ProgramBenefitKesehatanMandiriHealthcare PABM
ProgramBenefitKesehatanMandiriHealthcare PABM
1
Executive Summary
Layanan Coordination Of Benefit (COB) bagi peserta MHC
Mulai 1 Januari 2019, Seluruh Warga Negara Indonesia tidak terkecuali pensiunan Bank Mandiri yang saat ini telah
diproteksi kesehatannya melalui skema benefit Inhealth harus terdaftar sebagai anggota BPJS. Apabila peserta
pensiunan mendaftarkan sendiri, maka pembayaran premi harus dibayar sendiri, sedangkan anggota memiliki
Dana Kesehatan yang dikelola MHC. Untuk dapat memenuhi kewajiban sebagai warga negara, MHC berinisiatif
mengkoordinasikan keanggotaan BPJS bagi pensiunan dan pasangannya dengan menggunakan konsep COB
(Coordination of Benefit).
COB merupakan konsep pelayanan kesehatan terintegrasi bagi individu yang sudah terdaftar sebagai peserta
layanan kesehatan asuransi komersial dengan layanan asuransi sosial sehingga layanan dapat efektif dan
pembiayaan menjadi efisien. Dengan COB memungkinkan klaim biaya layanan kesehatan anggota oleh rumahsakit
dapat lebih efisien mengingat klaim biaya kesehatan rumah sakit tersebut kepada asuransi sosial/BPJS sehingga
dalam jangka menengah panjang dapat menurunkan klaim rasio rumahsakit.
Dengan pola COB anggota MHC tetap terus dilayani oleh Inhealth dan diperluas dengan layanan melalui BPJS bila
suatu saat membutuhkan atau dalam kondisi tertentu. Dalam pembayaran premi, MHC sebagai pengelola dana
dapat menggabungkan pembayaran premi untuk Inhealth maupun premi BPJS dengan menggunakan dana
kesehatan masing-masing anggota sampai dengan habis sehingga benefit berhenti. Dengan demikian setelah COB
efektif anggota MHC tidak perlu lagi mengeluarkan biaya sendiri untuk pembayaran premi BPJSnya.
Setelah efektif sebagai peserta Coordination of Benefit (COB), maka akan diterbitkan kartu kesehatan baru berlogo Inhealth dan logo
BPJS Kesehatan bagi anggota MHC yang ikut COB. Karena satu dan lain hal, keanggotaan anggota tidak dapat diCOB-kan, maka anggota
tetap dapat dilayani kebutuhan kesehatannya melalui Mandiri Inhealth
2
…lanjutan
Layanan COB bagi anggota MHC/pensiunan tidak menghilangkan hak untuk menerima benefit khusus
MHC berupa penggantian kacamata maupun MCU yang akan efektif di tahun 2018 sesuai dengan Hasil
RAT MHC 2018. Khusus untuk Benefit kacamata, bila peserta memanfaatkan layanan BPJS dan
mendapatkan penggantian, maka MHC akan membayar selisihnya sehingga total nilai benefit
kacamata dari MHC tetap sebesar Rp.500.000,-.
Pelaksanaan pendaftaran anggota menjadi COB dilakukan oleh MHC dengan kerjasama Inhealth
maupun BPJS sehingga akan diperoleh Virtual Account baru berbeda dengan Virtual Account saat aktif
maupun bila mendaftar sendiri setelah memasuki masa pensiun. Teknis pendaftaran akan diatur MHC,
peserta diminta hanya memberikan data-data yang diminta MHC.
3
MODEL PELAYANAN ANGGOTA MHC SAAT INI
KOPERASI MHC
KONTRIBUSI
ANGGOTA- 2%
Jaringan Dokter
DANA MANDIRI Keluarga
Portfolio KESEHATAN PREMI INHEALTH Jaringan Rumah Sakit
Asset INDIVIDU rujukan
ANGGOTA Pola Pelayanan
KONTRIBUSI Managed Care
PEMBERI KERJA
. Dana On-going-
3%
OPTIMASI
•OTIFA/PSL LAYANAN &
COVERAGE
• Sejak 2011 pensiunan BMRI Group terproteksi kesehatannya melalui model pelayanan MHC- Mandiri Inhealth
• Mulai 1 Januari 2019, Keanggotaan BPJS bagi setiap individu (termasuk pensiunan) dan keluarganya bersifat
mandatory sebagai peserta mandiri.
