REFERAT/CLINAL SCIENCE SESSION

* Kepaniteraan Klinik Senior/ G1A220038

**Pembimbing : dr. Dedy Fachrian Sp.An

Surgical Positioning: Physiology and Perioperative Implications

Muhammad Qowi Fikrihadil, S.Ked * dr. Dedy Fachrian Sp.An **

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR

BAGIAN ANESTESI RSUD RADEN MATTAHER JAMBI
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS JAMBI
2021
 LEMBAR PENGESAHAN

CLINICAL SCIENCE SESSION (CSS)

Surgical Positioning: Physiology and Perioperative Implications

Oleh :
Muhammad Qowi Fikrihadil
G1A220038

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR BAGIAN ILMU ANESTESI

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS JAMBI / RSUD RADEN MATTAHER PROV.JAMBI

Jambi, Agustus 2021

dr. Dedy Fachrian Sp.An

 KATA PENGANTAR

Puji syukur atas rahmat yang diberikan Allah SWT, dan atas segala
kemudahan yang diberikannya sehingga laporan refrat ini dapat diselesaikan tepat
pada waktunya. Tidak lupa shalawat dan salam kepada junjungan dan teladan kita
nabi Muhammad SAW.
Refrat dengan judul “Surgical Positioning: Physiology and Perioperative
Implications” dibuat sebagai salah satu syarat pada kepaniteraan klinik senior di
Bagian Anestesi RSUD Raden Mattaher Jambi. Ucapan terima kasih yang tulus
dan penghargaan yang setingi-tingginya saya berikan kepada dr. Dedy Fachrian,
Sp.An selaku pembimbing yang telah memberikan bimbingan kepada penulis saat
mengikuti kepaniteraan klinik senior di Bagian Anestesi RSUD Raden Mattaher
Jambi.
Penulis menyadari bahwa refrat ini masih jauh dari kesempurnaan dan masih
terdapat banyak kekurangan. Oleh karena itu, kritik dan saran yang membangun
dapat diharapakan untuk kesempurnaan di masa yang akan datang. Saya berharap
semoga refrat ini dapat memberikan manfaat bagi pembaca.

Jambi, Agustus 2021

Penulis
 DAFTAR ISI

LEMBAR PENGESAHAN...................................................................................2
KATA PENGANTAR............................................................................................3
BAB I PENDAHULUAN.......................................................................................5
BAB II PEMBAHASAN........................................................................................6
2.1 Posisi Bedah..................................................................................................6
2.1.1 Definisi....................................................................................................6
2.1.2 Tujuan3...................................................................................................6
2.1.3 Persyaratan dalam pemosisian pasien................................................6
2.1.4 Peralatan Pemosisian............................................................................7
2.1.5 Cidera yang terkait dengan posisi pasien...........................................9
2.1.6 Posisi Pembedahan Pasien............................................................15
BAB III KESIMPULAN .....................................................................................37
Daftar Pustaka......................................................................................................38
 BAB I

PENDAHULUAN

Posisi bedah yang optimal akan membantu akses bedah dan anestesi ke
pasien dan mengurangi risiko cedera. Penentuan posisi yang aman merupakan
tantangan yang cukup besar. Untuk mengatasi hal ini, sangat penting bahwa ahli
anestesi, ahli bedah, dan personel teater bekerja sama sebagai tim yang
terkoordinasi dengan baik. Pengetahuan tentang peralatan dan langkah-langkah
yang diperlukan untuk memposisikan pasien dengan benar juga merupakan kunci
untuk mencapai posisi yang diperlukan dengan aman. Penempatan pasien di
bawah anestesi merupakan subjek penting untuk dipertimbangkan oleh ahli
anestesi, karena posisi pasien memiliki implikasi pada respon fisiologis pasien
serta berpotensi menyebabkan cedera pada pasien.1,2
Topik ini sering di kunjungi dalam literatur anestesi karena merupakan
fitur inti dari perawatan pasien. Faktor pasien dan procedural terus menghasilkan
pola cedera yang diketahui relevan selama anestesia umum dan regional.
Beberapa posisi spesifik terkait dengan mekanisme cedera tertentu oleh karena itu
wajib diketahui dan di pahami dengan baik. Pertimbagan pemosisian mungkin
masih relevan di area pemulihan dan sebelum pasien bergerak atau merawat diri
sendiri. Dalam pemosisian mungkin ada kebutuhan yang bertentangan antara
akses bvedah yang idea dan pemosisian yang aman. Adapun konflik yang harus di
tangani oleh ahli anestesi yaitu mempertahankan dan memantau fisiologi pasien
dan memberikan anestesi. Saat penentuan posisi berlangsung. Ahli anestesi harus
memperhatikan tanda-tanda vital, memantau kedalaman anestesi, blockade neuro
muscular, pemberian cairan dan kehilangan panas.1
 BAB II

PEMMBAHASAN

2.1 Posisi Bedah

2.1.1 Definisi

Postur bedah atau posisi dalam konteks perioperatif mengacu pada cara
menempatkan tubuh pasien untuk prosedur pembedahan.2
2.1.2 Tujuan3

1. Mengoptimalkan paparan bedah dan mengurangi risiko cedera terkait

posisi.
2. Memahami perubahan fisiologis yang terkait pada setiap posisi dapat
membantu mengurangi morbiditas.

2.1.3 Persyaratan dalam pemosisian pasien

A. Persyaratan umum penentuan posisi pasien
Posisi yang tepat dari pasien bedah memerlukan
pertimbangan faktor bedah, pasien, dan anestesi.

1. Penempatan memungkinkan untuk akses bedah

2. Penyesuaian pasien terhadap posisi tertentu
3. Mencapai Tujuan Pembedahan dan Keselamatan pasien
B. Persyaratan personal dalam menentukan posisi pasien

Seluruh tim teater bertanggung jawab untuk memposisikan

pasien dengan aman dan harus cukup besar, baik untuk
melakukannya, dan memastikan tidak ada bahaya yang menimpa
pasien atau anggota tim. Jumlah dan tingkat keterampilan tim akan
tergantung pada faktor bedah, pasien, dan anestesi. Contohnya
 termasuk posisi pasien yang 'sulit' seperti 'lutut-dada', pasien obesitas
tidak sehat dan pasien dengan peralatan atau perangkat anestesi
tambahan. Tim selalu dipimpin oleh ahli anestesi dan ahli bedah.
Keterampilan kepemimpinan yang tepat meliputi perencanaan,
komunikasi, pendelegasian, dan dorongan umpan balik dari tim
serta mengambil tanggung jawab

2.1.4 Peralatan Pemosisian

Persyaratan peralatan dipengaruhi oleh posisi yang dibutuhkan

(faktor pembedahan), ukuran dan komorbiditas pasien (faktor pasien), dan
optimalisasi dan akses fisiologis (faktor anestesi). Peralatan yang
diperlukan untuk memposisikan pasien dengan aman untuk operasi
meliputi
a.) Peralatan Transfer
Sampai akhir 1990-an kanvas dan tandu tiang digunakan, tetapi
meningkatnya masalah kesehatan staf dan potensi pasien jatuh
menyebabkan pengembangan perangkat yang lebih baru. PatslideTM
adalah contoh dari perangkat yang biasa digunakan untuk mengurangi
gesekan dan memindahkan pasien di antara tempat tidur. Pada pasien
obesitas kasur tiup (misalnya Hovermatt TM) harus digunakan.
Kasur tiup digunakan bersama dengan pompa udara dan
memungkinkan pemindahan pasien dengan berat 100 kg ke atas yang
relatif mudah. Penting untuk diingat, bagaimanapun, bahwa
sementara kasur tiup memfasilitasi pemindahan dengan mengurangi
gaya gesekan, jumlah personel yang memadai masih diperlukan
untuk membantu pemindahan. Pada inflasi awal, pasien mungkin
tergeser ke lateral oleh distribusi udara yang tidak merata; pasien
kemudian dapat dipindahkan dari tempat tidur/meja operasi jika
 jumlah staf tidak cukup untuk memberikan dukungan.1,2

b.) Meja Operasi

Meja Operasi harus menopang berat (dan tinggi) pasien pada posisi
yang diinginkan dan perawatan dilakukan untuk memastikan posisi pasien
tidak membahayakan pengoperasian yang aman dari meja. Meja harus
dapat mencapai posisi yang dibutuhkan dan ahli anestesi harus terbiasa
dengan operasinya. Setiap peralatan tambahan seperti penyangga
pasien harus kompatibel. Kulit pasien tidak boleh bersentuhan dengan
bagian logam apa pun dari meja atau peralatan pemosisian jika diatermi
monopolar digunakan, untuk mencegah luka bakar akibat listrik
c.) Peralatan aksesoris

