BacnN IV
Persoalan Sosial
r Ben 32
Adopsi
Marc A. Forman dun Richard Dalton
Kebanyakan anak angkat dan keluarganya menanggapi ma-
salah ini dengan penuh perasaan dan sangat peka, tetapi bebe-
rapa masalah adopsi memerlukan ulasan.
Adopsi diselesaikan melalui surat izin umum atau lembaga
swasta atau perantara adopsi independen (ahli hukum, dokter,
dan pelayanan nonagen adopsi lain). Yang pertama dilibatkan
dengan kebutuhan anak yang lebih tua atau khusus, yang telah
diabaikan atau telah diperlakukan dengan kejam; duapertiga
auopsi neonatus ditangani secara bebas. Baik lembaga maupun
adopsi independen harus mencakup nasehat (counseling) ob-
jektif orang tua yang melahirkan, penilaian profesional masa
depan orang tua angkat, evaluasi rumah sebelum penempatan,
dan pelayanan sosial serta pelayanan hukum pasca penempat-
an. Penempatan anak angkat harus dilakukan segerd mungkin
sesudah anak lahir agar ada kasih sayang dan ikatan pengasu-
han antara bayi dan orang tua angkat. Adopsi anak yang lebih
tua, a:-u menyeberangi garis agama dan etnik, atau oleh orang
tua tunggal (tidak kawin), pada keadaan yang cocok merupa-
kan pilihan yang bijaksana untuk menempatkan anak angkat
yang terabaikan tetap dalam institusi atau dalam rumah penga-
suhan sementara, tetapi adopsi anak yang lebih tua mendatang-
kan beberapa risiko tambahan. Misalnya, keluarga yang se-
dang mengadopsi anak umur 4-5 tahun dengan riwayat pen-
deritaan emosional berat dan berkali-kali ditempatkan di ru-
mah pengasuhan mungkin mendapatkan anak yang telah trau-
ma berat dan kemudian akan menunjukkan gangguan psikolo-
gls besar, walaupun di dalam rumah adopsi yang terbaik seka-
lipun. Risiko genetik dan faktor-faktor biologi awal akibat
kehamilan dan kejadian perinatal dapat menambah kelemahan
anak tersebut lebih lanjut. Namun kebanyakan anak yang lam-
bat diadopsi mempunyai hasil akhir yang relatif baik jika
ditempatkan dilingkungan keluarga pengasuh.
Anak angkat harus diberitahu mengenai adopsinya segera
sesudah anak tersebut mencapai fasilitas lisan dan pengertian
yang cukup baik, pada umur 3 atau paling lambat 4 tahun.
Penjelasan dapat diulangi bila lingkungan tepat, seperti selama
diskusi keluarga mengenai kelahiran bayi tetangga, tetapi tidak
harus menjadi upacara. Buku anak-anak mengenai adopsi da-
pat dibacakan pada anak-anak muda; kemudian mereka dapat
membacanya sendiri.
Perdebatan berlanjut mengenai apakah anak angkat me_
nambah risiko perkembangan masalah emosi. Walaupun ter-
jadi masalah psikologis, perilaku dan penyesuaian, ada suaru
tingkat keharmonisan yang luar biasa dengan hasil yang me-
muaskan padajenis adopsi yang perbedaannya luas seperti ke-
butuhan khusus, internasional, antar ras dan antar etnik.
Adopsi tidak perlu dirasakan oleh anak sebagai ancaman pada
harga diri, tetapi dalam masalah individu dan keluarga, status
anak angkat dapat menambah keragu-raguan yang ada menge-
nai kemampuan dan harga dirinya. Tidak jarang, orang tua
pengadopsi melahirkan anaknya sendiri, yang sebelumnya se-
bagai orang tua "infertil". Pada anak yang diangkat, kejadian
ini dapat mencetuskan persaingan yang memerlukan penger-
tian dan ketegasan pihak orangtua.
Kadang-kadang, orangtua angkat ingin mengadopsi anak
yang telah dalam pengasuhannya selama bertahun-tahun tetapi
belum dilepaskan secara hukum oleh orangtua aslinya. Secara
historis, pengadilan telah menguatkan tuntutan orangtua bio_
logis anak tersebut, tetapi orangtua aslinya menyia-nyiakan
anak tersebut dan orangtua angkat pada dasarnya telah meru-
pakan satu-satunya orangtua (psikologik) anak rersebur yang
telah mengasuh lama, dan merasa cocok. Namun, keputusan
akhir-akhir ini, menunjukkan bahwa pengadilan semakin me-
ngerti tentang kebutuhan anak untuk kontinuitas perawatan,
walaupun ada banyak variasi dari negara bagian ke negara ba-
gian dalam aturan ini.
Di beberapa negara bagian, orang-orang yang diadopsi
yang telah dewasa berhak melihat catatan adopsinya dan men_
dapat informasi mengenai orangtua biologisnya. pada kese-
luruhannya, hal ini merupakan perkembangan yang patut di-
hargai, namun hak untuk tahu ini harus dipertimbangkan, ba-
gaimanapun berlawanan dengan hak pribadi orangtua bio-
logis jika mereka menginginkannya. Sernakin banyak bayi
yang diadopsi pada situasi dimana orangtua angkat bertemu,
berkenalan, dan biasanya mereka setuju pada suatu langkah
melanjutkan kontak dan komunikasi dengan orangtua yang
melahirkan.
Brodzinsky D, Schechter MD (eds): The psychology of Adoption. New York.
Oxford University Press, 1990.
Hersov L: The seventh Jack Tizard memorial lecture : Aspects of adoption. J
Child Psychol Psychiatry 3l:483, 1989.
Schulman I (ed): Adoption. TheFuture ofChildren Vol. 3(l), 1993
 33 I
I Ban 33
Panti Asuhan
Dorothy Bolding Dan Maic A.forman
Penempatan pada Panti asuhan adalah khusus diberikan
oleh badan sosial lokal untuk anak yang ditinggalkan, sangat
diabaikan atau disiksa. Bagi kebanyakan anak, panti asuhan
memberi lingkungan hidup yang aman yang memberinya rasa
aman dan kesempatan untuk bertumbuh kembang secara fisik
dan mengembangkan potensi yang dipunyainya. Namun, un-
tuk anak yang lain, panti asuhan merupakan salah satu episode
tersendiri yang dianggap sebagai riwayat perampasan kehidu-
pannya (lihat juga Bab 42).
Jumlah anak di panti asuhan pada Juni 1992 adalah
429.000, ada kenaikan 3Vo dari Juni sebelumnya tetapi suatu
kenaikan 68Vo dari Juni 1982. Beberapa dari kenaikan ini ada-
lah karena penempatan pada keluarga, dimana anak cenderung
tinggal lebih lama daripada pada penempatan pada bukan kelu-
arga. Pada tahun akhir-akhir ini, bayi dari wanita penyalahgu-
naan obat/alkohol ditempatkan pada panti asuhan. Diperkira-
kan ada 80-125.000 anak akan kehilangan ibunya pada tahun
2000, karena sindrom imunodefisiensi didapat, dan sejumlah
anak ini perlu ditempatkan dalam sistem panti asuhan. Lagi-
pula, anak dengan masalah perkembangan serius dan ganggu-
an emosional besar diperlakukan tidak sama pada semua ben-
tuk perawatan di luar-rumah, termasuk panti asuhan.
Sayangnya, Amerika Serikat tidak mempunyai sistem panti
asuhan yang lengkap dan diawasi dengan baik. Departemen
kesejahteraan rakyat yang kekurangan staf dan anggaran se-
ring tidak mampu mempersiapkan, mengawasi, dan mendu-
kung orangtua angkat secara memadai yang mungkin harus
menangani anak bertrauma yang sukar. Anak-anak mungkin
drpindahkan dari satu panti asuhan ke panti asuhan lain karena
orangtua angkat pindah, anak tidak betah, atau orangtua ang-
kat yang tidak diawasi dianggap tidak memadai. Beberapa
anak keluar masuk panti karena keinginan orangtua aslinya
yang tidak dapat merawatnya atau membiarkan secara perrna-
nen ditempatkan pada perawatan orang lain,
Baru saja perundang-undangan negara bagian dan federal
cenderung menekankan "perencanaan ketetapan", dengan
menggunakan tempat penitipan anak atau panti asuhan perma-
nen, Perundangan mencakup pencabutan lebih awal hak orang-
tua yang tidak ingin atau tidak mampu merawat anaknya sen-
diri. Amerika Serikat ketinggalan jauh dibelakang negara maju
lain dalam memberi dukungan ekonomi dan sosial pada semua
keluarga anak muda dan dengan demikian mengurangi jumlah
anak yang masuk kedalam panti asuhan. Sampai kebutuhan
anak mendapat prioritas tinggi pada perencanaan dan undang-
undang sosial, anak di panti asuhan akan terus rentan terhadap
g^ngguan perkembangan kepribadian, retardasi dalam mem-
baca yang serius, keadaan apatis, dan cacat dalam sosialisasi.
Panti Asuhan 137
Children's Defense Fund: The State of America's Children. Yearbook 1994.
Washington, DC, Children's Defense Fund, 1994.
Eisenberg L: The sins of the fathers: Urban decay and sosial pathology. Am J
Orthopsychiatry 32:5, 1962.
Kemmerman S, Kahn A: Child Care, Parental Leave, and the Under 3's:
Policy Innovation in Europe. New York, Auburn House, I 99 I .
I Bae 34
Pengaruh Masyarakat
Berpindah-pindah
Dulton dan Nuria Sabate
.Richard
Cukup banyak proporsi populasi Amerika Serikat yang
pindah tempat setiap tahun. Pengaruh perpindahan ini pada
anak dan keluarga sering terlupakan. Untuk anak, perpindahan
pada dasarnya diluar kemauannya; mereka pindah karena
orangtua telah mendapat pekerjaan ditempat lain, karena kela-
hiran saudaranya sehingga memerlukan rumah yang lebih
luas, atau karena alasan lain. Bila perubahan susunan keluarga
karena perceraian atau kematian menimbulkan kepindahan,
anak-anak menghadapi stres yang diciptakan oleh kedua ke-
jadian yang timbul dan bergerak dengan sendirinya. Bila
orangtua sedih karena lingkungan sekitar berubah, ketidak ba-
hagiaan ini akan dipindahkan pada anak-anaknya. Anak-anak
yang berpindah kehilangan teman lamanya, keenakan kamar
tidur dan rumah yang sudah lazim, dan ikatan-ikatannya pada
sekolah dan masyarakat. Tidak hanya mereka harus memutus-
kan hubungan lamanya, mereka juga dihadapkan dengan per-
kembangan hubungan baru pada tetangga baru dan sekolah
baru. Karena kenaikan pada kedudukan sosial sering menyer-
tai perubahan karakteristik wilayah, anak-anak memasuki ling-
kungan yang baru dan berbeda adat istiadat dan nilai-nilainya.
dan karena standar akademi dan kurikulum bervariasi dari
komunitas ke komunitas, anak-anak yang telah berkinerja baik
pada satu sekolah mungkin harus berjuang lagi pada tempat
yang baru. Sering berpindah selama masa sekolah mungkin
mempunyai akibat yang merugikan pada kinerja sosial dan
akademik.
Anak-anak dan keluarga migran datang sebagai populasi
khusus (Lihat Bab 42). Anak-anak migran tidak hanya perlu
menyesuaikan pada komunitas, sekolah dan rumah baru, mere-
ka juga perlu menyesuaikan pada budaya baru dan bahasa
baru. Karena anak mudah memahami bahasa lebih cepat, me-
reka dapat berfungsi sebagai penterjemah untuk orang dewasa
dalam keluarganya. Posisi kuat ini mungkin dapat menimbul-
kan peran terbalik dan konflik besar dalam keluarga. Ada per-
debatan dalam kepustakaan baru mengenai apakah status
migran dengan sendirinya merupakan risiko yang lebih tinggi
atau tidak terhadap keadaan perkembangan psikopatologi pada
anak. Namun, ada pernyataan bahwa anak migran lebih ba-
nyak datang dari keluarga dengan status sosial ekonorni ren-
138 Bagian IV f
dah, hidup pada keadaan yang sangat berdesakan (over-
crowdedl, dan orangtuanya kurang berpendidikan. Semuanya
ini ditambah faktor-faktor yang disebut diatas; dapat menam-
bah risiko gangguan psikopatologi. Pada evaluasi anak-anak
dan keluarga migran, juga penting menanyakan tentang ling-
kungan migrasinya; status hukum; konflik kesetiaan; dan per-
bedaan moral, ethik, dan agama.
Setiap perpindahan orangtua harus mempersiapkan anak-
anak dengan baik terlebih dahulu dan membolehkan mereka
menyatakan setiap rasa tidak senangnya atau kecemasannya.
Orangtua harus menerima macam-macam perasaan mereka
dan setuju bahwa mereka akan kehilangan rumah lamanya me-
nantikan rumah yang baru. Kunjungan ke rumah baru terlebih
dahulu sering bemanfaat sebagai pendahulu terhadap kepinda-
han yang sebenarnya. Masa kemunduran perilaku sementara
mungkin tampak pada anak prasekolah sesudah perpindahan,
dan hal ini harus dimengerti dan diterima. Orangtua harus
membantu anak-anaknya masuk ke komunitas baru, dan men-
dorong bertukar surat dengan teman-teman lama dan saling
berkunjung bila mungkin.
Jensen PS, Lewis RL, Xenakis SN: The military family in review: Context,
risk and prevention. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 25:225,1986.
Monroe-Blum H, Boyle M, Offord D, Kates N: Immigrant children: Psychiar
ric disorder, school performance and service utilization. Am J Orthopsy-
chiatry -59:-510, 1989.
Puskar KR, Dvorsak KG: Relocation stress in adolescents: Helping teenagers
cope with a moving dilemma. Pediatr Nursing l7:295, 1991.
Vemberg EM: Experiences with peers following relocation during early ado-
lescence. Am J Orthopsychiatry 60:466, 1990.
Westermeyer J: Psychiatric Care of Migrants: A Clinical Guide. Washington
DC, American Psychiatric Press, 1989.
I Bee 35
Perawatan Anak
Paul H. Dworkin
Perubahan sosial dan demografik yang menyeluruh telah
menyebabkan semakin bertambahnya jumlah anak yang mene-
rima perawatan dari seseorang yang bukan orangtuanya. Di
Amerika Serikat, kebanyakan ibu anak umur diatas 1 tahun se-
bagai tenaga kerja, dengan kebanyakan ibu bekerja penuh.
Angka perceraian tinggi dan kenaikan kelahiran wanita tidak
kawin (single) telah turut menyebabkan sekitar satu dalam em-
pat anak hidup dalam rumah tangga dengan satu orangtua yang
dipimpin oleh ibu. Wanita bekerja karena alasan yang sama
seperti laki-laki yaitu kebutuhan ekonomi dan keinginan sen-
diri. Keadaan ekonomi dan perubahan struktur keluarga me-
merlukan ketersediaan pelayanan perawatan anak untuk orang
tua yang sedang bekerja.
