PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK (RSIA) PERMATA BUNDA

SOLOK

2020
I. PENDAHULUAN
Pelayanan yang berkualitas merupakan cerminan dari sebuah proses yang
berkesinambungan dengan berorientasi pada hasil yang memuaskan. Dalam
perkembangan masyarakat yang semakin kritis, mutu pelayanan rumah sakit
tidak hanya disorot dari aspek klinis medisnya saja namun juga dari aspek
keselamatan pasien dan aspek pemberian pelayanannya, karena muara dari
pelayanan rumah sakit adalah pelayanan jasa.
Peningkatan mutu adalah program yang disusun secara objektif dan
sistematik untuk memantau dan menilai mutu serta kewajaran asuhan terhadap
pasien , menggunakan peluang untuk meningkatkan asuhan pasien dan
memecahkan masalah-masalah yang terungkap (Jacobalis S, 1989).

II. LATAR BELAKANG

Dalam undang-undang RI no.36 tahun 2009 tentang keselamatan,
pembangunan kesehatan bertujuan untuk meningkatkan kesadaran, kemauan,
dan kemampuan hidup sehat bagi setiap orang agar terwujud derajat kesehatan
masyarakat diselenggarakan upaya kesehatan yang terpadu dan menyeluruh
dalam bentuk kesehatan perorangan dan upaya kesehatan masyarakat.
Rumah sakit adalah suatu institusi pelayanan kesehatan yang kompleks,
padat pakar dan padat modal. Kompleksitas ini muncul karena pelayanan
dirumah sakit menyangkut berbagai fungsi pelayanan, pendidikan dan
penelitian, serta mencakup berbagai tingkatan maupun jenis disiplin. Rumah
sakit harus memiliki sumber daya manusia yang profesional baik dibidang
teknis medis maupun administrasi kesehatan. Untuk menjaga dan
meningkatkan mutu, rumah sakit harus mempunyai suatu ukuran yang
menjamin peningkatan mutu dan keselamatan pasien di semua tingkatan.
Pengukuran mutu pelayanan kesehatan di rumah sakit sudah di awali
dengan penilaian akreditasi rumah sakit yang mengukur dan memecahkan
masalah pada tingkat input dan proses. Pada kegiatan ini rumah sakit harus
melakukan berbagai standar dan prosedur yang telah ditetapkan. Rumah sakit
dituntut untuk dapat menilai diri (self assesment) dan memberikan pelayanan
 sesuai dengan ketentuan yang telah ditetapkan. Sebagai kelanjutan untuk
mengukur hasil kerjanya perlu ada alat ukur yang lain, yaitu instrumen mutu
pelayanan rumah sakit yang menilai dan memecahkan masalah pada hasil
(output). Tanpa mengukur hasil kinerja, rumah sakit tidak dapat mengetahui
apakah input dan proses yang baik menghasilkan output yang baik pula.
Indikator rumah sakit disusun bertujuan untuk mengukur kinerja serta standar
yang telah ditetapkan.

III. TUJUAN
a. Tujuan umum :
Mendorong pelaksanaan kegiatan pelayanan kepada pasien yang
memenuhi standar pelayanan, keselamatan pasien dan memberikan
kepuasan kepada pasien.
b. Tujuan khusus:
1. Memastikan bahwa pelayanan diberikan sesuai dengan standar pelayan
medis dan keperawatan.
2. Menjamin pemberian pelayanan sesuai dengan standar pelayanan
medik, keselamatan pasien dab dilaksanakan secara terpadu sesuai
dengan keburtuhan pasien.
3. Mengupayakan peningkatan mutu pelayanan dan keselamatan pasien
melalui peningkatan kemampuan pemberian pelayanan kesehatan.
4. Tersusunnya sistem monitoring pelayanan RSIA Permata melalui
indikator mutu pelayanan rumah sakit.

IV. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

Kegiatan Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RSIA Permata
Bunda dilakukan melalui pemantauan indikator area klinis, pemantauan
indikator area manajemen dan keselamatan pasien.
a. Pemantauan Indikator Area Klinis
1. Kelengkapan pengakajian awal keperawatan dan medis di UGD
2. Kelengkapan pengkajian medis rawat inap
3. Kepatuhan terhadap checklist operasi
 b. Pemantauan Indikator Area Manajemen
1. Kepuasan pelanggan

c. Pemantauan Sasaran Keselamatan Pasien

1. Identifikasi pasien dengan benar
2. Meningkatkan komunikasi efektif
3. Meningkatkan keamanan obat yang perlu diwaspadai
4. Terlaksananya proses tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi
5. Mengurangi resiko infeksi terkait pelayanan kesehatan dengan cuci
tangan
6. Tidak ada cidera karena pasien jatuh

