CEKLIS CALON PENERIMA BEASISWA GAKIN BERSUMBER

DARI DIPA POLTEKKES KEMENKES KUPANG

NAMA :
NIM :
Tingkat :
SEMESTER :
I PK :
IP SEMESTER INI :
No HP :
Alamat :

Kelengkapan berkas

No Nama Berkas Ada Tidak

ada
1 Fotokopi Kartu Tanda Mahasiswa (KTM) yang disyahkan oleh kaprodi
2 otokopi Kartu Hasil Studi (KHS) semua semester yang telah ditempuh dan
disyahkan oleh Kajur/Kaprodi
3 Surat keterangan dari Dosen PA bahwa mahasiswa yang
bersangkutan berkelakuan baik dan disyahkan oleh Kajur/Kaprodi

4 Surat keterangan aktif kuliah (tidak sedang cuti)

5 Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP)
6 fotokopi Kartu Keluarga (KK) yang nama ada calon pengusul
7 Foto KTP orang tua
8 Surat Keterangan Tidak Mampu dari Kepala Desa atau Lurah
9 Surat keterangan belum nikah
10 Surat keterangan tidak sedang atau akan menerima dari sumber lain
bermaterai 10.000
11 Surat keterangan aktif kegiatan/perlombaan kemahasiswaan
12 Surat pernyataan aktif/perlombaan/kegiatan kemahasiswaan

Waingapu,
Pemohon

………………………….
NIM

CEKLIS CALON PENERIMA BEASISWA PRESTASI BERSUMBER

DARI DIPA POLTEKKES KEMENKES KUPANG
NAMA :
NIM :
Tingkat :
SEMESTER :
I PK :
IP SEMESTER INI :
No HP :
Alamat :

Kelengkapan berkas

No Nama Berkas Ada Tidak

ada
1 Surat Permohonan
2 Foto Copy Kartu Hasil Studi (KHS) semester genap TA 2020/2021 dengan IP
≥ 3.00
3 Surat keterangan pembimbing Akademik
4 Surat Keterangan aktif kegiatan kemahasiswaan

Waingapu,
Pemohon

………………………….
NIM