• Para pensiunan anggota MHC, kemungkinan blm terdaftar sebagai anggota BPJS, atau sudah mendaftarkan
sendiri atau ikut pasangannya yang masih bekerja aktif sebagai ASN ataupun institusi lain yang memberikan
benefit kesehatan BPJS.
• Perlu layanan sistimatik dan efisien untuk menggabungkan antara pemenuhan kewajiban sebagai warga negara
terhadap UU SJSN dan tetap menerima proteksi kesehatan melalui Mandiri Inhealth dengan menggunakan dana
individu peserta yang dikelola MHC.
4
4
RENCANA PENGELOLAAN PROTEKSI KESEHATAN DIMASA DEPAN
A. Coverage BPJS Kesehatan
• Coverage BPJS Kesehatan adalah menanggung semua jenis biaya penyakit termasuk jenis penyakit katastropik
sebesar 100%. Yang termasuk penyakit katastropik yakni : jantung, ginjal, kanker, stroke, talasemia, leukimia, sirosis
hepatitis, dan hemofilia.
• Khusus tindakan hemodialisis (cuci darah) dan implant, BPJS Kesehatan menanggung penuh.
• Hampir semua pelayanan kesehatan dasar sampai rawat inap ditanggung oleh BPJS Kesehatan, dengan catatan
prosedur yang ditempuh pasien harus sesuai dengan ketentuan BPJS Kesehatan.
B. Coverage Inhealth
• Coverage Inhealth adalah menanggung semua jenis biaya penyakit sesuai indikasi medis, termasuk jenis penyakit
katastropik yakni : jantung, ginjal, kanker, stroke, talasemia, leukimia, sirosis hepatitis, dan hemofilia.
• Khusus tindakan hemodialisis (cuci darah) dan implant, Mandiri Inhealth menanggung dalam bentuk reimburse
sebesar Rp. 750 ribu/tindakan cuci darah dan Rp.1 juta/implant.
C. Premi
Premi BPJS Kesehatan saat ini yakni : Premi Inhealth tahun 2018 yakni :
- Kelas I sebesar Rp. 80.000,-/orang/bulan - Gold I sebesar Rp. 606.900,-/orang/bulan
- Kelas II sebesar Rp. 51.000,-/orang/bulan - Gold II sebesar Rp. 460.900,-/orang/bulan
- Kelas III sebesar Rp. 30.000,-/orang/bulan - Silver 2 sebesar Rp. 325.000,-/orang/bulan
2
RENCANA PENGELOLAAN PROTEKSI KESEHATAN DIMASA DEPAN
D. Implementasi COB
Dasar Ketentuan
• Sesuai UU No. 40/2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN) dibentuk Badan Penyelenggara Jaminan Sosial
(BPJS) Kesehatan yang mulai beroperasi 01 Januari 2014.
• Sesuai Peraturan Presiden No. 111 Tahun 2013 Pasal 6, pelaksanaan implementasi BPJS Kesehatan bagi penduduk
adalah sbb :
1. Peserta Penerima Bantuan Iuran (PBI), Anggota TNI/POLRI dan Pensiunan, PNS dan Pensiunan, Perusahaan Persero (Persero), Asuransi
Kesehatan Indonesia (ASKES), Jaminan Sosial Tenaga Kerja (JAMSOSTEK), pendaftarannya dimulai tanggal 01 Januari 2014.
2. Pegawai Perusahaan BUMN, Usaha Besar, Usaha Menengah dan Usaha Kecil, paling lambat tanggal 01 Januari 2015.
3. Pegawai Perusahaan Mikro, paling lambat tanggal 01 Januari 2016.
4. Pekerja bukan penerima upah dan bukan pekerja, paling lambat tanggal 01 Januari 2019.
• Pensiunan Bank Mandiri dikategorikan bukan pekerja, namun wajib sebagai warga negara sehingga harus didaftarkan
pada BPJS Kesehatan paling lambat tanggal 01 Januari 2019. Mengingat Pensiunan Bank Mandiri tergabung dalam
kelompok Anggota MHC, maka dapat didaftarkan sebagai kelompok melalui PKS antara BPJS Kesehatan dan MHC.
• Ketentuan COB mengacu pada Peraturan Badan Penyelenggara Jaminan Sosial No. 4 Tahun 2016 tentang Petunjuk
Teknis Penyelenggaraan Koordinasi Manfaat dalam Program Jaminan Kesehatan Nasional.