"Perawatan Anak" didefinisikan sebagai perawatan yang
diberikan oleh suatu individu diluar anggota keluarga atau pa-
da tempat yang terpisah dari rumah anak dan mencakup pela-
Persoalan Sosial
yanan seperti "pengasuhan bayi", "tempat penitipan anak,,,
"prasekolah", ('program masa anak awal" dan "sekolah taman
kanak-kanak". Pilihan untuk keluarga biasanya termasuk pera-
watan dalam rumah, perawatan anak keluarga, dan pusat pera-
watan anak. Perawatan anak ini digunakan untuk anak-anak
dari semua umur. Kurang dari 5Vo anak dari orangtua yang be-
kerja mendapat perawatan dalam rumah, dimana keluarga de-
kat atau bukan keluarga (seperti pengasuh wanita [nanny],
pengurus rumah tangga, atau pengasuh teratur) datang keru-
mah anak untuk memberikan perawatan. Sekitar 20Vo da1l se-
mua anak prasekolah yang mendapat perawatan tambahan se-
cara teratur atau tidak teratur dalam perawatan anak keluarga,
dimana sekelompok anak kecil, khususnya enam atau kurang,
mendapat perawatan oleh pengasuh di rumah sendiri. Hampir
separo dari ibu-ibu anak urnur 3 dan 4 tahun yang bekerja me-
lapor ke pusat perawatan sebagai keputusan utama tambahan
perawatan. Pusat perawatan anak menyediakan perawatan
anak lebih dari 6-10 anak sekaligus dan termasuk pusat untuk
mencari laba, yang mungkin berdiri sendiri atau dikelola oleh
kelompok besar, dan pusat-pusat nonprofit, yang mungkin ber-
diri sendiri atau disponsori oleh pemerintah (misal Head
Start), organisasi keagamaan, sekolah swasta, perwakilan
komunitas, atau pejabat. Pusat perawatan anak berizin, walau-
pun standar bervariasi dari satu negara bagian ke negara bagi-
an yang lain. Berbagai jenis perawatan anak mempunyai keun-
tungan dan kerugian, termasuk biaya, keakraban pemberi pe-
rawatan dan lingkungan, kenyamanan, ketersediaan, keluwe-
san dalam perencanaan, dan kepercayaan. Dari perspektif
pengembangan, perkembangan dari perawatan dalam rumah
anak sendiri ke perawatan di rumah lain dengan beberapa anak
lain sampai perawatan kelompok besar mungkin tepat. Tetapi
untuk kebanyakan keluarga, keputusan mengenai perawatan
anak sebagian besar didasarkan pada pertimbangan biaya dan
jarak dari rumah.
Pengaruh perawatan anak pada perkembangan anak teigan-
tung pada sejumlah faktor yang saling berhubungan, termasuk
sifarsifat anak, keadaan perawatan, dan keluarga. Walaupun
beberapa penelitian memberi kesan bahwa bayi dalam pera-
watan anak mungkin berisiko lebih tinggi cintanya menjadi ti-
dak kuat pada ibunya, kebanyakan bayi merasa aman dan ti-
dak menunjukkan kegelisahan emosional jangka lama. Anak-
anak dengan pengalaman di perawatan anak ternyata lebih
suka bergaul, lebih percaya-diri, lebih terlibat dalam aktivitas
dengan teman-teman sebaya, dan kurang malu-malu. Namun
anak demikian dikatakan sebagai lebih agresif (terutama anak
laki-laki) dan kurang tunduk pada orang dewasa.
Perawatan anak kualitas-tinggi dapat mempengaruhi per-
kembangan intelektual anak dengan baik, terutama mereka
yang dari populasi yang tidak beruntung. Anak demikian ber-
kinerja lebih baik pada waktu masuk sekolah pada ujian inte-
legensi yang dibakukan, pencapaian akademik dan pengukur-
an prestasi seperti nilai dan penilaian guru. Mempertahankan
perbaikan kinerja demikian mungkin memerlukan persediaan
sumber tambahan terus menerus selama masa sekolah.
Perawatan anak yang berkualitas baik disertai dengan rasio
orang dewasa-anak yang rendah, ukuran kelompok kecil, dan
melatih perawat mengenai perkembangan anak. Hal penting
lain yang menentukan meliputi stabilitas dan konsistensi staf;
kurikulum yang berkembang secara tepat; dan peralatan fisik
 36 I Perpisahan dan Kematian
yang memberikan perlindungan dari bahaya lingkungan, ke-
bersihan, sanitasi, dan ruangan untuk aktivitas dan istirahat cu-
kup. Tidak adanya standar nasional untdk perawatan anak dan
pengaturan yang tidak sama dari negara bagian ke negara bagi-
an lain ikut menyebabkan kualitas perawatan anak di Amerika
Serikat bervariasi. The Americctn Academi of Pediatrics dan
American Public Health Association baru-baru ini telah mem-
publikasikan standar kesehatan dan keamanan pada program
perawatan anak. Lihat Bab 250 untuk pembahasan penyakit
menular dan perawatan anak. Beberapa.orang percaya bahwa
upaya untuk meningkatkan kualitas perawatan anak harus juga
memasukkan penegakan standar federal yang mengarahkan
karakteristik seperti rasio staf terhadap anak, ukuran kelom-
pok, melatih perawat anak dan menaikkan pendapatan pera.
wat. Masalah kebijakan tambahan yang penting termasuk cuti
orangtua, piutang pajak untuk perawatan anak (sekarang ini
tersedia), waktu kerja yang luwes dan tempat perawatan anak
yang disediakan oleh majikan.
Dokter ahli anak dapat menerima sejumlah peran penting
dalam meningkatkan pengalaman perawatan anak yang berha-
sil. Dokter ahli anak dapat membantu orangtua dengan mem-
berikan informasi yang membahas manfaat dan kerugian
berbagai pilihan perawatan anak, sehingga memberikan infor-
masi yang tepat berkenaan dengan pengertian kesehatan dan
perkembangan anak, dan mengarahkan orangtua pada sumber-
sumber informasi mengenai perawatan anak dalam masya-
rakat. Dokter ahli anak dapat memberi pedoman pada orangtua
berkenaan dengan peran serta anak sakit pada perawatan anak
dan berperan sebagai konsultan kesehatan terhadap program
perawatan anak. Anjuran pediatri untuk menyediakan perawat-
an berkualitas-tinggi bagi semua anak termasuk mendorong
penerapan standar perawatan anak nasional, membayar cuti
perawatan orangtua bayi, dan menaikkan gaji dan latihan un-
tuk pemberi perawatan anak.
American Academy of Pediatrics and American Public Health Association:
Caring for Our Children. National Health and Safety Performance Stan-
dards: Guidelines for Out-of-Home Child Care Programs. Elk Grove Vil-
lage, IL, American Academy of Pediatrics, 1993.
Aronson SS: Child care and the pediatrician. Pediatr Rev l0:2'l'7,1989.
Dilks SA: Developmental aspects of child care. Pediatr Clin North Am
38:1529.1991.
Willer B, Hafferth SL, Kisker EE, et al: The Demand and Supply of Child
Care in 1990. Washington DC, National Association for the Education of
Young Children, 1991.
Zigler E, Hall NW: Day care and its effect on children: An overview for pedi-
atric health professionals. J Dev Behav Pediatr 9:38, 1988.
T Bns 36
P erpis ahan dan Kematian
Marc A. Forman dan Richard Dalton
Perpisahan anak dengan orangtuanya yang relatif singkat,
seperti liburan, biasanya menimbulkan pengaruh kecil semen-
139
tara, tetapi perpisahan yang berjalan lebih lama dan lebih
sering dapat menyebabkan sekuele yang berarti. Kemungkinan
dampak dari setiap kejadian'harus dipandang dari sudut umur
dan stadium perkembangan anak dan hubungan tertentu de-
ngan orang yang tidak ada serta sifat dari perpisahan tersebut.
Misalnya, adalah lebih menakutkan pada anak untuk dipisah
dari orangtua di rumah sakit daripada dalam lingkungan ru-
mah yang terbiasa. Pada perceraian, anak dihadapkan dengan
kehilangan salah satu orangtuanya yang dapat dijelek-jelekkan
oleh yang lain.
Pada anak muda, reaksi awal terhadap perpisahan mung-
kin menangis, karena marah, tipe protes atau lebih tenang, tipe
yang sangat sedih. Sesudah perpisahan beberapa jam atau be-
berapa hari atau seterusnya, anak mungkin tampak lebih le-
mah, menarik diri, dan diam atau iritabel, rewel, suka murung,
dan melawan terhadap kekuasaan. Gangguan nafsu makan da-
pat terjadi, dan mungkin ada kesukaran khusus ditempat tidur,
seperti enggan pergi tidur dan masalah-masalah dalam tidur,
dengan munculnya ketakutan lama, dan pada anak yang lebih
muda, mungkin kemunduran perilaku seperti ngompol (ken-
cing selama tidur). Anak-anak dapat berkali-kali bertanya di-
mana orangtuanya yang tidak ada dan kapan ia akan pulang;
beberapa anak mungkin tidak memperhatikan tidak adanya
orangtuanya sama sekali. Anak mungkin pergi ke jendela atau
pintu, atau keluar ke tetangga mencari orangtuanya yang tidak
ada; beberapa mungkin bahkan meninggalkan rumah atau tem-
pat penempatan sementaranya untuk mencoba mencari dimana
orangtuanya berada. Respon terakhir ini agaknya tidak biasa
perlu dipikirkan bila anak tidak dapat ditemukan sejenak se-
gera sesudah perpisahan atau keberangkatan orangtuanya.
Respon anak terhadap penyatuan kembali dapar mengaget-
kan atau menggelisahkan orangtua yang tidak dipersiapkan.
Orangtua yang dengan penuh gembira kembali pada keluarga-
nya mungkin bertemu dengan anak yang berprilaku waspada
dan hati-hati, sesudah saling melepaskan kerinduan, anak da-
pat menjauh dari orangtua dan agak acuh terhadap kepulangan
orangtuanya. Interpretasi respon ini akan tergantung pada anak
dan gaya hidup orangtuanya; anak mungkin menunjukkan ke-
marahan karena ditinggal dan merasa cemas dengan kejadian
ini akan terjadi lagi, atau karena anak-anak cenderung me-
nyendiri, anak mungkin merasa bahwa dia yang menyebabkan
keberangkatan orangtuanya. Misalnya, jika ibunya sering me-
ngatakan, "Hentikan itu, atau kamu akan menyebabkan kami
pusing", diopname di rumah sakit, anak mungkin secara
tidak realistis merasa bersalah dan keliru. Sebagai akibat pe-
rasaan ini, anak mungkin agak lebih dekat melekat pada
orangtua lainnya daripada pada orangtua yang tidak ada, atau
bahkan pada nenek atau pengasuh bayi yang merawatnya sela-
ma orangtuanya tidak ada. Segera sesudah pertemuan kembali
atau sesudah beberapa hari, beberapa anak terutama yang lebih
muda, dapat menjadi lebih melekat dan tergantung daripada
mereka sebelum perpisahan, sementara kemunduran perilaku
yang telah terjadi terus berlanjut selama perpisahan. perilak-:
demikian dapat mengajak orangtua yang rujuk kembali lebih
rapat dan membantu pembinaan kembali ikatannya yang oleh
anak dirasa telah dihancurkan. Biasanya reaksi demikian se-
mentara; dalam 1-2 minggu, anak akan kembali pada perilaku
dan keseimbangan biasanya. Perpisahan yang berulang-ulang
cenderung membuat anak lebih waspada dan berhati-hati me-
140 Bagian IV f Persoalan Sosial

bung seperti yang ditentukan secara psikoanalitik. Berka-

ngenai pembinaan hubungan kembali dengan orangtua yang
bungnya anak mungkin tertutup oleh perilaku yang tidak tam-
sering tidak ada, dan sifat ini dapat mempengaruhi hubungan
pak khas pada orang dewasa. Pada anak-anak umur sekolah
pribadi dengan yang lain. Orangtua tidak boleh mencoba
sampai remaja yang telah kehilangan orangtuanya karena ke-
memperbaiki perilaku anak dengan mengancam akan pergi.
matian, Wolfenstein berpendapat bahwa segera sesudah kehi-
Pengalaman kehilangan seperti perceraian atau penempatan
langan, perasaan sedih dan banyak menangis tidak dengan se-
dalam panti asuhan dapat menimbulkan reaksi yang sama se-
cara jelas nyata. Anak-anak terus dalam aktivitas harian, me-
perti disebutkan sebelumnya, tetapi reaksi tersebut lebih kuat
kanisme utama dalam mengatasi malapetaka adalah penolak-
dan mungkin lebih lama. Anak usia sekolah dapat bereaksi de-
an, baikjelas maupun tidak sadar, dan didukung oleh keingin-
ngan depresi yang nyata, agak acuh, atau sangat marah' Anak-
an dan harapan gaib untuk bersatu dan muncul kembali. Bebe-
anak lain tampak membantah atau menghindari masalah de-
rapa anak agaknya mempertahankan secara luarbiasa suasana
ngan perilaku atau secara lisan. Kebanyakan anak dapat mele-
hati yang baik; beberapa menjadi lebih aktif daripada biasa-
kat pada harapan atau khayalan bahwa penempatan atau per-
nya. Wolfenstein melihat suasana baik hati sebagai penyerta
pisahan sebenarnya tidak nyata. Perasaan anak akan kesalahan
penolakan yang efektif, 'Jika seseorang tidak merasa jahat,
seperti kehilangan, perpisahan atau penempatan ini menggam-
maka tidak ada hal jahat yang telah terjadi". Beberapa anak
barkan penolakan dan mungkin hukuman karena kelakuan
menunjukkan permusuhan dan marah terhadap orangtua yang
yang jahat. Anak mungkin melindungi orangtuanya dengan
masih hidup dan cenderung memihak pada dan mengidealkan
mengorbankan dirinya, percaya dan menegaskan bahwa ke-
orang-tua yang telah tiada, kadang-kadang dengan fantasi pe-
burukan dirinya menyebabkan orangtua memisahkan atau me-
nyatuan kembali menyertai penolakan. Kesalahan mungkiil
nempatkannya pada keluarga atau orang asing bukannya kare-
ada, sehingga mencerminkan kecenderungan egosentris anak.
na orangtua jahat atau tidak bertanggung jawab. Disamping
Keadaan lain beberapa anak menunjukkan duka cita yang sa-
merasa salahnya sendiri, anak tidak dapat menyalahkan orang-
ngat pada saat orangtua meninggal atau setelah lama mening-
tua karena mereka merasakannya mungkin cukup berisiko'
gal dimana pertahanan untuk penolakan tidak lagi efektif.
