LOG BOOK HARIAN LIMBAH PADAT MEDIS

BULAN :

Jumlah LB3 TTD

Tanggal TTD yg Batas Maks. Tanggal Jumlah Sisa
SumberLimb Masuk ke TTD Tujuan Bukti Nomor TTD Petugas
No. JenisLimbah B3 Masuk Masuk menyerah Keluar dari Keluar LB3 LB3 Keluar jumlah
ah B3 TPS Penerima Penyerahan Dokumen Petugas Pengamb
Limbah B3 kan TPS (kg) dari TPS dari TPS LB3
(kg ) il
Jumlah Limbah terakhir bulan
sebelumnya tersimpan di TPS

LIMBAH MEDIS
Jumlah LB3 TTD TTD
Tanggal Batas Maks. Tanggal Jumlah Sisa
Sumber Masuk ke ygmenyera TTD Tujuan Bukti Nomor TTD Petugas
No. JenisLimbah B3 Masuk Masuk Keluardari Keluar LB3 LB3 Keluar jumlah
Limbah B3 TPS h Penerima Penyerahan Dokumen Petugas Pengamb
Limbah B3 TPS (kg) dari TPS dari TPS LB3
(kg ) kan il
 LOG BOOK HARIAN LIMBAH B3
LIMBAH RADIOLOGI

Jumlah LB3 TTD

Tanggal TTD yg Batas Maks. Tanggal Jumlah Sisa
Sumber Masuk ke TTD Tujuan Bukti Nomor TTD Petugas
No. JenisLimbah B3 Masuk Masuk menyerah Keluar dari Keluar LB3 LB3 Keluar jumlah
Limbah B3 TPS Penerima Penyerahan Dokumen Petugas Pengamb
Limbah B3 kan TPS (kg) dari TPS dari TPS LB3
(kg ) il
Jumlah Limbah terakhir bulan
sebelumnya tersimpan di TPS
LIMBAH RADIOLOGI
Jumlah LB3 TTD
Tanggal TTD yg Batas Maks. Tanggal Jumlah Sisa
Sumber Masuk ke TTD Tujuan Bukti Nomor TTD Petugas
No. JenisLimbah B3 Masuk Masuk menyerah Keluar dari Keluar LB3 LB3 Keluar jumlah
Limbah B3 TPS Penerima Penyerahan Dokumen Petugas Pengamb
Limbah B3 kan TPS (kg) dari TPS dari TPS LB3
(kg ) il
 LOG BOOK HARIAN LIMBAH B3
LIMBAH SLUDGE IPAL

Jumlah LB3 TTD

Tanggal TTD yg Batas Maks. Tanggal Jumlah Sisa
Sumber Masuk ke TTD Tujuan Bukti Nomor TTD Petugas
No. JenisLimbah B3 Masuk Masuk menyerah Keluar dari Keluar LB3 LB3 Keluar jumlah
Limbah B3 TPS Penerima Penyerahan Dokumen Petugas Pengamb
Limbah B3 kan TPS (kg) dari TPS dari TPS LB3
(kg ) il
Jumlah Limbah terakhir bulan
sebelumnya tersimpan di TPS

LIMLIMBAH SLUDGE IPAL

Jumlah LB3 TTD
Tanggal TTD yg Batas Maks. Tanggal Jumlah Sisa
Sumber Masuk ke TTD Tujuan Bukti Nomor TTD Petugas
No. JenisLimbah B3 Masuk Masuk menyerah Keluar dari Keluar LB3 LB3 Keluar jumlah
Limbah B3 TPS Penerima Penyerahan Dokumen Petugas Pengamb
Limbah B3 kan TPS (kg) dari TPS dari TPS LB3
(kg ) il
 LOG BOOK HARIAN LIMBAH B3
LIMBAH KAIN MAJUN TERKONTAMINASI

Jumlah LB3 TTD

Tanggal TTD yg Batas Maks. Tanggal Jumlah Sisa
Sumber Masuk ke TTD Tujuan Bukti Nomor TTD Petugas
No. JenisLimbah B3 Masuk Masuk menyerah Keluar dari Keluar LB3 LB3 Keluar jumlah
Limbah B3 TPS Penerima Penyerahan Dokumen Petugas Pengamb
Limbah B3 kan TPS (kg) dari TPS dari TPS LB3
(kg ) il
Jumlah Limbah terakhir bulan
sebelumnya tersimpan di TPS
LIMBAH KAIN MAJUN TERKONTAMINASI
Jumlah LB3 TTD
Tanggal TTD yg Batas Maks. Tanggal Jumlah Sisa
Sumber Masuk ke TTD Tujuan Bukti Nomor TTD Petugas
No. JenisLimbah B3 Masuk Masuk menyerah Keluar dari Keluar LB3 LB3 Keluar jumlah
Limbah B3 TPS Penerima Penyerahan Dokumen Petugas Pengamb
Limbah B3 kan TPS (kg) dari TPS dari TPS LB3
(kg ) il
 LOG BOOK HARIAN LIMBAH B3
LIMBAH LAMPU TL BEKAS

Jumlah LB3 TTD

Tanggal TTD yg Batas Maks. Tanggal Jumlah Sisa
Sumber Masuk ke TTD Tujuan Bukti Nomor TTD Petugas
No. JenisLimbah B3 Masuk Masuk menyerah Keluar dari Keluar LB3 LB3 Keluar jumlah
Limbah B3 TPS Penerima Penyerahan Dokumen Petugas Pengamb
Limbah B3 kan TPS (kg) dari TPS dari TPS LB3
(kg ) il
Jumlah Limbah terakhir bulan
sebelumnya tersimpan di TPS

