BacnN VII

Patofisiolo gi Cairan Tubuh

dan Terapi Cairan*
Raymond D. Adelman, Michael J. Solhung

Penting untuk mengerti fisiologi normal cairan tubuh untuk dapat
mengelola kelainan yang mengganggu kondisi normal. Diskusi fisiologi
cairan tubuh normal meliputi tiga topik utama.
Pertama, jumlah total air dan bahan larut (solut) dalam tubuh seba'
gai suatu keseluruhan hasil keseimbangan antara masukan dan ke-
luaran yang diatur dengan sangat teliti. Banyak mekanisme kontrol,
terutama pada zat-zat yang secara fisiologis penting, yang sangat
kompleks. Yang penting untuk klinikus akan dibahas secara terperinci
pada bagian ini.
Kedua, distribusi air dan konsentrasi bahan larut (solut) pada
berbagai ruang tubuh sangatlah penting karena diperlukan cukup ba-
nyak energi untuk mempertahankan ekuilibrum mantap berbagai zat.
Konsentrasi solut tergantung pada jumlah relatif solut dan pelarut
(misalnya air) pada ruang tersebut.
Keliga, pengaturan ruang-ruang cairan yang mempertahankan ke-
seimbangan fisiologis dengan mencegah perubahan besar konsentrasi
solut yang dapat menggangg'u fungsi luga dibahas pada bagian ini.
Perubahan fisiologis cairan tubuh normal akibat penyakit atau proses
lain bisa dengan baik diatasi bila respon fisiologis yang diharapkan di'
ketahui, sedangkan pengaruh fisiologis terapi koreksi sepenuhnya
dipahami.

gemuk, hubungan linier yang erat dipertahankan antara ATT

I Bns 46 dan berat badan. ATT dapat dihitung dengan menggunakan
berat badan saja. ATT (L) = 0,61 x berat badan (kg) + 0,251.

Air

AtR TUBUH TOTAL. Air adalah pelarut (solven) terpenting

dalam komposisi cairan makhluk hidup. Metabolisme air tu- l,Air Tubuh Toial (ATT) i
buh total dipertahankan oleh berbagai mekanisme yang me-
ngontrol masukan dan keluaran air, tetapi terutama diseim-
bangkan melalui ekskresi air oleh ginjal.
Persentase air tubuh total (ATT)(Zotal Body Water) terha-
dap berat badan berubah sesuai umur, menurun cepat pada
awal kehidupan (Gb. 46- 1). Pada masa prenatal, A1*I turun se-
lama kehamilan. Pada saat lahir, ATf 78Vo berat badan. Pada
beberapa bulan pertama kehidupan, ATT turun cepat mende-
kati kadar dewasa 55-60Vo berat badan pada saat usia satu ta-
hun. Pada masa pubertas, terjadi perubahan ATT selanjutnya. 12369t215Dewasa
Karena lemak mempunyai kadar air yang lebih rendah, persen-
:rahun
tase ATT terhadap berat badan lebih rendah pada wanita de- Bulan
wasa yang mempunyai lebih banyak lemak tubuh (55Vo)' ,MUR
daripada laki-laki, yang mempunyai lebih sedikit lemak. Pe-
ningkatan lemak tubuh pada anak gemuk usia berapapun
Gambar 46-1. Air tubuh total, cairan intraseluler dan ekstraseluler dalam per-
mempunyai efek yang serupa terhadap ATT' Pada anak tidak
sentase berat badan dan fungsi umur ( Dari Winters RW : Water and elektro-
lyte regulation). ( Dalam: Winters RW [ed]: The Body Fluids in Pediatrics,
*Modifikasi dari edisi ke - 14 yang ditulis oleh Alan Robson Boston, Little, Brown & Company, 1973 ).
234 BAGIAN VII Patofisiologi Cairan Tubuh Dan Terapi Cairan
'
Ekstras6luler
,':J
Osmolalitas ,m"ft-;;l
fll
mQsm
""I
Jaringan ikat
tulang
[ 8o'-l
t_{
lambat
dipertukarkan
RUANG CAIRAN. ATT terdiri dari komponen cairan intra-
seluler (CIS) (intacellular fluid) dan cairan ekstraseluler (ex-
tacellular flatd) (CES). Pada janin, volume CES lebih besar
daripada volume CIS. CES turun dengan bertambahnya usia.
Volume CES turun cepat setelah kelahiran, sebagian besar ka-
rena diuresis pasca natal. Sementara volume CES turun pada
tahun pertama kehidupan, volume CIS naik untuk mencapai
rasio CIS terhadap CES mendekati nilai dewasa setelah usia
satu tahun. Kehilangan relatif cairan ekstraseluler melebihi
diuresis pasca natal dini terjadi akibat peningkatan pertumbuh-
an jaringan seluler dan penurunan relatif laju pertumbuhan ko-
lagen dibanding otot pada bulan-bulan pertama kehidupan.