Dukungan pasien bertujuan untuk mempertahankan posisi pasien di

atas meja dan juga meningkatkan akses bagi ahli anestesi. Yang paling
umum adalah papan plastik 'berbentuk L' empuk yang dikenal bahasa
sehari-hari sebagai 'pengikut lengan'. Papan lengan empuk dan
penyangga selokan (misalnya CartereBain) meningkatkan akses ke
pasien untuk ahli anestesi dan memungkinkan posisi anatomis dalam
posisi lateral dan tengkurap. 'Cincin kepala' atau 'donat', yang
menopang kepala tegas, digunakan dalam prosedur kepala dan leher.
Sistem sandaran kepala Mayfield® meningkatkan akses bedah dalam
bedah saraf dan penyangga wajah tengkurap seperti posisi bantuan
ProneView® dan perlindungan mata dalam posisi tengkurap. Penopang
kaki digunakan dalam posisi litotomi, secara klasik berupa pasak litotomi
dan sanggurdi, baru-baru ini telah berbentuk penahan kaki penempatan
langsung, yang memberikan lebih banyak pilihan pemosisian dan
mengurangi risiko cedera pasien. Untuk posisi lateral diperlukan
dukungan punggung cekung dan 'tiang pinggul', biasanya dilengkapi
dengan sabuk empuk untuk mencegah gerakan. Pengalihan pinggul dalam
operasi patah tulang pinggul membutuhkan 'posting selangkangan' (sangat
empuk) untuk menerapkan kontra-traksi.
Peralatan aksesori yang digunakan untuk memastikan posisi pasien
yang optimal dan aman dapat mencakup:
1. cincin kepala atau sistem pendukung kepala
2. penyangga lengan dan papan
3. gelpads' dan 'karung pasir'
4. penyangga kaki atau sanggurdi
5. penyangga tetap yang menempel pada meja operasi (misalnya
tiang pinggul)
6. kasur busa dan perangkat pendukung wajah busa (misalnya
ProneView TM)
7. tali meja
8. sistem pemosisian vakum
9. cukup bahan lembut untuk padding

2.1.5 Cidera yang terkait dengan posisi pasien

1. Cedera saraf yang terkait dengan posisi

Cedera saraf perifer perioperatif merupakan sumber morbiditas yang
signifikan bagi pasien. Hal ini merupakan penyebab paling umum kedua
(setelah kematian) dari tanggung jawab profesional di antara ahli anestesi,
terhitung 16% dari klaim dalam database klaim ASA.31 Klaim sekunder untuk
cedera saraf terus meningkat dalam dekade terakhir, dan hubungannya antara
perawatan perioperatif konvensional saat ini dan perkembangan cedera saraf
pasca operasi kurang dipahami.
Cedera pada saraf ulnaris, pleksus brakialis, dan lumbosakral merupakan
penyebab sebagian besar klaim. Cedera saraf ulnaris adalah cedera saraf yang
 paling sering dilaporkan selama periode perioperatif (Tabel 23-2).
Mekanisme cedera saraf yang disebutkan selama periode perioperatif
termasuk kompresi, peregangan, iskemia, trauma langsung, dan laserasi.
Meskipun cedera pleksus brakialis dan akar lumbosakral mungkin sekunder
untuk peregangan atau kompresi dengan malposisi pasien, mereka pada saraf
ulnaris biasanya tidak dapat dijelaskan dan sering membingungkan. Cedera
saraf ulnaris dapat terjadi meskipun ada bantalan pelindung dan pemosisian
yang hati-hati. Faktanya, 27% kasus cedera saraf ulnaris dalam database
klaim tertutup ASA terjadi meskipun dokumentasi bantalan yang memadai di
siku.31

Tabel 23.2 Cedera posisi yang sering ditemukan

Saraf Mekanisme Cedera
Pleksus 1) Peregangan (abduksi lengan,
rotasi eksternal, dan
brachial
displacement bahu posterior)
misalnya, pasien terlentang
dengan leher fleksi lateral dan
posisi lengan rotasi eksternal
abduksi; (2) Kompresi dengan
sternotomi dan retraksi sternum 
Ulnar Kompresi saraf humerus medial
Gejala
Winging skapula jika
merusak saraf toraks;
kemungkinan kerusakan
pada semua saraf pleksus
brakialis lainnya; Akar
pleksus brakialis atas
lebih sering rusak
Claw hand: Fleksi tangan
ditarik ke samping dan
tidak bisa mengepal;
hypoesthesia dari jari 1-
1,5

Radial Kompresi nervus radialis antara Wrist drop:

meja operasi dan humerus atau ketidakmampuan untuk
ketika pasien dalam posisi lateral meluruskan tulisan tangan
dengan lengan abduksi > 90° dan atau jari; kelemahan
digantung dari penyangga dalam genggaman tangan

Sciatic Hiperfleksi pinggul dengan Hilangnya sensorik pada

ekstensi di lutut bersama dengan kaki dan permukaan
 rotasi eksternal paha lateral kaki; gangguan
fleksi lutut dan fungsi
motorik 
Peroneal Kompresi Caput fibular Hilangnya eversi dan
ekstensi jari kaki; foot
comunis
drop karena gangguan
dorsofleksi pergelangan
kaki; hilangnya sensorik
pada permukaan lateral
kaki dan permukaan
dorsal kaki

