS,BRONCKIEKTASIS -BRONKOGRAFI

38

EMFISEMA PARU
Pada emfisema aerasi pau bertambah sehingga menghasilkan bayangan yang lebih radioluent, dan karena emfisema merupakan keadaan dimana ukuran paru bertambah karena berisi banyak udara maka ukuran paru scara vertikal & horisontal juga bertambah, secara vertikal menyebabkan diafragma letak rendah dengan diafragma yang datar dengan intercostal space yang lebih lebar serta bentuk jantung yang tampak lebih ramping, sedangkan pertambahan ukuran horisontal(anteroposterior) menyebabkan bentuk toraks kifosis.

39

COR PULMONALE
Diagnosis radiologik dapat dipertimbangkan bila tampak : 1. pelebaran dari arteri-arteri pulmonalis dari setiap proyeksi 2. adanya emphysema paru 3. pembesaran dari segmen pulmonal kontur jantung pada semua proyeksi, terutama pada proyeksi RAO 4. pembesaran jantung kedalam retrosternal space, disertai perpindahan oesophagus ke posterior didaerah atrium kiri 5. pegeseran dari bayangan interventricular groove jantung (proyeksi LAO) keatas & keposterior 6. cabang-cabang perifer dari a.pulmonalis, terutama pada 1/3 lapangan atas paru-paru, diameternya dengan cepat mengecil (tidak tapering).

40

BRONKIEKTASIS
Bronchiectasi adalah suatu keadaan dimana terjadi dilatasi dari cabang-cabang bronchus / bronchiolus; terdapat beberapa macam bentuk : - vesikular - cystic - panjang Gambaran radiologik ini yang diperlihatkan berupa Honey-Comb dengan Appereance, atau berbentuk sarang tawon, cincin2 dsb. Bila bronchiectasi terdapat bersama-sama bronchopneumonia maka akan tampak bwercak-bercak infiltrat pada lapangan bawah paru-paru atau lapangan tengah paru-paru

dengan gambaran honey-comb (sarang tawon); ini kita ebut infected Bronchiectasi. s

41

EDEMA PARU
Edema paru dapat terjadi secara : Akut/sementara : Silhouette jantung masih normal, misalnya edema of heroin intoxication. Kronik : misalnya pada ; Cardiorenal disease (uremic lung) Collagen disease Penyakit2 CNS Intracranial disease Post operative dari brain surgery. Hypoproteinemia. Gambaran radiologik dari edema paru : Aspek radiologis Edema paru : A.Interstitiel : Kerley A dan B line, bila luas hilus suram/berkabut dan perihilar haze Dan pada Edema Alveolar akan tampak berkabut dan dapat memberikan gambaran Batwing dan Butterfly . lihat gambaran foto toraks berikut : pada acute pulmonary

42

43

TUMOR PARU
Tumor-tumor paru dapat dibedakan atas: 1.TUMOR PRIMER A.JINAK B.GANAS 2.TUMOR SEKUNDER /METASTASE , UMUMNYA GANAS TUMOR-TUMOR YANG JINAK: Gambarn radiologik yang tampak Terlihat bayangan mass dengan densitas tinggi. Soliter, dengan batas tegas Biasa tampak bintik-bintik kalsifikasi di dalamnya Kalsifikasi ini akan terlihat lebih jelas dengan TOMOGRAM Contoh tumor paru jinak : - Hamartoma - Bronkial Adenoma - Angioma Paru