Pada anak besar, volume CES menghasilkan garis yang cu-
kup lurus terhadap berat dan air tubuh total pada bayi dan anak
normal ICES (L) = 0,239 x berat badan (kg) + O,3251. Pada ke-
adaan hidrasi normal pada anak besar, CES yang dapat diper-
tukarkan meliputi 20-25Vo berat badan dan terdiri dari air
plasma (SVo berat badan) dan air interstitial (l5%o berat badan)
(lihat Gb. 46-2).Pada saat pubertas, volume CES berbeda se-
dikit antara pria dan wanita. karena penurunan ATT pada usia
ini, anak perempuan mempunyai volume CIS yang lebih ren-
dah daripada anak laki-laki.
Volume CIS diliputi oleh membran sel jaringan lunak. Vo-
lume CIS yang merupakan selisih antara air tubuh total dan
ekstraseluler, adalah sekitar 3O-40Vo berat badan. Meskipun
sering dianggap sebagai cairan homogen, CIS merupakan pen-
jumlahan cairan berbagai sel dari berbagai tempat yang mem-
punyai berbagai fungsi dan perbedaan komposisi intraseluler.
Dua ruang air tubuh yang lain adalah ruang transeluler dan
ruang yang lambat bertukar. Meskipun sebendrnya termasuk
ekstraseluler, tetapi karena sifatnya yang unik, pada keadaan
normal ruang-ruang ini tidak dianggap sepenting CIS dan
CES. Namun, pada keadaan klinis tertentu, terutama pada trak-
tus gastrointestinal, ruang transeluler ini dapat menjadi tempat
penyimpanan air tubuh yang penting. Ruqng cairan yang lnm-
bat bertukar meliputi 8-lOVo berat badan dan terdiri dari tu-
lang, jaringan ikat padat dan kartilago (lihat Gb. 46-2). Karcna
sifatnya yang sulit bertukar, ruang ini tidak terjangkau oleh
mekanisme pengaturan cairan tubuh. Namun, cairan yang di-
masukkan ke ruang tulang dapat mencapai volume plasma,
suatu hubungan fisiologis penting pada situasi-situasi yang
memerlukan resusitasi cairan interosseus.
Ruang air transeluler dipengaruhi oleh transpor transepite-
lial dan dalam keadaan normal lebih akurat dianggap sebagai
ekstrakorporal. Komponen-komponen ruang cairan transeluler
lntraseluler
Transeluler
2o/o Gambar 46 - 2. Distribusi air
tubuh total dalam persentase
berat badan anak besar (Dia-
daptasi dari Edelman IS, leid-
man J: Am J Med 27:256,
1959.)
pada dasarnya adalah reservoir ruang CES. Komponen cairan
transeluler yang secara kuantitas penting adalah sekresi traktus
di ginjal dan traktus urinarius ba-
gastrointestinal, serta urin
wah. Cairan transeluler juga berada dalam cairan sere-
brospinal, intraokular, pleural, peritoneal dan sinovial. Volu-
me ruang transeluler, terutama komponen gastrointestinal, sa-
ngat bervariasi dan tergantung pada aktivitas sekresi dan
absorpsi tiap individu. pada keadaan puasa, kandungannya se-
kitar l-3Eo berat badan.
PENGATURAN AIR TUBUH. Osmolalitas plasma yang meru-
pakan konsentrasi partikel solut dalam plasma mempunyai ni-
lai yang hampir konstan 285-295 mOsm/kg H2O, bagaimana-
pun fluktuasi masukan solut dan air harian (lihat Gb. 46-2).
Kemantapan ini terutama diakibatkan oleh kontrol teliti jum-
lah air dalam tubuh melalui sistem umpan balik yang diatur
sempurna. Untuk mempertahankan keadaan konstan ini, jum-
lah air tubuh yang diperoleh dari masukan dan dari oksidasi
karbohidrat, lemak dan protein eksogen maupun endogen ha-
rus sama dengan jumlah kehilangan melalui ginjal, paru-paru,
kulit dan traktus gastrointestinal. Keseimbangan air dikontrol
dengan pengaturan masukan dan ekskresi, namun ekskresi me-
rupakan mekanisme pengaturan yang lebih penting.
