Anda di halaman 1dari 42

PRESENTASI KASUS

TRAUMA ABDOMEN

Pembimbing:

dr. Ramadhana Sp.B

Oleh:
Dimas Nugroho
1112103000044

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH


RUMAH SAKIT UMUM PUSAT FATMAWATI
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS ISLAM NEGERI SYARIF HIDAYATULLAH
JAKARTA
2016

LEMBAR PENGESAHAN
Makalah dengan Judul
“Trauma Abdomen”
Telah diterima dan disetujui oleh pembimbing,
sebagai syarat untuk menyelesaikan kepaniteraan klinik ilmu bedah
di RSUP Fatmawati periode 14 September-15 November 2015

Jakarta, Januari 2016

(dr. Ramadana Sp.B)

KATA PENGANTAR
Puji syukur penulis panjatkan kepada Allah SWT yang senantiasa
melimpahkan rahmat dan hidayahNya sehingga penulis dapat menyelesaikan
makalah ini dengan baik. Shalawat dan salam semoga tetap tercurahkan kepada
Nabi Muhammad SAW.
Adapun judul makalah ini adalah ”Trauma Abdomen” Dalam penyusunan
makalah ini, penulis telah mencurahkan segala pikiran dan kemampuan yang
dimiliki. Namun tetap ada hambatan dan kendala yang harus dilewati.
Penulis mengucapkan terima kasih kepada dr.Ramadana, Sp.B, selaku
pembimbing makalah dan seluruh pihak yang telah membantu dalam penyusunan
makalah ini.

Jakarta, Oktober 2015

Penulis

BAB I
PENDAHULUAN
Trauma abdomen meningkat dari tahun ketahun. Jejas pada abdomen dapat
disebabkan oleh trauma tumpul atau trauma tajam. Mortalitasnya cenderung lebih tinggi pada
trauma tumpul abdomen dari pada trauma tusuk sesuai dengan lajunya pembangunan,
penambahan ruas jalan, dan jumlah kendaraan. Secara historis, trauma tumpul abdomen lebih
sering terjadi pada kasus gawat darurat akibat kecelakaan lalu lintas, jatuh, olah raga,
kecelakaan kerja atau perkelahian. 20 % dari kejadian trauma tumpul abdomen memerlukan
laparotomi. Pada trauma tumpul dengan velositas rendah (misalnya akibat tinju) biasanya
menimbulkan kerusakan satu organ dan kadang tidak menimbulkan kelainan yang jelas pada
permukaan tubuh dan abdomen dapat menimbulkan cedera pada organ berongga berupa
perforasi organ padat berupa perdarahan, syok dan peritonitis. Sedangkan trauma velositas
tinggi sering menimbulkan kerusakan organ multiple, seperti organ padat (hepar, lien, ginjal)
dari pada organ-organ berongga.
Sedangkan organ yang paling sering terkena adalah limpa yaitu sekitar 40-55% kasus
karena limpa merupakan organ yang paling rapuh, terutama cedera di region abdomen kiri
atas atau dada kiri bawah. Hati (35-45%), dan usus halus (5-10%) menduduki peringkat
yang selanjutnya akibat trauma, karena hati membutuhkan benturan dengan kekuatan yang
lebih kuat. Sedangkan cedera pada pancreas dan duodenum sangat jarang terjadi akibat
trauma tumpul dan biasanya terjadi akibat benturan yang sangat keras. Kejadian trauma
tumpul pada ginjal sekitar 80-90%, cedera ginjal umumnya disertai trauma berat yang yang
disertai dengan cedera organ lain.
Trauma tumpul abdomen merupakan suatu masalah yang serius dan memerlukan
penanganan segera karena cedera organ dapat menyebabkan terjadinya perdarahan yang bisa
mempengaruhi status hemodinamik pasien. Faktor ketepatan dan kecepatan diagnosis
memegang peranan penting dalam pengambilan keputusan. Hal tersebut masih merupakan
tantangan bagi ahli medis, walaupun teknik diagnostik baru sudah banyak dipakai, seperti
Ultrasonografi (USG), Computed Tomografi, dan laparaskopi.1,2

BAB 2
Tinjauan Pustaka
1. Anatomi Regio Abdomen

Abdomen dapat dibagi menjadi empat kompartemen anatomis, yaitu (Williams,


2013):
• Regio thoraks. Regio ini berada antara inframammary creases dan batas iga. Di
dalamnya terdapat organ berupa diafragma, hati, limfa, dan lambung. Saat
menghembuskan nafas, diafragma dapat naik sampai setinggi torakal tiga.
• Regio peritoneum (true abdomen). Pada regio ini dapat dijumpai lambung, usus halus,
dan usus besar, omentum, rahim, dan terkadang puncak dari vesika urinaria. Pada akhir
inhalasi, ketika hati dan limfa turun, kedua organ ini menjadi bagian dari regio
peritoneum.
• Regio retroperitoneum. Regio ini mencakup pembuluh-pembuluh darah besar, ginjal,
kolon transversum, kolon desenden, uterus, pankreas, dan duodenum.
• Regio pelvis. Abdomen bagian pelvis dibentuk oleh sambungan tulang-tulang pelvis.

1.1 Regio abdomen

Regio abdomen memiliki sembilan regio, yaitu:


1. Regio epigastrium
2. Regio Hypochondrium sinistra
3. Regio Hypochondrium dextra
4. Regio Umbilical
5. Regio Lumbar dextra
6. Regio Lumbar sinistra
7. Regio inguinal sinistra
8. Regio inguinal dextra
9. Regio hypogatrium
Setiap regio digunakan untuk posisi anatomis. Sehingga memudahkan klinisi dalam
menentukan lokasi nyeri,tumor,dan abnormalitas lainnya. Regio hyphochondrium dextra
terdapat hepar, vesica fellea, sebagian dari duodenum, sebagian dari renal dextra, dan
kelenjar suprarenal dextra. Pada regio epigastrium yang berada di ulu hati, terdapat organ
gaster,hepar, dan pankreas. Pada hypocondrium sinsistra terdapat gaster,dan colon
transfersum, serta lien,kelenjar suprarenal sinistra. Sedangkan pada regio umbillical terdapat
usus halus dan colon transfersum,omentum serta mesenterium. Pada regio lumbar sinistra
terdapat usus halus dan colon descendent, serta bagian inferior dari renal sinistra. Lumbar
dextra terdapat colon ascendent, bagian inferior dari renal dextra, dan sebagian dari
duodenum dan jejunum. Pada regio inguinal dextra, terdapat caecum, dan appendix
vermivormis,ureter dextra dan bagian akhir dari ileum. Pada regio hypogastrium, terdapat
usus halus, vesica urinaria. Pada regio inguinal sinistra, terdapat usus halus, colon descendent
dan colon sigmoideum.

Lapisan dinding abdomen1,2


a. Stratum superficialis (lapisan dangkal)
b. Stratum intermedius (lapisan tengah)
- Fascia abdominalis
- Otot – otot dinding perut
- Aponeurosis otot dinding perut
- Tulang
c. Stratum profunda (lapisan dalam)
- Fascia transversalis
- Panniculus adiposus preperitonealis
- Peritoneum parietal
1.3 Fungsi organ-organ adomen
1. Gaster
Gaster berada di daerah epigastrium yang terdiri dari fundus ventrikuli, korpus
ventrikuli, antrum pylorus, kurvatora minor dan mayor, serta oestum kardium. Fungsi
dari gaster adalah meghasilkan asam lambung dan menjadi tempat penampungan,
penghancuran serta penghalusan makanan yang masuk.
2. Jejunum dan ileum
Memiliki panjang kurang lebih 6 meter. Bagian distal dari ileum berhubungan dengan
caceum dengan perantara lubang bernama orifisium ileosekalis. Fungsi dari organ ini
adalah untuk penyerapan nutrien dan air dari makanan yang masuk ke dalam tubuh.
3. Hepar
Hepar merupakan organ peritoneum yang terdiri dari dua lobus. Lobus sinistra dan
dextra yang dipisahkan oleh ligamentum falciform. Lobus dextra kembali dibagi
menjadi dua,yaitu lobus inferior quadrate lobe dan posterior quadrate lobe. Fungsi
dari liver sendiri diantaranya untuk memetabolisme karbohidrat,lemak serta
protein,mengeksresikan bilirubin, memetabolisme obat,penyimpanan cadangan
glukosa,serta aktivasi vitamin D
4. Pankreas
Merupakan organ yang merupakan kelenjar eksokrin dan endokrin. Pankreas terdiri
dari 3 bagian,yaitu caput,caudal dan corpus.
5. Caecum
Caecum berada di appendix vermiformis yang berbentuk seperti cacing sepanjang
kurang lebih 6 cm.
6. Colon
Terdiri dari colon ascendent,colon transversum, colon descendent dan colon sigmoid.
Fungsi dari kolon antara lain untuk gerak peristaltik pembuangan feses ke rectum dan
absorpsi air,ion dan vitamin. Serta pembuangan feses
7. Rectum
Terletak di bawah kolon sigmoid yang menghubungkan colon dengan anus.

2.1 Trauma abdomen


Trauma abdomen didefinisikan sebagai trauma yang melibatkan daerah antara
diafragma atas dan panggul bawah (Guilon, 2011). Insidensi dari trauma abdomen sendiri
cukup banyak, data menunjukan bahwa trauma tumpul abdomen menghasilkan lebih banyak
mortalitas dibandingkan luka tajam. Pada intraperitoneal, trauma tumpul abdomen paling
sering menciderai organlimpa (40-55%), hati (35-45%), dan usus halus (5-10%) (Cho et al,
2012)
Trauma abdomen seringkali disebut dengan “diagnostic black box”. Pemeriksaan fisik
pada abdomen kurang bisa diandalkan, namun rigiditas yang abnormal atau distensi abdomen
pada trauma truncus merupakan indikasi untuk eksplorasi bedah. Berbagai faktor seperti
alkohol, obat-obatan hingga trauma medula spinalis merupakan faktor-faktor yang dapat
menimbulkan komplikasi.