d. Daftar Indikator Mutu Wajib

1. Kepatuhan identifikasi pasien
2. Emergency response time ( kurang 5 menit)
3. Waktu tunggu rawat jalan ≤60 menit
4. Penundaan Operasi Electif ≤5%
5. Kepatuhan jam visite dokter spesialis
6. Waktu lapor hasil kritis Laboratorium
7. Kepatuhan penggunaan Formularium Nasional
8. Kepatuhan Hand Hygiene
9. Kepatuhan terhadap Clinical Pathway
10. Kepatuhan upaya pencegahan risiko jatuh pada pasien
11. Kepuasan pasien dan keluarga
12. Kecepatan waktu tanggap komplain

V. CARA MELAKSANAAN KEGIATAN

Rangkaian kegiatan yang akan dilakukan untuk pemantauan indikator klinis
tersebut adalah :
 a. Pencatatan setiap indikator klinis dilakuakan oleh staff PMKP RSIA
Permata Bunda di seluruh unit pelayanan yang terkait dengan indikator
klinis masing-masing.
b. Indikator klinis tersebut dicatat setiap harinya, kemudian direkapitulasi
oleh staff PMKP
c. Ketua Tim Pemantauan dan Peningkatan Mutu Klinis bertanggung jawab
mengkoordinasi pengumpulan data indikator klinis yang telah dicatat dan
direkapitulasi oleh setiap unit pelayanan dan dilakukan analisa pada akhir
bulan.
d. Setiap 3 bulan sekali dilakukan analisa menyeluruh untuk dibuat
rekomendasi kepada Direktur Rumah Sakit Ibu dan Anak ( RSIA )
Permata Bunda menyangkut langkah-langkah untuk menjamin mutu
pelayanan.

VI. SASARAN

Lokasi pemantauan indikator klinis adalah sebagai berikut :

NO UNIT INDIKATOR Standar/ Target
PELAYANAN
1. Gawat Darurat Kemampuan menangani life saving 100%
anak dan dewasa
Jam buka pelayanan gawat darurat 24 Jam
Pemberian pelayanan ke gawat 100%
daruratan yang bersertifikat BTLS /
PPGD / GELS / ALS / ACLS / ATLS
Ketersediaan tim Satu Tim
penanggulangan bencana
Waktu tanggap pelayanan dokter di ≤5 menit terlayani,
gawat darurat setelah pasien datang
Kepuasan pelanggan ≥70 %
Kematian pasien ≤ 24 jam ≤ dua perseribu (pindah
keruangan rawat inap
 setelah 8 jam)
Tidak adanya pasien yang diharuskan 100%
membayar uang muka
2. Rawat Jalan Dokter pemberi pelayanan di a. Dokter Sp. B
poliklinik spesialis b. Dokter Sp. PD
c. Dokter Sp. OG
d. Dokter Sp. A
Ketersediaan pelayanan a. Poli Anak
b. Poli Penyakit Dalam
c. Poli Bedah
d. Poli Kebidanan
Jam buka pelayanan 100%
Waktu tunggu di rawat jalan ≤60 menit
Kepuasan pelanggan ≥90%
3. Rawat Inap Pemberi pelayanan di rawat inap c. Dokter Spesialis
d. Perawat Min : D3

