FORMAT PENGKAJIAN NEONATUS

Data Bayi

Nama Bayi :..................................Tanggal dirawat :...........................................

Jenis Kelamin :..................................Alamat :
Tanggal Lahir/usia :
Nama Orang Tua :
Pendidikan Ayah/ibu :
Pekerjaan Ayah/ibu :
Usia ayah/ibu :
Diagnosa Medis :

Riwayat Bayi

Apgar Score :1”……………5”……….

Usia Gestasi :
Berat Badan :……….Panjang Badan :………
Komplikasi persalinan :
* Tidak ada ( ) * ada ( )
a.Aspirasi mekonium ( )
b.Denyut jantung janin normal ( )
c.Masalah Lain :………….
d.Prolaps tali pusat/lilitan tali pusat ( )
e.Ketuban Pecah dini ( );berapa jam :
Riwayat Ibu
Usia Gravida Partus Abortus

Jenis Persalinan :
 Pervaginam ( )

Page | 0
  Sectio Cesaria ( );Alasan :………

Komplikasi Kehamilan
a. Tidak ada ( ) Ada ( )
b. Perawatan Antenatal ( )
c. Ruptur Plasenta/Plasenta Previa ( )
d. Pre eklamsia / toxemia ( )
e. Suspest sepsis ( )
f. Persaloinan Premature/post matur ( )
g. Masalah Lain :………..

Pengkajian Fisik Neonatus

Instruksi : Beri tanda cek pada istilah yang tepat sesuai dengan data data
dibawah ini.Gambarkan semua temuan abnormal secara
objektif,gunakan kolom data tambahan bila perlu.

1. Reflek :
Moro ( ) menggenggam ( ) mengisap ( )

2. Tonus Aktifitas
a. Aktif ( ) Letargi ( ) Kejang ( )
b. Menangis Keras ( ) Lemah ( ) melengking ( )

3. Kepala /Leher
a. Fontanel Anterior Lunak ( ) tegas ( )
Datar ( ) menonjol ( ) cekung ( )
b. Sutura Sagitalis tepat ( ) terpisah ( ) menjauh ( )
c. Gambaran Wajah simetris ( ) asimetris ( )
d. Molding caput succedaneum ( ) Cephalomatoma ( )

4. Mata : Bersih ( ) sekresi ( )

5. THT
a. Telinga ( ) normal ( ) abnormal ( )

Page | 1
 b. Hidung ( )

6. Abdomen
a. Lunak ( ) tegas ( ) datar ( ) kembung ( )
b Lingkaran perut :………………….cm
c. Liver :……………..kurang 2 cm ( ) lebih 2 cm ( )

7. Toraks
a. Simetris ( ) asimetris ( )
b. Retraksi : derajat 1 ( ) derajat 2 ( ) derajat 3 ( )
c. Klavikula Normal ( ) abnormal ( )

8. Paru-paru
a. Suara Nafas kanan kiri sama ( )Asimetris ( )
b. Bunyi nafas disemua lapang paru:terdengar ( ) tidak terdengar ( )
c. Suara nafas bersih ( ) ronchi ( ) rales ( ) sekresi ( )
d. Represi spontan ( ) alat Bantu :………

9. Jantung
a. Bunyi Normal Sinus Rhythm (NSR) ( ) Frekuensi :……..
b. Murmur ( ) PMI ( )
c. Waktu pengisian kapiler :

10. Ekstremitas
a. Gerakan bebas ( ) ROM terbatas ( ) tidak terkaji ( )
Nadi Perifer Keras Lemah Tidak Ada
Brakial Kanan
Brakial Kiri
Femoral
Kanan
Femoral Kiri

11. Umbilikus
Normal ( ) Drainase ( )

Page | 2
 Jumlah Pembuluh darah ( )
Ekstremitas atas : normal ( ) Abnormal ( ),sebutkan….
Ekstremitas bawah normal ( ) Abnormal ( ) tidak terkaji ( )

12. Genital
Perempuan Normal ( )laki-laki normal ( ) abnormal ( )

13. Anus : paten ( ) imperforata ( )

14. Spinal : normal ( ) abnormal ( )

15. Kulit
a. Warna : pink ( ) pucat ( ) Jaudice ( )
Sianosis pada kuku ( ) sirkumoral ( )
periobital ( ) seluruh tubuh ( )
b. Kemerahan (rash) ( )
c. tanda Lahir :…………………….

16. Suhu
a. Lingkungan : Penghangat radian ( ) pengaturan suhu ( )
Inkubator ( ) Suhu ruang ( ) boks terbuka ( )
a. Suhu Kulit :……………

RIWAYAT SOSIAL
1. Struktur keluarga (genogram 3 generasi
2. Antisipasi vs pengalaman nyata kelahiran :
3. Budaya :
4. Suku :
5. Agama :
6. Bahasa utama :
7. Perencanaan makanan bayi :
8. Masalah social yang penting :
9. Hubungan orang tua dan bayi :

IBU TINGKAH LAKU AYAH

Menyentuh

Page | 3
 Memeluk
Berbicara
Berkunjung
Memenggil nama
Kontak Mata

10. Orang terdekat yang dapat dihubungi :

11. Orang tua berespon terhadap penyakit : ya ( ) tidak ( )

Respon :………………

12. Orang tua berespon terhadap hospitalisasi : ya ( ) Tidak ( )

13. Riwayat anak lain :

Riwayat Riwayat
Jenis Kelamin Anak
Persalinan Imunisasi

Data Tamabahan (pemeriksaan dianostik)

Resume hasil pengkajian (riwayat masuk hingga saat ini )

ANALISA DATA

Page | 4
 Data (DS dan DO) Masalah Keperawatan Etiologi

Prioritas masalah keperawatan

RENCANA KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Nama Klien (usia) :

Page | 5
Tanggal Pengkajian : Jenis Kelamin :
Ruang Praktek : Diagnosa Medis :

N Tujuan,Kriteria
DX.Keperawatan Intervensi Rasional
O Evaluasi

CATATAN PERKEMBANGAN KEPERAWATAN

Mahasiswa : Nama Klien (usia) :

Tanggal Pengkajian : Jenis Kelamin :

Page | 6
Ruang Praktek : Diagnosa Medis :

Implementasi
Tgl/Jam DX.KEPERAWATAN Evaluasi (SOAP) Paraf
Keperawatan

RENCANA KEPERAWATAN
Mahasiswa : Nama Klien (usia) :
Tanggal Pengkajian : Jenis Kelamin :
Ruang Praktek : Diagnosa Medis :

Page | 7
Tgl/Jam DX.Keperawatan Tujuan,Kriteria Evaluasi Intervensi Rasional

Tujuan:

Rasional:

Page | 8