Anda di halaman 1dari 2

LAPORAN HASIL SUPERVISI

PROGRAM TUBERKULOSIS KABUPATEN PROBOLINGGO TAHUN 2021

Puskesmas / Status Lab :__________________________


Tanggal Supervisi :__________________________
Nama Petugas yang Disupervisi__: 1. _______________________
2.________________________
I. Data Dasar
1. Jumlah Penduduk :________________________________

2. Jumlah Pustu / Polindes : _______________________________


3. Jumlah Posyandu : _______________________________
II. Target Kasus
1. Target Penemuan Suspect : _______________________________
2. Target Penemuan Kasus TBC : _______________________________
3. Target Penemuan Kasus TBC Anak : _______________________________
III. Penemuan Kasus
1. Jumlah Penemuan Suspect TBC (TB.06) : _______________________________
2. Jumlah Penemuan Kasus TBC (TB.03) : _______________________________
3. Jumlah Penemuan Kasus TBC Anak : _______________________________
IV. Evaluasi Pengobatan
1. Jumlah Penderita TBC Disembuhkan : _______________________________
2. Jumlah Penderita TBC Pengobatan Lengkap : _______________________________
3. Jumlah Penderita TBC yang Meninggal : _______________________________
4. Jumlah Penderita TBC yang Putus Berobat : _______________________________
5. Jumlah Penderita TBC yang Belum Dievaluasi : _______________________________
V. Data TBC MDR / RO
1. Apakah Ada Kasus TBC MDR / RO ? : ADA / TIDAK
2. Bila Ada, Berapa Jumlah Kasusnya ?
a. Tahun ………… : ………….
b. Tahun ………… : ………….
c. Tahun ………… : ………….
d. Tahun ………… : ………….
VI. Pencatatan dan Pelaporan Kasus Tuberkulosis
1. Sistem Informasi Tuberkulosis (SITB) : YA / TIDAK
2. Pengisian Lembar Formulir TBC 01 : Sesuai / Tidak, Alasan :
Lengkap / Tidak, Alasan :
3. Pengisian Lembar Formulir TBC 02 : Sesuai / Tidak, Alasan :
Lengkap / Tidak, Alasan :
4. Pengisian Buku Register TBC 03 : Sesuai / Tidak, Alasan :
Lengkap / Tidak, Alasan :
5. Pengisian Buku Register TBC 04 : Sesuai / Tidak, Alasan :
lengkap / Tidak, Alasan :
6. Pengisian Buku Register TBC 05 : Sesuai / Tidak, Alasan :
lengkap / Tidak, Alasan :
7. Pengisian Buku Register TBC 06 : Sesuai / Tidak, Alasan :
Lengkap / Tidak, Alasan :
8. Pengisian Buku Register TBC 15 : Sesuai / Tidak, Alasan :
Lengkap / Tidak, Alasan :
9. Pengisian Buku Register TBC 16 : Sesuai / Tidak, Alasan :
: Lengkap / Tidak, Alasan :
VII. Manajemen Logistik Laboraturium TBC
1. Mikroskop Binokuler : _________Unit, Baik/Rusak : _________
2. Ketersediaan Zn : _________ Unit, Baik/Rusak :_________
3. Ketersediaan Slide Frosted :_________ Unit, Baik/Rusak :_________
4. Bio Safety Cabinet TBC : _________ Unit, Baik/Rusak :_________
5. Rak Pewarnaan : _________ Unit, Baik/Rusak :_________
6. Pencucian / Air Mengalir : _________ Unit, Baik/Rusak :_________
VIII. Manajemen Obat TBC
1. Ketersediaan Obat TBC : Ya / Tidak, Alasan : _______________
2. Prinsip 1 Pasien 1 Obat : Ya / Tidak, Alasan : _______________
3. Kesesuaian Jumlah Obat : Ya / Tidak, Alasan : _______________
4. Kotak Cadangan : Ya / Tidak, Alasan : _______________
IX. Prioritas Masalah
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
4. ________________________________________________________________________
5. ________________________________________________________________________
X. Saran Pemecahan Masalah
1. _______________________________________________________________________
2. _______________________________________________________________________
3. _______________________________________________________________________
4. _______________________________________________________________________
5. _______________________________________________________________________

Probolinggo,
Petugas yang Disupervisi Petugas yang Supervisi

(___________________) (___________________)

Anda mungkin juga menyukai