Surat Pernyataan Pelayanan di FKTP

B0013440 - SUSILAWATI

No Kunjungan: B00134400721P000001

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 05/06/2003

Nomor Kartu Peserta : 0001507286406 Umur : 18 tahun 1 bulan 17 hari

NIK : 1605124506030004 Tanggal Pelayanan : 22/07/2021

Nama : AYU PUSPITA SARI Jenis Pelayanan : RJTP

Jenis Kelamin : Laki - Laki Alamat : Muara Megang

Nomor HP : -

Pelayanan:

Pasien / Keluarga menyatakan bahwa benar, pasien telah mendapatkan pelayanan tanpa dikenakan iur biaya serta memberikan
persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status kesehatan pasien sebagai salah
satu syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN.

Pasien / Keluarga

AYU PUSPITA SARI

No telp yang dapat dihubungi:

29/07/2021 15:38:25