2.1.2. Mekanisme Trauma


Trauma pada abdomen dibagi menjadi trauma tumpul dan tajam. Trauma tumpul
abdomen disebabkan kompresi dan deselerasi. Kompresi rongga abdomen oleh benda-benda
terfiksasi, seperti sabuk pengaman atau setir kemudi akan meningatkan tekanan intraluminal
dengan cepat, sehingga mungkin menyebabkan ruptur usus, atau pendarahan organ padat.
Gaya deselerasi (perlambatan) akan menyebabkan tarikan antara struktur yang terfiksasi dan
yang dapat bergerak. Deselerasi dapat menyebabkan trauma pada mesenterium, pembuluh
darah besar, atau kapsul organ padat, seperti ligamentum teres pada hati. Organ padat, seperti
limpa dan hati merupakan jenis organ yang tersering mengalami terluka setelah trauma
tumpul abdomen terjadi (Demetriades,2000).
Luka tembak adalah penyebab paling umum (64%) dari trauma tembus abdomen, diikuti oleh
luka tusukan (31%) dan luka senapan (5%)(Todd, 2004).Luka tusuk dan luka tembak
kecepatan rendah menyebabkan kerusakan jaringan dengan laserasi dan
memotong.Kecepatan tinggi pada luka tembak mentransferenergi kinetic lebih ke abdomen
visera (American College of Surgeons Committee on Trauma, 2008).

Pengeluaran darah yang banyak dapat berlangsung di dalam kavum abdomen tanpa
atau dengan adanya tanda-tanda yang dapat diamati oleh pemeriksa, dan akhir-akhir ini
kegagalan dalam mengenali perdarahan intraabdominal adalah penyebab utama kematian dini
pasca trauma. Selain itu, sebagian besar cedera pada kavum abdomen bersifat operatif dan
perlu tindakan segera dalam menegakan diagnosis dan mengirim pasien ke ruang operasi.20
Trauma tajam
Trauma tajam abdomen adalah suatu ruda paksa yang mengakibatkan luka pada
permukaan tubuh dengan penetrasi ke dalam rongga peritoneum yang disebabkan oleh
tusukan benda tajam. Trauma akibat benda tajam dikenal dalam tiga bentuk luka yaitu: luka
iris atau luka sayat (vulnus scissum), luka tusuk (vulnus punctum) atau luka bacok (vulnus
caesum).
Luka tusuk maupun luka tembak akan mengakibatkan kerusakan jaringan karena
laserasi ataupun terpotong. Luka tembak dengan kecepatan tinggi akan menyebabkan transfer
energi kinetik yang lebih besar terhadap organ viscera, dengan adanya efek tambahan berupa
temporary cavitation, dan bisa pecah menjadi fragmen yang mengakibatkan kerusakan
lainnya. Kerusakan dapat berupa perdarahan bila mengenai pembuluh darah atau organ yang
padat. Bila mengenai organ yang berongga, isinya akan keluar ke dalam rongga perut dan
menimbulkan iritasi pada peritoneum.
Luka tusuk         
Akibat trauma ini tergantung pada daerah trauma, arah trauma dan kekuatan tusukan dan
panjang dan ukuran dari tusukan. Mekanismenya  bisa berupa sayatan dan robekan  pada
jaringan.

Luka tembak
Mekanisme luka tembak lebih kompleks, tergantung pada energi kinetic yang tersimpat pada
proyektil dan kemampuannya untuk meledakan benda-benda disekitarnya. Energi kinetic
proyektil tergantung pada besarnya massa proyektil dikalikan dengan kecepatannya.
“Proyectil velocity” adalah kemampuan proyektil untuk mengakibatkan kerusakan (luka),
berdasarkan ini maka senjata api dikenal dengan “low, medium, and high velocity”, ini
ditentukan oleh “muzzle velocity” yaitu untuk low velocity < 305 m/detik,  medium 305 –
610 m/detik, high > 610 m/detik
“Low velocity projectil” menyebabkan robekan langsung dan trauma “chrusing” pada
jaringan local. Secara khas, hanya luka masuk terlihat dan terdapat peluru didalamnya.
“High-velocity projectile” ketika menyebabkan kerusakan dan “chrusing” pada jaringan local
juga menyebabkan kerusakan jaringan dengan cavitasi (terowongan).

Trauma tumpul
Trauma tumpul kadang tidak menimbulkan kelainan yang jelas pada permukaan
tubuh, tetapi dapat mengakibatkan cedera berupa kerusakan daerah organ sekitar, patah
tulang iga, cedera perlambatan (deselerasi), cedera kompresi, peningkatan mendadak tekanan
darah, pecahnya viskus berongga, kontusi atau laserasi jaringan maupun organ dibawahnya.
Mekanisme terjadinya trauma tumpul disebabkan adanya deselerasi cepat dan adanya non
complient organ yaitu organ yang tidak memiliki kelenturan seperti hati, lien, pankreas, dan
ginjal. Secara umum mekanisme terjadinya trauma tumpul abdomen yaitu:
1. Saat pengurangan kecepatan menyebabkan perbedaan gerak di antara struktur.
Akibatnya, terjadi tenaga potong dan menyebabkan robeknya organ berongga, organ
padat, organ visceral dan pembuluh darah, khususnya pada bagian distal organ yang
terkena.
2. Isi intra abdominal hancur diantara dinding abdomen anterior dan columna vertebra
atau tulang toraks posterior. Hal ini dapat menyebabkan ruptur, biasanya terjadi pada
organ-organ padat seperti lien, hati, dan ginjal.
3. Gaya kompresi eksternal yang menyebabkan peningkatan tekanan intra abdomen
yang tiba-tiba dan mencapai puncaknya biasanya menyebabkan ruptur organ
berongga. Berat ringannya perforasi tergantung dari gaya yang didapat serta luasnya
permukaan organ yang terkena cedera.
Trauma tumpul sendiri dibagi lagi menjadi tiga,yaitu:
a. Trauma kompresi (Crush Injury)
Trauma kompresi terjadi bila bagian depan dari badan berhenti bergerak, sedangkan
bagian belakang dan bagian dalam tetap bergerak ke depan. Organ-organ terjepit dari
belakang oleh bagian belakang thorakoabdominal dan kolumna vetebralis dan di depan oleh
struktur yang terjepit. Trauma abdomen menggambarkan variasi khusus mekanisme trauma
dan menekankan prinsip yang menyatakan bahwa keadaan jaringan pada saat pemindahan
energi mempengaruhi kerusakan jaringan. Pada tabrakan, maka penderita akan secara refleks
menarik napas dan menahannya dengan menutup glotis. Kompresi abdominal mengkibatkan
peningkatan tekanan intrabdominal dan dapat menyebabkan ruptur diafragma dan translokasi
organ-organ abdomen ke dalam rongga thorax. Transient hepatic kongestion dengan darah
sebagai akibat tindakan valsava mendadak diikuti kompresi abdomen ini dapat menyebabkan
pecahnya hati. Keadaan serupa dapat terjadi pada usus halus bila ada usus halus yang closed
loop terjepit antra tulang belakang dan sabuk pengaman yang salah memakainya. Contoh
trauma kompresi yaitu suatu pukulan langsung, misalnya terbentur setir atau bagian mobil
lainnya.

b. Trauma Tarikan (Shearing Injury)


Trauma tarikan (shearing injury) terhadap organ visera terjadi bila suatu alat
pengaman (misalnya seat-belt) tidak digunakan dengan benar. Agar berfungsi dengan baik,
sabuk pengaman harus dipakai di bawah spina iliaka anterior superior, dan di atas femur,
tidak boleh mengendur saat tabrakan dan harus mengikat penumpang dengan baik. Bila
dipakai terlalu tinggi (di atas SIAS) maka hepar, lien, pankreas, usus halus, diodenum, dan
ginjal akan terjepit di antara sabuk pengaman dan tulang belakang, dan timbul burst injury
atau laserasi. Hiperfleksi vertebra lumbalis akibat sabuk yang terlalu tinggi mengakibatkan
fraktur kompresi anterior dan vertebra lumbal.
c. Burst Injury
Terjadi akibat peningkatan tekanan intra abdominal yang tiba-tiba. Misalnya akibat
ledakan.Kerusakan organ lunak karena trauma tumpul biasanya terjadi sesuai dengan tulang
yang terkena. Seperti pada fraktur costae kanan, organ yang terkena adalah hepar dan
menyebabkan cedera pada hepar. Sedangankan jika trauma yang terjadi adalah fraktur costae
kiri, maka cedera yang mungkin terjadi adalah ruptur lien. Pada kontusio midepigastrium,
dapat terjadi perforasi duodenum. Pada fraktur prosessus transveralis lumbal, dapat
menyebabkan cedera pada ginjal.