Sebuah tinjauan retrospektif dari Mayo Clinic melaporkan insiden 0,04%

dari neuropati ulnaris persisten pada operasi noncardiac, dengan 9% dari cedera
yang dilaporkan bilateral.32 Gejala awal pada kebanyakan kasus dicatat hanya
setelah periode 24 jam, dan distribusi cedera sensorik saja dan campuran sensorik
dan motorik adalah sama. Data prospektif yang lebih baru dari penulis yang sama
melaporkan insiden yang lebih tinggi (sekitar 0,5%) dari neuropati ulnaris
perioperatif. Insiden ini mungkin lebih tinggi pada pasien yang menjalani operasi
jantung. Faktor risiko yang paling konsisten tampaknya adalah jenis kelamin laki-
laki, rawat inap yang berkepanjangan, dan kebiasaan tubuh yang ekstrem.32
Prielipp et al34 mempelajari efek posisi lengan pada tekanan yang
diberikan pada siku. Mereka menunjukkan bahwa tekanan yang diberikan pada
saraf ulnaris paling besar ketika lengan bawah dalam keadaan pronasi. Juga
dicatat bahwa hingga 50% dari sukarelawan pria yang mengalami tekanan pada
saraf ulnaris yang cukup untuk mengganggu fungsi elektrofisiologis tidak
merasakan parestesia bersamaan dalam distribusi saraf tersebut. Dengan
demikian, sejumlah besar pasien pria dapat meningkatkan risiko kegagalan untuk
merespon cedera kompresi yang berpotensi merusak saraf ulnaris selama periode
perioperatif. Faktor risiko tambahan mungkin keadaan sedasi pasien pada periode
pasca operasi segera dari efek sisa anestesi dan obat-obatan narkotika.
 Cedera pleksus brakialis adalah cedera saraf perioperatif kedua yang
paling umum, dengan perkiraan kejadian 0,2% hingga 0,6%.35 Perjalanan panjang
dan bergerak komponen pleksus brakialis melalui ruang terbatas antara tulang
rusuk pertama dan klavikula membuat itu rentan terhadap peregangan dan cedera
tekan. Perhatian yang cermat pada posisi lengan selama posisi terlentang (abduksi
< 90°), kemiringan kepala ke bawah yang curam (menghindari penyangga bahu
untuk menopang), posisi tengkurap (menghindari penempatan gulungan dada dan
posisi lengan yang tidak tepat), dan posisi dekubitus lateral (diletakkan dengan
benar gulungan aksila) dapat membantu meminimalkan risiko cedera.
Neuropati ekstremitas bawah perioperatif memiliki hubungan yang lebih
jelas dengan posisi bila dibandingkan dengan cedera saraf ekstremitas atas.
Warner et al36 melaporkan insiden keseluruhan 1,5% neuropati ekstremitas bawah
pada pasien yang menjalani operasi dalam posisi litotomi. Risiko meningkat
dengan durasi (>2 jam) dalam posisi litotomi, dan hampir semua cedera yang
dilaporkan bersifat sensorik. Parestesia pada distribusi saraf yang terkena adalah
keluhan dan gejala yang paling umum dicatat dalam 4 jam pertama pasca operasi.
Obturator adalah saraf yang paling sering terkena, dengan cedera kutaneus
femoralis lateral, siatik, dan saraf peroneal. Cedera saraf skiatik paling sering
terjadi setelah posisi litotomi atau beberapa variannya. Hiperfleksi pinggul dengan
ekstensi di lutut bersama dengan rotasi eksternal paha selama posisi kaki dapat
menghasilkan peregangan saraf sciatic yang berlebihan dan mengakibatkan
cedera. Saraf peroneus umum sangat rentan terhadap cedera kompresi karena
membungkus kepala fibula. Neuropati femoralis lebih sering dikaitkan dengan
faktor bedah, meskipun cedera iskemik dapat terjadi akibat abduksi ekstrem dan
rotasi eksternal paha selama posisi litotomi.
Penyedia anestesi harus mengetahui dan mengikuti rekomendasi dari ASA
untuk pencegahan neuropati perioperatif (Kotak 23-1). Untuk prosedur yang
sangat panjang, pertimbangan harus diberikan untuk meminimalkan waktu yang
dihabiskan dalam posisi yang meningkatkan gangguan fisiologis atau cedera pada
pasien. Mungkin disarankan untuk mencari dan mendokumentasikan gejala
disfungsi saraf sebelum operasi pada pasien berisiko tinggi (mereka yang
memiliki faktor risiko neuropati perioperatif atau mereka yang menjalani operasi
berisiko tinggi [yaitu, prosedur lama atau posisi bedah yang berisiko cedera]).
Deskripsi posisi intraoperatif dan tindakan yang diambil untuk mencegah cedera
harus didokumentasikan dalam catatan anestesi pada awal prosedur dan setelah itu
secara teratur.
Meskipun jarang, cedera saraf terkait posisi (neuropati) dapat berlangsung
selama berminggu-minggu. Defisit sensorik murni (mati rasa dan/atau kesemutan
saja) biasanya hilang dalam 5 sampai 7 hari. Jaminan pasien dan kewaspadaan
berkelanjutan untuk menghindari peregangan saraf yang terlibat atau tekanan
eksternal mungkin cukup. Namun, evaluasi oleh ahli saraf dapat diindikasikan jika
defisit berlangsung lebih dari 7 hari atau memburuk.
Jika ada komponen motorik pada defisit, evaluasi neurologis segera
diperlukan. Studi elektromiografi dapat membantu dalam menentukan ketajaman
(hubungan dengan pembedahan) dan lokasi lesi. Studi ini juga dapat membantu
dalam mengidentifikasi kelainan subklinis atau kronis pada saraf kontralateral,
sehingga mengidentifikasi pasien berisiko tinggi.
2. Cidera Visual
Komplikasi visual pasca operasi merupakan kelompok yang luas mulai
dari kehilangan ketajaman visual sementara hingga hilangnya fungsi visual
permanen yang menghancurkan. Abrasi kornea, edema periorbital dan
konjungtiva, perdarahan okular, kehilangan vitreous, ablasi retina, oklusi arteri
retina sentral, dan neuropati optik iskemik adalah berbagai komplikasi yang
ditemui pada periode perioperatif.Insiden cedera visual perioperatif yang
dilaporkan sangat bervariasi (<0,06%-25,6%). Studi American Association of
Nurse Anesthetists Foundation tentang klaim malpraktik tertutup37 melaporkan
insiden 3,3%, dan analisis klaim tertutup ASA38 melaporkan 3,47% serupa untuk
semua jenis cedera mata. Dalam kedua proyek klaim tertutup, abrasi kornea
adalah komplikasi yang paling umum ditemui. Pergerakan pasien, iritasi kimia
dari larutan persiapan, trauma langsung dari masker wajah, tekanan dari bilah
laringoskopi, efek tekanan pada bola mata dari posisi lateral dan tengkurap,
prosedur berkepanjangan pada tulang belakang dalam posisi tengkurap, hipotensi
intraoperatif, dan anemia. Posisi lateral, tengkurap, dan Trendelenburg
meningkatkan risiko komplikasi visual selama periode perioperatif. Pada semua
posisi ini, tekanan vena di mata dapat meningkat dari tekanan langsung, edema,
atau stasis, yang menyebabkan penurunan perfusi koroid dan peningkatan risiko
neuropati optik iskemik. Faktor terkait lainnya untuk komplikasi visual selama
periode perioperatif termasuk operasi yang berkepanjangan pada tulang belakang,
kehilangan darah dalam jumlah besar, penurunan kadar hemoglobin yang
signifikan, dan hipotensi intraoperatif.
Kondisi komorbiditas pasien yang berkontribusi termasuk hipertensi,
diabetes, obesitas, riwayat merokok, hiperkolesterolemia, penyalahgunaan
alkohol, aterosklerosis, anemia, penyakit Graves, dan transplantasi ginjal. 39 Shaw
et al40 melaporkan bahwa 40 dari 312 pasien mereka yang dijadwalkan untuk
prosedur pencangkokan bypass arteri koroner telah ada sebelumnya.
Saat ini, pemeriksaan oftalmologis preoperatif pasien bedah untuk
memprediksi komplikasi visual pascaoperasi bukanlah praktik umum. Oleh
karena itu, sangat penting bagi penyedia anestesi untuk sangat menyadari potensi
komplikasi visual pada pasien berisiko tinggi. Anestesi harus menghindari efek
tekanan pada bola mata dan mempertahankan pengiriman oksigen yang memadai
ke diskus optikus dan struktur retina. Sebuah laporan oleh ASA Task Force on
Perioperative Visual Loss Associated with Spine Surgery merupakan sumber
informasi terkini dan konsensus pendapat ahli tentang masalah ini.41
2.1.6 Posisi Pembedahan Pasien

1. Supine (Posisi Dekubitus Horizontal)

Dalam posisi terlentang (horizontal dorsal decubitus), pasien dibaringkan
telentang dengan beberapa derajat fleksi leher. Lengan diberi bantalan dan
ditahan dalam posisi netral di samping tubuh atau diabduksi kurang dari 90°
pada papan lengan berlapis. Bantal biasanya diletakkan di bawah lutut untuk
mengurangi derajat lordosis lumbal dan mencegah ketegangan berlebihan
pada tulang belakang lumbar. Ini merupakan pertimbangan yang sangat
penting pada orang tua dan mereka yang mengalami nyeri punggung bawah
mekanis.
A. Patofisiologi Posisi Supine
Sebagian besar prosedur bedah melibatkan pasien dalam posisi terlentang;
dengan demikian, pemahaman yang jelas tentang efek patofisiologi dari posisi
ini diperlukan untuk tim perioperatif. Sebagian besar hidup kita dihabiskan
dalam posisi terlentang, dan posisi ini biasanya tidak menyebabkan tekanan
fisiologis yang signifikan pada tubuh. Namun, pasien dengan komorbiditas
seperti obesitas, massa mediastinum, atau status fungsional jantung yang
buruk dan pasien yang rentan terhadap kompresi aortocaval (misalnya, ibu
melahirkan cukup bulan) tidak mudah mentolerir posisi ini.
Kardiovaskular
Perpindahan dari postur tegak ke posisi terlentang meningkatkan volume
darah sentral secara signifikan. Sebagai akibat dari peningkatan volume darah
ini, regangan kompensasi dan baroreseptor di sirkulasi sentral memulai
respons refleks yang biasanya mempertahankan tekanan darah pada orang
dewasa yang sehat. Ward et al1 mempelajari perubahan hemodinamik selama
posisi terlentang dan mencatat bahwa tekanan arteri rata-rata (MAP), denyut
jantung (HR), dan penurunan resistensi pembuluh darah perifer, sedangkan
curah jantung (CO) dan stroke volume (SV) meningkat pada orang dewasa
yang sehat. Meskipun perubahan ini dapat ditoleransi dengan baik pada orang
sehat, peningkatan konsumsi oksigen miokard dicatat pada pasien dengan
penyakit arteri koroner dan fungsi miokard yang buruk.
Paru-paru
Pada posisi tegak, saat respirasi merupakan fungsi dari otot-otot tulang
rusuk. Begitu dalam posisi terlentang, otot-otot dinding perut dan diafragma
mengambil peran utama. Perubahan signifikan pada anatomi saluran napas
bagian atas dan daerah perut-toraks terjadi pada posisi terlentang. Perubahan
ini mempengaruhi luas penampang saluran napas bagian atas, mekanika
ventilasi, dan aliran darah ke paru-paru, berkontribusi terhadap perubahan
signifikan pada volume paru dan pencocokan ventilasi-perfusi.2
Pergeseran cephalad dari diafragma posterior terjadi pada posisi
terlentang, dan pada keadaan terjaga ini memungkinkan untuk meningkatkan
ventilasi di bagian basal paru-paru. Karena aliran darah regional di paru
ditentukan oleh jarak vertikal kapiler dari hilus pulmonalis, maka terjadi
peningkatan perfusi yang sesuai pada segmen basal pada posisi terlentang.
Froese dan Bryan3 mempelajari ventilasi regional pada pasien yang bernapas
spontan dan juga pada mereka yang dibius (bernapas spontan atau lumpuh)
dan menyimpulkan bahwa pada pasien sehat, ventilasi yang lebih seragam per
unit volume paru-paru dan peningkatan keseluruhan ventilasi untuk
pencocokan perfusi terjadi di posisi terlentang.
Kapasitas residual fungsional (FRC) menurun di bawah anestesi, dengan
sebagian besar pengurangan terjadi segera setelah induksi anestesi umum.4
Hubungan antara volume penutupan (CV) dan FRC mencerminkan tingkat
atelektasis, dan karena itu hipoksemia, selama ventilasi tidal. CV
didefinisikan sebagai fraksi dari total kapasitas paru-paru di bawah mana
penutupan jalan napas terjadi ketika tekanan eksternal mengatasi rekoil elastis
alami.5 Hubungan antara CV dan FRC pada pasien tegak dan terlentang dapat
dibagi menjadi empat kelompok (Gambar 23-1). Craig et al 6 menunjukkan
 bahwa pasien sadar antara usia 30 dan 40 tahun dapat mengalami atelektasis
basilar pada posisi terlentang karena CV melebihi FRC. Induksi anestesi
melebih-lebihkan perubahan ini, yang lebih lanjut diucapkan pada pasien
obesitas dan selama prosedur yang melibatkan posisi kepala ke bawah