44

HAMARTOMA HILUS KIRI KALSIFIKASI TUMOR-TUMOR PARU DENGAN TANDA-TANDA GANAS : Ini bisa : TUMOR PRIMER DARI PARUPARU SENDIRI , paling banyak Bronchogenic Carsinoma SOLITARY LARGE METASTASE ; misalnya : - Chorionepitheliona. - Sarcoma. - Teratoma. - Testicular tumors. BEBERAPA ASPEK RADIOLOGIK DARI TUMOR GANAS PRIMER : 1. HILUS KANAN TERANGKAT : Dalam keadaan normal hilus kanan /arteria pulmonalis kanan harus lebih rendah dari pada yang kiri. Bila arteria pulmonalis kanan lebih tinggi dari yang kiri dan terlihat bayangan nodul / massa padat di daerah hilus kanan, maka dapat diambil kesan bahwa ada suatu tumor ganas. 2. SUDUT ARTERIOVENOUS KANAN TUMPUL : Sudut antara a. pulmenalis kanan dan v. pulmonalis kanan dalam keadaan normal adalah lancip. Bila pada foto terlihat convex atau tumpul , suatu pertanda bahwa ada keganasan. 3. RUANG ANTARA ESOPHAGUS DAN TRACHEOBRONCHIAL MENJADI LEBAR : Harus dengan foto lateral dengan kontras Barium. Terutama harus diperhatikan setinggi bifurcatio tracheae. Bila celah tersebut lebih besar dari 5 mm. Dan tampak massa didaerah itu maka sangat dicurigai suatu neoplasma . Apalagi bila

45

terdapat pula indentasi pada esophagus diluar indentasi yang normal seperti : knob aorta ; bronchus jantung 4. OBLITERASI DARI ANTERIOR MEDIASTINAL CLEAR SPACE : Pada keadaan normal daerah retrosternal clear space ini terlihat dengan jelas; Biasanya berbentuk seperti segi-tiga . Bila ruangan ini mengecil dan tidak ada hubungannya dengan pembesaran ventrikel kanan dari jantung , maka harus dicurigai suatu tumor. 5. BAYANGAN PARAMEDIASTINAL RADIOLUSCENT LINE MENGHILANG : (tanda-tanda) Dalam keadaan normal terlihat bayangan radioluscent sekitar jantung yang berupa pita sempit kira-kira cm. Yang terlihat pada posisi P-A. jika hal ini tidak terlihat, maka harus kita curigai ada tumor yang menutupinya. 6. BILA TAMPAK BAYANGAN GANDA PADA KNOB AORTA . Jadi selain bayangan knob aorta, tampak pula bayangan yang lainnya diregio ini. 7. terjadi KETIDAK-SEIMBANGAN antara peninggian diaphragma dengan keluhan sesak napas yang diderita penderita : harus curiga adanya tumor. 8. BILA ADA SEGMENTAL ATELECTASIS ATAU EMPHYSEMA : Karena adanya sumbatan pada Bronchus atau cabangcabangnya , maka dapat terjadi obstructive atelectasis atau emphysema (ball-valvetype obstruction). 9. INTERLOBAR FISSURE YANG LEBIH NYATA : Dalam keadaan normal, maka fissura minor terlihat sebagai garis horisontal dari hilus ke-perifer . Bila sebagian dari garis ini menebal, maka kita harus curiga adanya tumor. Juga 46 ; bayangan

pada keadaan normal fissura kiri tidak terlihat. Bila fissura ini 10. terlihat perlu juga mendapat perhatian ; sebab merupakan tanda-tanda adanya tumor. GARIS GARIS DARI KERLEY (KERLEYS B LINE) secara limfogen dari tumor paru dapat Penyebaran

menyebabkan gambaran septa interlobuler atau dinding kapiler limfatis menjadi lebih nyata , dan terlihat sebagai garis-garis dari KERLEY. 11. MORTONS S SIGN ATAU GOLDEN SIGN : Bila ada massa didaerah hilus (sentral) , dan atelektasis diperifer atas ,maka akan terlihat fissura minor berbentuk S terbalik dan tidak lurus lagi . 12. TERLIHAT CAVITAS YANG EKSENTRIS DALAM LESI PERIPHERAL MASS : Bila dalam massa tumor diparu terlihat cavitas yang letaknya eccentris (eksentris ) terhadap massa tersebut ; sehingga merupakan rongga dengan dinding tebal dan tidak teratur. 13. BRONCHOPNEUMONIA YANG PERSISTENT : Bila pada usia lanjut ada bronchopneumonia yang tidak mau sembuh-sembuh/keadaan tidak berubah setelah pengobatan selama 6-8 minggu; harus kita curiga adanya tumor. 14. RIGLER NOTCH SIGN : Bila tidak tampak adanya notch/umbilication pada batas permukaan dari solitary nodule : mungkin tanda adanya keganasan. Diduga notch ini merupakan tempat masuknya pembuluh-pembuluh darah yang memberi supply vaskuler pada tumor ganas.