2.3 Diagnosis dan pemeriksaan

Anamnesis
Riwayat trauma sangat penting untuk menilai penderita yang cedera dalam tabrakan
kendaraan bermotor. Anamnesis yang teliti terhadap pasien yang mengalami trauma abdomen
akibat tabrakan kendaraan bermotor harus mencakup:
1. Kecepatan kendaraan, jenis tabrakan
2. Berapa besar penyoknya bagian kendaraan ke dalam ruang penumpang
3. Jenis pengaman yang dipergunakan
4. Ada/tidak air bag
5. Posisi pasien dalam kendaraan
6. Penggunaan sabuk pengaman, Tipe sabuk pengaman
7. Status penumpang lainnya
8. Riwayat pengunaan alkohol dan obat-obatan sebelumnya
Keterangan ini dapat diperoleh langsung dari pasien, penumpang lain, polisi maupun
petugas emergensi jalan raya. Informasi mengenai tanda-tanda vital, luka-luka yang ada
maupun respons terhadap perawatan pra-rumah sakit harus dapat diberikan oleh petugas-
petugas pra-rumah sakit. Bila meneliti pasien dengan trauma tajam, anamnesis yang teliti
harus diarahkan pada:
1. Waktu terjadinya trauma, jenis senjata yang dipergunakan (pisau, pistol, senapan)
2. Jarak dari pelaku
3. Jumlah tikaman atau tembakan
4. Jumlah perdarahan eksternal yang tercatat di tempat kejadian.
Bila mungkin, informasi tambahan harus diperoleh dari pasien mengenai hebatnya
maupun lokasi dari setiap nyeri abdominalnya, dan apakah ada nyeri-alih ke bahu. Selain itu
pada luka tusuk dapat diperkirakan organ mana yang terkena dengan mengetahui arah
tusukan, bentuk pisau dan cara memegang alat penusuk tersebut.5
Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik abdomen harus dilakukan secara teliti dan sistematis, dengan urutan
inspeksi, auskultasi, perkusi, dan palpasi. Penemuannya positif dan negatif harus dicatat
dengan teliti dalam rekam medik.5
1. Inspeksi
Baju penderita harus dibuka semua untuk memudahkan penilaian. Perut depan dan
belakang, dan juga bagian bawah dada dan perineum, harus diperiksa apakah ada goresan,
robekan, ekimosis, luka tembus, benda asing yang tertancap, keluarnya omentum atau usus
kecil, dan status hamil. Seat belt sign, dengan tanda konstitusi atau abrasi pada abdomen
bagian bawah, biasanya sangat berhubungan dengan cedera intraperitoneal. Adanya distensi
abdominal, yang biasanya berhubungan dengan pneumoperitoneum, dilatasi gaster, atau ileus
sebagai akibat dari iritasi peritoneal merupakan hal penting yang harus diperhatikan. Adanya
kebiruan yang melibatkan region flank, punggung bagian bawah (Grey Turner sign)
menandakan adanya perdarahan retroperitoneal yang melibatkan pankreas, ginjal, atau fraktur
pelvis. Kebiruan di sekitar umbilicus (Cullen sign) menandakan adanya perdarahan peritoneal
biasanya selalu melibatkan perdarahan pankreas, akan tetapi tanda-tanda ini biasanya baru
didapati setelah beberapa jam atau hari. Fraktur costae yang melibatkan dada bagian bawah,
biasanya berhubungan dengan cedera lien atau liver.5
2. Auskultasi
Melalui auskultasi ditentukan apakah bising usus ada atau tidak. Penurunan suara usus
dapat berasal dari adanya peritonitis kimiawi karena perdarahan atau ruptur organ berongga.
Cedera pada struktur berdekatan seperti tulang iga, tulang belakang atau tulang panggul juga
dapat mengakibatkan ileus meskipun tidak ada cedera intraabdominal, sehingga tidak adanya
bunyi usus bukan berarti pasti ada cedera intrabdominal. Adanya suara usus pada thorax
menandakan adanya cedera pada diafragma.5
3. Perkusi
Manuver ini menyebabkan pergerakan peritoneum, dan dapat menunjukkan adanya
peritonitis yang masih meragukan. Perkusi juga dapat menunjukkan adanya bunyi timpani di
kuadran atas akibat dari dilatasi lambung akut atau bunyi redup bila ada hemoperitoneum.5
4. Palpasi
Kecenderungan untuk mengeraskan dinding abdomen (voluntary guarding) dapat
menyulitkan pemeriksaan abdomen. Sebaliknya defans muskuler (involuntary guarding)
adalah tanda dari iritasi peritoneum. Tujuan palpasi adalah untuk mendapatkan apakah
didapati nyeri serta menentukan lokasi nyeri tekan superficial, nyeri tekan dalam, atau nyeri
lepas tekan. Nyeri lepas tekan menandakan adanya peritonitis yang timbul akibat adanya
darah atau isi usus. Pada truma tumpul abdomen perlu juga disertai kecurigaan adanya fraktur
pelvis. Untuk menilai stabilitas pelvis, yaitu dengan cara menekankan tangan pada tulang-
tualng iliaka untuk membangkitkan gerakan abnormal atau nyeri tulang yang menandakan
adanya fraktur pelvis.
Walaupun melalui pemeriksaan fisik dapat dideteksi cedera intraperitoneal,
keakuratan pemeriksaan fisik pada pasien dengan trauma tumpul abdomen hanya berkisar
antara 55–65%. Tidak adanya tanda dan gejala yang ditemukan dalam pemeriksaan fisik
tidak menyingkirkan adanya cedera yang serius, sehingga diperlukan pemeriksaan yang lebih
spesifik lagi untuk menghindarkan missed injury.
Walaupun tidak ditemukan tanda dan gejala, adanya perubahan sensoris atau cedera
extraabdominal yang disertai nyeri pada pasien trauma tumpul abdomen harus lebih
mengarahkan kepada cedera intrabdominal. Lebih dari 10% pasien dengan cedera kepala
tertutup, disertai dengan cedera intraabdominal, dan 7% pasien trauma tumpul dengan cedera
extraabdominal memiliki cedera intraabdominal, walaupun tanpa disertai rasa nyeri.
Pada pasien sadar tanpa cedera luar yang terlihat, gejala yang paling terlihat dari
trauma tumpul abdomen adalah nyeri dan peritoneal findings. Pada 90% kasus, pasien
dengan cedera visceral datang dengan nyeri lokal atau nyeri general. Tanda-tanda ini bukan
merupakan tanda yang spesifik, karena dapat pula ditemukan pada isolated
thoracoabdominal wall constitution atau pada fraktur costa bawah. Dan yang paling penting,
tidak adanya nyeri pada pasien sadar dan stabil lebih menandakan tidak adanya cedera.
Meskipun demikian, cedera intrabdominal bisa didapati pada pasien sadar dan tanpa nyeri.
Hipotensi pada trauma tumpul abdomen sering sebagai akibat dari perdarahan organ
padat abdomen atau cedera vasa abdominal. Walaupun sumber perdarahan extraabdominal
(misalnya, laserasi kulit kepala, cedera dada, atau fraktur tulang panjang) harus segera diatasi,
tapi evaluasi cavitas peritoneal juga tidak boleh diabaikan. Pasien dengan cedera kepala
ringan tidak bisa menyebabkan shock, kecuali pada pasien dengan cedera intracranial, atau
pada bayi dengan perdarahan intracranial atau cephalohematoma.
Pemeriksaan rectal jarang menunjukkan adanya darah atau subcutaneous emphysema,
tapi jika didapati, tanda tersebut berkaitan dengan cedera abdomen. Evaluasi tonus rectal
merupakan bagian yang sangat penting untuk pasien dengan kecurigaan cedera spinal. Palpasi
high-riding prostate mengarahkan indikasi pada cedera uretra.5

Terdapat perbedaan dalam mendiagnosis antara trauma tumpul dan trauma tajam.
Pada luka tembak antara intercostae 4 dan simphisis pubis, yang diduga menembus
peritoneal, disarankan melakukan laparotomy. Sementara luka tembak yang berasal dari
belakang punggung lebih sulit untuk dievaluasi karena ketebalan jaringan antara organ dan
abdomen dan kulit. Sementara luka tusuk yang menembus rongga peritoneal lebih jarang
menimbulkan kerusakan intra abdomen. Luka tusuk anterior maupun lateral sebaiknya
dieksplorasi dengan anestesi lokal untuk menentukan apakah peritoneum terdapat kerusakan.
Luka tusuk yang tidak mencapai rongga peritoneal tidak memerlukan evaluasi lebih lanjut.
Pada luka tusuk abdomen, diagnosis menggunakan DPL (Diagnosis peritoneal savage)
memiliki sensitivitas hingga 95%. DPL dinyatakan postifi jika aspirasi darah yang diambil
mencapai 10 ml, jika kurang dari 10 ml, maka NaCl sebanyak 1 liter diberikan dan diambil
sampel darah untuk diperiksa pemeriksaan darah lengkap, amilase alkalin phosphatase dan
bilirubin. Eritrosit bernilai lebih dari 100.000/uL dinilai positif.

