PENGKAJIAN SEBAGAI HAL YANG PENTING DALAM PROSES

KEPERAWATAN
Eva Eryanti Harahap/181101054

evaeryanti333@gmail.com

Abstrak

Kerangka diperlukan dalam membuat proses keperawatan yang baik dan benar. Tahap awal dan
dasar dalam proses keperawatan adalah pengkajian, bertujuan untuk mengumpulkan informasi
dan juga membuat data dasar klien, mengidentifikasi dan mengenali masalah-masalah yang
dihadapi klien. Langkah-langkah proses pengkajian ada lima : 1)Pengumpulan data secara
sistematis, 2)Verifikasi data, 3)Organisasi data, 4)Interpretasi data, 5)Pendokumentasian data.
Pengkajian harus dilakukan dengan teliti dan cermat, sehingga kebutuhan perawatan pada klien/
pasien dapat tercapai.

Kata Kunci : Kerangka, Pengkajian, Langkah-Langkah

LATAR BELAKANG
dan terstruktur dalam memecahkan
Asuhan keperawatan yang
masalah keperawatan. Dengan
bermutu dan dapat dicapai jika
menggunakan metode ini, perawat dapat
pelaksanaan nya diartikan sebagai suatu
mendemonstrasikan tanggung gugat dan
kehormatan yang dimiliki oleh para
tanggung jawab pada klien, sehingga
perawat dalam memperlihatkan haknya
kualitas dalam praktik keperawatan
untuk memberikan asuhan yang
dapat ditingkatkan.   
manusiawi, aman, serta sesuai dengan
standar dan etika profesi keperawatan Proses keperawatan memberikan

yang berkesinambungan yang dimulai kerangka yang dibutuhkan dalam

dari kegiatan pengkajian, perencanaan, asuhan keperawatan kepada klien,

implementasi rencana, dan yang keluarga, dan komunitas, serta

terakhir evaluasi tindakan keperawatan merupakan metode yang tepat dan

yang telah diberikan. sesuai dalam membuat keputusan

klinik, serta pemecahan masalah baik
Proses keperawatan digunakan
aktual maupun potensial dalam
untuk membantu perawat melakukan
mempertahankan kesehatan.
praktik keperawatan secara sistematis
Keperawatan itu unik karena fokusnya METODE
yang sangat luas ke arah pemahaman
Metode yang digunakan adalah
dan penatalaksanaan kesehatan
metode literasi membaca berbagai
seseorang. Langkah pertama dari proses
sumber referensi, seperti buku, jurnal,
keperawatan, yaitu dari pengkajian,
artikel, laporan penelitian, dan E-book
dimulai dengan perawat menerapkan
10 tahun terakhir.
pengetahuan dan pengalamannya untuk
mengumpulkan data-data tentang klien. HASIL
Seperti halnya para astronom yang
menggunakan pengetahuan tentang Sesuai dengan hasil bacaan