47

Tumor primer paru dengan PEMERIKSAAN CT :

TUMOR SEKUNDER /METASTASE PARU

MULTIPLE NODULS PARU : TUMOR METASTASE HEMATOGEN

48

METASTASE HEMATOGENIC (ATAS),LIMFATIS (BAWAH)

49

EFUSI PLEURAL
Dalam keadaan normal, lapisan pleura baik pleura parietal maupun pleura visceral tidak terlihat secara radiologis. Suatu bayangan pleura yang normal mungkin dapat terlihat kadang-kadang, sebagai garis yang halus yang berbemtuk curve di-apex dari paru-paru, ini mungkin sebagai bayangasn gabungan dari pleura apical dengan arteria subclavia. Pada foto P-A dengan penderita berdiri tegak, maka cairan dalam pleura dengan jumlah 100-200 cc dapat tersembunyi dibelakang diaphragma atau sebagai encysted effusion yang tersembunyi dibelakang jantung POSTERIOR MEDIASTINAL PLEURAL REFLECTION dapat terlihat sebagai garis tebal yang menjulang dari hilus ke diaphragma, persis disebelah lateral dari columna vertebralis : lebih sering terlihat pada sisi yang kiri dari pada yang kanan. Pleural effusion adalah kelainan dimana terdapat cairan (effusion) di dalam cavum pleura. Effusion di dalam cavum pleura ini dapat : berupa cairan bebas yang generalized setempat (circumscribed) dan encapsulated (terbungkus

kapsul). Effusion di dalam cavum pleura ini bisa : UNILATERAL BILATERAL

Penyebab efusi pleura 1. Tuberculosis 2. Peradangan yang non tuberculosis 3. Idiopatik 4. Hydrothorax / chylothorax 50

Efusi Pleura berdasarkan jumlah cairan yang ada dapat dibagi 3 yaitu : 1. ringan 2. sedang 3. berat/ massive

Efusi Pleura ringan, tampak sinus kanan yang tumpul

Efusi Pleura ringan, tampak perselubungan sepanjang dinding lateral hmtoaks kanan (posisi LDKa)

Efusi Pleura sedang, tampak perselubunganhomogen pada hemitoraks kanan dengan menicus sign, yang menutupi sinus kanan, erta jantung tampak trdorong kekanan

Efusi Pleura, tampak perselubungan yg hampir maif pada hemitoraks kanan yg menutupi sinus & diafragma kanan serta batas kanan jantung

51

GAMBARAN RADIOLOGIK : A. Pada keadaan dini dimana cairan yang ada di dalam cavum pleura masih kurang dari 200 cc, maka pada foto tegak dengan posisi PA belum terlihat bayangan cairan secara radiologis , karena terletak di belakang diafragma. Kadangkadang hanya terlihat sebagai sinus yang tumpul. Tetapi pada foto dengan posisi lateral decubitus dapat terlihat sebagai penebalan pada dinding pleura lateral. B. 1. yang tertutup. 2. berbentuk concavs. 3. lain. Catatan : Bayangan pleural effusion akan menipis/mengecil pada inspirasi. Pada posisi lateral decubitus, cairan akan bergerak ke daerah paling rendah. Bila cairan cukup banyak akan mendorong jantung, mediastinum atau trachea ke sisi yang Pwermukaan atas cairan yang Bila cairan sudah banyak (lebih dari 300 cc), Perselubungan padat dengan sinus akan terlihat gambaran radiologis yang klasik, berupa :