Orangtua yang mendapatkan bahwa anaknya mempunyai rasa
dendam dapat menghukummya lebih lanjut karena pikiran atau Anak-anak sebelum umur 5 tahun memandang kematian
perasaan tersebut. Anak-anak yang merasa bahwa perilaku je- adalah reversibel, mungkin dengan kepercayaan bahwa pada
leknya menyebabkan orangtuanya berpisah atau menjadi ber- kematian akan hidup kembali dan menjadi hantu' Pada lang-
cerai mempunyai khayalan bahwa pola perilaku dirinya yang kah berikutnya, sampai umur 8-9 tahun, kematian dilambang-
sepele atau berulang telah menyebabkan orangtuanya menjadi kan, misalnya, sebagai "malaikat maut" yang menghukum dan
marah satu sama lain. Beberapa anak mengembangkan gejala- membalas dendam. Hanya sesudah usia ini anak secara realis-
gejala perilaku atau psikosomatis dan tanpa disadari mengam- tik memahami kematian sebagai proses biologis universal dan
bil peran "sakit" sebagai strategi untuk menyatukan orang- terakhir.
tuanya kembali. Dokter dapat membantu anak dan pengasuh yang masih
Sebagai respon terhadap perpisahan dan perceraian orang- hidup selama masa perpisahan atau penyesuaian pada kemati-
tuanya, anak yang lebih tua dan remaja biasanya menunjuk- an orangtua atau saudara kandung, mula-mula dengan mem-
kan kemarahan yang lebih besar' Hampir semua anak percaya bantu mereka mengenali bahwa orang dewasa sendiri akan
pada kepercayaan gaib bahwa orangtuanya akan bersatu kem- melalui masa berduka cita dan berkabung. Hal ini adalah tidak
bali. Wallerstein dan Kelly mendapatkan bahwa, 5 tahun sesu- sehat untuk anak-anak melihat orangtuanya atau orangtua
dah perpecahan, sekitar sepertiga anak yag diteliti "secara yang satunya berkabung kehilangan suami (istri) atau dukacita
sadar sangat tidak bahagia dan kecewa dengan hidupnya pada karena dicerai atau dipisah suami (isteri). Dalam hal kematian
keluarga pasca-perceraian". Sepertiga lainnya menunjukkan orangtua, anak memerlukan dukungan dan penentraman hati
bukti yang jelas penyesuaian yang sangat memuaskan, dan lagi untuk mempunyai sisa orangtua atau ada pengasuh lain
sepertiga sisa-nya memperagakan "pola campuran dengan pen- yang penting. Kontak fisik dan pertukaran emosi yang erat,
capaian yang baik pada beberapa area dan pada yang lain pen- dengan penjelasan lisan dan penentraman hati lagi pada anak
capaian yang labil". Sesudah 10 tahun, 45Vo batk, tetapi 4lVo yang dapat mengerti, merupakan segi dukungan yang penting.
kurang menyesuaikan dengan masalah akademik, sosial, dan Anak tidak harus diharapkan atau dipaksa membicarakan se-
emosional. Ketika mereka memasuki masa dewasa, banyak mua perasaannya atau memasukkan kata-kata reaksi mereka
yang enggan membentuk hubungan yang intim, takut mengu- terhadap kematian orangtuanya. Mereka tidak harus diharap-
iangi pengalaman orangtuanya. Penyesuaian yang baik pada kan mengganggu aktivitas sosial atau rekreasi biasanya selama
anak sesudah perceraian adalah keterlibatan terus menerus de- berminggu-minggu atau berbulan-bulan sesudah kematian
ngan kedua orang tua yang sehat secara psikologis, memini- orangtua, karena hormat pada orangtua tersebut atau penghar-
malkan konflik dan mendukung sistem yang ditawarkan oleh gaan atas sisa dukacita atau penderitaan orangtua. Melanjut-
saudara-saudara dan keluarganya. Rencana pemeliharaan ber- kan aktivitas biasanya tidak harus diartikan oleh orang dewasa
sama dapat mengurangi konflik orangtua terus menerus tetapi atau anak-anak yang lebih tua sebagai tidak beryerasaan atau
penelitian oleh Steinman menunjukkan bahwa sepertiga anak acuh tetapi agaknya sebagai cara anak mengatasi malapetaka
pada perawatan bersama "merasa terlalu dibebani oleh kebutu- besar sebagaimana orangtua mengatasi pada stadium perkem-
han dan persyaratan untuk mempertahankan kehadiran anak bangannya. Lebih lanjut, anak tidak harus diharapkan berperan
dalam2 rumah dengan erat"' sebagai pendukung primer pada orangtua yang ditinggal atau
Seperti pada perpisah an akhir-kematian orangtua-keba' yang lain dalam suasana berdukacita.
nyakan anak praremaja agaknya tidak melewati proses berka-
 37 I Dampak Kekerasan
.Pada kebanyakan kasus agaknya membantu anak untuk
berperan serta dengan baik pada upacara-upacara yang pada
umumnya mengelilingi jenazah dan pemakaman orangtua.
anak muda dapat mendatangi pemakaman, melihat, atau ber-
jaga selama ada keinginan yang wajar atau kebutuhan untuk
menetap lama atau terlibat pada upacara agama yang lama.
Untuk menjauhkan anak dari beberapa peran serta pada upa-
cara pemakaman, apapun mereka, akan merupakan upaya per-
lindungan yang salah jalan dan akhirnya akan lebih meran-
cukan dan mengisolasi daripada membantu.
Derdeyn AP, Scott E: Joint custody: A critical analysis and appraisal. Am J
Orthopsychiatry 54 199, 1984.
Gardner R: The Boy's and Girl's Book about Divorce. New York, Science
House, I 970.
Nagy M: The child's meaning of death. In: Feifel H (ed): The Meaning of
Death. New York, McGraw-Hill, 1959.
Quinn LS, Behrman RE (eds): Children and divorce. The Future ofChildren.
vol 4(l). 1994.
Steinmann S: The experience of children in a joint custody arrangement: a re-
port of a study. Am J Orthopsychiatry 53:22O,198I.
Wallerstein JS: Children ofdivorce: the psychological tasks ofthe child. Am J
Orthopsychiatry 53:230, 1983.
Wallerstein JS: The long+erm effects of divorce on children: a review. J Am
Acad Child Adolesc Psychiatry 30:349. 1991.
Wallerstein JS, Blakeslee S: Second Chances: Men, Women and Children a
Decade After Divorce. London, Ticknor & Fields, 1989.
Wolfenstein M: How is mouming possible? In: The Psychoanalytic Study of
the Child. New York..International Universities Press. 1966.
I Ben 37
Dampak Kekerasan
Dorothy Bolding dan Marc A. Formun
Kecemasan karena kekerasan telah menyebar pada anak
dari semua kelas sosial. Pengumpulan suara di Amerika Seri-
kat baru-baru ini menunjukkan bahwa 50Vo anak yang ditanyai
mengatakan bahwa kekuatirannya yang paling penting adalah
bahwa seseorang yang mereka cintai menjadi korban kejahatan
kekerasan. Penelitian lain melaporkan bahwa 25Vo anak-anak
sekolah dasar di pusat kota tengah barat menggambarkan bah-
wa setidak-tidaknya satu kejadian kekerasan yang melibatkan
salah seorang anak, anggota keluarga atau teman. Banyak dari
anak ini menggambarkan dua kejadian kekerasan atau lebih,
dan mereka hampir dua kali seperti teman sekelasnya melapor-
kan harga diri yang rendah, menangis berlebihan, dan kuatir
tentang kematian atau tercederai.
Senjata api sekarang merupakan penyebab terbesar kemati-
an pada anak laki-laki kulit hitam umur 10-24 tahun, penyebab
terbesar kedua kematian pada semua anak umur 10-14 tahun,
dan penyebab kematian terbesar ketiga pada anak berkisar
antara usia 5-14 tahun. Pada tahun 1993, 48Vo rumah tangga
A'nerika melaporkan memiliki sekurang-kurangnya satu senja-
ta api. Setiap hari, 1,2 juta anak yang mempunyai kunci rumah
sendiri pulang ke rumah yang didalamnya ada senjata api.
141
Tindakan kekerasan sedang menginvasi sekolah, meng-
ganggu belajar-mengajar, dan mengurangi kepercayaan anak
dan kepercayaan pada orang dewasa. Pelajar remaja yang baik
bergabung dalam gang dan mempersenjatai dirinya untuk
"proteksi", menyebabkan dirinya lebih berisiko. Hampir 1,5
juta anak dilaporkan telah disalah gunakan secara fisik dan/
atau seksual. Orang tua yang menyiksa anaknya tidak hanya
melukai anaknya secara fisik dan psikologis tetapi juga "me-
ngajari" anaknya menggunakan kekuatan untuk menyelesai,
kan konflik. Seringkali orangtua yang sama ini mengizinkan
anaknya berperilaku kasar terhadap saudara-saudara kan-
dungnya dan yang lain-lain.
Perhatian mengenai dampak kekerasan televisi pada anak
juga agak diperlukan. Walaupun penelitian sebelumnya me-
nunjukkan bahwa kekerasan pada televisi yang mempengaruhi
anak adalah mereka yang telah berisiko untuk perilaku agresif,
penelitian yang lebih baru menunjukkan bahwa salah satu alat
peramal tunggal terbaik tentang kekerasan remaja di masa.
yang akan datang adalah jumlah program kekerasan televisi
yang dilihat selama masa anak. Lagipula, bila menonton tele-
visi diganti dengan kasih sayang dan bimbingan orangtua,
terutama pada tahun-tahun prasekolah, suatu sumber kognitif
dan afektif anak untuk meniru, beradaptasi dan kemampuan-
nya untuk memainkan khayalan mungkin terpengaruh. Peneli-
tian baru-baru ini menunjukkan bahwa anak prasekolah yang
terangsang berlebihan dan kurang pengasuhan demikian ada-
lah kurang bahagia dan lebih agresifpada permainan bebasnya
pada pusat perawatan anak dan sekolah taman kanak-kanak.
Pilihan lain adalah program televisi pendidikan yang khusus
dirancang untuk anak prasekolah dapat memperbesar perkem-
bangan kognitif dalam kesiapan membaca dan kemahiran
kata-kata. Televisi dapat memberi informasi anak yang lebih
tua tentang kejadian-kejadian sekarang, politik, sejarah, dan
ilmu pengetahuan. Program demikian dapat menambah bukan-
nya mengganti aktivitas orangtua; dapat memberikan pengeta-
huan, ketrampilan, dan informasi; dan dapat memotivasi be-
lajar. Semua orang tua harus tahu apa yang sedang dilihat
anak-anaknya didepan televisi, harus memutuskan program
tertentu apa yang sesuai, dan harus tidak merasa enggan
menyesuaikan standarnya sendiri dan menentukan pembatasan
terhadap waktunya dan acara televisi yang sedang ditonton.
Abbon MW: Television violence: A proactive prevenrion campaign. ln: Albee
GW, Bond LA, Cook Monsey TV (eds): Improving Children,s Lives:
Global Perspectives on Prevention. Newbury Park, CA, Sage publications,
1992.
Children's Defense Fund: The State of America's Children: yearbook 1994.
Washington, DC, Children's Defense Fund, 1994.
Friedlander BZ: Community violence, children's development, and mass me-
dia: In pursuit of new insights, new goals, new strategies. psychiatry 56:66,
r993.
Lande RG: The video violence debate. Hosp Community Psychiatry zl4:347,
1993.
Lqfkowitz MM, Eron LD, Walden LO, et al: Growing Up to Be Violent. Ne*
York, Pergamon Press, 1977.
Prothrcw-Stith D, Weissman M: Deadly Consequences: How Violence Is De_
stroying Our Teen-Age Population and a plan to Begin Solving the prob_
lem. New York, Harper Collins, I 991 .
Rothenberg MB: The role of television in shaping the attitudes of children..l
Am Acad Child Adolesc psychiatry 22:86, 19t3.
Strasburger VC, Comstock GA (eds): Adolescents and the media. State of The
Art Reviews, Vol 4, No.3. Philadelphia, Hanley & Belfus, 1993.
142 Bagian
Surger JL, Surger DE: Television, Imagination and Agression: A Study of Pre-
schoolers. Hillsdale, NJ, Laurence Erlbaum Associates, 1981.
I Bnn 38
P enganiay aan dan P e ny ia-nyiaan
Anak*
Charles F.. Johnson
Penganiayaan anak mencakup spektrum tindakan kasar
atau tindakan pengawasan, dan kekurangan tindakan, atau tin-
dakan melalaikan yang berakibat morbiditas atau kematian
(Gb.38-l). Tindakan melalaikan dan pengawasan sebelum la-
hir dapat juga mempunyai pengaruh yang merugikan
anak, seperti ibu yang penyalahguna obat dan gagal mencari
perawatan kesehatan yang memadai selama kehamilan. Pe-
nyiksaan fisik dapat didefinisikan secara sempit sebagai luka
yang disengaja pada anak oleh pengasuh yang berakibat me-
mar, luka bakar, patah tulang, luka robek, luka tusuk dan keru-
sakan organ. Definisi yang lebih luas termasuk akibat emo-
sional jangka pendek dan jangka panjang, yang dapat lebih
melemahkan daripada pengaruh fisiknya. Penyia-nyiaan fisik,
dan tindakan-tindakan melalaikan lain, dapat berakibat kega-
galan pertumbuhan, perkembangan dan pelajaran. Penyia-
nyiaan nutrisi merupakan penyebab berat badan rendah pada
bayi yang paling sering dan dapat menyebabkan lebih daripada
507o kasus gagal pertumbuhan (lihat Bab 39). Dokter paling
mungkin mengenali penyia-nyiaan medik akibat dari kegagal-
an orangtua memberikan perawatan medik yang tepat, sedang
kegagalan memberikan kehangatan, sekolah, pakaian yang cu-
kup dan perlindungan dari bahaya lingkungan cenderung dite-
mukan oleh tetangga, keluarga, guru, dan pekerja sosial.
Penyia-nyiaan medik anak dengan penyakit akut atau kronik
dapat berakibat kemunduran keadaannya dan meninggal.
Penyia-nyiaan lebih banyak menyebabkan kematian daripada
penyiksaan fisik.
Orangtua mungkin menolak untuk mengizinkan pengobat-
an dokter yang dianjurkan karena kepercayaan pribadi atau
agama. Penentuan apakah ini merupakan penyia-nyiaan,
jika ada tindakan dokter yang tepat, akan merupakan pengam-
bilan keputusan yang sukar. Tindakan pencegahan penyia-
nyiaan yang tepat oleh pengasuh memastikan keamanan anak,
sama sukarnya dalam penilaian. Anak-anak mungkin terjejas
walaupun berbagai tindakan orang tua bermaksud baik untuk
melindunginya.
Penyiksaan emosi adalah tindakan lisan atau perilaku yang
disengaja yang menimbulkan konsekuensi emosional yang
merugikan, penyia-nyian emosi terjadi bila pengasuh dengan
sengaja tidak memberikan bantuan perkembangan berbicara
*Beberapa bagian diambil dari bab-bab sebelumnya dari B. D. Schmitr dan R.
D. Krugman.
lV a Persoalan Sosial
Fraktur
l\'lgmar
F"r"'nut"n
LukabEkar
--.
mffi::-E8xtf"*"
-E'r"oir
.l-
Perbandingan--Kearnanan Pongenalan
pada Gambar 38-1. Spektrum penganiayaan anak. Penganiayaan anak mencakup
tindakan pengawasan, atau fenyiksaan, dan tindakan kelalaian atau menyia-
nyiakan oleh pengasuh yang berpengaruh jelek pada anak. Tindakan dapat
fisik atau emosional. Batas antara daerah ini tidak jelas dan emosional; penyik-
saan fisik dan penyia-nyiaan saling tumpang tindih dan dapat ada pada saat
yang sama atau berbeda waktu pada kehidupan anak. Penyiksaan seksual dapat
dipandang sebagai jenis penyiksaan fisik spesifik yang mempunyai komponen
emosional. Penyiksaan fisik dan penyia-nyiaan selalu mempunyai akibat emo-
sional jangka pendek dan jangka panjang. Akibat emosional dapar menetap
lama sesudah luka fisiknya sembuh.
dan tindakan perilaku yang diperlukan untuk perkembangan
yang sehat. Penyiksaan emosional dapat meliputi penolakan,
korban penugasan, isolasi, kritik atau penteroran anak oleh
pengasuh. Penyia-nyiaan emosional terutama oleh ibu dapat
berakibat menghancurkan. Penyiksaan dan penyia-nyiaan
emosi sering sukar dicatat. Juga sukar menentukan apakah ke-
adaan psiko-patologis atau konsekuensi emosional pada anak
merupakan akibat tindakan atau kelalaian langsung oleh pe-
ngasuh.