Masukan. Masukan air secara normal dirangsang oleh pera-
saan haus, meskipun belum sepenuhnya dimengerti, mekanis-
me ini merupakan pertahanan utama terhadap kekurangan
cairan duin hipertonisitas. Perasaan haus, yang didefisinikan
sebagai keinginan yang sadar untuk minum air, diatur oleh
suatu pusat di midhipotalamus. Banyak faktor yang mengin-
duksi atau menekan rasa haus. Stimulus utama adalah kenai-
kan osmola-litas plasma sebesar I - 2 Vo atau kekurangan vo-
lume cairan ekstraseluler lUVo atau lebih yang terjadi pada
perdarahan dan kehilangan natrium. Perubahan osmolalitas
plasma dimonitor oleh osmoreseptor di hipotalamus dan yang
mungkin ada juga di pankreas dan vena porta hepatik. Meka-
nisme bagaimana kekurangan cairan menginduksi haus masih
kurang dipahami, tetapi kekurangan ini dapat dimonitor oleh
baroreseptor di atrium dan pada tempat-tempat lain pada ja-
ringan vaskuler. Cukup banyak bukti-bukti tak langsung yang
menunjukkan bahwa peningkatan kadar angiotensin II plasma
merangsang minum dan dapat menimbulkan terjadinya hzius
pada keadaan hipovolernik dan hipotensif.
Dalam situasi klinis yang membingungkan seperti penu-
runan osmolalitas plasma dan penurdnan volume intra vasku-
ler, perubahan volume cairan ekstraseluler akan berpengaruh
besar dan hasilnya adalah stimulus haus untuk meningkatkan
 45 I
masukan air, mengembalikan volume dengan mengorbankan
tonisitas.
Mekanisme haus dan pelepasan hormon antidiuretik
(ADH) (Antidiuretik hormon, yaitu arginine vasopresin)
mungkin saling berhubungan. Namun, setidak-tidaknya se-
bagian dari pusat haus secara fungsional dan fisik terpisah dari
bagian yang berhubungan dengan pelepasan anti diuretik hor-
mon.
Kelainan mekanisme haus dapat terjadi pada kelainan psi-
kologis, penyakit sistem saraf pusat,-defisiensi kalium, malnu-
trisi dan perubahan sistem renin-angiotensin. Keadaan-keada-
an tersebut dapat meningkatkan minum meskipun kandungan
air tubuh lebih besar daripada biasanya dan osmolalitas plasma
furun, atau dapat menurunkan minum, seperti pada adipsia.
Ekskresi, Kehilangan air tubuh dapat terjadi melalui paru-
paru, kulit, traktus gastrointestinal dan ginjal. Kehilangan air
wajib merupakan volume cairan minimum yang harus dicerna
tiap harinya untuk mempertahankan keseimbangan cairan. Se-
telah pengeluaran energi, kehilangan air wajib meliputi kehi-
langan air insensibel yang terutama terdiri dari kehilangan air
akibat penguapan dari paru-paru dan kulit, ekskresi air urin,
yang merupakan jumlah air yang diperlukan untuk mengeks-
kresi beban solut oleh ginjal; dan kehilangan air tinja, yang
dalam keadaan normal hanya sedikit tetapi dapat menjadi ke-
hilangan air yang bermakna pada penyakit usus.
Tidak seperti ekskresi air oleh ginjal yang berespon terha-
dap kandungan air dan solut tubuh, kehilangan air insensibel
diatur oleh faktor-faktor yang tidak dipengaruhi oleh air tubuh.
Karena kehilangan air ini melalui penguapan, maka jumlahnya
sebanding dengan luas permukaan tubuh dan dipengaruhi oleh
suhu tubuh dan lingkungan, oleh kecepatan respirasi dan oleh
tekanan parsial uap air lingkungan. Kehilangan air melalui
penguapan tidak dapat digunakan untuk mengatur kehilangan
air yang terjadi karena perubahan kandungan air tubuh. Jumlah
kehilangan melalui keringat berbeda-beda dipengaruhi oleh
suhu tubuh dan sebagian dikontrol oleh sistem saraf autonom.
Pada stres panas jumlahnya dapat berkurang akibat defisit vo-
lume cairan iatblh berat atau peningkatan konsentrasi elek-
trolit, tetapi hal ini tidak menunjukkan mekanisme pengaturan
air tubuh yang utama. Karena luas permukaan tubuhnya relatif
lebih luas, bayi baru lahir prematur mengalami kehilangan air
melalui penguapan lebih besar daripada bayi baru lahir cukup
bulan atau bayi dan anak yang lebih besar. Peningkatan kehi-
langan air insensibel ini harus diperhitungkan dalam menyu-
sun rencana penatalaksanaan cairan bayi-bayi ini (lihat Bab
82).
