BncmN III
Ganggu&n Psikologis
I Bee 18
P e nilaian dan Waw ancara
18.1. Wawancara Klinis
(Anamnesis)
William H. Hetznecker dan Marc A. Forman
Wawancara klinis merupakan prosedur yang paling umum
dalam kedokteran, namun sifat proses tersebut sering kurang
jelas. Wawancara tidak sesederhana penelusuran riwayat (pen-
derita); lebih kurang merupakan pemeriksaan silang penderita
yang berupaya untuk memenuhi ketentuan tinjauan sistem.
Pada dasarnya, wawancara merupakan gabungan pekerjaan
antara doktdr dan penderita, diarahkan pada pertukaran yang
urut dari setiap dan semua informasi yang relevan secara klinis
i..,tara mereka (lihat Bab 7). Penderita mencari ketentraman
atau bantuan, dan dokter memiliki pengetAhuan, ketrampilan,
dan sanksi sosial untuk membantu. Perspektif yang melihat
wawancara klinis sebagai cara-cara keterlibatan utama pen-
derita dalam manajemen aktif perawatan dirinya (laki-laki
dan perempuan) adalah paling berguna.
Satu aspek wawancara klinis yang dilakukan dengan baik
pada kebanyakan tempat pediatri dan kedokteran umum adalah
pengumpulan data riwayat medik sederhana yang menyingkap
dan meninjau tanda-tanda dan gejala-gejala penyakit yang tim-
bul, sifat dan rangkaian penyakit medik terdahulu, riwayat ke-
luarga, dan tinjauan sistem. Aspek-aspek lain kehidupan pen-
derita, seperti aspek psikososial, dalam proses wawancara ser-
ing kurang atau tidak cukup mendapat perhatian, Dokter perlu
menemukan cara-cara menggunakan wawancara klinis untuk
menilai pernyataan emosional penderitanya, reaksi biasanya
terhadap tekanan, tingkat konsep dirinya, sistem penilaiannya,
sifat hubungan personalnya, hal-hal yang menyangkut kepriba-
cjiannya, kualitas kemampuan penguasaannya. dan tanda-tanda
yan g .menunjukkan di stres atau gangguan psikososial.
Untuk menjadi pewawancara yang efektif perlu motivasi,
ketrampilan, dan praktek dengan penuh perhatian terus-me-
nerus. Diperlukan ketrampilan untuk mengembangkan seluruh
bagian kehidupan profesionalnya. Ketrampilan ini seringkali
terabaikan di Fakultas kedokteran, sedikit diajarkan. terlihat
hanya yang terkait dengan penderita psikiatri, atau mengang-
gap pasti bahwa Fakultas kedokteran itu pasti lengkap. Pe-
ngembangan ketrampilan mengenai hal-hal yang berhubungan
dengan wawancara yang efektif itu mudah apabila mahasiswa
memiliki kesempatan untuk praktek dengan penderita tiruan
(simulasi); membuat dan melihat rekaman pekerjaannya de-
ngan simulator atau dengan penderita yang sesungguhnya, dan
kegiatan tersebut diawasi oleh dosen atau konsultan yang
kompeten.
WAKTU. Wawancara yang mencoba menggali secara kom-
prehensif kedua aspek biomedik dan psikososial dari kondisi
orang asing yang baru saja menjadi penderita baru memerlu-
kan sedikitnya 30-40 menit untuk pertukaran bermakna infor-
masi relevan yang paling mendasar. Dokter dan penderita
harus memiliki waktu (kesan pertama) untuk merasa nyaman
satu dengan yang lain dan untuk mengadakan hubungan yang
memudahkan penggalian informasi psikologi dan sosial. Apa-
bila penderita dan dokter sebelumnya telah melakukan wa-
wancara pendahuluan yang memadai, dan oleh karena dokter
mengetahui beberapa aspek pokok status psikososial penderi-
ta, maka memungkinkan untuk memfokuskan pada persoalan-
persoalan khusus dengan waktu sekitar l0 menit, tetapi wa-
wancara pendahuluan yang berlangsung l0 menit itu tidak
efektii dan ini dapat menunjukkan kepada keluarga tiadanya
respek terhadap kepekaan dan pentingnya materi yang diberi-
kan, seperti perhatian yang sambil lalu.
TEMPAT. Rahasia pribadi merupakan hal yang sangar pen-
ting, namun kebutuhan akan rahasia pribadi pada anak seperti-
nya sangat terabaikan, yang seringkali ditangani dengan ku-
rang respek dan kurang peka daripada yang diberikan pada
orang dewasa. Adalah sulit untuk melakukan wawancara da-
lam ruangan relatif sempit di bangsal rawat jalan atau di sisi
tempat tidur, meskipun dengan tirai tertutup untuk melindungi
anak atau keluarga dari halangan atau gangguan visual. Jika
mungkin, wawancara sering lebih produktif dengan mendu-
dukkan anak yang dirawat pada kursi di sebelah tempat tidur
bukannya bercakap dengan anak sementara ia berbaring di
tempat tidur. Kondisi fisik yang tidak baik secara negalf
mempengaruhi kualitas dan keefektifan wawancara klinis.
Meskipun ini mungkip sulit, usaha untuk mencari tempat yang
bersifat pribadi layak dihargai; di rumah sakit, mungkin di ru-
ang penanganan, ruang konferensi yang kosong, kantor atau
bahkan ruang penderita yang tidak dihuni. Rahasia pribadi le-
bih mudah diungkapkan di ruang dokter praktek, di mana pin-
tu selalu tertutup dan mungkin menyenangkan.
SASARAN. Kekurangan yang paling umum dalam suatu
wawancara adalah kegagalan klinisi menentukan dengan jelas
sasaran utama yang dihadapi. Wawancara tunggal tidak dapat
menyempurnakan sesuatu yang perlu dilakukan untuk meleng-
kapi penilaian klinis. Klinisi harus menyusun, menentukan,
92 BAGIAN III .
tlan menyatakan prioritas. Ini akan t"rguntung pada sifat kon-
disi penderita, apakah wawancara merupakan kunjungan awal
atau tindak lanjut, dan apakah dokter harus mendapatkan ma-
teri yang peka atau untuk menyampaikan informasi diagnostik
atau prognosis yang tidak menyenangkan atau tidak memba-
hagiakan penderita atau keluarga. Dokter harus menjadi cukup
akrab dengan gaya diri mereka sendiri dan belajar yang cukup
dari pengalaman masa lalu untuk dapat menentukan secara
akurat apa yang dapat disempurnakan pada tiap-tiap wawan-
cara. Misalnya, jika pekerjaan wawancara pertama adalah un-
tuk menentukan gabungan pekerjaan anak-anak dan keluarga
dan untuk mengidentifikasi problem-problem atau perhatian
pokok, kemudian hal yang dapat menjadi suatu kesalahan ada-
lah upaya untuk menggali perkembangan keseluruhan, keluar-
ga, atau survei sekolah tentang beberapa peristiwa.
KOMUNIKASI. Tujuan pokok dan proses wawancara klinis
adalah pertukaran informasi. Bila penderita adalah anak-anak,
pertukaran tersebut terjadi antara orang tua dan dokter, antara
anak dan orang tua, dan antar orang tua, juga antara anak dan
dokter. Pada beberapa interaksi sosial, komunikasi memiliki
dua ciri pokok: pertama adalah isi atau pesan, dan yang kedua
adalah prose,"s, atau cara dimana isi itu dipertukarkan dalam
suatu hubungan. (Lihat Bab 4).
Maksud dari jsi mengacu pada arti harfiah dari pertukaran
kata-kata antara pihak-pihak yang berkomunikasi; isi adalah
pesan atau apa-apa yang dikomunikasikan. Maksud dari pro-
ses menunjuk pada aspek komunikasi relasional atau non-
verbal. Nada suara, logat, perubahan suara pada kata-kata atau
kalimat, ekspresi wajah, gerakan kepala, gerak-gerik tangan,
postur dan gerakan tubuh, semuanya memiliki arti dalam ber-
komunikasi, sering lebih akurat daripada sekedar penyampaian
kata-kata. Kata-kata biasanya mempesonakan sebagian besar
perhatian kesadaran, namun proses seringkali menentukan ke-
berhasilan suatu usaha. Bentuk komunikasi non-verbal secara
terus-menerus dimonitor oleh masing-masing pengirim dan
penerima, seringkali dengan prakesadaran atau dibawah sadar.
Ekspresi non-verbal mengungkapkan/menyampaikan pernya-
taan kognitif, emosi, sosial, atau global dari pengirim berke-
naan dengan bagaimana ia mengatakan dan menunjukkan pada
penerima bagaimana is i ters ebut diinterpretasikan.
Anak-anak mengikuti dan menginterpretasikan komunikasi
non-verbal sebelum mereka memahami arti dari kata-kata. Ko-
munikasi timbal balik perasaan dan emosi dasar antara orang
tua dan bayi berlangsung melalui suara, gerak-gerik, dan kon-
tak badan sebelum bayi atau anak yang baru bisa belajar berja-
lan dapat mengidentifikasi perasaan atau mengetahui bagai-
mana secara tepat mengekspresikan kata-katanya. Dokter ha-
rus menyadari bagaimana ekspresi wajah mereka sendiri,
tinggi rendah suaranya, atau gerak-gerik yang mempengaruhi
reaksi anak-anak dan menentukan bagaimana pesan tersebut
diinterpretasikan; pengetahuan akan hal ini berkontribusi besar
pada ketrampilan dalam wawancara. Ketrampilan tambahan
yang diperlukan dokter adalah memahami dan menginterpreta-
sikan pernyataan emosional anak dengan benar melalui penga-
matan ekspresi wajah, tinggi rendah dan logat suara, postur
tubuh, gerak gerik dan respons-respons lain dengan seksama.
Anak-anak mungkin tidak responsif pada pertanyaan karena
mereka terganggu oleh kerasnya suara dokter, oleh menda-
daknya ia memulai pemeriksaan, atau bahkan karena terlalu
Gangguan Psikologis
dekatnya tubuh dokter. Beberapa anak memiliki karakteristik
temperamen yang memberi kecenderungan pada mereka untuk
menjadi cemas dalam situasi baru atau situasi yang tak terbia-
sa, dan dokter bertanggung jawab untuk memahami tanda-tan-
da tersebut dan mengetahui bagaimana menghadapi kecemas-
an. Banyak anak takut terhadap situasi kantor atau rumah sakit
yang asing baginya, terhadap sakit fisik, terhadap perpisahan,
terhadap ketidakmenentuan, terhadap orang atau figur yang
dapat mereka anggap menyandang kekuasaan atau kekuatan,
dan terhadap semua hal-hal lain yang berhubungan dengan
kata "dokter".
Anak-anak secara terus-menerus perlu mengetahui apa
yang terjadi dan apa yang akan terjadi pada mereka dalam
waktu dekat. Kecemasan mereka akan berkurang secara ber-
arti bila dokter menyempatkan untuk menjelaskan apa yang
mereka sedang lakukan dan apa yang mereka akan lakukan,
dan apabila memungkinkan, mereka mengajak anak sebagai
peserta aktif sebanyak situasi klinis dan pertimbangan yang
baik yang akan memungkinkan. Membuat situasi yang dapaf
diramalkan, dalam kerangka kerja jangka pendek atau bahkan
pertemuan sekitar 50 menit di kantor atau rumah sakit, dapat
berpengaruh mendalam pada kemungkinan mendapatkan ker-
jasama dari anak-anak.
Beberapa anak seusia 3-4 tahun dan sebagian besar anak
berusia 8 tahun dapat berperan serta secara verbal juga secara
fisik dalam perawatan kesehatan diri mereka sendiri. Semua
percakapan terlalu sering hanya melibatkan klinisi dan orang
tua, dengan interaksi antara klinisi dan anak terbatas pada pe-
meriksaan fisik dan sedikit sendau gurau. Anak-anak dapat
dan akan menjawab pertanyaan sesuai dengan'pertanyaan
yang diajukan dengan serius tentang diri mereka.
Pada usia kira-kira 13 tahun, orang muda tersebut harus di-
anggap sebagai sumber informasi primer dan harus ditangani
secara langsung pada hak-haknya sendiri. Jika orang tua berse-
dia, mereka dapat diwawancarai bersama dengan remaja atau
secara terpisah; tetapi pada usia ini semua penjelasan diagnos-
tik dan prosedur penanganan pertama-tama harus diarahkan
pada orang mudanya bukan orang tuanya. Prosedur ini tidak
menyatakan secara tidak langsung bahwa penderita memiliki
hak menolak pada rekomendasi dokter. Penderita masih ter-
gantung pada orang tuanya, dan orang tua masih menjadi pem-
buat keputusan utama. Pemeriksaan fisik remaja dilakukan
dengan tanpa kehadiran orang tua, kecuali kalau penderita me-
minta lain.
BERBICARA DENGAN ANAK-ANAK. Percakapan profesio-
nal dengan anak-anak memiliki aturan-aturan tertentu:
1. Jangan bicara pada anak dengan cara merendahkannya,
tetapi seperti dokter berbicara dengan setiap penderita.
2. Iangan menyampaikan kepada anak pendapat anda bah-
wa perasaan, perhatian, atau ide-idenya adalah "kekanak-ka-
nakan".
3. Jangan mentertawakan apa yang anak katakan kecuali
kalau anda benar-benar yakin kalau anak tersebut bermaksud
humor.
4. Jangan selalu mencoba melucu atau jenaka pada anak-
anak. Beberapa upaya tersebut sangat baik disimpan terkecuali
untuk beberapa hal dan untuk anak-anak yang anda kenal dan
yang mengenal anda dengan baik. Anak-anak tahu perbedaan
antara dokter dan pelawak.
 18 a Penilaian dan Wawancara
5. Jangan pernah menggoda anak kecuali kalau anda me-
ngenalnya dengan amat balk dan anak mengetahui bahwa ia
mendapat izin menggoda anda balik.
6. Pertemuan pendahuluan atau sambil lalu dengan anak
muda sering menjadi lebih mudah apabila diajukan dengan
cara berbisik, di mana anak-anak muda dapat merasa lebih per-
sonal, pribadi, dan mententramkan hati daripada sekedar hibu-
ran; mereka umumnya berbisik dalam menjawab.
7. Apabila anak-anak cukup tua, 4-5 tahun, bentuk kebia-
saan pembicaraan dengan mereka tentang gejala-gejala, diag-
nosis, dan penanganannya sepanjang mereka dapat memahami.
Penggunaan gambar untuk mengilustrasikan dan menjelaskan
problem-problem medis dapat sangat berguna.
8. Jangan pernah membicarakan penyakit atau penanganan
anak yang dirawat inap yang telah mempelajari fungsi-fungsi
bahasa reseptif di hadapan anak kecuali kalau anda mendisku-
sikan hal tersebut dengannya dengan baik.
9. Apabila anak gagal untuk bekerjasarna pada perawatan-
nya di kantor atau di rumah sakit, asumsi pertama yaitu nega-
tivisme atau meronta-ronta yang berarti bahwa dia takut dan
bereaksi pada ketakutan dengan cara personal biasa; perilaku
demikian sering dipersepsi secara keliru oleh orang tua dan
orang dewasa lain sebagai tidak matang dan menjengkelkan,
memalukan, provokatif, atau menakutkan.
ASPEK-ASPEK LAIN WAWANCARA. Tanda-tanda tertentu
menunjukkan bahwa kemajuan wawancara atau pemeriksaan
harus dinilai atau dinilai ulang guna efektifitas komunikasi.
1. Jika orang tua tidak begitu tentram dengan prosedur di-
agnostik atau penanganan, carilah kecemasan tersembunyi dari
pertanyaan-pertanyaan yang tidak terjawab yang mereka
mungkin mengalami kesulitan dalam memenuhi dan meng-
ungkapkannya. Amarah laten mungkin memiliki hasil yang
sama. Dokter harus membuatnya senang dan mudah bagi
orang tua untuk mengajUkan pertanyaan "bodoh" atau untuk
menerima pemikiran yang "memalukan" atau "tak berterima
kasih" atau perasaan marah.
2. Apabila anak menunjukkan tanda-tanda sakit hati, hal ini
merupakan kemustahilan psikologis bahwa luka itu tidak ada.
Apabila orang tua membentak anak dengan "Itu tidak sakit",
mereka harus dibantu untuk memahami bahwa sakit merupa-
kan pengalaman yang benar-benar subyektif dan perlu dihar-
gai. Penerimaan mereka akan hal ini benar-benar dapat
membantu menjernihkan suasana.
3. Terkadang terdengar orang tua yang menjelek-jelekkan
dan mempermalukan anak dengan penggunaan istilah seperti
"bayi", hampir sejelek kekejaman atau menakutkan yang di-
sengaja. Perilaku demikian harus ditangani dengan segera oleh
dokter dan kekeliruannya dibahas, dengan sebanyak mungkin
empati pada posisi orang tua. "Saya dapat memahami kekece-
waan anda bahwa anak anda berperilaku demikian, namun
saya tidak mengira bahwa pendekatan ini akan membantu
kami. Mari kita simak hal ini dari sudut pandangnya ....".
4. Nasihat dan seruan emosional yang lain untuk memberi
alasan seringnya digunakan oleh orang tua dan adalah diantara
metode upaya yang paling lemah untuk mengubah perilaku
atau sikap. Lagi, "...Mari kita simak hal ini dari sudut pandang
anak..."
93
5. Bila hanya satu orang tua menyertai anak, yang selalu
sering adalah ibu. Pada banyak keluarga, termasuk ibu yang
bekerja, persoalan-persoalan perawatan kesehatdn dianggap
sebagai tanggung jawab pihak ibu. Dokter akan merasa se-
makin tidak senang karena membuang-buang waktu dan mere-
ka belum menjump'i ayah si anak karena mereka menganggap
memiliki tanggung jawab perawatan yang berkesinambungan.
Banyak ayah menjadi berhasrat untuk menemui dokter yang
memberikan undangan khusus, telah menyatakan harapan se-
cara jelas, dan akan menyesuaikan waktu dan jadwalnya,
6. Dokter akan sering, jika ia menggali masalah secara te-
pat, menemukan bahwa orang tua tidak setia dengan rekomen-
dasi yang dibuat untuk perawatan anak-anak mereka. Kese-
tiaan bukan sekadar masalah mendengarkan, memahami, dan
melakukan apa yang dokter katakan, atau ketidaksetiaan dije-
laskan hanya sebagai ketidaktahuan, kelalaian, atau perten-
tangan kepribadian. Orang tua yang gagal untuk setia pada
rekomendasi dapat mengajukan beberapa alasan, dan hal ini
harus diidentifikasi secara akurat.
Apakah orang tua benar-benar memahami apa yang dire-
sepkan atau direkomendasikan? Apakah tidak setia meng-
ekspresikan keberatan karena ketidaksesuaian rekomendasi
atau rekomendasi diluar kapasitas orang tua tersebut untuk
melaksanakannya, karena alasan teknis, emosional atau finan-
sial? Apakah para orang tua cukup memilikr kesempatan un-
tuk mengajukan pertanyaan dan untuk mendiskusikan me-
ngenai rincian dan pengaruh kondisi dan penanganan anak?
Apakah orang tua yang tidak setia itu terpengaruh atau ter-
patahkan oleh informasi atau nasehat yang berlawanan dengan
nasehat dokter, yang mungkin berasal dari orang tua lain, ne-
nek, teman, surat kabar, atau artikel majalah, atau program
televisi ?
Apakah orang tua atau para orang tua memiliki problem-
problem pribadi atau perkawinan yang sangat mengganggu
dan membingungkan mereka sehingga mereka menjadi tidak
efektif, atau apakah penyakit anak itu sendiri sangat meng-
ganggu secara emosional sehingga mereka tidak dapat meneri-
ma inisiatif dan tanggung jawab yang telah dipikulkan pada
mereka? Ibu yang depresi secara psikologis mungkin sangat ti-
dak dekat dengan anak meskipun mereka mungkin secara sa-
dar ingin atau bermaksud melaksanakan rekomendasi. Apakah
orang tua mengekspresikan kemarahan pada dokter melalui
ketidaksetiaan? Apakah orang tua dari anak yang cemas dan
bersifat melawan tidak dapat melaksanakan aturan yang telah
ditetapkan yang mungkin sulit atau tak menyenangkan'karena
ia takut bahwa anak mungkin menjadi sakit, benci, atau marah
jika ketentuan dilaksanakan dengan ketat?
SUMBER.SUMBER LAIN UNTUK PENILAIAN
INSTITUSI ATAU AGEN. Di samping wawancara klinis, da-
lam penilaian psikososial, data lain dapat sangat membantu.
Misalnya, catatan kelahiran, dapat membantu dalam perta-
nyaan tentang cedera selama kehamilan, atau pada saat mela-
hirkan. Rekaman demikian sering kurang sempurna, namun
mereka dapat memberikan satu-satunya pandangan kejadian-
kejadian yang obyektif saat kelahiran dan hari-hari awal. Cata-
tan medik yang lain, termasuk dari dokter atau agen lain yang
telah merawat penderita, dapat memberikan informasi sangat
94 BAGIAN lll r
penting berkenaan dengan penyakit akut dan kronis, menun-
jukkan pola kunjungan yang luar biasa sering ke praktek dok-
ter untuk problem-problem yang relatif kecil, atau meng-
ungkap fokus yang menghantui pada daerah tubuh tertentu.
Laporan sekolah adalah penting untuk penilaian psikoso-
sial, terutama jika laporan tersebut termasuk penilaian akade-
mik maupun uraian hubungan anak dengan teman sekolah dan
guru. Permintaan laporan sekolah harus dibuat hanya dengan
ijin tertulis orang tua atau wali anak yang sah.
Laporan dari agen pelayanan anak dapat juga membantu,
khususnya,pada kasus anak adopsi atau anak pungut. Agen de-
mikian sering memiliki materi latar belakang yang luas dan
mungkin memiliki laporan pemeriksaan psikologis terdahulu.
UJI PSIKOLOGIS. Tes skrining yang relatif sederhana se-
perli the Peabody Picture Vocabulary test, Denver Develop-
mental Screening Test, the Thorpe Developmental Inventory,
dan yang lainnya mungkin dilakukan oleh ahli pediatri terlatih
atau oleh asistennya. Uji tersebut dapat menunjukkan daerah
intelektual yang mungkin atau paten atau disfungsi daya tang-
kap yang perlu penelitian lebih lanjut. Bahaya utama dari uji
ini adalah bahwa uji ini mungkin didasarkan pada penilaian
yang sangat memberi kepastian, sedangkan uji tersebut seha-
rusnya dianggap sebagai uji skrining murni.
Beberapa uji psikologis harus dilaksanakan dan diinterpre-
tasikan hanya oleh atau di bawah pengawasan psikolog terla-
tih: yang lain dapat digunakan oleh personel sekolah terlatih.
Secara umum uji psikologis ada empat tipe. Tipe pertama ter-
kait dengan integritas perseptuaL-motor.Tipe ini terasa sensitif
terutama pada "organisitas" atau untuk merefleksikan struktur
atau kelainan fisiologis pada sistem saraf sentral. Dalam kate-
gori ini uji Bender-GestaLt rnungkin merupakan uji yang pa-
ling dikenal. Kategori kedua adalah uji intelegensi (IQ),
seperti Stanford-Binet atau the Weschsler Intelligence Scale
for Children-Revised (WISC-R). WISC-R merupakan uji kate-
gori-10 yang memberikan skor IQ verbal maupun penampilan
(kinerja). Tipe uji ketiga meliputi uji Achievement (uji pres-
tasi) yang biasanya dilaksanakan di sekolah. Uji seperti uji
Wide Range Achievement melaporkan tingkat kualitas prestasi
pada beberapa mata pelajaran seperti membaca, mengeja, dan
matematika. Tipe keempat meliputi uji proyektif seperti uji
Rorschach (ink blot) atau uji Thematic Apperception Uji ini
memberikan beberapa petunjuk kehidupan fantasi anak, juga
uji realitas dan karakteristik kepribadian. Apabila uji telah se-
lesai dilaksanakan oleh sekolah, hasilnya harus diperiksa sebe-
lum uji baru yang mungkin ternyata berlebihan atau tidak
penring iru diminta.
Instrumen penilaian lain meliputi berbagai skala nilai, ang-
ket (kuesioner), daftar cek (checklisr), dan pengukuran interak-
tif khusus orang tua-anak. Misalnya, Achenbach Child
B e havio r Che c klist memberikan profil problem-problem peri-
laku anak. Ainsworth dan kawan-kawan telah mengembang-
kan paradigma ibu-anak terstruktur, yang menilai perkem-
bangan kasih sayang, afektif, dan kognitif pada masa bayi.
"The Nursing Child, Assessment Feeding and Teaching
Scale" (Barnard dan Eyres) dapat digunakan oleh ahli pediatri
dan perawat untuk mengevaluasi orang tua-anak mengenai
sensitivitas pada isyarat dan distres, kepedulian, dan apakah
interaksi membantu perkembangan kognitif atau tidak. Child
A s s e s sment S c hedule (Jadwal Penilaian Anak) dikembangkan
Gangguan Psikologis
oleh Hodges dan kawan-kawan, digunakan dalam situasi wa-
wancara terstruktur dengan anak dan berkorelasi dengan sis-
tem klasifikasi standar untuk gangguan psikiatrik.
Uji yang digunakan harus dipilih oleh psikolog setelah
dokter dan psikolog mendiskusikan sifat problem dan alasan
untuk konsultasi. Sebanyak mungkin, uji harus dipilih untuk
menilai problem spesifik bukannya sebagai deretan yang leng-
kap, beberapa darinya mungkin hanya memiliki hubungan
yang samar-samar dengan beberapa problem atau tujuan yang
telah ditentukan dengan jelas. Bila dokter ragu akan semua si-
fat uji atau implikasi yang disampaikan pada interpretasinya,
pertemuan bersama harus diadakan dengan psikolog dan para
orang tua untuk meninjau kembali interpretasil kalau tidak, uji
yang mahal dapat diupayakan, hasil darinya tidak pernah
tereksploitasi sepenuhnya.
Adakalanya, penelitian genetik, kelenjar endokin, atau
neurologis akan diperlukan untuk menentukan apakah pro-
blem-problem organik berkontribusi atau bertanggung jawab
atas gangguan psikologis.
KONSULTASI PSIKIATRIK. Konsultasi psikiatrik mungkin
meiupakan bagian yang berarti dari penilaian anak, di mana
gejala-gejala fisik yang samar-samar atau tidak jelas menjadi
penentu psikogenik yang besar; ini seringkali dapat diterima
dan berguna ketika anak dirawat inap di rumah sakit untuk pe-
nelitian. Indikasi lain meliputi evaluasi depresi pada anak yang
memiliki penyakit akut atau kronis besar, problem kecemasan
kronis, prestasi yang rendah, kesulitan agresif yang serius.
Dokter akan menginformasikan kepada orang tua maupun
anak alasan konsultasi psikiatrik, mendapatkan ijin mereka,
dan mempersiapkan apa-apa yang diharapkan.
KORELASI DATA. Dokter harus menghindari penyelesaian
diagnostik dengan tergesa-gesa bila uraian awal orang tua me-
ngenai problem mereka memberikan gagasan jelas yang ma-
suk akal tentang apa yang sedang terjadi. Selama dokter mau
menjadi pendengar reseptif dan perseptif, maka informasi baru
dan penting akan muncul. karena orang tua dan mungkin pen-
derita mulai merasa lebih percaya dan karena mereka terdidik
oleh pertanyaan-pertanyaan dokter. Selanjutnya, pembobotan
data harus dilakukan dalam konteks pola sosiokultural keluar-
ga. (Lihat Bab 4.) Adalah penting bagi dokter untuk tidak
menggunakan sistem nilai atau gaya hidup pribadinya sebagai
ukuran untuk mengukur perilaku kehidupan mereka. Perasaan
marah, frustasi, cemas, gagal, atau depresi diri mereka meru-
pakan indikator yang lebih valid di mana mereka perlu ban-
tuan.
Adalah penting bahwa pokok keprihatinan utama diidenti-
fikasi secara akurat. Orang tua mungkin mengajukan hal pen-
ting, misalnya, problem seperti ngompol selama beberapa ta-
hun. Kemudian mengapa mereka sekarang datang untuk ban-
tuan? Adalah penting untuk menentukan apakah mungkin ada,
pada kenyataannya, persoalan-persoalan tersembunyi yang le-
bih penting yang orang tua tidak memahami atau tidak menga-
kui, atau tidak dapat menghadapi. Dengan bukti yang sama,
hal ini harus dimengerti bahwa penilaian orang tua terhadap
problem adalah kdtik bagi anak. Kadang-kadang seorang dok-
ter, memiliki data yang telah terkumpul dan telah dinilai de-
ngan tepat, hanya dapat menyimpulkan bahwa anak dibawa
oleh orang tuanya karena memiliki problem yang berfungsi
dalam batas-batas normal. Dalam kasus tersebut. harus diten-
 18 | Penilaian dan Wawancara
tukan apakah pertimbangan pribadi, keluarga, sosial, atau kul-
tural yang memaksa orang tua melihat perilaku anaknya se-
bagai problem utama. Kemudian harus ditentukan pendidikan
ulang apa yang mereka perlukan untuk merasa tentram dan ti-
dak ditinggalkan dengan kesan bahwa kecemasan mereka telah
dibiarkan begitu saja.
RUJUKAN. Apabila problem tidak diinternalisasi oleh anak,
hal tersebut mungkin cukup dengan nasihat orang tua, personel
sekolah, atau keduanya. Jika hal ini telah dilakukan dan anak
atau situasi maladaptif terus mendatangkan problem, anak dan
keluarga mungkin akan memerlukan bantuan yang lebih inten-
sif atau ekstensif dan harus dirujuk ke psikiater anak atau ke
klinik psikiatrik. Adalah penting bahwa dokter menghindari
posisi bahwa rujukan psikiatrik adalah merupakan usaha tera-
khir. Kebutuhan akan konsultasi atau rujukan psikiatrik mung-
kin paling baik dinyatakan dari sudut kebutuhan kerjasama
keluarga dan dokter untuk membantu pada daerah di mana
psikiater memiliki kepakaran khusus, dengan pemahaman bah-
wa kerjasama dokter dan keluarga dalam manajemen pe-
layanan kesehatan lainnya tetap memerlukan keutuhan anak.
Achenbach TM, Edelbrock CS: Manual for child behavior checklist and re-
vised child behavior profile. Burlington, University of Vermont, Dept. of
Psychiatry, 1993.
Ainsworth MDS, Bell SM: Attachment; exploration. and separation illustfated
by the behavior of one-year-olds in a strange situation. Child Dev 41:49
t970.
Barnard KE, Eyres SJ: Child health assessment, part2: In: The First Year of
Life. Washington, DC, US Government Printing Office, 1979. Publication
number DHEW HRA 79-25.
Cohen DJ: The diagnostic process in child psychiatry. Psychiatry Annu 6:29,
t9'16
Goodall J: Opening windows into a child's mind. Dev Med Child Neurol
l8:1976.
Hodges K, McKnew D, Cytryn L, et al: The Child Assessment Schedule
(CAS) diagnostic interview: a report on reliability and validity. J Am Acad
Child Adolesc Psychiatry 21 :468, 1982.
Kestenbaum CJ: The clinical interview of the child. 1n: Wiener JM (ed): Text-
book of Child and Adolescent Psychiatry. Washington, DC, American Psy-
chiatry Press.1991.
Rich J: Interviewing Children and Adolescents. London, Macmillan, 1968.
Schowalter JE, King RA: The clinical interview of the adolescent. In: Wiener
JM (ed): Textbook of Child and Adolescent Psychiatry. Washington, DC,
American Psychiatric Press, 1991.
Simmons JE: Psychiatric Examination of Children, 4th ed. Philadelphia, Lea
& Febiger, 1987.
Wood DJ: Talking to young children. Dev Med Child Neurol 24:856. 1982.
I 8.2. Problem-problem Psikos osial
Richard Dalton dan Marc A. Forman
Gangguan psikososial pada anak dapat bermanifestasi se-
bagai gangguan pada perasaan (misalnya: depresi, kecemasan),
pada fungsi tubuh (misalnya: gangguan psikosomatik), pada
perilaku (misalnya: gangguan tingkah laku, perilaku pasif-
agresif), atau pada penampilan (misalnya: problem-problem
belajar). Disfungsi dapat melibatkan beberapa atau semua dae-
rah ini. Problem-problem psikososial dapat ditimbulkan oleh
95
stres fisik atau emosi cacat bawaan, luka fisik, praktek-prektek
pengasuhan anak yang tidak konsisten dan tidak sesuai, kon-
flik perkawinan, penyiksaan dan penyia-nyiaan anak, kesibuk-
an yang berlebihan, penyakit kronis, dan lain-lain. Namun,
agen tertentu, tidak menimbulkan gejala-gejala atau gangguan
khusus; agaknya problem psikososial anak merupakan sumber
yang bersifat multifaktor; ekspresi mereka tergantung pada ba-
nyak variabel, meliputi temperamen, tingkat perkembangan,
sifat dan lamanya stres, pengalaman masa lalu, dan kemampu-
an keluarga dalam menanggulangi dan menyesuaikan. Pada
umumnya, stres kronis, atau rangkaian peristiwa yang menim-
bulkan stres, jauh lebih menyulitkan bagi anak dan keluarga-
nya untuk menangani daripada episode tunggal stres akut.
Anak dapat bereaksi secara cepat pada kejadian-kejadian trau-
matis dan dapat membuat perasaan mereka tidak aktif sampai
reaksi maladaptif menjadi jelas selama periode rentan dikemu-
dian hari.
Bimbingan yang bersifat mencegah selama masa-masa .
stres dapat sangat membantu anak-anak dan keluarganya un-
tuk mencapai hasil yang lebih positif. Orang tua harus diberi
semangat untuk mempersiapkan anak-anaknya terlebih dahulu
terhadap kejadian-kejadian yang berpotensi traumatis yang da-
pat diantisipasi (misalnya; bedah elektif, perpisahan, atau per-
ceraian). Anak-anak harus dimungkinkan atau diberi semangar
untuk mengungkapkan perasaan cemas, takut, atau amarahnya,
bukannya disuruh untuk menjadi "anak wanita yang baik" atau
"anak laki-laki yang berani".
Bayi dan anak yang baru belajar jalan cenderung bereaksi
terhadap keadaan-keadaan yang penuh stres dengan gangguan
fungsi-fungsi fisiologis, seperti gangguan makan dan tidur, de-
ngan ekspresi marah dan takut yang relatif global, seperti pada
watak pemarah, atau dengan perilaku penarikan diri dan
menghindar. Anak usia-sekolah memperagakan kesulitan me-
reka melalui perubahan hubungan antarpribadi dengan teman
sebaya dan anggota keluarga, melalui penurunan kinerja seko-
lah, dengan perkembangan sindrom psikologik khusus, seperti
fobia, atau gangguan psikosomatik, atau dengan "mundur" (re-
gresi) pada keadaan sebelumnya, cara berlaku lebih "kekanak-
kanakan".
Para orang tua seringkali prihatin apakah perilaku tertentu
anak-anaknya "normal" atau apakah mereka menunjukkan
problem-problem yang memerlukan intervensi. Beberapa tin-
dakan "simptomis" anak mungkin merupakan bagian dari per-
kembangan yang norrnal. Misalnya, watak pemarah dapar
mengungkapkan negativisme normal anak-anak yang baru be-
lajar jalan; di pihak lain, watak pemarah pada pancingan kecil
pada anak usia 6 tahun dapat menunjukkan gangguan psikoso-
sial. Apakah perilaku dinilai sebagai variasi atau bukti per-
kembangan dari problem yang lebih serius adalah tergantung
pada usia anak; pada frekuensi, intensitas dan banyaknya geja-
la; dan khususnya pada tingkat gangguan fungsional. Keputus-
an orang tua untuk mencari pertolongan, selanjutnya di-
tentukan oleh karakteristik perilaku anaknya; oleh banyaknya
distres yang menimpa anak, orang tua, para guru, dan lain-
lain; dan oleh pengalaman masa lalunya dalam membicarakan
masalah-masalah psikososial dengan dokternya.
 96 BAGIAN III .
T Bns L9
P ertimbangan P sikiatrik C e dera
'Sistem Saraf Sentral
Richurd Dalton dan Marc A. Forman
Kesulitan-kesulitan psikiatrik dapat menyertai infeksi; lu-
ka; intoksikasi; atau penyakit genetik, metabolik, atau idiopa-
tik yang melibatkan sistem saraf sentral. Keadaan ini jangan
dirancukan dengan manifestasi "disfungsi serebral minimal"
(juga dikenal sebagai disfungsi otak minimal, anak yang me-
ngalami disfungsi, gangguan defisit perhatian, atau ungkapan
perilaku, anak hiperaktif atau hiperkinetik. Untuk kondisi yang
terakhir, lihat Bab 27 dan 31.).
Cedera otak meningkatkan risiko kemunduran intelektual
maupun gangguan psikiatrik, terutama bila cedera tersebut be-
rat. Hambatan sosial muncul menjadi sekuele cedera otak khu-
sus, namun tidak terkait dengan sindrom psikiatrik khas. Eks-
presi khusus gangguan tergantung pada seberapa banyak ting-
kat perkembangan anak, riwayat masa lalu anak, temperamen,
dan. hubungan keluarga misalnya pada yang bersifat penghi-
naan. Psikosis bukan akibat khas cedera otak atau penyakit pa-
da masa anak-anak. Chess melaporkan sindrom menyerupai-
autisme pada anak-anak yang telah menderita rubela kongeni-
tal, namun psikosis autistik mungkin terutama akibat dari fak-
tor-faktor genetik yang tidak spesifik, fisiologik dan organik
rlihat Bab 29).
Gangguan psikiatrik bersama atau menyertai cedera otak,
penyakit, atau epilepsi dalam persentase yang berarti dari anak
yang terkena. Survei epidemiologi Pulau (1sle) Wight mene-
mukan anak berusia 5-15 tahun yang cedera otak atau epilepsi
menderita lima kali risiko gangguan psikiatrik daripada anak
normal. Anak retardasi mental juga berisiko tinggi gangguan
psikiatrik.
Faktor prenatal telah lama dicurigai sebagai penyebab ke-
rusakan otak dan gangguan psikiatrik atau perilaku. Kom-
plikasi prematuritas dan neonatus yang melibatkan hipoksia
ditemukan sebagai penyebab kondisi seperti hiperaktifitas, im-
pulsivitas, kesulitan dalam sosialisasi, dan kontrol emosi yang
jelek, terutama kemarahan.
Penyalahgunaan zat selama hamil dapat mempengaruhi
perkembangan prenatal dan masa anak awal. Meskipun prob-
lem plasenta, kelahiran prematur, retardasi pertumbuhan in-
trauterin, dan berat badan rendah pada bayi dan janin, semua-
nya telah dilaporkan, adalah pengaruh kokain dan substansi
lain pada perkembangan otak yang relah diteliti paling ketat.
Dilaporkan masalah-masalah SSS janin dan bayi akibat kokain
meliputi infarksi serebral, mikrosefali, kelambatan perkem-
bangan dan problem perilaku dan belajar. Meskipun penggu-
naan kokain selama kehamilan dihubungkan dengan berbagai
defisit belajar dan perilaku selanjutnya pada beberapa anak
yang terpajan, persentase yang bermakna anak-anak yang ter-
pajan-zat tidak terpengaruh secara merugikan pada pemajanan
prenatal (lihat Bab 92).
Gangguan Psikologis
Anak di bawah umur 3 tahun yang bertahan hidup karena
ensefalitis atau meningitis kelihatannya menunjukkan penga-
ruh lebih kekal pada kepribadian dan perilaku daripada anak
yang lebih tua yang menderita pgnyakit rersebut. Hasil peneli-
tian membantah pendapat bahwa otak dapat berpotensi lebih
besar untuk sembuh tanpa disfungsi sisa yang berarti, pada
tahun-tahun yang lebih awal.
Anak dengan hidrosefalus dan defisit motorik menderita
tujuh kali lebih besar daripada rata-rata insidensi gangguan
psikratrik. Temuan tambahan inteligensi rendah, gangguan ba-
hasa, atau cacat motorik bilateral menambah insiden gangguan
psikiatrik secara bermakna, namun juga tidak ada spesifisitas
pada gangguan yang ditemukan.
Apabila anak dengan cedera atau kerusakan otak mempu-
nyai masalah dengan kontrol impr-rls atau amarah, agresivitas,
hiperaktivitas, atau reaksi-reaksi emosional lain, hal ini tidak
berbeda dalam kualitas dengan anak-anak yang dengan sistem
saraf yang utuh yang memiliki gangguan yang sama.
Faktor yang paling berarti pada penyesuaian diri anak
terhadap kondisi organik yang merintangi secara kronis ada-
lah knpasitas orang tuanya untuk menyesuaikan dan menang-
gulangi.
Pada beberapa anak yang terkena, obat perangsang mem-
perbaiki kemampuan penampilan di sekolah, menghilangkan
reaktivitas emosional, dan memudahkan interaksi sosial de-
ngan teman sebaya dan orang dewasa. Pengobatan tersebut,
dilakukan untuk periode yang lama, dapat menimbulkan retar-
dasi pertumbuhan, yang harus dipertimbangkan terhadap ke-
mungkinan pengaruh yang bermanfaat. Neuroleptik dapat
mengurangi kecemasan dan memperbaiki kontrol emosional
dan perilaku, namun juga cenderung menimbulkan rasa ngan-
tuk; yang dapat mengganggu belajar. Lagipula, neuroleptik da-
pat mempunyai efek samping yang serius (lihat Bab 30).
Kebanyakan anak dengan gangguan psikologis terkait de-
ngan cedera sistem saraf sentral dan keluarganya mendapat
manfaat dari pemahaman dukungan psikososial. pendekatan
yang seringkali bermanfaat adalah membantu anak mengenali
pola reaksinya yang tidak efektif, bersama dengan pola yang
lebih berhasil. Pendekatan yang menggabungkan,.pengarah-
an" dan pendidikan dengan kesempatan untuk mendiskusikan
depresi, isolasi, dan amarah serta perasaan-perasaan yang ber-
beda, penolakan, atau eksploitasi yang begitu banyak menge-
nai harga-diri. Para orang tua mempunyai kebutuhannya
sendiri dan akan memerlukan nasehat, penyuluhan, dan du-
kungan emosional dalam mengatasi masalah emosional dan
perilaku anaknya, baik pada masalah-masalah keluarga mau_
pun kehidupannya di sekolah dan dengan teman-temannya.
Disiplin yang adil dan keras selalu berguna. Teknik modifikasi
perilaku dapat membantu anak yang sasaran perilaku spesifik_
nya dapat diidentifikasi; reknik ini dapat digunakan di rumah
atau di sekolah. Baik perilaku psikososial yang menyimpang
maupun kesukaran belajar dapat berespons pada teknik ini (li_
hat Bab 30.3 dan 31).
Caplan R. Guthrie D, Shields W. Mon L: Formal thought disorder in pediatric
complex partial seizure disorder. J Child psychol psychiatry 33:1399,1992.
 20 | Penyakit Psikosomatik
Cousens P, Waters B, Said J, Stevens M: Cognitive effects of cranial irradia-
tion in leukaemia: a survey and meta-analysis. J Child Psychol Psychiatry
29:839, 1988.
Deonna TH: Annotation: cognitive and behavioural correlates of epileptic ac-
tivity in children. J Child Psychol Psychiatry 34:611,1993.
Gonzales N, Campbell M: Cocaine babies: does prenatal exposure to cocaine
affect development? J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 33:16,1994.
Griffith D, Azuma S, Chasnoff l: Thrpe-year outcome of children exposed pre-
natally to drugs. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 332O, 1994.
Kim WJ: Psychiatric aspects of epileptic children and adolescents. J Am Acad
Child Adolesc Psychiatry 30:8'74, 1991.
Middleton J: Thinking about head injuries in children. J Child Psychol Psy-
chiarry 30:663, 1.989.
Richardson G, Day N: Detrimental effects of prenatal cocaine exposure: illu-
sion or reality? J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 33:28,1994.
Rutter M: Psychological sequelae ofbrain damage in children. Am J Psychia-
try 138:1533,1981.
I Ben 20
P e ny akit P s iko s oi matik
Richard Dalton, Nuria Sabat6, dan Marc A. Forman
Konflik psikologis yang secara bermakna mengubah fungsi
somatik merupakan tanda gangguan psikosomatik. Beberapa
jenis distres emosional mungkin terkait dengan beberapa tipe
gangguan psikosomatik pada anak dan remaja; tipe perasaan
dan konflik tertentu tidak menimbulkan jenis psikosomatik
khusus. Nampaknya ada faktor-faktor baik bawaan sejak lahir,
yaitu faktor kerentanan konstitusi (fisik) maupun faktor ling-
kungan, keduanya tidak dipahami dengan baik, yang menentu-
kan mengapa satu organ atau sistem menjadi disfungsi bukan-
nya yang lain.
Ada tiga kategori gangguan psikosomatis. Pertama, faktor
psikdlogis yang mempengaruhi kondisi fisik (gangguan psi-
kofisiologis), terjadi bila reaksi psikologis pada stimuli eks-
terna atau interna mempengaruhi perkembangan atau kam-
buhnya kondisi fisik dengan aspek patologis organik yang da-
pat diperagakan (misalnya, diabetes mellitus, artritis reuma-
toid, atau asma). Kedua, gangguan somatoformis, datang de-
ngan keluhan somatis dan/atau disfungsi yang tidak berada di
bawah kendali kesadaran dan yang tidak ada penyebab organik
yang dapat diperagakan. Gangguan ini meliputi gangguan dis-
morfik tubuh, gangguan konversi, hipokondriasis, gangguan
somatisasi, dan gangguan nyeri somatoformis. Ketiga, ganggu-
an palsu, datang dengan keluhan somatik dan psikologis dan/
atau disfungsi yang dikendalikan secara sadar dan diimbas-
sendiri untuk tujuan mendapatkan keuntungan sekunder. Sin-
drom Munchausen oleh wali merupakan contoh gangguan
palsu kronis.
Meskipun ada banyak teori mengenai penyebab, pendeka-
tan biopsikososial dari Engel tentang perkembangan.dan psi-
kopatologi memberikan pemahaman yang paling kuat dan me-
yakinkan. Faktor-faktor watak yang mendasari, stres lingkung-
an, masalah-masalah keluarga, dan psikodinamik individu, ke-
semuanya memberikan kontribusi, yang satu lebih dari yang
97
lain, tergantung pada situasi. Gagasan kuno akan tipe-tipe ke-
pribadian spesifik menimbulkan g4ngguan-gangguan tertentu
belum terbukti.
Gangguan konversi, kehilangan atau perubahan fungsi
fisik tanpa penyakit organik yang dapat diperagakan, merupa-
kan tipe gangguan somatoformis yang biasanya muncul pada
masa remaja atau dewasa. Namun, banyak kasus pada masa
anak yang telah terjadi. Reaksi konversi biasanya mulai secara
mendadak, sering dapat terlacak pada peristiwa-peristiwa ling-
kungan yang mempercepat, dan berakhir dengan cepat setelah
masa waktu yang singkat. Otot dan organ indera khusus yang
dikendalikan dengan sengaja merupakan tempat sasaran yang
paling sering untuk pengungkapan "histeris" konflik psikolo-
gis. Reaksi-reaksi tersebut mungkin ada dalam banyak bentuk,
meliputi kebutaan histeris, paralisis, diplopia, gangguan gaya
berjalan, kejang, dan yang serupa karena histeri. Pemeriksaan
fisik sering gagal menampakkan abnormalitas yang objektif.
Riwayat penderita biasanya menunjukkan hubungan yang de-
kat dengan orang yang memperlihatkan gejala yang sama atau
memperlihatkan episode baru dari penyakit yang sebenarnya.
Refleks tendon dalam dapat positif pada kaki yang paralisis,
dan respons pupil terhadap cahaya terlihat pada penderita de-
ngan kebutaan histeris. Anak yang terkena dan keluarganya
cenderung agak dramatis dan hipokondriak serta sering mem-
berikan riwayat terakhir episode konversi sebelumnya. Bebe-
rapa penelitian tindak lanjut yang ada memberi kesan bahwa
lebih dari sepertiga anak dan remaja yang pada awalnya terdi-
agnosis dengan gangguan konversi, akhirnya ditemukan men-
derita gangguan organik yang tidak dengan mudah nampak.
Hipokondria, hanyut dengan rasa takut menderita penyakit
serius, dan gangguan somatisasi, penggunaan banyak keluhan
somatik sebagai cara penurunan ketegangan bagian dalam,
adalah juga merupakan gangguan somatoformis. Seperti pada
histeria konversi, gangguan ini memberikan alur dan mekanis-
me alternatif untuk pelepasan ketegangan fisiologis dan emo-
sional. Masa remaja dan dewasa awal adalah saat yang paling
lazim untuk presentasi dari masing-masing, meskipun kedua-
nya dapat dilihat pada beberapa kecemasan, anak usia-sekolah
yang sering memiliki model peran orang dewasa biasanya ter-
gantung pada gambaran gejala yang serupa.