2.2.4 Penanganan Awal Trauma

Primary Survey 5,6


A. Airway dengan kontrol servikal B. Breathing dan ventilasi-
1. Penilaian oksigenasi
b. Mengenal patensi airway ( inspeksi, 1. Penilaian
auskultasi, palpasi) a. Buka leher dan dada penderita,
c. Penilaian secara cepat dan tepat dengan tetap memperhatikan
akan adanya obstruksi kontrol servikal in-line
2. Pengelolaan airway immobilisasi
a. Lakukan chin lift dan atau jaw b. Tentukan laju dan dalamnya
thrust dengan kontrol servikal in- pernapasan
line immobilisasi d. Inspeksi dan palpasi leher dan
b. Bersihkan airway dari benda asing thoraks untuk mengenali
bila perlu suctioning dengan alat kemungkinan deviasi trakhea,
yang rigid ekspansi thoraks simetris atau
c. Pasang pipa nasofaringeal atau tidak, pemakaian otot-otot
orofaringeal, Pasang airway tambahan dan tanda-tanda cedera
definitif sesuai indikasi lainnya.
3. Fiksasi leher : Anggaplah bahwa e. Perkusi thoraks untuk menentukan
terdapat kemungkinan fraktur servikal redup atau hipersonor
pada setiap penderita multi trauma, f. Auskultasi thoraks bilateral
terlebih bila ada gangguan kesadaran 2. Pengelolaan
atau perlukaan diatas klavikula. a. Pemberian oksigen konsentrasi
4. Evaluasi : Airway harus dijaga dengan tinggi ( nonrebreathing mask 11-
baik pada semua penderita trauma 12liter/menit)
abdomen. Membuka jalan napas b. Ventilasi dengan Bag Valve Mask
menggunakan teknik head tilt, chin lift c. Menghilangkan tension
atau jaw thrust, periksa apakah ada pneumothorax
benda asing yang menyumbat jalan d. Menutup open pneumothorax
napas. Perhatikan adanya cedera e. Memasang pulse oxymeter
servikal. 3. Evaluasi
C. Circulation dengan kontrol D. Disability
perdarahan Dilakukan evaluasi terhadap
1. Penilaian keadaan neurologis secara cepat.
a. Mengetahui sumber perdarahan Yang dinilai disini adalah tingkat
eksternal yang fatal kesadaran, ukuran dan reaksi pupil.
b. Mengetahui sumber perdarahan
E. Exposure
internal
1. Buka pakaian penderita
c. Periksa nadi : kecepatan, kualitas,
2. Cegah hipotermia : beri selimut
keteraturan, pulsus paradoksus.
hangat dan tempatkan pada
Tidak diketemukannya pulsasi dari
ruangan yangcukup hangat.
arteri besar merupakan
pertandadiperlukannya resusitasi
masif segera.
d. Periksa warna kulit, kenali tanda-
tanda sianosis.
e. Periksa tekanan darah
2. Pengelolaan
a. Penekanan langsung pada sumber
perdarahan eksternal
b. Kenali perdarahan internal,
kebutuhan untuk intervensi bedah
serta konsultasi pada ahli bedah.
c. Pasang kateter IV 2 jalur ukuran
besar sekaligus mengambil sampel
darah untuk pemeriksaan rutin,
kimia darah, tes kehamilan (pada
wanita usia subur), golongan darah
dan cross-match serta Analisis Gas
Darah (AGD).
d. Beri cairan kristaloid yang sudah
dihangatkan dengan tetesan cepat.
f. Pasang PSAG/bidai pneumatik
untuk kontrol perdarahan pada
pasien fraktur pelvis yang
mengancam nyawa.
g. Cegah hipotermia
3. Evaluasi

RESUSITASI
A. Re-evaluasi ABCDE
B. Dosis awal pemberian cairan kristaloid adalah 1000-2000 ml pada dewasa dan 20
mL/kg pada anak dengan tetesan cepat
C. Evaluasi resusitasi cairan
a. Nilailah respon penderita terhadap pemberian cairan awal
b. Nilai perfusi organ ( nadi, warna kulit, kesadaran dan produksi urin ) sertaawasi
tanda-tanda syok
D. Pemberian cairan selanjutnya berdasarkan respon terhadap pemberian cairan awal.
Gambar 2.3. Perkiraan Kehilangan Cairan dan Darah, Berdasarkan Presentasi Penderita
Semula5,6

Secondary Survey 5,6


Survei Sekunder hanya dilakukan bila ABC pasien sudah stabil. Namun, jila sewaktu
survei sekunder kondisi pasien memburuk maka kita harus kembali mengulangi langkah
diatas lagi.Semua prosedur yang dilakukan harus dicatat dengan baik.Pemeriksaan dari
kepala sampai ke jari kaki (head-to-toe examination) dilakukan dengan perhatian utama:
Pemeriksaan kepala Pemeriksaan leher
• Kelainan kulit kepala dan bola mata • Luka tembus leher
• Telinga bagian luar dan membrana • Emfisema subkutan
timpani • Deviasi trachea
• Cedera jaringan lunak periorbital • Vena leher yang mengembang
Pemeriksaan neurologis Pemeriksaan dada
• Penilaian fungsi otak dengan Glasgow • Clavicula dan semua tulang iga
Coma Scale (GCS) • Suara napas dan jantung
• Penilaian fungsi medula spinalis • Pemantauan ECG (bila tersedia)
dengan aktivitas motorik
• Penilaian rasa raba / sensasi dan reflex
Pemeriksaan rongga perut (abdomen) Pelvis dan ekstremitas
• Luka tembus abdomen memerlukan • Cari adanya fraktur (pada kecurigaan
eksplorasi bedah fraktur pelvis jangan melakukan tes
• Pasanglah pipa nasogastrik pada gerakan apapun karena memperberat
pasien trauma tumpul abdomen perdarahan)
kecuali bila ada • Cari denyut nadi-nadi perifer pada
1. trauma wajah daerah trauma
• Periksa dubur (rectal toucher) • Cari luka, memar dan cedera lain
• Pasang kateter kandung seni jika tidak
ada darah di meatus externus
1. Pemeriksaan sinar-X (bila memungkinkan) :
• Foto atas daerah abdomen yang cedera dilakukan secara selektif.

2.1 Komplikasi
Penyebab mortalitas tersering dalam kasus trauma adalah cedera kepala, cedera
cardiovaskular, atau sepsis dengan multiple organ failure. Yang berhubungan dekat dengan
trauma abdomen adalah abdominal atau thoracic compratement syndrom. Penyebab
utamanya adalah peningkatan intrakavitas akut yang mendadak. Pada regio abdomen, dinding
abdomen dan diafragma dapat memberikan kompensasi akumulasi cairan sebelum tekanan
intra abdomen meningkat dan memberikan manifestasi. Sumber dari cairan yang mengisi
rongga abdomen berasal dari darah, atau edema. Akumulasi darah karena koagulopati atau
cedera vaskular yang terlewatkan. Sedangkan iskemia dapat berasal dari banyak faktor.
Seperti iskemia dan reperfusi yang dapat menyebabkan kebocoran kapiler, kemudian adanya
peningkatan tekanan onkotik dan terjadinya kebocoran pada usus halus. Saat tekanan intra
abdomen meningkat hingga 15 mmHg, terjadi perubahan fisiologis pada tubuh. Paru-paru
akan tertekan oleh diafragma yang terangkat ke atas. Hal ini akan menyebabkan penurunan
pada kapasitas fungsional residu. Peningkatan tekanan udara serta hipoxia. Penurunan cardiac
output juga terjadi karena venous return yang menurun, dan peningkatan afterload. Pada saat
ini, aliran darah ke setiap organ intra abdomen berkurang karena peningkatan resistensi vena.
Saat tekanan intra abdomen mencapai angka 25-30 mmHg, hipoxia yang mengancam nyawa
dan gangguan ginjal hingga anuria akan muncul. Cara untuk mengatasi hipoxia dan
kegagalan ginjal adalah dengan melakukan insisi rongga abdomen. Tindakan ini akan
menghasilkan diuresis yang segera dan resolusi untuk mengatasi hipoxia. Kegagalan dari
manajemen untuk mengurangi tekanan intra abdomen akan membuat hipoxia yang berakibat
letal dan atau kegagalan organ.
2.5 Diagnosis

Trauma tumpul
Diperlukan pendekatan secara klinis dan pemeriksaan penunjang yang tepat. Dalam
buku Schwartz, dinyatakan bahwa pemeriksaan fisik bukanlah pemeriksaan yang esensial,
namun tetap diperlukan. Manifestasi klinis seperti kehr’s sign yang menandakan cedera
limpa, atau nyeri pada bahu kanan yang mengindikasikan cedera hepar dapat menjadi
bantuan dalam mendiagnosis. Sementara pemeriksaan penunjang seperti X-ray masih
menjadi pilihan untuk evaluasi pasien dengan trauma abdomen amupun trauma thorax.
Penemuan fraktur, gas pada intraperitoneal dan retropretioneal, peningkatan diafragma, serta
hollow viscus pada thorax,skoliosis, hilangnya bayangan psoas line dapat sangat membantu
dalam diagnosis. Begitu pula pemeriksaan CT scan. CT scan merupakan alat diagnosis yang
paling utama pada kasus trauma abdomen. CT scan dapat memberikan dengan jelas informasi
untuk cedera organ yang terkena. Selain itu, juga dapat memberikan gambaran cairan yang
berada di rongga peritoneal, pelvis, atau fraktur medula spinalis. Selain itu, pemeriksaan USG
juga direkomendasikan untuk kasus trauma abdomen. Selain itu ada pemeriksaan DPL
(Diagnostic peritoneal lavage), yang bermakna positif bila ada gross blood lebih dari 10 ml,
red cells lebih dari 100.000/mm3 , dan white cell lebih dari 500/mm3 , amilase lebih dari 175
u/dl, serta terdapat bakteri pada pewarnaan Gram.