3
MODEL PELAKSANAAN PROTEKSI KESEHATAN
POLA - COORDINATION OF BENEFIT BPJS-INHEALTH
• Mulai 1 Januari 2019, Keanggotaan BPJS bagi setiap individu (termasuk pensiunan) dan keluarganya
bersifat mandatory sebagai peserta mandiri.
• Dengan memanfaatkan sinergy MHC – Mandiri Inhealth, maka setiap anggota MHC dan pasangannya
dapat menggunakan dana individu kesehatan masing-masing MHC untuk pembayaran premi BPJS
maupun premi Mandiri Inhealth dalam administrasi sistim koordinasi manfaat kesehatan
(Coordination of Benefit).
• Dengan pola COB diharapkan diperoleh benefit lebih luas, biaya premi yang efisien serta coverage
pelayanan maupun jaringan pelayanan lebih luas.
4
RENCANA PENGELOLAAN PROTEKSI KESEHATAN DI MASA DEPAN
E. Perbandingan BPJS Kesehatan (Only) – Proteksi Mandiri Inhealth dan COB
NO. OPSI BENEFIT PLAN KEUNGGULAN KEKURANGAN
1. MHC – BPJS KESEHATAN • Coverage proteksi memadai • Layanan dipersepsikan kurang (antri, obat
limited, waktu tunggu lama, khususnya di
perkotaan)
• Premi relatif murah dan sifat mandatory 01 Januari • Peserta belum siap dengan layanan BPJS
2019 Kesehatan (sebagian besar)
• Kualitas layanan memadai (daerah) • Benefit Plan MHC berlaku untuk suami dan istri
utk yang punya tanggungan at own – cost
• Proteksi rata2 jangka panjang (> 15 thn)
• Terdapat potensi pengembalian dana kesehatan /
perpanjangan proteksi peserta
• Administrasi sederhana
2. MHC – BPJS KESEHATAN • Coverage proteksi lebih luas terintegrasi dng BPJS • Dalam jangka pendek premi meningkat
DAN MANDIRI Kesehatan
INHEALTH MANAGED • Tahap awal premi COB naik, jangka menengah/panjang • Peserta cenderung memilih ke layanan Inhealth,
CARE (COB) premi turun sehingga potensi premi bisa naik karena Utilisasi
Inhealth berpotensi naik, claim ratio naik
• Peserta fleksibel dalam menggunakan layanan proteksi • Peserta belum terbiasa
kesehatan (utilisasi layanan BPJS Kesehatan optimal)
• Fleksibel dalam menggunakan proteksi kesehatan • Masa proteksi seperti saat ini < 15 thn (untuk
tergantung justifikasi peserta officer di bawah grade E dan non-officer)
• Jaringan rumah sakit/layanan tingkat pertama lebih • Administrasi harus ditata ulang bagi yang punya
luas dari Inhealth anggota keluarga lain (selain istri/suami)
• Adanya kewajiban sebagai anggota BPJS
Kesehatan sejak 01 Januari 2019 sehingga
berpotensi double premi
5
RENCANA PENGELOLAAN KEDEPAN
F. Program COB – Mandiri Inhealth
● Program benefit kesehatan pensiunan BM didorong menggunakan pola COB dengan
pertimbangan :
‒ Coverage bertambah luas
‒ Jumlah provider bertambah seiring makin banyaknya RS Provider yang juga merupakan RS
rujukan BPJS Kesehatan (59% dari total provider Mandiri Inhealth). Peserta dapat mengatur
untuk menggunakan benefit kesehatan dari BPJS Kesehatan atau Mandiri Inhealth.
‒ Efisiensi Premi Mandiri Inhealth dalam jangka menengah/panjang, mengingat diperkirakan
terjadi penurunan claim ratio Mandiri Inhealth.
6
RENCANA PENGELOLAAN PROTEKSI DI MASA DEPAN
G. Premi COB – Mandiri Inhealth
• Hasil simulasi Mandiri Inhealth selaku asuradur menunjukkan pola COB yang optimal tanpa tambahan premi adalah
pola COB dengan menggabungkan kedua proteksi tersebut dengan pola kombinasi :
Gold 1 Kelas 2
Gold 2 Kelas 3
• Dengan kombinasi COB tersebut, premi MHC kepada Mandiri Inhealth tahun 2018 tetap dan sudah termasuk premi
kepesertaan BPJS Kesehatan sesuai kelas BPJS nya.