Sindrom Munchausen oleh wali merupakan gangguan
palsu di mana para orang tua menimbulkan gejala-gejala fisik
pada anaknya. Diduga merupakan bentuk penyiksaan anak,
kadang-kadang berakhir dengan kematian. Pengamatan peri-
ngatan meliputi: (1) penyakit menetap atau berulang yang ri-
dak terjelaskan; (2) hasil pemeriksaan berbeda dengan ke-
sehatan umum anak, (3) gejala-gejala dai tanda-tanda me-
nunjukkan bahwa dokter yang berpengalaman mengatakan
bahwa mereka belum pernah melihat kasus demikian, (4)
gejala-gejala yang tidak terjadi apabila orang tua jauh; (5)
pengasuh utama yang sangat penuh perhatian yang menolak
meninggalkan anak sendirian di rumah sakit sebentarpun; (6)
penanganan yang kurang sabar; (7) gangguan yang sangat ja-
rang; (8) pengasuh primer yang tidak kelihatan sekhawatir.staf
tentang anaknya; dan (9) sindrom klinis yang tidak beresions
dengan penanganan yang sesuai.
Tanda-tanda dan gejala-gejala dapat bervariasi, termasuk
fraktur, keracunan, keluhan apnea terus-menerus, dan luka
yang tidak biasa. Terapi meliputi pemisahan anak dari orang
98 BAGIAN lll .
tua yang menyiksa dan pengamatan lebih lanjut, seperti pada
kasus penyiksaan anak. Tim penanganan biasanya terdiri dari
ahli pediatri, psikiater anak, perawat, dan pekerja sosial (uga
lihat Bab 38.3).
Gangguan psikoftsiologik memiliki awitan yang lebih ter-
sembunyi dan membahayakan daripada gangguan somatofor-
mis. Kecemasan kronis menimbulkan kelainan fungsional da-
lam sistem saraf autonomik yang mengarah pada perubahan
struktur dalam sistem organ. Eksema, asma bronkiale, kolitis
ulseratif, dan ulkus peptikum dianggap merupakan gangguan
psikofisiologis atau setidak-tidaknya memiliki komponen psi
kofisiologis yang bermakna pada beberapa anak' Meskipun
anak-anak ini telah dilaporkan menjadi ketakutan (obsesifl.l dan
terhambat, tidak ada bukti yang mendesak ke arah sifat ke-
pribadian spesifik.
Beberapa prinsip umum petunjuk penatalaksanaan anak de-
ngan gangguan psikosomatik:
l. Gejala-gejala penyakit pada anak yang terkena tidak ber-
ada dalam kontrol kesadarannya; mereka tidak berlagak atau
pura-pura sakit, dan rasa nyeri serta problemnya adalah nyata.
2. Adalah esensial untuk penilaian psikiatrik yang disusun
pada awal penatalaksanaan gangguan ini; kalau tidak, setelah
uji yang rinci dan mahal telah dilaksanakan, anak dan keluarga
akan sering diyakinkan bahwa penderita menderita penyakit
yang sangat serius karenanya penyebab "sesungguhnya" ada
yang tidak dapat diketemukan.
3. Penjelasan tentang peran emosi dan terjadinya gangguan
tersebut harus diterima oleh orang tua sebelum intervensi yang
benar-benar efektif dapat diberikan.
4. Psikoterapi untuk anak dan penyuluhan untuk keluarga
sering terindikasi, juga penatalaksanaan pediatri. Pada" gabung-
an terapeutik, komunikasi antara psikiater dan ahli pediatri
satu sama lainnya harus dekat. Penggunaan obat penenang ri-
ngan dalam jumlah sedang mungkin merupakan tambahan
yang berguna.
5. Anak dan keluarga harus dibantu untuk hidup senormal
mungkin untuk menghindari invalidisme kecacatan psikologis.
Penekanan harus dilakukan pada awal pulang sekolah, setelah
penyakit akut, partisipasi dalam kegiatan rekreasi, dan in-
teraksi normal dengan teman sebaya. Para orang tua harus me-
ngetahui bahwa beberapa anak menggunakan gejala-gejala
mereka secara tidak sadar untuk mempertahankan ketergan-
tungan, dan dengan teguh orang tua harus berani menentukan
kisaran kegiatan yang mungkin paling penuh yang terindikasi
untuk anak.
6. Dokter harus waspadapadapetunjuk penyakit psikologis
dan fisik orang tua, yang dengannya anak dengan secara tidak
sadar mengenali; keberhasilan penanganan penyakit orang tua
mungkin diperlukan untuk memastikan hasil yang menyenang-
kan pada anak.
Bools CN, Neale BA, Meadow SR: Follow up of victims of fabricated illness
(Munchausen syndrome by prqxy). Arch Dis Child 69:625, 1993.
Engel G: The clinical application of the biopsychosocial model Am J Psy-
chiatry 137:535. 1980.
Engstrom l: Mental health and psychological functioning in children and ado-
lescents with inflammatory bowel. disease. J Child Psychol Psychiatry
35:568,1992.
Folks DG, Freeman AM lll: Mpnchausen's syndrome and other factitious ill-
ness. Psychiatr Clin North Am 8:263, 1985.
Gangguan Psikologis
Forman MA: Psychosomatic illness: In: Gellis S, Kagan B (eds): Cunent Pe-
diatric Therapy 12. Philadelphi4 WB Saunders, 1986.
Liang S, Boyce WT: The psychobiology of childhood stress. Curr Opin Pedi-
atr 5:545, 1993.
Mitchell I, Brummett J. DeForest J. Fisher G: Apnea and factitious illness
(Munchausen syndrome) by proxy. Pediatrics 92:810,1993.
Nemzer E: Psychosomatic illnesses in children and adolescents. In: Garfinkel
B, Carlson G, Weller E (eds): Psychiatric Disorders in Children and Ado-
lescents. Philadelphia, WB Saunders, 1990.
Shaffer D, Ehrhardt AA, Greenhill LL: The Clinical Guide to Child Psychia-
try. New York, The Free Press, 1985.
Steinhausen HC, von Aster M, Pfeiffer E, et al: Comparative studies of con-
version disorders in childhood and adolescence. J Child Psychol Psychiatry
30:615,1989.
Sugar JA, Belfer M, Israel E, Herzog D: A 3-year-old boy's diarrhea and un-
explained death. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 30:1015, 1991. Tay-
lor DC: Hysteria, belief, and magic. BrJ Psychiatry 155:391, 1989.
Taylor DC: Outlandish factitious illness. In: David TJ (ed): Recent Advances
in Pediatrics No. 10. Edinburgh, Churchill Livingstone, 1992.
Wiener JM: AACAP Textbook of Child and Adolescent Psychiatry. Washing-
ton, DC, American Psychiatric Press, 1991.
T Bns 2l
Gangguan Vegetatif
Richard Dalton
Lima gangguan yang disebutkan di bawah ini direorgani-
sasi dalam Diagnostic and Statistical Manual of.Mental Disor-
der, edisi keempat, pada judul Gangguan Makan (gangguan
pengunyahan dan pika, juga bulimia dan anoreksia nervosa,
yang dibicarakan pada Bab 107). Gangguan Eliminasi (enko-
presis dan enuresis), dan Gangguan Tidur (disomnia dan para-
somnia remaja juga dibahas dalam Bab 106).
21.1. Gangguan Pengunyahan
Tanda-tanda gangguan ini adalah kehilangan berat badan
atau gagal untuk menambah berat badan pada tingkat yang di-
harapkan karena regurgutasi makanan berulang tanpa mual
atau terkait dengan penyakit saluran pencernaan. Gangguan ini
lebih sering terjadi pada laki-laki dan biasanya muncul antara
usia 3-14 bulan. Gangguan ini berkemungkinan mematikan;
beberapa laporan menunjukkan bahwa sampai dengan seper-
empat dari anak yang terkena meninggal. Ada pengunyah psi-
kogenik dan yang terjadi-sendiri (self-stimulatlng). Tipe yang
pertama terjadi pada bayi dengan perkembangan yang lainnya
normal, meskipun sering hubungan orang tua-anak terganggu.
Varietas terjadi-sendiri biasanya terlihat pada individu dengan
retardasi mental dari setiap usia dan sering tetap terjadi walau-
pun pada ada pengasuhan orang tua. Diagnosis banding harus
meliputi anomali bawaan yang mempengaruhi perkembangan
sistem saluran pencernaan dan katup pilorus.
Penanganan perilaku diarahkan pada penguatan kembali
secara positif perbaikan perilaku makan dan penguatan secara
negatif pengunyahan. Kondisi yang merugikan sering diguna-
kan. Penyuluhan orang tua dan terapi keluarga seringkali perlu
 21 | Gangguan Vegetatif
untuk mengenali konflik yang rnendasari dan untuk membantu
mendidik orang tua tentang pendekatan yang tepat yang di-
arahkan pada anak dan masalahnya.
21.2. Pika
Gangguan makan ini melibatkan penelanan berulang atau
kronis bahan bukan-nutrien, yang meliputi plester, arang, ra-
nah liat, wool, abu, cat, dan tanah. Umur mulainya biasanya
pada umur l-2 tahun, tetapi mungkin lebih awal. Pika biasanya
berhenti pada masa anak-anak, tetapi dapat berlanjut sampai
pada masa remaja dan dewasa. Retardasi mental dan tiadanya
perawatan orang tua (psikologis dan nutrisi) merupakan faktor
predisposisi. Meskipun pengecapan (rasa) dan pengunyahan
obyek adalah normal pada bayi dan anak yang baru belajar ja-
lan, pika setelah umur tahun kedua memerlukan pemeriksaan.
Sering ada gejala disorganisasi keluarga, pengawasan yang je-
lek, dan pengabaian akan kasih sayang. Pika muncul lebih me-
nonjol pada kelas sosioekonomi lebih rendah. Anak-anak
dengan pika menambah risiko keracunan timah (lihat Bab 665)
dan infeksi parasit (lihat Bagian XVII, Seksi 7). Diagnosis
banding meliputi autisme, skizofrenia, dan gangguan fisik ter-
tentu seperti sindrom Kleine-Levin.
21.3 Enuresis
(Ngompol)
Keluarnya urin ta4pa sengaja setelah usia di mana kontrol
kandung kencing seharusnya telah mapan merupakan salah
satu masalah paling umum dan paling membingungkan yang
menjadi perhatian ahli pediatri. Prevalensi pada usia 5 tahun
adalah 1Vo untuk laki-laki dan 3Vo untuk wanita. Pada usia 10
tahun, adalah 3Vo tntuklaki-laki dan2Vo untuk wanita, dan pa-
da usia 18 tahun adalah 1% untuk lakilaki dan sangat jarang
pada wanita. Penelitian anak kembar menunjukkan bahwa ada
pola keluarga yang jelas: angka persesuaran 68Vo pada kembar
monozigot dan angka persesuaian 36Vo pada kembar dizigot.
(Lihat juga Bab 491.)
MANIFESTASI KLlNlS. Ngompol dapat dibagi menjadi tipe
menetap (atau primer), di mana pada malam hari anak tidak
pernah kering (selalu ngompol), dan tipe regresif (sekunder) di
mana anak yang telah dapat mengendalikan untuk sekurang-
kurangnya I tahun mulai ngompol lagi. Sekitar 75Vo dari se-
mua anak yang enuretik adalah enuresis primer. Namun, lebih
dari 50Vo dari anak usia-sekolah akhir yang enuretik menderita
enuresis sekunder. Enuresis tetap pada malam hari sering aki-
bat pelatihan untuk buang air tidak tepat atau tidak memadai.
Enuresis nokturnal terbukti terjadi pada seluruh siklus tidur.
Orang tua yang menuntut secara paksa anak dilatih buang air
segera dapat menimbulkan respons marah; anak secara tidak
sadar menentangnya dengan mengompol. Sebaliknya, orang
tua yang tidak cukup dekat pada kebutuhan anak untuk mem-
berikan dukungan secara tepat latihan buang air, dapat mengu-
rangi upayanya untuk menahan kencing. Stres psikologis
konis, tidak terkait dengan pengalaman pelatihan buang air te-
tapi terjadi selama periode anak belajar berjalan, juga dapat
99
mengganggu kemampuan anak untuk mengontrol kencing.
Stres sosial seperti kepadatan penghuni yang berlebihan ka-
dang-kadang dihubungkan dengan ngompol. Enuresis. juga
terkait dengan imigrasi, ketidakberuntungan sosioekonomi,
dan kondisi psikopatologi keluarga.
Tipe ngompol regresif dipercepat oleh peristiwa-peristiwa
lingkungan yang penuh tekanan, seperti pindah ke rumah baru,
konflik perkawinan, kelahiran saudara kandung, atau kematian
dalam keluarga. Ngompol demikian adalah sebentar-sebentar
(intermitten) dan sementara; prognosisnya lebih baik; dan pe-
natalaksanaannya lebih gampang daripada anak dengan ngom-
pol primer.
Penelitian baru-baru ini memberi kesan bahwa enuresis
menggambarkan perkembangan imatur. Banyak anak yang
enuretik ternyata mempunyai kapasitas kandung kencing yang
kurang, mungkin karena latihan yang tidak adekuat dan pre-
disposisi genetik. Faktor lingkungan memberi stres tambahan.
Pada kedua tipe ngompol, kondisi patologi organik dapat
ditemukan hanya pada sejumlah kasus yang sangat kecil. Na-
mun, ada kenaikan yang nyata infeksi saluran kencing pada
anak yang enuretik. Pemeriksaan fisik dan analisis urin terin-
dikasi, namun prosedur seperti urografi dan sitoskopi biasanya
tidak dibenarkan dan tidak harus dilakukan kecuali kalau ada
beberapa indikasi lesi organik.
PENANGANAN. Penatalaksanaan anak enuretik tergantung
pada pemahaman tentang faktor-faktor penyebab spesifik yang
ditentukan dqngan evaluasi psikososial dan pemeriksaan fisik
yang memadai. Misalnya, anak dapat dibantu mengatasi pera-
saan tentang saudara kandungnya yang lebih muda. atau orang
tua dapat dibantu menentukan sikap dan suasana yang sesuai
untuk keberhasilan anak dalam latihan buang air. Berikut ini
adalah beberapa saran umum:
1. Adalah penting untuk membantu kerjasama anak untuk
mengatasi masalahriya. Pemberian imbalan pada anak untuk
tidak ngompol pada malam hari merupakan tahap yang ber-
manfaat. Anak dan orang tua dapat menggambarkan malam
untuk tidak ngompol, dan dengan satu atau dua rnalam tidak
ngompol, hadiah kecil dapat diberikan. Hadiah yang lebih be-
sar harus diberikan untuk keberhasilan yang semakin mening-
kat.
2. Anak yang lebih tua diharapkan untuk mencuci sprei
dan piamanya sendiri yang dikotori.
3. Setelah makan malam, anak tidak boleh diberi makanan
cair.
4. Sebelum pergi tidur, anak harus buang air.
5. Membangunkan anak secara berulang-ulang untuk me-
ngantarkannya ke kamar mandi adalah berguna hanya pada
beberapa anak dan lebih lanjut dapat menimbulkan dan mem-
bangkitkan amarah pada anak atau orang tua.
6. Hukuman atau penghinaan terhadap anak oleh orang tua
atau orang lain harus benar-benar dihindari.
Penggunaan alat-alat pembantu (misalnya, alarm yang ber-
bunyi apabila anak membasahi sprei khusus) biasanya tidak
perlu dan harus dicadangkan untuk kasus-kasus menetap dan
refrakter di mana rasa harga-diri anak terkikis secara serius.
Persetujuan anak untuk penggunaan alat tersebut merupakan
syarat mutlak. Sistem penguatan positif yang menggambarkan
kemajuan anak berhasil pada 80-857o kasus. Alat pembantu te-
100 BAGIAN III f
lah terbukti berhasil lebih dari 90% kasus. Pemberian imi-
pramin (tofranil) (25 mg/24 jam sebelum waktu tidur) juga
umumnya efektif. Penelitian memberi kesan bahwa obat ini
hanya sedikit kurang efektif daripada sistem alarm. Obat ini
biasanya bekerja dalam2 minggu pertama dari mulainya peng-
obatan. Enuresis biasanya berulang sesudah pengobatan sing-
kat. Penelitian akhir-akhir ini memberi kesan bahwa terapi
diperlukan selama sekurang-kurangnya 5 bulan untuk meng-
hindaii kumat.
Desmopressin asetat semprot hidung (DDAVP) baru-baru
ini telah diperkenalkan sebagai pengobatan enuresis. Namun,
efek positifnya, biasartya sementara, dan obatnya juga mahal.
21.4. Enkopresis
Istilah ini menunjuk pada lewatnya tinja pada tempat yang
tidak semestinya pada setiap usia setelah kontrol usus seha-
rusnya telah mapan. Gangguan ini terutama pada laki-laki me-
ngenai sedikit lebih dari lVo anak usia-sekolah. Gangguan ini
lebih lazim ditemukan pada anak dari latar belakang sosioe-
konomi rendah. Defek organik jarang ditemukan. Enkopresis
menunjukkan gangguan emosi yang lebih serius daripada
ngompol dan sering terkait dengan amarah.
MANIFESTASI KLlNlS. Pengotoran kronis dapat berlangsung
lama dari masa bayi (primer) dan selanjutnya atau dapat mun-
cul sebagai fenomena regresif (sekunder). Kelainan ini sering
terkait dengan konstipasi kronis, tinja keras, dan mencref
terus-menerus (pada sekitar 2/3 kasus) dan dapat memburuk
ke megacolon psikogenik. Enkopresis biasanya menggambar-
kan amarah dan tantangan yang tidak disadari pada anak, dan
orang tua dapat merespons dengan pembalasan, tindakan hu-
kuman. Kinerja sekolah dan kehadiran mungkin terpengaruh
karena anak menjadi sasaran cemoohan dan ejekan teman
sekolahnya akibat bau yang menusuk hidung.
PENANGANAN. Tindakan sejenis dengan tindakan yang di-
gunakan untuk penanganan enuresis mungkin berguna, namun
sifat gejaia tertentu dan cacat seringkali memerlukan inter-
vensi psikoterapeutik pada anak dan keluarga. Penanganan en-
kopresis sekunder dapat dipermudah dengan penggunaan mi-
nyak mineral yang tepat dan diet serat yang tinggi. Me-
ringankan konstipasi dan mengambil tinja yang keras mengha-
silkan perbaikan yang berarti pada sekitar 3/4 dari semua
kasus. Duduk pada toilet 10-15 menit setiap selesai makan
sering diperlukan. Hadiah untuk yang taat harus diberikan.
Kekuasaan dan rebutan autonomi harus dihindari, iika mung-
kin, dan catatan pembersihan anak harus disimpan. Enkopresis
primer lebih sulit ditangani. Pada mulanya, enema mungkin
diperlukan untuk mengosongkan kolon. Namun, penggunaan
enema dan obat pencahar (laksatif) yang lama harus dihindari.
Umpan balik biologis, yang digunakan untuk melatih otot
sfinkter ani, telah membantu. Anak didorong untuk mengguna-
kan kamar mandi pada saat-saaf tertentu dan diberi hadiah
yang sesuai. Jika anak tidak mengeluarkan sejumlah bahan
tinja yang layak, mungkin diperlukan supositoria gliserin.
Perlu pemeriksaan pakaian anak yang tidak memalukan di
akhir hari. Hadiah diberikan bagi yang tidak mengotori, dan
yang mengotori ringan, konsekuensi tanpa pendapat digunakan
Gangguan Psikologis
bagi yang kotor. Angka respons terapeutik dikatakah menjadi
80-9OVo.
21.5. Gangguan Tidur
Ini adalah umum pada masa anak-anak dan mungkin bersi-
fat sementara, sebentar-sebentar (intermitten), atau bersifat
kronis. Angka prevalensi adalah 0,2-l0Vo.
MANIFESTASI KLlNlS. Sebagian besar anak mempunyai ke-
sukaran sekitar waktu tidur. Penggunaan banyak mainan khu-
sus atau lampu kecil yang terus menyala membantu mereka
terlelap. Bayi yang menunjukkan kesulitan dalam membia-
sakan pola waktu tidur malam yang teratuF dapat menunjuk-
kan kecerewetan dan kejengkelan umum sebagai tabiat yang
khas. Gangguan tidur pada masa bayi mungkin akibat dari ke-
cemasan atau percekcokan orang tua. Anak yang lebih tua da-
pat mengalami ketakutan tidur malam sementara (terhadap
pencuri, suara bising, guntur dan petir, diculik, dan lain-lain)
yang mengganggu tidur. Anak dapat mengungkapkan ketakut-
an mereka secara lahiriah, atau mereka mungkin menyem-
bunyikannya, sering dengan taktik berdoa yang dirancang un-
tuk menunda waktu tidur. Anak yang ketakutan dapat juga
tidur di kamar tidur orang tua atau mungkin berupaya masuk
ke kamar tidur mereka setelah mereka tidur. Ketidakmampuan
untuk tidur atau untuk mempertahankan tidur itu jarang pada
masa anak, namun lebih lazim pada masa remaja.
Cemas akan perpisahan sering turut menyebabkan masalah
ini. Anak dapat secara tidak sadat atau secara simbolik meng-
anggap tidur sebagai suatu waktu saat mereka terlepas dari
cinta dan perhatian orang tua. Jika ada konflik dalam keluarga
atau jika perpisahan atau perceraian telah terjadi, kecemasan
tersebut akan lebih buuk. Ketakutan waktu tidur sering terkait
dengan perpisahan normal seperti terjadi ketika pertama kali
anak masuk taman indgia atau taman kanak-kanak. Karena
anak semakin tumbuh semakin menjadi lebih menyadari ke-
matian, mereka mungkin segan untuk pergi tidur malam hari
karena takut bahwa mereka dapat meninggal. Ketakutan ini
akan memuncak jika anggota keluarga baru saja meninggal.
Kecemasan terkait dengan setiap dunia lain kehidupan
anak-keluarga, teman sebaya, dan kemampuan sekolah-
mungkin terekspresikan sebagai gangguan tidur. Depresi juga
menyebabkan gangguan tidur.
Narcolepsi merupakan gangguan yang menyebabkan se-
.ring tidur siang dan katapleksi, paralisis tidur, dan/atau halusi-
nasi hipnogogik. Kecenderungan genetik telah tercatat. Mes-
kipun hal ini biasanya mulai pada masa remaja, kasus-kasus
prapubertas telah dilaporkan. Penelitian laboratorim mengenai
tidur diperlukan untuk diagnosis pasti. Biasanya disarankan
pengobatan konservatif. Stimulan telah digunakan untuk tidur
siang hari dan anti depresan untuk katapleksi.
Sekarang ini sekitar '7 -l5%o anak-anak melaporkan masalah
mimpi-buruk Mimpi karena cemas terjadi selama tidur gerak-
an mata cepat (rapid eye movement [REM]); anak terbangun,
menjadi cepat sadar, dan biasanya ingat isi mimpi. Mimpi bu-
ruk lebih sering terjadi pada anak perempuan daripada anak
laki-laki dan biasanya mulai sebelum usia l0 tahun. Mimpi
 22 | Gangguan Kebiasaan
buruk terutamalazim pada anak dengan gangguan kecemasan
dan afektif.
Teror malam hari biasanya mulai pada tahun-tahun pra-
sekolah dan terjadi saat bangun dari tidur tahap 4 (non-REM),
biasanya pada awal siklus tidur. Anak bingung dan disorien-
tasi, menunjukkan tanda-tanda aktivitas autonom yang kuat
(napas sesak, pupil membesar, berkeringat, takipnea, dan taki-
kardia), mungkin mengeluh fenomena visual yang aneh, dan
nampak ketakutan. Periode somnabulisme (tidur berjalan) da-
pat terjadi, pada masa ini anak dapat berisiko luka. Beberapa
menit mungkin berlalu sebelum anak menyadari. Biasanya,
anak tidak dapat mengatakan ulang isi mimpi yang mengaki-
batkan teror malam hari. Teror malam hari sering sembuh sen-
diri dan mungkin terliait dengan konflik perkembangan ter-
tentu atau pada kejadian trauma yang cepat. Insiden pada anak
dikatakan 2-5Vo, dan lebih lazim pada anak laki-laki daripada
pada anak perempuan. Ada pola keluarga pada perkembangan
teror malam hari, dan penyakit demam dapat merupakan faktor
predisposisi.
Tidur berjalan terjadi selama tahap 3 atau 4 pada sampai
dengan l}-l\Vaanak usia-sekolah. Secara normal episode ber-
kurang pada awal masa remaja. Tidur berjalan agaknya lebih
terkait dengan enuresis nokturnal dan riwayat somnabulisme
keluarga. Tidak seperti gangguan pada orang dewasa, tidur
berjalan pada masa anak biasanya benigna, berkenaan dengan
kondisi psikopatologik. Epilepsi lobus temporalis harus dike-
sampingkan. Terapi biasanya suportif, yaitu, memastikan bah-
wa anak adalah aman dan orang tua memahami bahwa
perjalanan ini biasanya sembuh sendiri.
PENANGANAN. Dukungan, pemulihan keyakinan, dan
pemberian semangat orang tua adalah penting untuk mereda-
kan gangguan tidur. Ancaman kemarahan dan cara-cara huku-
man harus dihindari. Orang tua menerima dengan tenang dan
memahami namun bersikap tegas. Waktu tidur harus ditentu-
kan teratur, waktu yang telah ditentukan, dengan variasi diper-
tahankan minimum. Orang tua akan melarang anak tidur di
kamar mereka namun mungkin secara sementara mengijinkan
anak yang takut untuk tidur di kamar saudara-saudara kan-
dung. Penerangan kecil dan ijin untuk membiarkan pintu ka-
mar anak terbuka sering menentramkan. Llterval sebelum
waktu tidur harus sepi dan tentram; program televisi yang me-
rangsang harus dihindari. Mandi hangat, makanan kecil kesu-
kaan, dan momen yang penuh kasih sayang orang tua adalah
baik (kondusif) untuk tidur. Beberapa anak mungkin menjadi
mengantuk jika mereka diijinkan untuk membaca buku kesu-
kaan untuk beberapa menit setelah mereka merebahkan diri di
tempat tidur. Difenhidramin (Benadryl) mungkin berguna se-
bagai sedatifringan.
Penanganan mimpi buruk terus-menerus meliputi pemaha-
man tentang kecemasan yang mendasari dan adanya dorongan
yang masuk akal bagi anak. Teror malam hari ditangani de-
ngan cara yang sama. Benzodiazepin dan antidepresan trisiklik
telah digunakan karena obat tersebut menekan tahap 3 dan 4
dari siklus tidur. Tidak ada penelitian yang mengkonfirmasi
kemajuannya untuk teror malam hari. Penelitian laboratorium
tentang tidur dan pemeriksaan medik berguna dalam penilaian
semua gangguan tidur.
Untuk gangguan tidur pada remaja, lihat Bab 106.
101
Benoit D, Zeanah CH, Boucher C, et al: Sleep disorders in early childhood as-
sociation with insecure maternal attachment. J Am Aead Child Adolesc
Psychiatry 31 :86, 1992.
Berg I: Day wetting in children. J Child Psychol Psychiatry 16:289, l9'15.
Candhi KK: Diagnosis and management of nocturnal enuresis. Cun Opin Pe-
diatr 6:194, 1994.
Garfinkel B The elimination disorders. 1n; Garfinkel B, Carlson G, Weller E
(eds): Psychiatric Disorders in Children and Adolescents. Philadelphia, WB
Saunders,1990.
Horne J: Annotation: sleep and its disorders in children. J Child Psychol Psy-
chiatry 33:473. 1992.
Keith PR: Night terrors. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 14:141 ,1915.
Levine MD: Encopresis: its potentiation, evaluation and alleviation. Pediatr
Clin North Am 29:315,1982.
Lincheid T, Rasnake L: Sleep disorders in children and adolescents. 1n.'
Garfinkel B, Carlson G, Weller E (eds): Psychiatric Disorders in Chiidren
and Adolescents. Philadelphia, WB Saunders, 1990.
Mayes SD, Humphrey E, Handford A, et al: Rumination disorder: differential
diagnosis. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 27:300, 1980.
Minde K, Popiel K, Leos N, et al: The evaluation and treatment of sleep dis-
turbances in young children. J Child Psychol Psychiatry 34521,1993.
Moffatt MEK, Harlos MD, Kirshen Al, et al: Desmopressin acetate and noc-
turnal enuresis: how much do we know? Pediatrics 92:420,1993,
Taylor DC: Real life soilers-holding on and giving up encopresis. Eur Child
Adolesc Psychiatry 1 : 100, 1992.
I Bne 22
Gangguan Kebiasaan
Richard Dalton
Gangguan kebiasaan termasuk fenomena pelepasan-kete-
gangan, seperti menggeleng-gelengkan kepala, menggoyang-
goyangkan badan, mengisap ibu jari, mengigit-gigit kuku,
menarik-narik rambut (trichotillomanla), memukul atau meng-
gigit bagian tubuhnya sendiri, manipulasi tubuh, ucapan ber-
ulang-ulang, menahan napas, dan menelan udara (aerofagia).
Tik (denyutan tidak terkendali) juga termasuk dalam gdnggual
ini, yaitu gerakan berbagai kelompok otot tubuh yang tidak
disengaja. Gagap dibahas bersama dengan gangguan kebi-
asaan, meskipun umumnya tidak dipandang sebagai aktivitas
pelepasan-ketegan gan.
Pada berbagai titik perkembangan, semua anak menunjuk-
kan pola gerakan berulang-ulang yang dapat digambarkan se-
bagai kebiasaan. Apakah hal ini dianggap gangguan ter-
gantung pada tingkat apakah hal ini mengganggu berfungsinya
fisik, emosi, atau sosial anak. Beberapa pola kebiasaan dapat
dipetajari dengan meniru orang dewasa. Beberapa berawal se-
bagai gerakan dengan maksud tertentu, yang karena beberapa
alasan, menjadi berulang-ulang, dengan kebiasaan menghi-
langkan makna aslinya dan menjadi cara pelepas ketegangan.
Misalnya, anak yang mengalami iritasi mata atau berupaya un-
tuk menahan air mata mungkin mencoba mengedip-edipkan
mata beberapa kali berturut-turut dengan cepat. Aktivitas ini
dapat menjadi berulang dan melekat pada perilaku anak seba-
gai cara melepaskan ketegangan. Gejala demikian sering di-
perkuat dengan perhatian orang tua atau orang lain. Gerakan-
gerakan lain, seperti goyangan dan gelengan ritmis kepala
102 BAGIAN III .
pada awal masa anak, dapat berlangsung tanpa penguatan
orang tua, terjadi apabila anak ditidurkan di tempat tidur atau
sedang sendirian; gerakan ini nampaknya memberikan sema-
cam sensor pelipur lara bagi anak pada saat diabaikan atau ti-
dak terstimulasi oleh sentuhan atau interaksi manusia. Gerakan
ini menggambarkan macam-macam belaian dari dalam. Pola
demikian sering terlihat pada anak dengan retardasi mental
atau anak yang menderita kehilangan maternal atau emosional.
Gerakan yang serupa tampak jelas pada anak yang melintir-
lintir rambutnya atau mengelus-elus atau bermain-main de-
ngan bagian tubuh secara berulang-ulang. Ketika anak yang
terlibat menjadi semakin besar, mereka belajar menghambat
beberapa pola kebiasaan ritmisnya, terutama pada situasi so-
sial. Prevalensi gangguan kebiasaan tidak diketahui. Perjalan-
an alamiahnya dapat beragam, tergantung pada apakah perila-
ku tersebut sebagai bagian dari masalah kronis (misal retardasi
mental) ataukah akibat dari gangguan episodik.
Mengeretakkan gigi, bruxisme, nampaknya akibat dari ke-
tegangan yang berasal dari amarah atau kebencian yang tidak
tersalurkan. Gangguan ini dapat menimbulkan masalah oklusi
gigi. Membantu anak untuk menemukan cara mengekspresi-
kan kebencian dapat mengurangi masalah. Waktu tidur dapat
dibuat lebih menyenangkan dan santai dengan cara membaca
atau berbincang-bincang dengan anak, memberi kesempatan
untuk mengalami atau meninjau kembali beberapa kegalauan
atau amarah yang dialami selama sehari. Pada saat-saat yang
demikian, pujian dan dukungan emosional lain sangat berman-
faat.
Mengisap jempol adalah normal pada masa anak awal. Ke-
lainan ini membuat anak yang lebih besar tampak tidak ma-
tang dan dapat mengganggu susunan gigi. Seperti pola ritmik
yang lain, pola ini dapat dilihat sebagai cara mendapatkan eks-
tra pengasuhan-diri. Strategi terbaik untuk mengatasi kebi-
asaan mengisap jempol adalah dengan memberikan anak
perhatian minat dalam kesejahteraannya atau bentuk-bentuk
kepuasan lainnya. Jika mungkin orang tua harus mengabaikan
gejala tersebut, sementara memberi perhatian pada segi-segi
perilaku anak yang lebih positif. Anak yang mencoba secara
aktif mengendalikan kebiasaan menghisap jempol harqs diberi
pujian dan dorongan.
Zic melibatkan gerakan kelompok otot berulang dan
menggambarkan pelepasan ketegangan yang berasal pada kea-
daan fisik dan emosi yang tidak jelas fungsi kegunaannya.
Pada awalnya tic ini mungkin disengaja, kadang-kadang de-
ngan sangat cepat menjadi tidak disengaja (tidak disadari). Ba-
gian tubuh yang paling sering terlibat adalah otot wajah, leher,
bahu, badan, dan tangan. Mungkin ada derakan bibir menge-
cup dan menyeringai, menjulurkan lidah, mengedip-ngedipkan
mata, berdehem, dan lain-lain. Sangat sulit bagi seseorang
yang menderita tic untuk menghambatnya. Tic dapat dibeda-
kan dari varian kejang kecil dalam hal anak tidak mengalgmi
hilangnya kesadaran sementara atau amnesia. Tic ini dapat
dibedakan dari gerakan diskinetik dan distonia karena ber-
hentinya selama tidur dan karena kontrol kesadaran yang dapat
dicapai dalam waktu yang singkat. Tic biasanya menyertai sin-
drom psikiatrik lain atau menyertai radang otak. Pada keba-
nyakan kasus, mereka nampaknya tidak didahului secara fisik
dan bersifat sementara. Perhatian orang tua yang tidak semes-
tinya dapat memperkuat llc, sedangkan mengabaikannya dapat
Gangguan Psikologis
mengurangi kejadiannya. Temuan elektroensfalogram (EEG)
dan uji kognitif tidak membedakan penderita dengan tic dari
kontrol.
- Sindrom Gilles de la Tourette, yang memiliki angka preva-
lensi seumur hidup 0,5/1.000 individu, adalah kondisi yang ja-
rang pada anak. Sindrom ini muncul sebelum usia 7 tahun pa-
da setengah dari seluruh kasus. Sindrom ini ditandai dengan
rlc berulang-ulang, hardikan dan dengkuran kompulsif, atau
meneriakkan kata-kata jorok. Ini lebih umum pada sanak fami-
Ii penderita tingkat pertama dengan sindrom Tourette daripada
pada populasi umum dan mengenai anak laki-laki 3-4 kali le-
bih sering daripada anak perempuan. Sindrom ini lebih lazim
pada anak kulit putih daripada pada ras yang lain. Anak-anak
dengan sindrom Gilles de la Tourette sering menderita masa-
lah perilaku, emosional dan akademik sekunder. Meskipun eti-
ologinya tidak jelas, penelitian telah menunjukkan bahwa sin-
drom ini mungkin akibat dari saling mempengaruhi antara
faktor-faktor genetik, neurobiologis, psikologis, dan lingkung-
an. Obat-obat yang meningkatkan daya dopaminergik mem-
percepat atau memperburuk tic dan sindrom Gilles de la
Tourette. Banyak presipitan lingkungan telah dicatat berperan
sebagai stressor emosi, yang juga mempercepat atau menam-
bah tic dan sindrom Gilles de la Tourette. Pemeriksaan labora-
torium adalah nonspesifik, sampai dengan 80% penderita
dengan sindrom Tourette mempunyai tanda-tanda EEG abnor-
mal nonspesifik. Telah dilaporkan jumlah abnormal berbagai
metabolit neurotransmiter. Skor yang lebih rendah pada sub-
skala verbal uji psikometrik telah juga dilaporkan. Sindrom
Gilles de la Tourette dapat cukup baik ditatalaksana dengan
haloperidol (Haldol), antagonis dopamin, atau pimozide
(Orap), antagonis dopamin yang lebih kuat. Klonidin (Cata-
pres), klonazepam (Klonopin), dan karbamazepin (Tegretol)
telah juga digunakan untuk mengobati tic dan perilaku yang
terkait. Gangguan ini biasanya menetap selama hidup, namun
penelitian telah menunjukkan penurunan gejala yang berarti
pada setengah sampai duapertiga kasus 10-15 tahun setelah
evaluasi dan pengobatan awal.
Gagap (stuttering) primer biasanya mulai sebagai perkem-
bangan atipik selama belajar berbicara. Ini mulai secara berta-
hap, pada mulanya dengan pengulangan konsonan, sering
disertai dengan pengulangan kata-kata dan kalimat. Ketika
anak sadar akan ketidaklancarannya, dapat.terjadi respons pe-
rilaku dan kecemasan. Ketika kondisinya menjadi tetap, terjadi
kompulsif sekunder dan gerakan berulang-ulang berbagai sis-
tem otot karena anak berupaya."sekuat tenaga" mencari kata-
kata dan melepaskan ketegangan tambahan. Anak gagap seki-
tar 5Vo. Kebanyakan kasus sembuh secara spontan, meskipun
sekitar 20Vo terus menderita ketidakmampuan pada masa de-
wasa. Terlihat insiden keluarga kuat, dan gangguan ini nam-
paknya lebih mudah sembuh pada anak perempuan daripada
pada anak laki-laki.
Dokter dapat membantu orang tua menerima pola awal
ketidaklancaran anak dalam berbicara; pengurangan penekan-
an pada pola awal ini menjadi pertanda hasil yang lebih baik.
Anak harus dibuat merasa berhasil dan dirawat dengan cara
lain. Jika pola tersebut menetap, harus dikonsultasikan'pada
ahli terapi bahasa. Pendekatan terhadap penanganan meliputi
latihan mengendalikan napas dan penggunaan miniatur metro-
nom yang "disesuaikan" dengan irama bicara.
 23 ) Gangguan Kecemasan
Cohen D, Leckman J: Sensory phenomena associated with Gilles de la
Tourette syndrome. J Clin Psychiatry 53:319,1992.
Cohen D, Leckman J: Developmental psychopathology and neurobiology of
Tourette's syndrome. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 33:.2 1994.
Hetznecker W, Forman MA: Developmental issues and psychosocial problems
in children: I. Normal development and minor behavioral problems. II.
More serious behavioral and performance disorders. In: Smith DWS (ed):
Introduction to Clinical Pediatrics, 2nd ed. Philadelphia' WB Saunders,
19'77.
Lang A: Patient perception of tics and other movement disorders. Neurology
4l:223,1991.
Lehane MC, Swedo SE, Rapoport JL: Rates of obsessive-compulsive disorder
in first degree relatives of patients with trichotillomania. J Child Psychol
Psychiatry 33:925. 1992.
Shapiro E. Shapiro AK, Fulop G, et al: Controlled study of haloperidol, pi-
mozide and placebo for the treatment of Gilles de la Tourette's syndrome.
Arch Gen Psychiatry 46:722, 1989.
I Bee 23
Gangguan Kecemasan
Richard. Dalton
Kecemasan, ketakutan, dan kekuatiran dialami secara tetap
sebagai bagian perkembangan nonnal. Apabila keadaan ini
menjadi terlepas dari situasi-situasi atau peristiwa-peristiwa
spesifik atau apabila hal-hal tersebut menjadikan tidak mampu
mengarah pada tujuan sehingga hal-hal tersebut mempengaru-
hi secara negatif interaksi sosial, maka gangguan ini adalah
patologis dan memerlukan intervensi. Gangguan kecemasan
karena perpisahan, gangguan penghindaran, gangguan kece-
masan berlebihan, gangguan obsesif-kompulsif, fobia, dan
gangguan stres pasca-fiauma semuanya ditentukan oleh kece-
masan difus atau spesifik yang terkait dengan situasi yang da-
pat diramalkan. Penelitian Isle of Wight yang dilaporkan oleh
Rutter dan kawan-kawan menemukan prevalensi gangguan ke-
cemasan adalah 6,87o. Sekitar sepertiga anak ini adalah cemas
berlebihan, dan sepertiga lainnya menderita ketakutan spesifik
atau fobia yang merupakan cacat. Penelitian lain memperki-
rakan prevalensi fobia sekitar 1Vo, darinyaZVo adalah cacat se-
cara klinis.
Riwayat kecemasan yang berkembang. secara lormal pada
awalnya nampak pada usia 7-8 bulan. Ketika bayi mulai mem-
bandingkan dengan pengasuh primernya, pada mereka sering
berkembang rasa waswas dan perubahan suasana hati yang se;
belumnya tidak ada apabila bersama dengan orang asing'
Reaksi terhadap orang asing ini harus dibedakan dai kece-
masan terhadap orang asing, yang merupakan ketidaksenang-
an yang lebih kuat yang meliputi distres psikologis dan fisiolo-
gis yang nyata. Meskipun reaksi terhadap orang asing secara
khas terlihat pada masa perkembangan awal, kecemasan terha-
dap orang asing sering menandakan masalah-masalah dikemu-
dian yang terkait dengan kasih sayang dan perpisahan. Anak
prasekolah secara khas mengembangkan ketakutan spesifik
akibat gelap; binatang, situasi khayalan' Jaminan orang tua
biasanya cukup membantu anak selama periode ini. Anak usia-
103
sekolah berhenti mengkhayalkan ketakutan secara perlahan
dan menggantinya dengan takut bahaya badaniah dan juga de-
ngan kekuatiran lain yang secara potensial nyata. Kecemasan
sosial sering berkembang selama umur belasan tahun.
Ada sejumlah teori tentang asal takut dan fobia. Tinjauan
psikoanalisis mendalilkan bahwa konflik interna yang tidak di-
ungkapkan mengarah pada perkembangan gejala-gejala neuro-
tis. Teori belajar sosial mengajukan bahwa takut dan cemas
dipelajari dalam hubungannya dengan lingkungan anak. Yang
lain menduga bahwa kekuatiran yang berlebihan terkait de-
ngan kecemasan ibu. Beberapa penelitian mengesankan sebab
genetik; 50Vo anak kembar monozigot menunjukkan gangguan
kecemasan bersama dibandingkan dengan persentase yang
jauh lebih kecil pada kembar dizigot. Penelitian juga meme-
beri kesan bahwa gangguan kecemasan terkait secara genetik
dengan gangguan depresif. Akhirnya, penelitian baru-baru ini
telah mengkaitkan kecemasan masa anak persisten dengan
tanda-tanda motorik (neurologis) "lunak".
Anak dengan fobia hanya cemas pada kondisi tertentu.
Mereka mencoba menghindari obyek-obyek atau situasi-
situasi tertentu yang akan secara automatis menimbulkan ce-
mas. Seperti pada bentuk lain kecemasan, fobia menjadi pa-
tologis apabila mereka mengganggu fungsi sosial, profesional,
dan interpersonal. Orang tua dari anak yang menderita fobia
harus tetap tenang dalam menghadapi kecemasan atau kepani-
kan anak. Jika mereka menjadi kecewa, anak akan menyim-
pulkan bahwa sebenarnya, ada sesuatu yang ditakuti. Terapi
perilaku (behavioral) terindikasi, yang meliputi desensitisasi
sistematrk, proses pemajanan penderita pada situasi atau
obyek yang menyebabkan takut. Kecemasan ditangani melalui
teknik relaksasi. Melalui pertemuan yang bersifat menjelaskan
(interpretatif) dengan orang tua dan anak yang dirancang un-
tuk memberikan pemahaman dari apa yang sedang terjadi ada-
lah penting bagi perkembangan hubungan terapeutik saling
percaya. Pelatihan orang tua yang dirancang untuk membantu
keluarga rnenjadi pendukung selama masa stres adalah juga
penting.
Fobia sekolaft, suatu sindrom di mana tidak mau masuk se-
kolah karena berbagai alasan, terjadi pada sekitar 7-2Vo anak.
Kepustakaan telah menekankan sifat hubungan tergantung-
yang tidak ramah antara ibu dan anak sering turut menimbul-
kan gangguan ini. Bernstein dan Garfinkel telah menunjukkan
bahwa 70Vo anak ini menderita depresi; 60Vo menderita gang-
guan kecemasan, terutama gangguan kecemasan karena perpi-
sahan (separati.on anxieQ disorder [SAD]); dan 50Vo mende-
rita depresi maupun kecemasan. Penatalaksanaan gangguan ini
melibatkan penanganan masalah-masalah psikiatrik yang men-
dasari, terapi keluarga, pelatihan penatalaksanan orang tua,
dan hubungan kerja dengan sekolah anak.
SAD ditandai dengan kekuatiran yang tidak realistik dan
menetap terhadap bahaya yang mungkin menimpa pengasuh
primer, enggan pergi ke sekolah atau tidur tanpa dekat dengan
orang tua, penghindaran diri yang menetap, mimpi buruk ten-
tang perpisahan, dan beberapa gejala somatis dan keluhan dis-
tres subjektif. Ini adalah anak yang berasal dari tingkat sosio-
ekonomi menengah sampai rendah. Sering tanda-tanda klinis
pertama gangguan ini tidak nampak sampai kelas 3 atau 4, se-
cara khas setelah libur natal atau setelah periode di mana anak
telah absen dari sekolah karena sakit. Orang tua seringkali
104 BAGIAN III .
mendorong kekurangmampuannya secara sadar maupun tidak
sadar.
Anak dirujuk untuk terapi psikiatrik apabila pendekatan su-
portif biasa telah gagal mengembalikan anak ke sekolah atau
untuk mengurangi gejala. Setelah penilaian menyeluruh, ahli
terapi menyatakan dengan jelas pada anak harapan-harapan
keluarga berkenaan dengan kembalinya anak ke sekolah. Pro-
gram yang melibatkan sekolah, orang tua, dan anak dikoordi-
nasi oleh ahli tgrapi untuk meminimalkan penggunaan ke-
retakan dan manipulasi anak. Pelatihan orang tua juga terapi
keluarga sering diperlukan untuk menggambarkan motivasi
yang mendasari dan untuk mengajarkan cara yang tepat untuk
membantu anak memenuhi harapan yang masuk akal menge-
nai kunjungan sekolah. Sebagian besar anak dengan SAD me-
ngembangkan perasaan panik apabila mereka dipaksa berpisah
dari orang tuanya. Penggunaan obat antidepresan atau juga
anticemas yang bijaksana sering diperlukan untuk memudah-
kan tujuan pengobatan. Anak kecil dengan gejala afektif me-
miliki prognosis paling baik. SAD dengan penolakan untuk se-
kolah yang muncul secara tersembunyi pada masa remaja
memiliki prognosis yang lebih hati-hati.
Gangguan penghindaran ditandai dengan takut yang berle-
bihan terhadap kontak dengan orang yang tidak akrab yang
mengarah pada isolasi sosial. Anak dan remaja ini menahan
keinginan untuk terlibat dengan keluarga dan teman sebaya
yang akrab. Beberapa klinisi menduga bahwa diagnosis ini se-
benarnya tidak ada tetapi merupakan bagian dari gambaran ke-
cemasan menyeluruh. Perjalanan jangka panjang adalah ber-
variasi.
Anak yang menderita gangguan kecemasan berlebih,an
memiliki kekuatiran yang tidak realistik tentang peristiwa-
peristiwa yang akan datang, ketepatan perilaku masa lalu, dan
keprihatinan mengenai wewenang. Mereka seringkali datang
dengan keluhan somatik, yaitu dengan sangat menyadari-diri,
perlu banyak pemulihan keberanian, dan rnengalami kesulitan
bersantai. Mulainya dapat bertahap atau mendadak. Gangguan
ini biasanya terlihat pada anak kulit putih yang paling tua da-
lam keluarganya. Keluarga biasanya dari status sosioekonomi
yang lebih tinggi daripada keluarga dari anak dengan ganggu-
an kecemasan lain dan sering memberikan perhatian yang ber-
lebihan tentang isu-isu kemampuan dirinya. Anak laki-laki dan
perempuan sama-sama terkena. Anak yang cemas berlebihan
lebih mungkin didiagnosis sebagai menderita fobia sederhana
atau juga gangguan kepanikan, daripada anak dengan kece-
masan karena perpisahan. Seringkali, gangguan kecemasan
berlebihan tidak bermanifestasi sampai pubertas.
Banyak anak menunjukkan pemikiran berulang yang
menginvasi kesadaran atau upacara berulang atau gerakan
yang tidak secara jelas memberikan kontribusi pada adaptasi
tingkat tinggi pada beberapa situasi tertentu (gangguan
obsesif-kompulsif).Pada saat stres (misalnya; waktu tidur, per-
siapan ke sekolah), beberapa anak menyentuh obyek tertentu,
mengucapkan kata-kata tertentu, atau mencuci tangannya te-
rus-menerus. Obsesi yang paling umum adalah terkait dengan
pelemahan dan sekresi tubuh, ketakutan bahwa sesuatu ben-
cana akan terjadi, atau perlu untuk persamaan. Kompulsi yang
paling umum adalah cuci tangan, mengecek kunci terus-
menerus, dan kepiluan. Pemikiran dan tindakan ini terjadi se-
cara sadar, sering menyebabkan distres berlebihan pada anak.
cangguan Psikologis
Beberapa anak mewujudkan perilaku ritual, mencoba melibat-
kan orang tuanya dalam kompulsinya.