Gambar 2.4 Hasil positif pemeriksaan DPL5


Gambar 2.5 Pemeriksaan DPL5

Gambar 2.7. Tabel perbandingan modalitas penunjang untuk penegakkan diagnosis5


Algoritme pemeriksaan diagnostik pasien dengan trauma tumpul abdomen
Gambar 2.9. Algoritme pemeriksaan diagnostik pasien dengan trauma tumpul abdomen5

Laparatomi
Laparotomi dilakukan dengan tujuan untuk memperoleh informasi yang tidak tersedia
melalui metode diagnostik klinis. Hal ini biasanya dilakukan pada pasien dengan nyeri akut
abdomen, pada pasien yang telah mengalami trauma abdomen, dan kadang-kadang pada
pasien dengan keganasan. Setelah abdomen dibuka, maka dilakukan eksplorasi terhadap
organ intra abdomen yaitu: hepar, lien, gaster, usus halus dan usus besar.
Indikasi laparotomi eksplorasi8
Trauma Tajam
Pada kasus trauma tajam, diperlukan sedikit pemeriksaan. Pemeriksaan dilakukan saat pasien
sedang dalam kondisi stabil. Pemeriksaan X-ray berguna dan direkomendasikan.
Pemeriksaan ini dilakukan untuk memeriksa adanya pneumothorax, abnormalitas pada
diafragma,hingga fraktur. Pemeriksaan urinalisis juga diperlukan untuk menilai ada tidaknya
hematuria. Pada kasus yang diduga terdapat cedera pada diafragma, pemeriksaan laparoskopi
sangat dianjurkan dan merupakan pemeriksaan rutin. CT scan juga dapat dilakukan untuk
pasien yang dilakukan manajemen non operatif. Sedangkan sigmoidoscopy diperlukan untuk
pasien dengan luka tembak pada daerah pelvis dengan kecurigaan cedera pada rectum.

Berikut merupakan algoritma penanganan trauma tajam


North Carolina USA mengatakan bahwa ada tiga pertanyaan utama yang dibutuhkan dalam
pendekatan algoritma untuk luka tusuk dinding depan abdomen yaitu;
1) apakah secara klinik membutuhkan operasi,
2) apakah tidak terjadi kerusakan peritoneum
3) jika sudah terjadi, apakah terdapat kerusakan organ intraperitonial

Tahap 1: Indikasi operasi


1.      Tanda-tanda vital yang tidak stabil merupakan alasan utama untuk operasi emergensi. Harus diingat
bahwa luka tusuk pada dada bagian bawah dapat mencederai organ-organ intrathoraks seperti
jantung dan paru, sehingga hipotensi pada keadaan ini dapat saja bukan oleh kehilangan darah
intraperitonial.
2.      Eviserasi  dari organ intraperitonial membawa resiko 60% terhadap cedera organ intraabdomen,
3.      Tanda-tanda peritonitis, keadaan ini tidak boleh ditunda dengan pemeriksaan lain

Tahap 2:  Apakah ada peritoneal cedera (tembus)


Eksplorasi dari luka dinding abdomen (“local wound explorasi; LWE”) dengan memakai anestetik
local bisa menentukan tembus tidaknya peritoneum. Pemeriksaan yang negative (“clearly negative”)
pasien bisa dipulangkan setelah perawatan luka. Pemeriksaan yang positif atau ragu-ragu
menentukan untuk intervensi atau pemeriksaan lanjut.

Tahap 3:  Apakah ada cedera organ intraperitonial


LWE positif harus dilakukan laparotomi. Seluruh pasien yang dicurigai atau sudah jelas tembus
peritoneum dan tanda-tanda vital stabil dianjurkan untuk DPL. Saat ini, jika dicurigai trauma
hepar  dianjurkan untuk pemeriksaan CT scan. Laparoskopi juga banyak digunakan untuk menilai
cedera organ intraperitonial

Tindakan laparotomi eksplorasi dapat dilakukan pada kasus trauma tusuk abdomen,
menyesuaikan algoritma yang telah ada. Indikasi laparotomi eksplorasi adalah
1. Abdominal trauma dengan hemoperitoneum dan hemodinamik yang tidak stabil
2. Nyeri abdomen dan penemuan klinis menyatakan kebutuhan operasi darurat
3. Nyeri abdomen kronik
4. Perdarahan obscure sistem gastrointestinal

Kontraindikasi laparotomi eksplorasi


 Pasien tidak bisa menerima anestesi umum
 Peritonitis dengan sepsis berat
 Tumor malignant
BAB III
ILUSTRASI KASUS

1. Identitas Pasien
Nama : Tn. SA
Usia : 51 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Pendidikan : Tamat SLTA
Pekerjaan : Pegawai
Agama : Islam

2. Anamnesis
Anamnesa dilakukan secara auto dan allo anamnesa pada tanggal 15 Januari 2016.

Keluhan utama :
Luka tusuk dari anus tembus ke perut 10 jam SMRS

Riwayat penyakit sekarang :


Pasien sebelumnya terkena luka tusuk saat sedang memanjat pohon rambutan. Pasien
terjatuh dan lubang anus tertusuk batangan pohon yang tembus ke dalam perut. Batangan
pohon tersebut masuk dan tidak terlihat dari luar. Setekah kejadian pasien segera dibawa ke
RS PMI kemudian dirujuk ke RSUP Fatmawati, pada saat diperjalanan usus pasien terburai
keluar. Gangguan pembekuan darah disangkal. Riwayat perdarahan sebelumnya disangkal.
Sewaktu di IGD usus tertutup verband. Keluhan penurunan kesadaran disangkal.

Riwayat Penyakit Dahulu


Riwayat operasi sebelumnya disangkal. Riwayat Asma (-), Alergi disangkal (-).
Riwayat perdarahan yang sulit berhenti (-).

Riwayat Penyakit Keluarga :


Riwayat diabetes mellitus disangkal. Riwayat hipertensi disangkal. Riwayat Asma
dan Alergi tidak tahu. Rirawat epilepsi tidak tahu.

3. PEMERIKSAAN FISIK
Primary Survey :
• A: Clear
• B: Dada simeris statis dan dinamis, RR = 24x/menit -> Dipasang O2 nasal kanul
3lpm
• C: Nadi isi cukup, kuat, 70x/menit, TD = 140/90 mmHg, -> loading cairan RL 2
kolf,saat masuk ruang OK, HR menjadi 92x/menit

Secondary survey :
Keadaan Umum
Kesadaran : compos mentis
Sikap pasien : kurang kooperatif
Mobilisasi : aktif
Kesan sakit : sakit berat
Gizi : baik
Tanda vital:
Tekanan darah : 140/90mmHg
Nadi : 70x/menit, reguler, kuat angkat, isi cukup, tidak ada pulsus
parodoksus
Pernafasan : 24 x/menit, simetris, teratur, kedalaman cukup
Suhu tubuh : 36,5º C aksila dextra
Kepala : Bentuk normocephali, Rambut warna hitam,tebal,distribusi merata
Mata : Alis mata hitam,tebal,distribusi merata, Konjungtiva pucat -/-, Sklera ikterik
-/-, Hematom palpebra -/-
Telinga : Bentuk telinga simetris dan normotia, Tidak ada nyeri tarik dan nyeri tekan,
tidak ada cairan yang keluar.
Hidung : Hidung simetris, Tidak ada deviasi septum, tidak ada cairan yang keluar
Mulut dan tenggorokan : Bibir terlihat simetris, tidak tampak vulus laseratum maupun
ekskoriatum, Faring tidak hiperemis, Tonsil T1/T1
Leher : trakea lurus di tengah, tidak teraba pembesaran KGB dan tiroid
Thorax : pergerakkan simetris saat statis dan dinamis, Jejas (–)
Paru :
- Inspeksi : pergerakan dada simetris saat stastis dan dinamis, jejas (-)
- Palpasi : vokal fremitus teraba simetris, krepitasi (-)
- Perkusi : sonor dikedua lapang paru
- Auskultasi : suara napas vesikuler, Ronchi-/-,wheezing -/-
Jantung :
- Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat.
- Palpasi : ictus cordis teraba pada smedial garis midclavicularis kiri di ICS5
- Perkusi : Batas jantung kanan : garis sternalis dextra.
Batas jantung kiri : ICS 5, garis axillaris anterior.
- Auskultasi : S1 S2 reguler,murmur (-),gallop (-).
Abdomen : lihat status lokalis
Ekstremitas : Akral hangat, edema tungkai -/-, CRT < 2 detik
Status lokalis :
- Inspeksi : abdomen datar, tidak terlihat jejas pada region abdomen, tidak
tampak vulnus laseratum maupun ekskoriatum
- Auskultasi : bising usus (-)
- Palpasi : Nyeri tekan seluruh perut, nyeri tekan (+), nyeri lepas (+), defans
muskular (+), pekak hepar tidak menghilang, terasa corpus alineum
- Perkusi : sulit dinilai karena nyeri

Status lokalis anus:


 Tidak tampak batang kayu menembus anus, dari lubang anus, keluar usus
sepanjang ± 10 cm non vital.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan Interpretasi
Hematologi
Hb 10,5 13.2-17.3 g/dl Anemia
Ht 34 33-45 % Normal
Leukosit 15.2 5-10 ribu/Ul Leukositosis
Trombosit 196 150-440 Normal
Eritrosit 4.59 4.40-5.90 Normal
VER/HER/KHER/RDW
VER 84.2 80.0-100.0 fl Normal
HER 28.2 26.0-34.0 pg Normal
KHER 33.5 32.0-36 mg/dl Normal
RDW 13.4 11.5-14.5 % Normal
Hemostatis
Aptt 44.1 27.4 – 39.3 1x (Normal)
Kontrol aptt 31.5
Pt 12.6 12.7 – 16,1 0.9 (Normal)
Kontrol pt 13.5
INR 0.92 1,87 Normal
Fungsi hati
Protein Total 4.6 6.00-8.00 Normal
Albumin 2.70 3.40-4.00 Normal
Globulin 1.9 2.50-3.00
Fungsi ginjal
Ureum 86 20-40 mg/dl Meningkat
kreatinin 2,4 0.6-1.5 mg/dl Meningkat
GDS 156 70-140 mg/dl Normal
Elektrolit
Na 137 135 - 147 Normal
K 4.92 3.10-5.10 Normal
Cl 111 95-108 Normal