• Mengingat anggota MHC diasumsikan akan tetap menggunakan layanan Mandiri Inhealth sebagai layanan prioritas
maka kombinasi penurunan kelas pada keanggotaan BPJS tidak berpengaruh terhadap kualitas dan proses layanan
anggota sesuai kelompok benefit masing-masing, sehingga sifat keanggotaan BPJS hanya untuk memenuhi
kewajiban anggota MHC sebagai warga negara.
• COB akan memberikan sebesar2nya kepada anggota, bila anggota MHC mengalami penyakit yang sifatnya
katastropik, sehingga beban biaya kesehatan dapat disharingkan oleh Inhealth dengan BPJS
• Skema COB MHC-Mandiri Inhealth memilih skema Inhealth sebagai first payer sehingga klaim rumah-sakit atas
pelayanan kesehatan anggota akan ditagihkan kepada BPJS oleh Mandiri Inhealth untuk mendapatkan penggantian
7
Deskripsi benefit kesehatan Inhealth (saat ini) dan pola COB
No. Uraian Inhealth (saat ini) Inhealth COB-BPJS
1. Sistem Pelayanan Managed Care Managed Care
2. Desain Kartu Satu Logo Dua Logo (Inhealth dan BPJS)
3. Provider Inhealth Inhealth dan BPJS
4. Prosedur Pengobatan Peserta ke Dokter Keluarga Inhealth sesuai dengan Peserta dapat ke Dokter Keluarga Inhealth
plan peserta atau Faskes Tingkat Pertama BPJS
Kesehatan
5. Kelas Perawatan Sesuai dengan plan peserta Inhealth - Sesuai dengan plan peserta Inhealth
- Apabila tidak ada provider Inhealth, dan ke
provider BPJS turun 1 tingkat di bawah Plan
Inhealth
6. Tindakan Jenis Penyakit Tindakan yang dicover oleh Inhealth saat ini : Untuk tindakan hemodialisa (cuci darah) dan
- Implant dengan reimburse sebesar implant adalah termasuk layanan yang 100%
Rp.1 juta/orang/thn ditanggung BPJS Kesehatan, sesuai ketentuan.
- Hemodialisa dengan reimburse
Rp. 750 ribu/kasus/orang dengan maks. Plafon
Rp. 39 juta/orang/thn
7. Penyelesaian Keluhan Oleh Inhealth Oleh Inhealth, bila perlu Inhealth berkoordinasi
dengan BPJS
8. Biaya Cashless (tidak membayar) dengan catatan ada indikasi
Cashless (tidak membayar) dengan catatan ada
medis dan prosedur yang ditempuh oleh pasien sesuai
indikasi medis dan prosedur yang ditempuh oleh
dengan ketentuan Inhealth.
pasien sesuai dengan ketentuan Inhealth atau
BPJS Kesehatan.
Tahun 2017 Tahun 2015
Koperasi Skala Besar Koperasi Dengan Pertumbuhan Asset
Nasional Tahun 2017 Dengan Asset Terbesar Dan Omset Tercepat
Terima Kasih
© PT Bank Mandiri (Persero) Tbk.
RENCANA PENGELOLAAN KEDEPAN Lampiran 1
H. Jadwal Pelaksanaan
Pelaksanaan COB dimulai dengan Perjanjian Kerjasam dengan BPJS Kesehatan pada bulan Juli 2018,
sebagaimana jadwal berikut :
Jadwal Pelaksanaan Program COB dengan BPJS Kesehatan
No AKTIVITAS OUTPUT WAKTU PENYELESAIAN KET
JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AUG SEP OCT NOV DEC
Pengumpulan Data Pensiunan yang sudah atau belum Data VA, KTP dan KK
2.
mendaftar BPJS Kesehatan Pensiunan
Menyusun opsi-opsi desain - benefit plan (opsi BPJS Konsep & analisis
3. Kesehatan, COB, double protection Inhealth Managed Benefit Plan - MHC
Care dan BPJS beban sendiri) baru
Sosialisasi & survey atas opsi benefit plan : COB dan Sosialisasi & review -
4.
Persetujuan RAT masukan peserta
8
© PT Bank Mandiri (Persero) Tbk.
Lampiran 2
Kondisi Kepesertaan BPJS Untuk Persiapan COB
KEPESERTAAN BPJS
NO SOLUSI TINDAKLANJUT
BERDASARKAN :
1 Belum menjadi Peserta mandiri - Didaftarkan dari MHC dan digabungkan ke - Pesrta dimintakan KTP & Kartu Keluarga, MHC
(hanya pensiunan dan pasangan) virtual account MHC mengisi form 34 kolom.