Sexual abuse, atau melibatkan anak pada setiap tindakan
yang dimaksudkan untuk kepuasan seksual orang dewasa, te-
lah mendapat perhatian yang lebih banyak.oleh media massa
pada tahun akhir-akhir ini dan menyebabkan bagian terbesar
dan
meningkatnya laporan kejahatan. Sexual abuse mungkin dila-
kukan oleh anggota keluarga (incest), kenalan atau setidak-ti-
daknya oleh orang asing.
Obat-obatan dan toksin dapat diberikan dengan maksud
meracuni anak. Bila tindakan yang memperdayakan ini atau
tindakan lain apapun yang memperdayakan dilakukan untuk
menimbulkan gangguan, tindakan ini dapat menimbulkan sin-
drom Munchausen. Gejala-gejala dan tanda-tanda yang timbul
mungkin berakibat pemeriksaan medik lebih detail yang tidak
diperlukan, pemasukan ke rumah sakit, atau pengobatan; pada
10Vo dari kasus-kasus ini terjadi kematian.
Definisi penyiksaan atau penyia-nyiaan secara hukum ber-
variasi dari negara bagian ke negara bagiari lainnya; namun
dokter dan pemberi perawatan anak yang lain diperlukan oleh
 38 I Penganiayaan dan Penyia-nyiaan Anak"
hukum pada semua 50 negara bagian, untuk melaporkan anak
vang dicurigai disiksa atau disia-siakan. Hukum ini memberi-
kan proteksi pada pelapor yang ditugaskan yang melaporkan
dengan cara jujur; juga mereka memungkinkan untuk evaluasi
klinik dan laboratorium dan mendokumentasi tanpa izin orang
tua atau pengasuhnya. Kelalaian melaporkan penyiksaan anak
yang dicurigai dapat berakibat hukuman. Dapatjuga berakibat
penuntutan malapraktek karena menimbulkan cedera sebagai
akibat kelalaian melaporkan dan karenanya gagal melindungi
anak dari luka selanjutnya.
EPIDEMIOLOGI. Jumlah pelaporan pada pelayanan perlin-
dungan anak (children protective service ICPSI) dan perwa-
kilan pelaksanaan hukum di kecamatan dimana penyiksaan
dan penyia-nyian dinyatakan terjadi naik dengan mantap sejak
laporan diamati pada tahun 1960. Laporan semua jenis penyik-
saan naik 50Vo, dari 30 per 1000 anak sampai 45 per 1000,
antara tahun 1985 dan 1992. Pada tahun 1992,2,9 juta laporan
CPS diarsipkan, dan 1.261 anak meninggal karena penga-
niayaan. Dari anak-anak yang dilaporkan 85% sebelum usia 5
tahun, dan 45% sebelum usia 1 tahun. Enam puluh persen.la-
poran ini "diperkuat" oleh CPS. Penambahan dalam laporan
ini terutama akibat perbaikan penemuan dan pelaporan kasus.
Dengan kedatangan tim peninjauan kembali kematian anak,
diharapkan lebih banyak kematian anak karena tersiksa dite-
mukan. Insidens penyiksaan anak yang sebenarnya belum di-
ketahui. Survai keluarga dengan anak-anak umur 3-18 tahun
menunjukkan bahwa 140 dari 1000 (l4%o) ditendang, digigit,
ditinju, dipukul dengan objek, dipukul habis-habisan, atau di-
ancam dengan pisau atau senjata api pada umur I tahun. Seki-
tar 10Vo jejas pada anak sebelum umur 5 tahun yang ditemu-
kan pada bagian gawat darurat karena penyiksaan; l5%o dari-
nya dimasukkan karena luka bakar dan 5OVo anak-anak sebe-
lum usia I tahun dengan fraktur karena disiksa. Pada tahun
1991, Sistem Data Nasional Penyiksaan dan Penyia-nyiaan
Anak menunjukkan bahwa 24Vo dari 838.232 laporan adalah
karena penyiksaan fisik:lVo anak sebelum umur 1 tahun,2TVo
sebelum umur 4 tahun dan 28Vo adalah berumur 4-8 tahun.
Angka laporan menurun pada anak yang lebih tua. Dari 1.229
penilaian yang dilakukan di rumah sakit pediatri selama masa
yang sama, 223 (28Vo) dari 197 laporan adalah penyiksaan
fisik dan angka kematian 6Vo .Anggota keluarga dekat adalah
pelaksana pada 55Vo kasus penyiksaan. Pelaksana yang paling
TANDA.TANDA DARI ALAT-ALAT
kepala sabuk tali sabuk tali
=r-r
pemukul lalat penggantung baiu
@ adalah geometris, berpasangan, ba-
gigitan saus dayung
iEe
panci
v
-
143
sering adalah ayah (2lVo),1bu (21Vo), teman kencan ibu (9Vo),
pengasuh bayi (\Vo) dan ayah tiri (5Vo). Umur rata-rata pe-
nyiksa adalah 25 tahun.
Walaupun berbagai definisi dan keperluan pelaporan
menghindari perbandingan yang rinci, orangtua yang me-
nyiksa anaknya dilaporkan dari kebanyakan kelompok etnik,
geografis, agama, pendidikan, jabatan, dan sosialekonomi.
Pada kelompok-kelompok yang hidup dalam kemiskinan ter-
dapat peningkatan laporan penyiksaan anak karena (l) bertam-
bahnya jumlah kisis dalam hidupnya (misalnya, tidak bekerja
atau berdesak-desakan); (2) mereka mempunyai jalan masuk
terbatas kedalam sumber ekonomi atau sosial untuk mendu-
kung selama waktu stres; (3) bertambahnya kekerasan dalam
masyarakat dimana mereka tinggal; (4) hubungan kemiskinan
dengan faktor-faktor risiko lain, seperti orangtua umur belasan
tahun dan tidak kawin serta penyalahguna bahan; dan (5)
mungkin ada lebih banyak penelitian oleh perwakilan masya-
rakat dan tetangga. Kenaikan insidens penyiksaan fisik juga
ditemukan di tangsi militer. Adanya penyiksaan pasangannya
menambah kemungkinan penyiksaan anak. Penyalahgunaan
bahan adalah penemuan yang lazim pada keluarga dengan
anak tersiksa. Lebih daripada 90Vo orangtua penyiksa tidak
menderita psikotik atau kepribadian kriminal. Agaknya mere-
ka cenderung kesepian, tidak bahagia, marah, orang tua muda
dan tidak kawin yang tidak merencanakan kehamilannya, ti-
dak mengetahui atau mengetahui sedikit informasi mengenai
perkembangan anak, dan mempunyai harapan-harapan yang ti-
dak realistik terhadap perilaku anak. Anak retardasi mental le-
bih berisiko untuk penyiksaan dan penyia-nyiaan. Tanpa ban-
tuan, orang tua dalam keadaan marah dapat melukai dan mem-
buat mereka cacat secara fisik sesudah terpancing dengan apa
yang mereka pandang suatu kelakuan yang salah, yang sebe-
narnya akibat cacatnya. Dari l0-40V0 orangtua penyiksa telah
mengalami penyiksaan fisik waktu masa kanak-kanak.
Penyiksaan fisik paling mungkin terjadi pada orangtua be-
risiko tinggi yang bertanggung jawab pada perawatan anak
berisiko-tinggi. Anak-anak berisiko tinggi adalah bayi prema-
tur, bayi dengan keadaan medik kronik, bayi yang menderita
kolik, dan anak-anak dengan masalah perilaku. Anak mungkin
normal tetapi disalah artikan oleh orangtua yang bersahaja se-
bagai sukar, tidak biasa atau abnormal. Perilaku normal seperti
menangis, kencing malam (ngompol), mengotori, menumpah-
Gambar 38-2, Berbagai alat yang
lengkung batang/cambuk dapat digunakan untuk melukai
anak. Sering pilihan alat merupakan
bahan kesenangan. Jejas cenderung
membayang atau menggambarkan
bentuk alat. Kemungkinan trauma
tangan/ruas jari yang disengaja akan segera sangat
mencurigakan bila jejas pada anak
yangan kaca dari berbagai usia atau
jenis, atau bagian tubuh yang seca-
rambut ra relatif terlindungi.
Pengenalan
t
sikat sendok
t
awal trauma yang disengaja adalah
penting untuk memberi terapi dan
pencegahan penambahan luka yang
lebih serius.
144 Bagian lV I
kan, dapat menyebabkan orangtua kehilangan kendali dan me-
lukai anak. Peluang yang mempercepat penyiksaan mungkin
akibat krisis keluarga, seperti kehilangan pekerjaan, atau ru-
mah, percekcokan perkawinan, kematian saudara kandung, ke-
lelahan fisik, atau menderita sakit fisik atau mental akut atau
kronik pada orangtua atau anak. Penentuan faktor risiko untuk
penyiksaan dan penyia-nyiaan harus merupakan bagian dari ri-
wayat medik pada semua kasus luka masa anak. Walaupun bu-
kan diagnostik, adanya faktor risiko menambah kecurigaan
penyiksaan dan, bahkan jika tidak ada penyiksaan yang di-
dokumentasikan, mungkin perlu merujuk ke pelayanan pence-
gahan.
MANIFESTASI KLlNlK. Penyiksaan fisik dicurigai bila luka
tidak terjelaskan, tidak dapat dijelaskan, atau tidak masuk akal.
Jika luka tidak cocok dengan riwayat yang diberikan atau per-
kembangan anak, penyiksa yang dicurigai harus dilaporkan.
Diharapkan bila anak merasa sakit, orangtua akan membawa-
nya segera untuk pemeriksaan. Pada anak yang disiksa, sering
ada penundaan dalam mencari bantuan medik. Penundaan
mungkin karena tidak ada transportasi atau kurang pengetahu-
an mengenai arti luka. Sebelum melaporkan kecurigaan pe-
nyia-nyiaan medik, dokter harus menentukan apakah orangtua
mempunyai pengertian mengenai proses penyakit dan mempu-
nyai sumber intelektual, emosional, dan fisik untuk anak-
anaknya.
Memar adalah manifestasi penyiksaan anak yang paling
sering dan mungkin terdapat pada setiap permukaan tubuh.
Memar kecelakaan, dari dampak trauma, paling mungkin dite-
mukan pada permukaan utama yang melapisi tepi permukaan
turang, seperti tulang betis, lengan bawah, pinggul dan kening.
Memar pada pantat, genitalia, punggung dan punggung tangan
kemungkinannya kecil karena kecelakaan. Disamping dipukul
atau dilempar, anak dapat juga secara sengaja dibakar, dilukai
atau ditusuk. Bentuk jejas dapat memberi kesan objek yang di-
gunakan. Dayung, sabuk, tangan, dan alat lain yang mening-
galkan jejas spesifik (Gb.38-2). Jejas bilateral, simetris dan
geometris akan menimbulkan kecurigaan penyiksaan anak.
Memar berubah warna menurut waktu; warna memar dapat di-
gunakan untuk memperkirakan waktu luka tersebut agar me-
nentukan ketepatan riwayat luka (Gb.38-3). Memar berbagai
warna tidak cocok dengan kejadian tunggal.
Fraktur paling sering diakibatkan karena luka renggutan
atau tarikan yang mencederai metafisis. Tanda klasik pada
penyiksaan anak adalah fraktur retak dimana sudut metafisis
tulang panjang terpecah sampai epifisis dan periosteum. Frak-
tur yang terjadi pada batang tulang lebih mungkin berupa spi-
ral bukan transversal; fraktur spiral femur sebelum usia
berjalan biasanya berat. Resusitasi kardiopulmonal jarang me-
nyebabkan fraktur kosta atau perdarahan retina pada anak. Se-
perti pada memar, fraktur dapat bertanggal. Manifestasi
penyembuhan paling awal, dengan pembentukan kalus, tam-
pak pada hari 10-12. Fraktur tengkorak tidak mudah ditangani.
Rambut yang ditarik menyebabkan alopesia dimana rambut
putus dengan panjang tidak sama. Bayi yang tersia-sia, dibiar-
kan berbaring telentang, mungkin mempunyai daerah kehi-
langan rambut dibagian belakang kepala. Adanya memar, ja-
ringan parut, dan fraktur pada berbagai stadium penyembuhan
sangat memberi kesan penyiksaan.
Persoalan Sosial
Keadaan-keadaan yang memberi kesan penyiksaan, tetapi
tidak dapat dilaporkan, merupakan '25Vo kasus penyiksaan
fisik yang dievaluasi di Rumah Sakit anak. Petekie muka dan
bahu karena berusaha muntah, batuk atau nangis yang kuat
dan berbagai keadaan lain seperti bercak mongolian, hema-
ngioma kapiler, nevi pigmentosa, dan keadaan kongenital,
alergi, pembebanan-diri dan infeksi kulit dapat dirancukan de-
ngan penyiksaan. Lesi impetigo tunggal 1 cm, bundar mung-
kin sukar dibedakan dari luka bakar rokok yang baru.
Diskrasia darah dan koagulopati menyebabkan lebih mudah
memar. Fraktur baru atau lama dapat ditemukan pada ganggu-
an kromosom, penyakit Wilson, kondrodisplasia metafisis
seperti-Schmid dan osteogenesis imperfekta. Monilia yang he-
bat di daerah popok dapat memberi kesan luka bakar.
Sekitar l0% kasus penyiksaan fisik mencaktp luka bakar.
Bentuk dan gambaran luka bakar dapat di diagnostik bila
menggambarkan pola geometrik suatu objek atau metode je-
jas. Luka bakar rokok menghasilkan lesi luka sirkuler, menon-
jol kemerahan yang ukurannya seragam dan sering ditemukan
pada tangan atau kaki (Gb.38-4). Luka bakar pencelupan ter-
jadi bila orangtua memegang pahanya terhadap abdomen dan
menempatkan pantat dan perineum dalam air mendidih seba-
gai hukuman karena ngompol atau menolak latihan ke toilet.
Hal ini menimbulkan luka bakar berbatas tegas dan sirkuler
yang terbatas pada pantat. Dengan pencelupan kuat, lebih da-
lam, garis air panas meluas sampai batas air yang jelas pada
paha dan pinggang. Tergantung pada bagaimana anak dicelup-
kan, tangan dan kaki mungkin disisakan, dan tidak ada bekas
percikan. Pola luka bakar tidak cocok dengan jatuh kedalam
bak mandi atau memutar air panas saat berada dalam bak
mandi. Adalah penting memastikan tingkat perkembangan
anak, suhu air, dan jenis bak mandi dan keran pada pengamat-
an luka bakar air panas. Anak-anak sebelum usia 24 bulan
mungkin tidak mampu masuk kedalam bak mandi dan dengan
perkembangannya tidak mampu memutar putaran keran.
Pencelupan tangan dan kaki menyebabkan pola luka bakar
yang menyerupai kaos atau sarung tangan. Luka bakar celupan
paling sering pada bayi.