Gambar 23-1. Klasifikasi subjek ke dalam kelompok (1-4) menurut

hubungan volume penutupan (CV) dengan kapasitas residu fungsional (FRC)
pada posisi duduk dan terlentang. Grup 1: FRC > CV di kedua posisi;
kelompok 2: FRC > CV dalam posisi duduk saja; kelompok 3: CV dalam
rentang pernapasan dalam posisi duduk dan melebihi dalam posisi terlentang;
kelompok 4: CV di atas rentang pernapasan di kedua posisi

C. Komplikasi
Selain neuropati perifer, komplikasi utama posisi terlentang adalah sakit
punggung dan cedera tekanan iskemik. Cedera titik tekanan dan alopecia
terjadi akibat iskemia pada jaringan di atas tonjolan tulang dan folikel rambut.
Komplikasi ini dapat diminimalkan dengan mempertahankan tekanan perfusi
jaringan dan titik-titik tekanan padding yang memadai di bagian tubuh yang
bergantung. Sakit punggung akibat posisi terlentang yang berkepanjangan
disebabkan oleh hilangnya kelengkungan lordotik normal dari tulang belakang
lumbar karena berkurangnya tonus otot dan ligamen paraspinal. Masalah ini
dapat diperburuk pada orang tua dan pada pasien dengan nyeri punggung
bawah yang sudah ada sebelumnya atau stenosis tulang belakang lumbar.
Menggunakan posisi kursi taman atau menempatkan bantal di bawah lutut
dalam posisi terlentang standar dapat mengurangi timbulnya sakit punggung

2. Posisi Lawn Chair

Posisi lawn chair adalah modifikasi dari posisi terlentang standar di
mana bagian bawah dan atas tubuh sedikit ditinggikan terhadap pinggul.
Peningkatan keseimbangan antara aliran balik vena dari bagian bawah tubuh
dan gradien tekanan perfusi ke organ utama mengoptimalkan perfusi
jaringan dan status hemodinamik. Keuntungan tambahan dari posisi ini
adalah tingkat relaksasi otot perut yang lebih besar, yang difasilitasi oleh
jarak yang diperpendek dari proses xiphoid ke simfisis pubis.7

3. Posisi Lithotomi
Posisi litotomi paling sering digunakan untuk prosedur genitourinari,
ginekologi, dan kolorektal. Posisi litotomi standar dicapai ketika kaki pasien
diabduksi dari garis tengah dan pinggul dan lutut ditekuk sehingga kaki
bagian bawah sejajar dengan lantai. Kedua ekstremitas bawah diangkat dan
diturunkan secara bersamaan saat menggunakan posisi ini untuk
menghindari tekanan rotasi pada tulang belakang lumbar. Untuk
meminimalkan risiko cedera pada pasien, penting untuk memahami
kelebihan dan keterbatasan berbagai perangkat pendukung (candy cane,
knee crutch, penyangga betis, bantalan punggung boot, lutut yang dapat
disesuaikan, dan penyangga kaki) untuk ekstremitas bawah. Penggunaan
yang tidak tepat dari perangkat ini dapat menyebabkan neuropati pasca
operasi, ketegangan muskuloskeletal pada tulang belakang bagian bawah,
dan cedera iskemik pada kulit dan otot. Karena banyak variasi posisi litotomi
saat ini digunakan, Martin telah mengusulkan klasifikasi standar (rendah,
 standar, tinggi, hemi, berlebihan, dan miring) untuk mencegah
miskomunikasi antara anggota tim operasi (Gambar 23-2 hingga 23-4) .7

Gambar 23-2 Posisi Lithotomi

Gambar 23-2 Posisi Hemilithotomi

Gambar 23-4 Posisi Lithotomi, A. Low, B. Regular, C. High

A.Patofisiologi Posisi Lithotomi

Fisiologi pasien dalam posisi litotomi mirip dengan pasien terlentang
kecuali untuk konsekuensi fisiologis elevasi kaki pada volume darah sentral,
efek antigravitasi pada perfusi jaringan pada kaki yang ditinggikan, dan efek
merugikan efek ventilasi dari fleksi berlebihan pada sendi panggul
Kardiovaskular