Dokter penanggung jawab pasien 100%

rawat inap
Ketersediaan pelayanan rawat inap a. Anak
b. Penyakit Dalam
c. Kebidanan
d. Bedah
Jam visite dr. spesialis 08.00 s/d 14.00 Setiap
Hari Kerja
Kejadian infeksi pasca operasi ≤1,5%
Kejadian infeksi nosokomial ≤1,5%
Tidak adanya kejadian pasien jatuh 100%
yang berakibat kecacatan / kematian
Kematian pasien > 48 jam ≤0,24%
Kejadian pulang paksa ≤5%
Kepuasaan pelanggan ≥90%
4 Kamar Operasi/ Waktu tunggu operasi elektif ≤2 hari
Bedah Sentral Kejadian kematian dimeja operasi ≤1%
Tidak adanya kejadian operasi salah 100%
sisi
Tidak adanya kejadian operasi salah 100%
orang
Tidak adanya kejadian salah tindakan 100%
pada operasi
Tidak adanya kejadian tertinggalnya 100%
benda asing pada tubuh pasien setelah
operasi
Komplikasi anastesi karena over dosis, 100%
reaksi anastesi dan salah penempatan
endotracheal tube
5 Bersalin dan Kejadian kematian ibu karena a. Pendarahan ≤1%
Perinatologi persalinan b. Pre-Eklampsia
≤30%
c. Sepsis ≤0,2%
Pemberi pelayanan persalinan normal a. Dokter Sp. OG
b. Dokter Umum
terlatih (Asuhan
Persalinan Normal)
c. Bidan
Pemberi pelayanan persalinan dengan Tim PONEK yang
penyulit Terlatih
Pemberi pelayanan persalinan dengan a. Dokter Sp. OG
tindakan operasi b. Dokter Sp. A
c. Dokter Sp. An
Kemampuan menanggani BBLR 100%
1.500 gr - 2.500 gr
Pertolongan persalinan melalui seksio ≤20%
cesaria
 Keluarga Berencana 100%
1. Presentase KB (vasektomi &
tubektomi) yang dilakukan oleh
tenaga kompeten dr. Sp. OG, dr.
Sp. B, dr. Sp.U dan dokter umum
terlatih
2. Presentase peserta KB mantap
yang mendapat konseling KB
mantap oleh bidan terlatih
Kepuasan Pelanggan ≥80%
6 Laboratorium Waktu tunggu hasil pelayanan ≤ 140 menit
kimia darah dan darah
Patologi Klinik laboratorium
rutin
Pelaksana ekspertisi Dokter Sp.PK
Tidak adanya kesalahan pemberian 100 %
hasil pemeriksaan laboratorium
Kepuasan pelanggan ≥ 80 %
7 Farmasi Waktu tunggu pelayanan a. ≤30 menit
a. Obat jadi b. ≤60 menit
b. Racikan
Tidak adanya kejadian kesalahan 100%
pemberian obat
Kepuasan Pelanggan ≥80%
Penulisan resep sesuai formularium 100%
8 Gizi Ketepatan waktu pemberian makanan ≥90%
kepada pasien
Sisa makanan yang tidak termakan ≤20%
oleh pasien
Tidak adanya kejadian kesalahan 100%
pemberian diet
9 Rekam Medis Kelengkapan pengisian rekam medik 100%
24 jam setelah selesai pelayanan
Kelengkapan informed Consent 100%
 setelah mendapatkan informasi yang
jelas
Waktu penyediaan dokumen rekam ≤ 10 menit
medik pelayanan rawat jalan
Waktu penyediaan dokumen rekam ≤ 15 menit
medik pelayanan rawat inap
Kepatuhan terhadap ceklis operasi 100%
Kepatuhan terhadap assessment awal 100%
medis keperawatan rawat inap
10 Pelayanan Baku mutu limbah cair a. BOD < 30 mg/l
Pengelolaan b. COD <80 mg/l
Limbah c. TSS <30 mg/l
d. PH 6-9
Pengelolaan limbah padat infeksius 100%
sesuai dengan aturan
11 Pelayanan Tindak lanjut penyelesaian hasil 100%
Administrasi pertemuan direksi
dan Manajemen Kelengkapan laporan akuntabilitas 100%
kinerja
Ketepatan waktu pengusulan kenaikan 100%
pangkat
Ketepatan waktu pengurusan kenaikan 100%
gaji berkala
Karyawan yang mendapat pelatihan ≥60%
minimal 20 jam pertahun
Cost Recovery ≥40%
Ketepatan waktu penyusunan laporan 100%
keuangan
Kecepatan waktu pemberian informasi ≤2 Jam
tentang tagihan pasien rawat inap
Ketepatan waktu pemberian imbalan 100%
(insentif) sesuai kesepakatan waktu
12 Pelayanan Waktu pelayanan ambulance / kereta 24 Jam
Ambulance/ jenazah
Kereta Jenazah Kecepatan memberikan pelayanan ≤30 Menit
ambulance/kereta jenazah di rumah
sakit
Response time pelayanan ambulance Sesuai Ketentuan Daerah
oleh masyarakat yang membutuhkan