LIMBAH LAMPU TL BEKAS

Jumlah LB3 TTD
Tanggal TTD yg Batas Maks. Tanggal Jumlah Sisa
Sumber Masuk ke TTD Tujuan Bukti Nomor TTD Petugas
No. JenisLimbah B3 Masuk Masuk menyerah Keluar dari Keluar LB3 LB3 Keluar jumlah
Limbah B3 TPS Penerima Penyerahan Dokumen Petugas Pengamb
Limbah B3 kan TPS (kg) dari TPS dari TPS LB3
(kg ) il
 LOG BOOK HARIAN LIMBAH B3
LIMBAH OLI BEKAS

Jumlah LB3 TTD

Tanggal TTD yg Batas Maks. Tanggal Jumlah Sisa
Sumber Masuk ke TTD Tujuan Bukti Nomor TTD Petugas
No. JenisLimbah B3 Masuk Masuk menyerah Keluar dari Keluar LB3 LB3 Keluar jumlah
Limbah B3 TPS Penerima Penyerahan Dokumen Petugas Pengamb
Limbah B3 kan TPS (kg) dari TPS dari TPS LB3
(kg ) il
Jumlah Limbah terakhir bulan
sebelumnya tersimpan di TPS
LIMBAH OLI BEKAS
Jumlah LB3 TTD
Tanggal TTD yg Batas Maks. Tanggal Jumlah Sisa
Sumber Masuk ke TTD Tujuan Bukti Nomor TTD Petugas
No. JenisLimbah B3 Masuk Masuk menyerah Keluar dari Keluar LB3 LB3 Keluar jumlah
Limbah B3 TPS Penerima Penyerahan Dokumen Petugas Pengamb
Limbah B3 kan TPS (kg) dari TPS dari TPS LB3
(kg ) il
 LOG BOOK HARIAN LIMBAH B3
LIMBAH OBAT KADALUARSA

Jumlah LB3 TTD

Tanggal TTD yg Batas Maks. Tanggal Jumlah Sisa
Sumber Masuk ke TTD Tujuan Bukti Nomor TTD Petugas
No. JenisLimbah B3 Masuk Masuk menyerah Keluar dari Keluar LB3 LB3 Keluar jumlah
Limbah B3 TPS Penerima Penyerahan Dokumen Petugas Pengamb
Limbah B3 kan TPS (kg) dari TPS dari TPS LB3
(kg ) il
Jumlah Limbah terakhir bulan
sebelumnya tersimpan di TPS

LIMBAH OBAT KADALUARSA

No. JenisLimbah B3 Masuk Tanggal Sumber Jumlah LB3 TTD yg TTD Batas Maks. Tanggal Jumlah Tujuan Bukti Nomor TTD TTD Sisa
 Masuk ke Petugas
Masuk menyerah Keluar dari Keluar LB3 LB3 Keluar jumlah
Limbah B3 TPS Penerima Penyerahan Dokumen Petugas Pengamb
Limbah B3 kan TPS (kg) dari TPS dari TPS LB3
(kg ) il

LOG BOOK HARIAN LIMBAH B3

LIMBAH BEKAS KEMASAN BAHAN KIMIA

Jumlah LB3 TTD

Tanggal TTD yg Batas Maks. Tanggal Jumlah Sisa
Sumber Masuk ke TTD Tujuan Bukti Nomor TTD Petugas
No. JenisLimbah B3 Masuk Masuk menyerah Keluar dari Keluar LB3 LB3 Keluar jumlah
Limbah B3 TPS Penerima Penyerahan Dokumen Petugas Pengamb
Limbah B3 kan TPS (kg) dari TPS dari TPS LB3
(kg ) il
Jumlah Limbah terakhir bulan
sebelumnya tersimpan di TPS
LIMBAH BEKAS KEMASAN BAHAN KIMIA
Jumlah LB3 TTD
Tanggal TTD yg Batas Maks. Tanggal Jumlah Sisa
Sumber Masuk ke TTD Tujuan Bukti Nomor TTD Petugas
No. JenisLimbah B3 Masuk Masuk menyerah Keluar dari Keluar LB3 LB3 Keluar jumlah
Limbah B3 TPS Penerima Penyerahan Dokumen Petugas Pengamb
Limbah B3 kan TPS (kg) dari TPS dari TPS LB3
(kg ) il
 LOG BOOK HARIAN LIMBAH B3
LIMBAH CATRIDGE, TINTA DAN BATERAI

Jumlah LB3 TTD

Tanggal TTD yg Batas Maks. Tanggal Jumlah Sisa
Sumber Masuk ke TTD Tujuan Bukti Nomor TTD Petugas
No. JenisLimbah B3 Masuk Masuk menyerah Keluar dari Keluar LB3 LB3 Keluar jumlah
Limbah B3 TPS Penerima Penyerahan Dokumen Petugas Pengamb
Limbah B3 kan TPS (kg) dari TPS dari TPS LB3
(kg ) il
JumlahLimbah terakhir bulan
sebelumnya tersimpan di TPS
LIMBAH CATRIDGE, TINTA DAN BATERAI
No. JenisLimbah B3 Masuk Tanggal Sumber Jumlah LB3 TTD yg TTD Batas Maks. Tanggal Jumlah Tujuan Bukti NomorD TTD TTD Sisa
Masuk Limbah B3 Masuk ke menyerah Penerima Keluar dari Keluar LB3 LB3 Keluar Penyerahan okumen Petugas Petugas jumlah
Limbah B3 TPS kan TPS (kg) dari TPS dari TPS Pengamb LB3
(kg ) il