Mengangkat kaki akan menambah sejumlah besar volume intravaskular

ke sirkulasi sentral. Refleks kompensasi vaskular yang normal cenderung
mengkompensasi peningkatan sementara tekanan pengisian atrium,
peningkatan volume darah intrakranial, dan aliran darah karotis interna.
Namun, jika terdapat penyakit, perubahan ini dapat menyebabkan perubahan
signifikan pada fungsi serebral dan jantung. Posisi litotomi sering
dikombinasikan dengan kemiringan kepala ke bawah untuk meningkatkan
akses bedah. Kopman dan Sandza8 telah menunjukkan bahwa pasien dengan
penyakit arteri koroner kurang mentolerir kemiringan kepala lebih dari 10°
dan posisi litotomi; dengan demikian, status kardiopulmoner pasien harus
dipertimbangkan untuk meminimalkan dekompensasi atrium jantung.
Enderby9 menunjukkan dampak perubahan posisi pada MAP (Gambar 23-5).
Hal ini sangat penting pada pasien yang lebih tua (yang sering memiliki
penyakit pembuluh darah perifer, diabetes, dan hipertensi) ketika stoking
kompresi digunakan dan pasien berada dalam posisi litotomi untuk jangka
waktu yang lama. Tekanan perfusi yang tidak memadai ke ekstremitas bawah
dalam situasi seperti itu dapat menyebabkan komplikasi iskemik pada kulit
dan otot, mengakibatkan nekrosis kulit dan mioglobinuria.
Paru-paru
Dengan asumsi posisi litotomi, volume tidal berkurang 3% pada pasien
dengan anestesi umum. Kemiringan kepala ke bawah 10° menurunkan volume
tidal sebanyak 14%.10 Meskipun pasien yang sadar biasanya mengkompensasi
dan mentolerir perubahan volume tidal ini karena posisi diafragma yang lebih
baik, pasien yang dibius yang bernapas secara spontan dapat mengalami
atelektasis basilar dan hipoksia. Pasien dengan obesitas, hernia hiatal, dan
penyakit refluks gastroesofageal mungkin mengalami penurunan tonus
sfingter esofagus bagian bawah dan tekanan barier, meningkatkan risiko
regurgitasi dan aspirasi isi lambung pada posisi litotomi.
B.Komplikasi Lithotomi
Sindrom kompartemen telah dikaitkan dengan penerapan posisi
litotomi yang berlangsung lebih dari 5 jam. Anatomi kompartemen adalah
partisi osseofasial yang relatif rigid di ekstremitas dan terdiri dari otot, saraf,
pembuluh darah, dan jaringan ikat serta adiposa. Sejumlah tekanan perfusi
tertentu (misalnya, 9 hingga 15 mm Hg di ekstremitas bawah) 12 diperlukan
untuk perfusi normal jaringan di kompartemen ini. Jika tekanan kompartemen
meningkat sebagai akibat dari tekanan eksternal (tekanan tergantung, gips,
stoking, balutan ketat) atau internal oleh edema/perdarahan, tekanan
penggerak vaskular (MAP) harus meningkat secara bersamaan untuk
mencegah komplikasi iskemik. Perfusi jaringan yang tidak memadai dan
iskemia kompartemen menyebabkan berbagai tingkat cedera (cedera endotel,
nekrosis jaringan, dan mioglobinuria) yang berpotensi mengakibatkan
kematian. Karena nyeri adalah gejala yang paling spesifik untuk diagnosis
sindrom kompartemen, indeks kecurigaan yang tinggi harus dipertahankan
untuk pasien yang menerima anestesi regional.
Komplikasi pernapasan dari posisi litotomi mirip dengan posisi
terlentang. Posisi litotomi merupakan faktor tambahan yang perlu
dipertimbangkan ketika ekskursi diafragma dibatasi sebagai akibat dari fleksi
paha yang berlebihan atau kemiringan kepala yang curam. Durasi posisi
litotomi dan indeks massa tubuh pasien merupakan prediktor yang dapat
diandalkan untuk komplikasi yang berkaitan dengan cedera saraf, masalah
pernapasan, dan sindrom kompartemen.11
4. Posisi Duduk
Tempat pembedahan sengaja ditinggikan di atas ketinggian jantung
untuk mengurangi perdarahan di lapangan operasi dan untuk memberikan
kondisi pembedahan yang lebih baik dalam posisi duduk. Meskipun populer
pada 1980-an dan awal 1990-an untuk prosedur bedah saraf fossa posterior,
posisi duduk sekarang paling sering digunakan untuk prosedur bedah bahu.
Keuntungan anestesi dengan posisi duduk termasuk ventilasi yang lebih
mudah karena pergerakan diafragma tanpa hambatan, akses yang lebih mudah
ke endotrakeal dan jalan napas, akses tanpa hambatan ke dinding dada untuk
tindakan resusitasi, dan pandangan wajah yang tidak terhalang untuk
memantau fungsi saraf kranial. Kerugiannya termasuk tantangan bagi tim
operasi (keperawatan, bedah, dan anestesi) untuk mencapai posisi duduk
dengan aman pada pasien yang dibius, hipotensi, emboli udara vena (VAE),
konsekuensi dari fleksi leher yang berlebihan (tekuk pipa endotrakeal dan
pembengkakan wajah). dan lidah), cedera saraf, pneumosefalus, dan kebutaan.
Saat memposisikan pasien, perawatan harus dilakukan dengan
prinsip-prinsip dasar berikut: menjaga kesejajaran tubuh normal, melindungi
dan melapisi semua titik tekanan, menghindari penempatan saluran napas
orofaringeal yang rigid dan fleksi leher yang berlebihan, melatih ekstremitas
sehingga batas pasif rentang gerak tidak terlampaui, perlahan-lahan beralih ke
posisi akhir untuk memungkinkan kompensasi hemodinamik, dan sangat
berhati-hati dengan kerangka tapal kuda jika digunakan untuk menopang
kepala (Gambar 23-6).

Gambar 23-6 Posisi Duduk

A.Patofisiologi Posisi Duduk
Kardiovaskular
Gravitasi dan agen anestesi memiliki efek signifikan pada fungsi
kardiovaskular dalam posisi duduk. Pada pasien dewasa yang sehat, SV dan
CO menurun sekitar 12% hingga 20%, dan tekanan perfusi serebral (CPP)
berkurang 15% tanpa perubahan signifikan pada HR
Paru-paru
Ada peningkatan ventilasi secara keseluruhan dengan peningkatan
kapasitas vital (VC) dan FRC. Namun, dengan ventilasi tekanan positif dan
hipovolemia relatif, terjadi penurunan perfusi di bidang paru nondependen,
yang menyebabkan peningkatan ruang mati fisiologis.
B. Komplikasi Posisi Duduk
Komplikasi yang sering dan paling umum dari posisi duduk
berhubungan dengan efek hemodinamik dan ventilasi seperti yang dijelaskan
pada bagian sebelumnya. Komplikasi neurologis yang berkaitan dengan
neuropati dan kebutaan dirinci di akhir bab ini.
Selama prosedur bedah saraf, saat pembukaan membran arachnoid
terdapat kehilangan cairan serebrospinal (CSF), yang memungkinkan udara
masuk ke jalur CSF intrakranial, yang menyebabkan pneumosefalus dan
perpindahan otak ke bawah. Meskipun gravitasi otak ini dapat ditoleransi oleh
sebagian besar pasien, mereka dengan cerebral mantles tipis dapat menderita
hematoma subdural.6
Insiden VAE selama operasi fossa posterior dalam posisi duduk
dilaporkan 41% hingga 45% dengan pemantauan rutin. 14 Namun, dengan
penggunaan USG Doppler, insiden yang dilaporkan setinggi 42% sampai
85%.15 VAE seringkali tidak terdeteksi secara klinis dan menjadi perhatian
minimal pada pasien yang sehat jika volume dan kecepatan masuknya udara
minimal. Masuknya udara mematikan pada manusia adalah sekitar 300 mL.16
Anak-anak umumnya memiliki gangguan hemodinamik yang lebih signifikan
secara klinis dari VAE daripada orang dewasa.
Morbiditas dan mortalitas yang signifikan dari VAE sekarang kurang
dari 1%,17 terutama sebagai hasil dari teknik pemantauan yang lebih baik,
deteksi dini, dan intervensi segera. VAE memiliki efek signifikan pada sistem
kardiopulmoner, mengakibatkan peningkatan tekanan arteri pulmonalis,
penurunan CO, hipotensi sistemik, dan peningkatan ventilasi ruang mati.
Perubahan fisiologis ini disebabkan oleh obstruksi aliran darah paru oleh
kantong udara di ruang jantung dan pelepasan mediator kimia antarmuka
udara-darah. Munculnya disritmia dapat menandakan adanya udara
intrakardiak, dan oleh karena itu diperlukan indeks kecurigaan yang tinggi.
Embolus udara paradoksal terjadi setiap kali ada komunikasi antara
sisi kanan dan kiri jantung. Meskipun tekanan sisi kiri umumnya lebih tinggi
dari kanan, tekanan sisi kanan dapat melebihi kiri dalam kondisi patologis
(hipertensi pulmonal, stenosis pulmonal) dan subjek sehat selama fase tertentu
dari siklus jantung. Peningkatan tekanan jantung sisi kanan dapat
mengakibatkan munculnya udara dalam sirkulasi arteri dengan komplikasi
yang terkait. Oleh karena itu, posisi duduk dikontraindikasikan pada pasien
dengan defek intrakardiak atau malformasi arteriovenosa. Foramen ovale
adalah cacat kongenital paling umum yang terkait dengan embolus udara
paradoks.
5. Posisi Head down
Posisi head down seperti yang diperkenalkan oleh Trendelenburg pada
pertengahan abad ke-19 masih secara rutin digunakan dalam prosedur
genitourinari dan kolorektal. Ahli anestesi memanfaatkan posisi ini untuk
kanulasi vena sentral di bagian atas tubuh. Head-down tilt biasanya
dikombinasikan dengan litotomi untuk mencapai kondisi bedah yang optimal
untuk prosedur genitourinari dan kolorektal, menghasilkan konsekuensi
fisiologis yang perlu diperhatikan oleh penyedia anestesi. Kemiringan kepala
ke bawah yang curam sering digunakan untuk prosedur ginekologi dan urologi
laparoskopi.
Posisi head down memiliki efek merusak yang signifikan pada sistem
kardiovaskular, pernapasan, dan saraf. Meskipun pasien muda dan sehat dapat
menoleransi posisi ini untuk waktu yang singkat tanpa gejala sisa, mereka
yang mengalami obesitas, disfungsi kardiovaskular, penyakit saluran napas
obstruktif, dan patologi intrakranial dapat mengalami dekompensasi ketika
ditempatkan pada posisi ini. Insuflasi perut yang akan menambah efek
fisiologis dari posisi ini. Oleh karena itu, perhatian khusus diperlukan untuk
prosedur laparoskopi pada posisi head down tilt. Pengobatan "syok" atau
hipotensi dengan posisi kepala di bawah telah diperdebatkan oleh Weil et al18
dan Sibbald et al.19 Oleh karena itu, perlu perhatian khusus untuk prosedur
laparoskopi pada posisi head down yang curam.
A.Patofisiologi Head down Tilt
Kardiovaskular