Penyebab kematian paling sering dari penyiksaan fisik
adalah trauma kepala. Kepala, muka, atau isi kranium terjejas
pada29Vo laporan penyiksaan anak dari rumah sakit anak. Le-
bih dari 95Voluka intrakranial yang serius selama usia 1 tahun
pertama adalah akibat penyiksaan. Bayi yang terluka mungkin
datang dengan koma, kejang-kejang, apnea, dan tekanan intra-
kranial naik. Pungsi lumbal berdarah mungkin bukan karena
kesalahan dokter (iatrogenik). Hematoma subdural dapat aki-
Hari 34 67 8 I 10 13 21 28
Merah-biru Biru-ungu Hijau Kuning-coklat Sembuh
Gambar 38-3. Penentuan lama memar atau kontusio. Memar berubah warna
menurut waktu. Tidak mungkin memberi tanggal memar secara sempit dalam
jam; namun memar berbagai warna tidak menetap dengan keadaan jejas tung-
gal. Lama jejas, dalam hari, dapat secara kasar ditentukan dari wama memar;
namun, dalamnya jejas; adanya jaringan keras yang mendasari, terutama tu-
lang; dan warna kulit anak dapat mempengaruhi waktu penampakan memar
dan kecepatan penyembuhannya.
 38 I Penganiayaan dan Penyia-nyiaan Anak,
TANDA LUKA BAKAR
piringan panas
bola lamilu besi pengri ting
@ /
, pisau rokok
o oo
//
bat dari pukulan tangan dimana tidak ada bekas pada kulit ke-
pala atau fraktur tengkorak. Walaupun jejas renggutan atau
fraktur metafisis dan fraktur kosta telah dibahas dalam kaitan-
nya dengan jejas goncangan dan hempasan kepala terhadap
kasur atau dinding, mungkin tidak adajejas eksterna. perdara-
han retina yang mungkin terjadi dalam kaitannya dengan kela-
hiran normal, koagulopati, diskrasia darah, dan lebih jarang
pada meningitis, endokarditis dan hiperrensi berat, juga dipi-
kirkan petanda karena jejas percepatan/perlambatan. Perdara-
han'retina jarang akibat resusitasi kardiopulmonal.
Jejas intra-abdomen merupakan penyebab kematian yang
paling lazim kedua pada anak-anak yang dipukul berulang-
ulang. Anak yang terkena mungkin datang dengan muntah ber-
ulang, kembung perut, tidak ada suara usus, nyeri setempat
atau syok. Karena dinding perut supel, kekuatan pukulan bia-
sanya terserap oleh organ dalam, dan kulit yang menutupi be-
bas dari memar. Namun jika digunakan tinju, sederetan tiga
sampai empat memar yang berdiameter 1 cm, sedikit leng-
kungan mungkin ditemukan. Penemuan yang paling lazim
adalah robekan hati atau limpa. Sangat jarang adalah robekan
atau luka lain pada usus halus di tempat ligamentum yang me-
nyokong organ seperti duodenum dan jejunum proksimal. He-
matoma intramural pada tempat-tempat ini dapat menyebab-
kan penyumbatan sementara. Asites khilos dan pseudokista
pankreas telah dilaporkan.
DATA LABORATORIUM. Uji skrining untuk diarhesis perda-
rahan harus dilakukan pada semua kasus memar untuk menge-
sampingkan diathesis perdarahan. Uji harus mencakup waktu
protrombin, waktu tromboplastin parsial, dan jumlah trom-
bosit. Anak dengan suatu keadaan hematologis atau suatu kea-
daan kronik, mungkin juga disiksa.
Bila penyiksaan fisik dicurigai pada anak sebelum usia 2
tahun, survei roentgenologis tulang terdiri dari foto tengkorak,
foto thoraks, dan foto tulang-tulang panjang harus dilakukan;
disamping itu, foto pelvis, jari tangan, jari kaki dan kolumna
vertebralis dianjurkan. Bone scan mungkin bermanfaat dalam
mendeteksi fraktur baru tangan, kaki atau tulang iga. Tidak
ada manfaatnya mendeteksi fraktur tengkorak. Untuk anak
usia2-4 tahun, survei tulang dianjurkan kecuali kalau anak cu-
kup berbicara, menderita luka yang amat kecil, atau berada da-
lam kelompok yang banyak saksi dan yang diawasi (misalnya
prasekolah). Untuk anak usia lebih dari 4 atau 5 tahun yang
berbicara, roentgenogram perlu diambil hanya jika ada nyeri
145
Gambar 38.4. Tanda+anda
dari objek panas menimbulkan
luka bakar dalam pola yang me-.
korek besi seterika
nyerupai objek. Mengenai ob-
sigaret mobil jek panas yang lazim digunakan
untuk mencederai anak mem-
o permudah mengenai kemung-
kinan jejas yang disengaja. Lo-
kasi luka bakar penting dalam
menentukan penyebabnya.
Anak-anak cenderung meraba-
garpu pencelupan
raba permukaan dengan permu-
kaan telapak tangan dan jarang
menyentuh ulang objek panas.
,s
tulang atau kisaran gerakan terbatas pada pemeriksaan fisik.
Jika foto pada tempat yang nyeri pada mulanya negatif, foto
ini harus diulangi dalam 2 minggu untuk mendeteksi setiap
kalsifikasi, perdarahan subperiosteal, atau pemisahan epifisis
yang tidak pindah yang mungkin telah terjadi. Trauma rulang
ditemukan pada l0-20%o anak yang disiksa secara fisik. Frak-
tur yang dianggap sangat spesifik dari penyiksaan anak adalah
metafisis, tulang iga, skapula, ujung luar klavikula, vertebra
dan jari-jari tangan pada anak sebelum belajar jalan, fraktur
dengan umur yang berbeda-beda; fraktur bilateral; dan fraktur.
tengkorak kompleks. Fraktur midklavikuler, linier sederhana,
dan diafisis tunggal mempunyai spesifisitas rendah untuk
penyiksaan. Walaupun tidak ada kelainan sistem syaraf sen-
tral, sken tomografi komputasi kepala (CT Scan), j\ka terindi-
kasi, foto resonansi magnetik (MRI) harus dilakukan bila bayi
sangat terluka karena fraktur, luka bakar, atau memar, yang
mungkin disertai dengan luka kepala. Pemeriksaan enzim hati
dan pankreas alau CT scan abdomen dapat menampakkan ce-
dera organ ini. Urin dan tinja harus diperiksa untuk adanya da-
rah jika dicurigai ada trauma abdomen.
DIAGNOSIS. Diagnosis semenrara penyiksaan fisik atau
penyia-nyiaan biasanya didasarkan pada riwayat dan pene-
muan fisik. Semua informasi harus direkam dengan hati-hati,
dan bila sesuai, difoto dengan film berwarna dan pengukuran
skala di lapangan. Analisis keadaan luka adalah penring.
Misalnya akibat jatuh tergantung pada (l) variabel anak, se-
perti permukaan yang terkontak, umur, ukuran, ketrampilan
motorik, tonus motorik, pakaian dan momentum; dan (2)
variabel lingkungan, seperti jarak dan kualitas fisik permukaan
kontak. Data dari penelitian kejatuhan yang disaksik4n dari
tempat tidur rumah sakit, tempat tidur susun, jendela dan pera-
latan halaman sekolah digunakan untuk memperkirakan
kekuatan yang diperlukan untuk menyebabkan cedera orak dan
fraktur. Jatuh dari ketinggian 3 kaki mungkin jarang menye-
babkan fraktur linier sederhana tengkorak atau klavikula. Ja-
tuh dari ketinggian 6 kaki jarang menyebabkan gegar orak,
perdarahan subdural, atau luka robek. Tidak ada laporan ke-
matian atau cedera otak berat bilajatuh dari ketinggian kurang
dari 10 kaki yang disaksikan.
. Anak yang berumur lebih dari 3 tahun mungkin mampu
mengatakan kepada penanya yang peka dan terampil tentang
orang dewasa tertentu yang menyakitinya. Namun anak secara
lisan tidak dapat memberikan riwayat luka yang disengaja jika
146 Bagian IV f
mereka khawatir mengenai hukuman dari pelaku penyiksaan
atau pemisahan dari lingkungan rumah patologis.
Diagnosis banding tergantung pada jejas tertentu. Misalnya
roentgenogram tulang pada skorbut dan sifilis serta pertumbuh-
an batang tulang yang normal pada bayi dapat menyerupai
trauma tulang bukan kecelakaan, tetapi perubahan tulang pada
keadaan ini sering simetris. Anak dengan osteogenesis imper-
fekta, osteomalasia berat, atau defisit sensoris (misal, mielo-
meningokel atau paraplegia) terdapat kenaikan insidens fraktur
patologis, tetapi jarang pada metafisis.
PENGOBATAN Terapi medik, bedah dan psikiatrik yang te-
pat untuk luka harus segera dimulai. Hukum memerintahkan
bahwa anak yang dicurigai disiksa atau disia-siakan segera di-
laporkan ke CPS. Anak-anak dengan dugaan disiksa tidak bo-
leh dikeluarkan dari rumah sakit atau tempat praktek tanpa
konsultasi perwakilan CPS kecamatan; Karyawan/ti sosial
akan bermusyawarah dengan dokter untuk menentukan apakah
anak akan aman jika dilepaskan pada orangtuanya atau apakah
anak dibawa ke kantor perwakilan. Karyawan sosial dapat me-
mutuskan untuk datang ke rumah sakit atau tempat praktek un-
tuk mengevaluasi keadaan untuk menentukan keamanan anak
dan kebutuhan untuk pelayanan krisis. Anak-anak dan saudara
kandung yang berisiko karena penyiksaan yang serius dapat
ditempatkan di rumah keluarga yang tepat atau rumah penam-
pungan gawat darurat. Beberapa masyarakat memberikan du-
kungan intensif yang menyediakan pengembalian anak yang
segera dan aman ke rumahnya. CPS harus melengkapi penga-
matannya dalam waktu yang cukup pantas dan menghubungi
petugas hukum. Peran petugas hukum adalah melakukan pe-
ngamatan tempat, menanyakan tersangka, dan jika tindakan
kriminal telah terjadi, hubungi kantor jaksa. Pada kebanyakan
negara bagian, 48 jam sesudah laporan awal dengan telepon
atau komunikasi faksimili, laporan resmi tertulis diperlukan.
Pemasukan ke rumah sakit dianjurkan untuk anak (1) yang
keadaan medik atau bedah memerlukan pengelolaan rawat
inap; (2) diagnosis tidak jelas; dan (3) bila tidak ada tempat
aman untuk perawatan. Jika ragu-ragu, dokter, perwakilan so-
sial, atau hakim harus menyalahkan pihak yang melindungi
anak melalui opname rumah sakit. Jika orang tua menolak ra-
wat inap, perintah hakim harus segera diberlakukan. Orangtua
harus diberitahu oleh dokter mengapa luka yang terjadi dicu-
rigai; dokter secara resmi diharuskan melaporkan keadaan;
bahwa rujukan sedang dibuat untuk melindungi anak; bahwa
keluarga akan diberi pelayanan; dan bahwa pekerja sosial CPS
akan dilibatkan. Saudara-saudaranya harus dilakukan pemerik-
saan lengkap dalam 24 jam sesudah mengetahui ada penyik-
saan anak dalam keluarga. Sekitar 20Vo dari mereka akan dite-
mukan mempunyai tanda-tanda penyiksaan fisik.
Mengalami marah pada orangtua penyiksa dan penyia-nyia
adalah diharapkan, tetapi mengungkapkan kemarahan pada
mereka merusak laporan, menambah pembelaan dirinya, dan
membuat mereka kurang kooperatif. Interogasi berulang, kon-
frontasi dan tuduhan dapat dihindari dengan melibatkan karya-
wan CPS dan petugas hukum dalam pengamatannya. Jika anak
dimasukkan ke rumah sakit, orangtua harus didorong untuk
mengunjungi anaknya, dan staf rumah sakit dinasehati agar so-
pan santun, membantu, dan suka memperhatikan. Dokter per-
tamanya harus terus berhubungan dengan orangtuanya.
Evaluasi oleh pelayanan sosial rumah sakit harus diperoleh un-
Persoalan Sosial
tuk menentukan masalah-masalah dan kekuatan yang ada da-
lam keluarga. Karyawan perwakilan, perwira polisi bila di-
perlukan harus mengunjungi rumahnya. Mungkin evaluasi psi-
kiatrik untuk orangtua dianjurkan.
Perawatan rumah sakit untuk anak ini harus menunjuk tim
profesional yang dilatih dan diberi ketrampilan dalam menge-
nali penyiksaan anak dan pelaporan serta tanggap terhadap ke-
butuhan anak tersiksa atau terabaikan dan keluarganya. Tim
ini harus termasuk dokter ahli anak, pekerja sosial rumah
sakit, perawat anak, psikolog atau psikiater dan koordinator.
Peran semua anggota serta perwakilan publik harus jelas dan
dirumuskan. Konsultan bidang hukum dan medik harus ada.
Bila evaluasi telah lengkap, tim harus bertemu dengan dokter
perawat anak pertama, perawat bangsal, perwakilan CPS dan
sepantasnya, perwira petugas hukum, jaksa penuntut, atau
setiap perwakilan masyarakat dilibatkan pada keluarga untuk
menjelaskan penemuan-penemuan medik dan sosial, merenca-
nakan tujuan segera danjangka panjang serta terapi.
Perwakilan kesejahteran anak terutama bertanggung jawab
pada perkembangan dan pemantauan perencanaan kasus untuk
anak dan keluarga. Dokter anak harus terus mengkoordinasi-
kan perawatan kesehatan anak tersiksa tersebut. Anak yang
tersiksa dan terabaikan memerlukan pengawasan lebih intensif
dan perawatan anak lebih baik daripada anak yang tidak ter-
siksa. Penempatan di panti asuhan dapat mengganggu pera-
watan pencegahan dan pengobatan penyakit akut dan kronik.
Karena banyak kesukaran yang dialami oleh keluarga pe-
nyiksa, tidak ada satu perwakilan atau disiplin yang dapat
memberikan semua pelayanan yang diperlukan. Jenis terapi
inovatif perseorangan yang telah berhasil adalah membantu
orangtua, ibu rumah tangga, Kelompok Anonim Orangtua, te-
lepon hotline, terapi krisis lingkungan, pengobatan penyalah-
guna bahan, Kakak Laki-laki dan Perempuan, nenek "angkat",
dan memberi nasehat perawat bayi. Psikoterapi tradisional
terutama dalam isolasi, mungkin tidak efektif.