Perilaku ini menjadi bagian dari gangguan apabila perilaku
ini menyebabkan distres, menghabiskan waktu, atau meng-
ganggu pekerjaan biasa atau fungsi sosial. National Institute
Mental Health Global Rating Scale dan yale-Brown
O b s e s s iv e - C omp uls iv e S c ale sangat berguna dalam membeda-
kan individu dengan gangguan obsesif-kompulsif dari individu
tanpa gangguan tersebut. Angka prevalensi seumur hidup ada_
lah sekitar l7o. Gangguan ini mungkin disertai dengan anorek-
sia nervosa, sindrom Gilles de la Tourette, dan epilepsi. peme-
riksaan tomografi emisi-positron baru-baru ini telah mempera-
gakan peningkatan aktivitas metabolik pada lobus frontalis
dan ganglia basalis pada anak yang terkena. pengobatan terdiri
atas terapi perilaku dan farmakoterapi. pemajanan berlebihan
pada penderita terhadap situasi yang menimbulkan gejala-
gejala dan kecemasan merupakan teknik terapeutik utama, di-
gunakan terutama untuk ritual. Klomipramin (Anafranil),.
fluoksetin (Prozac) dan fluvoksamin, kesemuanya telah me-
nunjukkan harapan dalam memperbaiki gejala-gejala obsesif-
kompulsif. Karena setiap hambatan ambilan kembali serotonin
saraf, beberapa pakar telah menghipotesiskan bahwa aktivitas
serotonergik berlebihan dapat merupakan dasar untuk ganggu-
an ini. Namun, neurotransmiter lain, terutama dopamin, juga
mungkin terlibat.
GANGGUAN STRES PASCA-TRAUMATIK (GSPT). Gangguan
kecemasan ini telah mendapat perhatian yang besar selama
dekade yang lalu karena para peneliti telah mengeksplorasi pe-
ngaruh trauma jangka-pendek dan jangka-panjang pada anak,
remaja dan orang dewasa. Banyak kondisi psikopatologi rema-
ja dan orang dewasa seperti gangguan tingkah laku dan berba-
gai temuan patologis karakter, yang sebelumnya diduga
merupakan produk konflik psikologis interna, terbukti terkait
dengan trauma sebelumnya.
Etiologi. GSPT akibat dari trauma eksternd dirasakan oleh
anak atau remaja sebagai bahaya. Situasi-situasi yang mengan-
cam jiwa yang menimbulkan stres besar memberi kecende-
rungan'anak pada GSPT. Banyak peneliti telah melihat pen-
tingnya perasaan ketidakberdayaan korban dalam berespons
terhadap trauma. Menyaksikan kematian traumatis anggota ke-
luarga atau teman dekat juga menempatkan anak pada risiko
untuk GSPT. Di samping trauma itu sendiri, faktor-faktor
yang memberi kecenderungan meliputi tingkat c'orak kece-
masan individu sebelum trauma. Misalnya, anak dengan reaksi
GSPT paling besar setelah Badai Hugo adalah anak yang de-
ngan kecenderungan paling besar untuk mengalami kecemas-
an atau negatif secara emosional, sebagaimana yang diukur
pada Revised Children's Maniftst An-riety Scale. Anak yang
lebih muda dan wanita juga lebih mungkin menderita dengan
gejala-gejala GSPT setelah trauma yang berarti.
. Epidemiologi. Sekitar l%o orang dewasa yang menderita
gejala-gejala GSPT memenuhi seluruhnya Diagnostic and Sta-
tistical Manual of Mental Disorders, edisi ke-3, kriteria yang
telah direvisi untuk gangguan tersebut. Lagipula, l5Vo orang
dewasa menderita dengan gejala-gejala dan menghasilkan pe-
tunjuk perilaku trauma masa lalu. Statistik untuk anak dan re-
maja tidak ada.
Manifestasi Klinis. GSPT ditandai dengan daya ingat beru-
lang dan mengganggu serta mimpi kejadian-kejadian berba-
 24 a
haya di samping distres psikologis dan fisiologis kuat secara
intermitten (sebentar-sebentar) yang melambangkan trauma
aslinya. Individu dengan gangguan ini, khas mencoba untuk
menghindari rangsangan yang terkait dengan trauma aslinya.
Gejala dan perilaku yang menunjukkan gangguan ini meliputi
pengalaman ulang traumanya melalui daya ingat dan mimpi-
mimpi yang mengganggu dan pemeranan ulang melalui per-
mainan dan perilaku lain; mematikan rasa psikologis dengan
cara amnesia, isolasi, penghindaran dan pengurangan minat
pada aktivitas; dan peningkatan keadaan jaga, seperti dicon-
tohkan dengan masalah tidur, emosi agitasi, waspada berlebi-
han, respons kaget yang ekstrim, dan sulit berkonsentrasi.
Terr mendapat kesan bahwa empat kompleks gejala jangka
panjang adalah terkait dengan trauma masa anak. Hal ini ter-
visualisasi atau sebaliknya dirasakan secara berulang memori
peristiwa traumatis; perilaku berulang-ulang, ketakutan trau-
matik-spesifik, dan perubahan sikap mengenai orang, kehidu-
pan dan masa depan. Lebih lanjut Terr membagi trauma masa
anak menjadi du4tipe dasar. Trauma tipe I biasanya merupa-
kan produk dari hal-hal yang tidak diantisipasi, satu peristiwa
dan meliputi perkembangan memori, pertanda, dan salah per-
sepsi selanjutnya yang terinci. Tipe II biasanya merupakan
produk dari pemajanan terhadap kejadian-kejadian eksternal
yang ekstrim yang berlangsung lama atau berulang-ulang dan
disertai dengan penolakan dan kelemahan yang berkembang
kemudian: hipnosis-diri; dan pemisahan (dissosiasi), kesedih-
an, dan kegusaran. Tipe II sering disertai dengan penyiksaan
fisik dan seksual berulang. Ada beberapa tumpang tindih
antara dua tipe ini.
Penanganan. Intervensi awal harus diarahkan pada penen-
tuan beratnya trauma, kerentanan anak terhadap trauma, dan
reaksi anak terhadap trauma. Wawancara yang dirancang un-
tuk membantu anak menggali pemahamannya tentang trauma
adalah sangat penting. Jenis pemisahan (triage) ini membantu
menentukan anak yang mana yang memerlukan penanganan
singkat versus penanganan yang luas pengaruhnya dan cara
terapeutik yang mana yang diperlukan (misalnya, psikoterapi
atau farmakoterapi perorangan versus kelompok). Tujuan pe-
nenganan meliputi dukungan ego dan fungsi uji realitas; mem-
bantu anak untuk mengantisipasi, memahami dan menatalak-
sana pengingat setiap hari; dan membantu anak dalam membe-
dakan antara stres hidup saat ini dan trauma masa lalu. Inter-
vensi awal maupun psikoterapi memberikan anak kesempatan
untuk membicarakan tentang trauma dan untuk mengungkap-
kan antara lain rasa sedih, gusar, dan ketidakberdayaannya.
Terapi keluarga dan konsultasi sekolah sering membantu. Far-
makoterapi dirancang untuk mengubah perilaku yang muncul
yang dapat merupakan pengobatan tambahan yang penting.
Beinstein GA: Anxiety disorder /n: Garfinkel B, Carlson G, Weller E
Psychiatric Disorders on Children and Adolescents. Philadelphia, WB
Saunders,1990.
Bemstein GA, Garfinkel B: School phobia: the overlap ofaffective and anxi-
ety disorders. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 25:235,1986.
Famularo R, Fenton T, Kinscherff R: Child maltreatrhent and (he development
of post-traumatic stress disorder. Am J Dis Child 147:755, 1993.
Flament MF, Koby E, Rapoport JL, et al: Childhood obsessive-compulsive
disorder: a prospective follow-up study. J Child Psychol Psychiatry 31:363,
l 990.
Gangguan Suasana Hati 105
Klein RG, Koplewicz HS, Kanner A: Imipramine treatment of children with
separation anxiety disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 31:21,
t992.
Leonard HL, Swedo SE. Rapoport JL, et al: Treatmenr of obsessive-
compulsive disorder with clomipramine and desipramine in children and
adolescents. Arch Gen Psychiatry 46:1088, 1989.
Lonigan C, Shannon M, Taylor C, et al: Children exposed to disaster: II. Risk
factors for the development of post-traumatic symptomatology. J Am Acad
Child Adolesc Psychiatry 33:94, 1994.
Moreau D, Weissman MM: Panic disorder in children and adolescents: a re-
view. AmJ Psychiatry 149 1306,1992
Pine D, Shaffer D, Schonfeld I: Persistent emotional disorder in children with
neurological soft signs. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 32:1229.
t993.
Pynoos R: Post-traumatic stress disorder in children and adolescents. /n..
Garfinkel B, Carlson G, Weller E (eds): Psychiatric Disorders in Children
and Adolescents. Philadelphia, WB Saunders, 1990.
Riddle MA, Scahill L, King RA, et al: Double-blind crossover trial of fluoxet-
ine and placebo in children and adolescents with obsessive-compulsive dis-
order. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 31:1062,1992.
Rutter M, Tizard J, Yule W, et al: Ri:search Report: Isle of Wight studies,
1964-19'74. Psychol Med 6:313. 19'76.
Shannon M, Lonigan C, Finch A, Taylor C: Children exposed to disaster: I. .
Epidemiology of post-traumatic symptoms and symptom profiles. J Am
Acad Child Adolesc Psychiatry 33:80, 1994.
Simeon JG, Ferguson HG, Knott V, et al: Clinical, cognitive and neurophysio-
logical effects of alprazolam in children and adolescents with overanxious
and avoidant disorders. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 31:29,1992.
Ten LC: Childhood traumas: an outline and overview. Am J Psychiatry I 48: l,
1991.
Udwin O: Annotation: children's reactions to traumatic events. J Child psy-
chol Psychiatry 34:115, 1993.
Yule W: Post-traumatic stress disorder in children. Cun Opin Pedi^tr 4:623,
1992.
I Bne 24
Gangguan Suasana Hati
Richard Dalton dan Marc A. Forman
Gangguan depresif berat, gangguan distimik, dan ganggu-
an bipolar dengan mania dan depresi berselang-seling merupa-
kan tiga tipe utama gangguan afektif yang ditemukan pada
anak dan remaja. Depresi berat ditandai dengan disforia dan
kehilangan minat yang nyata dan senang pada aktivitas biasa
tetapi juga meliputi perubahan berat badan yang berarti akibat
penurunan atau penambahan masukan makanan, insomnia atau
hipersomnia, agitasi atau retardasi psikomotor, kelelahan atau
kehilangan energi hampir setiap hari, perasaan tidak berharga
dan bersalah berlebihan, penurunan kemampuan belpikir dan
berkonsentrasi, dan berulang-ulang memikirkan kematian. La-
(eds): gipula, subtipe depresi melankolik juga meliputi anhedonia
yang mencolok dan perasaan depresi yang lebih besar pada
pagi hari dengan bangun pagi sekali. Gangguan distimik ada-
lah kurang berat namun merupakan sindrom yang lebih
berlarut-larut yang melibatkan depresi suasana hati selama pa-
ling tidak I tahun. Lagipula ada pemburukan nafsu makan,
masalah tidur, penurunan energi dan rasa harga-diri, dan pera-
saan putus asa. Gangguan bipolar melibatkan mania maupun
depresi atau mania saja.
106 BAGIAN lll .
24.1. Depresi Berat
Konsep adanya depresi pada,anak menjadi perdebatan. Ba-
nyak yang telah membantah bahwa karena depresi memiliki
komponen yang penuh dengan rasa keputusasaan dan ketidak-
berdayaan mengenai masa depan, individu dapat menjadi de-
presi hanya setelah mencapai kemampuan untuk membahas
bersama pemikiran hipotesis tentang masa depan. Karena ke-
mampuan ini berkembang selama remaja, kepercayaan yang
lebih besar yang telah ada, adalah bahwa depresi tidak dapat
berkembang sampai dikemudian. Namun, peneliti sekarang te-
lah banyak menunjukkan, dengan menggunakan wawancara
terstruktur dan skala psikologik lain, bahwa anak prapubertas
menampakkan gangguan suasana hati, anhedonia, dan gejala
vegetatif yang terkait dengan depresi. Meskipun beberapa pa-
kar masih membantah bahwa anak menunjukkan berbagai nilai
dan kepentingan terhadap pertanyaan mengenai suasana hati,
dengan demikian menimbulkan sejumlah respons positif-
palsu. pertanyaan ini telah menjadi cukup diterima dengan
baik bahwa anak prapubertas maupun remaja menderita gang-
guan suasana hati sama dengan gangguan yang menimpa
orang dewasa.
EP|DEM|OLOG|. Prevalensi gangguan depresif pada masa
anak diperkirakan 0,15-2Vo. Pada populasi yang memiliki
masalah-masalah klinis telah diperkirakan sampai I0-20Vo.
Prevalensi depresi berat pada anak prapubertas dilaporkan se-
kitar 7,\Vo dan pada remaja, 3,5-5Va . Anak perempuan dilapor-
kan memiliki gejala-gejala depresif lebih bermakna daripada
anak laki-laki.
ETIOLOG|. Meskipun penyebab depresi belum ditegakkan,
terdapat cukup bukti adanya dasar genetik pada gangguan de-
presif berat. Penelitian anak kembar menunjukkan indeks 76Vo
untuk depresi pada kembar monozigot yang dibesarkan ber-
sama dan 6'7Vo untuk anak kembar monozigot yang dibesarkan
terpisah dibandingkan dengan 79Vo untuk anak kembar dizigot
yang dibesarkan bersama. Banyak penelitian telah menunjuk-
kan peningpulan angka depresi (3-6 kali lebih besar) pada sa-
nak keluarga tingkat pertama penderita yang menderita gang-
guan afektif berat. Dalam upaya menilai secara tepat apakah
hal ini diwariskan secara genetik, para peneliti telah memfo-
kuskan pada amin biogenik dan neurotransmiter. Karena ting-
kat asam 3-methoksihidroksifenilglikol dan asam 5-hidroksiin-
doleasetat urin rendah pada penderita depresi, kadar fungsional
norepinephrin dan serotonin rendah diduga merupakan penanda
genetik penting. Pandangan ini diperkuat oleh respons terapeu-
tik terhadap anti depresan yang menghalangi ambilan kembali
presinaptik. Teori kognitif telah mengkaitkan perkembangan de-
presi dengan rasa putus asa dan ketidakberdayaan akibat kehi-
langan yang sebenarnya atau persepsi kehilangan perasaan oleh
individu. Teori belajar telah mendalilkan bahwa depresi itu
dipelajari dalam lingkungan karena tiadanya penguat yang la-
yak. Dalil lain menyatakan bahwa kurangnya ketrampilan so-
sial, ketidakberdayaan yang dipelajari, masalah-masalah dengan
kontrol-diri, dan stres hidup memainkan peran dalam perkem-
bangar dan kelangsungan depresi.
MANIFESTASI KLlNlS. Gejala-gej ala depresif bervariasi se-
suai tingkat usia dan perkembangan. Spitz menggambarkan
depresi anqklitik masa bayi. Bowlby melaporkan bahwa perpi-
sahan dari pengasuh primer setelah usia 6-7 bulan menimbul-
Gangguan Psikologis
kan protes (menangis, mencari-cari, perilaku seperti panik,
dan hipermotilitas kedua tangan maupun kaki). Ini diikuti de-
ngan kecermatan bayi meneliti setiap orang dewasa yang men-
dekati, mencari pengasuhnya. Anak mengelak dari setiap
orang lain. Fase terakhir meliputi apati di mana bayi menjadi
hipotonik dan tidak aktif, memperlihatkan ekspresi wajah be-
nar-benar sedih. Bayi ini menangis dengan perlahan dan me-
natap ke langit-langit. Apabila diangkat, mereka mencari-cari
wajah yang dikenal; mereka melekat pada orang asing dan me-
nangis tetapi tidak terhibur.
Depresi anak usia-sekolah datang dengan berbagai gejala.
Ekspresi wajah sedih, mudah meneteskan air mata, iritabilitas,
menarik diri dari minat yang biasanya dapat menyenangkan,
dan gejala vegetatif yang melibatkan gangguan makan dan ti-
dur adalah lazim. Setengah dari anak yang depresijuga datang
dengan gejala kecemasan yang jelas, dan 20-30Vo mengalami
gangguan perilaku. Remaja secara khas datang dengan impul-
sifitas, kelelahan, depresi, dan keinginan bunuh diri. Secara
psikotik, remaja yang depresi seringkali datang dengan halusi-
nasi maupun delusi, sedangkan anak yang depresi secara psi-
kotik biasanya tidak berdilusi. Keputusasaan seringkali lebih
banyak terlihat pada remaja yang depresi daripada pada anak.
Gejala-gejala episode depresi berat biasanya berkembang
selama masa beberapa hari atau minggu. Kadang-kadang geja-
la dapat berkembang secara mendadak akibat pemunculannya
yang berat. Lama gejala adalah sangat variabel. Gejala-gejala
yang tidak ditangani sering menetap selama 6 bulan. Namun,
kadang-kadang gejala berlangsung selama 2-3 tahun sebelum
gejala-gejala tersebut berkurang. Meskipun riwayat alamiah
depresi berat tidak terjelaskan sepenuhnya, beberapa studi lo-
ngitudinal dengan jelas menunjukkan bahwa anak dan remaja
yang depresi berisiko untuk perkembangan depresi episode
berikutnya. Anak yang pada usia 9 tahun menderita depresi
terbukti menderita banyak gejala depresif pada usia 1 1-13 ta-
hun. Penelitian lain menunjukkan, bahwa dalam 2 tahun dari
episode depresi pertama, 40Vo anak yang telah menderita
gangguan depresi berat mengalami relaps. Sebanyak 207o
anak usia belasan tahun yang dirawat inap di rumah sakit kare-
na gangguan depresi berat berkembang episode mania depresif
dalam 3-4 tahun sesudah dipulangkan. Tiga ramalan hasil
akhir demikian adalah (l) kelompok gejala depresif ditandai
dengan awitan yang cepat, retardasi psikomotor, dan tanda-
tanda psikotik suasana hati-harmonis; (2) riwayat penyakit bi-
polar keluarga atau p-enyakit afektif lain; dan (3) induksi hipo-
mania dengan obat antidepresi.
DIAGNOSIS. Dua cara telah dikembangkan, yang agak ber-
guna dalam mendiagnosis depresi: wawancara terstruktur atau
angket dan metode biologi yang mengukur disfungsi fisiologis
dan neuroendokrin. Inventaris Depresi Anak (Children's De-
pression Inventory), Skala Depresi Anak (Children's Depres-
sion Scale), dan Skala Nilai-Diri Depresi (Depression Self-
Rating Scale), dan Pusat Penelitian Epidemiologi Skala De-
presi untuk Anak (Center for Epidemiological Studies Depres-
sion Scale for children), kesemuanya telah terbukti berguna
dalam mendiagnosis. depresi pada anak dan remaja, meskipun
beberapa peneliti mempertanyakan validitas beberapa skala.
Tidak ada uji biologis spesifik untuk depresi. Selama episode
depresif berat, beberapa anak terbukti hiposekresi hormon per-
tumbuhan dalam responsnya terhadap hipoglikemia akibat-in-
 24 a Gangguan Suasana Hati
sulin. Beberapa laporan pendahuluan telah juga mengesankan
bahwa anak prapubertas yang mengalami depresi menghasil-
kan hormon pertumbuhan yang lebih tinggi, yang mencapai
puncaknya selama tidur. Uji supresi deksametason (Decadron)
(Dexamethasone (Decadron) supression test [DST]) terbukti
tidak menyimpulkan pada anak dan remaja, meskipun mereka
menunj ukkan beberapa kemanj uran dalam mendiagnosis orang
dewasa yang depresi. Sekitar setengah dari anak depresi me-
nunjukkan hasil DST negatif. Penelitian baru-baru ini membe-
ri kesan bahwa mereka yang dengan hasil negatif-palsu adalah
lebih mungkin relaps namun juga lebih mungkin berespons
terhadap farmakoterapi. Laporan elektroensefalografi (EEG)
pada anak dan remaja yang depresi adalah tidak meyakinkan.
Meskipun uji psikologi dan biologi menunjukkan harapan da-
lam kemampuannya membedakan depresi dari sindrom psiko-
patologis lain juga dari keadaan nornal, diperlukan penelitian
tambahan.
PENGOBATAN. Depresi berat pada masa anak dan remaja
ditangani dengan obat antidepresan dan berbagai terapi psi-
kologis. Anti depresan trisiklik (imipramin [tofranil], desi-
pramin [norpramin]) mungkin bermanfaat dalam memperbaiki
gejala. Hal ini terutama penting bahwa obat-obat ini pada anak
dan remaja diikuti dengan penentuan kadar obat darah yang
memadai; anak yang diobati pada kadar subterapeutik agaknya
jauh kurang berespons secara manjur daripada mereka yang
kadar obatnya berada dalam kisaran terapi. Baru-baru ini 6
anak laki-laki prapubertas yang minum desipramin meninggal
mendadak; telah menyebabkan banyak ketidakpastian menge-
nai penggunaan antidepresan trisiklik pada anak. Kematian ini
dibahas dalam Bab 30.2. Baru-baru ini telah dikembangkan
penyekat (blocker) ambilan kembali serotonin (trazodon [De-
syrell, fluoksetin [Prozac]) yang manjur dan mempunyai efek
samping lebih kecil.
Penanganan nonfarmakologis, meliputi psikoterapi, terindi-
kasi dan terutama penting bagi anak-anak yang memiliki gang-
guan ganda; gangguan kecemasan dan gangguan perilaku yang
seringkali berdampingan dengan depresi. Terapi bermain dan
berbagai terapi percakapan adalah penting dalam perbaikan ge-
jala akibat diagnosis ini bersama dengan gangguan suasana hati.
24.2. Gangguan Distimik
Pada gangguan ini, disforia biasanya lebih sebentar-se-
bentar (intermiten), dengan periode suasana hati normal yang
berakhir beberapa hari sampai beberapa minggu, daripada pa-
da depresi berat. Disforia kurang kuat namun lebih kronis, me-
netap sampai beberapa tahun.
ETIOLOGI. Meskipun dasar genetik depresi berat telah di-
peragakan, hal ini dapat dipertanyakan apakah juga ada dasar
genetik untuk gangguan distimik. Distimia mungkin merupa-
kan ekspresi fenotip sebagian dari gangguan genetik yang
mendasari atau gangguan yang sama sekali berbeda yang me-
miliki kumpulan gejala tertentu bersama-sama dengan depresi
berat.
Sepuluh persen dari anak usia-laten memberikan jawaban
positif terhadap pbrtanyaan yang berkenaan dengan depresi
dan disforia. Penelitian lain telah menunjukkan angka preva-
lensi3,3Vo untuk distimiapada masa remaja.
107
MANIFESTASI KLlNlS. Dengan pengecualian halusinasi dan
delusi, gejala-gejala depresi berat lain mungkin nampak. Disti-
mia seringkali merupakan akibat gangguan kronis yang ada
sebelumnya seperti anoreksia nervosa, gangguan somatisasi,
atau gangguan kecemasan. Anak yang distimia seringkali
menderita gangguan hubungan penting, sering berawal semasa
bayi. Sering ada riwayat penyakit depresif pada kedua orang
tua. Anak yang terkena menunjukkan ketidakmampuan me-
nyesuaikan diri emosional secara umum dan sosial. Mereka
sering datang dengan gambaran anak tidak berdaya, pasif, ti-
dak mandiri, tergantung dan kesepian. Yang lain bertalian de-
ngan cara yang lebih ketat, menyendiri, dan negativistis. Me-
reka enggan untuk menahan emosi atau mempercayai dalarir
persahabatan dan seringkali berkembang agak manipulatif
atau pendekatan yang layak pada urusan manusia. Mereka ku-
rang mungkin menunjukkan episode menangis daripada anak
yang mengalami depresi akut. Anak ini berupaya menyem-
bunyikan pengaruh depresinya. Mereka seringkali mengalami
masalah dalam prestasi sekolah dan dalam hubungannya de-
ngan keluarga maupun teman sebaya. Mereka berisiko untuk
berkembang gangguan perilaku atau penyalahgunaan obat. pe-
nelitian menunjukkan bahwa gangguan distimik yang tidak di-
tangani berakhir sekitar 3 tahun. Kecepatan penyembuhan
gangguan distimik secara bermakna lebih buruk daripada pe-
nyembuhan gangguan afektif berat. Makin muda anak ketika
distimia muncul, makin lama waktu yang dibutuhkan untuk
penyembuhannya.
PENGOBATAN. Farmakoterapi dengan obat anridepresan
mungkin berguna dalam pengobatan penderita distimik.
Khususnya membantu pada penderita distimik yang menam-
pakkan gejala-gejala vegetatif depresi. Karena kejadian gang-
guan distimik memberi kecenderungan individu untuk depresi
berat, terapi yang diperlukan pada pengobatan depresi berat
sering juga diindikasikan untuk pengobatan gangguan disti-
mik. Namun, apabila gejala-gejala distimik merupakan reaksi
sekunder terhadap gangguan yang mendasari (anoreksia, gang-
guan somatisasi, gangguan penyalahgunaan obat, penyakit
fisik,
gangguan kepribadian), isu-isu yang mengarah pada
gangguan yang mendasari harus dituju juga. Hal ini sering me-
merlukan spektrum terapi yang lengkap, meliputi gabungan
psikoterapi dasar dan dinamik, terapi keluarga, pelatihan ma-
najemen orang tua, dan kerjasama masyarakat.
24.3. Gangguan Bipolar
Penyakit bipolar didefinisikan sebagai depresi dan mania
berselang seling atau mania saja. Penyakit ini secara khas
muncul pada umur dekade ke-3 atau ke-4, namun deskripsi
kasus mulai sebelum pubertas. Pada awalnya, penderita mung-
kin datang dengan episode depresi atau mania. Selama sakit
beberapa tahun pertama, episode mania lebih lazim daripada
episode depresif. Banyak rernaja salah didiagnosis sebagai
penderita skizofrenia di satu sisi atau reaksi penyesuaian dj
ilri luin, yang secara benar didiagnosis pada tahun-tahun masa
dewasanya sebagai penderita penyakit bipolar. prevalensi seu-
mur hidup untuk perkembangan penyakit bipolar adatah 0,6V0.
Gangguan ini terbukti mempunyai akar genetik: frekuensi ke-
sesuaian 65Vo pada anak kembar monozigot dan kurang dari
108 BAGIAN lll . Gangguan Psikologis
20Vo pada anak kembar dizigot.. Sanak keluarga tingkat per-
tama individu dengan gangguan bipolar adalah jauh lebih
mungkin untuk berkembang gangguan suasana hati daripada
populasi umum. Dua puluh persen remaja yang datang dengan
gejala-gejala depresi berat terbukti berkembang episode mania
di kemudian hari.
Maniftstasi klinis pada remaja sama dengan manifestasi
klinis pada orang dewasa. Aktivitas berlebihan, cerewet, in-
somnia, merasa diri mulia, suasana hati yang meluap-luap, de-
lusi paranoid, dan menghabiskan tenaga berlebihan, semuanya
terlihat pada kedua populasi. Makin awal mulainya gejala-
gejala bipolar, makin rentan penderita terhadap bunuh diri, fre-
kuensi episode bertambah, dan pergantian cepat. Mulai awal
juga disertai dengan peningkatan frekuensi gangguan bipolar
maupun depresi berat pada sanak keluarga tingkat-pertama.
(Lihat juga Bab 103.)
Lithium karbonat terbukti sangat efektif dalam pengobatan
penyakit bipolar dan gejala-gejala mania. Ini diberikan secara
oral dan dipantau dengan kadar darah. Kisaran terapi yang
ideal untuk pengobatan awal gejala akut adalah 1,0-1,2
mEq/L, dan kadar yang direkomendasikan untuk terapi ru-
matan adalah 0,5-0,8 mEq/L. Selama fase mania akut, obat
neurbleptik mungkin juga diperlukan karena gejala-gejala sifat
psikotik. Karbamazepin (Tegretol), suatu senyawa trisiklik di-
gunakan sebagai obat antikejang, juga efektif dalam mengen-
dalikan gejala-gejala mania pada orang dewasa. Gabungan
psikoterapi dasar dan kerja orang tua yang dirancang untuk
membantu menatalaksana sekuele perilaku mania adalah juga
penting.
Ambros;ni PJ, Bianchi MD, Rabinovich H, et al: Antidepressant treatments in
children and adolescents. I. Affective disorders. J Am Acad Child Adolesc
Psychiatry 32:1,1993.
Biederma J: Sudden death in children treated with a tricyclic antidepressant. J
Am Acad Child Adolesc Psychiatry 30:3, 1991.
Bowlby J: Attachment and Loss, Vol 2. Separation. New York, Basic Books,
1973.
Bowring MA, Kovacs M: Difficulties in diagnosing manic disorders among
children and adolescents. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 31:611,
t992.
Carlson GA: Child and adolescent mania-diagnostic considerations. J Child
Psychol Psychiatry 31:331, 1990.
Dwyer JT, Delong GR: A family history of twenty probands with childhood
manic-depressive illness. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 26:173,
t98'7.
Harrington R: Annotation: the natural history of child and adolescent affective
disorders. J Child Psychol Psychiatry 33:1287, 1992.
Jones P, Berney T: Early onset rapid cycling bipolar affective disorder. J Child
Psychol Psychiatry 28l.7 3 1, 1987 .
Kazdin AE: Childhood depression. J Child Psychol Psychiatry 31:121,1990.
Riddle MA, Geller B, Ryan N: Another sudden death in a chitd treated with
desipramine. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 32:4,792. 1993.
Riddle MA, Nelson J, Kleinman C, et al: Sudden death in children receiving
Norpramin: a review of three reported cases and commentary. J Am Acad a
Child Adolesc Psychiatry 30:104, 1991.
Schou M: Lithium prophylaxis: myths and realities. Am J Psychiatry 146:5,
1989.
Spitz R: The First Year of Life. New York, International University Press,
I 965.
Steinberg D: The use of litliium carbonate in adolescence. J Child Psychol
Psychiatry 21 :263, 1980.
T Bae 25
Bunuh Diri dan Percobaan
Bunuh Diri
Richard Dalton
Lihat juga Bab 104
Remaja dapat melakukan bunuh diri sebagai penyelesaian
masalah-masalah psikologik dan lingkungan. Sekarang bunuh
diri merupakan penyebab utama kedua kematian remaja.
Lagipula, meskipun beberapa anak prapubertas bunuh diri, ba-
nyak kelompok pada usia ini menganggap bunuh diri sebagai
cara penanganan masalah dan konflik.
EP|DEM|OLOGI. Sembilan sampai lSVo anak praremaja
yang tidak terganggu secara psikiatris mempunyai gagasan
bunuh diri, sedangkan l,5%o benar-benar mengancam bunuh
diri. Insiden bunuh diri pada anak dan remaja meningkat sejak
tahun 1950. Lagipula, diperkirakan bahwa ada5-45 percobaan
untuk setiap tindakan menyeluruh. Frekuensi bunuh diri pada
laki-laki adalah sekitar 3 kali frekuensi bunuh diri pada wa-
nita, namun rasio jenis kelamin pada percobaan bunuh diri ter-
jadi sebaliknya. Pada tahun 1986, bunuh diri merupakan pe-
nyebab utama ketiga dari luka yang mematikan pada mereka
yang berumur kurang dari 20 tahun; 80% dari bunuh diri ini
(2.151) adalah laki-laki, dan senjata api dihubungkan dengan
60Vo kematiannya. Frekuensi adalah secara bermakna lebih
tinggi pada usia 15-19 tahun (8,5/100.000 di tahun 1980) dari-
pada pada mereka yang berumur kurang dari 15 tahun. Pada
tahun 1991, ada 266 anak bunuh diri yang berumur kurang
dari 15 tahun; tahun 1990 frekuensiya adalah 0,8/100.000 un-
tuk populasi ini. Karena perhitungan yang terlalu rendah,
frekuensinya diperkirakan menjadi 1,2 sampai 3,8 kali fre-
kuensi yang di laporkan. Brent dan kawan-kawan menyatakan
bahwa peningkatan insiden bunuh diri, terutama pada kelom-
pok usia 15-19 tahun, adalah karena peningkatan penyalahgu-
naan alkohol, peningkatan frekuensi depresi dan perceraian,
peningkatan ketersediaannya senjata api, dan peningkatan mo-
bilitas.
Variabel individu dan keluarga yang dihubungkan dengan
gagasan bunuh diri berbeda dengan yang dihubungkan dengan
bunuh diri. Penelitian nemberi kesan bahwa sampai dengan
25Vo anak dan remaja memikirkan tentang bunuh diri. Faktor-
faktor yang mempengaruhi pemikiran bunuh diri meliputi de-
presi, keasyikan dengan kematian, dan faktor psikopatologik
umum. Diagnosis khusus tidak terkait dengan ancaman bunuh
diri. Namun, kisaran yang lebar dari variabel psikososial
ternyata tidak terkait dengan gagasan bunuh diri: umur, jenis
kelamin, status sosial, ras, jumlah kelirarga, pencapaian akade-
mik, kontrol impuls, uji realitas, perpisahan dan perceraian ke-
luarga, masalah-masalah medik dan psikiatrik orang tua, dan
penyalahgunaan obat atau alkohol. Variabel-variabel yang
terkait dengan bunuh diri sempurna adalah berbeda. Kecende-
rungan pada remaja laki-laki yang lebih tua diantara korban
bunuh diri anak dan remaja dengan mudah mengarah bahwa
 25 | Bunuh Diri dan Percobaan Bunuh Diri
usia, jenis kelamin, dan ras sebagai faktor penting. Intoksikasi
alkohol merupakan faktor yang mencolok pada bunuh diri re-
maja.
MANIFESTASI KLlNlS. Limabelas sampai 407o dari bunuh
diri sempurna didahului dengan percobaan bunuh diri yang
lain. Depresi dan faktor-faktor psikopatologik umum terkait
dengan bunuh diri sempurna. Pada sepertiga bunuh diri, orang
tua, saudara kandung, atau sanak keluarga tingkat pertama se-
belumnya telah menunjukkan dengan jelas perilaku bunuh diri.
Ketika gagasan bunuh diri, anak dan remaja yang membunuh
dirinya sendiri terutama menunjukkan keasyikan secara jelas
dengan kematian dan sekarat, keinginan untuk ma- ti, dan pe-
rasaan keputusasaan atau perasaan merasa tidak dihargai sebe-
lum melakukan bunuh diri. Pada remaja, maksud balas den-
ciam atau pertentangan terutama menonjol, diarahkan keluar
atau melawan dirinya; hal ini sekurang-kurangnya ada pada se-
tengah dari mereka yang berhasil dalam membunuh dirinya
sendiri. Penelitian keluarga menunjukkan bahwa ayah dari pe-
muda yang b'unuh diri lebih sering menunjukkan dirinya sen-
diri depresi dan memiliki rasa harga diri yang rendah, se-
dangkan ibu memiliki pengalaman kecemasan yang lebih be-
sar atau gagasan bunuh diri. Kesulitan-kesulitan perkawinan
dan penyiksaan anak lebih sering pada keluarga korban bunuh
diri remaja. Kedua orang tua cenderung mengkonsumsi alko-
hol lebih daripada biasanya. Penggunaan obat merupakan ma-
salah keluarga biasa. Beberapa laporan memberi kesan bahwa
jenis kelamin pada disforia terkait dengan bunuh diri remaja.
Senjata berperan sebagai metode pokok kematian pada bu-
nuh diri remaja. Kematian karena racun karbon monoksida dan
obat melebihi dosis juga menonjol. Laki-laki lebih mungkin
menggunakan metode kekerasan daripada wanita. Pada prare-
maja, melompat dari ketinggian merupakan metode yang pa-
hng umum, diikuti dengan meracuni diri, gantung diri, meni-
kam diri, dan menabrakkan diri. Episode peracunan diri yang
terjadi setelah usia 6 tahun adalah kurang mungkin merupakan
kecelakaan dan harus ditangani seolah-olah perilakunya mem-
punyai potensi bunuh diri atau sebagai kemungkinan kasus
penyiksaan dan, penyia-nyiaan anak.
Anak usia-sekolah pada umumnya sangat mengherankan
dengan banyak mengetahui tentang subyek bunuh diri. Perbe-
daan utama antara anak dan remaja adalah terletak pada ke-
serasian antara pengetahuan, fantasi, dan metode. Pada remaja,
ada persesuaian yang sangat tinggi antara pengetahuan tentang
jenis-jenis tindakan yang akan mengarah pada kematian, fan-
tasi tentang apa yang akan terjadi dengan mereka jika mereka
melakukan salah satu dari tindakan ini, dan metode tertentu
yang dipilih untuk bunuh diri. Sebaliknya, anak prapubertas,
menunjukkan ketidaksesuaian antara apa yang mereka ketahui
untuk melakukan tindakan bunuh diri dan fantasi mereka ten-
tang apakah akan membunuh atau tidak. Hal ini mungkin, se-
bagian, mengapa begitu sedikit anak prapubertas membunuh
dirinya sendiri dibandingkan dengan remaja.
PENANGANAN ANCAMAN DAN PERCOBAAN BUNUH DIRI.
Ancaman bunuh diri harus dilihat sebagai tindakan meng-
komunikasikan keputusasan, dan semua ancaman atau perco-
baan bunuh diri harus ditanggapi dengan serius. Dokter, orang
tua, dan orang lain harus secara seksama menghindari keke-
rasan, olok-olok, kenekatan, atau meremehkan individu yang
melakukan ancaman tersebut. Jika ancaman bunuh diri dicap
109
"manipulatif', kekuasaan dan pengendalian menjadi masalah
pokok yang mempengaruhi perilaku, dan risiko bunuh diri da-
pat bertambah.
Dokter yang menilai perilaku bunuh diri anak atau remaja
harus meneliti dengan hati-hati, secara detail, kehidupan anak
selama 48-72 jam sebelum ancaman atau upaya bunuh diri.
Peristiwa-peristiwa yang mempercepat harus diidentifikasi.
Tingkat pemikiran atau paksaan (impulsivitas) harus dinilai.
Adalah penting untuk memahami apakah penderita cenderung
menghentikan atau ditemukan dan apakah perilaku sebelum-
nya atau selanjutnya untuk meningkatkan atau menghalangi
percobaan yang ditemukan penderita sebelum atau sesudah
percobaan bunuh diri. Dokter harus menilai batas kesalahan
yang dimungkinkan oleh penderita, ditinjau dari metode yang
digunakan atau diajukan, kedekatan atau keterpencilan terha-
dap ketersediaan bantuan, apakah jika tidak segera diketahui
penderita benar-benar meminta bantuan setelah percobaan,
dan apakah penderita memperhitungkan dengan benar apakah
keluarga akan kembali tepat waktu untuk menemukan perco-
baan bunuh diri tersebut. Faktor yang paling berarti dalam
menilai maksud adalah kemungkinan dan peluang bantuan, se-
perti yang diramalkan oleh anak atau remaja.
Apabila penderita berkemampuan, dokter harus mengamati
kerangka pemikiran anak; tingkat keputusasaan, ketakberda-
yaan, atau rasa malu atau rasa bersalah yang sangat besar;-dan
ada atau tidak adanya amarah (yang ditujukan pada orang lain
atau dirinya). Tingkat depresi harus dievaluasi dengan cermat
dari segi keseriusan percobaan tersebut maupun apakah pende-
rita menunjukkan risiko untuk melanjutkan atau tidak. Adalah
penting untuk menentukan apakah anak bertindak di luar kha-
yalan (delusi) psikotik atau gagasan paranoid atau apakah tin-
dakan tersebut merupakan akibat dari pengalaman halusinasi
yang menimbulkan kecemasan atau panik yang tidak dapat di-
toleransi. Setelah penyembuhan, adalah penting untuk menilai
kerangka pemikiran penderita, untuk menentukan apakah niat
bunuh diri menetap, dan untuk menilai apakah sekarang ini
ada perasaan lebih optimis, mampu memecahkan atau mencari
bantuan untuk masalah dengan cara yang lebih konstruktif.
Apabila penderita bunuh diri telah berbicara di ruang dok-
ter, dokter akan mengikat janji dengan pendgrita dengan per-
janjian untuk tidak bunuh diri. Orang tua harus diberitahu, dan
harus diberikan konsultasi psikiatrik. Karena 50Vo dart orang
yang mencoba bunuh diri tidak pernah menghadiri pertemuan
psikiatrik rawat jalan sekalipun, dokter harus mendapatkan
janji yang tersusun secara spesifik dalam 1 atau 2 hari. Jika
mungkin, penderita dan keluarga harus menemui ahli terapr-
hya segera setelah pemeriksaan oleh dokter. Pencoba bunuh
diri yang ditemukan di ruang gawat darurat harus dimasukkan
selama t hari atau lebih ke rumah sakit sehingga evaluasi yang
lebih memadai tentang jalan pikiran penderita dan keadaan ke-
luarga atau lingkungannya dapat dibuat. Rawat inap demikian
biasanya memerlukan 2-3 hari, kecuali kalau untuk keperluan
medik perlu menginap lebih lama atau kecuali kalau ditemu-
kan gangguan psikiatrik yang serius seperti depresi atau psiko-
sis. Jika pelayanan sosial dan penilaian psikiatrik memadai
dan dapat dibuat perencanaan perawatan tindak lanjut yang se-
suai, pengaturan dapat dibuat dengan cukup cepat. Dokter ha-
rus memberikan perhatian yang cermat tentang bagaimana
keluarga dan teman merespons tindakan penderita. Keluarga
 110 BAGIAN lll .
yang marah dan bermusuhan, seperti sering terjadi, akan me-
merlukan pengaturan atau penyelesaian yang berbeda daripada
keluarga yang suportif, simpatik dan mengerti. Yang terakhir
ini mendukung keputusan untuk memulangkan penderita. Be-
berapa keluarga mungkin mengingkari sepenuhnya keseriusan
perilaku tersebut; ini dapat mematahkan semangat dan me-
rangsang (provokatif) terhadap penderita, tindakannya telah
merupakan upaya keputusasaan untuk mencoba memaksakan
respons yang berbeda. Anggota keluarga harus dibantu meme-
riksa perannya dalam interaksi yang mendahului percobaan bu-
nuh diri, tanpa menimbulkan rasa bersalah secara berlebihan.
Dalam merencanakan perawatan penderita setelah ancaman
atau nercobaan bunuh diri, dokter harus mempertimbangkan
faktor- faktor beri kut:
1. Apakah secara fisiologik penderita telah sembuh? Kea-
daan kesadaran, orientasi, ingatan, perhatian dan konsentrasi
penderita harus dievaluasi. Obat-obat yang digunakan selama
percobaan bunuh diri yang dapat menimbulkan sindrom otak
akut atau delirium yang menetap setelah fase koma atau ping-
san (stupor) tidak ada lagi. Adalah penting untuk menentukan
apakah pengaruh obat telah bersih dari sistem.
2. Apakah penderita sedikit depresi, atau apakah depresi-
nya tertutupi? Ini sulit untuk menentukan dengan cepat dan
mungkin memerlukan konsultasi psikiatrik pediatri. Keluarga
kadang-kadang dapat membantu menentukan apakah atau ka-
pan penderita nampak kembali seperti sediakala.
3. Apakah penderita menyadari keseriusan tindakannya,
atau apakah ia masih ingin mati? Jawaban pertanyaan ini pen-
ting dalam memutuskan mengenai rawat inap psikiatrik masa
mendatang, juga dalam menentukan waktu yang tepat untuk
memulangkan penderita.
4. Adakah peristiwa-peristiwa yang mempercepat atau
alasan-alasan lain yang membangkitkan perilaku bunuh diri
masih berpengaruh secara aktif? Jawabannya memerlukan pe-
nilaian keluarga dan lingkungannya oleh pekerja pelayanan
kesehatan.
5. Apakah keluarga, teman, guru, dan orang-orang lain
yang berarti pada penderita berespons dengan cara yang relatif
positif? Adalah penting untuk menentukan apakah orang tua
atau orang dewasa lain yang berarti telah reda dari kemarahan
atau rasa bersalahnya yang berlebihan, karena anak akan me-
merlukan dukungan mereka setelah dipulangkan (dari rumah
sakit). Apakah orang tua dan anak mampu mengidentifikasi
beberapa perubahan pada diri mereka sendiri yang dapat mem-
perbaiki hal-hal yang di rumah, sekolah, atau tetangga?
6. Apakah anak menunjukkan tanda-tanda orientasi masa
depan setelah kembali ke rumah?
7. Apakah amarah, kekecewaan, rasa malu, rasa bersalah,
depresi, duka cita anak, dan perasaan-perasaan berat yang lain
menjadi lunak/mendingin sampai titik di mana ia tidak merasa
di dalam kekuasaan impuls dan perasaan? Ini terutama penting
untuk menilai apakah keputusasaan dan ketidakberdayaan te-
lah menurun dan apakah rasa pengendalian pada kehidupan
atau situasi seseorang telah muncul lagi.
Rawat inap psikiatrik terindikasi apabila individu melanjut-
kan untuk bunuh diri secara aktif, apabila gangguan psikiatrik
berat ditemukan pada diri pencoba bunuh diri, atau apabila
masalah keluarga mempersulit perlindungan pencoba bunuh
diri yang sedang berlangsung.
Gangguan Psikologis
Brent DA, Kolko DJ, Allan MJ, et al: Suicidality in affecrively disordered
adolescent inpatients. J Am Acad Child Adolesc psychiatry 29:5g6,1,990.
Brent DA, Perper JA, Goldstein CE, et al: Risk factors for adolescent suicide.
Arch Gen Psychiatry 45:58 l, I 988.
Carlson C, Asarnow J, Orbach I: Developmental aspects of suicidal behavior
in children. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 26:186,198i-.
deWilde EJ, Kienhorst ICWM, Diekstra FW, et al: The relationship between
adolescent suicidal behavior and life events in childhood and adolescence.
Am J Psychiatry 149:45,1992.
Hoberman H, Garfinkel B: Completed suicide in children and adolescents. J
Am Acad Child Adolesc Psychiatry 27:689,1988.
Pfeffer CR, Klerman GL, Hurt SW, et al: Suicidal children grow up: rares and
psychosocial risk factors for suicide attempts during follow-up. J Am Acad
Child Adolesc Psychiatry 32:106, 1993.
I Ben 26
Gangguan Perilaku Kacau
Richard Dalton
Banyak perilaku yang dianggap pantas pada tingkat per-
kembangan tertentu yang secara jelas patologis apabila nam-
pak pada usia yang lebih tua. Bohong, menuruti kata hati,
menahan napas (Breath holding), sikap membangkang, dan
watak pemarah seringkali terlihat sekitar usia 2-4 tahun ketika
anak mulai memerlukan autonomi tetapi tidak memiliki
keterampilan motorik dan sosial yang diperlukan untuk berha-
sil mandiri. Perilaku-perilaku ini mungkin akibat frustasi dan
marah. Sekitar setengah dari anak prasekolah di Amerika Seri-
kat diperiksakan ke dokter beberapa kali karena perilaku de-
struktif dan tidak patuh. Lagipula, beberapa penelitian
memberi kesan bahwa perilaku kacau, anti sosial secara
sebentar-sebentar (intermiten) dilakukan oleh setengah dari re-
maja negeri ini.
Menahan napas (Breath holding) selama umur tahun-tahun
pertama adalah tidak luar biasa. Cara ini sering digunakan
oleh bayi dan anak yang baru belajar berjalan dalam mencoba
mengendalikan lingkungan dan pengasuhnya. Sedang bebera-
pa anak menahan napasnya sampai mereka kehilangan kesa-
daran, kadang-kadang mengarah pada kejang, tidak ada
peningkatan risiko perkembangan gangguan kejangnya dike-
mudian hari. Orang tua paling baik dinasehati untuk menga-
baikan perilakunya dan meninggalkan kamar sebagai tang-
gapannya. Tanpa penambahan yang cukup, perilaku tersebut
segera hilang.
Sikap membangkang, sikap oposisi, dan watak pemarah
sering digunakan oleh anak usia 18 bulan sampai 3 tahun yang
merasa dikecewakan oleh keinginannya yang bertentangan de-
ngan pengendalian lingkungannya di satu pihak, dan dipihak
lain, diasuh dan dimanjakan dengan cara perkembangan mun-
dur. Respons orang tua dan pengasuh terhadap perilaku ini sa-
ngat penting. Pengasuh yang merespons sikap membangkang
anak yang baru belajar berjalan dengan hukuman marah, me-
nimbulkan risiko menguatnya pembangkangan dan mendidik
anak yang emosinya di luar kontrol merupakan tanggapan
yang pantas untuk frustrasi. Dalam merespons watak pemarah
 26 | Gangguan Perilaku Kacau
dan pembangkangan, orang tua dinasehati untuk mengakui se-