Saat menempatkan posisi kepala di bawah, volume darah sentral

meningkat kira-kira 1000 mL pada pasien dewasa, meningkatkan CO dan
tekanan darah sistolik. Akan tetapi, terdapat vasodilatasi sistemik segera
akibat barostimulasi refleks, yang menyebabkan penurunan SV, penurunan
CO, dan penurunan perfusi organ vital. Otak sangat rentan terhadap
penurunan perfusi (penurunan CPP) karena peningkatan tekanan vena dan
CSF. Shenkin et al20 mempelajari efek kemiringan kepala ke bawah pada
hemodinamik serebral pada orang dewasa yang sehat dan menunjukkan
penurunan yang konsisten dalam aliran darah otak terlepas dari peningkatan
tekanan karotis rata-rata. Peningkatan tekanan vena serebral dari posisi head
down tilt dapat mengakibatkan peningkatan ketegangan intraokular, yang
menyebabkan trombosis vena okular dan ablasi retina. Efek ini sangat
signifikan pada pasien dengan glaukoma. Terjadinya komplikasi ini dapat
diminimalkan dengan menggunakan kemiringan yang lebih sedikit dan
dengan mengurangi tekanan jalan napas rata-rata.
Sing et al21 mempelajari efek kemiringan head down tilt pada indeks
hemodinamik pada pasien pasca operasi hipovolemik di unit perawatan
intensif. Semua variabel hemodinamik dan indeks diukur terlentang dan pada
10 menit setelah posisi kepala menunduk. MAP, tekanan kapiler paru, dan
resistensi pembuluh darah sistemik (SVR) meningkat, sedangkan indeks
jantung (CI), pengiriman oksigen, dan konsumsi tetap tidak berubah. Mereka
menyimpulkan bahwa peningkatan langsung tekanan darah tidak disertai
dengan peningkatan serupa dalam oksigenasi jaringan.
Johannsen et al22 mempelajari efek kardiorespirasi dari posisi kepala di
bawah dan insuflasi intraperitoneal pada wanita sehat yang menjalani
laparoskopi diagnostik elektif. Mereka melaporkan sekitar 42% mengalami
penurunan indeks stroke dan CI, 50% peningkatan SVR, dan tidak ada
perubahan signifikan dalam HR atau MAP. Perubahan variabel kardiovaskular
ini tetap abnormal sampai pasien dikembalikan ke posisi terlentang dan perut
mengempis. Faktor kritis yang menentukan efek kardiovaskular dari insuflasi
intraperitoneal adalah peningkatan tekanan intra-abdomen dan posisi pasien. 23
Studi ekokardiografi transesofageal juga menunjukkan peningkatan SV dan
CO dengan posisi Trendelenburg. Namun, dengan pneumoinsuflasi, ada
pengurangan SV dan CO terkait dengan peningkatan tekanan dinding akhir
sistolik ventrikel kiri dan penurunan volume enddiastolik ventrikel kiri dan
diameter aorta.
Bukti saat ini tidak mendukung penggunaan head down tilt untuk
mengobati syok hipovolemik. Posisi kursi taman sangat ideal dalam situasi
seperti itu karena dengan lembut mengangkat kepala serta kaki pada batang
tubuh. Keuntungan dari posisi ini adalah kongesti serebral diminimalkan dan
aliran balik vena perifer meningkat, sehingga meningkatkan CO dan
oksigenasi serebral.
 Paru-paru
Atelektasis paru terjadi ketika pasien yang dibius ditempatkan dalam
posisi ini. Alasan utama untuk atelektasis dan hipoksemia adalah penurunan
FRC (karena peningkatan volume darah sentral, perpindahan diafragma ke
cephalad, dan berat isi perut yang menghambat perjalanan diafragma dengan
induksi anestesi). Hal ini menyebabkan peningkatan impedansi ke dinding
dada dan inflasi paru, yang menyebabkan penurunan komplians total dan
peningkatan kerja pernapasan (jika pasien bernapas secara spontan). Efek
kardiopulmoner dari perubahan ini dapat diminimalkan dengan
mempertahankan volume intravaskular, meminimalkan waktu yang
dihabiskan dalam posisi ini, ventilasi pasien dengan volume tidal yang lebih
besar, dan menambahkan tekanan akhir ekspirasi positif (PEEP). Namun, efek
penyesuaian ventilasi pada indeks kardiovaskular dan sirkulasi serebral harus
dipertimbangkan sehingga pengiriman oksigen ke otak dan organ vital dapat
dioptimalkan. Posisi pipa endotrakeal harus sering diperiksa ketika pasien
ditempatkan dalam posisi miring ke bawah. Pergerakan cephalad dari
diafragma dan kompresi dasar paru dapat menggeser carina relatif terhadap
pipa endotrakeal yang terfiksasi, menghasilkan intubasi endobronkial..
6.Posisi Tengkurap
Posisi tengkurap, dekubitus ventral, atau ventral recumbent adalah
postur di mana pasien beristirahat "menghadap ke bawah" di atas meja
operasi. Posisi tengkurap mungkin nyaman dan bahkan umum bagi beberapa
individu selama tidur normal. Namun, ketika dibius dalam posisi ini, ada
potensi komplikasi yang diakibatkan oleh hilangnya refleks aktif yang
biasanya melindungi terhadap atelektasis, iskemia tekan, dan stres tulang
(Gambar 23-7).
Dalam posisi tengkurap klasik atau horizontal, pasien berbaring
telungkup, bertumpu pada aspek ventral batang tubuh dengan kaki diluruskan
dan lengan terangkat di samping kepala atau ditekuk di samping tubuh.
 Perawatan harus dilakukan selama memposisikan lengan untuk menghindari
cedera pada struktur neurovaskular. Pada posisi sebelumnya (lengan diangkat di
samping kepala), bahu dan lengan bawah harus berada di bagian perut terhadap
sumbu horizontal batang tubuh. Dalam situasi terakhir (lengan terselip di
samping batang tubuh), elevasi berlebihan atau bahu terkulai harus dihindari.
Dalam semua variasi posisi ini, titik-titik tekanan (seperti puting susu dan alat
kelamin) harus diberi bantalan dengan hati-hati dan berhati-hati untuk
menghindari cedera iskemik tekan. Tubuh pasien biasanya ditopang atau
ditopang untuk menghindari kompresi abdomen (untuk meminimalkan efek
yang tidak diinginkan pada ventilasi, aliran balik vena, dan pembengkakan
pleksus vena epidural) dan untuk memungkinkan ekspansi dinding dada tanpa
hambatan dengan ventilasi. Sangat penting bahwa wajah pasien (mata, ujung
hidung, dan mulut) dan pipa endotrakeal divisualisasikan dan dapat diakses

setiap saat.