Ekskresi air urin bersifat wajib, dan karena fungsi penting
ginjal adalah untuk mempertahankan homeo5tasis tubuh,
ekskresi air urin dengan ketat mengatur volume dan komposisi
cairan ekstraseluler. Setiap harinya timbunan sejumlah besar
urea, hasil akhir pemecahan protein, dan garam-garam mi-
neral, terutama natrium diet, diekskresikan dalam urin. Hasil
beban solut urin memerlukan volume urin untuk ekskresi. Pe-
rubahan osmolalitas cairan ekstraseluler juga memerlukan
pengaturan melalui ekskesi air urin. Penurunan osmolalitas
plasma, yang menunjukkan kelebihan air relatif, dikoreksi de-
ngan ekskresi melalui peningkatan volume urin encer yang
mempunyai osmolalitas dibawah osmolalitas plasma. Kehi-
langan air bebas ini mengembalikan osmolalitas plasma ke ni-
Air 235
lai normal. Sebaliknya, bila osmolalitas plasma naik diatas
normal, volume urin turun, dan osmolalitasnya naik diatas os-
molalitas plasma. Pengaturan volume dan konsentrasi urin ini
terutama tergantung pada sumbu neurohipofisis-ginjal, dengan
hormon anti diuretik sebagai efektornya. Namun, karena volu-
me urin dapat diturunkan sampai yang diperlukan untuk
mengekskresi beban solut, volumenya juga dipengaruhi oleh
diet. Faktor-faktor lain yang mempengaruhi keluaran air ada-
lah laju filtrasi glomerulus (LFG), keadaan epitel tubulus gin-
jal dan konsentrasi steroid adrenal plasma.
' Ekskresi air urin diatur oleh dua mekanisme yang saling
melengkapi: produksi, penyimpanan dan pelepasan hormon
anti diuretik ke sirkulasi, dan oleh respon sel epitel tubulus
ginjal terhadap hormon anti diuretik yang terutama ditentu-
kan oleh aktivitas reseptor hormon anti diuretik di sel-sel duk-
tus koligentes dan pemeliharaan gradien konsentrasi medula
untuk menimbulkan reabsorpsi air pasif. Hormon anti diuretik
manusia, suatu oktapeptida siklik, disintesis di nukleus supra-
optik. Substansi neurosekretorik ini ditransportasikan ke ba-
wah melalui akson yang menuruni tangkai infundibulum untuk
disimpan di percabangan (arborisasi) terminal pars nervosa pi-
tuitari posterior. Pelepasan hormon anti diuretik ke aliran da-
rah terjadi melalui eksositosis, berespon terhadap stimulus dari
hipotalamus. Kekurangan hormon anti diuretik di pituitari pos-
terior terjadi pada hewan yang tidak diberi air, penyimpanan
akan terjadi bila hewan tersebur diberi air (Bab 56).
Sekresi hormon anti diuretik diatur oleh tekanan osmotik
efektif cairan ekstraseluler. Tekanan dihasilkan oleh solut
(terutama natrium dan klorida) yang tidak dengan mudah me-
nembus membran sel. Proses ini di monitor oleh vesikel-
vesikel di nukleus supraoptik yang bekerja sebagai osmo-re-
septor. Vesikel-vesikel tersebut menggelembung bila osmo-
lalitas cairan ekstraseluler kurang daripada cairan intraseluler
dan mengempis bila osmolalitas cairan ekstraseluler melebihi
cairan intraseluler. Pemberian urea, yang dengan mudah melc-
wati membran sel meningkatkan osmolalitas cairan ekstrase-
luler dan intraseluler, hanya mengakibatkan sedikit pergerakan
air antara sel dan cairan interstisial, serta tidak menimbulkan
antidiuresis yang konsisten. Meskipun demikian, infus larutan
salin hipertonis intravena menimbulkan antidiuresis intensif;
natrium tetap terutama berada dalam cairan ekstraseluler, me-
ningkatkan osmolalitasnya terhadap cairan intraseluler. Seba-
liknya, pemberian air menghambat pelepasan hormon anti
diuretik.
Dalam keadaan normal, batas pelepasan hormon anti diu-
retik adalah 280 mOsm/ kg HzO. Pelepasan vasopressin dapat
ditimbulkan atau dihambat oleh perubahan osmolalitas plasma
sekecil I-2Vo . Responnya bertahap, memungkinkan volume
urin dan osmolalitas cairan ekstraseluler terus-menerus diatur,
mencegah fluktuasi' osmolalitas yang dapat terjadi akibat
variasi normal masukan solut dan cairan. Kadar hormon anti
diuretik juga meningkat bermakna setelah dehidrasi BVo atau
lebih, dan akan meningkat secara eksponensial dengan makin
beratnya dehidrasi.
Kerja utama hormon anti diuretik adalah meningkatkan
permeabilitas duktus koligentes ginjal pada air. pada kondisi
anti diuresis, interstisium medula ginjal mempunyai osmo-
lalitas sampai 1.200 mOsm/kg H2O pada tingkat papila.