- Bagi yang pernah memiliki BPJS di Bank Mandiri - MHC berkoordinasi dengan Bank Mandiri utk
harus di nonaktifkan terlebih dahulu menonaktifkan keanggotaan.
2 Belum menjadi Peserta mandiri - Mendaftar terlebih dahulu sesuai Kartu Keluarga - MHC berkoordinasi dengan Bank Mandiri utk
(pensiunan, pasangan dan anak) atas nama pribadi menonaktifkan keanggotaan.
- Pensiunan dan Pasangan dipindahkan ke virtual - MHC meminta kepada peserta virtual account dan
account MHC, sedangkan anak tetap dibayarkan nomor kartu BPJS. Apabila memungkinan dapat
sendiri. difoto dan dikirim ke MHC.
3 Sudah menjadi peserta mandiri - Pensiunan dan pasangan dipindahkan ke virtual - MHC meminta kepada peserta virtual account dan
(hanya pensiunan dan pasangan) account MHC nomor kartu BPJS. Apabila memungkinan dapat
difoto dan dikirim ke MHC.
4 Sudah menjadi peserta mandiri - Pensiunan dan pasangan dipindahkan ke virtual - MHC meminta kepada peserta virtual account dan
(pensiunan, pasangan dan anak) account MHC nomor kartu BPJS. Apabila memungkinan dapat
difoto dan dikirim ke MHC.
5 Sudah menjadi peserta mandiri - Pensiunan melunasi tunggakan terlebih dahulu - MHC meminta kepada peserta bukti pelunasan
tetapi tidak dilanjutkan (terdapat tunggakan premi BPJS.
tunggakan)
- Kepesertaan pensiunan dan pasangan - MHC meminta kepada peserta virtual account dan
dipindahkan ke virtual account MHC nomor kartu BPJS. Apabila memungkinan dapat
difoto dan dikirim ke MHC.
6 Sudah menjadi peserta BPJS dari - Untuk COB perlu koordinasi dengan BPJS - MHC akan berkoordinasi dengan BPJS
instansi pasangan Kesehatan mengenai double kepesertaan BPJS
(PNS,TNI/Polri,PBI) - Tidak COB (seperti Inhealth existing) - MHC akan mendaftarkan peserta sesuai saat ini
(Non COB).
A DKI (JABODETABEK)
1 Jakarta Wisma Mandiri I Minggu 15 Juli 2018 Jl. M.H. Thamrin No. 5 - Jakarta 10340 Outdoor
B LUAR JABODETABEK
PT. Bank Mandiri (Persero) Tbk - Regional 6-Bandung,
2 Bandung Regional 6 Sabtu 21 Juli 2018 Jl. Soekarno Hatta No. 486 Bandung 40266 Outdoor
Gabung ke
PT. Bank Mandiri (Persero) Tbk - Area Malang,
4 Malang Area Malang Sabtu 21 Juli 2018 Surabaya
Jl. K.H. Wahid Hasyim No. 5-7 Malang 65119
(Outdoor)
PT. Bank Mandiri (Persero) Tbk - Area Manado,
5 Manado Area Manado Jum'at 20 Juli 2018 Jl. Dotulolong Lasut No. 15 Manado 95122 Indoor
Mandiri University
9 Semarang Regional 7 Jum'at 27 Juli 2018 Jl. Tambora No 2A - 2B - Semarang Indoor
Solo gabung ke
PT. Bank Mandiri (Persero) Tbk-Area Yogyakarta Sudirman,
10 Yogyakarta Area Yogyakarta Sabtu 28 Juli 2018 Yogyakarta
Jl. Jend. Sudirman No. 26 Yogyakarta 55232
(Outdoor)
PT. Bank Mandiri (Persero) Tbk - Area Purwokerto
Area
11 Purwokerto Kamis 02 Aug 2018 Jl. Jend. Sudirman No. 463, Purwokerto Lor, Purwokerto Indoor
Purwokerto
Timur - Kab Banyumas 53114
PT. Bank Mandiri (Persero) Tbk - Regional 10-Makassar
12 Makassar Regional 10 Jum'at 03 Aug 2018 Jl. R.A Kartini No. 12-14 Makassar 90111 Indoor