galaksi untuk menggali melalui diperoleh bahwa pada

teleskop, seperti itulah perawat juga pendokumentasian keperawatan

menerapkan pengetahuan ilmiah dan berdasarkan kelengkapan pengkajian

displin keperawatan untuk menggali dan keperawatan sebagian besar dalam

menemukan keunikan dari klien dan kategori kurang lengkap disebabkan

masalah perawatan kesehatan personal format pengkajian sangat ringkas dan

dari klien. sederhana dan juga karena tidak

Dalam lingkungan perawatan dipenuhi ketentuan-ketentuan yang

kesehatan yang komplek, perawat harus ditetapkan dalam standar proses

mampu menyelesaikan masalah keperawatan Departemen Kesehatan,

kesehatan yang ada secara akurat, diantaranya adalah setelah melakukan

menyeluruh, dan juga tepat. Hal ini pengkajian data tidak dikelompokkan

dapat digarisbawahi bahwa perawat menurut bio, psiko, sosial dan spiritual

harus mampu menelaah informasi secara jelas. Masalah keperawatan tidak

dalam jumlah yang sangat banyak untuk dirumuskan berdasarkan kesenjangan

dapat membuat penilaian kritis. antara status kesehatan dengan norma

dan pola fungsi kehidupan (nutrisi,
TUJUAN cairan dan elektrolit, perkemihan,
persepsi sensori dan lainlain).
Tujuan penelitian ini adalah
Selanjutnya juga ditemukan di dalam
untuk mengetahui tujuan, jenis jenis
data tidak dilakukannya pengkajian
data, dan metode yang digunakan pada
secara lengkap pada tiap kelompok data.
proses pengkajian.
PEMBAHASAN yaitu sebagai berikut(Delaune
dkk,2002) :
Pengkajian adalah tahap awal
1. Pengkajian harus relevan
dan dasar dalam proses keperawatan.
dengan kebutuhan klien
Pengkajian merupakan tahap yang
2. Dikumpulkan dari berbagai
paling menentukan bagi tahap
macam sumber
berikutnya. Kemampuan dalam
3. Dikumpulkan dari berbagai
mengidentifikasi masalah pada
macam teknik
keperawatan yang terjadi pada tahap ini
4. Disususn secara sistematis
akan menentukan diagnosis
5. Didokumentasikan dalam
keperawatan yang tepat. Oleh karena
format yang baik dan benar
itu, pengkajian harus dapat dilakukan
Jenis-jenis pengkajian terdiri
dengan teliti dan cermat, sehingga
dari :
seluruh kebutuhan perawatan yang
1. Pengkajian menyeluruh
dibutuhkan klien dapat teridentifikasi.
(comprehensive assessment).
Proses pengkajian meliputi langkah –
a) Proses pengkajian ini
langkah sebagai berikut :
buasanya dilakukan pada
1. Pengumpulan data secara sistematis. awal pasien mendaftarkan
2. Verifikasi data. diri ke pusat kesehatan.
3. Organisasi data. b) Pemeriksaan meliputi semua
4. Interpretasi data. sistem tubuh untuk
5. Pendokumentasian data. mengetahui kelainan yang
Tujuan dari tahap pengkajian adalah terjadi pada tubuh.
untuk mengumpulkan informasi dan c) Pemeriksaan ini akan
juga membuat data dasar klien, menjadi data dasar jika suatu
mengidentifikasi dan mengenali saat pasien kembali untuk
masalah-masalah yang dihadapi klien. diperiksa.
Menurut American Nurses 2. Pengkajian terfokus (focused
Association(ANA) ada beberapa hal assessment).
yang perlu diperhatikan dalam a) Pengkajian ini lebih terfokus
melakukanpengkajian keperawatan, pada bagian yang mengalami
kelainan.
 b) Pengkajian hanya dilakukan Data ini adalah data yang bisa
pada area atau sistem diukur atau diobservasi, bisa didapatkan
jaringan yang di keluhkan dari hasil pengukuran saat pemeriksaan
oleh pasien. fisik, laboratorium,foto, dan sebagainya.
c) Misalnya: pengkajian pada Sumber data ada dua macam, primer
pasien yang akan melahirkan dan sekunder. Klien dalah sumber
3. Pengkajian lanjutan (ongoing primer data. Sedangkan yang sekunder
assessment) mencakup keluarga dari orang terdekat,
a) Pengkajian ini dilakukan catatan klien, profesional kesehatan,
pada saat perawat literatur.
mengobservasistatus
 Klien
perkembangan pasien.
b) Pengkajian ini bisa Adalah sumber data yang terbaik
dilakukan di ruang saat karena klien dapat memberikan data
kondisi pasien mulai subjektif yang tidak dapat diberikan
membaik atau saat oleh orang lain.
melakukan tindakan.
 Keluarga dari orang terdekat
c) Kegunaannya adalah untuk
melengkapi data yang belum Keluarga dan teman dekat
didapatkan dan menilai merupakan sumber informasi sekunder
perkembangan kondisi yang penting untuk melibatkan mereka
pasien. dalam pengkajian bila memungkinkan.
Mereka mungkin dapat memberikan
Jenis-jenis data terdiri dari :
informasi tentang respon klien terhadap
1. Data subjektif penyakit dan stres yang dialami klien
Data subjektif adalah data yang sebelum sakit
didapatkan dari pasien, meliputi
 Catatan klien
perasaan pasien dan semua hal yang
Mencakup semua informasi
dikeluhkan oleh pasien. Data ini bisa
yang di dokumentasikan oleh
didapatkan dari wawancara dengan
berbagai tenaga profesional
pasien.
kesehatan. Berisi data pekerjaan
2. Data objektif klien, agama, dan status perkawinan
  Profesional kesehatan saat ini. Jika perawat masih belum
 Literatur mengerti tentang diagnosis klien,
Menelaah literatur keperawatan sebaiknya perawat mempelajarinya
seperti buku acuan. terlebih dahulu dari sumber yang
tersedia.
Dan yang terakhir yaitu metode-
metode dalam pengumpulan data klien b. Tahap introduksi
terdiri dari :
Di tahap ini perawat menjelaskan
1. Observasi pada klien tentang pentingnya
wawancara dan tujuan dilakukannya
Lakukan Pengamatan dengan teliti
wawancara. Pembukaan dapat
dan hati – hati. Observasi dapat
dilakukan dengan memperkenalkan
dilakukan jika ada kontak dengan klien.
identitas perawat. Berikan ruangan yang
Bagian yang dapat diamati antara lain
tenang dan jaga privasi klien atau
respon fisik , psikologis, respon emosi,
anggota keluarganya. Dengarkan
serta rasa aman dan nyaman yang
penjelasan klien dan keluarga dengan
dirasakan klien. Observasi bisa
penuh perhatian. Usahakan wawancara
membantu perawat untuk dapat
dilakukan dengan posisi duduk dan
menentukan status fisik dan mental
berhadapan. Pertahankan kontak mata
klien. Dengan mengamati klien secara
antara perawat dengan klien.
seksama, perawat bisa mengetahui
berbagai macam perasaan klien, adanya c. Tahap kerja (pertanyaan terbuka
nyeri, cemas, dan kemarahan. dan tertutup)