Osmolalitas setinggi ini dicapai oleh kerja countercument mul-
236 BAGIAN Vll a Patofisiologi Cairan Tubuh Dan Terapi Cairan
tiplier (yaitu lengkung Henle) dan sistem pertukaran (yaitu
pembuluh darah vasa rekta medularis). Aktivasi hormon anti
diuretik pada reseptor spesifik di membran sel duktus koligen-
tes memicu terjadinya reaksi intraseluler yang mengakibatkan
peningkatan permeabilitas membran sel terhadap air. Dengan
adanya hormon anti diuretik, urin lumen yang mencapai duk-
tus koligentes mempunyai osmolalitas sekitar 285 mOsm/kg
HzO dan makin lama makin pekat sepanjang melewati duktus
koligentes karena air berdifusi keluar dari urin menuju inter-
stisium medularis yang hipertonis dengan cara difusi osmotik
pasif. Pada saat urin mencapai kaliks, konsentrasinya telah
sama dengan konsentrasi cairan di papila medula yang hiper-
tonik. Reabsorpsi terus menerus natrium dalam tubulus distalis
dan duktus koligentes makin mengencerkan urin. Tanpa ada-
'
nya hormon anti diuretik, segmen nefron ini tidak dapat ditem-
bus air sehingga difusi ke medula hipertonik tidak dapat terjadi
dan terbentuklah urin yang encer.
KONDISI PATOFISIOLO GlS. D iab ete s ins ipidus adalah suatu
penyakit yang disebabkan oleh ketidakmampuan mengkonsen-
trasikan air urin dengan efektif. Akibat klinis kehilangan air
urin berlebihan adalah peningkatan konsentrasi solut cairan
ekstraseluler, terutama natrium, atau hipernatremia. Kedua je-
nis diabetes insipidus diberi nama menurut tempat kelainan
fungsi: sentral dan nefrogenik. Diabetes insipidus sentral ter-
jadi bila tidak ada hormon anti diuretik yang dilepaskan ke sir-
kulasi. Kelainan ini diakibatkan oleh gangguan sumbu supra-
optik-osmoreseptor-hipofisis, yang menghalangi dilepasnya
hormon anti diuretik ke sirkulasi meskipun ada stimulus fisio-
logis yang sesuai, seperti peningkatan osmolalitas plasma.
Pada diabetes insipidus nefrogenik, hormon anti diuretik seca-
ra normal dilepaskan sebagai reaksi terhadap perubahan osmo-
lalitas plasma, tetapi duktus.koligentes ginjal gagal berespon
terhadap hormon anti diuretik, sering karena defek reseptor
hormon anti diuretik di sel epitel membran.
Faktor-faktor yang mengubah pelepasan hormon anti diu-
retik mengganggu mekanisme normal yang mengatur pelepas-
an hormon anti diuretik. Pelepasan hormon anti diuretik dapat
distimulasi atau dihambat oleh faktor-faktor emosional. Sti-
mulus yang menekan seperti rasa nyeri atau pelepasan besar-
besaran reseptor perifer akibat trauma, luka bakar atau pembe-
dahan akan meningkatkan pelepasan hormon anti diuretikdan D
merupakan bahan pertimbangan yang penring;"il,,],:;;!":
sun terapi cairan. Nikotin, prostaglandin, obat-obat
,,",,ti"1'.ix?"Jftx,T:["t"'"il'l;.Ll;l"",li:,1*JT,1""#
kolinereik
dan p-adrenergik merupakan peranssang kuar ffi;"#:;:
mon anti diurerik. Demerot, morfin aun uu.uiiJrli;;il"
bersifat antidiuretik dengan cara ini, meskipun efeknya menu-
runkan laju filtrasi. glomerulus mungkin juga berpengaruh
menurunkan aliran urin. Alkohol merupakan inhibitor kuat pe-
lepasan hormon anti diuretik, dengan hubungan respon dosis
yang konsisten. Difenilhidantoin dan mungkin glukokortikoid
juga menghambat pelepasan hormon anti diuretik.
Faktor-faktor yang mengubah respon ginjal terhadap hor-
mon anti diuretik menimbulkan peningkatan ekskresi air urin
meskipun kadar hormon anti diuretiknya tepat. Anestesi
menurunkan jumlah urin, mungkin dengan mengubah hemodi-
namik ginjal. Adanya solut yang secara osmotik aktif dan ti-
dak dapat diabsorbsi di lumen tubulus ginjal (misalnya
glukosa pada diabetes mellitus) akan mengurangi jumlah air
yang dapat berdifusi ke medula yang hipertonik dan memba-
tasi kemampuan hormon anti diuretik untuk menghemat air.
Kondisi ginjal intrinsik, seperti obstruksi traktus urinarius,
terutama bila terjadi dalam uterus, kerusakkan tubulus akibat
nefrotoksin atau nekrosis tubulus, dan penyakit ginjal lanjut,
dapat menurunkan respon ginjal terhadap hormon anti diure-
rik.