Gambar 23-7 Posisi Tengkurap A. Lengan abduksi < 90o dari bahu dan ditekuk < 90
o
di siku dan B. Lengan ditekuk di samping

Meja ruang operasi umumnya miring atau bervariasi (berjongkok atau

berlutut) dari posisi tengkurap klasik saat digunakan untuk meluruskan tulang
belakang atau menurunkan lordosis lumbal untuk prosedur pada tulang
belakang lumbal punggung. Banyak perangkat, seperti kursi Tarlov, bingkai
Andrews, dan bingkai Hastings, juga digunakan untuk membantu
memposisikan pasien untuk prosedur bedah pada tulang belakang punggung.
Masing-masing perangkat ini berpotensi menyebabkan cedera lebih lanjut jika
perawatan tidak dilakukan selama memposisikan dan mengamankan pasien.
Upaya tim yang terkoordinasi selama penentuan posisi dan kewaspadaan yang
konstan selama prosedur sangat penting untuk meminimalkan risiko cedera.
Sangat penting untuk menopang kepala dan meminimalkan cedera pada wajah
selama prosedur tulang belakang yang berkepanjangan. Berbagai perangkat
tersedia secara komersial untuk dukungan kepala. Beberapa memiliki cermin
yang menempel di dasarnya, memungkinkan visualisasi wajah setiap saat.
Terlepas dari perangkat yang digunakan, kewaspadaan dan pemantauan terus-
menerus pada area yang bergantung dan titik tekanan yang dapat mencegah
potensi cedera iskemik. Dipercaya secara luas bahwa penahan yang paling
stabil untuk kepala tengkurap adalah kerangka fiksasi tengkorak berbentuk C
dengan tiga pin. Pasien dengan tulang belakang leher yang tidak stabil harus
dikelola dengan cara yang memungkinkan pemantauan fungsi sumsum tulang
belakang selama dan setelah proses pemosisian.
Posisi tengkurap jackknife sering digunakan untuk operasi anorektal.
Pasien pertama ditempatkan pada semua titik tekanan empuk. Pasien
ditempatkan di atas meja sedemikian rupa sehingga ketika meja ditekuk,
puncak V terbalik berada di daerah inguinal pasien. Posisi akhir harus dicapai
dalam langkah-langkah bertahap untuk menghindari hipotensi mendadak dari
pengumpulan vena di ekstremitas bawah yang bergantung dan kompresi vena di
selangkangan. Bantalan penyangga biasanya ditempatkan di bawah panggul
untuk menghindari kompresi langsung ke bundel neurovaskular di daerah
inguinal. Perawatan harus dilakukan dalam mengamankan pasien setelah posisi
yang diinginkan tercapai.
Tim anestesi harus memiliki rencana untuk mengelola ventilasi, kateter
dan kabel pemantauan invasif, jalur intravena, kantong ostomi, dan kateter urin
selama proses penentuan posisi.
A.Patofisiologi Tengkurap
Kardiovaskular

Tidak biasa bagi pasien dewasa yang sehat untuk mengalami

gangguan hemodinamik yang signifikan selama proses pemosisian jika
kompresi vena besar dihindari. Namun, jika tekanan diberikan pada pembuluh
darah utama (kompresi aortocaval dan iliaka), penurunan aliran balik vena
menyebabkan penurunan CO. Dengan adanya kompresi perut (kompresi vena
cava inferior), darah dari bagian bawah tubuh dialihkan melalui sistem vena
tekanan rendah lainnya (vena perivertebral, interkostal, dan lumbar) ke atrium
kanan. Pembengkakan pleksus vena dapat menyebabkan peningkatan
kehilangan darah selama prosedur bedah pada tulang belakang jika
pemosisian tidak dioptimalkan. Berbagai penulis telah mempelajari efek
hemodinamik dari perangkat pendukung yang umum digunakan dalam posisi
tengkurap. Satu-satunya faktor terpenting yang secara konsisten terbukti
memiliki efek merusak pada fungsi hemodinamik adalah dampak perangkat
pada kompresi perut dan dada.
Tidak ada perubahan signifikan pada hemodinamik serebral yang
terjadi jika kepala pasien yang sehat berada pada ketinggian jantung dan tidak
difleksikan atau diputar ke samping. Jika kepala diposisikan di bawah jantung
pada pasien yang sehat, tekanan darah serebral dan resistensi pembuluh darah
dalam sistem arteri karotis meningkat secara proporsional untuk
mempertahankan tekanan perfusi konstan dan aliran darah. Dengan adanya
patologi intrakranial, autoregulasi serebral terganggu; oleh karena itu, kepala
pasien tidak boleh diposisikan di bawah ketinggian jantung untuk mencegah
peningkatan aliran darah otak yang bergantung pada tekanan (diinduksi
gravitasi). Rotasi parah (>60 °) dari kepala dan leher dapat memiliki efek
merusak yang signifikan pada pola aliran dalam sirkulasi serebral. Obstruksi
total aliran darah vertebra kontralateral dengan rotasi kepala lebih besar dari
80 ° pada manusia telah dilaporkan. 26 Perawatan harus dilakukan selama rotasi
kepala karena pasien dapat memiliki penyakit vaskular serebral oklusif
asimtomatik yang signifikan atau variasi bawaan dalam anatomi vaskular
serebral (lingkaran Willis). Gerakan rotasi berlebihan dalam situasi seperti itu
dapat membahayakan aliran darah di wilayah sistem vertebrobasilar, yang
menyebabkan disfungsi neurologis.
Pulmonary Douglas dkk27 menunjukkan peningkatan FRC dan tekanan
parsial oksigen arteri tanpa perubahan dalam mekanisme pernapasan setelah
pasien ditempatkan tengkurap dan diposisikan dengan benar. Hubungan antara
transpulmonary dan tekanan pembukaan jalan napas merupakan faktor penting
dalam menentukan derajat atelektasis. Pada posisi terlentang, tekanan
transpulmonal kurang dari tekanan pembukaan jalan napas, menyebabkan
atelektasis di unit paru-paru dorsal. Lamm et al28 menunjukkan bahwa, dalam
posisi tengkurap, tekanan transpulmonal yang dihasilkan di unit paru-paru
dorsal melebihi tekanan penutupan saluran napas pada anjing yang mengalami
cedera paru akut yang diinduksi asam oleat. Ini mungkin menjelaskan
peningkatan sementara dalam oksigenasi dalam posisi tengkurap dengan
meningkatkan homogenitas dalam rasio ventilasi-perfusi yang bergantung
pada gravitasi di daerah paru-paru punggung tanpa mempengaruhi daerah
paru-paru ventral.
B. Komplikasi Posisi Tengkurap
Komplikasi lain yang berhubungan dengan posisi tengkurap termasuk
cedera pada mata, edema okular dan kebutaan, cedera iskemik pada struktur
wajah, sindrom kompartemen, VAE, cedera payudara dan genital, sindrom
outlet toraks, neuropati, cedera ostomi, dan hipotermia
7.Posisi Dekubitus Lateral
 Posisi dekubitus lateral digambarkan sebagai kanan atau kiri,
berdasarkan sisi tubuh yang bergantung. Misalnya, pasien dikatakan dalam
posisi dekubitus lateral kanan ketika mereka berbaring dengan sisi kanan
menghadap ke bawah.
Pada posisi dekubitus lateral klasik, pasien diposisikan menyamping
dengan punggung tegak lurus dengan permukaan meja. Kepala ditopang
sehingga tulang belakang leher sejajar dengan bagian tubuh lainnya, dan
perangkat pendukung (gulungan aksila atau bantalan dada) ditempatkan di
bawah toraks dependen tepat di kauda ke aksila untuk mencegah kompresi
dan cedera pada berkas neurovaskular aksila. Ekstremitas bawah dependen
ditekuk pada sendi pinggul dan lutut, dan kaki nondependen diluruskan
sedemikian rupa sehingga panggul stabil dan kemiringan ventral (putaran ke
depan) dari batang tubuh dihindari. Padding yang memadai dipastikan untuk
melindungi semua titik tekanan (bantal di antara kedua kaki; busa untuk
trokanter mayor yang lebih besar, kepala fibula, dan maleolus lateral) dari
ekstremitas bawah. Lengan yang bergantung ditekuk dan ditopang pada papan
lengan yang empuk. Lengan nondependen sedikit abduksi dan fleksi pada
sendi bahu dan siku, menarik skapula menjauh dari toraks (Gambar 23-8).
Setelah pasien diposisikan secara optimal, perawatan harus dilakukan untuk
menghindari cedera yang berhubungan dengan alat penahan (misalnya,

beanbag, tali Velcro).