cara lisan pada anak bahwa alasan untuk frustrasi dapat dipa-
hami tetapi respons tertentu tidak dapat diterima. Anak harus
diberi waktu dan tempat untuk pulih. Jika anak tidak mampu
menghentikan perilaku ini tetapi malah menunjukkan perlawa-
nan terus-menerus meningkat, orang tua harus menempatkan
anak secara tidak emosional pada pembatasan ruang atau
waktu istirahat sampai ia mampu menyesuaikan secara lebih
masuk akal.
Anak sering ketakutan oleh kekuatan dan intensitas perasa-
an marahnya sendiri, juga oleh intensitas perasaan marahnya
1,ang dilampiaskan pada orang tuanya. Karenanya, yang paling
penting Sdalah bahwa orang tua memberikan contoh pengen-
dalian perasaan marah dan agresifnya sendiri yang mereka ing-
inkan agar anaknya mengikuti. Beberapa orang tua yang ter-
kejut pada kehilangan kontrol amarah ahaknya tidak mampu
melihat bahwa mereka sendiri sering kehilangan kontrol; oleh
karenanya, orang tua tersebut tidak membantu anaknya me-
ngendalikan perasaannya. Dokter harus belajar dari orang tua-
nya bagaimana mereka menangani kemarahan sebelum mem-
buat rekomendasi tentang bagaimana masalah-masalah anak
harus dibantu. Satu cara untuk membantu anak yang baru bela-
jar berjalan mengembangkan rasa autonomi dan untuk me-
rasakan lebih terkendali adalah dengan mengijinkan anak un-
tuk memiliki pilihan kegiatan sederhana yang dapat diterima
oleh orang tua. Bantuan ini memberikan pilihan pada anak, de-
ngan demikian mengurangi rasa yang berpotensi ketidakber-
dayaan, berlebihan, atau tertelan. Perasaan terkendali negatif
demikian, nantinya dapat berpengaruh merugikan pada hu-
b.rngan antar perorangan, keakraban dan perkembangan ke-
pribadian.
Bohong sering digunakan oleh anak usia 2-4 tahun sebagai
metode bermain dengan bahasa. Dengan mengamati reaksi
orang tua dan pengasuh, anak prasekolah secara kognitif dan
afektif belajar tentang pentingnya kejujuran dalam komunika-
si. Di sisi lain, bohong merupakan bentuk fantasi anak-anak
yang menggambarkan sesuatu karena mereka menginginkan
dirinya bukannya seperti apa adanya. Misalnya, anak yang ti-
dak melakukan sesuatu yang orang tua inginkan mungkin me-
ngatakan bahwa hal ini dilakukan untuk menghindari kon-
frontasi yang tidak menyenangkan. Kesadaran anak akan wak-
tu dan alasan yang tidak memungkinkan realisasi hanya me-
nunda konfrontasi yang bahkan lebih bergejolak.
Pada anak usia-sekolah, bohong paling sering menggam-
barkan upaya anak untuk menghindari rasa sakit kehilangan
relatif harga diri. Oleh karenanya, sebagian besar bohong me-
rupakan upaya untuk menutupi sesuatu perilaku dirinya sendiri
yang tidak ingin ia akui. Karenanya untuk mencapai perasaan
nyaman sementara, dibuatlah kebohongan. Bohong dapat aki-
bat meniru orang tua, dalam hal ini interpretasi anak tentang
realitas sering bertentangan, membingungkan, atau tidak jelas.
Misalnya, ketika ayah dan ibu menuduh setiap orang lain se-
ring berbohong, anak tidak begitu saja percaya bagaimana kata
bohong diinterpretasikan; lagipula, konflik loyalitas ditambah-
kan pada proses pengujian realitas yang telah berubah.
Banyak remaja bohong karena mereka takut kalau orang
tuanya tidak akan setuju pada apa yang mereka lakukan. Na-
mun, bohor,rg kronis, sering terjadi bersamaan dengan bebera-
pa perilaku antisosial lain dan merupakan dasar keadaan psi-
111
kopatologi. Sebagaimana perilaku antisosial lain. bohong se-
ring digunakan sebagai metode pemberontakan.
Tanpa memperhatikan umur atau tingkat perkembangan,
bila bohong menjadi cara yang sering untuk melaksanakan
konflik dan kecemasan, maka diperlukan intervensi. Pada mu-
lanya, orang tua harus menghadapi anak dengan memberikan
pesan yang jelas dari apa yang dapat diterima. Sensitivitas dan
dukungan diperlukan untuk keberhasilan intervensi karena
anak dan remaja sesuai dengan perkembangan sangat rentan
dengan rasa malu dan keadaan memalukan. Jika situasi tidak
dapat dipecahkan secara wajar (yaitu: pemahaman orang tua
tentang situasi dan pemahaman anak bahwa bohong bukan al-
ternatif yang layak), maka intervensi profesional terindikasi.
Hampir semua anak kadang-kadang mencuri sesuatu pada
suatu saat dalam kehidupannya. Mencuri ini menjadi masalah
apabila terjadi lebih dari sekali atau dua kali. Beberapa anak
usia prasekolah dan anak usia-sekolah mencuri karena respons
terhadap rasa kehilangan di dalam. Mereka seringkali merasa
terabaikan dan pada kenyataannya merasa terhalangi secara
emosional. Pencurian mereka adalah spontan (impulsif), na-
mun kepuasan yang diperoleh tidak memuaskan kebutuhan
yang mendasari. Pada anak dan remaja pencurian kadang-ka-
dang merupakan ungkapan kemarahan atau balas dendarn de-
ngan orang tua karena frustrasi yang nyata atau yang diba-
yangkan. Pada beberapa keadaan pencurian anak, ada keing,
nan anak yang kuat untuk dimengerti. Mencuri menjadi satu
cara di mana anak atau remaja dapat memanipulasi dan men-
coba untuk mengontrol interaksi dengan orang tua. Seperti
halnya berbohong, mencuri dapat dipelajari dari orang tua.
Orang tua yang bangga terhadap dirinya tentang pemerdayaan
hukum perpajakan atau melampaui batas kecepatan berlalu
lintas adalah secara tersembunyi memaafkan pencurian seba-
gai perilaku yang dapat diterima.
Adalah penting bagi orang tua untuk membantu anak tidak
melakukan pencurian dengan mengembalikan barang-barang
yang dicuri atau dengan mengganti dengan uang yang sepadan
dengan yang anak peroleh atau dalam bentuk tugas. Apabila
jelas bahwa anak tidak mampu mengendalikan godaan, uang
dan benda-benda yang bernilai jangan ditinggalkan di mana
mereka dapat mencapainya, untuk mengurangi peluang men-
curi. Adalah juga penting bahwa tindakannya tidak terlalu di-
tekankan, jangan sampai perilaku atau respons padanya men-
jadi begitu membangkitkan sehingga ditampakkan pada masa
yang akan datang dengan rasa tidak senang.
Tidak seperti perilaku-perilaku sebelumny a, p erilaku mem-
bolos dan kabur (melarikan diri) tidak pernah berkembang se-
cara tepat. Beberapa anak membolos sekolah karena mereka
takut terhadap teman sebaya atau guru atau karena rasa peng-
hinaan akibat kesulitan belajar. Yang lain membolos karena
gejala kecemasan akan perpisahan. Paling sering, bolos meng-
gambarkan disorganisasi dalam rumah, perkembangan,masa-
lah-masalah kepribadian, atau keduanya. Sedangkan anak
yang lebih muda sering mengancam untuk lari dari frustasi
atau keinginan untuk kembali ke orang tua, anak yang kabur
dengan tidak pergi ke manapun hampir selalu mengungkapkan
masalah serius yang mendasar (lihat Bab 42). Selama tahun-
tahun keadaan yang tersembunyi, penyebab yang paling lazim
adalah terkait dengan perlakuan kejam dan penyia-nyiaan anak
di rumah. Pada remaja, ketidaksepahaman dengan orang tua,
112 BAGIAN lll .
berkembangnya masalah-masalah kepribadian, dan perlakuan
kejam serta penyia-nyiaan, kesemuanya harus dianggap seba-
gar presipitan yang mungkin.
Meskipun minat pada api ada pada semua masa anak awal,
menyalakan api tanpa diawasi selalu tidak tepat. Anak usia-
sekolah awal cenderung mengambil (bermain) api karena rasa
ingin tahu maupun permusuhan yang tersembunyi akibat pen-
deritaan dalam keluarga yang tidak teratur dan lalai. Anak ke-
cil ini menyalakan api dengan sendirinya dalam rumahnya.
Pada remaja, menyalakan api lebih merupakan tanda tidak ber-
tangg'rngiawab. Anak belasan tahun biasanya menyalakan api
dalam kelompok kecil, mencoba pembalasan dendam dari pe-
nguasa sekolah dan masyarakat.
Paling sedikit, melakukan hal-hal berbahaya (bermain api)
memerlukan intervensi oleh orang tua, namun yang paling se-
ring juga intervensi oleh profesional kesehatan mental. Kom-
binasi terapi keluarga, gabungan terapi dasar-individual, pela-
tihan manajemen orang tua, dan keterlibatan masyarakat sering
perlu untuk mempengaruhi perubahan yang masuk akal. Na-
mun, pemuda yang melakukan hal berbahaya yang bersifat re-
sidivis adalah sangat sulit ditatalaksana. Banyak orang dewasa
yang membakar rumah dengan sengaja, pada masa anaknya
adalah orang-orang yang bermain api.
Meskipun secara keseluruhan tidak ada teori yang me-
muaskan tentang sifat dan sebab perilaku antisosial, faktor-
faktor risiko pada individu dan keluarga telah diidentifikasi.
Penelitian terhadap anak kembar hasil adopsi secara kuat
memberi kesan bahwa faktor genetik maupun praktek-praktek
pera$'ctan (membesarkan) anak turut menyebabkan perkem-
bangan perilaku agresif dikemudian han. Pada penelitian yang
terkontrol dengan baik, anak-anak yang diadopsi dengan ayah
biologis antisosial nantinya menyajikan perilaku yang lebih
antisosial daripada anak-anak yang diadopsi ayah yang antiso-
sial. Namun, anak dengan ayah biologis maupun adoptif anti-
sosial dalam kehidupannya dikemudian hari adalah paling
antisosial. Faktor-faktor sosiokultural, watak, beberapa kondisi
psikiatrik, dan keterbatasan kognitif dapat juga memberi ke-
cenderungan individu untuk bertindak antisosial.
Agresi merupakan perilaku tambahan, dan mungkin paling
serius, yang termasuk dalam kelompok gangguan ini. Bebera-
pa teori telah mencoba untuk menjelaskan agresi manusia.
Teori dorongan menyatakan bahwa respons agresif secara bi-
ologis terprogram dalam spesies manusia. Pendekatan fenome-
nologis memberi kesan bahwa kehidupan sehari-hari yang
cukup menghalangi dan mengecewakan itulah yang menye-
babkan agresi. Teori belajar sosial menyatakan bahwa agresi
itu dipelajari dan berturut-turut diperkuat selama masa anak
dan masa remaja. Lagipula, teori sosial menyatakan bahwa
pergaulan moderen, rusaknya nilai kegotong-royongan secara
umum, hilangnya pola keluarga tradisional dalam pemeli-
haraan anak dalam sistem kekeluargaan, dan kelainan sosial
baik pada individu maupun pada kelompok besar mengakibat-
kan peningkatan agresi pada anak, remaja, dan orang dewasa.
Agresi pada masa anakjuga berkorelasi dengan pengangguran,
perselisihan, kriminalitas, dan gangguan-gangguan psikiatrik
keluarga.
Beberapa faktor turut menyebabkan agresi. Dilaporkan
bahwa hampir secara umum anak laki-laki lebih agresif dari-
pada anak perempuan. Pada banyak binatang, pemberian hor-
Gangguan Psikologis
mon kelamin laki-laki pada betina menimbulkan perilaku lebih
agresif. Anak yang besar sering lebih agresif daripada anak
yang lebih kecil. Anak yang lebih aktif dan suka mengganggu
ternyata lebih agresif. Watak yang sulit dan agresif dikemu-
dian hari terbukti ada keterkaitan. Anak dari keluarga yang le-
bih besar sering lebih agresif daripada anak dari keluarga yang
lebih kecil. Perselisihan suami-istri antar orang tua dan agresi
dalam rumah secara pasti turut menyebabkan agresi pada
anak.
Adalah penting untuk membedakan sebab-sebab dan mo-
tif-motif agresi pada masa anak secara klinis. Banyak anak
yang hiperaktif dan canggung disebut agresif karena akibat pe-
rilaku mereka yang tidak disengaja. Agresi yang disengaja
mungkin terutama berguna, untuk mencapai tujuan. atau teru-
tama tidak ramah, untuk menimbulkan rasa sakit fisik atau
psikologis. Juga ad'a hubungan antara agresi individu dan
gangguan emosional, kegagalan sekolah, cedera otak, aktivitas
yang berlebihan, dan kondisi watak patologis. Kondisi-kondisi
psikopatologis juga terkait dengan reaksi perilaku-terganggu;
gangguan kurang perhatian dan sifat kepribadian diperbatasan
telah dikorelasikan dengan agresi. Yang terutama penting ada-
lah hubungan antara retardasi membaca yang berat (uga de-
fisit kognitif, pada umumnya) dan perkembangan gejala-gejala
gangguan perilaku agresif, terutama pada anak laki-laki.
Anak usia 2-5 tahun dapat menunjukkan kisaran ledakan
agresif dari watak pemarah dan teriakan yang menyakitkan
orang lain atau merusak mainan (boneka) dan perabot rumah.
Perilaku ini seringkali akibat dari kekecewaan tertentu dan
ketidakmampuan anak yang baru bisa belajar berjalan untuk
mengatasinya. Pada masa anak baru bisa berjalan, agresi bia-
sanya ditujukan pada orang tua; selama tahun-tahun pra seko-
lah, agresi lebih mungkin diruiukan pada saudara kandung
atau teman sebaya. Agresi verbal meningkat pada usia antara 2
dan 4 tahun, dan setelah usia 3 tahun, dendam dan balas den-
dam menjadi lebih menyolok sebagai penentu agresi.
Perilaku agresif pada anak laki-laki relatif tetap sejak masa
prasekolah sampai masa remaja; anak laki-laki dengan tingkat
perilaku agresif yang tinggi sejak usia 3-6 tahun berkemungki-
'nan tinggi meneruskan perilaku ini sampai masa remaja. Seba-
liknya, anak perempuan yang lebih muda dari 6 tahun yang
agresif terhadap teman sebaya sepertinya kurang mungkin
menunjukkan perilaku tersebut pada usia lebih tua.
Anak yang terpajan pada model agresif pada televisi atau
pada permainan, menunjukkan perilaku yang lebih agresif di-
bandingkan dengan anak yang tidak terpajan model tersebut
(lihat Bab 37). Perilaku kemarahan dan agresif atau model hu-
kuman yang kasar orang tua dapat ditiru oleh anak bila mereka
secara fisik atau psikologis disakiti. Seperti telah dikatakan
oleh Lewis, kekejaman orang tua dapat ditularkan pada gene-
rasi berikutnya melalui beberapa cara: anak-anak meniru
agresi yang telah mereka saksikan, kekejaman dapat menye-
babkan luka otak (yang dengan sendirinya memberi kecende-
rungan anak ke arah kekerasan), dan kemarahan yang
terkendali lebih sering daripada yang bukan akibat dari ke-
kerasan.
Perilaku Pasif-Agresif adalah lazim pada masa anak dan
masa remaja. Angka prevalensi 16-22Vo telah dicatat. Anak
dengan perilaku pasif-agresif mengungkapkan permusuhan se-
cara tidak langsung sebagai penundaan, sikap keras kepala,
 26 a Gangguan Perilaku Kacau
atau perlawanan. Para orang tua sering mengeluh bahwa anak
tersebut tidak mendengarkannya dan bahwa mereka gagal un-
tuk berespons pada permintaan yang berulang-ulang. Prestasi
akademik kurang lazim ada. Riwayat awal dapat menampak-
kan negativisme berlebihan selama masa bayi dan masa baru
belajar berjalan dengan gangguan makan dan masalah-masalah
dalam latihan kencing dan buang air besar.
Anak mungkin secara tidak sadar memakai strategi pasif-
agresif untuk berbagai motif; untuk mendapatkan kebebasan
Sementara mempertahankan ketergantungan; untuk menutupi
dasar rasa harga diri yang rendah; untuk mempertahankan kon-
trol dan autonomi ketika terancam oleh kecemasan; dan untuk
membalas dendam. Anak tersebut takut terhadap ekspresi
langsung dari kesombongan, agresi dan permusuhan. Gaya
orang tuanya dalam membesarkan anak sering menakut-
nakuti, kritis, dan tidak konsisten, atau sebaliknya, sangat sa-
bar dan suka memberikan kebebasan (permisifl. Baik anak
maupun orang tua sering menemui kesulitan untuk meredam
amarah secara langsung.
Orang tua harus diberi semangat untuk menangani perilaku
pasif-agresif dengan menentukan batas dan harapan yang tegas
pada anak. Orang tua dan anak harus memperoleh persesuaian
tentang apa yang mereka anggap merupakan tugas-tugas pen-
ting dan tanggung jawab anak. Masalah-masalah paling pen-
ting perlu ditangani pertarna. Ketegasan dan kemandirian se-
suai-usia harus dikembangkan dan dihargai. Semakin banyak
kasus yang sukar disembuhkan semakin sering memerlukan
intervensi psikiatrik,
Gangguan perilaku merupakan wujud klinis tersendiri
yang dimanifestasikan dengan berbagai perilaku antisosial:
pencurian, penipuan, pembakaran, pembolosan, perusakan hak
milik, kekejaman terhadap binatang, pemerkosaan, pengguna-
an senjata ketika berkelahi, perampokan bersenjata, kekejaman
fisik pada orang lain, dan percobaan berulang-ulang untuk ka-
bur dari rumah. Pola perilaku demikian yang telah ada selama
sekurang-kurangnya 6 bulan menguatkan diagnosis gangguan
perilaku. Sepertiga sampai setengah penderita klinik psikiatrik
remaja datang dengan perilaku pengasuhan yang terganggu.
Gangguan yang bersifut oposisi membangkang diberi arti de-
ngan perilaku yang kurang berat daripada gangguan tingkah
laku: watak pemarah, mendebat 'terus-menerus, melanggar
aturan, menyalahkan orang lain terus-menerus, sikap marah
dan benci, perilaku dengki dan ingin balas dendam, dan sering
menggunakan bahasa jorok. Penelitian membedakan secara
bermakna oposisionalisme yang ditemukan pada penderita de-
ngan gangguan yang bersifat oposisi membangkang dari peri-
laku kenakalan yang ditemukan pada anak dengan gangguan
tingkah laku. Sepertiga anak dan remaja yang berkunjung ke
klinik yang berorientasi masyarakat dengan diagnosis psikiatri
dianggap oposisional.
Banyak yang menyatakan bahwa gangguan tingkah laku
bukan merupakan kesatuan penyakit tetapi malahan mengan-
dung tiga sindrom yang berbeda yang ditandai terutama de-
ngan: agresi, perilaku antisosial sebentar'sebentar, dan kena-
kalan. Dua tipe perilaku yang terakhir dibedakan dengan jum-
lah dan frekuensi perilaku antisosial yang dilakukan oleh anak.
Yang mendahului dan hasil akhir penderita yang menderita
masing-masing subtipe ini, belum diteliti, karena mereka seca-
ra khusus berhubungan dengan gangguan tingkah laku.
113
Faktor-faktor risiko (dari anak, orang tua, dan lingkungan)
yang terkait dengan perkembangan gangguan tingkah laku
adalah sangat serupa dengan yang disebutkan sebelumnya da-
lam kaitannya dengan perkembangan perilaku antisosial dan
agresif spesifik. Gejala-gejala antisosial spesifik pada anak te-
lah dikaitkan dengan perilaku yang serupa pada orang tuanya.
Perilaku agresif adalah stabil mencapai generasi-generasi da-'
lam keluarga. Praktek-prektek orang tua yang tidak konsisten
juga cara-cara penerapan disiplin yang berlebihan terkait de-
ngan anak-anak yang mengalami gangguan perilaku. Orang
tua dari anak yang mengalami gangguan perilaku kurang me-
nerima anak-anaknya dan menunjukkan kurang ramah dan ku-
rang mendukung anak-anaknya. Bagaimanapun, tidak semua
anak yang menunjukkan perilaku antisosial melanjutkan peri-
laku tersebut sampai masa dewasa. Usia awal mulainya gang-
guan perilaku, peningkatan jumlah episode dan jenis perilaku.
antisosial, keseriusan perilaku, juga tipe gejala-gejala, krimi-
nalitas orang tua, dan perselisihan suami-istri terkait dengan .
keberlanjutan perilaku antisosial sampai pada masa dewasa.
Berbagai pendekatan telah digunakan dalam penanganan
anak dan remaja dengan perilaku agresif, gangguan tingkah
laku, dan gangguan oposisional. Terapi individu berfokus pada
penggabungan pembentukan dan pemecahan konflik yang ka-
dang-kadang berguna dalam menegakkan kepercayaan dasar
yang diperlukan untuk hasil terapeutik yang positif; namun,
hal ini nampak tidak efektif terutama dalam perbaikan ma-
salah-masalah perilaku. Terapi kelompok menunjukkan bebe-
rapa harapan dalam penanganan remaja dengan kesulitan peri-
laku namun secara relatif tidak efektif pada anak-anak usia
laten. Pelatihan daiam keterampilan pemecahan-masalah yang
meliputi peniruan, bermain peran, dan praktek untuk memban-
tu anak-anak menangani secara lebih berhasil hubungan antar
perorangan, agaknya efektif dalam mengubah gaya hubungan
dan sikap yang tidak mudah beradaprasi (maladaptifl). Hasil
yang paling efektif dicapai dengan pelatihan manajemen or4ng
tua di mana orang tua dilatih secara langsung untuk mening-
katkan perilaku prososial di dalam rumah dan untuk menem-
patkan batas-batas yang layak pada perilaku destruktif, yang
tidak diinginkan. Terapi keluarga didisain untuk memperbaiki
komunikasi antara anggota keluarga dan menemukan konflik
yang mendasar untuk memungkinkannya diselesaikan secara
lebih adil adalah juga agak efektrf. Farmakoterapi, secara ke-
seluruhan, tidak terindikasi untuk masalah ini. Namun, anak
dengan dasar kerentanan biologis (gangguan psikotik seben-
tar-sebentar, masalah defisit perhatian) dapat mendapat man-
faat dari penggunaan secara bijaksana obat obatan yang tepat. .
Tidak ada obat-obatan yang secara spesifik dimaksudkan un-
tuk pengobatan perilaku antisosial. Walaupun lithium dan ha-
loperidol (Haldol) mempunyai beberapa kegunaan dalam
pengobatan agresi, obat ini tidak jelas apakah obat ini mem-
bantu anak dengan gangguan perilaku atau pada penderita de-
ngan gejala-gejala psilotik dan afektif. Dokter kadang-kadang
ditekan oleh pengasuh untuk menggunakan tranquilizer mayor
maupun minor untuk membantu mengendalikan masalah peri-
laku spesifik. Tekanan ini harus ditentang. Beberapa anak da-
tang dengan masalah perilaku yang sedemikian berat yang
diobati dirumah dan rawat inap psikiatrik di rumah sakit diper-
lukan untuk keberhasilannya.
114 BAGIAN lll I
Dalton R, Haslett N, Daul G: Alternative therapy with a recalcitrant fire-setter'
J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 25:713,1986.
Lahey BB, Piacentini JC, McBumett K, et al: Psychopathology in the parents
of children with conduct disorder anil hyperactivity. J Am Acad Child Ado-
lesc Psychlatry 27 :163, 1988.
Lewis DO: Conduct disorders. 1n: Garfinkel B, Carlson G' Weller E (eds):
Psychiatric Disorders.in Children and Adolescents Philadelphia, WB Saun-
ders, 1990
Marriage K, Fine S. Moretti M, et al: Relationship between depression and
conduct disorder in children and adolescents. J Am Acad Child Adolesc
Psyuhiatry 25:687. I 986.
Nunn K: The episodic dyscontrol syndrome in childhood. J Child Psychol
Psychiatry 27 :439. 1986.
Rey JM: Oppositional defiant disorder' Am J Psychiatry 150 1769' 1993'
Schachar R, Wachsmuth R: Oppositional disorder in children: a validation
study comparing conduct disorder, oppositional disorder and normal control
children. J Child Psychol Psychiatry 31:1089' 1990.
Stewart JT, Myers WC, Burket RC, et al: A review of the pharmacotherapy of
aggression in children and adolescents. J Am Acad Child Adolesc Psychia-
rry 26:269,1990.
Wallander JL: The relationship between attention problems in childhood and
antisocial behavior eight years later. J Child Psychol Psychiatry 29:53'
r 988.
Webster-stratton C: Annotation: strategies for helping families with conduct
disordered children. J Child Psychol Psychiatry 32:1047 ' 1991.
I Bns 27
Gang guan Hip eraktivitas D efisit
Perhatian (GHDP)
Richard Dalton dqn Mqrc A. Formun
Lihat juga Bab 3l
Gangguan ini ditandai dengan kemampuan yang lemah un-
tuk menyelesaikan tugas, aktivitas motorik berlebihan, dan im-
pulsivitas. Anak-anak ini gelisah, sulit duduk manis di se-
kolah, mudah bingung, sulit menunggu giliratr, menjawab per-
tanyaan sekenanya, kesulitan dalam mengikuti instruksi dan
berkonsentrasi, cepat berganti-ganti dari satu kegiatan yang
belum selesai ke kegiatan yang lain, berbicara dengan sangat
keras, mengganggu anak lain, agaknya jarang mendengar apa
yang :edang dikatakan, sering kehilangan barang, dan sering
terlibat dalam kegiatan berbahaya secara fisik tanpa memper-
timbangkan akibat yang mungkin terjadi. Sulit untuk membe-
dakan dengan seksama antara GHDP dan gangguan tingkah
laku, di satu pihak, dan antara GHDP dan ketidakmampuan
belajar, di pihak lain. Kegelisahan, ketidakpedulian, kebi-
ngungan, dan kekurangwaspadaan, secara umum terlihat pada
anak yang mengalami gangguan tingkah laku' Pada beberapa
studi, dari segi perhatian atau kebingungan, anak yang menga-
lami ketidakmampuan belajar tidak dapat dibedakan dari anak
dengan GHDP. Perilaku hiperaktif sering terbukti tidak dapat
dipisahkan dari perilaku agresif dan antisosial.
ET|OLOG|. Mekanisme dopaminergik, noradrenergik dan
serotonergik telah diterima sebagai dalil, namun tidak dibuat
model kesatuan biologik. Dilihat dari segi corak kognitif' ting-
kat dan tipe gerakan, serta respons terhadap hadiah, anak de-
Gangguan Psikologis
ngan GHDP berbeda dari anak normal. Zametbn dan Rapo-
port telah memperagakan kelainan sken tomografi positron-
emisi dengan penurunan metabolisme glukosa pada premotor
dan korteks prefrontal superior pada orang dewasa yang
mengalami GHDP. Area ini meliputi kontrol terhadap perhati-
an dan aktivitas motorik. Faktor-faktor genetik telah juga diru-
muskan sebagai penyumbang utama pada perkembangan
GHDP, Meskipun banyak sekali pengamatan mengenai sebab-
sebab GHDP, penyebabnya masih kurang dime- ngerti.
EPIDEMIOLOGI. Beberapa penelitian membedakan GHDP
dari gangguan tingkah laku maupun kecemasan karena pada
gangguan yang pertama banyak sekali terjadi pada laki-laki
dan terutama pada gangguan pelemahan kognitif, berbeda de-
ngan gangguan yang lain. Para peneliti Amerika dan Eropa
berbeda dalam estimasinya tentang prevalensi GHDP. Peneli-
tian di Amerika Serikat telah menunjukkan angka prevalensi
1,5-4Vo. Laporan peneliti Kanada baru-baru ini mendapatkan
prevalensi keseluruhan adalah 9,0Vo pada anak lakr-laki dan
3,3Vo pada anak perempuan. Sindromnya adalah 4-6 kali lebih
mungkin terjadi pada laki-laki daripada pada wanita. Sekitar
setengah kasus, usia pada saat mulai terjadi sebelum 4 tahun.
Gangguan sistem saraf sentral dan neurologis berperan sebagai
faktor yang memberi kecenderungan pada sindrom ini. GHDP,
gangguan perkembangan, penyalahgunaan alkohol, gangguan
tingkah laku, dan gangguan kepribadian antisosial, kese-
muanya terbukti lebih lazim pada sanak keluarga tingkat per-
tama anak dengan GHDP daripada pada populasi umum.
MANIFESTASI KLlNlS. Diperoleh gambaran perilaku ber-
masalah pada situasi-situasi dan lingkungan spesifik. Riwayat
agresi dan ketakutan, kurangnya hubungan dengan teman se-
baya, kesulitan akademik, masalah-masalah perilaku di seko-
lah, dan reaksi pada wewenang yang membatasi luasnya ma-
salah dan memberikan informasi yang berguna tentang adanya
gangguan tingkah laku, gangguan kecemasan, dan kemundur-
an belajar yang terjadi secara bersamaan. Riwayat ini harus
mencakup kejadian-kejadian kelahiran dan persalinan, gam-
baran watak anak, contoh-contoh reaksi pemisahan awal dan
kecemasan karena perpisahan, gambaran perilaku anak antara
18 dan 30 bulan ketika anak secara psikologis berpisah dari
pengasuh primernya, serta tingkat aktivitas anak antara usia 2
dan 5 tahun. GHDP terkait dengan masalah-masalah neurolo-
gis, dan beberapa orang tua anak hiperaktif melaporkan ma-
salah-masalah selama kehamilan dan persalinan, juga selama
masa bayi. Beberapa anak juga digambarkan sebagai "sering
kolik", berwatak sukar, dan overaktif sejak umur amat muda,
dengan kelainan tidur dan makan. Banyak orang tua yang me-
laporkan watak pemarah berlebihan dan selalu membantah
(oposisionalisme) selama tahun-tahun prasekolah, memberi
kesan gangguan tingkah laku.
Identifikasi awal beberapa anak dengan masalah ini biasa-
nya terjadi ketika mereka masuk taman kanak-kanak atau se-
kolah dasar. Mereka dilaporkan sering tidak dapat dikenda-
likan, tidak mau "duduk manis", mengganggu tempat dan ke-
giatan anak-anak lain, riuh dan masa bodoh, dan tidak mengin-
dahkan instruksi. Mereka sering memancing kemarahan anak-
anak lain danjarang mau belajar dari kesalahannya.
Selama ujian, adalah tidakjarang, anak yang dikatakan hi-
peraktif itu tidak menunjukkan tanda-tanda dan gejala. Banyak
anak hiperaktif yang mampu menekan perilaku khas pada kea-
 27 | Gangguan Hiperaktivitas Defisit Perhatian (GHDP)
daan terstruktur. Meskipun beberapa anak menderita "tanda-
tanda neurologis ringan" (preferensi tangan tercampdr, gang-
guan keseimbangan, astereognosis, disdiadokokinesis), te-
muan-temuan ini sangat tidak konsisten dan tidak turut mem-
bantu penilaian akhir. Beberapa tanda neurologis ini terjadi
pada anak normal dan pada berbagai sindrom lain.
DIAGNOSIS DAN DIAGNOSIS BANDING. Pemeriksaan labo-
ratorium tidak menegakkan diagnosis GHDP. Aktivitas gelom-
bang lambat pada elektroensefalogram adalah tidak terkait,
kecuali kalau anak juga menderita gangguan neurologis atau
epilepsi. Adalah tidak pasti apakah anak yang hiperaktif me-
miliki skor intelegensi (IQ) yang sangat lebih rendah daripada
anak yang sama usia, tingkat kelas, dan status sosioekonomi,
yang tidak menderita sindrom ini. Beberapa studi telah menun-
jukkan bahwa pada uji Weschler Intelligence Scale for Chil-
dren yang telah direvisi, anak hiperaktif memiliki skor verbal
lebih tinggi daripada skor kinerja dan memiliki skor yang lebih
rendah pada uji Attention-Concentration Subset. Uji psiko-
metrik harus mencakup empat bidang esensial: kemampuan
berbahasa, kemampuan visuo-spatial, kemampuan pengurutan
analitis, dan kemampuan perencanaan motorik serta pelak-
sanaannya. Tingkat pendidikan, seperti diukur pada uji Pea-
body Individual Achievement dan uji Wide Range
Achievement, mungkin lebih rendah daripada yang diharapkan
untuk usia dan IQnya, terutama pada anak yang juga menga-
lami ketidakmampuan belajar. Uji khusus untuk ketidakmam-
puan belajar (Woodcock Reading Mastery Test, Key Math
Diagnostic Zesr) harus dilakukan untuk menunjukkan area ke-
sulitan dengan tepat. Pemeriksaan psikologis proyektif tidak
bermanfaat dalam menegakkan diagnosis.
Anak yang dicurigai memiliki masalah kurang perhatian
harus dievaluasi mengenai masalah-masalah gangguan tingkah
laku dan ketidakmampuan belajar. Pelemahan sensoris, teru-
tama pelemahan pendengaran, harus diselidiki pada anak yang
datang dengan kesulitan dalam berkonsentrasi. Epilepsi petit
mal harus dipikirkan karena epilepsi ini dapat menyerupai
masalah-masalah konsentrasi dan perhatian yang terlihat pada
anak dengan GHDP. Berbagai obat-obatan (antipsikotik,
antikonvulsi) dapat mengakibatkan masalah-masalah overak-
tivitas dan masalah-masalah perhatian. Anak yang cemas ber-
lebihan dan mereka yang menderita distimik serta gangguan
depresif juga dapat menunjukkan peningkatan aktivitas dan
gangguan sosial yang sama dengan mereka yang terlihat de'
ngan GHDP. Sindrom Gilles de la Tourette dapat muncul ber-
samaan dengan GHDP.
PENGOBATAN. Obat-obat perangsang seharusnya diguna-
kan hanya sebagai bagian dari rencana pengobatan terus-me-
nerus terapi perilaku dan psikososial yang melibatkan anak,
orang tua, dan sekolah. Pendekatan ini nampaknya paling
manjur.
Program yang memberlkan struktur lingkungan anak me'
ngurangi pengaruh merugikan dan membantu dalam belajar
akademik dan sosial. Anak harus memiliki kebiasaan sehari-
hari yang teratur, dimana mereka diharapkan mematuhi de-
ngan tepat dan karenanya mereka dihargai dengan pujian.
Aturan harus sederhana, jelas dan sesedikit mungkin jumlah-
nya, dan aturan tersebut harus disertai dengan batas-batas yang
tegas, dilaksanakan dengan adil dan simpatik dengan pemba-
tasan dan hukuman untuk pelanggar hukum. Perangsangan
115
yang berlebihan dan kelelahan harus dihindari. Harus ada
waktu untuk relaksasi setelah bermain, terutama setelah aktivi-
tas fisik yang berat. Masa sebelum waktu tidur harus tenang,
dengan menghindari program-program televisi yang mende-
barkan hati dan kasar serta permainan yang mengacaukan.
Anak dengan masalah hiperaktivitas yang nyata seharusnya ti-
dak disertakan pada perjalanan lama dalam automobil atau
jalan-jalan berbelanja yang jauh. Rumah harus diatur, sehing-
ga semua barang yang berharga, berbahaya atau mudah pecah
jauh dari jangkauan anak-anak hiperaktif. Orang tua harus
menghargai sebagian keberhasilan dalam upaya mengendali-
kan perilaku atau keberhasilan dalam menyelesaikan tugas-
tugas sekolah dengan penghargaan, perhatian, dan pujian yang
tetap. Penggunaan teknik persyaratan (conditioning) yang le-
bih resmi dengan memberikan anak penghargaan berupa bin-
tang atau kenang-kenangan untuk perilaku yang mungkin
membaik sering membantu.
Sangat penting komunikasi yang akrab antara dokter dan
personel sekolah. Tergantung pada tingkat ketidakmampuan, '
beberapa anak mungkin memerlukan kelas khusus dimana ke-
mungkinan atatr cara persyaratan digunakan. Pendekatan de-
mikian dapat sangat membantu apabila direncanakari dan
dilaksanakan dengan seksama. Terapi perilaku merupakan pe-
nanganan yang lebih manjur daripada farmakoterapi untuk
agresi dan kekacauan fisik pada anak dengan GHDP. Keputus-
an tentang obat-obatan harus dikonsultasikan dengan personel
sekolahjuga dengan orang tua.
Bila kesulitan psikososial berat telah menimbulkan distres
keluarga yang serius atau apabila anak telah menginternalisasi
celaan yang nyata-nyata dilakukan oleh orang lain sehingga
menimbulkan rasa harga diri yang rendah, rujukan ke profe-
sional kesehatan mental terindikasi. Tidak ada bukti bahwa
psikoterapi terutama bermanfaat pada GHDP, tetapi terapi in-
dividu dan keluarga terindikasi bila hiperaktivitas dikom-
plikasi oleh depresi, penarikan diri secara sosial, gangguan
tingkah laku, harga diri yang terkikis, atau konflik keluarga.
Beberapa terapi kontroversial tidak efektif. Tidak ada
bukti yang mendukung penggunaan manajemen diet, Megavi-
tamin, pembatasan gula, dan tambahan mineral renik (trace)
adalah tidak efektif. Diet rendah bahan pengawet atau pewarna
makanan juga tidak efektif.
Metilfenidat (Ritalin), dekstroamfetamin (Dexedrine),
magnesium pemolin (Cylert), dan berbagai antidepresan trisik-
lik adalah manjur dalam mengurangi aktivitas yang berlebi-
han, meningkatkan jangka waktu perhatian, memperbaiki in-
teraksi antara anak dan ibu dan antara anak dan anggota kelu-
arga lain. Meskipun dengan obat stimulan ada peningkatan
jangka pendek, ada sedikit bukti bahwa stimulan memperbaiki
retensi, perolehan informasi, atau pengendalian amarah. Ada
bukti-bukti yang tipis bahwa stimulan secara bermakna me-
ningkatkan kinerja akademik. Interaksi dengan teman sebaya
tidak akan membaik dengan pengobatan jangka panjang. Ke-
mungkinan bertambah nakal di kemudian hari juga tidak
dipengaruhi oleh penggunaan obat stimulan. Manfaat jangka-
panjang obat-obat ini belum dapat ditentukan.
Metilfenidat merupakan perangsang yang paling senng di-
gunakan; obat ini manjur pada 75-80V0 penderita apabila
diberikan dalam dosis antara 0,3-1,0 mg/kg. Umumnya, obat
ini mempunyai pengaruh selama 2-4 jam, walaupun bentuk
116 BAGIAN lll t
yang larut perlahan-lahan, tersedia hanya pada tablet 20 mg,
namun sangat bertahan lama. Penelitian kadar plasma menun-
jukkan bahwa dosis 0,3 mg/kg membantu memperbaiki perha-
tian, sedangkan perbaikan masalah-masalah perilaku me-
merlukan.0,7 mg/kg. Metilfenidat biasanya harus diberikan se-
lama paling tidak 2-3 minggu sehingga kemanjurannya dapat
ditentukan dengan memadai.
Dekstroamfetamin mat4ur pada sekitar '10-15% penderita.
Dosis optimalnya berkisar dari 0,2-0,5 mg/kg. Obat ini mem-
punyai waktu paruh lebih lama daripada metjlfenidat, mes-
kipun efe( terapeutik preparat amfetamin dilaporkan tidak le-
bih lama daripada 4 jam. Dekstroamfetamin maupun metil-
fenidat harus diminum sekitar 20-30 menit sebelum makan
untuk menghindari deaktivasinya. Obat-obat ini seharusnya ti-
dak diminum setelah jam 16.00 untuk menghindari insomnia.
Respons kedua obat akan nyata segera setelah diminum. Anak
yang tidak berespons akan menunjukkan sedikit atau tidak ada
perubahan dalam perilaku dengan dosis yang semakin bertam-
bah.
Magnesium pemolin efektif pada 65-70Vo anak. Penga-
ruhnya berjalan lebih lambat, dan perlu 2-3 minggu untu!
mengevaluasi kemanjurannya secara penuh. Dosis awal yang
harus diberikan adalah 18,75 mg dan ditingkatkan sampai se-
tengah tablet per minggu bila diperlukan (lihat tabel 30-1,
maksimum 112,5 mg/24 jam). Sekitar 7-2Vo anak yang diobati
dengan obat ini menunjukkan perubahan pada fungsi hati;
karenanya diperlukan penelitian prapengobatan dan peman-
tauan fungsi hati.
Klonidin (Catapres), suatu agonist O-adrenegik, khusus di-
gunakan sebagai antihipertensif, terbukti manjur pada pengo-
batan gejala-gejala GHDP namun dapat menimbulkan hipo-
tensi.
Antidepresan trisiklik manjur pada 60-70Vo anak. Bila di-
gunakan untuk hiperaktivitas, tidak perlu menentukan kadar
darah pada penderita ini. Banyak klinisi mengira bahwa pen-
derita yang berespons paling baik dengan penurunan overak-
tivitas adalah mereka yang juga menderita dasar distimik atau
gangguan depresif. Oleh karena kemungkinan adanya efek
samping, obat ini seharusnya tidak digunakan secara dini.
Obat stimulan dapat menyebabkan komplikasi seperti ber-
tambahnya kegelisahan dan kegugupan. Efek samping jangka-
pendek utama meliputi anoreksia, nyeri perut bagian atas, dan
sulit tidur. Perut terasa tidak enak biasanya mengurang secara
spontan. Tics telah dilaporkan terkait dengan penggunaan
stimulan. Meskipun hal ini mungkin bukan merupakan kontra-
indikasi mutlak, adalah bijaksana untuk meneruskan penggu-
naan stimulan jika timbul tics, hanya dengan hatihati dan
kewaspadaan yang ketat. Karena penggunaan desipramin
(Norpramin) untuk anak dengan GHDP dan gangguan tics kro-
nis terbukti manjur tanpa peningkatan gejala tics atau gejala
Tourette, obat harus dipertimbangkan pada situasi ini. Namun,
insiden kematian mendadak yang terkait dengan penggunaan
desipramin harus dipikirkan (lihat Bab 30). Efek samping
stimulan jangka panjang dapat meliputi peningkatan frekuensi
jantung dan supresi pertumbuhan. Pengaruh dari kenaikan fre-
kuensi jantung belum diketahui. Beberapa pakar menduga
bahwa penurunan kecepatan pertumbuhan merupakan masalah
Gangguan Psikologis
jangka-pendek, namun pakar yang lain melaporkan penurunan
dalam tinggi 2Vo pada anak yang mendapat rata-rata 40 mg/24
jam obat stimulan selama 2-4 tahw. Pertumbuhan anak yang
sedang minum stimulan harus dimonitor, dan libur bebas obat
(akhir minggu, liburan, liburan musim panas) harus digunakan
bila praktis. Penghentian pengobatan setiap musim panas me-
mungkinkan orang tua dan anak menilai kembali perlunya
pengobatan dilanjutkan. Untuk sekurang-kurangnya masa pe-
bas obat 2-3 minggu/tahun harus dicobakan secara rutin untuk
tujuan ini.
Adalah sulit untuk meramalkan anak yang mana yang akan
berespons paling baik terhadap stimulan. Sampai dengan 25Vo
anak dengan GHDP tidak berespons secara positif terhadap
obat stimulan karena alasan yang kurang dimengerti. Daya
obat ini sama pada anak gangguan tingkah laku, hiperaktif
maupun nonhiperaktif. Beberapa penelitian menunjukkan bah-
wa anak yang tidak mengalami kecemasan dengan tingkat
konsentrasi yang paling buruk berespons paling baik terhadap
farmakoterapi.
PROGNOSIS. Meskipun hiperakrivitas mungkin berlang-
sung singkat, gejala lain GHDP dapar menetap pada kehidup-
an berikutnya. Beberapa penelitian yang tidak dipublikasi
menunjukkan bahwa gejala-gejala GHDP yang lain ini berlan-
jut sampai pada masa remaja dan dewasa dan terkait dengan
alkoholisme, sosiopati, dan histeria orang dewasa. Penelitian
lain dengan tegas menunjukkan bahwa anak hiperaktif kelak
saat dewasa menjadi baik jika mereka berhasil dalam peker-
jaan. Adalah mungkin bahwa gejala prediktif yang paling kon-
sisten dari kondisi psikopatologis dikemudian hari adalah
adanya agresi pada masa anak. Penelitian baru-baru ini me-
nunjukkan bahwa anak dengan GHDP yang diobati dengan
banyak terapi (misalnya; pengobatan, psikoterapi, konseling
orang tua) kurang mungkin datang dengan kenakalan pada
masa remaja.
Biederman J, Faraone SV, Keenan K, et al: Family-genetic and psychosocial
risk factors in DSMIII attention deficit disorder. J Am Acad Child Adolesc
Psychiatry 29:526, 1990.
Elia J,.Welsh PA, Gullotta CS, Rapoport JL: Classroom academic perform-
ance: improvement with both methylphenidate and dextroamphetamine in
ADHp boys. J Child Psychol Psychiatry 34785,1993.
Fisher M, Barkley R, Fletcher K et al: The adolescent outcome ofhyperactive
children: Predictors of psychiatric, academic, social and emotional adjust-
ment. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 32:324, 1993.
Ialongo NS, Hom WF, Pascoe JM, et al: The effects of a multimodal interven-
tion with attention deficit hyperactivity disorder in children: A 9-month fol-
lowup. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 32182, 1993.
Spencer T, Biederman J, Kernan K, et al: Desipramine treatment of children
with attention-deficit hyperactivity disorder and tic disorder or Tourette's
syndrome. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 32:354,7993.
Szatmari P, Offord DR, Boyle H: Ontario Child Health Study: prevalence of
attention deficit disorder with hyperactivity. J Chitd psychol psychiatry
30:219,1989.
Werry J, Reeves J, Elkind G, et al: Attention deficit, conduct, oppositional and
anxiety disorders in children: I. A review of research on differentiating
characteristics. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 26:133, l9B1.
Zametkin A, Rapoport J: Neurobiology of attention deficit disorder with hy-
peractivity: Where have we come in 50 years? J Am Acad Child Adolesc
Phychiatry 26:676, 1987.
 28 a Perilaku Seksual dan Variasinya
r Bne 28
Perilaku Seksual dan Variasinya
Richard Dalton
Lihat juga Bab 516.
Identitas jenis kelamin merujuk pada kesadaran diri indi-
vidu sebagai laki-laki atau wanita. Peran jenis kelamin, seba-
liknya, mengacu pada perilaku dalam budaya yang secara
lazim diduga terkait dengan kelaki-lakian dan kewanitaan.
Jadi, identitas jenis kelamin seseorang dikatakan utuh apabila
identitas biologi laki-laki dirinya sebagai orang laki-laki dan
identitas biologi wanita dirinya sebagai orang wanita. Jika
laki-laki melakukan semacam perilaku yang terkait dengan
orang laki-laki dalam budayanya, ia dikatakan sangat cocok
dalam peran jenis kelaminnya. Namun, jika seorang laki-laki
tidak merasa nyaman dengan perilaku yang mengidentifikasi-
kan dengan laki-laki dalam budayanya, keterlibatannya adalah
bahwa ia mengalami kesulitan dengan peran jenis kelaminnya.
Demikian juga untuk wanita. Namun, karena masyarakat telah
berubah, peran jenis kelaminpun berubah. Pada masa lalu,
peran jenis kelamin dibentuk oleh peran maskulin dan feminin
yang ditentukan secara tradisional. Karena ekonomi kehidupan
keluarga telah berubah-kedua jenis kelamin telah menjadi
berpotensi mencukupi ekonominya sendiri, peran jenis kela-
min, seperti yang mereka kaitkan dengan pilihan kerla dan
kinerja, telah berubah secara dramatis, atau pada beberapa ka-
sus telah benar-benar menghilang. Lebih sedikit perilaku yang
semata-mata spesifik untuk satu jenis kelamin.
Anak mengidentifikasi dirinya sebagai anak laki-laki atau
perempuan pada usia kira-kira 18 bulan (yaitu, menentukan
identitas jenis kelamin). Antara usia 18 dan 30 bulan, anak-
anak membangun stabilitas jenis kelamin yaitu konsep bahwa
anak laki-laki akan menjadi pria dan anak perempuan akan
menjadi wanita. Pada usia 30 bulan, kemantapan jenis kelamin
dan kekekalan jenis kelamin seseorang, adalah dengan kuat
dibentuk dan resisten terhadap perubahan. Meskipun ada ba-
nyak teori yang menyatakan bahwa faktor lingkungan dan bio-
logi paling penting dalam penentuan identitas jenis kelamin
yang kuat, pada saat ini, kita masih belum memahami, faktor-
faktor mana yang terpenting pada setiap anak tertentu, dengan
cara melibatkan pengobatan.
