7 Pertanyaan tambahan bagi sasaran lansia Jika terdapat 3 atau lebih

(≥60 tahun): jawaban Ya maka vaksin

KESEHATAN DAERAH MILITER DIPONEGORO
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.04
DOSIS KEDUA 1. Apakah Anda mengalami kesulitan
untuk naik 10 anak tangga?
tidak dapat diberikan

2. Apakah Anda sering merasa

kelelahan?
KARTU KENDALI PELAYANAN VAKSINASI COVID-19
3. Apakah Anda memiliki paling sedikit 5
dari 11 penyakit (Hipertensi, diabetes,
A. MEJA PRA-REGISTRASI
kanker, penyakit paru kronis,
VERIFIKASI DATA IDENTITAS Paraf petugas
serangan jantung, gagal jantung
Nama Oktavia Dwi Nurhayati
kongestif, nyeri dada, asma, nyeri
NIK 3312124610980001 sendi, stroke dan penyakit ginjal)?
Tanggal Lahir Tue Oct 06 1998 00:00:00 GMT+0700 (Western
Indonesia Time) 4. Apakah Anda mengalami kesulitan
berjalan kira-kira 100 sampai 200
No. HP 81567609770
meter?
Alamat Sukorejo RT 01 RW 10 Giritirto, Wonogiri,
Wonogiri 57611 Apakah Anda mengalami penurunan berat
Tanggal Vaksin 1 5 Juli 2021 badan yang bermakna dalam setahun
Jenis Vaksin CoronaVac terakhir?
HASIL SKRINING : Paraf petugas:
B. MEJA 1 (SKRINING DAN VAKSINASI) Faktor komorbid: Tidak ada LANJUT VAKSIN
SKRINING TUNDA
No Pemeriksaan Hasil Paraf Tindak Lanjut
1 Suhu
0
Suhu > 37,5 C vaksinasi ditunda TIDAK DIBERIKAN
sampai sasaran sembuh
2 Tekanan Darah Jika tekanan darah >180/110 HASIL VAKSINASI
mmHg pengukuran tekanan darah
diulang 5 (lima) sampai 10 Jenis Vaksin: Coronavac - Sinovac - Biofarma Paraf petugas:
(sepuluh) menit kemudian
No. Batch:
Jika masih tinggi maka vaksinasi
ditunda sampai terkontrol Tanggal vaksinasi:
Pertanyaan Ya/Tidak Paraf Jam Vaksinasi:
1 Pertanyaan untuk vaksinasi ke-1

Pertanyaan untuk vaksinasi ke-2 Jika Ya: merupakan kontraindikasi C. MEJA 2: PENCATATAN DAN OBSERVASI
untuk vaksinasi ke-2 HASIL OBSERVASI
Apakah Anda memiliki riwayat alergi tidak ada Paraf petugas:
berat setelah divaksinasi COVID-19
Tanpa keluhan
sebelumnya?
2 Apakah Anda sedang hamil Jika sedang hamil vaksinasi
Tidak ditunda sampai melahirkan Ada keluhan
3 Apakah Anda mengidap penyakit autoimun Jika Ya, maka vaksinasi ditunda Sebutkan keluhan jika ada,… ……..
jika sedang dalam kondisi akut
seperti asma, lupus. Tidak atau belum terkendali

4 Apakah Anda sedang mendapat Jika Ya: vaksinasi ditunda dan

pengobatan untuk gangguan pembekuan dirujuk
darah, kelainan darah, defisiensi imun dan Tidak
penerima produk darah/transfusi?
5 Apakah Anda sedang mendapat Jika Ya: vaksinasi ditunda dan
pengobatan immunosupressant seperti dirujuk
Tidak
kortikosteroid dan kemoterapi?

6 Apakah Anda memiliki penyakit jantung Jika Ya: vaksinasi ditunda

berat dalam keadaan sesak? Tidak dan dirujuk
Pertanyaan Nomor 7 dilanjutkan apabila terdapat penilaian kelemahan fisik pada sasaran
vaksinasi.

Vaksinasi dosis kedua di laksanakan di UNS, informasi pelaksanaan melalui di instagram @vaksinasifkuns --- Berkas vaksinasi dicetak semua dan berwarna
 DOSIS 2 Sabtu, 7 Agustus 2021 / Kloter 2 09.00 - 10.00

Nama Oktavia Dwi Nurhayati

Fakultas FEB / Kode: IGT313120

NIK 3312124610980001

Nama : Oktavia Dwi Nurhayati

NIM : F0319104

Fakultas : FEB

Status Vaksinasi : Sudah Vaksin Pertama

Vaksinasi dosis kedua di laksanakan di UNS, informasi pelaksanaan melalui di instagram @vaksinasifkuns --- Berkas vaksinasi dicetak semua dan berwarna
Vaksinasi dosis kedua di laksanakan di UNS, informasi pelaksanaan melalui di instagram @vaksinasifkuns --- Berkas vaksinasi dicetak semua dan berwarna