MEKANISME DISTRIBUSI CAIRAN DALAM TUBUH. Distribu-
si antara cairan intraseluler dan ekstraseluler ditentukan oleh
faktor-faktor fisik. Pemeliharaan volume cairan intraseluler
dipengaruhi oleh faktor-faktor yang mengatur konsentrasi so-
lut dalam sel dan oleh cairan ekstraseluler. Volume cairan in-
traseluler dipertahankan relatif konstan oleh daya osmotik
yang bekerja menembus membran sel yang bebas dilewati air.
Pemeliharaan daya-daya ini tergantung pada transpor aktif ka-
lium ke dalam sel dan natrium ke luar sel dengan suatu proses
yang memerlukan energi, meskipun tidak ada bukti yang me-
nunjukkan adanya.transpor aktif atau sekresi air. Peningkatan
osmolalitas ekstraseluler (misalnya akibat beban natrium)
mengakibatkan penurunan air sel. Sebaliknya, intoksikasi air
menurunkan osmolalitas ekstraseluler dan mengakibatkan pe-
ningkatan volume sel. Gangguan fungsi sel juga dapat me-
ningkatkan kandungan cairan sel.
. Pemeliharaan volume cairan ekstraseluler sangat penting
untuk mempertahankan volume plasma normal. Jumlah cairan
dalam volume plasma (yaitu air plasma) dipertahankan dalam
keadaan konstan oleh keseimbangan antara regulasi ginjal ter-
hadap ekskresi solut dan air, dengan daya-daya onkotik pada
tingkat kapiler. Tekanan onkotik (yaitu tekanan osmotik ko-
loid) hanya menunjukkan fraksi kecil dari tekanan osmotik to-
tal,tetapi tekanan osmotiknya dilakukan oleh molekul yang ti-
dak dengan mudah menembus pori-pori kapiler, terutama
albumin. Tekanan osmotik koloid menimbulkan gradien os-
motik efektif pada dinding kapiler.
pada ujung arteriolar kapiler, efek utama tekanan hidrosta_
tik kapiler mengakibatkan kehilangan ultrafiltrat plasma. pada
keadaan normal, pada ujung vena kapiler, tekanan onkotik
akan mengembalikan cairan dan elektrolit dalam jumlah yang
lebih sedikit. Sisanya kembali ke ruang vaskuler melalui sis_
tem limfatik.
_^_:.
ff;
vang ekivaren' Perubahan ini
::::lt":,T:: :!::":::.':'::ial
dapat cukup mengganggu volume intravaskuler' sehingga me-
*Koloid penting
dalam plasma adalah protein plasma dengan tekanan osmotik
kira-kira 28 mm Hg, bandingkan dengan tekanan osmotik larutan kristaloid
plasma 5.100 mm Hg.Bagaimanapun, dinding kapiler sangat permeabel terha-
dap larutan kristaloid, dengan tanpa tekanan osmotik melewati dinding kap-
iler. Albumin merupakan protein plasma yang paling banyak dan satu-satunya
yang mempunyai berat molekul yang paling rendah. Albumin mempunyai per-
anan penting terhadap iekanan osmotik koloid dan pengaturan pergerakan air
jaringan melewati dinding kapiler.
 '46 I
Ekstraseluler
Plasma lnterstisial
K kation dan anion-anion utama dalam
30h
Prot.
Prot.
10016 1oh
POa/Org alOrg'
5o/o 6a/o
nurunkan laju filtrasi glomerulus dan aliran darah ke organ-
organ vital lainnya. Karena volume plasma hanya sepertiga
volume cairan interstisial, penurunan volume plasma akibat
perpindahan air ke ruang interstitial mungkin secara klinis ti-
dak terdeteksi sebagai udem. Peningkatan permeabilitas ka-
piler terhadap protein, seperti pada udem angioneurotik dan
sindroma kebocoran kapiler difus, menimbulkan peningkatan
konsentrasi protein cairan interstitial. Peningkatan ini menu-
runkan tekanan onkotik plasma, mengakibatkan perpindahan
cairan ke interstisium. Peningkatan ini dapat terjadi menye-
luruh atau terlokalisasi, tampak sebagai bilur atau urtikaria.
Volume cairan interstisial juga dapat meningkat akibat pe-
ningkatan tekanan hidrostatik pada ujung vena kapiler, seperti
yang terjadi pada. peningkatan tekanan vena pada gagal jan-
tung atau retensi natrium dan resultan hipervolemia pada
glomerulonefritis.
Ruang cairan transeluler dapat meningkat hebat pada pe-
nyakit radang usus, pada diare berat dini, atau pada ileus de-
ngan tingkat cairan multipel.
OSMOLALITAS CAIRAN TUBUH. Konsentrasi masing-ma-
sing solut dalam cairan ekstraseluler dan cairan intraseluler
bervariasi (Gb. 46-3), tetapi konsentrasi ion total dalam ruang
seimbang antara kation dan anion. Osmolalitas ruang-ruang
cairan ekstraseluler dan intraseluler juga seimbang (lihat Gb.