PENCEGAHAN. Peran utama dokter anak pada pencegahan
primer penyiksaan adalah mengidentifikasi orangtua risiko
tinggi yang tidak mampu menerima, cinta, dan merawat secara
tepat anaknya. Riwayat yang diambil dari semua orangtua ha-
rus meliputi informasi mengenai perencanaan kehamilan dan
sikap mengenai anak dan tehnik perawatan anak. Risiko
orang-tua termasuk riwayat kekerasan keluarga, addiksi obat,
depresi, kurang dukungan, masalah sosioekonomi, penyakit
psikiatri serius, retardasi mental, orangtua umur muda, keha-
milan yang berdekatan, status ibu tidak kawin, orangtua ber-
komentar negatif mengenai bayi neonatus, kurang ada kasih-
sayang ibu, jarang mengunjungi bayi baru lahir yang lahirnya
ditunda karena prematuritas atau sakit, marah pada atau me-
nampar (pada pantat) bayi muda dan sangat mengabaikan ke-
fisik dan sakit kro-
sehatan bayi. Anak-anak cacat mental atau
nik harus juga dikenali sebagai menaikkan risiko untuk pe-
nyiksaan dan penyia-nyiaan. Penyiksaan dan penyia-nyiaan
yang serius dapat dicegah bila keluarga yang berisiko menda-
pat latihan yang intensif dan dukungan selama kehamilan dan
sesudah persalinan. Upaya-upaya pencegahan harus mencakup
kontak awal dan sering antara ibu dan bayi dalam ruang ber-
salin, ruang rawat bersama, menambah kontak orangtua de-
ngan bayi prematur, bantuan tambahan menenangkan bayi
yang sedang menangis atau kesulitan, lebih sering mengun-
 38 f Penganiayaan dan Penyia-nyiaan Anak*
.1ungi tempat praktek untuk bayi berisiko, pemberian nasehat
terus menerus berkenaan dengan disiplin dan penggunaan res-
pon nonfisik pada perilaku yang menjengkelkan, perawat ke-
sehatan masyarakat mengunjungi atau melatih kunjungan ru-
mah, kelas orang-tua, pemantauan penyakit akut dan kronik
yang ketat, telepon penyelamatan jiwa, perencanaan perawatan
sekolah atau prasekolah, dan bantuan dalam perencanaan ke-
hamilan.
PR0GNOSIS Penelitian awal anak rersiksa yang dikembali-
kan pada orangtuanya tanpa suatu intervensi menunjukkan
bahwa sekit4r 57o dibunuh dan 25Vo cedera lagi yang berat.
Dengan penanganan yang penuh pengertian, intensif pada se-
luruh keluarga, 80-90Vo keluarga yang terlibat pada penyik-
saan atau penyia-nyiaan anak dapat direhabilitasi untuk
memberikan perawatan yang cukup pada anaknya. Sekitar 10-
l57o keluarga demikian, terutama mereka yang dengan riwayat
penyalahguna bahan, dapat hanya distabilkan dan akai me-
merlukan keberlanjutan pelayanan pendukung selama waktu
tidak terbatas, yang dapat mencakup pemantauan obat, sampai
anaknya cukup tua untuk meninggalkan fumah. Penghentian
hak sebagai orangtua (parental) atau penempatan di panti asuh-
an diperlukan terus pada 2-3Vo kasus. Jika orangtua tidak
mampu berrespon pada rencana pengobatan, hal ini akan di-
dokumentasi sesegera mungkin untuk memberi anak kesem-
patan berkembang dalam rumah yang sehat dan perrnanen.
Anak dengan luka berulang pada sistem saraf pusat dapat
berkembang retardasi mental, sindrom otak organik, kejang-
kejang, hidrosefalus dan ataksia. Sifat emosi yang lazim dari
anak tersiksa adalah penakut, agresi, sangat sukar tidur, peno-
lakan, proyeksi, kekurangan kepercayaan, harga diri rendah,
kenakalan anak, penyalahguna bahan, dan hiperaktivitas. pe-
nanganan keluarga yang tidak berhasil cenderung untuk meng-
hasilkan anak yang nakal, orang dewasa yang kasar dan
antisosial, dan generasi penyiksa anak berikutnya.
38.1 Sexual Abuse
Sexual abuse adalah setiap aktivitas pada anak, dimana
umur belum mencukupi menurut izin hukum, yang digunakan
untuk sumber kepuasan seksual orang dewasa atau anak yang
sangat lebih tua. Sexual abuse termasuk oral-genital, genital-
genital, genital-rektal, tangan-genital, tangan-rektal atau kon-
tak tangan-payudara; pemaparan anatomi seksual, melihat de-
ngan paksa anatomi seksual,'dan menunjukkan pornografi
pada anak atau menggunakan anak dalam produksi pornografi.
Hubungan seksual termasuk penetrasi vaginal, oral, atau rek-
tal. Penetrasi adalah masuknya kedalam lubang dengan atau
tanpa luka jaringan. Pada penelitian pelanggar hukum anak
muda. pelaku kejahatan yang lebih muda cenderung untuk
mempunyai korban yang lebih muda, tetapi lebih mungkin me-
lakukan hubungan seksual dengan korban yang lebih tua. Tan-
pa deteksi dan intervensi, penyalah guna seksual dapat maju
dari pegang-pggang ke hubungan seksual. Permainan seksual
dapat didefinisikan sebagai memandang atau menyentuh geni-
talia, pantat, atau dada oleh anak pra-remaja yang berbeda ti-
dak lebih daripada 4 tahun, dimana tidak ada kekerasan atau
paksaan. Tindakan kejahatan seks oleh anak-anak muda meru-
pakan perilaku yang dipelajari dan disertai dengan penyalah
147
guna seksual atau pemaparan pada seks orang dewasa atau
pornografi.
Salah penanganan seksual anak oleh anggota keluarga (ln-
cest) dan bukan-keluarga yang dikenali pada anak adalahjenis
penyalah guna seksual yang paling lazim. pelanggar yang ku-
rang lazim adalah orang asing. Sexual abuse intra keluarga su-
kar didokumentasi dan ditatalaksana.karena anak harus di-
lindungi dari penyiksaan tambahan dan pemaksa tidak menun-
jukkan atau menyangkal penyalahgunaan, sementara upaya
yang dilakukan adalah untuk melindungi keutuhan keluarga.
Anak dapat juga dipaksa menarik kembali tuduhan penyiksaan
oleh keluarga atau mereka dapat memutuskan menarik kem-
bali penyiksaan karena takut ditertawakan atau diejek, pem-
balasan dendam, menghadiri pengadilan, atau kehilangan kon-
tak dengan keluarga yang diperlukan atau dicintai.
EPIDEMIOLOGI. Meningkatnya laporan penyiksaan anak,
kebanyakan adalah karena bertambahnya laporan sexual
abuse. Angka sexual abuse, diperkirakan oleh American Asso-
ciation for Protecting Children, berkisar dari 1,4 per 10.000
sampai 17 per 10.000 anak anrara tahun 1976 dan 19g4. Di ru-
mah sakit anak, jumlah total taksiran sexual abuse naik de-
ngan faktor 4 antara tahun 1981 dan 1991. Dari 838.232 kasus
penyiksaan anak yag dilaporkan pada National Chitd Abuse
and Neglect Data System di tahun 1991, 15% adalah sexual
abuse. Survei wanita dewasa menunjukkan bahwa dari 12-
38Vo pernah mengalami sexual abuse pada umur l8 tahun. Ha_
sil dari satu penelitian menunjukkan bahwa kemungkinan ke-
jahatanseksual diluar keluarga dan didalam keluarga dilapor-
kan masing-masing hanya \Vo dan 2%. Insidens sexual abuse
laki-laki berkisar dari 3-9Vo populasi; laki-laki meningkar sam_
pai 20Vo -dari laporan. Karena pedofili yang melekat menun_
jukkan kecenderungan (predileksi) pada anak, diteorikan bah_
wa jumlah laki-laki yang disalah gunakan secara seksual lebih
tinggi. Lagipula anak laki-laki lebih menahan diri daripada
melaporkan apa yang mungk.in diartikan sebagai tindakan ho-
moseksual. Lagipula dalam masyarakat yang.mengharapkan
laki-laki mampu melindungi dirinya dari serangan, anak laki_
laki dapat merasa bersalah jika mereka dijadikan korban.
Bertambahnya pengenalan mengenai manifestasi kejahatan
seksual menyebabkan bertambahnya laporan; namun sebanyak
507o kasus yang dilaporkan mungkin tidak diperkuat. Hal ini
mungkin karena anak umur muda dan disertai ketidakmam_
puan untuk memberikan riwayat yang rinci atau kurang tanda_
tanda fisik atau pengetahuan pengasuh kurang mengenal ge_
jala-gejala nonspesifik yang berarti, seperti erithema genital,
enuresis, atau perilaku yang tidak biasa. Sekitar sepertiga kor_
ban penyalah guna seksual umur kurang dari 6 tahun, seper-
tiga umur 6-12 tahun dan sepertiga umur l2-1g tahun. pe_
langgar yang dilaporkan adalah gj%o laki-ital<t Waniia lebih
sering pelaku kejahatan pada kelompok perawatan anak, ter_
masuk pengasuhan bayi. Jumlah pelaku kejahatan wanita
mungkin lebih tinggi karena anak yang lebih muda dapat me_
rancukan sexual abuse oleh wanita dengan perawatan higiene
normal dan laki-laki remaja mungkin tidak dilatih mengenali
aktivitas seksual dengan orang wanita yang lebih tua sJagai
suatu bentuk penyalah gunaan. Sexual abuse oleh ayah ilri
hampir 5 kali lebih tinggi daripada ayahnya sendiri. Incest
(berzinah dengan anggota keluarga) diuraikan pada kebanyak_
an budaya dan ditemukan pada semua tingkat sosioekonomi
148 Bagian IV 1 Persoalan Sosial

fisik dan dipertimbangkan sebagai akibat gejala-gejala atau perilaku

sampai tingkat yang lebih besar daripada penyiksaan
penyia-nyiaan.
tlsit yang menyertai. Gejala-gejala aklbal sexual abuse adalah
(1) nyeri vagina, penis atau rektum, erithema' sekret' atau
ETIOLOGI. Anak wanita yang disalah gunakan oleh
ayah-
perdarahan; (2) disuria kronik, enuresis, konstipasi atau gerak-
tiri merupakan bentuk yang paling lazim
un urt, yang tidak disengaja; dan (3) pubertas prematur
nya sendiri dan ayah pada
yang dilaporkan, walaupun incest saudara laki- aktivi-
d'ari incest wanita. Perilaku spesifik aklbat sexual abuse tetmasuk
merupakan tipe yang paling lazim' Pe-
perempuan alpunaung tas seksualisasi dengan orang yang sebaya, binatang, atau ob-
perilaku kejahatan dewasa yang dipenjarakan me-
nelitian jek; perilaku sangat memikat; dan pengetahuan serta keingin-
sedikit
nunjukkan bahwa hutungan seksual mulai sedikit demi iuttuun seksual yang tidak sesuai umur' Perilaku nonspesifik
yang rentan dan tersedia dengan kontak
melalui seleksi korban adalah langkah bunuh diri' rasa takut pada suatu individu atau
fisik dan bujukan .tidak merusak (innocent)' Kecenderungan tempat, mimpi buruk, gangguan tidur, regresi, agresi, perilaku
untuk pedofili menjadi terlibat secara seksual pada anak' pendiam, gangguan stres pasca-trauma Oihat Bab 23), harga
bah-
sering mulai pada masa remajanya' Pedofili menunjukkan diri rendah, depresi, kinerja sekolah jelek, melarikan diri'
posisi dan kesempatan dimana mereka da-
,"a mlereka mencari pengrusakan diri, kecemasan, penyebab kebakaran, kepriba-
korban yang memungkinkan' Anak yang
pat berkontak dengan iian ganOa, somatisasi, fobia, trauma, prostitusi, penyalahguna
mereka anggap rentan adalah mereka yang cacat mental
dan
obat, gangguan makan, dismenorrea, dan dispareunia' Karena
dicintai dan tidak diinginkan' sebelum-
fisik, anak yang tidak kerahasiaan dan ancaman oleh penyalahguna seksual' penye-
nya anak tettlt ta, anak pada keluarga ibu yang tidak kawin' bab gejali-gejala atau perilaku ini mungkin disangkal oleh
anak penyalahguna obat, dan anak dengan harga diri
rendah
untuk me-
unat. Sita pelanggar adalah pencari nafkah atau bengis'
Pornografi dapat digunakan
<tan pencapaiun 1"t"t' penyalah guna ini dapat juga disangkal oleh orangtua yang ti-
*utoi ottiuitas seksual dengan anak' Ancaman dan sogokan
dak bersalah atau tergantung.
mere-
mungkin digunakan untuk memikat anak dan mencegah Menentukan kemungkinan sexual abuse memedukan pe-
laki-laki dan wanita dapat diyakinkan bah-
ka blrcerita. Anak ngambilan anamnesis yang rinci, mendukung, sensitif' Karena
wamerekasalahkarenamerekatidakmelindungidirinya. jenis penyalahguna, umur korban dan pelanggar, dan waktu
Kcpercayaan anak pada orang dewasa membuatnya
lebih ren-
sejak penyalahguna yang bervariasi, kurang daripada 25Vo
Kepatuhan dan kepercayaan' digabung
tan terhadap kejahatan. korban akan mempunyai tanda-tanda fisik atau laboratorium'
mempertahankan keutuhan keluarga meru-
ciengan kebutuhan Idealnya wawancara forensik dengan pertanyaan yang terbuka'
disertai dengan incest' Kebutuhan ayah un-
pakln faktor yang tidak terarah, harus dilakukan pada videotape oleh pewawan-
dan kebutuhan anak wanita pada kasih
tuk kepuasan seksual cara yang berpengalaman bersama dengan penegak hukum
sayang dan pengasuhan dapat membawa pada incest
blla
dan pekerja pelayanan sosial untuk menghindari wawancara
dan ada keinginan untuk mempertahan-
iUunyi tidak Lersedia ulangan dan kemungkinan trauma pada anak lebih lanjut dari
kan teutuhan keluarga' Ayah yang incest ini digambarkan
se-
proses ini. Sesudah wawancara awal, anak yang bertambah
bagai kaku, perayahan Qtatriachal), dan tidak matang secara
p"."uyu dan merasa enak dapat mengalami pengurangan da-
eniosional. Mereka tidak suka terikat dalam hubungan diluar iu* ,uru bersalah dan takut pembalasan atau kehilangan cinta
perka'vinan, dan alkoholisme yang insidensnya dilaporkan dan memberikan informasi yang konsisten dan lebih rinci pada
tinggi. Sifat-sifat dari ayah penyalahguna yang tidak ditunjuk- wawancara berikutnya' Wawancara harus diteruskan mengi-
t un atou diakui mungkin berbeda dari ayah yang
menunjuk-
kuti langkah anak dan tingkat perkembangannya, mulai de'
kan, mengaku atau yang dipenjara' Ibu telah digambarkan ngan diskusi topik umum dan menyebut bagian-bagian tubuh
karena
sebagai depresi kronis, tidak bersedia pada suaminya termasuk bagian "pribadi", dan terus sampai rinci mengena
penyalahguna
ker.la dan sakit, dan sering merupakan korban setiap kejadian. Pengalaman mengenai informasi duniaw
anak-anak' Anak yang menjadi korban
seksual sewaktu masa yang dapat diperoleh dari anak akan bervariasi sesuai dengat
dan mungkin telah melakukan banyak
cenderung pseudomatur perkembangan anak dan ketrampilan pewawancara' Pewawan
peran orang dewasa, termasuk berumah tangga' Kecenderung- yung berpengalaman, terutama mengenai anak praremaja
un pudo beberapa keluarga ini untuk bersatu kembali sangat "uru
dapai tninggunakan gambaran anatomi atau boneka untul
dun terisolasi secara sosial sehingga terhindar dari
deteksi'
menjelaskan nama-nama bagian tubuh dan membantu anal
".ui
Kekerasan adalah tidak lazim pada sexual abuse' namun menggambarkan kejahatan tersebut. Jika pekerja sosial atat
insidensnya bertambah menurut umur dan besarnya korban p"t*1iu penegak hukum telah melakukan wawancvara awa)
dan sifat spesifik pelanggar' Kekerasan lebih mungkin terjadi' iokter harus meninjau bahan ini dan memutuskan apaka
berkaitan d.ngun kejadian tunggal oleh orang asing' Pada
ka- perlu mengulangi wawancara sebelum melakukan pemeriksa
sus kekerasan incest, ayah digambarkan sebagai sosiopatik de- an fisik. Pertanyaan mengenai tindakan keja- hatan' termasu
ngan sexuaL abuse yangmeluas keluar lingkungan keluarga' gejala-gejala trauma, dapat ditanya selama pemeriksaar
MANIFESTASI KLINIK Anak dapat membocorkan hubungan Keakraban dengan anak melalui peran serta dalam wawancar
incest pada ibunya dan dibawa ke dokter pada saat itu'
Jika ibu atau pemeriksaan sebelumnya mempermudah kerjasama da
lebih pemeriksaan fisik nontraumatis' Baik korban wa- nita maupu
tidak mempercayai anak, anak dapat menunda komentar
lanjut sampai jangka waktu yang tidak ditentukan atau kemu- iaki-laki mungkin lebih suka bahwa dokter yang memeril
dian menceritakan kepada teman, keluarga, teman ibunya' sanya dari jenis kelamin yang sama; bila mungkin, keinginat
guru atau penasehat sekolah. Anak-anak yang diberi kesem- nya harus dihormati'
pada dokter Pemeriksaan kulit menyeluruh harus dilakukan pada setia
iatan, Oapat membocorkan penyalahgunaannya
dalam wawancara pribadi. Kemungkinan sexual abuse harus tanda-tanda akibat trauma, dengan perhatian khusus pada lehr
 38 I Penganiayaan dan Penyia-nyiaan Anak'
dan mulut. Jika ada bekas gigitan, harus diukur, dengan ce-
takan lilin serta usapan lidah harus diambil untuk membantu
identifikasi pelanggar. Pemeriksaan abdomen harus menilai
kemungkinan hamil. Mulut harus diperiksa mengenai keme-
rahan, abrasi, atau purpura yang mungkin karena trauma baru.