2. Wawancara Pada tahap ini perawat mulai

Ada beberapa tahapan yang harus memberikan pertanyaan yang spesifik
dilalui saat melakukan wawancara, yaitu yang membahas tentang masalah
sebagai berikut : kesehatan klien dan alasan utama klien
a. Tahap persiapan dan alasan utama klien datang mencari
bantun kesehatan. Wawancara dapat
Ada baiknya perawat membaca
dilakukan secara formal dan terstruktur.
terlebih dahulu catatan medis
Tidak boleh mengajukan pertanyaan
(medical record) atau mengetahui
yang bersifat memojokkan atau
keluhan utama yang dirasakan klien
menghakimi klien. Pertanyaan dapat d. Riwayat penyakit terdahulu,
berupa pertanyaan terbuka atau tertutup. riwayat pembedahan, riwayat
Pertanyaan terbuka akan member diawat dirumah sakit.
kesempatan pada klien untuk e. Riwayat penyakit keluarga
menjelaskan kondisinya (misalnya:”Apa f. Pengobatan yang saat ini sedang
yang ibu keluhkan selama 3 hari ini dijalani
sehingga datang ke RS?”) sedangkan g. Riwayat alergi
pertanyaan tertutup hanya akan member h. Status perkembangan mental
informasi yang kita inginkan dan klien
biasanya berbpa penegasan i. Riwayat psikososial
(misalnya:”Jadi selama satu hari ini Ibu j. Riwayat sosiokultural
berak encer sudah 10 kali?”) k. Aktivitas harian (activity daily
living)
d. Penutup
 Nutrisi/diet yang dilakukan
Tahap ini mengindikasikan proses sebelum dan sesudah sakit.
pengumpulan dan telah terpenuhi.  Eliminasi (BAK → eliminasi
Diakhiri dengan memberikan sebuah urine dan BAB → eliminasi
kesimpulan dan menyamakan presepsi alvi) yang dialami sebelum
atas kondisi klien terkini. dan sesudah sakit.
 Pola istirahat dan tidur
3. Riwayat Kesehatan
sebelum dan sesudah sakit
Riwayat Kesehatan adalah  Aktivitas dan rutinitas yang
ringkasan kondisi kesehatan klien mulai dilakukan tiap harinya dan
dari waktu lampau hingga alasan sesudah sakit.
mengapa saat ini datang ke pusat  Keyakinan/pola ibadah yang
kesehatan. Riwayat ini meliputi hal – dimiliki sebelum dan
hal sebaga berikut. sesudah sakit.
 Pola aktivitas seksual yang
a. Data demografi
dilakukan dan sesudah sakit.
b. Keluhan utama
4. Pemeriksaan Fisik
c. Presepsi tentang kondisi sakit
saat ini Pemeriksaan fisik dapat dilakukan
dengan empat cara sebagai berikut.
 a. Inspeksi (I) suar nafas) atau gerakan organ
(misalnya:peristaltik usus).
Menggunakan indra penglihatan,
memerlukan bantuan pencahayaan 5. Pemeriksaan Diagnostik Lainnya
yang baik, dan pengamatan yang
Pemeriksaan diagnostic
teliti.
digunakan untuk melengkapi dan
b. Perkusi (P) memanjang hasil pengkajian yang sudah
didapatkan. Pemeriksaan inj berguna
Pemeriksaan ini mengguakan
untuk mendukung tegaknya diagnosis,
prinsip vibrasi dan getaran udara.
mengetahui kemajuan hasil terapi, dan
Dilakukan dengan mengetuk permukaan
mengetahui status kesehatan terkini
tubuh dengan tangan pemeriksa. Bisa
klien. Dan ada juga tipe pendekatan
digunakan untuk memperkirakan
pengkajian yaitu :