Rontgen Thorax (2/10/2015)


Kesan : kardiomegali dengan elongasi aorta.
Infiltrat di lapangan dan atas dan
Perikardial kanan; dan di suprahiler,
Perihiler dan parakardial kiri,
DD/pneumonia. CVC dengan tip
Proyeksi vena superior. ETT dengan
Tip +/- dua korpus di atas karina.
Tidak tampak pneumothoraks,
Pneumomediastinum, emfisema subkutis

RESUME
Pasien laki-laki usia 51 tahun, datang dengan luka tusuk yang menembus abdomen
dari anus. Kecelakaan terjadi dikarenakan ketika pasien memanjat pohon, seketika pasien
terjatuh dari pohon dan di tanah terdapat potongan kayu yang menusuk pasien dari bagian
anus ke perut. Pasien tetap dalam kondisi sadar dari awal kejadian hingga dibawa ke rumah
sakit. Nyeri dirasakan diseluruh lapang perut, seperti tertusuk-tusuk dan tidak bisa ditentukan
lokasinya. Rasa terbakar di perut (-). Memar perut (-), trauma kepala (-), sakit kepala hebat
(-), luka di kepala (-), muntah menyemprot (-), keluar darah dari telinga atau hidung (-).
Sesak nafas dan nyeri dada (-). BAB dan BAK tidak ada keluhan. Riwayat epilepsi (-). Pasien
langsung di bawa ke RSUP Fatmawati.
Pemeriksaan fisik didapatkan aiyway, breathing dan circulation tidak terdapat
gangguan. Kesadaran compos mentis gelisah. Tekanan darah 140/80mmHg, Nadi 70x/menit,
reguler, kuat angkat, isi cukup, tidak ada pulsus parodoksus, Pernafasan 24 x/menit, simetris,
teratur, kedalaman cukup, Suhu tubuh 36.5º C aksila dextra. Status generalis dalam batas
normal.

Status lokalis :
- Inspeksi : abdomen datar, tidak terlihat jejas pada region abdomen, tidak
tampak vulnus laseratum maupun ekskoriatum
- Auskultasi : bising usus (-)
- Palpasi : Nyeri tekan seluruh perut, nyeri tekan (+), nyeri lepas (+), defans
muskular (+), pekak hepar tidak menghilang, terasa corpus alineum
- Perkusi : sulit dinilai karena nyeri

Status lokalis anus:


 Tidak tampak batang kayu menembus anus, dari lubang anus, keluar usus
sepanjang ± 10 cm non vital.

Pemeriksaan laboratorium didapatkan adanya leukositosis. Pemeriksaan Rontgen


thorax. ditemukannya : kardiomegali dengan elongasi aorta.Infiltrat di lapangan dan atas dan
Perikardial kanan; dan di suprahiler, Perihiler dan parakardial kiri,DD/pneumonia. CVC
dengan tip Proyeksi vena superior. ETT dengan Tip +/- dua korpus di atas karina.Tidak
tampak pneumothoraks, Pneumomediastinum, emfisema subkutis, Tidak tampak tanda ileus,
Tidak tampak gambaran peritonitis. EKG tidak sempat dilakukan karena tindakan operasi
dibutuhkan segera.
Diagnosis Pre operasi
Trauma tusuk tembus abdomen dengan eviserasi ileum dan corpus alienum intraabdomen

Penatalaksanaan di IGD
Non Medikamentosa
 Bed rest
 Puasa
 Pemasangan NGT lalu dialirkan : untuk dekompresi dan mencegah aspirasi
cairan lambung
 Pemasangan folley catteter : menilai balance dan diuresis cairan.
 Observasi tanda vital tiap jam
 Konsul anastesi, penyakit dalam, dan neurologi untuk toleransi operasi serta
persiapan operasi laparotomi eksplorasi CITO (SIO, amprah OK)
 Amprah PRC 500 cc untuk intra operatif

Medikamentosa
 Rehidrasi cairan dengan Ringger laktat 20cc/KgBB target tekanan darah
sistolik ≥ 90mmHg dan target urin out put 0,5-1 cc/KgBB/jam
 Aminofluid 500 cc/24 jam
 Albumin 20L 100cc
 Vit K 1 mg x 3
 Transamin 3 x 1 amp
 Ceftriaxone 2 x 2 gr IV
 Metronidazole 1x1,5 gr IV
 Ketorolak 3x30mg IV
 Omeprazole 2x40mg IV

Laporan operasi laparotomi eksplorasi (15-1-2016)


• Pasien supine di atas meja operasi dalam anestesi umum
• A dan antisepsis lapangan operasi dan sekitarnya
• Insisi subxiphoid sampai 2 jari di bawah umbilikus menembus kutis, subkutis, linea
alba
• Ketika peritoneum dibuka, keluar cauran serohemoragik dan feses kemudian di
suction
• Dilakukan eksplorasi mulai dari zona 1 abdomen didapatkan ileum telah terpotong
pada 180 cm Ligamentum Treitz dan 80 cm Balvula bauhini
• Ditelusuri ke arah distal didapatkan non vital ileum sepanjang 53 cm diputuskan
dilakukan ileostomi
• Pada regio kanan abdomen, didapatkan corpus alienum sepanjang 10 cm dari
peritoneum hingga subkutis kemudian dilakukan eksplorasi pada peritoneum regio
pelvis
• Pada buli didapatkan laserasi pada doom dengan balon catheher di dalamnya
kemudian dilakukan repair buli
• Didapatkan kebocoran rectum pada rectum anterior
• Luka operasi ditutup lapis demi lapis
• Operasi selesai

Diagnosis post Operasi


Fistel rektovesika, ruptur buli, non vital ileum

Dokumentasi intraoperatif
Instruksi Post Operasi
 Awasi tanda vital (tekanan darah, frekuensi nadi, frekuensi nafas, suhu) dan kesadaran
 Ukur produksi drain
 Pasien dipuasakan. NGT dialirkan, awasi produksi. Diet bertahap apabila produksi 50
cc/jam  Diet cair 6x50 cc  6x150 cc  6x250 cc  diet lunak
 Awasi tanda-tanda obstruksi saluran cerna (perut kembung, distensi abdomen, bising
usus, flatus, BAB)
 IVFD airimix 2000 cc/24 jam dan ivelip 200 cc/24 jam
 Transamin 3x500 mg
 Ceftriaxone 1x2 gr IV
 Pertahankan folley catheter,bila macet spooling 50 cc`
 Omeperazole 2x40 mg IV
 Vit C 2x200 mg IV
 Ketorolak 3x30 mg
 Asam mefenamat 3x1 gram
 Cek DPL post op

PROGNOSIS
Ad vitam : malam
Ad functionam : malam
Ad sanationam : malam

Follow Up post Operasi


15-1-16 16-1-16
S: pasien belum bisa dikaji S: kontak inadekuat, suhu hipotermi,sempat
O: kesadaran CM arrest
TD 139/75 HR 66x/mnt RR 16x/mnt t O: tampak sakit berat,
36,3oC A:clear
Abdomen datar, supel, BU (+), nyeri tekan B:on venti CMV peep 5 FiO2 60% RR
(+) 16x/menit
Status lokalis C:TD 86/48 HR 120x/mnt RR 20x/mnt t
Luka operasi tertutup verban, tidak ada 36,3oC. SaSO2: 100%
rembesan dan darah, nyeri luka OP VAS I-II
Terpasang drain pada abdomen kiri bawah, Abdomen datar, supel, BU (-), nyeri tekan
produksi (+) cairan merah jumlah ± 150cc/24 (+)
jam Hasil lab
A: taruma tumpul abdomen dengan DPL 13/410/6700/234000
peritonitis umum ec perforasi yeyenum post PT/APTT 1,1x/1,2x
laparotomi ekplorasi H+1 SGOT/SGPT: 29/16
P: Alb: 2,3
 Awasi tanda vital dan produksi drain Ur/Cr:41/0,9
 Puasa Asam laktat: 4,5
 IVFD Aminofluid = 500cc Status lokalis