Gambar 23-8 Posisi decubitus lateral kanan
 "Posisi ginjal" merupakan variasi dari posisi dekubitus lateral yang
biasa digunakan untuk prosedur ginjal. Dalam versi posisi dekubitus lateral
ini, ilium dependen pasien ditempatkan di atas titik fleksi antara bagian torso
dan paha dari meja. Meja kemudian ditekuk, dan batang pengangkat
melintang meja (batang ginjal) dinaikkan sampai fleksi lateral menyebabkan
otot-otot panggul atas menjadi kencang. Selama dan segera setelah posisi
akhir, semua tindakan harus diambil untuk menghindari vena cava inferior
dan kompresi tulang rusuk yang bergantung.
A.Patofisiologi Posisi Dekubitus Lateral
Kardiovaskular

Sebagian besar, posisi dekubitus lateral memiliki efek minimal pada

fungsi organ utama ketika pasien diposisikan dengan hati-hati. Perubahan
postural yang tiba-tiba tidak dapat ditoleransi dengan baik pada pasien dengan
anestesi dalam dan pasien hipovolemik karena terdapat depresi yang
bergantung pada dosis dari fungsi karotis dan baroreseptor di bawah anestesi
umum. Perubahan posisi yang lembut dengan pemantauan tekanan darah yang
sering diindikasikan pada pasien lanjut usia, hipovolemik, dan hipertensi.
Pergeseran mediastinum ke hemitoraks dependen dan rotasi jantung pada
sumbu longitudinalnya pada posisi lateral dapat mengganggu aliran balik vena
dan menurunkan CO. Hambatan aliran balik vena biasanya tidak menjadi
masalah kecuali pada pisau lipat lateral (pengumpulan vena di ekstremitas
bawah) atau ginjal posisi (kompresi kaval). Posisi dekubitus lateral kanan
tampaknya memiliki kecenderungan yang lebih besar untuk kompresi kava
dan penurunan aliran balik vena dengan posisi ginjal karena jarak vena kava
yang lebih dekat ke panggul kanan.
Pulmonary Douglas dkk27 menunjukkan peningkatan FRC dan tekanan
parsial oksigen arteri tanpa perubahan dalam mekanisme pernapasan setelah
pasien ditempatkan tengkurap dan diposisikan dengan benar. Hubungan antara
transpulmonary dan tekanan pembukaan jalan napas merupakan faktor penting
dalam menentukan derajat atelektasis. Pada posisi terlentang, tekanan
transpulmonal kurang dari tekanan pembukaan jalan napas, menyebabkan
atelektasis di unit paru-paru dorsal. Lamm et al28 menunjukkan bahwa, dalam
posisi tengkurap, tekanan transpulmonal yang dihasilkan di unit paru-paru
dorsal melebihi tekanan penutupan saluran napas pada anjing yang mengalami
cedera paru akut yang diinduksi asam oleat. Ini mungkin menjelaskan
peningkatan sementara dalam oksigenasi dalam posisi tengkurap dengan
meningkatkan homogenitas dalam rasio ventilasi-perfusi yang bergantung
pada gravitasi di daerah paru-paru punggung tanpa mempengaruhi daerah
paru-paru ventral.
Pulmonary
Kapasitas Vital Paru pada subjek yang sadar menurun 10% sebanding
pada posisi lateral dan terlentang dibandingkan dengan postur tegak. Posisi
ginjal dapat menurunkan VC sebesar 5% sampai 10%. Sebagian besar
penurunan ini diperkirakan akibat dari berkurangnya pergerakan tulang rusuk
dan diafragma. Meskipun VC dan FRC berkurang, pencocokan ventilasi-
perfusi yang lebih baik dihasilkan dari peningkatan perfusi di paru-paru
dependen dan peningkatan ventilasi yang sesuai dari hemidiafragma dependen
yang diregangkan. Namun, anestesi umum dengan atau tanpa ventilasi
spontan pada posisi dekubitus lateral menyebabkan peningkatan
ketidaksesuaian rasio ventilasi-perfusi dibandingkan dengan subjek yang
sadar. Hal ini semakin diperumit oleh institusi kelumpuhan dan ventilasi
mekanis, penambahan PEEP, pembukaan pleura pada prosedur toraks, proses
patologis pada paru dependen dan nondependen, dan penggunaan obat
(vasodilator) yang mempengaruhi vasokonstriksi paru hipoksia
B. Komplikasi Posisi Dekubitus Lateral
Komplikasi dari posisi dekubitus lateral termasuk cedera tekanan
(iskemik), ketegangan otot dan ligamen, cedera seperti whiplash pada tulang
belakang leher, cedera neurologis, dan komplikasi mata (abrasi kornea, efek
tekanan, edema dependen, dan kebutaan).

8.Pertimbangan Khsusus Pembedahan Robotik

Meskipun endoskopi bedah dimulai pada awal 1990-an, teknologi
dan praktik telah berkembang pesat dalam beberapa tahun terakhir. Awalnya
digunakan untuk prosedur diagnostik dan sterilisasi singkat dalam praktik
ginekologi, sekarang telah berkembang sebagai pilihan alternatif pada pasien
muda dan tua dengan beberapa komorbiditas yang berisiko tinggi untuk
prosedur terbuka. Kemajuan revolusioner dalam praktik bedah adalah adopsi
robot berbantuan komputer dalam prosedur laparoskopi.29
Bedah robotik memiliki keunggulan gabungan presisi bedah yang
lebih baik daripada tangan manusia dan manfaat invasif minimal dari
prosedur laparoskopi; namun, hal ini memiliki implikasi khusus bagi
penyedia anestesi. Prosedur robotik biasanya memakan waktu lebih lama
daripada prosedur terbuka dan sering dilakukan dalam posisi dekubitus
nondorsal. Mereka biasanya melibatkan penggunaan gas untuk membuat
pneumoperitoneum dan rentan terhadap efek samping dari sekuel mekanik
dan sistemik gabungan dari gas dan gangguan fisiologis yang terkait dengan
posisi (lihat Tabel 23-1). Karena karbon dioksida biasanya digunakan untuk
membuat pneumoperitoneum, efek kardiovaskular sistemik tergantung pada
peningkatan tekanan intra-abdomen dengan penciptaan pneumoperitoneum,
durasi operasi, hiperkarbia yang diinduksi sekunder untuk
pneumoperitoneum, derajat asidosis respiratorik, tonus simpatis otot. pasien,
status volume pra operasi, fungsi kardiovaskular pra operasi, dan posisi
bedah yang digunakan.
 Tabel 23-1 Perubahan fisiologis terkait posisi

Bedah robotik melibatkan peralatan besar yang rumit yang

mempersulit akses tanpa hambatan ke pasien dalam keadaan darurat setelah
sistem dipasang ke posisinya. Selain itu, tempat tidur dapat dijauhkan dari
mesin anestesi. Oleh karena itu, sangat penting bahwa pasien diposisikan
dengan benar, dengan mengambil tindakan yang tepat untuk mengamankan
pasien ke tempat tidur dan mempertahankan akses tanpa hambatan. Pasien
harus ditutupi dengan tepat untuk menghindari trauma dari peralatan yang
salah tempat dan untuk menghindari hipotermia. Manajemen cairan harus
didasarkan pada terapi yang diarahkan pada tujuan untuk mempertahankan
perfusi yang memadai ke organ vital. Selama prosedur berkepanjangan
dalam posisi kepala tertunduk, ada risiko peningkatan tekanan intrakranial,
peningkatan tekanan intraokular, dan edema orbital dan laring, yang
menyebabkan masalah intrakranial, visual, dan saluran napas atas yang
serius dengan terapi cairan yang berlebihan. Beberapa bukti menunjukkan
bahwa insuflasi karbon dioksida retroperitoneal untuk prosedur prostat dapat
dikaitkan dengan perubahan kardiovaskular dan pernapasan yang lebih
rendah dibandingkan dengan insuflasi intraperitoneal.30
 BAB III

KESIMPULAN

Meskipun perubahan patofisiologi dan komplikasi yang terkait dengan posisi

pasien telah disebutkan, anestesi harus semakin memperluas dan memodifikasi
konsep-konsep ini ke lokasi baru. Sementara cedera terkait posisi kurang umum di
lokasi terpencil daripada di ruang operasi, pasien masih rentan terhadap cedera saraf
dan visual, yaitu masing-masing menyumbang 7% dan 2% dari semua komplikasi. 42
Munculnya prosedur yang dipandu oleh pencitraan resonansi magnetik (MRI) juga
telah menciptakan tantangan baru karena penyedia anestesi dipaksa untuk mengubah
posisi tradisional untuk mengakomodasi jalan masuk ke pemindai MRI. Dengan
demikian, penentuan posisi pasien terus menjadi hal yang terus diteliti, dengan
tantangan dan hambatan baru yang membutuhkan kewaspadaan yang terus meningkat
dari pihak penyedia anestesi.
 Daftar Pustaka

1. O’Connor, D., & Radcliffe, J. (2015). Patient positioning in anaesthesia.

Anaesthesia & Intensive Care Medicine, 16(11), 543–547.
2. MacDonald, J. J., & Washington, S. J. (2012). Positioning the surgical patient.
Anaesthesia & Intensive Care Medicine, 13(11), 528–532.
doi:10.1016/j.mpaic.2012.09.002 

3. Longnecker DE , Murphy FL . Surgical Position : Physiology and

perioperative Implication . 9th edition .Philadelphia: WB Saunders. 1997: p
316-25