densitas organ tubuh/jaringan yang
diperiksa. a. Pendekatan dari kepala sampai
kaki(head to toe)
c. Palpasi (P)
Pendekatan sefalokaudal atau
Palpasi menggunakan serabut head-to-toe memulai pemeriksaan dari
saraf sensoris di permukaan telapak kepala, berlanjut ke leher, dada, perut,
tangan untuk mengetahui kelembapan, dan ekstremitas, serta terakhir pada jari
suhu, tekstur, adanya massa, dan kaki. Perawat yang menggunakan
penonjolan lokasi dan ukuran organ, pendekatan sistem tubuh memeriksa
serta pembengkakan. Palpasi setiap sistem secara terpisah, yakni
memerlukan cara yang sistematis dan sistem pernapasan, sistem sirkulasi,
dilakukan secara tegas tetapi lembut sistem saraf, dan sebagainya. Perwat
untuk mencegah timbulnya raa nyeri mengkaji semua bagian tubuh dan
pada klien. membandingkan hasil pemeriksaan
pada tiap sisi tubuh (mis., paru-paru).
d. Auskultasi (A)
Meski demikian, prosedur ini dapat
Menggunakan indra pendegaran, bervariasi bergantung pada usia
bisa menggunakan alat bantu(stetoskop) individu, tingkat keparahan penyakit,
ataupun tidak. Suara didalam tubuh keinginan perawat, lokasi pemeriksaan,
dihasilkan oleh gerakan udara (misalnya
dan prioritas serta prosedur yang reproduksi,koping-pola toleransi
berlaku di lembaga. stres,nilai-pola keyakinan.
b. Pendekatan system tubuh
d. DOENGOES (1993)
Pendekatan dari kepala sampai kaki
Aktivitas/
merupakan pendekatan yang simetris di
istirahat,sirkulasi,integritas
mulai dengan kepala dan di akhiri
ego,eliminasi,makanan dan cairan,
dengan kaki . pendekatan system
hygiene, neurosensori, nyeri/
mengkaji masing – masing system
ketidak-nyamanan,
tubuh secara bebas. banyak perawat
pernafasan,keamanan,seksualitas,
kritikal menggunakan suatu kombinasi
interaksi social,
pendekatan dimana pendekatan dari
penyuluhan/pembelajaran.
kepala sampai kaki dan pendekatan
system tubuh terintegrasi , yakni PENUTUP
perawat m emulai pengkajian dengan
Pengkajian adalah tahap awal
kepala dan mengevaluasi system
dan dasar dalam proses keperawatan.
neurologi, kemudian mengkaji dada dan
Pengkajian merupakan tahap yang
meliputi system kardiovaskular dan
paling menentukan untuk tahap
system pernafasan. pendekatan ini
selanjutnya. Kemampuan dalam
memberikan suatu perkembangan yang
mengidentifikasi masalah keperawatan
logis untuk pengkajian.
yang terjadi pada tahap ini akan
c. Pendekatan pola fungsi kesehatan
menentukan diagnosis keperawatan.
Gordon,1982
Tujuan dari tahap pengkajian
Perawat mengumpulkan data secara
adalah untuk mengumpulkan informasi
sistematis dengan mengevaluasi pola
dan juga membuat data dasar klien,
fungsi kesehatan dan memfokuskan
mengidentifikasi dan mengenali
pengkajian fisik pada masalah khusus
masalah-masalah yang dihadapi klien.
meliputi : persepsi kesehatan-
penatalaksanaan kesehatan,nutrisi- REFERENSI
kognitif-pola perceptual,peran-pola
berhubungan,aktivitas-pola Achmadi, L. D., Pondaag, L., &