Anak secara alamiah ingin tahu mengenai tubuh mereka.
Anak berusia 2 tahun harus diajarkan nama-nama bagian tu-
buh dengan tepat, termasuk genitalnya. Orang tua harus be-
reaksi dengan tenang bila anaknya menjelajahi dan memani-
pulasi tubuhnya dengan kesenangan, walaupun masturbasi
terang-terangan yang dilakukan oleh anak yang lebih tua me-
nunjukkan jeleknya kesadaran kenyataan sosial atau kurang-
nya sensor orang tua. Orang tua harus memberitahukan anak-
nya bahwa masturbasi bukan aktivitas sosial dan harus diba-
tasi di tempat tidur ketika anak sendirian. Reaksi yang terlalu
mendebarkan atau reaksi menghukum yang berlebihan hanya
akan menggelisahkan anak. Adalah penting bahwa masturbasi
117
diterima sebagai aspek normal kehidupan seksual anak dan
bahwa rasa bersalah dihindari. Pada masa pubertas, anak harus
diberi penjelasan mengenai normalitasnya. penjelasan ini da-
pat dilakukan bersama dengan penjelasan tentang ejakulasi,
orgasme, dan menstruasi sehingga anak dapat memahaminya,
juga, sebagai fungsi tubuh normal.
Adalah sangat lazim pada anak prasekolah saling memeluk
dan mencium satu sama lainnya. Perilaku seksual yang lebih
terbuka, seperti misalnya kontak mulut, mencoba menirukan
hubungan seksual, atau perangsangan anus mungkin dipelajari
melalui observasi atau kpterlibatan langsung dengan anak
yang lebih besar atau orang dewasa. Intervensi yang dirancang
untuk mengungkapkan sumber informasi anak dan tindakan
yang sesuai selanjutnya terindikasi pada situasi ini.
Terutama antara usia l0 dan 12 tahun, anak laki_laki dan
perempuan secara khas menjelajahi isu-isu seksual dengan te_
man-teman akrab (berjenis kelamin sama) sebagai cara me_
ngumpulkan informasi. Hal ini tidak boleh dianggap sebagai
permulaan homoseksualitas namun sebagai tahapan perkem_
bangan pada sebagian besar anak. pada setiap usia, kebutuhan
seks yang bersifat terpaksa berperan sebagai pertahanan terha-
dap isu-isu ketergantungan, perpisahan, dan autonomi yang
mendasari. Adalah biasa selama masa remaja bahwa daya tarik
obyek jenis kelamin direalisasikan. Pengalaman seksual yang
sebenarnya atau yang diketahui anak belasan tahun dan pe-
nambahannya adalah penting dalam membentuk perilaku da_
sar peran jenis kelamin.
Transeksualisme, keyakinan oleh seseorang yang secara
biologis salah satu dari jenis kelamin, yang ia merupakan ang-
gota dari jenis kelamin lainnya, merupakan contoh yang
ielas
tentang kerancuan identitas jenis kelamin. Remaja transeksuai
merasa tidak senang dan merasa tidak cocok mengenai penen-
tuan jenis kelaminnya. Mereka menghabiskan bertahun-tahun
untuk mencoba mernahami bagaimana menghindari karakte-
ristik seksual primer dan sekunder yang menentukan secara
biologis. Peran kelamin yang biasa diambil adalah dari jenis
kelamin yang berlawanan secara biologis.
Prevalensi transeksualisme adalah l/30.000 untuk laki-laki
dan 1i100.000 untuk wanira. Individu dengan gangguan ini
biasanya mengalami kesulitan pada saat melakukan tugas-
tugas.sosial dan pekerjaan. Sebagian disebabkan oleh kondisi
psikopatologik dan depresi yang bersamaan, dan sebagian ada-
lah keterkejutan sosial. Riwayat alamiah transeksualisme tidak
dipahami dengan baik. Unsur terpenting transeksual orang de-
wasa memiliki gangguan identitas jenis kelamin seperti pada
remaja dan anak-anak. Femininitas yang berlebihan pada anak
laki-laki merupakan faktor predisposisi. Beberapa orang me-
ngatakan bahwa mereka ingat menjadi rancu tentang identitas
jenis kelamin pada usia sekitar 2 rahun. Anak laki-laki yang
bersifat seperti wanita yang mana terutama nantinya akan
menunjukkan perilaku transeksual tidak dapat diprediksi de_
ngan tepat. Penanganan transeksualisme dapat dilakukan de_
ngan 2 cara. Banyak orang dewasa transeksual telah memilih
terapi hormonal dan pembedahan untuk menumbuhkan karak_
teristik seksual primer dan sekunder dari jenis kelamin sesuai
dengan yang mereka kenali. Studi tindak lanjut secara konsis_
ten menunjukkan distres terus-menerus setelah pengobatan ini.
Juga telah dicoba terapi perilaku dan dinamik jangka_lama,
Meski ada laporan singkat keberhasilan identifikasi ulang se_
118 BAGIAN lll I
suai d.engan jenis kelamin biologis tertentu, tanpa kontrol sta-
tistik, adalah mustahil untuk mengetahui apakah ini me-
rupakan respons terhadap terapi atau perubahan spontan yang
telah terjadi sebaliknya. Telah terbukti terjadi penyembuhan
spontan.
Transv e stisme, pertukaran pakaian, dapat terjadi sementa-
ra, pada anak laki-laki prasekolah yang berdandan dengan
pakaian .ibunya, atau dapat menjadi kronis pada anak laki-laki
prasekolah dan usia-sekolah yang dengan tulus merasa gembi-
ra ketika berdandan dengan pakaian wanita. Pertukaran pa-
kaian kronis pada anak perempuan jarang merupakan masalah
yang dikenali. Pertukaran pakaian kronis dapat menggambar-
kan dasar transeksualisme, meskipun biasanya tidak demikian.
Transvestisme biasanya menunjukkan bahwa peran jenis kela-
min lain dapat juga menjadi masalah bagi individu. Dokter
yang dimintai nasehat oleh orang tua, harus menyelidiki dae-
rah lain identifikasi jenis kelamin dan perilaku jenis kelamin.
Apakah anak mengungkapkan dengan kata-kata lebih menyu-
kai rnenjadi lawan jenisnya? Apakah anak menyangkal atau
meremehkan anatomi seksual dirinya sendiri atau memak-
sakan struktur anatominya berkembang secara berlawanan?
Tiga sampai 6Vo anak laki-laki usia-sekolah dan l}-l2%o anak
pbrempuan usia-sekolah sering berperilaku seperti lawan jenis
kelaminnya, tetapi kurang dari 2Vo anak laki-laki dan 2-4Vo
anak perempuan benar-benar ingin menjadi lawan jenisnya.
28.1. Gangguan ldentitas Jenis
Kelamin (Gender I dentity
Disorder \GIDI)
Penelitian akhir-akhir ini menunjukkan bahwa 22,8% anak
laki-laki dan 38,6Vo anak perempuan usia-sekolah memperli-
hhtkan 10 atau lebih perilaku jenis kelamin yang tidak normal
(GBA). Sebagian besar anak memperlihatkan satu atau lebih
GBA. Perilaku ini diharapkan pada sebagian besar anak dan
adalah paling sering tidak menunjukkan GID. Namun, distres
yang menetap mengenai keberadaan jenis kelamin tertentu se-
mentara asyik dengan peran pertukaran jenis kelamin atau
penyangkalan struktur genital anatomi tertentu merupakan tan-
da GID. Gangguan ini mencakup transeksualisme, transves-
tisme, dan anak laki-laki yang bersifat wanita. Etiologi GID
sama dengan yang dirumuskan untuk homoseksualitas.
MANIFESTASI KLlNlS. Banyak anak GID mengalami gang-
guan sebelum usia 4 tahun. Mereka sering disisihkan oleh te-
man sebaya dan mengalami kesulitan dalam penyesuaian so-
sial, kadang-kadang diikuti dengan depresi. Setengah atau le-
bih anak laki-laki mengembangkan orientasi homoseksual se-
lama masa remaja dan dewasa. GID terkait dengan banyak
gangguan lain masa anak dan remaja. Dengan menggunakan
Checklist Perilaku Anak, telah terbukti bahwa 84Vo dari anak
laki-laki feminin memperlihatkan gangguan perilaku serupa
dengan mereka yang ditemukan pada populasi klinik psikiatri.
Enampuluh persen artikel yang menyokong terkait dengan ke-
sulitan teman sebaya dan memenuhi kriteria untuk diagnosis
gangguan kecemasan akan perpisahan. Yang lain ditemukan
bahwa GID itu tak terkait dengan latar belakang etnis, agama,
atau tingkat pendidikan.
Gangguan Psikologis
PENGOBATAN. Hubungan anrara GID dan gangguan ke-
cemasan perpisahan dan gangguan-gangguan lain mendukung
pentingnya psikoterapi dan kemungkinan farmakoterapi jika
perilaku memenuhi kriteria untuk gangguan kecemasan perpi-
sahan atau gangguan Aksis I lain. Sering digunakan pendekat-
an lain dan terbukti membantu. Teknik pengasuhan anak oleh
orang tua yang menentukan perilaku yang mana yang sesuai
dan apa yang diharapkan dari anak berkenaan dengan peran
perilaku jenis kelamin telah menunjukkan harapan dalam me-
natalaksana sebagian besar anak dengan GID. Dokter perlu
membantu orang tua mengendalikan kekecewaan dan frustrasi
dirinya dengan meminimalkan pendapat, penolakan perilaku.
Hukuman, kitikan pedas, dan mempermalukan tidak akan
mendukung upaya anak dalam menghadapi konflik intrapsikis,
antarperorangan, atau budaya apapun yang ada. Konflik kelu-
arga dan konflik orang tua-anak yang mendasari perlu ditata-
laksana secara terapeutik.
28.2. Homoseksualitas
Homoseksualitas adalah daya tarik romantis dan fisik ter-
hadap seseorang dari jenis kelamin yang sama, telah terjadi
pada seluruh umur pada sekitar 5Vo pria dan wanita. Secara
historis, sambutan masyarakat terhadap homoseksualitas
mempunyai pasang surut. Pandangan yang dianut sekarang oleh
beberapa orang menganggap homoseksualitas sebagai gaya
hidup alternatif terbaik. Asosiasi Psikiatrik Amerika Serikat ti-
dak lagi memasukkannya dalam daftar gangguan mental.
Etiologinyatidak jelas. Banyak yang menganggap perkem-
bangannya sebagai varian dari perkembangan seksual normal;
yang lainnya menekankan terhadap masalah hubungan orang
tua-anak. Banyak teori psikologi yang telah memberikan pen-
jelasan perkembangan homoseksual. Penjelasan ini meliputi
masalah-masalah identifikasi seksual dengan orang tua; hu-
bungan yang bermasalah antara salah satu orang tua dan anak,
perlakuan kejam, kasih sayang yang terlaiu erotis, kecemasan
yang mendasari serta kecenderungan afektif pada individu
yang dikemudian hari akan datang dengan perilaku homosek-
sual. Meskipun masing-masing teori telah disertai dengan la-
poran dan studi kasus singkat, tidak ada darinya yang ditopang
dengan penelitian yang terkendali dengan baik.
Juga telah dikemukakan sebab-sebab biologis. Berfokus
pada kesesuaian (homologi) yang dirasakan antara perilaku
homoseksual pada manusia dan binatang yang lebih rendah,
para peneliti telah mengajukan teori "dual matting center",
yang menyatakan bahwa ada daerah hipotalamus yang menga-
tur perilaku seksual pria dan wanita. Dihipotesiskan bahwa
produksi androgen yang terlalu sedikit pada laki-laki selama
periode kritis prenatal, menyebabkan senter wanita lebih ber-
kernbang; sebaliknya produksi androgen yang berlebihan pada
wanita mengakibatkan lerkembangan berlebihan senter laki-
laki. Pengusul menekankan pada fakta bahwa beberapa orang
laki-laki homoseksual memperagakan "respons umpan balik
estrogen" yang karena penurunan kadar androgen, pemberian
estrogen menyebabkan meningkatnya produksi hormon lu-
teinisasi. Banyak peneliti lain yang membantah teori ini kare-
na kurangnya temuan-temuan yang konsisten (misalnya, Xy
 28 a Perilaku Seksual dan Variasinya
pada laki-laki dengan sindrom feminisasi testikuler tidak
memperlihatkan respons ini).
Le Vay baru-baru ini menemukan bahwa laki-laki hete-
roseksual dan homoseksual yang memiliki perbedaan dalam
struktur dan ukuran hipotalamus juga menunjukkan substrat
biologis selama orientasi seksual, walaupun kemungkinan sin-
drom imunodefisiensi didapat pada spesimen pascamati dalam
temuan telah dipengaruhi (bias). Peneliti lain baru-baru ini me-
nyatakan bahwa komisura anterior pada laki-laki homoseksual
secara signifikan lebih besar daripada komisura anterior pada
lelaki heteroseksual. Perbedaan anatomi ini berkorelasi dengan
orientasi seksual maupun jenis kelamin; yaitu, komisura ante-
rior juga lebih besar pada wanita heteroseksual daripada laki-
laki heteroseksual. Lagipula, Hamer dan kawan-kawan mene-
mukan kemungkinan penanda genetik untuk homoseksualitas
laki-laki pada sekelompok kecil individu dan sedang menye-
lidiki gena. Banyak peneliti yang ragu-ragu dengan penemuan
biologis ini. Beberapa pakar menyatakan bahwa bukti akhir-
akhir ini yang merumuskan faktor-faktor biologi pada perkem-
bangan orientasi seksual tidak lebih memaksakan daripada
bukti akhir-akhir ini yang terkait dengan teori psikologis.
Ada kemungkinan mekanisme ganda yang menyebabkan
homoseksualitas pada masa remaja dan dewasa, ketika ada ke-
mungkinan mekanisme ganda yang menyebabkan heteroseksu-
alitas; banyak faktor yang kompleks turut menyebabkan
perkembangan seksual. Pada keadaan ini, tampaknya mungkin
bahwa faktor-faktor budaya, biologis, dan psikologis turut me-
nyebabkan perkembangan orientasi seksual.
Jika anak ditemukan sedang terlibat dalam perilaku homo-
seksual, orang tua jangan segera menyimpulkan bahwa ini ber-
arti anak telah menjadi homoseksual. Perilaku seksual selama
masa remaja tidak selalu meramalkan orientasi seksual masa
mendatang. Diperkirakan bahwa 6Eo wanita dan 77Vo laki-laki
telah mempunyai setidak-tidaknya satu pengalaman homosek-
sual selama masa remaia. Anak menyelidiki seksual dengan
cara yang sama dengan cara mereka menyelidiki bagian-
bagian lain lingkungannya. Tugas pertama dokter dari orang
tua sesudah mengetahui bahwa anak telah terlibat dalam ak-
tivitas homoseksual adalah membantu anak yang lebih muda
merasa aman dan mengurangi rasa bersalah. Orang tua harus
menghindari kecurigaan, caci maki, ancaman, mempermalu-
kan, atau sikap dan perilaku menghukum terhadap anak. Dok-
ter dapat berperan sebagai model bagi orang tua melalui ke-
tenangan, kepekaan dirinya, penyelidikan dengan teliti menge-
nai perasaan dan perilaku anak. Dokter harus memaklumi
sangkalan sebagian anak dan penghindaran terhadap serta rasa
malu subyek, namun berdiskusi membantu anak untuk mema-
hami bahwa perilaku seksual itu dapat dipahami dan bahwa
perasaan dan keingin tahuannya adalah normal. Adalah pen-
ting untuk mengetahui apakah informasi dan pemahaman anak
mengenai masalah-masalah seksual sesuai dengan usianya.
Jika perilaku seksual-sama melibatkan anak lain dalam ke-
luarga, ia harus ditangani dengan cara yang sama. Jika anak
yang lebih tua itu adalah perintis atau penggoda, ia harus
diberitahu secara jelas dan tegas bahwa perilaku demikian ti-
dak akan ditoleransi dan bahwa ia akan diharapkan untuk
bertindak dengan tanggung jawab dan pengendalian. Anak
yang lebih besar harus berbicara dengan dokter atau profesio-
nal kesehatan mental; jika jelas-jelas menyangkut mengenai
119
penyesuaian emosional dan sosial, terindikasi untuk rujukan
evaluasi psikiatrik. Dokter tidak boleh mebiarkan perasaan ne-
gatif dirinya memperburuk perasaan negatif orang tua yang
melihat anak yang lebih tua seperti layaknya seorang penjahat,
terutama jika anak yang lebih tua tersebut bukan anggota dari
keluarga anak yang lebih muda. Dokter mungkin perlu mem-
bantu orang tua dari anak yang dieksploitasi supaya jangan
melakukan tindakan balas dendam yang menyakitkan terhadap
orang yang bersalah. Di pihak lain, jika terjadi kekerasan fisik
atau pemaksaan psikologis, intervensi psikratrik maupun hu-
kum terindikasi.
Dalam membuat anamnesis perilaku seksual, dokter anak
tidak seharusnya memperkirakan perilaku heteroseksual secara
khusus. Kerahasiaan harus dijaga, kecuali pada kasus keke-
rasan seksual. Tergantung pada pengalaman penderita sebe-
lumnya, pemeriksaan fisik harus meliputi pemeriksaan ke-
mungkinan penyakit yang ditularkan secara seksual (PDS).
Akademi Pediatri Amerika merekomendasikan bahwa semua
laki-laki yang aktif secara seksual harus melakukan pemenk-
saan laboratorium yang tepat untuk PDS. Imunisasi untuk
hepatitis B telah direkomendasikan dan harus diberikan pada
semua laki-laki yang diketahui berhubungan seks dengan laki-
laki lain. Pemeriksaan Virus imunodefisiensi manusia (HIV)
dengan persetujuan yang diperlukan adalah tepat pada situasi
demikian. Juga perlu konseling sebelum dan sesudah pemerik-
saan HIV. Aktivitas homoseksual antara remaja wanita diser-
tai dengan risiko PDS yang jauh lebih rendah. Namun, HIV
maupun PDS lain dapat ditularkan selama aktivitas seksual
lesbi, terutama jika salah satu mitranya juga berhubungan seks
dengan laki-laki.
Apabila kehinaan sosial dipertimbangkan, adalah tidak
mengherankan bahwa perasaan dan keinginan homoseksual
menyebabkan konflik psikologis pada remaja. Penelitian baru-
baru ini menunjukkan bahwa 3-30Vo bunuh diri remaja diang-
gap berasal dari konflik yang berkenaan dengan orientasi sek-
sual. Model perkembangan identitas homoseksual Troiden
membantu menjelaskan tahap-tahap yang terkait dengan pe-
nerimaan orientasi seksual. Mereka termasuk sensitisasi, yaitu
kesadaran adanya perbedaan karena daya tarik jenis kelamin
yang sama; kerancuan identitas seksual, yaitu, kekacauan yang
sering terkait dengan upaya untuk menerima perasaan sese-
orang dengan aib pergaulan yang negatif; anggapan identitas
seksual, yaitu pengakuan identitas diri seorang homoseks
(gay); dan integrasi serta janji (komitmen), yaitu penggabung,
an identitas seksual menjadi penerimaan diri yang positif.
Di samping beberapa laporan singkat, sangat sedikit yang
dapat dilakukan untuk mengubah orientasi seksual seseorang.
Bahkan pada kasus di mana individu telah menyatakan keingr-
nannya untuk berubah, secara. bermakna kurang dari setengah
dari mereka yang berupaya dapat mengubah orientasi seksual
dengan berbagai terapi dinamik dan terapi perilaku. Upaya un-
tuk mengubah orientasi seksual sering kali hanya menimbul-
kan tambahan rasa bersalah dan aib selanjutnya. Psikoterapi
adalah lebih tepat digunakan untuk gangguan yang terjadi ber-
samaan (gangguan kecemasan perpisahan, gangguan tingkah
laku, gangguan distimik, depresi) dan untuk membantu meme-
cahkan konflik yang sering terjadi sebagai satu langkah ke
arah penerimaan orientasi seksual. Keluarga biasanya memer-
lukan bantuan untuk mengatasi hal ini dan kemarahan serta
120 BAGIAN lll .
kekecewaan yang menyeftainya. Anak-anak perlu bantuan da-
lam memahami bagaimana mengatasi reaksi orang lain.
Allen L, Gorski R: Sexual orientation and the size of the anterior commissure
in the human brain. Proc Natl Acad Sci U S A 89:7199,1992.
Bailey J, Michael J, Neale M, et al: Heriiable factors intluencing sexual orien-
tation in women. Arch Gen Psychiatry 50:211,1993.
Byrne W, Parsons B: Human sexual orientation: The biologic theories reap-
praised. Arch Gen Psychiatry 50:228,1993.
Coates S, Person E: Extreme boyhood femininity: Isolated behavior or perva-
sive disorder? J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 24:702,1985
Committee on Adolescence (American Academy of Pediatrics): Homosexual-
ity and adolescence. Pediatrics 92:631,1993.
Hamer D, Magnuson V, Pattatucci A: A linkage between DNA markers on the
X chromosome and male sexual orientation. Science 261:321,1993.
LeVay S: The Sexual Brain, Cambridge, The M.l.T Press 1993.
Sandberg D, Meyer-Bahiburg H, Ehrhardt A, et al: The prevalence of gendera-
typical behavior in elementary school children. J Am Acad Child Adolesc
Psychiatry 32:306, 1993.
Sreenivasan V: Effeminate boys in a child psychiatdc clinic prevalence and
associated factors. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 24-689 , 1985,
Troide R: Homosexual identity development. J Adolesc Health Care
9:105,1 989.
I Bae 29
Psikosis Pada Masa Anak
Richurd Dulton den Marc A. Forman
29.1. Autisme Infantil
Psikosis ini terjadi sebelum usia 30 bulan. Kelainan ini di-
tandai dengan gangguan kualitatifpada komunikasi verbal dan
nonverbal, pada aktivitas imajinatif, dan pada interaksi sosial
timbal balik.
MANIFESTASI KLlNlS. Diantara gejala-gejala dan tanda-
tanda yang paling penting adalah kemampuan komunikasi ver-
bal dan non-verbal yang tidak'atau kurang berkembang, ke-
lainan pada pola berbicara, gangguan kemampuan memper-
tahankan percakapan, permainan sosial yang abnormal, tiada-
nya empati, dan ketidakmampuan untuk berteman. Sering juga
memperlihatkan gerakan tubuh stereotipik, kebutuhan kesa-
maan yang mencolok, minat yang sangat sempit, dan keasyik-
an dengan bagian-bagian tubuh. Anak autistik menarik diri
dan sering menghabiskan waktunya untuk bermain sendiri.
Muncul perilaku ritualistik, yang mencerminkan kebutuhan
anak untuk memelihara lingkungan yang tetap dan dapat dira-
malkan. Ledakan amarah dapat menyertai gangguan rutin.
Kontak mata minimal atau tidak ada. Pengamatan visual terha-
dap gerakan iari dan tangan, pengunyahan benda, dan meng-
gosok permukaan dapat menunjukkan penguatan kesadaran
dan sensitivitas terhadap beberapa rangsangan, sedangkan hi-
langnya respons terhadap nyeri dan kurangnya respon terkejut
terhadap suara-suara keras yang mendadak menunjukkan
menurunnya sensitivitas pada rangsangan lain. Jika berbicara
memperlihatkan ekholalia, pembalikan kata ganti (pronomial),
Gangguan Psikologis
berpuisi yang tak berujung pangkal, dan bentuk-bentuk bahasa
aneh lainnya dapat menonjol.
Inteligensi dengan uji psikologi konvensional biasanya ja-
tuh pada kisaran retardasi secara fungsional; namun, defisit
dalam kemampuan berbicara dan sosialisasi membuatnya sulit
memperoleh estimasi yang tepat dari potensi intelektual anak
autistik. Dalam tes nonverbal yang dilakukan, beberapa anak
autistik hasilnya cukup memadai, dan mereka yang kemampu-
an bicaranya berkembang dapat memperagakan kapasitas in-
telektual yang memadai. Adakalanya anak autistik mungkin
terisolasi, berbakat luar biasa, analog dengan bakat orang de-
wasa terpelajar yang idiot.
Meskipun mula-mula digambarkan sebagai penyakit sosial,
kebanyakan riset telah memfokuskan pada defisit kognitif dan
komunikatif pada autisme, dan terutama, pada tipe-tipe defisit
pemprosesan kognitif yang paling nampak pada situasi emosional.
Ciri khas anak autistik adalah defisit dalam keteraturan verbal,
abstraksi, memori rutin, dan pertukaran verbal timbal balik. Anak
autistik juga menunjukkan defisit dalam pemahamannya mengenai
apa yang mungkin dirasakan atal dipikirkan orang lain, apa yang
disebut kekurangan "teori berpikir'
EPIDEMIOLOGI. Prevalensi biasanya diperkirakan ada
3-4110.000 anak. Gangguan ini adalah jauh lebih lazim pada
laki-laki daripada pada wanita (3-4 : 1). Beberapa penyakit
sistemik, infeksi, dan neurologis menunjukkan gejala-gejala
seperti-autistik atau memberi kecenderungan penderita pada
perkembangan gejala autistik. Juga ditemukan peningkatan
yang berhubungan dengan kejang.
ETIOLOGI. Penyebab autisme adalah spekulatif. Sebab-
sebab genetik telah dilibatkan. Ada 80Vo angka persesuaian
untuk kembar monozigot dan 20Vo angka persesuaian untuk
kembar dizigot. Apa yang sebenarnya diwariskan tidak selu-
ruhnya jelas; abnormalitas kognitif dan kemampuan berbicara
lebih lazim pada sanak keluarga anak autistik daripada pada
populasi umum. Kelainan kromosom, ierutama sindrom X
yang mudah pecah (fragil), juga lebih lazim pada keluarga de-
ngan autisme.-
Kelainan temuan-temuan neurokimia telah terkait dengan
autisme. Meskipun fungsi dopamine diperkirakan normal pada
autisme, baru-baru ini kelainan ditunjukkan dalam jumlah
jalur katekolamin. Peningkatan kadar serotonin juga ditemu-
kan.
Teori-teori tentang penyebab telah juga dipusatkan pada
berbagai kemungkinan lain, meliputi cedera otak, kerentanan
utama, berkembang aphasia, defisit pada sistem pengaktif re-
tikulum, keadaan yang saling tidak menguntungkan antara
faktor-faktor psikogenik dan perkembangan saraf, perubahan
struktur serebellum, dan lesi hipokompus otak depan. Berla-
wanan dengan pengertian yang populer pada masa lalu,
autisme tidak diimbas oleh orang tua.
PENGOBATAN. Berbagai pendekatan terapeutik'telah dian-
jurkan untuk menangani dan menatalaksana anak-anak autis-
tik, namun keberhasilannya terbatas. Terapi perilaku dengan
pemanfaatan keadaan yang sedang berlaku dilaporkan me-
ningkatkan kemahiran berbicara. Perilaku destruktif dan agresi
sering dapat diubah dengan manajemen perilaku. Neuroleptik
telah menunjukkan harapan dalam mengurangi perilaku
mencelakakan diri sendiri, yang kelihatannya mengarah pada
perilaku agresi, stereotipik, dan penarikan diri dari pergaulan
 29 I Psrkosis Pada Masa Anak
sosial. Antagonis opiat yang kuat, baru-baru ini terbukti me-
ngubah masalah-masalah perilaku, penarikan diri dan stereoti-
pik. Model penanganan harian dengan menggunakan per-
mainan, terapi kemampuan berbicara dan latihan antarpero-
rangan terstruktur juga menampakkan harapan.
PROGNOSIS. Ini harus berhati-hati. Beberapa anak, teru-
tama mereka yang mengalami gangguan bicara, dapat tumbuh
pada kehidupan marginal, dapat berdiri sendiri, sekalipun teri-
solasi, hidup dalam masyarakat, namun untuk beberapa anak,
penempatan lama pada institusi merupakan hasil akhir. Hu-
bungan antara autisme dan skizofrenia tidak jelas. Kasus di-
mana anak autistik kemudian berkembang menjadi skizofrenia
telah dilaporkan, namun jarang. Prognosis yang lebih baik
adalah terkaitan dengan intelegensi yang lebih tinggi, kemam-
puan berbicara fungsional, dan kurangnya gejala-gejala dan
perilaku aneh. Gejala-gejala sering berubah karena anak-anak
tumbuh semakin tua. Kejang-kejang dan mencelakakan diri
sendiri semakin lazim dengan perkembangan usia.
2g.2. Gangguan Perkembangan yang
Mudah M eny ebar (Pervasiv e)
Beberapa anak mengalami gangguan kualitatif dalam per-
kembangan interaksi sosial timbal balik dan komunikasi verbal
serta nonverbal namun tidak memiliki jumlah gejala-gejala
diperlukan untuk diagnosis autisme. Walaupun agaknya me-
maklumi secara sosial, anak ini tampak aneh dan eksentrik
bagi anak lain. Prevalensinya dikatakan ada 2,0/10.000 anak.
Penderita ini dapat didiagnosis sebagai memiliki gangguan ke-
pribadian skizoid atau sindrom Asperger, yang secara umum
menunjukkan bentuk autisme berfungsi tinggi, meskipun per-
bedaan ini tetap agak kontrovesial.
29.3. P siko sis Mulai- Lambat
Reaksi psikosis pada anak yang lebih tua cenderung lebih
menyerupai psikosis pada masa dewasa, kriteria diagnostik
yang sama diterapkan. Psikosis afektif telah diuraikan sebe-
lumnya.
Pada skizofrenia masa anak, gejala-gejala yang menonjol
meliputi gangguan pemikiran, delusi, dan halusinasi. Dua ge-
jala terakhir, di samping mulai lambat, skor intelegensia lebih
tinggi dan komplikasi perinatal lebih sedikit, membedakan
anak skizofrenik dari autisme. Bila gejala-gejala tersebut mun-
cul, anak skizofren sering nampak kacau. Mereka dapat meng-
alami delusi paranoid, perilaku agresif, ketololan hebefrenik,
penarikan dari pergaulan sosial, dan suasana hati yang ber-
ubah-ubah yang nampaknya tidak terkait dengan rangsangan
lingkungan, di antara kemungkinan-kemungkinan lain.
Prevalensi skizofrenia orang dewasa adalah l%o dari popu-
lasi. Karena umur mulainya khas adalah masa remaja akhir
sampai masa dewasa awal, sangat sedikit anak usia prasekolah
dan anak usia laten yang benar-benar menunjukkan gejala-
gejala yang memenuhi kriteria untuk diagnosis skizofrenia.
Kebanyakan anak prapubertas yang didiagnosis skizofrenia
yang nantinya didiagnosis ulang, biasanya dengan gangguan
121
afektif. Prognosisnya adalah jelek. Gejala-gejala pada masa
anak yang paling meramalkan psikopatologi psikotik adalah
ketumpulan afektif dan hubungan antar perorangan, berlawa-
nan dengan delusi dan halusinasi.
Pendekatan terapeutik multimodel diperlukan untuk mena-
talaksana penyakit ini. Pelatihan orang tua diperlukan untuk
mengajarkan teknik-teknik yang efektif untuk mengubah peri-
laku anak skizofrenik sampai pada tingkat yang masuk akal.
Juga sangat penting terapi individual yang dirancang untuk
membentuk persekutuan yang positif. Terapi neuroleptik se-
ring efektif dalam menatalaksana halusinasi dan delusi psiko-
tik. Sekolah dan kerja penghubung masyarakat dapat me-
negakkan dan mempertahankan jadwal harian untuk penderita.
29.4. Gangguan Kepribadian Ambang
Batas
Mayoritas anak dengan psikosis mulai-lambat yang men-
derita gangguan ini, juga disebut psikosis interaktif atau psiko-
sis simbiotik. Anak ini datang dengan ketidakstabilan suasana
hati, hubungan antalperorangan, dan perasaan terhadap diri
yang mencolok. Mereka membuat ancaman dan gerak-gerik
bunuh diri, sering melukai fisik diri mereka sendiri dan orang
lain, dan sangat impulsif. Gangguan perilaku hampir selalu
ada, dan sering tidak dapat diramalkan, seperti reaksi amarah
dan manipulasi. Mereka jarang berhalusinasi, meskipun mere-
ka mungkin curiga dan memiliki pemikiran seperti paranoid.
Meskipun mungkin muncul kerentanan biologis yang men-
dasari, sebagian besar anak ini mengalami banyak kesulitan
dengan isu-isu kasih sayang dan perpisahan. perilakunya
agaknya sering berupa produk dari keinginan yang mendasari
anak untuk mempertahankan kesan dirinya menjadi pusat ling-
kungan dirinya. Reaksi amarah terjadi bila keinginannya dike-
cewakan. Anak ini memerlukan penerapan pembatasan yang
sangat konsisten disamping gabungan-bentuk psikoterapi di-
namik yang dirancang untuk memperbaiki hubungan obyek.
Kebanyakan reaksi psikotik dan perilaku pada anak yang
terangsang secara nonorganik merupakan produk dari autisme,
gangguan perkembangan yang mudah menyebar, gangguan
afektif, skizofrenia, atau gangguan kepribadian ambang batas.
Beberapa anak dapat datang dengan perilaku seperti-psikotik
sebentar-sebentar (penarikan diri, pura-pura histeris) dalam
merespons situasi traumatik atau rangkaian penghinaan fisik
dan psikologis terus-menerus. Ini merupakan reaksi pasca-
traumatis atau penyesuaian.
Baron-Cohen S: The autistic child's theory ofmind: A case ofspesific devel-
opmental delay. J Child Psychol Psychiatry 30:285, 19g9.
Burd L, Fisher W, Kerbeshian J: Childhood onset pervasive developmental
disorder. J Child Psychol psychiatry 29: 155, 1988.
Gillberg C: Outcome in autism and autistic-like conditions. J Am Acad Child
Adolesc Psychiatry 30:37-5. 1991.
Gillberg IC, Hellgren L, Gillberg C: Psychotic disorders diagnosed in adoles_
cence outcome at age 30 years. J Chils psychol psychiatry 34:1173, 1993.
Creen WH, Padron-Gayol M, Hardesty AS, et al: Schizophrenia with child-
hood onset: a phenomenological study of 38 cases. J Am Acad Child Ado_
lesc Psychiatry 31968, 1992.
Kanner L: Early infantile autism. Am J Orthopsychiatry 19:416, 1949.
122 BAGIAN lll . Gangguan Psikologis
Lofgren DP, Bemporad J, King J, et al: A prospective follow-up of so-called
borderline children. Am J Psychiatry 148:1541, 1991.
Petti TA, Vela RM: Borderline disorders of childhood: An overview. J Am
Acad Child Adolesc Psychiatry 29327,1990.
Piven J, Gayle J, Landa R, et al: The prevalence of fragile X in a sample of
autistic individuals diagnosed using a standardized interview. J Am Acad
Child Adolesc Psychiairy 30:825, 1991.
Pomeroy J: Infantile autism and childhood psychosis. In: Garfinkel B, Carlson
G, Weller E (eds). Psychiatry Disorders in Childhood and Adolescence.
Philadelphia. WB Saunders, 1990.
Ritvo ER, Mason-Brothers A, Freema.n BJ, et al: The UClA-University of
Utah epidemiologic survey of autism: The etiologic role of rare diseases.
Am J Psychiatry l4'l:1614, 1990.
Treffert DA: The idiot savant: A review of the syndrome. Am J Psychiatry
145:563.1988.
Ventner A, Lord C. Schopler E: A follow-up study of high-functioning autistic
children. J Child Psychol Psychiatry 33:489,1992.
Volkmar FR, Cohen DJ: Comorbid association of autism and schizophrenia.
Am J Psychiatry 148:1705, 1991.
Werry JS, McClellan JM, Chard L: Childhood and adolescent schizophrenic,
bipolar and schizoaffective disorders: A clinical and outcome study. J Am
Acad Child Adolesc Psychiatry 30:457,1991.
I Bes 30
Penanganan Psikologis Anak
dan Remaja
Richurd Dalton
30.1. Penyakit dan Kematian
Semua fenomena klinis berhubungan dengan berbagai ting-
kat organisasi; molekuler, anatomi, fisiologik, intrapsikis, an-
tarperorangan, keluarga, dan sosial. Karenanya, dokter harus
memfokuskan pada ketidaksukaan penderita bukannya pada
pengelompokan manitestasi klinis sebagaimana yang ditentu-
kan secara organik atau secara psikologik. Aspek-aspek penya-
kit psikologii harus dievaluasi sejak awal, dan dokter harus
berperan sebagai model bagi orang tua dan anak dengan me-
nunjukkan minat pada perasaan anak dan memperagakan bah-
wa hal ini mungkin dan tepat untuk mengkomunikasikan keti-
daksukaan dalam bahasa lisan, bahasa simbolik.
Bagi anakyang dirawat inap di rumah sakit, kemungkinan
tantangan adalah mencakup perpisahan, beradaptasi dengan
lingku;rgan baru; menyesuaikan dengan pengasuh ganda;
sering berhubungan dengan anak-anak yang sangat sakit; dan
kadang-kadang mengalami disorientasi terhadap perawatan in-
tensif, anestesia, dan pembedahan. Untuk membantu mengu-
rangi masalah-masalah yang potensial, kunjungan sebelum
masuk rumah sakit sering penting untuk menemui orang yang
akan memberikan perawatan dan mengajukan pertanyaan ten-
tang apa yang akan terjadi. Untuk anak yang berusia kurang
dari 5-6 tahun, jika mungkin orang tua harus berada di ruangan
bersama anak. Program sosialisasi atau rekreasi aktif dan krea-
tif, dengan jam berkunjung bebas (termasuk kunjungan sauda-
ra kandung), dan kesempatan untuk memainkan peran sesuai
prosedur yang menakutkan dalam permainan dengan boneka
atau boneka pajangan, kesemuanya sangat membantu. Sikap
menerima, sensitif, dan simpatik terhadap anak dan orang tua
oleh staf rumah sakit adalah sangat penting. Sering ada kete-
gangan yang mendasari antara perawat rumah sakit dan orang
tua. Jadwal dan kebiasaan sehari-hari rumah sakit sering me-
nimbulkan kesulitan hubungan antara orang tua dan pekerja
rumah sakit. Kesalahan dan kemarahan yang sebenarnya tidak
perlu terjadi dapat menimbulkan situasi yang sulit.
Rawat jalan di klinik atau tempat praktek dimana penderita
tidak mendapat perawatan dari sederetan dokter yang komuni-
kasi antaranya sering terbatas dapat menimbulkan masalah.
Orang tua sering menjadi rancu dan tak mampu untuk meng-
ungkapkan kekuatiran utamanya mengenai anak-anaknya. Re-
komendasi untuk perawatan dapat menjadi tidak tepat atau ti-
dak relevan, dan kesetiaan pada nasehat atau pengarahan men-
jadi jelek. Pada bagian akhir setiap diagnostik atau aktivitas
manajemen awal, dokter biasanya akan mengajukan perta-
nyaan apakah ada hal-hal lain yang orang tua atau anak ingin
katakan tentang kunjungan selama ini. Dalam ruang gawat da-
rurat rumah sakit dan pusat-pusat kota yang sibuk, harapan
yang bertentangan antara bagaimana staf profesional mengha-
rapkan ruang gawat darurat digunakan dan apa yang penderita
butuhkan dapat menimbulkan kerancuan. Apabila berbagai
harapan ini diperiksa secara kritis, mungkin ditemukan cara
menangani yang lebih efektif pola penggunaan pelayanan ga-
wat darurat.
Pada anak yang sakit kronis atau mematikan, setiap gejala
yang dialami oleh penderita dan orang tua sebagai ancaman
terhadap integritas fisik dan kehidupan. Makin serius keadaan
klinis, makin besar intensitas emosi yang timbul. Pada usia 9
tahun, anak mulai memahami kematian tidak hanya sekedar
pergi jauh. Pada masa remaja, mereka memikirkan kematian
secara filosofis sebagaimana orang dewasa, sekalipun dengan
pengalaman yang terbatas
Dalam mengatasi penyakit kronis yang memperpendek ke-
hidupan, seperti kistik fibrosis, orang tua memerlukan dukung-
an awal dokter dalam mengembangkan pemahaman penyakit
yang secara relatif bebas dari perasaan bersalah dan bagai-
mana menanganinya. Mereka memerlukan bimbingan untuk
membantunya menjawab pertanyaan anak tentang penyakit se-
cara memuaskan. Anak kecil akan paling banyak minta perha-
tian dari orang tua. Pada anak yang lebih tua, dan khususnya
remaja, orang tua harus siap untuk menangani kemarahan anak
karena nasibnya. Anak memerlukan kekuatan maupun sumber
psikologis orang tua dan hadirnya serta obyektivitas dokter.
Peran dokter adalah sulit. Ia harus tetap berharap dan
menghilangkan kegelisahan, siap membantu orang tua dan
anak menghindari kesulitan psikologis yang lumpuh secara
emosional. Misalnya, orang tua harus diberi semangat untuk
memenuhi kebutuhannya sendiri, walaupun memerlukan per-
pisahan sementara dan mungkin berulang-ulang dari anak;
kadang-kadang, ini dapat membantu anak untuk belajar men-
toleransi frustrasi. Orang tua dari anak yang sakit kritis atau
mematikan dapat saling mendukung satu sama lain secara
kreatif dalam pertemuan kelompok dibawah bimbingan profe-
si dokter, psikolog, atau pekerja sosial.
 30 | Penanganan Psikologis Anak dan Remaja
Pada proses yang memungkinkan mematikan mendadnk,
intensitas kecemasan, rasa bersalah, dan keputusasaan orang
tua mungkin lebih besar daripada menghadapi penyakit yang
lebih kronis. Pada kebanyakan anak yang berumur lebih tua
dari 9-10 tahun, adalah paling mendukung menangani penya-
kit yang memdtikan berdasarkan fakta, sepanjang yang terkait
diagnosis dan prognosis, namun selalu memberikan harapan
yang realistik. Anak-anak biasanya tidak bertanya pada dokter
apakah dan kapan mereka akan meninggal, meskipun mereka
dapat menampakkan ketakutannya pada orang lain di rumah
sakit. Anak kecil terutama ingin diyakinkan bahwa orang tua-
nya tidak akan meninggalkannya dan dia dicintai. Pendekatan
tim rumah sakit yang menggambarkan kedisiplinan medik,
perawatan, psikologis, dan pekerjaan sosial, satu sama lain,
harus memberikan dukungan. Dokter terutama perlu terlibat
dan dekat dengan anak dan situasi klinisnya.
Transplantasi organ yang paling sering dilakukan pada
anak-anak adalah transplantasi ginjal. Dialisis mungkin men-
dahului transplantasi ginjal selama berbagai rentang waktu dan
mulai di rumah sakit, namun orang tua dapat diharapkan untuk
belajar prosedur ini di rumah. Mereka mungkin menunjukkan
sikap yang bertentangan (ambivalen) mengenai diberikan pe-
ngendalian yang mengancam jiwa ini. Anak yang mendapat
dialisis menjadi tergantung secara psikologis dan sering mena-
rik diri. Transplantasi sumsum tulang, jantung, paru-paru, dan
hati juga memerlukan beberapa pertimbangan psikologis, se-
perti hubungan donor dan tekanan isolasi dan komplikasi.
Masalah-masalah keluarga menjadi berlipat dengan pertan-
yaan siapa yang akan mendonorkan organ. Jika sanak keluarga
tersedia donor. mungkin ada ketegangan tentang siapa yang
dapat dan akan "berkorban". Pada beberapa kasus, rasa bersa-
lah mungkin terbebaskan jika dokter dengan sewenang-
wenang (tetapi penuh perhitungan) membuat keputusan ini.
Tim pendukung medik dari staf yang benar-benar pilihan sa-
ngat diperlukan untuk memudahkan pembuatan keputusan dan
perawatan yang berkesinambungan. Meskipun ada tingkat bu-
nuh diri yang tinggi diantara orang dewasa yang mengalami
hemodialisa, prosedur ini nampak kurang traumatik pada
anak-anak, mungkin karena kapasitas anak untuk menolak dan
rnenerima sistem dukungan lebih besar. Remaja kuatir dengan
penyimpangan gambaran tubuh, yang tidak selalu dapat diung-
kapkan oleh mereka secara verbal.
Setelah kematian anak, orang tua akan memerlukan kesem-
patan untuk mengeluarkan perasaan-perasaannya pada dokter,
salah satu dari tujuannya adalah akan membantunya menghin-
dari perasaan yang secara psikologis menghantui kehilangan
anak setelah selesainya masa berkabung, Banyak orang tua da-
pat dibantu dan dihibur dengan mendampingi dan mendekap
bayi atau anak yang meninggal atau dengan melihat dan mem-
belainya setelah kematian. Dokter perlu kesabaran untuk men-
dengarkan (pernyataan maupun pertanyaan yang diajukan dan
konsepsi yang salah), untuk menjawab pertanyaan dan mem-
bantu keluarga dengan rencana penguburan (lihat Bab 41).
3 0.2. Psikofurmakolo gi (raber 30-1 ) sistem kolinergik dalam ganglion basalis. Neuroleptik po-
Penggunaan obat untuk mengubah perilaku anak adalah
kontroversial. Pengaruhnya pada perilaku dipengaruhi oleh ke-
123
matangan sistem saraf sentral, oleh faktor-faktor intrapsikis
dan psikososial, oleh kepribadian atau karisma dokter yang
meresepkannya, oleh masalahnya itu sendiri, dan oleh Iing-
kungan (penderita, orang tua, waktu hari pemberian).
Neuroleptik secara tepat digunakan untuk halusinasi, de-
lusi, gangguan pemikiran, dan perasaan gelisah yang berat.
Obat ini terutama terindikasi pada anak dan remaja yang men-
derita gangguan skizofrenik. reaksi psikotik yang sesuai dan
tidak sesuai dengan suasana hati akibat gangguan afektif ma-
yor, autisme yang menampakkan gejala-gejala stereotipik dan
penarikan diri dan menyakiti diri sendiri, serta sindrom Gilles
de la Tourette. Beberapa pakar menganjurkan penggunaan ha-
loperidol untuk perilaku agresif pada anak dan remaja, namun
penggunaan ini tetap kontroversial. Pertanyaan serius telah
dikemukakan tentang kemanjuran neuroleptik untuk skizofre-
nia pada masa anak. Golongan obat ini secara tidak tepat digu-
nakan untuk kecemasan, gangguan tingkah laku tanpa agresi
yang ekstrim, dan gangguan kurang perhatian.
Neuroleptik dapat dibagi menjadi tipe potensi rendah, po-
tensi sedang, dan potensi tinggi. Klorpromazin dan tioridazin,
keduanya adalah obat berpotensi rendah dan biasanya memer-
lukan dosis yang lebih tinggi daripada neuroleptik lain untuk
pengurangan gejala. Keduanya adalah agak sedatif, menimbul-
kan banyak efek samping antikolinergik tetapi menyebabkan
gejala ekstrapiramidal yang lebih sedikit. Mesoridazin, adalah
obat berpotensi sedang, menimbulkan lebih banyak gejala eks-
trapiramidal daripada obat-obat berpotensi rendah. Tiotiksen
dan haloperidol adalah obat-obat berpotensi tinggi yang me-
nimbulkan sejumlah gejala ekstrapiramidal yang paling besar.
Efek samping neuroleptik yang paling mencemaskan ada-
lah perkembangan diskinesia tardif (lambat). Efek samping
ini ditandai dengan gerakan koreoatetoid batang tubuh, tung-
kai, dan otot-otot wajah; gerakan ini berkembang pada sekitar
20-30Vo anak yang diobati dengan neuroleptikjangka panjang.
Diskinesia dapat terjadi selama pengobatan dengan obat atau
setelah pengobatan dihentikan, yang dalam hal ini disebut se-
bagai diskinesia penarikan. Tipe diskinesia terakhir ini, gejala-
gejala dapat meliputi mual, muntah, diaforesis, ataksia, diski-
nesia mulut, dan berbagai gerakan distonik, pada sebagaian
besar kasus reversibel, sedangkan diskinesia yang berkembang
selama penggunaan obat tidak mungkin reversibel. Pengobat-
an diskinesia tardif, jika mungkin, meliputi pengurangan atau
penghentian pengobatan, meskipun pada kenyataannya telah
dilaporkan bahwa penambahan neuroleptik mengakibatkan pe-
ngurangan gejala diskinetik sementara. Cara-cara pencegahan
meliputi libur minum obat dan penghentian periodik neurolep-
tik juga dapat dianjurkan untuk membantu mengurangi per-
kembangan diskinesia tardif.
Gejata-gejala Ekstrapiramidat, sindrom seperti-Parkinson
(akitesia, bradikinesis, tortikolis, meneteskan air liur, dan ge-
rakan tangan yang tidak dikehendaki, dan lain-lain), timbul
pada paling sedikit seperempat anak yang diobati dengan neu-
roleptik. Ketidakseimbangan yang ditimbulkan oleh daya pe-
nyekat dopaminergik dari obat-obat antipsikotik mengganggu
keseimbangan yang diperlukan antara sistem tersebut dan
tensi-tinggi, yang mengandung sedikit sifat anti-kolinergik, a-
dalah yang paling mungkin menimbulkan gejala-gejala ekstra-
piramidal. Sindrom ini dapat diobati dengan mengurangi
124 BAGIAN lll . Gangguan Psikologis