52

Jumlah cairan minimal yang dapat dideteksi (baru dapat dilihat) secara radiologik : * berdiri Lateral decubitus : 100 cc : 300 cc

A. 1. karena 2.

Kadang-kadang gambaran radiologiknya tidak klasik, Bila effusion terbatas di sebelah basal oleh perlengketan-perlengketan, bila ada atelektasis seperti dari lobus pada yang

ini misalnya terjadi :

DIAPHRAGMATIC EFFUSION. bersangkutan, dalam hal ini akan terjadi retraksi. Misalnya ; yang banyak terjadi pada kasus-kasus dengan carcinoma bronchus. 3. Selama reabsorpsi dari cairan. Tetapi ini dapat kembali pada bentuk yang klasik. Pada keadaan-keadaan tersebut di atas, permukaan cairan tidak concave, tetapi permukaan ini bisa : ke lateral bawah : convex lengkung dari medial bawah ke lateral dapat pula melengkung dari medial atas

atas, dan melengkung lagi ke bawah pada bagian perifer

53

EFUSI YANG RINGAN TAMPAK ` SINUS TUMPUL KANAN KIRI DIFERENSIAL DIAGNOSIS dari EFUSI PLEURAL BAWAH : 1.TUMOR PARU-PARU 2 PNEUMONIA 3. ATELEKTASE 4.SCHWARTE/ PENEBALAN PLEURA SEDANG bagian

PNEUMOTORAKS
Pneumotoraks adalah suatu keadaan dimana udara terkumpul didalam cavum pleura sehingga memisahkan pleura visceral dari pleura parietal. 54

Pneumothorax dapat kita bedakan atas : adhesive fibrous bands. pneumothorax yang spontan pneumothorax yang traumatic pneumothorax yang artificial (yang pneumothorax yang local pneumothorax yang generalized

bisa terdapat bersama-sama dengan cairan bebas, darah, atau

sengaja dibuat) : misalnya untuk tujuan diagnostik dan terapi pada penyakit kanker payudara. GAMBARAN RADIOLOGIS FOTO TORAKS: 1. 2. 3. dapat menyebabkan tampak bayangan HYPERLUSCENT pada gambaran hyperluscent ini bila pneumothoraxnya hebat sekali, terjadinya collapse dari paru-paru baik bersifat local maupun general tidak tampak jaringan paru: yang AVASKULER

disekitarnya, sehingga jaringan paru-paru yang terdesak ini lebih padat dengan densitas seperti bayangan tumor. 4. medial 5. bila hebat sekali dapat menyebabkan pendorongan pada jantung, misalnya pada ventil pneumotoraks atau apa yang kitas kenal sebagai tension pneumothorax. 6. juga mediastinum dan trachea dapat terdorong kesis yang berlawalnan. biasanya arah COLLAPSE Ke-

55

KELAINAN DIAFRAGMA
KELAINAN DIAFRAGMA
Metode pemeriksaan diafragma meliputi: PNEUMOTORAKS KANAN 1.FOTO TORAKS : yang dibuat baik didalam keadaan Inspirasi dalam maupun dalam keadaan Ekspirasi dalam untuk melihat luasnya pergerakan diaphragma.Posisi foto LATERAL 2.Foto Kontras ( Barium Meal atau Ba Enema) tergantung organ mana yang dicurigai masuk kerongga toraks tsb. 3.CT Scan .Bila semua pemeriksaan diatas masih ragu ragu , dapat dibuat foto CT Scan 4.Flouroscopy terutama diperlukanan untuk melihat gerakan diafrgama pada saat Inspirasi dan Expirasi (Paralisa diafrgama ) toraks PA DAN

KELAINAN RADIOLOGIK DARI DIAPHRAGMA : Secara garis besar kelainan radiologik dari diaphragma dapat dibagi atas : 1. KELAINAN FUNGSI 2. KELAINAN POSISI 3. KELAINAN INTEGRITAS(KEUTUHAN ) 4. KELAINAN BENTUK

