CHECK LIST - PENGAMBILAN SPESIMEN UNTUK PEMERIKSAAN MIKROBIOLOGI

SKILLAB 5 - ILMU PENYAKIT MULUT

1) Memverbalkan tahap persiapan, meliputi:

1 Apabila pengambilan spesimen merupakan kelanjutan dari 4: Melakukan lengkap, benar, lancar
pemeriksaan klinis, maka sebelumnya telah dilakukan 3: Melakukan lengkap, benar, tapi tidak lancar
persiapan operator yang meliputi: 2: Melakukan hanya 1 poin benar 0
1) cuci tangan mengikuti 6 langkah WHO 0: Tidak melakukan ATAU salah
2) Operator masih memakai APD level 3
2 Pasien sudah duduk di dental unit dengan: 4: Melakukan lengkap, benar, lancar
1) memakai APD pasien 3: Melakukan lengkap, benar, tapi tidak lancar
2) duduk di dental unit dengan posisi ergonomis 2: Melakukan hanya 1 poin benar 0
0: Tidak melakukan ATAU salah
2) Memverbalkan persiapan alat dan bahan, meliputi:
1. Nierbeken 4: Melakukan lengkap, benar, lancar
2. Kaca mulut 2 buah 3: Melakukan lengkap, benar, tapi tidak lancar
3. Cotton swab stick 2: Melakukan 6-7 poin benar
4. Cotton roll 0: Melakukan 1-5 poin benar ATAU tidak melakukan ATAU salah
5. Brander (tidak perlu dinyalakan)
6. Spidol
7. Label
8. Object glass, ditempeli label identitas pasien pada salah 0
satu ujung dan diberi tanda oval 2x3 cm menggunakan spidol
pada sisi yang berlawanan dengan label
9. Tabung reaksi berisi media BHI Broth ATAU Sabouraud agar
miring, disumbat dengan tampon, ditempeli label identitas
pasien
10. Gelas kumur 1 buah (berisi povidone iodine 1%)

3) Memverbalkan prosedur hand hygiene menggunakan hand

sanitizer (hand rub) dengan urutan:
1. telapak tangan 4: Melakukan lengkap, benar, berurutan, lancar
2. punggung tangan 3: Melakukan lengkap, benar, berurutan, tapi tidak lancar
3. sela-sela jari 2: Melakukan lengkap, benar, tapi tidak memakai hand sanitizer
4. dikunci 0: Tidak melakukan ATAU tidak lengkap ATAU salah 0
5. putar-putar ibu jari
6. putar-putar ujung jari
4) Memverbalkan dan mensimulasikan tahapan pengambilan
spesimen, meliputi:
1 Menyalakan lampu 4: Melakukan
atau mengintruksikan pada asisten untuk menyalakan lampu 1: Baru ingat untuk melakukan setelah melewati tahap ini 0
0: Tidak melakukan
2 Melakukan swab pada lesi sesuai kasus dengan cara: 4: Melakukan lengkap, benar, lancar
1) Tangan kanan memegang cotton swab stick dan tangan kiri 3: Melakukan lengkap, benar, tapi tidak lancar
memegang kaca mulut untuk retraksi, keduanya dengan 2: Memverbalkan 2 poin benar ATAU lengkap tapi kurang tepat
teknik pen grasp ATAU lengkap tapi dengan bahasa checklist 0
2) Mengusap lesi menggunakan cotton swab stick dengan 0: Melakukan hanya 1 poin benar ATAU tidak melakukan ATAU
gerakan memutar/memelintir dengan sedikit tekanan salah
sebanyak 7-8 kali
3 Mempersiapkan spesimen untuk pemeriksaan direct dengan 4: Melakukan lengkap, benar, lancar
cara: 3: Melakukan lengkap, benar, tapi tidak lancar
1) Meletakkan kaca mulut dan mengambil object glass 2: Memverbalkan 3-4 poin benar ATAU lengkap tapi kurang
dengan tangan kiri tepat ATAU lengkap tapi dengan bahasa checklist
2) Memindahkan spesimen dengan cara mengulaskan cotton 0: Melakukan hanya 1-2 poin benar ATAU tidak melakukan ATAU
swab stick pada permukaan object glass pada sisi yang salah
berlabel, dengan gerakan memutar/memelintir dengan
sedikit tekanan, pada bagian tengah tanda oval
3) Melakukan fiksasi dengan cara flambeer atau mengayunkan
object glass di atas nyala api dengan jarak 10 cm, dengan 0
lama paparan sekitar 1 detik, dilakukan beberapa kali hingga
spesimen tampak mengering
4) Meletakkan object glass pada tempat yang aman dan kering
dengan sisi yang berlabel / terdapat spesimen menghadap ke
atas
5) Selama prosedur, cotton swab stick tetap dipegang dengan
tangan kanan dan tidak boleh bersentuhan dengan
permukaan apapun