TABBL 30-1 Psikotarmakologi

Efek Sanrping/ : Pglsiap:ilr,'::'
Indikasi Dosis Toksisitas/Peringatan prapeiigobatan,,

P<rtensi Rendah' . . :...': .'. Semua Kelas HDT,$eagan hgmograq,

30. I 50 mgl24 i arn iialam Sedasi, penambahan berat ., r
t' pane-1.:krmiA da.1ah (tgr;
'' dosis tbrbagu te{iedia1.', badan; pengaruh anti-
. :dalam bentuk kadir,::: ::. kolinergik lmulut ,i.maleki.12jg.,hu,1)i,
l:.i..,: . :,. . i: i 'r:'',,,_:.:r.' .tl' .;.-
''" ,4.

tinggi'r.":i:. ', .' I -i.'i1:.,:::r'

_ .
kering. pandangan ka-
..:: r :..:a...: , r , :. l:t: :.: ,.r .:
:l.POtenii Sedang:r 'r r,' ' bur, konstipasi); reaksi
l

. ., ,,' ,...'.'.:,. rl :. I :
, ,',,'10-75:mg/24 ja{n da.: hipersensitif (hati. ku- 'ir'r

',;,,,.,,,1am:dosis terbagi,: .i.,. l:.:.. lit): diskrasia darah;

; .Potensi-Tiirggi., . i. :..:',i:iii parkinsonisme
,,t"OmglZ+jam dalam .: Pengaruh Jangka
" dosis telbagi .',: , r.,, Panjang
Risiko diskinesia Iambat
dan sindrom "penarik-
an girwat darulat"
(lihat teks)
Insomnia, nafsu makan Riwrittt (medik)r ' ':
kurang, kemungkinan Freku-ensijantung; '

kehilangan berat badan; '','tekanah.darah rr ':::. .