latihan,seksualitas-pola Babakal, A. (2015). Gambaran Tingkat

Pengetahuan Perawat dalam
Penerapan Standar Asuhan Rutami, & Setiawan. (2012).
Keperawatan di Ruangan Rawat Inap Pelaksanaan Proses Pengkajian
Interna RSUD Datoe Bhinangkang. Keperawatan di Ruang Rawat Inap
Jurnal Keperawtan. 3 (3), 1-3. RSUP H. Adam Malik Medan. 1 (2), 52-
54
Atoilah, E. M., & kusnadi, E. (2013).
Askep Pada dengan Gangguan Simamora, R. H. (2008). Peran
Kebutuhan Dasar Manusia. Bogor : In Manajer Dalam Pembinaan Etika
Media. Perawat Pelaksana Dalam Peningkatan
Kualitas Pelayanan Asuhan
Budiono. (2016). Konsep Dasar
Keperawatan. IKESMA, 4(2).
Keperawatan. Jakarta: Kementerian
Kesehatan Republik Indonesia. Simamora, R. H. (2009). Dokumentasi
Proses Keperawatan . Jember
Kosim, Y. (2015). Konsep Dasar
University Press.
Keperawatan. Jakarta : Cv. Trans Info
Medika. Simamora, R. H. (2010). Komunikasi
dalam Keperawatan . Jember
Muttaqin, A. (2010). Pengkajian
University Press.
Keperawatan Aplikasi pada Praktik
Klinik. Jakarta : Salemba Medika. Sumijatun. (2010). Konsep Dasar
Menuju Keperawatan Profesional.
Nursalam. (2009). Proses dan
Jakarta : Trans Info Media.
Dokumentasi Keperawatan Konsep dan
Praktik. Jakarta : Salemba Medika. Tarwoto, & Wartonah. (2010).
Kebutuhan Dasar Manusia dan Proses
Potter, A.P., & Perry, G.A. (2010).
Keperawatan. Jakarta : Salemba
Fundamental Keperawatan Buku 1
Medika.
Edisi 7. Jakarta : Salemba Medika

Potter, A., & Perry, A. (2017). Buku

Ajar Fundamental Keperawatan:
Konsep, Proses, dan Praktik (4th ed.).
Jakarta: Buku Kedokteran EGC.