Rektum harus diperiksa untuk tanda-tanda trauma dan ke-
lalaian. Genitalia eksterna harus diperiksa untuk tanda-tanda
trauma dan sekret (discharge). Luka akut pada himen terjadi
antara posisi jam 4-8, Tergantung pada umur anak wanita,
penetrasi mula-mula dapat melukai labia minora dan sambung-
an posterior labia majora (fourchette); robekan cincin himen
posterior terjadi pada penetrasi yang lebih dalam. Dengan anak
pada posisi kaki-katak, lubang himen diukur pada arah hori-
zontal tlan vertikal sedang pemisahan atau penarikan ke lateral
dilakukan pada labia dengan sarung tangan jari pemeriksa atau
asistennya. Diameter himen bervariasi menurut umur anak dan
tehnik pemeriksaan. Diameter horizontal himen bertambah pa-
da penarikan ke lateral dan bertambahnya umur. Jika anak me-
nolak, orangtua dapat memberi bantuan; kadang-kadang, anak
akan mampu memisahkan labia atau pantatnya sendiri. Peme-
riksaan spekulum vagina dianjurkan bila korban pascapubertas
atau bila ada perdarahan vagina bukan menstruasi atau trauma
besar genitalia eksterna. Anestesia umum mungkin diperlukan
untuk pemeriksaan ini. Pembesaran, dengan menggunakan
kolposkOp at4u pembesar dengan penerangan yang terang me-
mastikan pemeriksaan rinci yang dapat menunjukkan kelainan
pada sambungan posterior labia majora dan tepi himen.
Robekan karena penetrasi dapat sembuh dengan jaringan parut
atau lekukan percnanen. Trauma dapat menyebabkan penipisan
atau penyempitan tepi himen lateral atau inferior (dorsal). Fo-
tografi dengan kolposkop atau kamera saku 35 mm memberi-
kan rekaman yang berguna yang dapat digunakan untuk
konsultasi. Nilai normal lubang himen wanita yang tidak disa-
lahgunakan secara seksual dari berbagai umur tersedia dan ha-
rus dirujuk bila mengevaluasi himen. Lubang yang lebih dari
dua simpang baku diatas normal harus dipandang mencuriga-
kan karena pembesaran abnormal. Lubang himen lebih besar
dari 1 cm oleh beberapa pakar dipandang berkesan sexual
abuse. Penemuan-penemuan seperti ( I ) himen dengan robekan
baru atau sembuh dan robek transversal, bersisa, dan tipis; (2)
perobekan fourchette posterior; (3) granulasi dinding vagina,
robek atau parut; dan (4) robekan perianaljuga dipandang "pe-
nemuan yang memberi kesan" sexual abuse. Adanya sperma
dan semen merupakan "bukti jelas" sexual abuse. Penemuan-
penemuan lain yang memberi kesan sexual abuse adalah mol-
luskum kontangiosum genital, jejas gigitan genitalia atau paha
sebelah dalam, atau parut atau robekan labia minora. Straddle
injuries biasanya berakibat trauma pada labia dan klitoris dan
tidak mengenai himen yang relatif terproteksi. Penetrasi himen
akibat kecelakaan jarang dan disertai dengan penetrasi celana
dalam dan dinding vagina.
DATA LABORATORIUM. Pemeriksaan laboratorium tergan-
tung pada riwayat dan waktu luka. Korban hubungan seksual
yang ditemukan dalam 72 jam kejadian harus mengalami uji
untuk sperma dan asam fosfatase. Lagipula spesimen dari ke-
mungkinan darah dan rambut pelanggar dan potongan kuku
dan pakaian korban harus dikumpulkan. Uji untuk darah rek-
tum mungkin dianjurkan. Biakan gonorrea dan Khlamidia ha-
rus dilakukan dari mulut, anus, dan genitalia. Dalam vagina,
149
spenna yang hidup dapat ditemukan selama 6 jam; sperma
yang mati ada selama 72 jam atau lebih. Asam fosfatase ada
selama 24 jam. Sperma dan semen dapat juga ditemukan dari
mulut, rektum dan pakaian. Walaupun adanya semen menyo-
kong riwayat korban, tidak adanya semen tidak menyingkir-
kan riwayat hubungan vagina. Kurang dri 5Vo korban mem-
punyai biakan positif gonorrea atau Klamidia. Korban yang
bergejaldL, atau mereka yang dengan biakan positif untuk pe-
nyakit kelamin lain, harus juga mengalami uji untuk sifilis.
Bila secara epidemiologis terindikasi atau terpilih, uji HIV dan
hepatitis B harus dilakukan. Semua spesimen harus dipindah-
kan ke laboratorium forensik dalam amplop yang disegel, di-
tanda tangani dan diberi tanggal untuk memastrkan bukti
resmi yang mengikat.
DIAGNOSIS, Adalah paling lazim untuk diagnosts sexual
abuse tergantung pada riwayat yang diberikan oleh korban.
Dakwaan palsu adalah jarang, kecuali pada kasus tidak biasa
yang melibatkan penderita yang terganggu secara emosi atau
pada perselisihan penjaga. Keadaan kedua ini biasanya meli--
batkan remaja. Kejahatan mungkin ditunjukkan selama per-
selisihan penjaga karena anak yang telah dipisahkan dari pe-
langgar, mampu berkomunikasi tanpa ada rasa takut balas
dendam dan ketakutan, dan ingin perlindungan dari kejahatan
lebih lanjut. Pemeriksaan fisik dapat menguatkan riwayat
anak, tetapi penemuan pemeriksaan fisik dan laboratorium
yang normal cocok dengan sexual abuse. Genitalia dan rektum
dapat sembuh sempurna sesudah trauma yang luas, dan trauma
kecil seperti abrasi, dapat sembuh dalam 3-4 hari. Pada satu
penelitian 1B korban sexua) abuse mengaku penembusan va-
gina,7 anak mempunyai tanda-tanda pemeriksaan genital nor-
mal. Kelainan penemuan fisik harus dilaporkan jika tidak ada
riwayat yang tersedia.
Penemuan laboratorium kehamilan, sperma, semen dan ti-
dak hamil atau sifilis terkait-persalinan, gonorrhea, Chlamy-
dia,herpes tipe II (genital) dan virus imunodefisiensi manusia
(HIV) dapat dipikirkan diagnostik sexual abuse dan d1la-
porkan. Walaupun penyakit berikut juga harus dilaporkan se-
bagai tersangka kejahatan, kondilomata akuminata dan Tricho-
monas vaginalis dipandang "kemungkinan diagnostik".
Herpes tipe I dapat tertanam sendiri pada daerah genitorektal
dan dipandang "kemungkinan diagnostik". Arti dari infeksi
vaginosis bakterial dan Mycoplasma genital, belum pasti. Teh-
nik baru, seperti penggolongan DNA darah, semen, sperrna,
atau jaringan dapat secara positif mengenali pelaku sexual
abuse.
PENGOBATAN. Evaluasi dan penatalaksanaan sexual abuse
adalah serupa, tetapi lebih kompleks daripada, evaluasi dan
penatalaksanaan kejahatan (penyiksaan) fisik. Kejaharan sek-
sual dipandang suatu pelanggaran kriminal dan diperiksa oleh
polisi. Semua korban sexual abuse memerlukan dukungan
psikologis. Orangtua, keluarga, dan saudara kandung mungkin
menyangkal tuduhan anak dan memarahi atau menghukum
anak karena melaporkan kejadian. Akibat dan pengobatannya
yang tepat sexual abuse bervariasi, tergantung pada tipe keja-
hatan, faktor umur, fisik dan emosi pada korban, frekuensi ke-
jahatan, dan identitas kejahatan. Korban tunggal peristiwa
sentuhan, pemaparan tanpa kekerasan oleh orang asing mung-
kin hanya perlu meyakinkan kembali dan suatu peluang untuk
menyatakan perasaannya me4genai kejadian pada satu atau
 150 Bagian lV I
dua periode terapi. Mereka mungkin kurang tertekan (distress)
daripada orang tuanya karena kejadian tersebut. Sebaliknya.
kejadian tunggal sexual abuse terkait-keluarga dapat menim-
bulkan perasaan tertekan serius, jangka lama dan memerlukan
pengobatan khusus dan kelompok oleh dokter jiwa anak, ahli
jiwa anak. pekerja sosial klinik, ahli seni terapi, atau penga-
cara korban perkosaan. Ahli therapi dapat merekomendasikan
korban incest tercebut dipulangkan ke rumah jika pelanggar
keluar dari rumah atau telah mengakui dan ada dalam terapi.
Korban anak harus ditempatkan pada panti asuhan jika hal ini
yang diinginkan, jika ibunya tidak mempercayai ceritera anak-
nya atau mungkin mendorong anaknya untuk menarik kembali
ceriteranya, jika kehidupan keluarganya semrawut, atau jika
pengumpulan data belum lengkap. Pengobatan untuk mence-
'gah kehamilan dapat diberikan pada anak wanita pascame-
narkhe pada tengah-tengah siklus yang telah mengalami hu-
bungan vagina sebelum 12 jam. Pengobatan dengan antibiotik
dimulai untuk mencegah penyakit yang ditularkan secara sek-
sual jika pemerkosa diketahui terinfeksi, jika korban mempu-
nyai tanda-tanda infeksi, atau jika kemungkinan pe-mantauan
jelek. Semua korban harus mengunjungi ulang dokter perawat
pertamanya dalam 2 minggu untuk evaluasi fungsi psikolo-
gisnya dan untuk meyakinkan bahwa pelayanan yang dianjur-
kan dilaksanakan.
Pelaku incest mungktn beffespon terhadap pengobatan, te-
tapi keberhasilan memerlukan pendekatan terkoordinasi, mul-
tidisiplin. Orang tua yang melanggar (yang melakukan incest)
harus dirujuk untuk evaluasi dokter spesialisjiwa atau ahli psi-
kologi, dan pasangannya harus dievaluasi oleh pekerja sosial.
Pelaku harus diperiksa oleh polisi, dan penuntutan kriminai
harus 4rdukung. Ada bukti, terutama pada pedofilia, bahwa pe-
menjaraan dapat memastikan jalan masuk.ke dan kemanjuran
pengobatan yang menyertai. Pemberian hukuman bervariasi
sesuai dengan jenis dan kronisitas pelanggaran dan kemung-
kinan atau hasil terapi yang baik. Perilaku pelanggar seksual
konis mungkin resisten terhadap berbagai terapi. Semua pe-
langgar juvenil dan prajuvenil harus mendapat terapi untuk
mencegah kumat. Pada satu pusat diagnostik, lTVo pelanggar
berumur kurang dari 17 tahun.
PENCEGAHAN. Pencegahan primer sexual abuse mulai de-
ngan mengajari anak nama-nama semua bagian badan yang te-
pat, termasuk nama, fungsi dan arti "bagian privat" (puting
susu, genitalia, dan rektum). Latihan harus mulai di rumah dan
kamar praktek dokter anak pada umur 3 tahun dan dilanjutkan
di sekolah" Anak harus dididik mengatakan "tidak" untuk di-
sentuh oleh seseorang pada daerah-daerah ini dan melaporkan
semua tindakan yang membuatnya tidak menyenangkan pada
orang dewasa yang dipercaya. Pengasuh, termasuk pengasuh
bayi dan teman-temannya, harus diteliti secara hati-hati oleh
orang tua dan perwakilan. Terapi korban harus mengurangi ke-
mungkinan untuk kejahatan reaktif. Diskusi bulanan antara ke-
luarga dan kelas mengenai kejadian yang tidak menyenangkan
dalam kehidupan anaknya dapat menunjukkan kejahatan yang
tidak dicurigai. Untuk memperbaiki diagnosis'dan mencegah
kejahatan kembali, dokter harus memeriksa genitalia dan rek-
tum secara rutin. menjadi terbiasa dengan anatomi rektum dan
genital serta akibat trauma, mendengarkan pada dan memper-
cayai anak. dan mau melaporkan dan bersaksi.
Persoalan Sosial
PROGNOSIS. Dengan intervensi awal dan memadai. kor-
ban dapat membawa pada kehidupan dewasa norrnai. Namun,
walaupun dengan intervensi, beberapa korban dapat melarikan
diri dari rumah, menjadi mangsa prostitusi remaja, kekerasan.
kecanduan obat, orang tua yang tidak tersiapkan. yang lain
yang tetap di rumah dapat menampakkan berbagai masalah
emosi, termasuk depresi, isyarat bunuh diri, kinerja sekoiah
menurun, dan reaksi konversi. Sebagai orang dewasa, korban
dapat mempunyai kesukaran dengan hubungan yang erat; me_
masuki hubungan kasar dengan laki-laki; mempunyai berbagai
keluhan somatik genitourinarius dan sistem lain; dan merner-
iukan pertolongan dokter jiwa untuk depresi, kecemasan, pe-
nyalahgunaan obat. tidak bergaul, dan gangguan makan. Risi_
ko pengaruh kemalangan ini paling besar pada korban incest.