:iof',1'9 i*9f
q,1?,
1,i*, iritabilitas & cengeng; Enzim hati dgngan-peng-
'
, j 0i2-.0,5 :mg/k 9124 :jami :. nyeri perut, nyeri kepa- I
.,..gunaan,pemolin. ,,, r.

la: tekanan darah sisto- ,,., t,..: :.:. :: ' ,..1...-. .:

lik naik; perkernbangun

dan penjelekan tic. Pe-

pat inerUpakan ..'' :,. . : ,, . ' :,. ,

. berat badan (Bab 27).

tivitas. terutama hati.

l
.,,Utt[uK]gang,gqagt.depleiif:,,, ,rEKGtdan lekanan darah . Riw,ayat::ure4iL.l6an1,1 , r: , i :r:;
mayor dan kecemastur harus dimonitor kirdiotogi individu darr untuk
.:.,i,
' .: ,:perpiSahai',,!:3..$g/B,El
:1...L-:X-::.:;:r:=. hiperte4g!, hipotensi,or;, . :I , ,,4\Y4.yry.6.q,..{:l"trJ.Ytxi.Partr
::'.::p! .:olif . ,.it.r:tr.v,t:.Y1.:i,,Iryvwvrre..Y,+._.- ,ke1ur*u.;Ullielltiutr;t.,,-:
24 jam dalum dosis tostatik, aritmiu jan- EKG l2-hantaran:jika
terbagi (kadar darah; tung, atau pemunjangan perlu konsultasi kardio-
" lterepeu!i!<1100.2!0pg/ ' 'r intewal PR gtaLl '
r.l :r QRS logi . '', .'1' .' ',: r''
ml) (lihat Bab 30). Monitor

i,.^-,.- +^*^-^..r il-

l,
kisaran terapeutik.
t,:::,,,,.,:.b"pitri!-- tqae;asao . .,.t0;lpmg{2+ arn:'1'';;.,'', xeliaii,:ny.rirkepalai,fte.
L:t^.--^,- L-,-^
' '':t ,;';1'-.' 1t hilqngan berat badan;':

:' ".: :ileatinin,'pe-

.Qanggijan gastrointesti-, Cle ara.itti,e
,..,.,: .l
nil;,tremoi, ataksia,
nal, trernor, aiakSia;,:, ".',r' :., tog1i1 ganx.1tiroid, etek-
rneriksaan
lt',' trolii,
r",. .:.koiiftisi;'koma; kemtitl: r EKG
^ ^; - L:,.^1:
-^:
- ^
l t:,.an;:.hipotifoidigme
^ 'ir,i' ':.. :-i:'i . i.' rr,:.. r' "'i:
l: :

Demam, nyeri tenggorok, Pemeriksaan tjsik dan ri-

':,,r r4asiilah,hematologisr, : r.:r wayat rlled-ik;,!IDT de-

,'',(p,eng}rangqntrFgl'darah' r,uganhembgram,:BUN;
., . pgti-t1). keadaan pusing,
'. :enzim hati' . .t ':1
:

me.ngantuk, gangguan
neuromuskuler
Ail.,0',25'ngl24jam r: ,':':,.- Biadikardia; 'fipolensi r I pemeriksaan fisik dan ri-
. : wayat medik; EKG
,,,,.
 30 t Penanganan Psikologis Anak dan Remaja
neuroleptik atau menambah agen antikolinergik (triheksifen-
idil HCl [Artane], benztropin mesilat [Cogentin]).
Sindrom Neuroleptik Maligna, efek samping penggunaan
neuroleptik yan g j aran g, dapat mematikan. Perkembang-annya
ditandai dengan demam tinggi dan kekakuan "pembuluh uta-
ma" tungkai. Kadar kreatinin fosfokinase juga sangat naik.
Penghentian obat segera dan perawatan suportif diperlukan se-
lama bagian awal sindrom.
Obat-obat stimulan digunakan untuk mengobati tanda-
tanda dan gejala-gejala gangguan hiperaktivitas defisit perhati-
an. Meskipun mekanisme kerjanya tidak seluruhnya jelas,
obat-obat ini terbukti meningkatkan kemampuan anak untuk
mengikuti berbagai situasi, memperbaiki perilaku di kelas, dan
meningkatkan penerimaan sosial. Stimulan ini harus diguna-
kan secara bersama dengan terapi individu, keluarga, dan ma
syarakat, namun hal ini sering tidak dilakukan.
Antidepresan dan lithium kctrbonat, berguna pada pengo-
batan penderita dengan gangguan afektif. Antidepresan biasa-
nya efektif unhrk depresi, sedangkan lithium memperlihatkan
kemanjurannya pada mania. Penderita bipolar dan unipolar de-
wasa sering diobati dengan farmakoterapi jangka panjang, dan
ini menjadi lebih lazim pada masa anak dan remaja. Karena
kecenderungan antidepresan trisiklik menyebabkan blokade
jantung, maka perlu prapenanganan elektrokardiogram (EKG)
dan tindak lanjut EKG. Anak dan remaja yang mendapat anti-
depresan trisiklik harus diikuti dengan rangkaian penentuan
kadar darah sampai dosis ditentukan cukup. Ini biasanya me-
merlukan waktu setidak-tidaknya beberapa minggu. Meskipun
telah dilaporkan terjadinya kematian pada anak usia-sekolah
yang minum desiilamin, namun tidak dilaporkan kematian
mendadak yang berkaitan dengan penggunaan antidepresan
trisiklik lain atau dengan antidepresan non trisiklik lain. Sebe-
lum meresepkan trisiklik pada umumnya dan desipramin pada
khususnya, klinisi harus mendapatkan riwayat medik terinci,
termasuk pemeriksaan sistem kardiovaskular penderita dan ri-
wayat penyakit jantung keluarga (termasuk sinkop yang tidak
terjelaskan dan kematian mendadak). Anak dengan riwayat
yang mencurigakan atau dengan kelainan EKG harus dilaku-
kan pemeriksaan pediatri atau kardiologi sebelum obarobat ini
digunakan. Evaluasi prapengobatan lithium meliputi penelitian
tiroid, pemeriksaan fungsi ginjal, dan kadar elektrolit. Kadar
lithium darah harus juga ditentukan sementara penderita mi-
num obat. Penggunaan lithium dalam waktu yang lama dapat
mengakibatkan hipotiroidisme.
Penyekat ambilan kembali (reuptake) serotonin, terutama
fluoksetin (Prozac), sertralin iZoloft;, dan paroksetin (Praxil),
terbukti efektif pada penderita dengan gejala depresif ringan,
kecemasan, dan kompulsi. Paroksetin terutama bermanfaat ka-
rena waktu-paruhnya relatif pendek dan tidak ada efek sam-
ping. Klonidin sebagian berhasil dalam mengobati anak de-
ngan gangguan hiperaktivitas defisit perhatian dan pada mere-
ka yang memiliki riwayat pribadi llc (termasuk sindrom Gilles
de la Tourette). Pimozide (Orap) mengurangi /ic suara dan
motorik secara efektif pada gangguan /lc maupun sindrom Gil-
les de la Tourette. Karbamazepin, obat antiepilepsi, adalah
efektif pada pengobatan mania dan sindrom diskontrol episo-
dik. Agen penyekat-B (nadolol [Corgard]) terlihat mengurangi
agresivitas pada anak retardasi mental. Antagonis opiat me-
ngubah beberapa perilaku secara bermakna pada anak autistik
12s
dan mempunyai harapan pada pengobatan perilaku melukai-
diri pada individu retardasi mental berat dan sangat parah.
Klomipramin (Anafranil) adalah manjur dalam penanganan
gangguan obsesif-kompulsif. Namun, kejang-kejang telah di-
laporkan akibat pen ggunaannya.
Beberapa orang tua tetap menentang penggunaan obat-obat
psikotropik. Kalaupun digunakan, harus sesingkat mungkin.
Berkenaan dengan beberapa gangguan klinis, dokter harus
menghindari penggunaan obat ganda dan tidak boleh menukar
bolak-balik dari satu obat ke obat yang lain apabila tidak ter-
jadi respons segera. Karena obat-obat psikotropik memiliki
pengaruh biokimia yang bermakna pada perkembangan anak,
adalah penting untuk dokter memberikan penjelasan yang te-
pat kepada orang tua dan anak tentang alasan pengobatan.
Orang tua dan anak harus. memiliki kesempatan untuk men-
diskusikan perasaan dan pemikiran mereka mengenai penggu-
naan obat psikotropik pada umumnya dan obat spesifik yang
dipesan. Bahkan pada gangguan pemikiran, di mana farma-
koterapi telah sangat dikenal, pengobatannya jarang, jika ada,
satu-satunya pengobatan yang terindikasi. Rumitnya kondisi
emosional menuntut pendekatan terintegrasi yang melibatkan
berbagai terapi: psikodinamik (individual, keluarga, atau ke-
lompok), perilaku, lingkungan, obat, dan penggunaan sumber-
sumber di dalam keluarga, sekolah dan masyarakat. Faktor-
faktor ini harus diseleksi secara ilmiah, dikoordinasi secara bi-
jaksana, dan diterapkan secara terampil untuk memastikan ha-
sil yang bermanfaat maksimal pada anak.
30.3. Psikoterapi
Apabila telah ditentukan bahwa psikopatologi ada pada
anak atau dalam keluarga yang memerlukan intervensi, maka
dokter pediatrik dapat mengembangkan dan melaksanakan
rencana terapeutik atau dapat merujuk pada tingkat perawatan
yang lebih spesialistis dalam masyarakat. Pilihan pengobatan
harus diserahkan kepada konsultan, dengan dokter rujukan
memulihkan keyakinan keluarga dan penderita bahwa komu-
nikasi yang akrab dengan konsultan akan dipertahankan. Dok-
ter pertama akan terus mengevaluasi kemajuan anak selama
proses pengobatan dan menyediakan perawatan medik pada
penderita.
Ada beberapa tipe psikoterapi perseorangan. Sebagian bo-
sar melibatkan perkembangan persekutuan dengan penderita
yan g memberikan kesempatan untuk melihat masalah-masalah
terapi yang timbul. Anak yang lebih kecil sering mengungkap-
kan apa yang menjadi perhatiannya dan masalah-masalah per-
kembangan dalam terapi permainan. cara-cara khusus yang
dirancang untuk membantu ekspresi simbolik dan metaforik
individu. Anak yang lebih tua dan remaja nampaknya lebih
berperan serta dalam pembicaraan selama terapi. Terapi di-
namik dirancang untuk memahami motivasi psikologis
masalah-masalah anak dan untuk mengembangkan proses
terapeutik yang didasarkan pada pemahaman tersebut. Terapi
perilaku digunakan untuk mengubah perilaku-perilaku spesifik
melalui pemberian penguatan positif dan negatif seQara kon-
sisten.
Ada beberapa tipe terapi keluarga, yaitu direktif, struktu-
ral, strategik, dan relasi-obyek. Pada masing-masing tipe,
126 BAGIAN lll .
pemberi terapi (theraplsr) bekerja terutama dengan keluarga
untuk menanamkan pengertian atau membantu mengorganisasi
perubahan. Pendekatan direktif tertentu, pelatihan manajemen
orang tu,a, sangat berguna dalam penanganan gangguan ting-
kah laku. Pendekatan ini melibatkan pelatihan orang tua untuk
merespons cara-cara spesifik dan konsisten perilaku anak.
Terapi kelompok terutama berguna pada anak yang sedang
menderita kemampuan sosial yang kurang berkembang. Terapi
kclompok untuk praremaja cenderung menitikberatkan pada
aktivitas terstruktur sampai ahli terapi dan anak-anak sama-
sama dapat menemukan bagaimana mereka berhubungan satu
sama lain dan mendapatkan cara-cara untuk mengubahnya.
Cara ini terutama merupakan pendekatan yang menguntung-
kan untuk penanganan masalah-masalah sosial remaja.
Rintangan-rintangan untuk melibatkan dokter umum dan
dokter anak pada kegiatan psikoterapeutik dengan anak adalah
mungkin karena kurangnya waktu dan kurangnya latar bela-
kang konseptual yang memadai. Meskipun psikoterapi teruta-
ma menitikberatkan pada mendengar dan mewawancarai, dua
keterampilan penting untuk semua bidang kedokteran, penga-
laman adalah sesuatu yang penting dan perlu bagi ahli psi-
koterapi.
30.4. Rawat Inap Psikiatrik
Kadang-kadang rawat inap psikiatrik anak sakit atau ter-
ganggu secara emosional di rumah sakit umum, pediatri, atau
psikiatrik kadang-kadang bermanfaat atau perlu, dan dapat me-
layani sejumlah fungsi. Pada anak dengan banyak gangguan
psikosomatik atau pada remaja bunuh diri atau pecandu obat
bius, indikasi dapat medik juga psikiatrik. Jika dirasa perlu pe-
nanganan anak di rumah sakit psikiatri, konsultasi dengan
psikiater anak adalah sangat penting untuk membuat dan
merencanakan keputusan. Indikasi untuk pemasukan meliputi
pemikiran, perilaku dan perasaan yang begitu irasional sehing-
ga tidak akan berespons pada terapi yang kurang restriktif; ma-
salah-masalah psikiatrik yang kompleks yang memerlukan pe-
layanan medik dan perawatan yang cekatan; interaksi keluarga
yang sangat terganggu yang turut menyebabkan masalah peri-
laku atau mengganggu perawatan yang dibutuhkan; dan perila-
ku berbahaya yang tidak dapat ditangani dengan cara lain.
Pemberian penanganan di rumah merefleksikan tidak adanya
kepuasan keluarga, juga anak.
Campbell M, Spencer EK: Psychopharmacology in child and adolescent psy-
chiatry: a review of the past five years. J Am Acad Child Adolesc Psychia-
try 27:269.1988.
Dalton R: Psychiatry on the bum unit. In: Salisbury R, Dingeldein P, Newman
N (eds): A Guide to Burn Unit Therapies. Boston, Little, Brown, 1984.
Dalton R, Forman MA: Psychiatry Hospitalization of School-Age Children.
Washington, DC, American Psychiatric Press, 1992.
Gadow KD: Pediatric psychopharmacology: a review of recent research. J
Child Psychol Psychiatry 33:153, 1992.
Krener P, Miller FB: Psychiatric response to HIV spectrum disease in children
and adolescents. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 28:596, 1989.
Schowalter JE: Psychodynamics and medication. J Am Acad Child Adolesc
Psychiatry 28:681, 1989.
Spinetta JJ: The dying child's awareness ofdeath. Psychol Bull 8l:256,1974.
Van Dongen-Melman JEWM, Sanders-Woudstra JAR: The chronically ill
child and his family. 1n: Solnit AJ, Cohen DJ, Schowalter J (eds): Child
Gangguan Psikologis
Psychiatry (Psychiatry, vol 6). Philadelphia, JB Lippincott, 1986. pp 531-
540.
Werry JS, Wollersheim JP: Behavior therapy with children and adolescents: a
twenty-year overview. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 28: I , 1989.
I Ben 3I
Disfungsi angan Saraf
P erkemb
Pada Anak Usia-Sekolah
Melvin D. Levine
Disfungsi perkembangan saraf adalah gangguan sistem
saraf sentral yang menyebabkan frustrasi dan kecemasan bagi
anak usia-sekolah yang sedang berjuang untuk merasa efektif.
Inilah apa yang. dinamakan hambatan perkembangan yang ter-
golong rendah, yang biasanya disertai dengan prestasi akade-
mik yang rendah, kesulitan perilaku, dan masalah-masalah
penyesuaian sosial. Diperkirakan bahwa 5-l5%o anak sekolah
memiliki kesulitan tersembunyi hambatan ini. Prevalensinya
mungkin lebih tinggi jika kita memasukkan disfungsi tersen-
diri yang menimbulkan gangguan sementara yang sembuh
sendiri dalam mempelajari bidang subjek rertenru. (Lihat juga
Bab 27).
ETIOLOGI. Penyebab yang mendasari disfungsi perkem-
bangan saraf ini bermacam-macam. Beberapa ketidakmam-
puan membaca dan mengeja memiliki penyebab genetik. Be-
berapa penelitian telah mengungkap hubungan etiologi antara
gangguan belajar dan/atau perhatian dan pola kromosom ab-
normal, intoksikasi timah kadar-rendah, otitis media berulang,
meningitis, sindrom imunodefisiensi di dapat (AIDS), penda-
rahan intraventrikuler, trauma kepala serius, dan berat badan
lahir rendah. Kelainan fungsi tiroid juga telah didokumentasi
pada kelompok anak dengan disfungsi perhatian. Kehilangan
lingkungan dan sosiokultural juga telah dilibatkan sebagai fak-
tor etiologi, atau setidak-tidaknya sebagai penguat, disfungsi.
perkembangan saraf. Pada kasus perorangan, penyebab yang
pasti biasanya tidak dapat dipastikan.
MANIFESTASI KLlNlS. Anak usia-sekolah dengan dis-
fungsi perkembangan saraf, gejala-gejala klinisnya sangat ber-
variasi. Pola-pola kinerja akademik dan perilaku spesifiknya
merupakan jalur akhir yang lazim, konvergensi banyak kekua-
tan, meliputi interaksi kekuatan dan defisit kognitif, faktor-
faktor budaya atau lingkungan, watak, pengalaman pendidi-
kan, dan elastisitas intrinsik. Konsekuensinya, disfungsi me-
mori mempunyai manifestasi yang berbeda pada anak yang
dengan kemampuan berbahasa yang kuat, perhatian yang ter-
kendali dengan baik, dan lingkungan rumah yang mendukung
dengan anak muda yang jelas-jelas kekurangan secara eko-
nomi, yang masalah memorinya disertai dengan kelemahan
berkonsentrasi dan kesulitan dengan bahasa. Delapan daerah
fungsi perkembangan saraf adalah terutama berhubungan erat
pada pemahaman anak yang tertinggal secara akademik.
 31 t Disfungsi Perkembangan Saraf Pada Anak lJsia-sekolah
Perhatian. Perhatian masuk dalam rangkaian mekanisme
pengendalian yang melalui sistem saraf sentral ini mengatur
perilaku dan belajar. Anak yang mengalami disfungsi perhati-
an menunjukkan berbagai pola gangguan pengendalian ini.
Akibat gejala tersebut dapat mempengaruhi belajar, perilaku,
danlatau interaksi sosial. Terlokalisasi pada berbagai bagian
otak, pengendalian ini menyebabkan pengaturan sebagai be-
rikut:
1. Terangsangnya sistem saraf sentral, tingkat kesiapsia-
gaan, dan mobilisasi serta distribusi upaya mental: Anak de-
ngan penurunan kesiapsiagaan dan perangsangan mungkin
menunjukkan tanda-tanda kelelahan mental di kelas. Mereka
sering menguap, meregang, gelisah, dan melamun. Kadang-
kadang mereka menjadi hiperaktif dan hiperkinetik dalam
upaya untuk mencapai tingkat perangsangan yang lebih tinggi.
Mungkin ada kesulitan untuk tidur atau bangun tepat waktu.
Mereka mudah mengalami kesulitan untuk mempertahankan
konsentrasinya dan mereka dapat memperlihatkan kemampuan
yang menurun untuk menggerakkan, mengalokasikan (pada
fungsi yang tepat), dan mempertahankan upaya mental yang
diperlukan untuk memulai dan menyelesaikan beberapa tugas
akademik. Upaya-upaya mungkin aneh dan tidak dapat dite-
bak. Mereka yang terpengaruh oleh bentuk pengendalian yang
lemah ini dapat menampakkan kinerja yang sangat tidak kon-
sisten.
2. Pemprosesan stimulus yang masuk: Anak ini memperli-
hatkan tanda-tanda konsentrasi yang dangkal. Sebagai akibat-
nya, pengarahan dan penjelasan mungkin harus diulang-ulang.
Lagipula, anak kelihatannya menunjukkan kelem ahan pe rhati-
an selektif, sering berfokus pada stimulus yang salah di rumah
dan di sekolah. Kekacauan yang terjadi dapat berbentuk men-
dengar kebisingan yang tidak ada hubungannya dengan ucapan
guru, memandang ke luar jendela, atau memikirkan terus-
menerus tentang masa depan bukannya masukan-masukan
penting saat ini. Lagipula, memerlukan banyak sekali stimulasi
yang masuk yang memungkinkan sebagian besar anak ini
merasa puas. Karenanya mereka cenderung menjadi resah,
merasa mudah bosan, memerlukan tingkat stimulasi yang
tinggi dan tetap atau kegembiraan, dan menginginkan sesuatu
setiap saat dan tidak merasa puas sampai mereka mendapatkan
apa y ang mereka inginkan.
3. Keluaran atau hasil kerja, perilaku, dan aktivitas sosial:
Ada kecenderungan pada anak ini untuk berbuat tanpa mem-
perkirakan hasil atau tanpa memikirkan tentang apa yang me-
reka lakukan. Konsekuensinya, impulsivitas dapat menim-
. linier. Akhirnya, beberapa anak dapat mencatat data dalam
bulkan kesalahan yang ceroboh dalam kerja akademik dan ke-
lakuan buruk yang tidak disengaja. Mungkin ada hiperaktivi-
tas. Anak demikian memiliki kesulitan memahami apa yang
mereka perbuat selama dan segera setelah berusaha keras da-
lam akademik atau dalam berperilaku. Sebagai akibatny.a, me-
reka dapat masuk kedalam kesulitan tanpa menyadarinya.
Akhirnya, anak ini umumnya kurang responsif pada hukuman
atau penghargaan.
Adalah penting untuk menyadari bahwa sebagian besar
anak dengan disfungsi perhatian juga mempunyai bentuk-
bentuk disfungsi perkembangan saraf-mental lain, Yang tera-
khir ini mempunyai dampak yang berarti pada gejala-gejala
yang diperlihatkan oleh anak. Juga ada kerancuan besar dan
127
ketidaksesuaian tentang tatanama yang tepat yang diterapkan
pada anak dengan kesulitan berkonsentrasi. Petunjuk Diagnos-
tik dan Statistik Gangguan Mental (Diagnostic and Statistical
Manual of Mental Disorder), edisi keempat, menggunakan is-
tilah gangguan defisit perhatian (Attention Deficit Disorder
[ADD]) dan membuat perbedaan antara individu yang me-
miliki kesulitan tidak bisa berkonsentrasi dan mereka yang
benar-benar memperlihatkan hiperaktivitas dan impulsivitas.
Selama beberapa tahun, telah digunakan istilah seperti gang-
guan defisit perhatian, hiperaktivitas, gangguan impuls hi-
perkinetik, dan disfungsi otak minimal. Sebagian, perubahan
taksonomi terus-menerus yang berasal dari heterogenitas ke-
lompok anak yang dengan jelas terkena. Gejala-gejala klinis
yang diringkaskan di atas secara tidak menentu muncul dan
ada dari berbagai tingkat keparahdn dari kasus ke kasus. La-
gipula, anak dengan defisit perhatian menunjukkan pola per-
kembangan, akademik, atau kesulitan perilaku yang beragam.
Karenanya, adalah bahwa ada banyak sub-tipe defisit perhati-.
an (lihat Bab 27).
Disfungsi memori. Karena anak terus bersekolah, maka ada
peningkatan kebutuhan penggunaan memori efisien secara
progresif. Siswa diharapkan selektif, sistematis dan strategis
dalam memasukkan prosedur baru dan data faktual dalam me-
mori. Mereka harus pandai-pandai dalam menggunakan me-
mori jangka-pendek maupun jangka-panjang untuk meng-
ungkap kembali kaidah-kaidah, fakta-fakta, konsep-konsep,
dan keterampilan yang tersimpan. Pada sekolah lanjutan, me-
ngingat dengan cepat dan tepat adalah sangat ditekankan. Ada-
lah tidak mengejutkan, beberapa siswa mengalami frustrasi
yang hebat sekali apabila disfungsi memori menghalanginya
dari tuntutan akademik yang memuaskan.
Ada anak yang mengalami kesulitan dengan pencatatan in-
formasi dalam memori jangka pendek awal. Mereka menga-
lami kesulitan dalam mengikuti arus data di ruang kelas. pada
beberapa kasus, anak dengan disfungsi perhatian memiliki ma-
salah untuk mempersiapkan secara selektif dan memadai un-
tuk mencatat informasi penting dalam memori. Siswa yang
lain memiliki kelemahan pencatatan spesifik yan! tinggi. Be-
berapa mungkin mengalami kesulitan dengan pencatatan data
visuospasial dalam memori, sedangkan yang lain mungkin le-
mah dalam pencatatan materi verbal. Yang lain lagi memiliki
masalah meletakkan potongan besar linier data dalam memori
jangka pendek; mereka hanya dapat memasukkan sejumlah
kecil materi yang dapat disusun dalam konfigurasi atau urutan
memori jangka pendek, namun mereka tidak dapat melaku-
kannya dengan cukup cepat untuk menghadapi tuntutan di ke-
1as,
Banyak anak mengalami masalah-masalah dengan memori
yang bekerja aktif. Mereka tidak efektif pada penangguhan in-
formasi pada memori sementara waktu selagi mereka sedang
bekerja dengan memori tersebut. Memori aktif yang sedang
bekerja dengan normal memungkinkan siswa mengingat selu-
ruh komponen tugas-tugas yang berbeda sementara menyele-
saikannya, seperti masalah matematika. Siswa dengan dis-
fungsi memori aktif, misalnya, dapat mendengar angka dan
kemudian lupa apa yang ia akan dilakukan sesudah ia telah
mendengar angka tersebut. Memori yang bekerja aktif juga
memungkinkan anak untuk mengingat awal paragraf ketika
128 BAGIAN lll I
mereka sampai pada akhir paragraf. Hal ini membuat mereka
mengingat apa yang hendak mereka ungkapkan dalam tulisan
sambil mereka mencoba mengingat dimana menempatkan
koma atau bagaimana mengeja kata-kata khusus. Dengan de-
mikian, anak dengan gangguan memori yang bekerja aktif da-
pat mengalami kesulitan melakukan perhitungan dalam mate-
matika, masalah-masalah dengan penulisan, dan kesulitan da-
lam mengingat dan menceritakan kembali apa yang telah me-
reka baca.
Ada anak kecil lain yang mengalami frustrasi dalam upaya-
nya mengkonsolidasi informasi pada memori jangka panjang.
Mereka tidak efektif ketika menyimpan data untuk masukan
berikutnya. Biasanya, konsolidasi dalam memori jangka pan-
jang diselesaikan melalui satu atau lebih dari 4 cara berikut:
(1) memasangkan dua potongan kecil informasi bersama (se-
perti kelompok huruf dan menyuarakannya dalam Bahasa Ing-
gris), (2) mengelompokkan data dalam kelompok (misalnya;
menyimpan semua serangga bersama dalam memori), (3)
menghubungkan informasi baru dengan kaidah-kaidah yang
telah ditentukan (apa yang disebut belajar sesuai kaida[), dan
(4) menyusun pengetahuan dalam rangkaian yang logis (seper-
ti bulan-bulan dalam satu tahun, alfabet, tahapan dalam prose-
dur, atau peristiwa-peritiwa dalam cerita). Beberapa siswa
tidak berhasil bergelut dengan jenis-jenis pasangan asosiasi
belajar spesifik, kategori, kaidah, atau rangkaian.
Beberapa anak dapat mencatat dan menggabungkan fakta
dan prosgdur dalam memori namun agaknya banyak sekali
mengalami kesulitan dalam mengingat kembali (recall) ketlka
mereka membutuhkannya. Ingatannya mungkin sangat lambat
atau tidak tepat. Mereka cenderung menemui kesulitan untuk
mengingat kembali secara serentak, acapkali perlu mendapat-
kan kembali beberapa fakta atau prosedur sekaligus. Ini teru-
tama dapat menghambat ketika melakukan kegiatan menulis,
tugas yang memerlukan ingatan serentak mengenai pengejaan,
pemberian tanda baca, penulisan huruf besar, pembentukan
huruf, gagasan, kosakata, dan arahan yang diberikan untuk
mengerjakan tugas. Akibatnya, banyak anak dengan masalah
pengingatan kembali serentak mengalami kesukaran paling be-
sar dengan hasil tulisan. Apabila mereka mencoba menulis,
mereka berjuang melawan beban memori yang berlebih, sering
termanifestasikan dalam ketidakmampuan membaca (karena
penuhnya memori yang keluar untuk pembentukan huruf),
penggunaan tanda baca dan huruf besar yang jelek, pengejaan
dalam konteks kurang, dan gagasan primitif yang sangat meng-
herankan. Beberapa anak ini juga lemah dalam matematika.
Akhirnya, beberapa siswa memperlihatkan automatisasi
Lambat. Apa yang telah mereka pelajari sebelumnya tidak cu-
kup mudah dicapainya secara seketika dan tanpa pengeluaran
tenaga. Ketrampilan seperti penyusunan huruf, penguasaan
dalil-dalil matematika, dan penguraian kata akhirnya harus
menjadi benar-benar otomatis jika siswa ingin maju dalam
akademik.
Bahasa. Anak yang lancar berbahasa terlihat unggul di
sekolah karena banyak apa yang diajarkan disampaikan dalam
bahasa yang jelas. Semua kemampuan akademik dasar sqba-
gian besar disampaikan melalui bahasa. Oleh karena itu, tidak
mengherankan bahwa anak dengan disfungsi bahasa biasanya
memiliki kesulitan dalam karir pendidikan.
Gangguan Psikologis
Ada beberapa bentuk gangguan bahasa. Beberapa anak
memiliki masalah tertentu dengan fonologi. Mereka menga-
lami penerimaan suara Bahasa Inggns yang tidak jelas. Mere-
ka dapat mengalami kesulitan dalam membedakan antara dan
membentuk hubungan dengan suara bahasa ibunya. Biasanya,
lemahnya rasa fonologi berpengaruh negatif pada kemampuan
membaca. Siswa yang lemah dalam apresiasi bunyi bahasa
mungkin membentuk kaitan hubungan yang tidak stabil antar
bunyi tersebut dan simbol visual (yaitu, kombinasi huruf). Me-
reka juga memiliki masalah dalam memanipulasi bunyi bahasa
dalam ingatan mereka. Akibatnya, ketika menganalisis bunyi
terakhir dalam suatu kata, mereka dapat melupakan dua bunyi
pefiama dan dengan demikian tidak dapat mencampur bunyi
untuk bentuk kata.
Defisit Semantik juga sering terjadi. Anak yang terkena
mengalami kesulitan belajar dan menggunakan kata-kata baru.
Khususnya, sulit untuknya mengembangkan jaringan seman-
tik yang beragam, perasaan yang cukup kuat bagaimana meng-
hubungkan kata-kata satu sama lain dalam mengartikannya.
Kekurangan bahasa yang lazim lainnya adalah kesulitan de-
ngan sintaksis (urutan kata), masalah dengan percakapan (pa-
ragraf dan jalur), rasa yang tidak berkembang tentang bagai-
mana bahasa itu bekerja (lemah dalam metalinguistik), dan ke-
sulitan dalam menarik kesimpulan yang tepat (yaitu, penyam-
paian informasi yang tidak mengena) dalam bahasa. Agar anak
dengan disfungsi bahasa berhasil dalam sekolah, mereka cen-
derung untuk menghadapi masalah-masalah yang berkenaan
dengan bahasa abstrak dan simbolik, kosakata yang terlalu
teknis, konsep-konsep verbal, dan bentuk-bentuk bicara (meli-
puti metafora dan kiasan).
Adalah biasa membedakan antara disfungsi bahasa reseptif
(apa-apa yang mengenai pemahaman) dan disfungsi bahasa
ekspresif (apa-apa yang menghalangi produksi atau komunika-
si). Anak yang terutama dengan masalah bahasa reseptif dapat
mengalami kesulitan yang serius dalam mengikuti instruksi di
kelas, memahami penjelasan verbal, dan menginterpretasikan
apa yang telah mereka baca. Kelemahan ekspresif meliputi
masalah-masalah oromotor yang mempengaruhi artikulasi dan
kefasihan verbal. Lagipula, beberapa anak memperlihatkan ke-
lemahan dalam mempergunakan kembali kata; meskipun ko-
sakata memadai, mereka memiliki masalah dalam menemukan
kata-kata yang tepat bila mereka membutuhkannya (seperti da-
lam diskusi kelas). Anak yang lain dengan penghalang ekspre-
sif mengalami kesulitan dalam merumuskan kalimat, meng-
gunakan tata bahasa dengan tepat, dan alur dalam bercerita
(dan mungkin dalam tulisan). Beberapa anak dengan masalah
bahasa ekspresif ragu-ragu apabila mereka berbicara, sehingga
komunikasi verbalnya terlalu susah. Mereka dapat menjadi pa-
sif, pendiam, dan tidak berpanjang lebar dalam komunikasi.
Beberapa penelitian telah mengkaitkan disfungsi bahasa eks-
presif dengan perilaku nakal. Hal ini terutama benar apabila
gangguan bahasa ekspresif terjadi dalam konteks kekosongan
atau keributan lingkungan.
Disfungsi bahasa mungkin tidak begitu kentara dan secara
diagnostik sulit dipahami. Misalnya, beberapa anak dengan
kesulitan bahasa yang ringan, fungsi bahasanya agak baik
sampai mereka menguasai bahasa kedua atau menjadi pandai
dengan materi verbal abstrak di sekolah.
 31 t Disfungsi Perkembangan Saraf Pada Anak Usia-Sekolah
Siswa dengan fungsi bahasa yang kuat dapat menggunakan
fasilitas linguistiknya untuk mengatasi masalah-masalah bela-
jar yang lain. Misalnya, dapat mengungkapkan suatu cara
pengerjaan dalam kurikulum matematika dengan kata-kata, de-
ngan demikian dapat mengatasi konsep-konsep nonverbal
yang cenderung membingungkan (misalnya; rasio, equasi, dan
diameter).
Urutan Visuospasial. Kemampuan persepsi visual memerlu-
kan pengertian lambang tentang ruang. Hubungan bentuk, po-
sisi, ukuran relatif, latar depan dan latar belakang, dan kete-
tapan bentuk (maksudnya.adalah bentuk dengan memperta-
hankan ciri khasnya bagaimanapun posisinya dalam ruang)
adalah diantara unsur pokok pengurutan visuospasial. Anak
dengan defisiensi visuospasial dapat menemukan beberapa
masalah awal pada pengenalan huruf dan kata. Mengej a dapat
muncul sebagai kelemahan karena anak ini biasanya menga-
lami kesulitan dalam mengingat konfigurasi kata-kata visual
yang tepat. Namun, pada umumnya, anak yang rancu menge-
nai keterkaitan ruang adalah tidak mungkin mempunyai masa-
lah akademik yang berlangsung lama atau serius kecuali kalau
kelemahan visuo-spasialnya dikomplikasi dengan tambahan
disfungsi perkembangan saraf yang relevan secara akademik.
Pada satu saat, diduga bahwa disfungsi pemprosesan visuospa-
sial merupakan penyebab yang lazim ketidakmampuan mem-
baca yang lama; penelitian akhir-akhir ini sebagian besar telah
membuktikan bawa opini ini tidak benar.
Anak dengan disfungsi visuospasial mungkin lambat dalam
membedakan antara kiri dan kanan. Mereka dapat menunjuk-
kan tanda-tanda kekakuan motorik halus dan kasar karena me-
reka kurang pada penggunaan data visuospasial untuk mem-
program respons motor.
Urutan Sementara-Berikutnya. Kesadaran mengenai waktu
dan urutan merupakan fungsi penting perkembangan saraf.
Siswa di sekolah perlu mampu menatalaksana waktu, mem-
proses dan menghasilkan banyak tahap penjelasan dan prose-
dur, dan untuk mengembangkan kapasitas memori untuk
urutan yang diperluas. Yang kedua ini meliputi pemeliharaan
seri urutan pada pengejaan, pada penceritaan, dan pada berba-
gai algoritme matematik.
Anak yang mengalami kesukaran dengan pengurutan se-
mentara-berikutnya dapat terlambat dalam belaj ar menghitung
waktu. Mereka dapat mengalami kesukaran besar dalam me-
ngikuti aba-aba berbagai tahap pada urutan yang tepat, mengu-
rutkan bulan dalam tahun, mengorganisasi penceritaan. Anak
yang terkena dapat juga mengalami kesukaran dalam menata-
laksana waktu. Mereka dapat frustrasi dalam mengikuti acara,
dalam belajar urutan kelasnya di sekolah, atau dalam memba-
tasi waktu pertemuan.
Fungsi Neuromotor. Ada tiga bentuk kemampuan neuromo-
tor yang jelas-jelas berkaitan dengan fungsi di sekolah; kelan-
caran gerakan tangan, koordinasi gerakan kasar, dan ke-
trampilan gerakan halus. Meskipun kemampuan ini biasanya
berkembang dengan cepat selama masa anak, beberapa anak
merasa terhina bila kemampuan gerakannya berkembang tidak
sebagaimana mestinya.
Kelancaran gerakan tangan menunjuk kepada aspek gerak-
an khusus hasil tulisan. Beberapa subtipe disfungsi gerakan ta-
ngan secara bermakna mempengaruhi tulisan anak tertentu.
129
Beberapa darinya memperlihatkan tanda-tanda agnosia jari;
mereka mengalami kesulitan dalam menempatkan jari pada
saat mereka menulis. Sebagai akibatnya, mereka perlu memu-
satkan mata mereka sangat dekat pada halaman buku. Akhir-
nya, tulisannya menjadi begitu lambat dan susah. Yang lain
berkutat dengan defisit hasil gerakan tangan. Siswa demikian
mengalami kesulitan dalam merencanakan rangkaian gerakan
yang sangat terkoordinasi yang diperlukan untuk menulis.
Meskipun mereka dapat memahami dan mampu memvisu-
alisasikan apa yang mereka perlukan untuk menulis, mereka
mengalami kesulitan dalam menentukan peran kelompok otot
spesifik pada tangannya. Beberapa dari siswa ini juga mem-
perlihatkan masalah produksi oromotor, yang mengakibatkan
kesenjangan artikulasi bicara. Beberapa siswa menyembunyi-
kan kelemahan visualisasi selama menulis. Mereka mengalami
kesulitan dalam menggambarkan konfigurasi huruf dan kata-
kata ketika mereka menulis. Hasil tulisannya cenderung ku-
rang jelas (sukar dibaca), dan masalah dengan visualisasinya
juga sering mengakibatkan lamban dalam mengeja. Biasanya,
ini merupakan siswa yang jauh lebih suka mencetak (ma-
nuskrip) daripada tulisan kursif. Adalah penting untuk me-
nekankan bahwa anak dapat menunjukkan kecekatan gerakan
halus yang baik sekali (seperti ditunjukkan dalam bidang
mekanik atau artistik) namun sangat lemah dalam kelancaran
gerakan tangan (sulit dalam menulis atau tulisan kurangjelas).
Beberapa anak menunjukkan keterlambatan, kelemahan
gerakan (motorik) kasar menyeluruh, atau defisit yang sangat
spesifik dengan atau tanpa masalah-masalah gerakan halus
atau gerakan tangan. Contoh masalah yang kedua ini meliputi
masalah dalam penggunaan informasi visuospasial untuk
menuntun aksi gerakan kasarnya; anak yang terkena adalah
janggal pada penangkapan atau pelemparan bola karena mere-
ka tidak dapat membentuk pertimbangan yang tepat mengenai
lintasan bola dalam ruang. Yang lain tidak mampu memuas-
kan kebutuhan praktek motorik aktivitas gerakan kasar ter-
tentu. Adalah sukar untuknya mengingat kembali atau me-
rencanakan prosedur motorik kompleks (seperti motorik yang
dibutuhkan untuk menari, senrun, dan berenang). Yang lain
lagi memperagakan kekurangan rasa posisi tubuh. Mereka ti-
dak dapat menerima atau menginterpretasi umpan balik dari
sendi dan otot-otot perifer. Mereka mungkin terganggu bila
aktivitas membutuhkan keseimbangan dan menjejaki gerakan
tubuh terus-menerus.
Anak dengan masalah motorik kasar dapat mengalami ke-
hilangan harga diri dengan jelas. Mereka dapat mendapat malu
dalam kelas pendidikan fisik. Kelemahan motorik kasar dapat
mengarah pada penolakan sosial, penarikan diri, dan perasaan
tidak adekuat yang menyeluruh.
Masalah dalam ketrampilan motorik halus dapat mempe-
ngaruhi kemampuan anak untuk unggul dalam seni dan aktivi-
tas keahlian. Mereka juga turut campur dalam pelajaran alat
musik atau penguasaan keyboard komputer. Inkoordinasi
mata-tangan mungkin menonjol karena anak mempunyai ke-
sulitan dengan input visual yang cepat dan tepat terhadap
pengaturan gerakan tangan.
Kognisi (Pengetahuan) Urutan - yang Lebih Tinggi. Rang-
kaian fungsi ini terdiri atas berbagai kecekatan berpikir cang-
gih. Meliputi pembentukan konsep, kemampuan me-
130 BAGIAN lll I
mecahkan-masalah, berpikir kritis, pencetusan gagasan (dan
kreativitas), dan metakognisi (diluar kognisi).
Anak sangat berbeda dalam kapasitasnya memahami
dasar-dasar konseptual suatu keahlian dan luas lsi. Beberapa
dari mereka hanya mendapat pemahaman konsep yang lemah.
Karena siswa memperoleh kemajuan melalui pendidikannya,
konsep menjadi semakin abstrak dan kompleks. Konsep baru
mungkin berisi konsep yang ditemukan sebelumnya. Anak
muda yang memiliki pemahaman konsep yang lemah secara
kronis sering kurang berprestasi. Beberapa dari mereka lemah
dalam pgnyerapan pemahaman konsep, sedangkan yang lain-
nya.hanya mengalami kesulitan dengan konsep dalam bidang-
bidang yang sangat spesifik (misalnya, matematika, studi so-
sial atau sains). Ada beberapa siswa yang lebih menyukai kon-
septualisasi secara verbal, sedangkan yang lain lebih merasa
senang dalam membentuk konsep tanpa penerapan bahasa
(mungkin menggunakan gambaran visual). Beberapa dari sis-
wa terbaik mencoba memperkuat konsep secara linguistik dan
nonverbal.
Kemampuan Menyelesaikan-Masalah merupakan bagian
penting dalam matematika dan sebenarnya pada setiap subjek
lain di sekolah. Anak dengan kemampuan memecahkan-ma-
salah yang baik adalah ahli strategi yang baik. Mereka sangat
baik dalam menggambarkan atau memperkirakan jawaban,
menawarkan banyak teknik alternatif untuk menghadapi tan-
tangan, memilih teknik-teknik terbaik, dan memonitor apa
yang mereka lakukan sehingga mereka dapat menjabarkan
strategi alternatif saat diperlukan. Pemecah masalah yang je-
lell, di satu pihak, cenderung untuk kaku atau impulsif. Mere-
ka tidak dapat menawarkan pendekatan-pendekatan strategik
yang terbaik. Malahan, mereka tidak bergeming dengan teknik
tertentu apapun, apakah tehnik itu bekerja atau tidak. Mereka
kemudian dapat menghadapi kesulitan berarti dalam rangkaian
tugas yang memerlukan penjabaran strategi secara metodis dan
pemecahan masalah yang fleksibel.
Kemampuan P encetusan gagasan ( brainstorming) diperlu-
kan pada pengembangan topik untuk laporan, memikirkan me-
ngenai cara terbaik untuk menangani proyek, dan untuk me-
ngatasi berbagai tantangan akademik bersama yang lain. Bebe.
rapa siswa tidak dapat menghasilkan ide-ide yang orisinil. Me-
reka lebih suka diberi tahu dengan tepat apa yang harus dila-
kukan. Mereka menolak ketika disuruh memikirkan topik, me-
luaskan imajinasi, mengembangkan argumen, atau berpikir se-
cara bebas dan tidak tergantung.
Kemampuan berpikir kritis menggambarkan kemampuan
kognitif lain ydng lebih tinggi yang didapat selama masa anak.
Siswa yang berhasil sering memperlihatkan kemampuan yang
hebat mengevaluasi pernyataan, produk, dan orang dengan
menggunakan kriteria objektif. Mereka mampu menghindar
dari prasangka pribadi dirinya dan menghargai pandangan
orang lain. Mereka efektif dalam membandingkan dan mem-
bedakan nilai-nilai dan pandangan dirinya dengan nilai-nilai
dan pandangan pengarang. Mereka dapat berpikir dan berpen-
dapat mengenai kualitas seseorang. Mereka menjadi mahir da-
lam menggabungkan kriteria kualitatif untuk menentukan
produk-produk yang mereka lihat di televisi atau di toko. Ke-
mampuan metako gnitif anak menunjukkan kapasitasnya untuk
memikirkan mengenai pikiran. Anak dengan metakognitif
yang baik mampu mengamati pemikiran atau penelitiannya
cangguan Psikotogis
sendiri. Dengan demikian, mereka dapat mengembangkan pe-
mahaman proses berfikir, yang memungkinkannya untuk me-
ningkatkan strategi belajar dirinya dan menjadi pelajar yang
lebih efisien dan aktif. Anak muda yang tidak memiliki me-
takognisi cenderung untuk melakukan tugas-tugas intelektual
dengan susah payah. Mereka tidak mungkin mempergunakan
teknik efektif yang tepat untuk menghadapi ujian, untuk me-
nulis laporan, atau untuk menghadapi tantangan-tantangan
akademik lain yang kompleks.
Kognisi Sosial. Kemampuan sosial siswa diuji secara ketat
selama hari sekolah dan di lingkungan setelah sekolah. Ada
peningkatan bukti bahwa kognisi sosial berada pada dae- rah
fungsi perkembangan saraf yang memiliki ciri-ciri tersendiri.
Beberapa anak adalah sangat mahir dalam kemampuan sosial,
sedangkan yang lain memperlihatkan defisit kemampuan so-
sial yang melemahkan. Ada banyak subkemampuan dalam
kognisi sosial. Kemampuan ini meliputi kemampuan un- tuk
masuk dengan lancar dalam hubungan baru, kapasitas terha-
dap waktu dan tahap interaksi secara efektif, tingkat kepekaan
yang tepat terhadap isyarat umpan balik sosial, pengetahuan
tentang bagaimana mengatasi konflik sosial tanpa agresi,
penggunaan bahasa yang sesuai dalam konteks sosial (prag-
matis verbal), kemampuan untuk membina hubungan timbal
balik yang benar (saling memberi) dengan orang lain (teru-
tama teman sebaya), dan kehendak untuk mengatasi kehidup-
an keegoan seseorang dengan menghargai dan membimbing
orang lain. Di samping kemampuan ini, siswa perlu menyadari
"perkembangan pandangan" dirinya dan mahir dalam mem-
perkenalkan dirinya sendiri pada teman sebaya. Hal yang patut
disesalkan, ada beberapa anak yang ridak memiliki ide bagai-
mana mereka secara merugikan mempengaruhi yang lain. Se-
bagai akibatnya, mereka mengalami isolasi yang menyakitkan
dengan kurang atau tidak memahami alasan penolakan mere-
ka.
Keadaan anak yang tak terampil secara sosial menjadi tra-
gis. Ia dapat mengalami gangguan verbal, gangguan dari orang
yang lebih kuat, dan penolakan yang terjadi seketika, dengan
berbagai bentuk-bentuk pengelakan yang tidak kentara. Siswa
demikian dapat mencari perlindungan bersama-sama dengan
anak-anak yang lebih muda, binatang, dunia fantasi, atau
orang dewasa. Defisit kemampuan sosial dapat mengerahkan
segala daya yang berpengaruh negatif pada penyesuaian ting-
kah laku, kesehatan mental, dan akhirnya, keberhasilan dalam
karier.
Pengaruh Akademik. Disfungsi perkembangan saraf mung-
kin terjadi pada berbagai kelompok invidu anak. Kombinasi
disfungsi umumnya mengakibatkan kelambatan akademik,
seringkali mempengaruhi kemahiran ketrampilan dasar dan
subketrampilan dalam membaca, mengeja, menulis dan mate-
matika.
MeMslCl. Kemampuan membaca dapat berasal dari banyak
faktor perkembangan saraf. Yang paling umum adalah dis-
fungsi bahasa yang mencolok atau yang tidak kentara yang
nampak pada anak dengan kelambatan membaca yang berarti.
Pada awalnya, anak demikian mungkin menunjukkan kesadar-
anfonologis yang jelek, sebagaimana terlihat dalam kesulitan-
nya mengartikan dan memanipulasi bunyi bahasa. Kemudian
mereka dapat mengalami masalah-masalah pelemahan dalam
pembentukan hubungan dalam memori antara bunyi Bahasa
 31 . Disfungsi Perkembangan Saraf Pada Anak Usia-Sekolah
Inggris dan kombinasi huruf. Kesenjangan ini mengakibatkan
defisiensi pada tingkat penguraian kata-kata satu-persatu.
Anak yang terkena mungkin lamban dalam rnempelajari ko-
sakata pandangan (daftar kata yang ia dapat tentukan dengan
cepat). Apabila ketrampilan penguraian terlambat atau terlalu
sulit, pemahaman membaca selanjutnya sangat terganggu.
Siswa dengan disfungsi visuospasial juga dapat mengalami
kesulitan dalam belajar membaca, namun hal ini relatif jarang
menyebabkan kesulitan membaca. Anak yang dengan kele-
mahan mengurutkan rangkaian sementara atau memori bekerja
aktif dapat mengalami kesulitan dalam menganalisis kata-kata
menjadi komponen-koniponen suaranya (fonim) dan memadu-
kannya kembali menjadi urutan yang benar. Kesulitan memori
dapat menimbulkan masalah pada keterampilan mengingat dan
meringkas bacaan, pada memori yang berhubungan dengan
suara dan simbol dan pada penguasaan kosakata. Beberapa
anak muda dengan defisiensi kognitif urutan yang lebih tinggi
mengalami kesulitan dalam memahami apa yang mereka baca
karena mereka tidak memiliki pemahaman yang kuat tentang
konsep dalam teks.
Umumnya, anak dengan kesulitan membaca menghindari
bacaan. Dengan demikian, tidak mengherankan apabila anak
yang kurang baik dalam membaca itu memperparah masalah
ini karena kurangnya kegiatan membaca. Akibatnya, keterlam-
batan dalam kelancaran membaca semakin lama menjadi ber-
tambah berat.
Merucell. Gangguan dalam kemampuan mengeja terdiri
dari berbagai bentuk. Mereka yang dengan gangguan bahasa
dapat mengalami kesulitan dalam menerapkan pengetahuan
tentang fonologi ejaan. Mereka dapat mempergunakan terlalu
banyak rasa visualnya (konfigurasi) kata, sehingga upayanya
mengeja adalah dengan pendekatan yang secara fonetik kurang
baik tetapi secara visual dapat dipersamakan dengan kata yang
sebenarnya (misalnya; kata "faght" untuk "fight"). Anak yang
lain mungkin memiliki masalah yang sebaliknya, yaitu kesulit-
an dalam memvisualisasi atau mengingat kembali konfigurasi
kata. Bila kemampuan fonologinya memadai, upaya menge-
janya sering secara fonetik betul tetapi secara visual menyim-
pang jauh (misalnya; "fite" untuk "fighf').
Anak dengan gangguan memori tertentu dapat mengeja ka-
ta-kata secara memadai selama lomba mengeja atau dikte me-
ngeja, namun mereka salah mengeja kata-kata yang sama ke-
tika menulis suatu paragraf. Mereka nampaknya memiliki ma-
salah memori yang menimbulkan kesulitan dalam menopang
beberapa operasi yang berbeda secara serempak. Sebagai aki-
batnya, tugas mengeja "tertutupi" oleh komponen tugas-tugas
lain.
Anak yang mengalami kesulitan mempertahankan penjum-
lahan linier data cenderung lupa huruf kritis di pertengahan
kata. Beberapa siswa melakukan kesaLahan pengejaan campu-
ran, banyak diantaranya secara ortopografi ilegal (mereka
menyebarkan kombinasi huruf yang tidak pernah ditemukan
dalam Bahasa Inggris). Berkenaan dengan kemahiran mengeja,
anak demikian memiliki prognosis yang paling buruk.
MeNuus. Menulis adalah suatu kutukan bagi sebagian besar
anak dengan masalah belajar dan perhatian. Karena anak harus
terus sekolah, maka ada tuntutan yang semakin besar akan ha-
sil tulisan yang tertata dengan baik. Pada banyak kasus, menu-
lis itu sulit karena dasar disfungsi gerakan tangan. Pada
131
keadaan demikian, kelancaran gerakan tangan anak tidak be-
kerja sama cepat dengan pembuatan gagasan dan bahasa. Ide
yang benar-benar terlupakan atau belum berkembang selama
menulis adalah akibat upaya mekanis yang sangat meng-
ganggu.
Sebagaimana siswa dengan defisiensi memori simultan
mengalami kesulitan dengan ejaan pada paragraf, mereka juga
cenderung mengalami masalah-masalah serius dalam menulis
pada umumnya. Hasil tulisannya sering tidak konsisten dalam
kemudahan dibacanya, gagasan, dan penggunaan aturan (pem-
berian tanda baca, tata bahasa, pemakaian hurtrf besar). Anak
dengan masalah urutan berangkai mengalami kesulitan dalam
menyusun ide-idenya secara efektif ketika menulis. Anak de-
ngan ketidakmampuan berbahasa mungkin tidak mampu
menggunakan bahasa secara efektif diatas kertas. Siswa de-
ngan disfungsi memori yang bekerja aktif, mengalami kesulit-
an untuk mengungkapkan ide dalam paragraf secara runtut
karena mereka lupa dengan apa yang akan mereka ekspresi-
kan. Akhirnya, siswa dengan disfungsi perhatian mungkin
mendapat kesulitan untuk mengerahkan dan menopang upaya
mental, mengikuti, dan tuntutan pengendalian-diri dalam me-
nulis. Pada kenyataannya, kesulitan menulis merupakan masa-
lah akademik yang paling sering ditemui pada anak dengan
pengendalian perhatian yang lemah.
MATEMATIKA. Kelambatan dalam kemampuan marematika
mungkin terutama karena kesulitan dalam koreksi. Pada satu
studi di sekolah, ditemukan bahwa tidak ada siswa yang ke-
tinggalan dalam matematika lebih dari 6 bulan di kelas 6 yang
mampu mengejar. Dengan demikian, kelemahan matematika
yang bermakna sebenarnya tidak dapat diatasi, karena mata
pelajaran ini sangat berkumulatif pada strukturnya, Berbagr.i
bentuk ketidakmampuan matematika mengganggu siswa.
I Beberapa anak mengalami kegagalan matematika karena le-
mahnya urutan-kognitif lebih tinggi tersendiri. Mereka tidak
dapat memahami konsep-konsep aritmatika. Ahli matematika
yang baik mampu mengerahkan kemampuan konseptual ver-
bal maupun nonverbal untuk memahami beberapa konsep se-
perti pecahan, persentase, persamaan, dan perbandingan.
Siswa yang lemah dalam matematika mungkin memiliki kesu-
litan yang serius dalam menuangkan pemikiran dari abstrak ke
konkrit. Dapat juga sulit bagi mereka untuk menerapkan kon-
sep secara efektif atau sistematis dalam memecahkan masalah
kata atau ketika dihadapkan dengan situasi praktek.
I Ada remaja yang menunjukkan kelemahan memori terbatas
yang mengganggu kemampuan matematik. Beberapa menga-
lami kesulitan dalam mengautomatisasi fakta-fakta matematik
(seperti tabeL perkalian). Yang lain mengalami kesulitan dalam
mengingat kembali urutan prosedur yang tepat atau algoritma
(seperti tahap-tahap yang dilibatkan dalam pemecahan soal-
soal pembagian yang panjang). Yang lain memiliki kelemahan
memori yang bekerja aktif, sehingga, bila mereka memfokus-
kan pada satu soal matematika, mereka nampaknya melupakan
komponen lain dari soal yang sama.
I Beberapa siswa dengan disfungsi bahasa memiliki kesulitan
dalam matematika karena mereka mengalami kesulitan mema-
hami penjelasan verbal gurunya mengenai konsep dan me-
ngerjakan penjumlahan. Siswa demikian mungkin mengalami
frustrasi dalam memecahkan masalah kata dan dalam mem-
132 BAGTAN ttl I Gangguan Psikologis