4 Mempersiapkan spesimen untuk pemeriksaan kultur bakteri, 4: Melakukan lengkap, benar, lancar
dengan cara: 3: Melakukan lengkap, benar, tapi tidak lancar
1) Meletakkan kaca mulut dan mengambil tabung media 2: Memverbalkan 3-4 poin benar ATAU lengkap tapi kurang
dengan tangan kiri tepat ATAU lengkap tapi dengan bahasa checklist
2) Membuka tampon sumbat tabung menggunakan jari manis 0: Melakukan hanya 1-2 poin benar ATAU tidak melakukan ATAU
dan jari kelingking (digiti IV-V manus) tangan kanan, dan terus salah
dipegang pada posisi tersebut sampai waktunya dipasangkan
kembali
3) Melakukan flambeer ujung tabung media dengan cara
mengayunkan di atas nyala api selama sekitar 1 detik
4) Memasukkan cotton swab stick ke dalam tabung media,
dan mematahkan sisa stick bila terlalu panjang
5) Mengulang melakukan flambeer sebelum menutup
kembali tampon sumbat tabung

ATAU 4: Melakukan lengkap, benar, lancar

3: Melakukan lengkap, benar, tapi tidak lancar 0
Mempersiapkan spesimen untuk pemeriksaan kultur jamur, 2: Memverbalkan 3-4 poin benar ATAU lengkap tapi kurang
dengan cara: tepat ATAU lengkap tapi dengan bahasa checklist
1) Meletakkan kaca mulut dan mengambil tabung media 0: Melakukan hanya 1-2 poin benar ATAU tidak melakukan ATAU
dengan tangan kiri salah
2) Membuka tampon sumbat tabung menggunakan jari manis
dan jari kelingking (digiti IV-V manus) tangan kanan, dan terus
dipegang pada posisi tersebut sampai waktunya dipasangkan
kembali
3) Melakukan flambeer ujung tabung media dengan cara
mengayunkan di atas nyala api selama sekitar 1 detik
4) Memindahkan spesimen dengan cara mengusapkan ujung
cotton swab stick pada permukaan media agar dengan
gerakan zig-zag
5) Mengulang melakukan flambeer sebelum menutup
kembali tampon sumbat tabung

5) Memverbalkan protokol pasca tindakan, meliputi: 4: Memverbalkan benar, lengkap dan lancar
1) Mempersilakan pasien untuk berkumur 3: Memverbalkan benar, lengkap tapi tidak lancar
2) Mematikan lampu 2: Memverbalkan 3-4 poin benar, ATAU lengkap tapi dengan
3) Menginstruksikan pasien melepaskan APD bahasa checklist
4) Membereskan semua instrumen kotor (dekontaminasi-cuci- 0: Memverbalkan 1-2 poin ATAU Tidak memverbalkan ATAU 0
sterilisasi) salah
5) Membuang semua sampah medis ke tempat sampah
infeksius/medis
6) Memverbalkan dan mensimulasikan prosedur pengiriman 4: Melakukan benar, lengkap dan lancar
spesimen, meliputi: 3: Melakukan benar, lengkap tapi tidak lancar
1) Object glass dikemas dalam kantung plastik bersegel 2: Melakukan benar, lengkap, tapi kurang tepat ATAU benar,
2) Object glass dan tabung media agar dimasukkan dalam lengkap tapi dengan bahasa checklist
amplop dan dikirim ke laboratorium, sedangkan tabung 0: Melakukan 1-2 poin ATAU Tidak memverbalkan ATAU salah
media cair dibawa ke laboratorium dalam keadaan tegak (bila
tabung tidak bertutup ulir)
3) Pengiriman spesimen harus disertai surat pengantar
rujukan yang ditujukan pada Dokter Spesialis Mikrobiologi
Klinik di Laboratorium Mikrobiologi

7) Memverbalkan prosedur melepaskan APD level 3 sesuai 4: Memverbalkan benar, lengkap, berurutan, lancar
urutan: 3: Memverbalkan benar, lengkap, berurutan, tapi tidak lancar
1) sarung tangan lapis kedua - HS 2: Memverbalkan kurang lengkap tapi berurutan, ATAU benar,
2) apron / gown - HS lengkap, berurutan tapi dengan bahasa checklist
3) boots/shoe cover - HS 0: Tidak memverbalkan ATAU tidak berurutan ATAU salah
4) faceshield - HS
0
5) hazmat - HS
6) goggles - HS
7) masker - HS
8) surgical cap
9) sarung tangan lapis pertama - HS

NILAI DOPS-2: PENGAMBILAN SPESIMEN UNTUK PEMERIKSAAN MIKROBIOLOGI 0,00