38.2 Kegagalan Pertambahun
N onorganik (N onorg&nic F ailure
to Thrive = NOFTT)
Lihat Bab 39 untuk semua pembahasan kegagalan peitum-
buhan organik dan nonorganik. NOFTT' rerutama rerjadi bila
anak. biasanya bayi tidak diberi rnakan cukup kaiori. Ibu
mungkin mengabaikan pemberian makan yang panras karena
ia dilibatkan dengan kebutuhan eksternal dan perawatan yang
lain, dipenuhi dengan masalah-masalah dalam, ketidaktahuan
mengenai pemberian makan yang tepat. penyalahgunaan ba-
han, atau tidak menyukai bayinya. Kehilangan emosional dan
keibuan selalu terjadi bersama-sama dengan kehilangan nu-
trisi. Ibu-ibu ini sedng merasa kehilangan dan tida\r mencintai
dirinya sendiri dan mungkin depresi secara akuf atau kronik.
Berkali-kali dan terus rnenerus krisis, sering ditamb,ah dengan
tidak adanya ayah secara fisik, mungkin meliputi ibu, yang be-
reaksi dengan melalaikan bayinya. Kemiskinan dapat juga
mencegah pengasuh memperoleh makanan yang cukup untuk
anak. Orangtua yang retardasi dan secara emosional terganggu
mungkin tidak mempunyai kemampuan untuk memberikan
perawatan yang benar.
MANIFESTASI KLlNlK. Riwayar dier pada bayi dengan me-
ngabaikan nutrisi mungkin tidak tepat karena orang tua saiah
menginformasikan dokter bahwa bayinya sedang mendapar
kalori yang cukup. Tergantung pada keparahan, bayi dengan
NOFTT dapat menampakkan tungkai yang kurus, muka sem-
pit, iga menonjol, dan pantat tepos. Melalaikan higiene dibuk-
tikan dengan ruam popok, kulit tidak tercuci, impetigo yang
tidak diobati, kuku kotor dan tidak dipotong, dan pakaian tidak
dicuci. Oksiput rata dengan tidak berambut dapat menunjuk-
kdn bahwa anaknya telah berbaring dan tanpa perawatan untuk
jangka waktu yang lama. Keterlambatan dalam perkembangan
sosial dan perkembangan bicara adalah lazim. penemuan-
penemuan yang lain adalah menghindari kontak mata, muka
tanpa ekspresi, dan tidak ada respons mengemong. Jumlah
waktu yang dihabiskan ibu untuk menggendong, bermain de-
ngan dan berbicara pada bayinya biasanya kurang atau tidak
tepat. Ibu yang menolak (reject) sering memberi makan bayi_
nya dengan marah dan kekuatan yang tidak perlu. Hal ini da_
pat menyebabkan perobekan frenulum dan keengganan
makan.
 38 I Penganiayaan dan Penyia-nyiaan Anak'
DATA LABORATORIUM. Evaluasi laboratorium yang luas
harus ditunda sampai penatalaksanaan diet telah diupayakan
untuk sekurang-kurangnya satu minggu dan telah gagal. Sur-
vei skelet terindikasi pada bayi-bayi yang mempunyai orang
tua yang menolak atau ada bukti disertai penyiksaan fisik.
DIAGNOSIS. Kebanyakan anak dengan NOFTT harus dira-
wat inap dan diberi makanan tidak terbatas selama minimum I
minggu diet yang sesuai umurnya, yang mendekati 150 k:kal/
kg (berat ideal)/24 jam. Bayi dengan NOFTT biasanya bertam-
bah berat lebih dari 2 oz setiap 24 jam selama 1 minggu (seki-
tar I lb/minggu) atau mempunyai penambahan berat yang
sangat lebih besar daripada yang dicapai selama periode yang
sama di rumah. Bayi ini dapat menunjukkan nafsu makan ra-
kus. Rencana perawatan harus memasukkan grafik masukan,
berat badan dan pengamatan gaya pemberian makan ibu dan
hubungan terhadap anak yang teliti. Perilaku merugikan dapat
membaik atau sembuh dilingkungan rumah sakit dengan per-
hatian staff.
PENGOBATAN. Semua kasus NOFTI yang disebabkan
oleh kurang makan karena kelalaian ibu harus dilaporkan pada
CPS. Sesudah penatalaksanaan rumah sakit yang tepat, sekitar
75Vo bayi dipulangkan dengan pelayanan tambahan untuk ke-
luarga, 207o masuk ke panti asuhan sementara, sementara
orang tua mendapat terapi, dan 5% masuk panti asuhan untuk
jangka lama dengan rencana pelepasan atau penghentian su-
karela hak orang tua. Keputusan ini harus didasarkan terutama
pada respon ibu terhadap pengobatan. Bayi-bayi yang pulang
ke rumahnya sendiri memerlukan intervensi intensif dan
jangka lama. Orang tua harus diberi instruksi diet tertulis de-
ngan jelas pada saat pulang dan dilatih untuk memangku bayi
dekat selama memberi .rnakan dan memberikan rangsangan
yang sering dan tepat. Keluarga mungkin memerlukan pengu-
rus rumah tangga, perawat kesehatan masyarakat, pengunjung
kesehatan, dan jenis-jenis pelayanan lain yang dapat diperoleh.
Pemantauan kesehatan setiap minggu diperlukan untuk me-
mantau kemajuan.
PROGNOSIS Tanpa deteksi dan intervensi sebagian kecil
bayi dengan kelalaian nutrisi meninggal karena kelaparan. Se-
kitar 5-l5%o bayi ini menderita karena penyiksaan fisik. Kehi-
langan berat dan tinggi badan yang rendah karena malnutrisi
adalah reversibel, tetapi lingkaran kepala yang normal dan per-
tumbuhan otak,tidak dicapai jika bayi telah menderita NOFTT
melewati usia 6 bulan. Masalah emosi dan pendidikan terjadi
pada lebih dari 50Vo anak ini.
38.3 Sindrom Munchausen oleh Wali
Istilah "sindrom Munchausen" digunakan pada mulanya
untuk menggambarkan situasi dimana penderita memalsukan
gejala-gejalanya sendiri. Pada sindrom Munchausen oleh wali,
pertama diuraikan pada tahun 1977, orang tua, selalu ibu, me-
rangsang atau menimbulkan penyakit pada anak. Orang tua da-
pat (1) memalsukan riwayat medik; (2) menimbulkan gejala
dengan berulang-ulang memaparkan anaknya pada toksin,
obat-obatan, agen infeksius atau trauma fisik; atau (3) mengu-
bah sampel laboratorium atau pengukuran suhu. Tergantung
pada pengalaman dan kerahasiaan orang tua, berbagai penyakit
yang meyakinkan, baru dan aneh-aneh mungkin ditirukan atau
151
dibuat. Orang tua dapat menyangkal setiap keterlibatan, dan
pada keadaan keracunan, pencekikan atau trauma yang dise-
ngaja, dapat meneruskan aksinya sementara anak dirawat inap
di rumah sakit. Sindrom ini dibebankan pada anak yang tidak
mampu atau segan mengenali serangan yang sebenarnya dan
penyerangnya. Perawat yang menyiksa mencari perhatian dari
hubungan yang dibentuk oleh perawat kesehatan atau dengan
keluarganya sebagai akibat masalah yang dilakukan.
MANIFESTASI KLlNlK. Gejala-gejala anak, polanya atau
responnya terhadap pengobatan mungkin tidak cocok dengan
penyakit yang diketahui. Gejala-gejala ini dapat melibatkan
setiap sistem organ dan memberi kesan menutupi proses pe-
nyakit. Walaupun biasanya dilaporkan pada anak yang belum
berbicara, kasus telah dikenah sampai umur 16 tahun. Mung-
kin disertai penyakit yang sebenarnya. Gejala-gejala selalu di-
' sertai dengan dekatnya ibu pada anaknya. Ibunya biasanya
mempunyai latar belakang dalam perawat kesehatan, didukung
oleh ayah yang mungkin tidak ada, dan datang sebagai orang
tua tekun dan "model", yang membentuk hubungan yang erat
dengan anggota tim perawat kesehatan. Ibu mungkin mempu-
nyai riwayat sindrom Munchausen dan agaknya relatif tidak
cemas mengenai sakit anaknya.
Apnea dan kejang-kejang, dua manifestasi yang lazim, pe-
ngamatan darinya mungkin dipalsukan, dapat juga ditimbul-
kan dengan kgkurangan nafas sebagian. Gejala-gejala yang
diciptakan dengan toksin, obat-obatan, air dan garam memer-
lukan kebiasaan dengan bahan-bahan yang tersedia tersebut
pada keluarga dan sederetan akibat karena salah penggunaan
bahan-bahan ini. Gambaran klinik bervariasi, tergantung pada
agennya, dan termasuk penelanan obat secara paksa seperti
ipekak agar menimbulkan muntah lama, pencahar agar terjadi
diare, atau injeksi insulin dengan akibat kejang. Kulit lebih
mudah dapat dipakai oleh pelaku kejahatan, mungkin dibakar,
dicat, ditattoo, dikoyak, atau ditusuk untuk menirukan keadaan
kulit akut atau kronik. Agen infeksius atau toksik dapat di-
berikan melalui setiap lubang yang ada. Perlengkapan pipa in-
travena selama rawat inap di rumah sakit dapat memberi ke-
sempatan untuk menginjeksikan agen infeksius dari tinja,
toksin, dan farmakologis. Sampel urin dan darah dapat dikon-
taminasi dengan darah atau tinja asing.
Pengamatan harus didasarkan pada indek kecurigaan yang
tinggi sehingga uji yang tidak menyenangkan, berbahaya atau
tidak perlu tidak dilakukan. Spesimen harus dianalisis untuk
kemungkinan agen yang membahayakan dan untuk darah
"asing". Semua langkah dalam diagnosis harus dicatat dengan
teliti. Catatan dari rumah sakit lain harus diminta dan dengan
teliti ditinjau kembali. Anak yang dirawat inap di rumah sakit
harus ada dibawah pengawasan terus menerus. Hal ini mung-
kin termasuk pemantauan televisi yang tersembunyi. Koordi-
nasi yang teliti dari semua individu yang terlibat dalam pe-
kerjaan dengan anak ini perlu diyakinkan bahwa semua infor-
masi dikumpulkan dengan cara yang direncanakan dan dapat
dipercaya. Pertemuan para staffyang sering diperlukan.
PENGOBATAN. Sesudah semua informasi laboratorium
dikumpulkan dan diagnosis ditegakkan. orang tua yang me-
langgar harus dikonfrontasi dengan dokter bukan pendakwa
yang menawarkan bantuan. Bahkan pendekatan yang paling
peka mungkin dipenuhi dengan perlawanan, penyangkalan,
dan ancaman. Kasus ini harus dilaporkan segera dan dengan
152 Bagian lV 1
dokumentasi teliti terhadap pelayanan anak dan petugas hu-
kum. Akibat sindrom Munchausen oleh wali adalah penyik-
saan terus menerus, masalah emosi, kecacatan kronik padaBVo
kasus, dan kematian. Saudara-saudara kandung yang lain
mungkin atau telah ada dalam risiko; ada hubungan sindrom
ini dengan kematian bayi yang tidak terjelaskan.
UMUM
Belsey MA: Child abuse: Measuring a global problem. World Health Stat Q
46:6>, 1993 .
Department,of Health and Human Services: National Child Abuse and Neglect
Data System Working Piper 2, 199 I . Summary Data Component, National
Center on Child Abuse and Neglect, Washington, DC, 1993.
Reece RM: Child Abuse: Medical Diagnosis and Management. Philadelphia,
Lea & Febiger, 1994.
PENYIKSAAN FISIK
Carty HM: Fractures caused by child abuse. J Bone Joint Surg 75B:849, 1993.
Chadwick DL, Chin S, Salerno C, et al: Deaths from falls in children: How far
is fatal ? J Trauma 3l :1353, 1991.
Duhaime AC, Gennarellia TA, Thibault LE, et al: The shaken baby syndrome:
A clinical, pathological, and biomechanical study. J Neurosurg 66:409,
t987.
Duhaime AC, Lewander WJ, Schut L, et al: Head injury in very young chil-
dren: Mechanisms, injury types, and ophthalmologic findings in 100 hospi-
talized patients younger than 2 years of age. Pediatrics 9:179, 1992.
Johnson CF: Inflicted injury vs accidental injury: The diagnosis of inflicted in-
jury. Pediatr Clin North Am 37:791,1990.
Kempe CH: The battered child syndrome. JAMA l8l: 17. I962.
McClain PW, Sacks JJ, Frochlke RG, et al: Estimates of fatal child abuse and
neglect. United States 1979 through 1988. Pediatrics 9l:338, 1993.
Paez A, Shugerman RP, Grossman DC, et al: Epidural hemorrhage: ls it abu-
sive? Am J Dis Child 147:421, 1993.
Williams RA: Injuries in infants and small children resulting from witnessed
and corroborated free falls. J Trauma 31:1350, 1991.
Wilson EF: Estimation of the age of cutaneous contusions in child abuse. Pe-
diatrics 60:751, 1977.
Persoalan Sosial
SEXUALABUSE
Adams JA: Significance of medical findings in suspected sexual abuse: Mov-
ing toward consensus. J Child Sexual Abuse l:91, 1993.
Bays J, Chadwick D: Medical diagnosis of the sexually abused child. Child
Abuse Negl 17:91,1993.
Bays J, Jenny C: Genital and anal conditions confused with child sexual
abuse. Am J Dis Child lz{4:1319, 1990.
Faller KC: Child sexual abuse allegations: How to decide when they are true.
Violence Update 4:1, 1994.
French GM, Johnson CF: Genital bleeding: Two uncommon causes ln patients
refered to a sexual abuse clinic. Clin Pediatr 33:38" 1994.
Gibbons M. Vincent EC: Childhood sexual abuse. Am Fam Physician 49:125,
1994.
McCann J, Voris J: Simon M: Genital injuries resulting from sexual abuse: A
.longitudinal study. Pediatrics 89:307, 1992.
McCann J, Voris J, Simon M, et al: Perianal findings in prepubertal children
selected for nonabuse: A descriptive study. Child Abuse Negl l3:179.
I 989.
KEGAGALAN PERTUMBUHAN NONORGANIK
Rosenn DW, Loeb LS, Jura MB: Differentiation of organic from non- organic
failure to thrive in infancy. Pediatrics 66:698. 1980.
Schmitt BD, Mauro RD: Nonorganic failure to thrive: An outpatient approach.
Child Abuse Neglect l3:235, 1989.
SINDROM MUNCHAUSEN OLEH WALI
Rosenberg DD: Web of deceit: a literature review of Munchausen syndrome
by proxy. Child Abuse Neglect I l: 547, 1987.
Schreier HA, Libow JA: Munchausen syndrome by proxy: Diagnosis and
prevalence. Am J Orthopsychiatry 63:318, 1993.
JENIS-JENIS SALAH PENANGANAN ANAK YANG LAIN
Dine MS. Mc Croven ME: Intentional poisoning of children - an overlooked
category of child abuse: Report of seven cases and review of the literature.
Pediatrics'7 0:32, 1982.
Garbarino J: The psychologically battered child: Toward a definttion. Pediatr
Ann l8:502,1989.
Garbarino J: Psychological child maltreatment - a developmental view. Pri-
mary Care 20:6, 1993.
Johnson CF: Physicians and medical neglect: Variables which affect report-
ing. Child Abuse Neglect 17:605, t993.