FARMAKOTERAPI DIABETES MELITUS

BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Diabetes mellitus (DM) didefinisikan sebagai suatu penyakit atau gangguan

metabolisme kronis dengan multi etiologi yang ditandai dengan tingginya kadar gula darah
disertai dengan gangguan metabolisme karbohidrat, lipid dan protein sebagai akibat
insufisiensi fungsi insulin. Insufisiensi fungsi insulin dapat disebabkan oleh gangguan atau
defisiensi produksi insulin oleh sel-sel beta Langerhans kelenjar pankreas, atau disebabkan
oleh kurang responsifnya sel-sel tubuh terhadap insulin (WHO, 1999)

Diabetes melitus adalah salah satu penyakit yang berbahaya yang kerap disebut
sebagai silent killer selain penyakit jantung. Orang lazim menyebutnya sebagai penyakit gula
atau kencing manis yang ditandai dengan kadar glukosa darah yang melebihi normal
(hiperglikemia) akibat tubuh kekurangan insulin baik absolut maupun relatif. Absolut berarti
tidak ada insulin sama sekali sedangkan relatif berarti jumlahnya cukup/memang sedikit
tinggi atau daya kerjanya kurang.

Ada 2 macam tipe DM, yaitu DM tipe I dan II. DM tipe I atau yang disebut Diabetes
melitus yang tergantung pada insulin. DM ini disebabkan akibat kekurangan insulin dalam
darah yang terjadi karena kerusakan dari sel beta pankreas. Gejala yang menonjol adalah
sering kencing (terutama malam hari), sering lapar dan sering haus, sebagian besar penderita
DM type ini berat badannya normal atau kurus. Biasanya terjadi pada usia muda dan
memerlukan insulin seumur hidup.

DM type II atau disebut DM yang tak tergantung pada insulin. DM ini disebabkan
insulin yang ada tidak dapat bekerja dengan baik, kadar insulin dapat normal, rendah atau
bahkan meningkat tetapi fungsi insulin untuk metabolisme glukosa tidak ada/kurang.
Akibatnya glukosa dalam darah tetap tinggi sehingga terjadi hiperglikemia.

DM tipe 3 atau disebut Diabetes mellitus gestasional atau diabetes melitus yang
terjadi hanya selama kehamilan dan pulih setelah melahirkan. Diabtes Gestasional adalah
intolenransi korbohidrat ringan (interaksi glukosa terganggu) maupun berat, terjadi atau
diketahui petama kali saat kehamilan beralangsung.
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

A. Definisi

Diabetes Melitus merupakan kelompok kelainan heterogen yang ditandai oleh

kenaikan kadar glukosa dalam darah atau hiperglikemia (Brunner & Suddarth, 2001).

Diabetes Melitus adalah gangguan metabolisme yang secara genetik dan klinis
termasuk heterogen dengan manifestasi berupa hilangnya toleransi karbohidrat (Price, Slyvia
Anderson, 1995).Diabetes Melitus adalah suatu kumpulan gejala yang timbul pada seseorang
yang disebabkan oleh karena adanya peningkatan kadar gula atau glukosa darah akibat
kekurangan insulin baik absolut maupun relatif (Soegondo, 2002).

B. Tipe Diabetes

Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) mengklasifikasikan bentuk diabetes mellitus

berdasarkan perawatan dan simtoma:

1. DM tipe 1 (tergantung insulin), DM ini disebabkan kerusakan sekresi produksi insulin

sel-sel beta pankreas, sehingga penurun insulin sangat cepat sampai akhirnya tidak ada
lagi yang disekresi. Oleh karena itu dalam penatalaksanaannya substitusi insulin tidak
dapat dielakkan (disebut diabetes yang tergantung insulin).
2. DM tipe 2 (tak tergantung insulin), adalah DM yang lebih umum, penderitanya lebih
banyak dibandingkan DM tipe 1. DM tipe 2 sering terjadi pada usia di atas 45 tahun,
tetapi akhir-akhir ini di kalangan remaja dan anak-anak populasi penderita DM tipe 2
meningkat. Berbeda dengan DM tipe 1, pada DM tipe 2 terutama penderita DM tipe 2
pada tahap awal umumnya dapat dideteksi jumlah insulin yang cukup di dalam
darahnya, disamping kadar glukosa yang juga tinggi. DM tipe 2 bukan disebabkan oleh
kurangnya sekresi insulin, tetapi karena sel-sel sasaran insulin gagal atau tak mampu
merespons insulin secara normal. Keadaan ini lazim disebut resistensi insulin. Obesitas
atau kegemukan sering dikaitkan dengan penderita DM tipe 2.
3. Diabetes gestasional, Diabetes Mellitus Gestasional (GDM=Gestational Diabetes
Mellitus) adalah keadaan diabetes atau intoleransi glukosa yang timbul selama masa
kehamilan, dan biasanya berlangsung hanya sementara atau temporer. Sekitar 4-5%
wanita hamil diketahui menderita GDM, dan umumnya terdeteksi pada Diabetes dalam
 masa kehamilan, walaupun umumnya kelak dapat pulih sendiri beberapa saat setelah
melahirkan, namun dapat berakibat buruk terhadap bayi yang dikandung. Akibat buruk
yang dapat terjadi antara lain malformasi kongenital, peningkatan berat badan bayi
ketika lahir dan meningkatnya risiko mortalitas perinatal. Disamping itu, wanita yang
pernah menderita GDM akan lebih besar risikonya untuk menderita lagi diabetes di
masa depan. Kontrol metabolisme yang ketat dapat mengurangi risiko-risiko tersebut
atau setelah trimester kedua.

C. Patofisiologi
Diabetes melitus merupakan penyakit yang disebabkan oleh adanya kekurangan
insulin secara relatif maupun absolut. Defisiensi insulin dapat terjadi melalui 3 jalan,
yaitu :
a) Rusaknya sel-sel β pankreas karena pengaruh dari luar (virus, zat kimia tertentu, dll).
b) Desensitasi atau penurunan reseptor glukosa pada kelenjar pankreas.
c) Desensitasi/kerusakan reseptor insulin (down regulation) di jaringan perifer (Manaf,
2009).
Aktivitas insulin yang rendah akan menyebabkan :
a. Penurunan penyerapan glukosa oleh sel-sel, disertai peningkatan pengeluaran glukosa
oleh hati melalui proses glukoneogenesis dan glikogenolisis. Karena sebagian besar sel
tubuh tidak dapat menggunakan glukosa tanpa bantuan insulin, timbul keadaan ironis,
yakni terjadi kelebihan glukosa ekstrasel sementara terjadi defisiensi glukosa intrasel
b. Kadar glukosa yang meninggi ke tingkat dimana jumlah glukosa yang difiltrasi
melebihi kapasitas sel-sel tubulus melakukan reabsorpsi akan menyebabkan glukosa
muncul pada urin, keadaan ini dinamakan glukosuria.
c. Glukosa pada urin menimbulkan efek osmotik yang menarik H2O bersamanya.
Keadaan ini menimbulkan diuresis osmotik yang ditandai oleh poliuria (sering
berkemih).
d. Cairan yang keluar dari tubuh secara berlebihan akan menyebabkan dehidrasi, yang
pada gilirannya dapat menyebabkan kegagalan sirkulasi perifer karena volume darah
turun mencolok. Kegagalan sirkulasi, apabila tidak diperbaiki dapat menyebabkan
kematian karena penurunan aliran darah ke otak atau menimbulkan gagal ginjal
sekunder akibat tekanan filtrasi yang tidak adekuat.
e. Selain itu, sel-sel kehilangan air karena tubuh mengalami dehidrasi akibat perpindahan
osmotik air dari dalam sel ke cairan ekstrasel yang hipertonik. Akibatnya timbul
 polidipsia (rasa haus berlebihan) sebagai mekanisme kompensasi untuk mengatasi
dehidrasi.
f. Defisiensi glukosa intrasel menyebabkan “sel kelaparan” akibatnya nafsu makan
(appetite) meningkat sehingga timbul polifagia (pemasukan makanan yang
berlebihan).
g. Efek defisiensi insulin pada metabolisme lemak menyebabkan penurunan sintesis
trigliserida dan peningkatan lipolisis. Hal ini akan menyebabkan mobilisasi besar-
besaran asam lemak dari simpanan trigliserida. Peningkatan asam lemak dalam darah
sebagian besar digunakan oleh sel sebagai sumber energi alternatif karena glukosa
tidak dapat masuk ke dalam sel.
h. Efek insulin pada metabolisme protein menyebabkan pergeseran netto kearah
katabolisme protein. Penguraian protein-protein otot menyebabkan otot rangka lisut
dan melemah sehingga terjadi penurunan berat badan (Sherwood, 2001).
D. Tanda Dan Gejala
Tanda awal yang dapat diketahui bahwa seseorang menderita DM atau
kencing manis yaitu dilihat langsung dari efek peningkatan kadar gula darah, dimana
peningkatan kadar gula dalam darah mencapai nilai 160 - 180 mg/dL dan air seni
(urine) penderita kencing manis yang mengandung gula (glucose). Penderita diabetes
melitus umumnya menampakkan tanda dan gejala dibawah ini meskipun tidak semua
dialami oleh penderita
1. Jumlah urine yang dikeluarkan lebih banyak (polyuria)
2. Sering atau cepat merasa haus (polydipsia)
3. Lapar yang berlebihan atau makan banyak (polyphagia)
4. Frekuensi urine meningkat/kencing terus (glycosuria)
5. Kehilangan berat badan yang tidak jelas sebabnya
6. Kesemutan/mati rasa pada ujung syaraf ditelapak tangan dan kaki
7. Cepat lelah dan lemah setiap waktu
8. Mengalami rabun penglihatan secara tiba-tiba
9. Apabila luka/tergores maka penyembuhannya lama
10. Mudah terkena infeksi terutama pada kulit.