bi- dapat menimbulkan tindakan yang tidak dapat diterima yang

proses jaringan kosakata teknis yang sangat banyak dalam
aaatatr tidak disengaja. Anak yang mengalami disfungsi perha-
dang mata Pelajaran ini.
tian mungkin agresif dan kacau di kelas dan di rumah' Ia dapat
I danyak siswa dengan defisit perhatian tertinggal (tertatih-
mengalami kesulitan yang serius dalam menerima batas-batas
tatih) dalam kelas matematika karena mereka lemah dalam
perilaku, memikul tanggung jawab, dan tidak merasa puas' Ti-
memfokuskan pada rincian yang halus (seperti tanda-tanda
dak pernah merasa puas dapat menimbulkan perilaku yang sa-
operasional). Akibatnya, mereka sering melakukan kesalahan
ngat provokatif, karena ia secara terus-menerus mencari pe-
yang ceroboh.
matematika memerlukan tingkat visualisasi' Anak ngalaman sebanyak-banyaknya (yang seringkali negatif)' Peri-
i niui.un
laku negatif ini sering merusak fungsi seluruh keluarga' Rema-
yang mengalami kesulitan dalam membentuk dan mengingat
ja dengan disfungsi perhatian juga terbukti cenderung untuk
t"ttiUutl gimbaran visual untuk menguatkan belajar mungkin
mengalami kecelakaan mobil yang serius.
berada dalam keadaan yang merugikan dalam mendapatkan
Pada beberapa kasus, anak dengan disfungsi perkembang-
keahlian matematika. Misalnya, mungkin sukar untuknya
an saraf mengalami kecemasan atau depresi klinis yang berle-
menggambarkan bentuk-bentuk geometri atau memikirkan
bihan. Kesedihan, mengumpat-umpat sendiri, kurang meng-
mengenai pembagian.
hargai diri, kelelahan kronis, kehilangan minat dan gagasan
Adalah tidak luar biasa bagi individu dengan ketidakmam- bunuh diri dapat terjadi. Beberapa anak kehilangan motivasi'
pada
puan matematika menjadi fobia mateinatika' Kecemasan
dapat memper- Mereka cenderung pasrah dan memperlihatkan ketidakber-
matematika dapat sangat mengecilkan hati dan dayaan belajar, merasa bahwa mereka tidak memiliki kontrol
j elek ketertin ggalan kemampuan yan g mendasari'
ptibuU terhadap nasibnya. Oleh karena itu, mereka merasa ti-
lst PeuJARAN. Anak dengan disfungsi perkembangan iak perlu berusaha sungguh-sungguh' Akhirnya perspektif ini
bi-
saraf dapat mengalami kesulitan dalam bermacam-macam dapat menambah depresi, pesimisme, dan kehilangan ambisi'
masalah khusus'
dang isi akademik. Sains mungkin merupakan DIAGNOSIS (PENILAIAN). Anak yang berfungsi secara
jelek
terJama karena mereka memerlukan pemprosesan materi ver- selama tahun-tahun sekolah memerlukan evaluasi multidisipli-
bal yang padat dalam buku pelajaran dan kecepatan dalam ner yang seksama karena berbagai sumber dan pengaruh yang
kembali suatu fakta' Mata pelajaran sosial sering
-"nginfui penguasaan luas dari prestasi rendah' Tim evaluasi yang optimal harus me-
memerlukan penggunaan bahasa yang canggih dan liputi dokter ahli anak, psikolog dan psikiater, ahli psikologi
konsep abstrak verbal (yaitu, demokrasi, liberalisme' d1n W1 pendidikan. Yang terakhir ini adalah klinisi (biasanya pen-
pajakan dengan representasi). Siswa dengan kelemahan
kogni-
iidik kh,rtut atau psikolog pendidikan) yang dapat melakukan
,iiyung lebih tinggi tidak dapat menguasai konsep demikian'
'Beiajar analisis rinci mengenai keahlian dan subkeahlian akademik'
bahaia asing dapat menjadi masalah serius bagi
Bila dibutuhkan, profesional lain harus dilibatkan, seperti ahli
siswa dengan gangguan bahasa atau kesenjangan memori'
Be-
patologi bicara dan kemampuan berbicara pada kasus-kasus
r"riuiul"*irlukansurat pernyataan lulus bahasa asing
berapa p"roru*ngun, juga ahli terapi pekerjaan, neurolog, dan pekerja
,ntui lulu, dari SMA atau memasuki ke perguruan tinggi' sosial.
Banyak siswa dengan defisit perhatian dapat berhasil hanya Banyak anak menjalani evaluasi di sekolah' Penilaian de-
dalam bidang isi yang mereka temukan secara romantik
atrak-
mikian dijamin di Amerika Serikat di bawah Hukum Publik
tif. Mereka mungkin memperlihatkan kinerja yang lemah da-
94-142. Lagipula, anak yang ditemukan menderita disfungsi
lam mata pelajaran yang berkenaan dengan detail yang sangat perhatian dapat memenuhi syarat untuk mendapatkan akomo-
tidak menggairahkan. Mereka dapat mengalami kesulitan
da- ^dasi
dalam pendidikan berdasarkan pasal 501 Undang-undang Keti-
thm membedakan data penting dari hal-hal yang sepele
dakmampuan Pendidikan (Disabilities Educational Act)'
teks, karena perhatian selektifnya terlalu menyebar'
Evaluasi multidisipliner yang dilakukan di sekolah biasa-
Beberapa siswa mempunyai masalah ketidakmampuan
nya sangat membantu, namun biasanya rentan terhadap bias
*rngorgoiirasi yang secara merugikan mempengaruhi kinerja
efektif dalam aan tonn* kepentingan. Misalnya, jika sekolah tidak memi-
Oatam isi mata pelajaran' Mereka sering kurang
liki terapis bahasa, tim evaluasi sekolah tersebut mungkin cen-
strategi belajar. Beberapa siswa terlalu impulsif untuk
meng-
derung Lnggun untuk merekomendasikan terapi bahasa' Ken'
gunuiun teknik yang memudahkan pelajaran dan hasil kerja'
dala anggaran sekolah dapatjuga mempengaruhi kualitas eva'
iang lain berusaha mati-matian karena mereka tidak mampu
luasi dan luasnya pelayanan yang direkomendasikan' Karent
memelihara buku catatan dengan sistematis' mencatat tugas'
keterbatasan tersebut, muncul tuntutan evaluasi independet
menyelesaikan tepat waktu, memenuhi batas waktu'
menemu-
dan opini kddua di luar lingkungan sekolah' Banyak dokte
kan alat-alat, mengorganisasi locker' dan mengingat buku
apa
yang kacau ahli anak menjadi terlibat pada penilaian di luar tersebut'
yang dibawa pulang dari sekolah' Banyak siswa
jugJ-"nguturni kesulitan belajar untuk ujian' Mereka agaknya Evaluasi anak dengan kecurigaaan disfungsi perkembang
tafru bagaimana dan apa yang harus dipelajari dan
untuk an saraf harus mencakup pemeriksaan fisik, neurologis dar
tiat . sensoris lengkap. Dokter juga dapat melakukan penilaian neu
berapa lama. Mereka seringkali tidak rnempunyai kemampuan
rologis dan perkembangan yang luas' Tersedianya instrumet
uji-dirr.
pemeriksaan perkembangan saraf anak memudahkan pengam
Pengaruh Nonakademik. Disfungsi perkembangan saraf
,*urnriyu memiliki pengaruh yang luas sampai di luar seko- tilan sampel langsung mengenai berbagai fungsi perkembang
an saraf, seperti perhatian, memori, dan sebagainya, instrumel
lah. Beberapa pengaruh nonakademik terkait erat dengan dis-
tersebut adalah Pediatric Examination at Three (PEET)' Pedt
fungsinya ,"ndi.i' sedangkan sekuele lain adalah akibat
ke-
guguluo dan frustrasi yang menetap' Impulsivitas dan kurang atric Examination of Educational Readiness (PEER)' Pediat
dalam pemantauan-diri anak dengan defisit perhatian ric Early Elementary Examination (PEEX II), dan Pediatri
"f"ttit
 31 t Disfungsi Perkembangan Saraf Pada Anak Usia-Sekolah
Examination of Educational Readiness at Middle Childhood
(PEERAMID 11). Pemeriksaan tipe ini juga meliputi observasi
langsung perilaku dan penilaian indikator neurologis minor
(kadang-kadang disebut "tanda-tanda ringan"). Yang terakhir
meliputi berbagai gerakan dan fenomena lain yang seringkali
terkait dengan disfungsi perkembangan saraf (lihat juga Bab
s41).
Dokter ahli anak dapat membantu mengumpulkan dan
mengelola data yang berkaitan dengan anak dengan disfungsi
perkembangan saraf. Ia dapat memperoleh data demikian me-
lalui penggunaan angket yang diisi oleh orang tua, sekolah,
dan anak (iika cukup tua). Angket ini dapat memberikan infor-
masi terakhir tentang penyesuaian perilaku, pola kinerja
akademik, dan sifat-sifat yang terkait dengan disfungsi per-
kembangan spesifik. Lagipula, angket memberikan data rele-
van yang menyangkut riwayat kesehatan anak, latar belakang
keluarga, dan variabel demografi yang relevan mengenai kesu-
litan belajar anak. Untuk maksud ini, telah dikembangkan
Angket Sistem ANSER. Juga ada daftar nama-nama perilaku
yang distandarisasi yang dapat membantu dalam evaluasi. Di-
antaranya adalah Inventori Perilaku Anak Yale (Yale Child
Behavioral Inventory IYCBII). Angket Conor (untuk hiperak-
tivitas), dan Daftar Nama-nama (Checklist) Perilaku Anak
Achenbach.
Umumnya, evaluasi meliputi uji intelegensl. Meskipun ku-
osien intelegensi (IQ) menyeluruh jarang membantu, uji ini
dapat berguna dalam kaitannya dengan skor sub-uji spesifik
untuk data diagnostik lain. Perbandingan demikian dapat
mengungkap penampakan pola-pola sugestif disfungsi per-
kembangan saraf spesifik.
Uji psikologi pendidikan menghasilkan data yang relevan,
terutama apabila penilaian tersebut meliputi analisis yang sek-
sama yang menunjukkan dengan tepat di mana kesalahan se-
dang terjadi dalam proses membaca, mengeja, menulis, dan
matematika. Spesialis psikologi pendidikan, menggunakan
masukan dari banyak sumber, dapat membantu dokter ahli
anak merumuskan rekomendasi spesifik untuk guru kelas dan
guru bidang studi.
Spesialis kesehatan mental dapat berperan dalam pengiden-
tifikasian isu-isu dalam keluarga yang mungkin mengkom-
plikasi atau memperburuk diSfungsi perkembangan saraf.
Gangguan psikiatrik tertentu juga dapat menjadi bagian dari
gambaran klinis.
PENGOBATAN. Manajemen anak dengan disfiingsi perkem-
bangan saraf juga sering perlu secara multidisipliner. Keba-
nyakan anak memerlukan beberapa bentuk intervensi lan-
jutan.
Demistifikasi. Beberapa anak dengan disfungsi perkem-
bangan saraf sedikit atau tidak memahami sifat-sifat atau
sumber-sumber kesulitannya. Bila penilaian deskriptif tepat te-
lah dilakukan, adalah sangat penting untuk menjelaskan pada
anak sifat disfungsi dan kekuatan (kelebihan)nya. Penjelasan
ini harus diberikan dalam bahasa nonteknis, optimistis, dan ti-
dak menuduh. Konsentrasi Cockpit merupakan contoh upaya
yang dapat digunakan untuk membantu anak memahami dis-
fungsi perhatian.
Strategi Pintas (Bypass). Banyak teknik yang memungkin-
kan anak menghindari disfungsi perkembangan saraf. Biasa-
133
nya, strategi pintas biasanya digunakan dalam ruang kelas
reguler, bentuk-bentuk intervensi individu di tempat lain di-
arahkan pada penguatan fungsi yang defisien. Contoh stra-
tegi pintas adalah penggunaan kalkulator ketika memecahkan
soal-soal matematika, menulis esai dengan pengolah kata
(komputer), menyajikan secara oral sebagai pengganti laporan
tertulis, memecahkan lebih sedikit soal matematika, men-
dudukkan anak dengan defisit perhatian lebih dekat dengan
guru untuk mengurangi gangguan, memberikan model penya-
jian secara visual dalam memecahkan soal matematika dengan
benar, dan mempersilakan siswa untuk melakukan uji bakat
walaupun belum waktunya. Strategi pintas ini tidak menyem-
buhkan disfungsi perkembangan saraf namun mengurangi pe-
ngaruh akademik dan nonakademiknya.
Perbaikan Keahlian. Program tutorial biasanya digunakan
untuk menopang keahlian akademik yang defisien. Spesialis
bidang membaca, tutor matematika, dan profesional serupa
lain datriat menggunakan data diagnostik untuk memilih teknik
yang menggunakan kekuatan perkembangan saraf siswa dalam
upaya untuk memperbaiki ketrampilan membaca, kemampuan
menulis, atau perhitungan matematis. Perbaikan tidak perlu
memfokuskan secara khusus pada bidang akademik tertentu.
Banyak siswa memerlukan bantuan dalam mendapatkan ke-
ahlian belajar, strategi kognitif, dan kebiasaan mengatur yang
produktif.
Perbaikan dapat berlangsung dalam ruang sumber atau pu-
sat belajardi sekolah. Untuk memenuhi pelayanan ini di seko-
lah, siswa mungkin perlu dilabel atau dikelompokkan sebagai
"lemah dalam belajar". Untuk ditandai demikr'an, pemeriksaan
harus mendokumentasi ketidaksesuaian yang besar antara IQ
anak dan ketrampilan akademiknya. Sayangnya, beberapa sis-
wa yang miskin dengan disfungsi perkembangan saraf yang
bermakna tidak memperlihatkan ketidaksesuaian. Mereka
umumnya "sulit mengikutinya" dan memerlukan tutorial di
luar sekolah.
Siswa dengan disfungsi perkembangan saraf semakin ber-
tambah yang dilayani dalam ruang kelas reguler. Pendekatan
ini, dikenal sebagai model pelibatan, yang menitikberatkan
pada strategi pintas dan akomodasi lain bukannya pelayanan
ruangan sumber pelayanan "penarikan" lain di sekolah. Keber-
hasilan model pelibatan adalah sangat tergantung pada pelati-
han dan orientasi guru kelas reguler.
Terapi Perkembangan. Ada banyak kontroversi tentang ke-
manjuran penanganan untuk meningkatkan fungsi perkem-
bangan yang lemah. Hal ini tidak diperagakan secara meya-
kinkan, bahwa ini mungkin sangat memperbaiki ketrampilan
motorik halus anak, memori, kecakapan memecahkan-masa-
lah,' atau kemampuan mengurutkan rangkaian-sementara. Wa-
laupun demikian, beberapa bentuk terapi perkembangan secara
luas diterima. AhIi patologi bicara dan kemampuan berbicara
umumnya memberikan intervensi pada remaja dengan berba-
gai bentuk ketidakmampuann berbahasa. Ahli terapi pekerjaan
berusaha memperbaiki ketrampilan motorik siswa tertentu de-
ngan masalah penulisan atau kekakuan motorik kasar. Baru-
. baru ini, ada banyak sekali minat daTam pelatihan ketrampilan
sosial yang biasanya berbentuk pertemuan kelompok kecil di
mana anak-anak sekolah dibantu menjadi lebih sadar menge-
nai dinamika interaksi sosial. Terapi perilaku-kognitif adalah
intervensi lain yang diperkenalkan baru-baru ini. Hakekat pe-
 134 BAGIAN lll .
nanganan ini, anak belajar tentang disfungsi perkembangan
sarafnya dan diberikan latihan terteniu yang bertujuan mening-
katkan bidang yang lemah tersebut. Misalnya, anak dengan
disfungsi perhatian dapat diajar tentang impulsivitasnya dan
kemudian diberi latihan yang meningkatkan refleksi, perenca-
naan dan tempo yang kurang meluap-luap.
Perubahan Kurikulum. Beberapa anak dengan disfungsi per-
kembangan saraf memerlukan perubahan kurikulum sekolah
agar berhasil. Hal ini terutama benar bila siswa melanjutkan ke
sekolah lanjutan. Misalnya, para siswa yang dengan kelemah-
an memori mungkin perlu menyeleksi mata pelajaran baginya
sehingga mereka tidak memiliki beban memori kumulatif yang
banyak sekali dalam setiap satu semester. Penentuan waktu ba-
hasa asing, pemilihan kurikulum matematika, dan pilihan mata
pelajaran sains merupakan isu-isu kritis pada beberapa remaja
yang sedang berjuang ini.
Memperkuat Kelebihan. Anak ini perlu mempunyai minat,
potensi, dan bakatnya yang dikenali dengan jelas dan meman-
faatkannya secara luas. Adalah penting untuk memperkuat ke-
lebihan sebagai upaya untuk memperbaiki kekurangan. Ke-
mampuan atletik, kecenderungan artistik, bakat kreatif dan
bakat mekanik adalah diantara aset potensial siswa tertentu
yang secara akademik kurang berprestasi. Orang tua dan per-
sonel sekolah perlu memberikan kesempatan pada siswa demi-
kian untuk menyumbangkan kecenderungan ini dan men-
dapatkan penghargaan dan pujian atas upaya-upayanya. Mem-
perkuat kelebihan adalah sangat penting dalam mempertahan-
kan harga diri dan motivasi. Akhirnya, aset pribadi yang di-
kembangkan dengan baik ini dapat terlibat pada transisi men-
jadi masa dewasa muda, termasuk pilihan karier dan/atau per-
guruan tinggi.
Konseling lndividu dan Keluarga. Ketika kesuliran belajar
dikomplikasi oleh masalah keiluarga atau gangguan psikiatri
yang dapat diidentifikasi, psikoterapi mungkin terindikasi.
Ahli psikologi klinis atau psikiater anak dapat memberikan
terapi jangka pendek atau jangka panjang. Intervensi demikian
dapat melibatkan anak saja atau seluruh keluarga. Namun, ada-
lah sangat penting bahwa ahli terapi memiliki pemahaman
yang kuat mengenai sifat disfungsi perkembangan saraf anak.
Orang tua maupun anak dapat menjadi terancu jika ahli psi-
koterapi menghubungkan kesulitan belajar anak secara khusus
dengan faktor lingkungan, dengan demikian mengabaikan pe-
ngaruh yang kuat ketidakmampuan bahasa, defisit perhatian,
atau masalah memori yang mendasari. Sebagian besar keluar-
ga tidak memerlukan pendekatan psikoanalitik atau psikodi-
namik secara mendalam namun malahan mungkin mendapat
manfaat dari program konseling yang memberikan kepada me-
reka nasehat praktis tentang manajemen perilaku. Ada penge-
nalan yang semakin meningkat'terhadap peran konseling yang
tqrorientasi-masalah jangka pendek (lihat Bab 30).
Dugung4n. Anak dengan disfungsi perkembangan saraf
perlu diberi dukungan. Mereka perlu memahami hak-haknya
di sekolah dan masyarakat. Dokter dapat sangat membantu de-
ngan mendukung anak di sekolah. Beberapa anak, misalnya,
hancur hatinya karena tinggal kelas, dan kemungkinan menda-
pat manfaat adalah minimal. Dokter mungkin perlu menjelas-
kan hak-hak anak dalam melawan ketinggalan kelas tersebut
dan sumber-sumber lain penghinaan publik. Dokter juga perlu
mendesak anak untuk menerima pelayanan di sekolah atau
Gangguan Psikotogis
mengambil manfaat dari perubahan dalam kurikulum. Dokter
juga dapat memberikan dukungan dengan menjadi wargane-
gara dari masyarakatnya yang aktif. Dalam melayani dewan
sekolah, misalnya, dokter menggunakan pengaruh yang besar
pada kebijakan lokal dan pada alokasi sumber untuk anak_
anak sekolah dengan kebutuhan pendidikan khusus. Dokter
juga dapat membantu dalam mengusulkan dilakukannya pro-
gram pendidikan bagi guru yang dalam tugas.
Obat-obatan. Agen psikofarmakologi tertentu mungkin sa-
ngat membantu dalam mengurangi kerugian disfungsi perkem_
bangan saraf. Obat-obat stimulan paling sering digunakan da-
lam penatalakasanaan anak dengan defisit perhatian. Obat
stimulan ini tidak pernah manjur untuk segala penyakit karena
sebagian besar remaja dengan defisit perhatian menderita dis_
fungsi terkait lain (seperti gangguan kemampuan bicara, ma-
salah-masalah memori, kelemahan motorik, atau defisit ke-
trampilan sosial). Meskipun demikian, obat-obat seperti metil_
fenidat (Ritalin), dekstroamfetamin (Dexedrine), dan pemolin
(Cylert) dapat merupakan tambahan penting pada pengobatan,
karena obat-obat ini nampaknya membantu beberapa remaja
memfokuskan lebih selektif dan mengendalikan impulsivitas-
nya. Obat-obat stimulan, indikasi, pemberian, dan komplikasi-
nya diuraikan pada Bab 30. Apabila depresi atau kecemasan
yang berlebihan merupakan komponen gambaran klinis yang
bermakna, antidepresan dapat membantu (lihat Bab 30). Obat-
obat lain dapat memperbaiki pengendalian perilaku (lihat Bab
30). Anak yang sedang mendapat pengobatan perlu kunjungan
tindak lanjut secara teratur yang meliputi tinjauan daftar peri-
laku terbaru, pemeriksaan fisik, dan perubahan yang tepat me-
ngenai dosis obat, termasuk interval kapan mereka berhenti
minum obat sehingga mereka dapat terus mengontrol dirinya
sendiri.
Manajemen Kasus Longitudinal. Semua anak dengan dis-
fungsi perkembangan saraf dapat memperoleh manfaat dari
dukungan dan bimbingan manajer kasus, suatu profesional
yang dapat memberikan nasehat dengan carcyang berkelanjut-
an dan dapat memonitor fungsi selama beberapa tahun. Dokter
ahli anak mungkin merupakan profesional yang ideal untuk
mengemban tanggung jawab ini. Suatu saat, pertanyaan baru
secara tidak terelakkan muncul ketika disfungsi perkembangan
saraf anak berkembang dan harapan akademik mengalami pe-
rubahan progresif. Karena anak dengan disfungsi perkembang-
an saraf merupakan kelompok yang sangat heterogen, tidak
ada dua anak yang memerlukan rencana manajemen yang
sama, atau tidak mungkin memperkirakan dengan pasti kebu-
tuhan anak pada usia 7 tahun bila ia berusia 14 tahun. Akibar
nya, anak yang terkena dan keluarganya memerlukan tindak
lanjut yang cemat dan nasehat obyektif secara individu sepan-
jang karir akademiknya.
Barkley RA, Guevremont DC, Anastopoulo, OO, al: Driving-related risks
",
and outcomes of attention deficit hyperactivity disorder in adolescents and
young adults: A 3- to 5-year follow-up survey. pediatrics 92:212,199?..
Gerber A: Language-Related Leaming Disabilities. Baltimore, paul H.
Brookes, 1993.
Hauser P, Zametkin AJ, Martinez p, et al: Attention deficit-hyperactivity dis_
order in people with generalized resistance to thyroid hormone. N Engl J
Med 328:997 , 1993.
Levine MD: Developmental Variation and Learning Disorders. Cambridge,
MA, Educators Publishing Service, 1987.
 31 a Disfungsi Perkembangan Sataf Pada Anak ltsia-Sekotah
Levine MD: Keeping a Head in School: A Student's Book About Leaming
Abllities and Learning Disorders. Cambridge, MA, Educators Publishing
Service, 1990.
Levine MD: Attention and memory: Progression and variation during the ele-
nrcntary school years. Pediatr Ann 18:366, 1989
Levine MD: All Kinds of Minds: A Young Student's Book About Leaming
Abilities and Learning Disorders. Cambridge, MA, Educators Publishing
Service. 1993.
13s
Levine MD: Eduiational Care. Cambridge, MA, Educators publishing Serv-
ice,1994.
Levine MD: The Pediatric Assessment System for Learning Disorders. (eues-
tion naires and Neurodevelopmental Examinations.) Cambridge, MA, Edu-
cators Publishing Service, 1982.
Lyon R (ed): Frames of Reference for the Assessment of Learning Disability.
Baltimore, Paul H. Brookes, 1994.
Lyon R, Gray DB, Kavanaugh JF (eds): Better Understanding Learning Dis-
abilities. Baltimore, Paul H. Brookes, 1993.