SURAT KUASA

Yang bertanda-tangan di bawah ini:

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Alamat :

NIK :
Dalam hal ini bertindak sebagai Direktur Utama, dari dan karenanya sah dan berwenang untuk
mewakili PT. __________________________, sebuah badan hukum perseroan terbatas yang
berkedudukan di Kota/Kabupaten _____________________, selanjutnya disebut sebagai “Pemberi
Kuasa”.
Dengan ini memberi kuasa kepada:
Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Alamat :

NIK :
Selanjutnya disebut sebagai “Penerima Kuasa”.

--------------------------------------------------------------- KHUSUS ---------------------------------------------------------------

Untuk dan atas nama serta kepentingan Pemberi Kuasa, melakukan pembukaan rekening bank atas nama
Pemberi Kuasa sebagai berikut:
Nama Bank :
Kantor Cabang :
Alamat :
(“Bank”)
Penerima kuasa, dimana perlu untuk itu, berhak dan berwenang mewakili Pemberi Kuasa untuk melakukan
segala tindakan yang diperlukan, termasuk namun tidak terbatas pada:
(1). Menghadap pejabat dan/atau petugas Bank dan memberikan segala informasi yang diperlukan.
(2). Membuat dan/atau menandatangani formulir pembukaan rekening Bank.
(3). Membuat dan menandatangani serta menyerahkan dan/atau menerima surat-surat dan/atau
dokumen-dokumen yang diperlukan.
(4). Melakukan penyetoran uang pada Bank serta menerima tanda terima pembayarannya (kwitansi).
(5). __________________________________________________________________________________.
(6). Pada umumnya melakukan segala tindakan yang diperlukan dan dianggap baik oleh Penerima Kuasa
guna terlaksananya dengan baik pemberian kuasa ini.
Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
_____________, __ _____________ ______
Pemberi Kuasa, Penerima Kuasa,

Meterai Tempel
Rp. 6.000