46-2). Kecuali pada perubahan-perubahan sementara, ruang
cairan ekstraseluler dan intraseluler berada dalam keadaan
ekuilibrium osmotik. Karena membran sel sangat permeabel
terhadap air, perubahan osmolalitas salah satu ruang cairan
menimbulkan pergerakaqn cepat air untuk mencapai keseim-
bangan osmolalitas. Karena jumlahnya yang banyak pada
plasma dan cairan interstisial (lihat Gb. 46-3), natrium meru-
pakan kation terpenting yang mempengaruhi osmolalitas cair-
an ekstraseluler. Karena natrium dan anion yang menyertai,
klorida dan bitarbonat berperan 90Va atau lebih terhadap os-
molalitas plasma, maka perkiraan kasar osmolalitas cairan eks-
Air 237
lntraseluler
Mg
Gambar 46-3. Konsentrasi kation-
cairan ekstraseluler (yaitu cairan in-
terstisial dan plasma) dan cairan intra-
seluler dalam persentase komposisi
elektrolit total. Na = natrium; K = ka-
lium; Ca = kalsium; Mg = magne-
sium; HCOg = bikarbonat; POy'Org.
= fosfor dan anion organik; Prot =
protein.
cl HCO3
2o/o 5o/o
traseluler dapat diperoleh dengan menggandakan konsentrasi
natrium plasma. Misalnya, bila konsentrasi natrium plasma
normal 140 mEq/L, maka perkiraan osmolalitas plasma adalah
280 mOsm/L. Ada dua pengecualian penting untuk keadaan
ini, yaitu keadaan hiperglikemia dan hiperlipidemia.
Di antara non-elektrolit plasma, yang paling berpengaruh
terhadap osmolalitas adalah glukosa, yang tidak dengan bebas
menembus membran sel. Pada konsentrasi glukosa plasma
normal, glukosa mempengaruhi 3-5 mOsm/L osmolalitas plas-
ma. Namun, konsentrasi glukosa plasma yang tinggi pada dia-
betes ketoasidosis dapat meningkatkan osmolalitas plasma,
serta memindahkan air dari ruang cairan intraseluler ke ekstra-
seluler. Penurunan konsentrasi natrium plasma akibat aliran
air masuk ke volume cairan ekstraseluler menimbulkan kesala-
han pengukuran osmolalitas plasma. Dalam pengobatan pen-
derita diabetes, pemahaman pengaruh perubahan konsentrasi
glukosa plasma pada osmolalitas cairan ekstraseluler dan pada
perpindahan air antar ruang cairan sangatlah penting.
Kondisi kedua yang mengakibatkan tidak dapat digunakan-
nya natrium plasma untuk menghitung osmolalitas plasma ter-
jadi bersama peningkatan zat padat serum. Misalnya, bila zat
padat serum seperti protein dan lipid meningkat, kandungan
air serum sangatlah turun (dinyatakan per liter serum) karena
penggeseran volume air oleh lipid. Karena elektrolit terlarut
pada fase cair serum, konsentrasi elektrolit seperti natrium
yang ditentukan oleh fotometri api dan dinyatakan dalam mi-
liekuivalen per liter serum tampak menurun walaupun kadar
per liter air serum normal. Pengobatan pseudohiponatremia ini
tidak diperlukan dan mungkin akan merugikan penderita. Ke-
jadian ini dapat dideteksi dengan mengukur osmolalitas serum
dengan cara penekanan titik beku, suatu metoda pengukuran
konsentrasi solut pada fraksi air serum dan dengan lebih aku-
rat menggambarkan konsentrasi natrium serum. Masalah pseu-
dohiponatremia dihindari dengan metoda pengukuran konsen-
trasi natrium dengan elektroda ion spesifik.
238 BAGIAN VII I Patofisiologi Cairan Tubuh Dan Terapi Cairan

Cairan
Natrium yang dapat dipertukarkan 71ol.