56

5. KELAINAN DENSITAS 6. KELAINAN ARSITEKTUR (ARCHITECTURE/STRUCTURE) 7. KELAINAN JUMLAH YANG AKAN DIURAIKAN BERIKUT hanya 3 (tiga) kelainan yakni kelainan FUNGSI, POSISI DAN KELAINAN INTEGRITAS. Ad.1 KELAINAN FUNGSI kelainan fungsi ini dapat berupa : A. a. b. PERGERAKAN diaphragma yang TERHALANG (IMMOBILISASI ATAU FIXASI) : ini dapat terjadi sebagai akibat : phrenic palsy atau phrenic paralysis. Peradangan (inflammasi) :

-pleuritis sicca/pleuritis exudativa/pleural effusion. - subdiaphragmatic absces, biasanya disertai dengan : elevasi dari diaphragma, pleural effusion, segmental atelectasis, free air and free-fluid level dibawah tanda-tanda diaphragma, yang khas yang dari kesemuanya c. merupakan

subdiaphragmatic abscess. Emphysema paru-paru : terlihat : diaphragma letak rendah dan mendatar. Iga-iga lebih datar dengan I.C. space yang melebar. Hyperluscent paru-paru. Jantung berbentuk ramping. Arteria pulmonalis dilatasi sehingga tampak jelas .

Kesemua tanda-tanda tadi sebagai akibat alveolar paru-paru yang mengembang secara permanent. B. PERGERAKAN PARADOXAL WAKTU INSPIRASI : diaphragma bergerak keatas (meninggi). Waktu Ekspirasi : diaphragma bergerak kebawah (turun). 57

Pergerakan paradoxal ini misalnya terjadi pada kelainan : phrenic paralysis. Tension pneumothorax

PHRENIC PALSY
Ad.2 KELAINAN POSISI A. ditemukan pada : a. b. c. B. a. diaphragma. b. Colon yang interposisi dibawah hepar (chilaiditis syndrome). 58 Massa dalam abdomen Ascites. Hamil tua. ELEVASI UNILATERAL DARI DIAPHRAGMA : ELEVASI BILATERAL DARI DIAPHRAGMA :

ditemukan pada : Kelemahan atau paralysis dari separuh

c. C. a. 11). b. c. D. ditemukan pada:

Tumor pada diaphragma sendiri. BILATERAL LOW-POSITION DARI DIAPHRAGMA : Enphysema paru yang chronik. (lihat hal. Pneumothorax bilateral. Bentuk badan asthenik. UNILATERAL LOW-POSITION DARI DIAPHRAGMA :

Seperti yang ditemukan pada check-valve obstruction dari bronchus oleh benda asing (misalnya pada anak-anak oleh biji kacang) atau oleh keganasan. Ad.3. KELAINAN KEUTUHAN / INTEGRITAS DIAFRAGMA Cara pemeriksaan : 1. Foto toraks PA dan Lateral ::- suatu organ rongga abdomen yang berada didalam toraks, dapat dikenal oleh karena organ tersebut berisi udara : 2. Barium Meal atau Barium Enema tergantung organ mana yang masuk kerongga Toraks.Dapat dikenal dengan pemberian kontras baik dengan barium meal atau barum enema. 3. CT Scan toraks/upper abdomen ..

59

DIAFRAGMA ASPEK KAUDAL KLASIFIKASI DARI HERNIA DIAPHRAGMATIKA 1. 2. 3. 4. . KLASIFIKASI HERNIA DIAPHRAGMATICA ESOPHAGEAL : 1. CONGENITAL SHORTENING OF THE ESOPHAGUS : Jenis kelainan ini jarang terjadi. Tetapi dapat terjadi bersamasama scleroderma atau esophagitis chronica. Kelainan kadang-kadang sukar dibedakan dengan ampulla esophagi yang besar. Dapat dikenal dengan : 60 MELALUI HIATUS Melalui hiatus Esophageal. (ESOPHAGEAL HIATAL HERNIA) Melalui foramen Morgagni dibagian anterior kiri kanan Melalui foramen Bockdalek (= hiatus pleuroperitoneal)

disebelah posterior. Melalui robekan diaphragma karena Trauma (TRAUMATIC HERNIA)

mukosa lambung terlihat diatas diaphragma. Pylorus terangkat dan bergeser kekikri. Penyempitan yang menetap pada ketinggian tertentu