13 Pelayanan Waktu tanggap (response time) ≤ 2 Jam

Pemulasaraan pelayanan pemulasaraan jenazah
Jenazah
14 Pelayanan Kecepatan waktu menanggapi ≥80%
Pemeliharaan kerusakan alat
Sarana Rumah Ketepatan waktu pemeliharaan alat 100%
Sakit Peralatan laboratorium dan alat ukur 100%
yang digunakan dalam pelayanan
terkalibrasi tepat waktu sesuai dengan
ketentuan kalibrasi
15 Palayanan Tidak adanya kejadian linen yang 100%
Laundry hilang
Ketepatan waktu penyediaan linen 100%
untuk ruang rawat inap
16 Pelayanan Adanya anggota tim PPI yang terlatih ≥75%
Pencegahan dan Tersediannya alat pelindung diri Tenaga Kesehatan
Pengendalian (APD) di setiap instalasi/departemen (≥60%)
Infeksi Terlaksananya kegiatan pencatatan ≥75%
dan pelaporan infeksi nosokonial di
rumah sakit , meliputi:
a. Infeksi luka operasi (ILO)
b. Infeksi saluran kemih
c. Infeksi Luka Infus (ILI/ Flebitis)
VII. SCHEDULE JADWAL PELAKSANAAN
No KEGIATAN BULAN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

1. Rapat Tim
PMKP RS
2. Penyusunan
Formulir
Indikator Klinik
Terbaru
3. Pembagian
Formulir
4. Pencatatan dan Pelaporan

1. Laporan per
Triwulan
2. Laporan KTD
(Kejadian
Tidak
Diharapkan)
3. Laporan
Tahunan
4. Laporan IKP
(Insiden INSIDENTIL
Keselamatan
Pasien)
5. Rekapitulasi dan
Evaluasi Laporan

VIII. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN

a. Laporan Triwulan
Dalam pelaksanaanya agar data tercatat dengan baik maka setiap ruang
disediakan formulir, antara lain :
Jenis Formulir Kegunaan Pelaksana

Lembar Dokumen data Unit Gawat Darurat, Unit Rawan

pengumpulan Data indikator Jalan, Unit Rawat Inap, Unit Bedah
klinik dan Sentral, Unit Bersalin dan
manajemen Perinatologi, Laboratorium
Patologi Klinik, Unit Farmasi, Unit
Gizi, Unit Rekam Medis, UPRS,
Unit General Affair, House
Keeping, PPI

Kuesioner Sensus harian Unit Gawat Darurat, Unit Rawat

Jalan, Unit Rawat Inap, Unit

1. Petugas pencatat adalah penanggung jawab pada unit pelayanan yang

sudah ditunjuk
2. Pada akhir bulan penanggung jawab pada masing-masing unit
menyerahkan hasil formulir sensus harian kepada kepala unit dan
kemudian diteruskan ke Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
(PMKP) rumah sakit
3. Data dikumpulkan dan direkapitulasi oleh Tim Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien (PMKP) rumah sakit
4. Agar data pada laporan tersebut dapat lebih mudah dibaca serta dapat
melihat kecenderungannya dari tingkat mutu yang diukur, maka dibuat
dalam bentuk table dan grafik
5. Tim Peningkatan Mutu RS membuat analisa dan memberikan
rekomendasi. Selanjutya melaporkan hasil rekapitulasi tersebut berikut
analisanya kepada Direktur RSIA Permata Bunda setiap 3 bulan.
6. Selanjutnya Direktur akan menyampaikan laporan dari Tim Peningkatan
Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) kepada Komisaris/ Pemilik Rumah
Sakit

b. Laporan KTD (Kejadian Tidak Diharapkan)

Untuk laporan KTD tim PMKP memberikan pelaporan kepada Direktur
Setiap 6 bulan sekali . Dalam mengumpulkan informasi, tim PMKP
bekerjasama dengan seluruh unit yang ada di rumah sakit. Masing-masing
unit akan mencatat dan melaporkan apabila ada kejadian tidak diharapkan
yang terjadi di unitnya pada saat itu juga.

c. Laporan Tahunan
Tim PMKP akan melaporkan capaian dari masing masing unit yang telah
ditetapkan dalam Standar Pelayanan Minimum Nasional kepada direktur
beserta pemilik rumah sakit.

d. Laporan IKP (Insiden Keselamatan Pasien)

Tim PMKP akan memberikan laporan kepada direktur jika ada kejadian
yang bersifat insidentil (baik itu kejadian yang membutuhkan RCA atau
tidak).
IX. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN
Bagi unit yang tidak mencapai target dalam memenuhi Standar Pelayanan
Minimum Nasional akan dilakukan evaluasi. Hasil analisa yang telah
ditetapkan akan dilaporkan dan diinterpretasikan kepada direktur dan
pemilik rumah sakit. Selanjutnya hasil analisa akan diaplikasikan kedalam
rencana tindak lanjut untuk tahun berikutnya.

Solok, Januari 2020

Disusun Oleh
Ketua PMKP

dr. Helwi Nofira, Sp.OG (K)