SURAT PERNYATAAN

KEPEMILIKAN SERTIFIKAT KOMPETENSI KERJA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : T. M. Tasrul
No KTP : 11171013003750002
Alamat : Banda Aceh
Jabatan : Direktur

Dengan ini menyatakan bahwa Tenaga Ahli/Terampil yang saya usulkan dalam Dokumen
Penawaran Sebagai Berikut :

1. Nama : Muchsin, ST
Jabatan : Site Manager
Alamat : Aceh Besar
No. KTP : Terlampir
NRKA/NRKT : Terlampir
NPWP : Terlampir
Kualifikasi : Terlampir
Subkualifikasi : Terlampir

2. Nama : Muslim, ST
Jabatan : Pelaksana Lapangan
Alamat : Aceh Besar
No. KTP : Terlampir
NRKA/NRKT : Terlampir
NPWP : Terlampir
Kualifikasi : Terlampir
Subkualifikasi : Terlampir

3. Nama : Mohd. Syahril, ST

Jabatan : Juru Gambar
Alamat : Banda Aceh
No. KTP : Terlampir
NRKA/NRKT : Terlampir
NPWP : Terlampir
Kualifikasi : Terlampir
Subkualifikasi : Terlampir
 4. Nama : Jazuli, ST
Jabatan : Personil Tetap Perusahaan Pelaksana
Alamat : Banda Aceh
No. KTP : Terlampir
NRKA/NRKT : Terlampir
NPWP : Terlampir
Kualifikasi : Terlampir
Subkualifikasi : Terlampir

sudah memiliki SERTIFIKAT KOMPETENSI KERJA sesuai dengan yang disyaratkan dalam Dokumen
Pemilihan dan ketentuan peraturan perundang-undangan dan Sertifikat Kompetensi Kerja untuk
Tenaga Ahli dibuktikan saat rapat persiapan penunjukan penyedia .

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab,
apabila di kemudian hari ditemukan data lain/keterangan yang berbeda dengan surat pernyataan
ini, saya tidak akan menuntut dan bersedia dikenakan sanksi sebagai berikut:
a. sanksi administratif, berupa pembatalan sebagai pemenang; dan
b. sanksi daftar hitam sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.

Banda Aceh, 12 September 2019

CV. DINATA KARYA

T. M. TASRUL
Direktur