 Ceftriaxone 1x2 gr IV Luka operasi tertutup verban, tidak ada

 Meropenem 3x2 gram rembesan dan darah, nyeri luka OP VAS I-II
Terpasang drain pada abdomen kiri bawah,
 Metronidazole 1x1500 mg IV
produksi (+) cairan merah jumlah ±
 Ketorolak 3x30mg IV
100cc/24 jam
 Omeperazole 2x40 mg IV
A: post laparotomy repair buli,reseksi
 Ondansentron 3x8 mg IV
ileum,ekstrasi corpus alienum dan ileostomy
 Vit C 1x400 mg IV
H+1 pada trauma tembus abdomen dengan
 Mobilisasi bertahap
ruptur buli dan non vital ileum
 Vit K 3x 10 mg
P:
 DPL,CRT,GDS,AGD, laktat diperiksa  Awasi produksi stoma dan produksi
lengkap drain
 Puasa
 IVFD Aminofluid : RL = 1000cc :
1000cc / 24 jam
 Meropenem 3x1 gr IV
 Metronidazole 1x1500 mg IV
 Analgetik sesuai dengan TS
 Omeperazole 2x40 mg IV
 Ondansentron 3x8 mg IV
 Vit C 2x200 mg IV
 Transamin 3x1 amp
 Pertahankan foley catheter,spooling
10 fpm
 Cek ulang DPL
 Transfusi alb 20% 100 cc 2 hari
berturut-turut
17-1-16 18-1-16
S: demam (-), kontak inadekuat S: Tampak pola napas tidak nyaman dalam
O: A: on ett CMV 16. Pasien post CA
B: on vent CMV ib O: kesadaran sopor
FiO2 60% PEEP J TD 159/75 HR 72x/mnt RR 16x/mnt t
RR:14x/menit SaO2 100% 36,2oC
C:TD 100/50 HR 78x/mnt RR 18x/mnt t CNE 0,05 mg VO 2220 cc/24 jam
36,5oC on vascon 0,05 Balance 718 cc/24 jam
D: on presofol Abdomen datar, supel, BU (+) normal, nyeri
DO:1,3/KgBB tekan (-)
Abdomen datar, lemas, BU (+) normal, Terpasang drain pada abdomen kiri bawah,
defans (-). Produksi 200 cc feses produksi (+) cairan merah jumlah ± 80cc/24
Terpasang drain pada abdomen kiri bawah, jam
produksi (+) cairan merah jumlah ± 120cc/8 A: Post laparotomi extended ec trauma tusuk
jam abdomen grade 3
NGT 30 cc/8 jam P:
BC 1900 cc/8 jam  Awasi tanda vital dan produksi drain
A: post laparotomy repair buli,reseksi  Diet cair
ileum,ekstrasi corpus alienum dan ileostomy  Levofloxacin 1x1 gram IV
H+1 pada trauma tembus abdomen dengan  Meropenem 3x2 gr IV
ruptur buli dan non vital ileum
 Metronidazole 1x1500 mg IV
P:
 Ketorolak 3x30mg IV
 Awasi tanda vital dan produksi drain
 Omeperazole 2x40 mg IV
 CF 30cc/jam
 Ondansentron 3x8 mg IV
 Lasix pro perbaiki
 Fluconazole 2x200 mg IV
 Metronidazole 3x500 mg IV
 Lasix 5 mg/jam
 Ketorolak 3x30mg IV
 Omeperazole 2x40 mg IV
 Ondansentron 3x8 mg IV
 Vit C 1x400 mg IV
 N500 1x1 amp IV
 Saran: kurangi infus
BAB III
ANALISIS KASUS

Pasien laki-laki usia 14 tahun, datang dengan penurunan kesadaran yang dialami akibat
perdarahan yang banyak karena luka tusuk 30 menit SMRS. Luka berjumlah 1 buah pada perut kanan
bawah, Mekanisme trauma, awal mula luka diakibatkan saat pasien menusuk diri menggunakan
parang berujung tajam pada saat melakukan ritual adat tarian cakalele, Perdarahan aktif (+), jumlah
perdarahan sebanyak 2 kain sarung yang basah akibat perdarahan, diperkirakan kurang lebih 1000 cc,
Tidak di jumpai luka lainnya, penurunan kesadaran (+), Mual (+), Muntah (+), BAK: Lancar, BAB :
Baik
Pasien datang ke RSUD Tulehu pada pukul 17.00 WIT, kemudian dilakukan
resusitasi cairan sebanyak 1000 cc cairan Ringer Laktat. Kemudian pasien dibawa ke ruang
OK dan dilakukan tindakan pada pukul 20.00 WIT.
Jika kita merujuk pada golden period untuk kasus trauma dimana waktu terbaik sejak
kejadian hingga dilaksanakan tindakan di ruang operasi dalam waktu kurang dari 6 jam.
Maka pasien ini masih dalam golden period. Meskipun pasien masuk dalam keadaan syok
hipovolemik dengan hemodinamik yang tidak stabil namun dengan memperbaiki baik
airway, breathing dan circulation pasien dapat dilakukan cito laparatomi. Saat dilakukan
laparotomy di dapatkan perdarahan pada dinding abdomen akibat rupture A. Epigastrica
inferior sehingga di lakukan ligase A. Epigastrica inferior untuk menghentikan pendarahan,
selain itu ditemukan adanya laserasi pada ileum terminalis sehingga dilakukan reseksi dan
anastomosis end to end.
Pemilihan dilakukannya reseksi dan anastomosis pada pasien ini dengan
mempertimbangkan keadaan pasien dimana saat dilakukan laparatomi terdapat laserasi pada
ileum namun tampak ileum tidak udem dan tidak terdapat feses yang dapat menyebabkan
suasana intraabdomen menjadi infeksius, masih terdapat pulsasi A. mesenterika selain itu
onset perforasi yang masih < 1 jam, dimana golden period di lakukan nya anastomosis pada
pasien dengan perforasi usus yaitu < 8 jam, saat dilakukan operasi pasien sempat mengalami
cardiac arrest dan dilakukan RJP pada pasien ini, pasien dapat kembali pada keadaan ROSC,
hemodinamik pasien stabil dengan TD : 100/70, N: 100 x/menit, SPO 2 : 98 %, Abdomen
dicuci bersih. Luka operasi ditutup lapis demi lapis. Operasi selesai.
Setelah operasi, pasien dipindahkan ke ruang perawatan bedah. Selama perawatan
diruangan pasien diawasi secara ketat tanda-tanda obstruksi usus post operasi, seperti
kembung, muntah hijau, nyeri perut, tidak bisa flatus dan BAB serta bising usus (+) normal.
Selain itu, tanda vital dan produksi drain juga perlu diawasi untuk menilai perbaikkan klinis
serta adakah perdarahan inta abdominal paska operasi. Perlu diperhatikan pasase usus serta
produksi NGT jernih untuk menilai ada tidaknya perdarahan saluran cerna atas. Leakage
anastomosis akan terjadi pada hari ke 5- 7 post operasi. Setelah pasase usus baik maka pasien
diberikan diet makan bertahap. Awalnya berupa clear fluid lalu makanan cair, makanan lunak
dan pada tahap akhir makan biasa. Selama puasa, pasien diberikan cairan intra vena untuk
memenuhi kebutuhan cairan basal. Cairan yang diberikan berupa futurolit : amninofluid =
500: 1000 /24 jam.
Pada perawatan hari pertama pasien di berikan antibiotic inj. Ceftriaxone 1gr/12
jam/IV, inj. Ketorolac 30 mg/ 8 jam/ IV untuk mengurangi nyeri, inj. Ranitidin /12 jam/IV
untuk mencegah stress ulcer, dan transfuse PRC dengan target HB 10 gr/dl karena pada saat
itu HB pasien adalah 8,6 gr/dl, diet susu 6 x 100 cc entresol, terpasang drain pada perut kanan
bawah, produksi (+) cairan merah jumlah ± 100 cc/24 jam dan terpasang NGT produksi ±
100 cc/24 jam. pada perawatan hari ke 2 pasien mendapatkan transfuse albumin 20 % 50 cc
(selama 2 hari) dengan terapi lanjutan drain produksi(+) cairan merah jumlah ± 100 cc/24
jam, NGT produksi ± 100 cc/24 jam, HB 8,6 gr/dl, pada perawatan hari ke 3 stop transfuse
PRC, HB pasien 10,2 gr/dl, terapi lain dilanjutkan. pasien di rawat di ruang perawatan bedah
selama 8 hari kemudian pasien dipulangkan dan lanjut kontrol di Poli Bedah

Pemeriksaan fisik didapatkan airway, breathing dan circulation tidak terdapat


gangguan. Kesadaran compos mentis gelisah,tampak sakit berat. Tekanan darah
140/90mmHg, Nadi 90x/menit, reguler, kuat angkat, isi cukup, tidak ada pulsus parodoksus,
Pernafasan 24 x/menit, simetris, teratur, kedalaman cukup, Suhu tubuh 36.5º C aksila dextra.
Status generalis dalam batas normal.
Status lokalis abdomen :
- Inspeksi : abdomen datar, terdapat defans lokal (+), terdapat corpus alienum
dari regio hipogastrium hingga umbilical
- Auskultasi : bising usus (-)
- Palpasi : Nyeri tekan seluruh perut (+), nyeri lepas (+), defans muskular (+),
pekak hepar tidak menghilang,
- Perkusi : sulit dinilai karena nyeri

Status lokalis anus:


 Tidak tampak batang kayu menembus anus, dari lubang anus, keluar usus
sepanjang ± 10 cm non vital.

