Resume Keperawatan

A. Pengkajian

Unit Pelayanan: Poli Anak Nama Klien: Asyira Ismi Karunia

Ruang Perawatan: - Umur : 7 Tahun
Dokter yg Merawat: Dr. Mahirina Marjani M.Kes, SP.A Pekerjaan : -
Diagnosa : Kejang Kapleks Tgl Masuk: 05/04/2021
No. Rekam Medik: 14 84 58 Agama : Islam
Alamat : Belopa Utara

B. Anamnesis : Alloanamnesis ( Ibu klien)

C. Data fokus

Data Subjektif Data objektif

 Ibu klien mengatakan anaknya  Nadi : 90 x/i
mengalami kejang 1 hari yang lalu  RR: 24x/i
sebelum datang ke Poli  Suhu: 36,2 oC
 Ku tampak lemah
 BB: 24 kg
 TB: 112 cm

D. Diagnosa keperawatan

1. Resiko cedera berhubungan dengan kejang

E. Intervensi keperawatan

No Diagnosa Tujuan & kriteria Hasil Intervensi

 keperawatan
1 Resiki cedera Vital Signs status: Vital signs monitoring:
berhubungan Temperature dalam rentang 1. Monitor adanya hipetermia
dengan kejang normal 2. Catat trend an fluktuasi
Knowledge: personal safety peningkatan suhu
1. Mampu 3. Monitor nadi dan respirasi
menjelaskan langka- Environment Management:
langkah pencegahan 1. Sediakan lingkungan yang
risiko. aman untuk pasien
2. Mampu 2. Identifikasi kebutuhan
menjelaskan keamanan pasien, sesuai
langkah-langkah dengan kondisi fisik dan
kedaruratan saat di fungsi kognitif pasien
rumah riwayat penyakit terdahulu
pasien
3. Menganjurkan keluarga
untuk menemani pasien
4. Memindahkan barang-
barang yang dapat
membahayakan

F. Implementasi keperawatan

TGL No Implementasi Evaluasi

Dx
05/04/202 1 1. Memonitor suhu tubuh S: orang tua pasien mengatakan
1 HASIL: 36,2 oC memahami tentang edukasi
2. Memonitor suhu dan respirasi yang telah diberikan
HASIL: RR: 24x/i O:
HR: 90x/i HR : 90x/i
3. Mengedukasi keluarga untuk RR: 24x/I
 selalu menemani pasien dan
menjauhkan benda-benda yang
dapat membahayakan
HASIL : keluarga memahami
dengan baik
S: 36.2 O C
A: Masalah teratasi
P: Intervensi dihentikan, Pasien
dianjurkan untuk rawat jalann

G. Discharge planning

1. Identifikasi pengetahuan keluarga

2. Diskusikan dengan keluarga tentang tatalaksana post hospital

3. Diskusikan dengan keluarga untuk melakukan rujukan ke pelayanan kesehatan

sehubungan perawatan klien