E. Diagnosis
Diagnosis DM ditegakkan dengan mengadakan pemeriksaan kadar glukosa
darah. Untuk penentuan Diagnosis DM, pemeriksaan glukosa darah yang dianjurkan
 adalah pemeriksaan glukosa secara enzimatik dengan bahan darah plasma vena.
Penggunaan bahan darah utuh (whole blood), vena ataupun kapiler tetap dapat
dipergunakan dengan memperhatikan angka-angka kriteria diagnostik yang berbeda
sesuai pembakuan WHO, sedangkan untuk pemantauan hasil pengobatan dapat
dilakukan dengan pemeriksaan glukosa darah kapiler.
Diagnosa :
Gejala DM + glukosa plasma acak ≥200 mg/dL
atau
Glukosa plasama puasa ≥ 126 mg/dL
atau
Glukosa plasma 2 jam ≥ 200 mg/dL selama test toleransi glukosa
F. Penatalaksanaan Diabetes Melitus
Penatalaksanaan diabetes mempunyai tujuan akhir untuk menurunkan morbiditas dan
mortalitas DM, yang secara spesifik ditujukan untuk mencapai 2 target utama, yaitu :
1. Menjaga agar kadar glukosa plasma berada dalam kisaran normal
2. Mencegah atau meminimalkan kemungkinan terjadinya komplikasi diabetes.
American Diabetes Association (ADA) merekomendasikan beberapa parameter yang
dapat digunakan untuk menilai keberhasilan penatalaksanaan DM
Tabel Target penatalaksanaan DM
Parameter Kadar ideal yang diharapkan
Kadar glukosa darah puasa 80-120 mg /dl
Kadar glukosa plasma puasa 90-130 mg/dl
Kadar glukosa darah saat tidur 100-140 mg/dl
Kadar insulin 110-150 mg/dl
Kadar HbA1c < 7%
Kadar kolesterol HDL >55 mg/dl (wanita)
> 45 mg/dl (pria)
Kadar trigliserida <200 mg/dl

Menurut PERKENI terdapat dua macam penatalaksanaan DM, yaitu :

