Lampiran I

Nomor : 951 /L3/HKT/2018

Tanggal : 20 Desember 2018

FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama Atasan Langsung Dosen PNS yang Ditugaskan di PTS 1 Nama (Dosen PNS yang Ditugaskan pada PTS)
2 NIP - 2 NIP (Isikan NIP)
3 Pangkat/Gol.Ruang - 3 Pangkat/Gol.Ruang (Isikan Pangkat/Gol)
4 Jabatan Jabatan Atasan Langsung Struktural pada PTS 4 Jabatan (Jabatan Akademik Dosen)

Dosen PNS yang Ditugaskan pada Universitas/Sekolah

5 Unit Kerja Universitas/Sekolah Tinggi/ Institut/Akademi/Politeknik ....... 5 Unit Kerja
Tinggi/ Institut/Akademi/Politeknik**

TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK*
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

1 -

2 -

3 -

4 -

5 -

Jakarta, 2 Januari 2018

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Atasan Langsung Dosen PNS yang Ditugaskan di PTS (Dosen PNS yang Ditugaskan pada PTS)
- (Isikan NIP)
Lampiran II
Nomor : 951 /L3/HKT/2018
Tanggal : 20 Desember 2018

PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 2 Januari 2018 s.d. 31 Desember 2018
TARGET REALISASI NILAI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHITUNGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
SKP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

0
1 0 0 0 0 0 0 - 0 - #DIV/0! #DIV/0!

0
2 0 0 0 0 0 0 - 0 - #DIV/0! #DIV/0!

0
3 0 0 0 0 0 0 - 0 - #DIV/0! #DIV/0!

0
4 0 0 0 0 0 0 - 0 - #DIV/0! #DIV/0!

0
5 0 0 0 0 0 0 - 0 - #DIV/0! #DIV/0!

II. TUGAS TAMBAHAN DAN

KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

1 (tugas tambahan) (1.76*G8-N8)

(tugas tambahan)

2 (kreatifitas)
(kreatifitas)

#DIV/0!
Nilai Capaian SKP #DIV/0!

Jakarta, 28 Desember 2018

Pejabat Penilai,

PTS
-
 LOGO PTS
PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

KEMENRISTEKDIKTI JANGKA WAKTU PENILAIAN

LLDIKTI WILAYAH III D.K.I JAKARTA BULAN : 2 Januari s/d 31 Desember 2018
1.
YANG DINILAI

a.      N a m a (Dosen PNS yang Ditugaskan pada PTS)

b.      N I P (Isikan NIP)

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT (Isikan Pangkat/Gol)

d.      Jabatan (Jabatan Akademik Dosen)

Dosen PNS yang Ditugaskan pada Universitas/Sekolah Tinggi/

e.      Unit Organisasi Institut/Akademi/Politeknik**
2.
PEJABAT PENILAI

a.      N a m a Atasan Langsung Dosen PNS yang Ditugaskan di PTS

b.      N I P -

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT -

d.      Jabatan Jabatan Atasan Langsung Struktural pada PTS

e.      Unit Organisasi Universitas/Sekolah Tinggi/ Institut/Akademi/Politeknik .......

3.
ATASAN PEJABAT PENILAI

a.      N a m a Pemimpin PTS Rektor/Ketua/Direktur

b.      N I P -

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT -

d.      Jabatan Jabatan Pemimpin Struktural pada PTS

e.      Unit Organisasi Universitas/Sekolah Tinggi/ Institut/Akademi/Politeknik .......

Lampiran III
Nomor : 951/L3/HKT/2018
Tanggal : 20 Desember 2018

UNSUR YANG DINILAI Jumlah

4.
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP)
#DIV/0! x 60% #DIV/0!

1. Orientasi Pelayanan (Buruk)

2. Integritas (Buruk)

3. Komitmen (Buruk)

4. Disiplin (Buruk)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama (Buruk)

6. Kepemimpinan -

7. Jumlah 0

8. Nilai rata – rata 0.00 (Buruk)

9. Nilai Perilaku Kerja 0.00 x 40% 0.00

#DIV/0!

NILAI PRESTASI KERJA #DIV/0!

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, ………………….
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
ATAS KEBERATAN

Tanggal, ………………….

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT

PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal, ………………….
8. REKOMENDASI

9. DIBUAT TANGGAL, …………..

PEJABAT PENILAI

Atasan Langsung Dosen PNS yang Ditugaskan di PTS

-

10. DITERIMA TANGGAL, …………

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

(Dosen PNS yang Ditugaskan pada PTS)

(Isikan NIP)

11.DITERIMA TANGGAL, ....................

ATASAN PEJABAT PENILAI

Pemimpin PTS Rektor/Ketua/Direktur

-