Pada alo anamnesis dan pemeriksaan fisik ditemukan nyeri perut, muntah dan
peningkatan suhu tubuh sedangkan pada pemeriksaan fisik didapatkan takikardi, nyeri tekan
seluruh lapangan perut, defans muskular, bising usus menurun akibat penurunan fungsi
peristaltik usus, penilaian perkusi sulit dilakukan karena nyeri Gejala-gejala tersebut
merupakan tanda peritonitis umum akibat perangsangan pada peritoneum.
Peritonium dapat terangsang oleh karena adanya akumulasi cairan / darah dan atau
udara di rongga peritonium. Darah dapat berasal akibat adanya laserasi pada pembuluh darah,
baik pembuluh darah mesenterium maupun pembuluh darah hepar/lien.
Menurut algoritma tatalaksana tembus abdomen, adanya tanda peritontis umum dan
kemungkinan cairan bebas intra abdominal,adanya ketidakstabilan hemodinamik, serta
adanya eviserasi merupakan indikasi dilakukannya operasi laparotomi eksplorasi segera
(CITO). Pada kasus pasien ini, dengan adanya eviserasi usus halus, maka tindakan laparotomi
harus segera dilaksanakan.
Pada pasien dilakukan resusitasi paska trauma dan dilakukan pemantauan
hemodinamik. Selama resusitasi paska trauma, pasien dipersiapkan untuk operasi segera,
seperti pemeriksaan laboratorium dan permintaan darah. Hal ini dilakukan untuk antisipasi
adanya perdarahan ketika operasi berlangsung. Pasien datang dengan eviserasi ileum dengan
tanda peritonitis harus segera dilakukan operasi laparotomi eksplorasi tanpa harus menunggu
pemeriksaan lainnya.Pemasangan NGT dan kateter juga baru sempat dipasang, beberapa
menit sebelum masuk ke ruang OK.
Penundaan operasi dapat memperburuk kondisi pasien sehingga prognosis akan
menjadi buruk. Selama menunggu di IGD, pasien dipantau tanda vital dan manifestasi
perdarahan yang mungkin timbul setiap jam serta diberikan resusitasi cairan.
Pasien dilakukan pemeriksaan laboratorium dan rontgen. Pemerikssan rontgen toraks
ditemukan kardiomegali dengan elongasi aorta, Paru tampak infiltrat di parakardial dextra
dan lapangan atas. Didapatkan juga CVC dengan tip proyeksi venas superior. ETT dengan tip
+/- dua korpus di atas karina. Serta tidak adanya pneuomothoraks,pneumomediastinum dan
emfisema subkutis Pemeriksaan toraks bertujuan sebagai data dasar pasien sebelum operasi.
Pengambilan data dasar ini bertujuan untuk proses evaluasi komplikasi yang mungkin timbul
pada pasien post operasi. Selain itu, data dasar ini juga bertujuan untuk menilai tingkat risiko
yang mungkin dihadapi saat operasi sehingga dapat dipersiapkan tindakan pencegahan /
pengelolaan risiko operasi yang terjadi.
Terapi awal yang diberikan pada pasien dengan trauma tajam abdomen adalah bed
rest, pemantauan dan memastikan ABC pasien terkendali. Jalan nafas di bersihkan. Pasien
tidak mengalami gangguan pernafasan sehingga tidak diberikan oksigen. Pasien dipuasakan
untuk persiapan operasi dan mengurangi kerja / mengistirahatkan organ gastrointestinal.
Pasien trauma sering mengalami syok hipovolemik sehingga perlu dilakukan pemantauan
cairan. Observasi tanda vital dan manifestasi perdarahan dilakukan tiap jam. Pasien
direncanakan untuk amprah PRC 500 cc pro intra operatif. Hal ini bertujuan sebagai preventif
jika pasien membutuhkan darah saat intra atau post operasi.
Selama di IGD, pasien juga dilakukan manajemen cairan. Hal ini bertujuan untuk
mengganti cairan yang hilang akibat muntah dan perforasi usus. Dilakukan rehidrasi cairan
dengan Ringger laktat 20 cc/kgBB, target tekanan darah sistolik ≥ 90mmHg dan target urin
out put 0,5-1 cc/KgBB/jam. Menurut teori,dosis loading untuk pasien dewasa adalah 1000 cc
hingga dilakukan tindakan di ruang operasi. Pemilihan cairan ringer laktat dikarenakan
komposisinya yang isotonik dengan cairan tubuh sehingga cepat mengganti cairan tubuh
yang hilang. Pada pasien ditemukannya takikardi. Peningkatan frekuensi nadi dapat
dikarenakan karena nyeri yang dirasakn juga dapat disebabkan karena dehidrasi. Pemberian
antibiotik dan analgetik pre operasi bertujuan untuk persiapan operasi serta mengurangi
gejala simptomatis. Antibiotik yang diberikan adalah golongan spektrum luas dan sensitif
bakteri anaerob yaitu Ceftriaxone 2 x 1 gr IV dan Metronidazole 1x1,5 gr IV. Analgetik yang
diberikan adalah Ketorolak 3x30mg IV. Pemberian Omeprazole 2x40mg IV, PPI (pump
proton inhibitor), bertujuan untuk mengurangi produksi asam lambung sehingga mengurangi
resiko stress ulcer dan distensi gastrointestinal.
Pasien dilakukan manajemen operatif laparatomi eksplorasi. Posisi pasien supine
dalam general anatesi. Dilakukan A dan antisepsis daerah operasi. Dilakukan subxiphoid
sampai 2 jari di bawah umbilikus menembus kutis,subkutis dan line alba. Ketika peritoneum
dibuka, keluar cairan serohemoragik dan feses,kemudian dihisap. Kemudian dilakukan
eksplorasi mulai dari zona 1 abdomen didapatkan ileum telah terpotong 180 cm ligamentum
trietz dan 80 cm balvula bauhini. Ditelusuri ke arah distal, didapatkan non vital ileum
sepanjang 53 cm. Kemudian diputuskan untuk dilakukan ileostomi. Pada regio abdomen
kanan,didapatkan corpus alienum sepanjang 10 cm dari peritonum hingga subkutis kemudian
dilakukan eksplorasi pada peritonium regio pelvis. Kemudian pada buli didapatkan laserasi
pada doom dengan balon kateter di dalamnya. Kemudian dilakukan repair buli dengan jahitan
double layer. Serta dilakukan tes methylen blue setelah dilakukan repair buli bagian doom.
Uji methylen blue dilakukan dengan menyemprotkan methylene blue dari kateter, sebelum
dikembangkannya balon kateter. Didapatkan hasil yang menandakan tidak adanya kebocoran
ke arah rongga abdomen, namun masih didapatkan methylene blue keluar dari anus.
Didapatkan kebocoran pada rectum bagian anterior.Abdomen dicuci bersih dengan NaCl
0,9%. Luka operasi ditutup lapis demi lapis. Operasi selesai.
Setelah operasi, pasien dipindahkan ke ruang rawat ICU. Selama perawatan diruangan
pasien diawasi secara ketat tanda-tanda obstruksi usus post operasi, seperti kembung, muntah
hijau, nyeri perut, tidak bisa flatus dan BAB serta bising usus (+) normal. Selain itu, tanda
vital dan produksi drain juga perlu diawasi untuk menilai perbaikkan klinis serta adakah
perdarahan inta abdominal paska operasi. Pasien dipuasakan terlebih dahulu hingga
dipastikan pasase usus baik serta produksi NGT jernih (tidak ada perdarahan saluran cerna
atas). Setelah pasase usus baik maka pasien diberikan diet makan bertahap. Awalnya berupa
clear fluid lalu makanan cair, makanan lunak dan pada tahap akhir makan biasa. Selama
puasa, pasien diberikan cairan intra vena untuk memenuhi kebutuhan cairan basal. Cairan
yang diberikan berupa amninofluid : Ringer Laktat = 1500: 1000 /24 jam.
Antibiotik (Ceftriaxone 1x2 gr IV dan Metronidazole 3x500 mg IV) tetap dilanjutkan.
Untuk mengurangi keluhan mu.al dan muntah paska operasi pasien diberikan diberikan
antiemetik Ondansentron 3x8 mg IV. Pemberian PPI untuk mencegah stress ulcer berupa
Omeperazole 2x40 mg IV tetap diberikan. Vit C 1x400 mg IV diberikan untuk membantu
meningkatkan daya tahan tubuh serta sebagai antioksidan tambahan.
Kesimpulan
Pasien datang dengan keluhan trauma tembus abdomen 10 jam SMRS, saat datang, pasien
diberikan resusitasi cairan 20 cc/kgBB, yang menurut teori seharusnya diberikan 1000 cc
dengan loading dan seharusnya segera dipersiapkan untuk dilakukan operasi, namun pasien
tertunda selama 1 jam 30 menit di ruang IGD. Tindakan harus segera dilakukan secepatnya,
karena menunda dapat memperburuk keadaan pasien Pada anamnesis didapatkan mekanisme
trauma. Pada pemeriksaan fisik didapatkan corpus alienum pada regio abdomen disertai nyeri
tekan seluruh lapang abdomen dan nyeri lepas. Pasien didagnosis pre operasi trauma tusuk
tembus abdomen dengan eviserasi ileum dan corpus alienum intraabdomen, setelah dilakukan
laparotomi eksplorasi Pasien didiagnosis post operasi dengan fistel rektovesika,ruptur buli
non vital ileum setelah ditemukan adanya ruptur pada vesika urinaria dan rectum anterior.
Tindakan laparotomi eksplorasi dilakukan atas indikasi eviserasi usus halus pada pasien, yang
sesuai dengan algoritma trauma tembus.
DAFTAR PUSTAKA

1. Wibowo, D.S., dan Paryana, W., 2007. Dinding Abdomen. Anatomi Tubuh Manusia.
Graha Ilmu. Yogyakarta: 273-279.
2. Gerrard JT, Bryan D. Principles of Anatomy and Physiology. 12th edition. John
Wiley & Sons: USA; 2009.
3. Williams, et al., 2008. Bailey & Love’s Short Practice of Surgery. 25th edition. UK:
Edward Arnold Ltd.
4. Beauchamp,et al.,2008. Townsend: Sabiston Textbook of Surgery. 18th edition.
USA : Elvesier, Inc.
5. Brunicardi, FC, 2007. Schwartz’s Principles of Surgery.8th edition. USA: The
McGraw-Hill Companies, Inc.
6. American College of Surgeons. Advanced Trauma Life Support Untuk Dokter Edisi
7. Jakarta: IKABI, 2004, Bab 5; Trauma Abdomen.
7. Wim de Jong. 2010. Buku Ajar Ilmu Bedah. EGC. Jakarta.
8. S. Di Saverio, G. Tugnoli, F. Catena, L. Ansaloni, N. Naidoo. Trauma Surgery
Volume 2 Thoracic and Abdominal Trauma. World society of emergency surgery.
Springer. NewYork.
9. Mantox, Kenneth L., Ernest E. Moore, David V. Feliciano. Trauma. 7th ed. USA: The
McGraw-Hill Companies, Inc.

Anda mungkin juga menyukai