a. Terapi tanpa obat
- Pengaturan diet, diet yang baik merupakan kunci keberhasilan terapi diabetes.
Diet yang dianjurkan adalah makanan dengan komposisi seimbang terkait
dengan karbohidrat, protein, dan lemak. Jumlah kalori disesuaikan dengan
pertumbuhan, status gizi, umur, stres akut, dan kegiatan fisik yang pada dasarnya
ditujukan untuk mencapai dan mempertahankan berat badan ideal. Penurunan
 berat badan telah dibuktikan dapat mengurangi resistensi insulin dan
memperbaiki respon sel-selnbeta terhadap stimulus glukosa. Dalam salah satu
penelitian dilaporkan bahwa penurunan 5% berat badan dapat mengurangi kadar
HbA1c sebanyak 0,6% dan setiap kilogram penurunan berat badan dihubungkan
dengan 3-4 bulan tambahan waktu harapan hidup. Hal tersebut sesuai dengan
hasil penelitian diluar negeri bahwa diet tinggi karbohidrat bentuk kompleks
(bukan disakarida atau monoakarida) dan dalam dosis terbagi dapat
meningkatkan atau memperbaiki pembakaran glukosa di jaringan perifer dan
memperbaiki kepekaan sel beta di pankreas.
- Olahraga, berolah raga secara teratur akan menurunkan dan menjaga kadar gula
darah tetap normal. Olahraga yang disarankan adalah yang bersifat Continuous,
Rhymical, Interval, Progressive, Endurance Training dan disesuaikan dengan
kemampuan serta kondisi penderita. Beberapa olahraga yang disarankan antara
lain jalan, lari, bersepeda dan berenang, dengan latihan ringan teratur setiap hari,
dapat memperbaiki metabolisme glukosa, asam lemak, ketone bodies, dan
merangsang sintesis glikogen.
b. Terapi obat, apabila penatalaksanaan terapi tanpa obat belum berhasil mengendalikan
kadar glukosa darah penderita, maka perlu dilakukan langkah berikutnya berupa
penatalaksanaan terapi obat. Terapi obat dapat dilakukan dengan antidiabetik oral,
terapi insulin atau kombinasi keduanya (Anonim, 2006). Pada penatalaksanaan terapi
DM tipe 2 terdapat alur agar terapi optimal.

G. Farmakoterapi
a) Terapi insulin
Terapi insulin merupakan satu keharusan bagi penderita DM Tipe 1. Pada DM Tipe I,
sel-sel β Langerhans kelenjar pankreas penderita rusak, sehingga tidak lagi dapat
memproduksi insulin. Sebagai penggantinya, maka penderita DM Tipe I harus
mendapat insulin eksogen untuk membantu agar metabolisme karbohidrat di dalam
tubuhnya dapat berjalan normal. Walaupun sebagian besar penderita DM Tipe 2 tidak
memerlukan terapi insulin, namun hampir 30% ternyata memerlukan terapi insulin
disamping terapi hipoglikemik oral.
- Mekanisme kerja insulin :
Insulin mempunyai peran yang sangat penting dan luas dalam pengendalian
metabolisme. Insulin yang disekresikan oleh sel-sel β pankreas akan langsung
 diinfusikan ke dalam hati melalui vena porta, yang kemudian akan
didistribusikan ke seluruh tubuh melalui peredaran darah.
Efek kerja insulin yang sudah sangat dikenal adalah membantu transpor glukosa
dari darah ke dalam sel. Kekurangan insulin menyebabkan glukosa darah tidak
dapat atau terhambat masuk ke dalam sel. Akibatnya, glukosa darah akan
meningkat, dan sebaliknya sel-sel tubuh kekurangan bahan sumber energi
sehingga tidak dapat memproduksi energi sebagaimana seharusnya.
Disamping fungsinya membantu transport glukosa masuk ke dalam sel, insulin
mempunyai pengaruh yang sangat luas terhadap metabolisme, baik metabolisme
karbohidrat dan lipid, maupun metabolisme protein dan mineral.insulin akan
meningkatkan lipogenesis, menekan lipolisis, serta meningkatkan transport asam
amino masuk ke dalam sel. Insulin juga mempunyai peran dalam modulasi
transkripsi, sintesis DNA dan replikasi sel. Itu sebabnya, gangguan fungsi
insulin dapat menyebabkan pengaruh negatif dan komplikasi yang sangat luas
pada berbagai organ dan jaringan tubuh
- Penggolongan sediaan insulin
Untuk terapi, ada berbagai jenis sediaan insulin yang tersedia, yang terutama
berbeda dalam hal mula kerja (onset) dan masa kerjanya (duration).
Sediaan insulin untuk terapi dapat digolongkan menjadi 4 kelompok, yaitu :
1. Insulin masa kerja singkat (Short-acting/Insulin), disebut juga insulin reguler
2. Insulin masa kerja sedang (Intermediate-acting)
3. Insulin masa kerja sedang dengan mula kerja cepat
4. Insulin masa kerja panjang (Long-acting insulin)
b) Terapi obat Hipoglikemik
Obat-obat hipoglikemik oral terutama ditujukan untuk membantu penanganan pasien
DM Tipe II. Pemilihan obat hipoglikemik oral yang tepat sangat menentukan keberhasilan
terapi diabetes. Bergantung pada tingkat keparahan penyakit dan kondisi pasien,
farmakoterapi hipoglikemik oral dapat dilakukan dengan menggunakan satu jenis obat atau
kombinasi dari dua jenis obat. Pemilihan dan penentuan rejimen hipoglikemik yang
digunakan harus mempertimbangkan tingkat keparahan diabetes (tingkat glikemia) serta
kondisi kesehatan pasien secara umum termasuk penyakit-penyakit lain dan komplikasi yang
ada.
- Penggolongan obat hipoglikemik oral
Berdasarkan mekanisme kerjanya, obat-obat hipoglikemik oral dapat
dibagi menjadi 3 golongan, yaitu:
a. Obat-obat yang meningkatkan sekresi insulin, meliputi obat hipoglikemik oral
golongan sulfonilurea dan glinida (meglitinida dan turunan fenilalanin).
b. Sensitiser insulin (obat-obat yang dapat meningkatkan sensitifitas sel terhadap
insulin), meliputi obat-obat hipoglikemik golongan biguanida dan tiazolidindion,
yang dapat membantu tubuh untuk memanfaatkan insulin secara lebih efektif.
c. Inhibitor katabolisme karbohidrat, antara lain inhibitor α-glukosidase yang bekerja
menghambat absorpsi glukosa dan umum digunakan untuk mengendalikan
hiperglikemia post-prandial (post-meal hyperglycemia). Disebut juga “starch-
blocker”.
Golongan Contoh senyawa Mekanisme Kerja
Sulfonilurea Gliburida/Glibenklamid Merangsang sekresi insulin di
a kelenjar pankreas, sehingga hanya
Glipizida efektif pada penderita diabetes yang
Glikazida sel-sel β pankreasnya masih
Glimepirida berfungsi dengan baik
Glikuidon
Meglitinida Repaglinide Merangsang sekresi insulin di
kelenjar pankreas
Turunan Nateglinide Meningkatkan kecepatan sintesis
fenilalanin insulin oleh pankreas
Biguanida Metformin Bekerja langsung pada hati (hepar),
menurunkan produksi glukosa hati.
Tidak merangsang sekresi insulin
oleh kelenjar pankreas.
Tiazolidindion Rosiglitazone Meningkatkan kepekaan tubuh
Troglitazone terhadap insulin. Berikatan dengan
Pioglitazone PPARγ (peroxisome proliferator
activated receptor-gamma) di otot,
jaringan lemak, dan hati untuk
menurunkan resistensi insulin
Inhibitor α- Acarbose Menghambat kerja enzim-enzim
glukosidase Miglitol pencenaan yang mencerna
karbohidrat, sehingga
memperlambat absorpsi glukosa ke
 dalam darah
Penggolongan Obat Hipoglikemik Oral

Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam penggunaan obat-obat hipoglikemik oral :

1. Dosis selalu harus dimulai dengan dosis rendah yang kemudian dinaikkan secara
bertahap.
2. Harus diketahui betul bagaimana cara kerja, lama kerja dan efek samping obat-obat
tersebut.
3. Bila diberikan bersama obat lain, pikirkan kemungkinan adanya interaksi obat.
4. Pada kegagalan sekunder terhadap obat hipoglikemik oral, usahakanlah menggunakan
obat oral golongan lain, bila gagal lagi, baru pertimbangkan untuk beralih pada insulin
5. Hipoglikemia harus dihindari terutama pada penderita lanjut usia, oleh sebab itu
sebaiknya obat hipoglikemik oral yang bekerja jangka panjang tidak diberikan pada
penderita lanjut usia.
6. Usahakan agar harga obat terjangkau oleh penderita.

c) Terapi Kombinasi
Pada keadaan tertentu diperlukan terapi kombinasi dari beberapa OHO atau OHO
dengan insulin. Kombinasi yang umum adalah antara golongan sulfonilurea dengan
biguanida. Sulfonilurea akan mengawali dengan merangsang sekresi pankreas yang
memberikan kesempatan untuk senyawa biguanida bekerja efektif. Kedua golongan obat
hipoglikemik oral ini memiliki efek terhadap sensitivitas reseptor insulin, sehingga
kombinasi keduanya mempunyai efek saling menunjang. Pengalaman menunjukkan
bahwa kombinasi kedua golongan ini dapat efektif pada banyak penderita diabetes yang
sebelumnya tidak bermanfaat bila dipakai sendiri-sendiri.
H. Algoritma Diabetes Melitus tipe 2