ATAS : SHORT ESOFAGUS BAWAH :HERNIA PARAESOPHAGEAL

2. HERNIA PARAESOPHAGEAL a. b. Egophagus berhubungan dengan lambung pada posisi Biasanya hernia terjadi disebelah kiri dan sebelah yang biasa (tidak berobah). anterior esophagus, dan hernia tersebut berada didalam kantong hernia . 61

c. d.

Tampak sebagian kecil jaringan diaphragma Pylorus biasanya tertarik keatas.

yang

memisahkan hernia sac tersebut dari esophagus.

SLIDING HERNIA 3. ESOPHAGAEL HIATAL HERNIA yang SLIDING TYPE (SLIDING HERNIA) Pada hernia jenis ini, bagian dari lambung yang mengalami herniasi dapat keluar masuk melewati hiatus esophagi tergantung pada posisi/perbedaan abdomen. Insidens : a. b. c. Merupakan type yang paling sering terjadi. Biasanya pada orang-orang tua. Lebih jelas terlihat pada posisi recumbent tekanan yang berubah antara thorax dan

(berbaring), dan terutama posis tengkurap (prone). (lebih sering terjadi pada posisi terlentang). Gejala-gejala : a. b. c. Nyeri menyerupai angina Gejala-gejala seperti pada ulcus pepticum. Pendarahan dapat terjadi. 62

HERNIA MELALUI FORAMEN MORGAGNI Biasanya hanya omentum yang menonjol (mengalami herniasi) tanpa adanya bagian-bagian usus yang mengalami inkarserasi (incarcerated).

GAMBARAN RADIOLOGIS : 1. tampak lambung terletak dalam posisi transversa (melintang) dan letak tinggi dengan bagian distal dari lambung tertarik keatas menuju foreman morgagni. Juga tampak colon transversum yang tertarik keatas dengan bentuk V terbalik. Oleh karena itu perlu pemerikasaan lambung/duodenum dengan barium (barium meal) dan pemeriksaan colon dengan barium (barium enema).

63

2. kadang-kadang

dapat

terjadi

bahwa

bagian

dari

lambung/usus terutama colon transversum dan bagian distal dari lambung yang termasuk kedalam kantong hernia. 3. pada foto lateral dari TORAKS, terlihat bahwa bagian usus tersebut yang letaknya didepan dan memiliki tekanan. HERNIA MORGAGNI :

HERNIA MELALUI FORAMEN BOCHDALEK 1. biasanya terjadi pada bayi-bayi yang baru lahir (early infancy) dan masa kanak-kanak : biasanya yang paling sering mengalami hernia adalah bagian-bagian dari usus (usus besar), tetapi kadang-kadang dapat pula mengandung organ-organ intra-abdominal seperti hepar. 2. 3. kebanyakan hernia ini terletak disebalah kanan garis bila hepar termasuk kedalam hernia tersebut dikanan, tengah, tetapi kadang-kadang dapat juga dikiri. maka gambaran yang terlihat berupa konsolidasi yang padat : dan sering terjadi pendorongan dari mediastinum kesisi 64

4.

yang lain .

Adanya

udara

bebas

didalam

jaringan

interstitial

dari

diaphragma harus dibedakan dari udara bebas (free air) dalam rongga intraperitoneal. Ini dapat dilakukan bila kita membuat foto pada beberapa posisi yang dapat menyebabkan udara terletak pada permukaan paling atas. Kalau udara tersebut memang terletak dalam diaphragma, maka tidak akan terlihat adanya free air didalam abdomen. :HERNIA BOCHDALEK :

65

66