I Bne 4l
transeluler
Cairan
inlraseluler

Natrium

KANDUNGAN DAN DISTRIBUSI NATRIUM TUBUH. Natrium,

kation terbesar cairan ekstraseluler, adalah solut utama yang
secara osmotik aktif bertanggung jawab mempertahankan vo-
lume intravaskuler dan interstisial. Dari seluruh natrium dalam
tubuh, lebih dat'' 3}Vo-nya tidak dapat dipertukarkan atau ha-
nya dapat dipertukarkan perlahan, karena terikat padajaringan
yang sulit dimobilisasi (Gb. 47-1). Dari seluruh natrium tubuh,
ll%o berada dalam kelompok natrium plasma, 29Vo pada cair-
an limfe interstisial, dan 2,5Vo pada cairan intraseluler. Sekitar
43Vo dari keseluruhan natrium tubuh berada dalam tulang, teta-
pi hanya sepertiga natrium dalam tulang yang dapat dipertu-
karkan. Jaringan ikat padat dan kartilago mengandung l2Vo
natrium tubuh, dua pertiga di antaranya dapat dipertukarkan
(lihat Gb. 47 - 1). Kandungan natriumjaninyang dapat diper-
tukarkan adalah rata-rata 85 mEq/kg, dibandingkan dengan ni-
Jaringan
lainya pada orang dewasa, 40 mEq/kg, sebab janin mengan- 'd:
ikat
Natrium yang tidak dapat dipertukarkan 29%
dung relatif lebih banyak kartilago, jaringan ikat, dan cairan
ekstraseluler yang semuanya mengandung sejumlah besar na- Garnbar 47-1, Distribusi natrium tubuh dalam persentase total. Natrium yang
trium, dan hanya memiliki relatif sedikit massa sel otot, yang dapat dipertukarkan (putih) dan yang tidak dapat dipertukarkan (arslr)
hanya mengandung sedikit natrium. ditunjukkan. (Dari Frohnert PP: Body composition. In: Knox FG (ed): Text-
book of Renal Pathophysiology. Hagerstown, MD, Harper & Row, 1978.)
Meskipun membran sel relatif permeabel terhadap natrium,
natrium terutama terdistribusi dalam ruang ekstraseluler. Kon- .
sentrasi intraseluler dipertahankan sekitar l0 mEq/L, sedang-
mekanisme pengaturan masukan natrium belum begitu ber-
kan konsentrasi ekstraseluler sekitar 140 rnBqlI-. Rendahnya
kembang, tetapi mungkin berespon terhadap perubahan yang
konsentrasi intraseluler dicapai dengan dorongan keluar aktif
besar. Misalnya, kecanduan garam yang dapat terjadi pada be-
natrium dari dalam sel oleh sistem ATPase yang diaktivasi na-
berapa penderita sindrom pemborosan garam. Meskipun demi-
trium-kalium dan magnesium. Kalsium menghambat ATPase,
kian, masukan natrium biasanya tergantung pada kebiasaan
seperti juga ouabain dan glikosida jantung lainnya.
kultural. Di Amerika Serikat, orang dewasa rata-rata meng-
Meskipun konsentrasi natrium intraseluler rendah dan me-
konsumsi l7O mBql24 jam, setara dengan l0 gram garam.
rupakan sebagian kecil dari seluruh natrium tubuh, tetapi
Anak-anak mengkonsumsi lebih sedikit, sebanding dengan
mungkin penting untuk memodifikasi aktivitas enzim intra-
masukan makanan yang lebih sedikit, tetapi masih jauh lebih
selule" tertentu. Kandungan natrium intraseluler biasanya tetap
banyak daripada kebutuhan rumatan. Bayi biasanya memakan
relatif konstan. Perubahan natrium tubuh total terutama digam-
lebih banyak natrium karena tingginya kandungan natrium
barkan oleh perubahan natrium ekstraseluler. Meskipun demi-
susu sapi (21 mEq/l). Kandungan natrium kebanyakan formula
kian, pendistribusian kembali natrium antara ruang intraseluler
bayi juga lebih tinggi daripada ASI (7 mEq/L). Konsumsi na-
dan ekstraseluler dapat terjadi tanpa adanya perubahan ber-
trium diet anak yang lebih besar dan remaja bervariasi, tetapi
makna air tubuh total. Perubahan tersebut, misalnya pening-
biasanya relatif lebih tinggi karena makan makanan cepat (fasi
katan natrium intraseluler, dapat dijumpai pada "sindrom sel
sakit". Natrium intraseluler juga dapat meningkat pada bebera- food) dan makanan rongsokan Qunkfood).
pajenis hipertensi. Absorpsi. Terjadi diseluruh saluran pencernaan, paling se-
Karena distribusi Donnan protein anion, konsentrasi na- dikit di lambung dan paling banyak di jejunum. Absorpsi
trium cairan interstisial adalah sekitar 97Vo kadar natrium se- mungkin berlangsung dengan sistem adenosin trifosfatase
rum. Perubahan konsentrasi natrium dalam serum diikuti peru- (ATPase) yang diaktivasi natrium-kalium. Sistem ini memu-
bahan sebanding konsentrasi natrium dalam cairan interstisial. dahkan gerakan natrium oleh protein transpor yang merangkai
Konsentrasi natrium cairan transeluler sangat bervariasi, kare- natrium dengan glukosa. Mekanisme transpor natrium di usirs
na cairan terpebut tidak dalam keseimbangan diffusi sederhana ditingkatkan oleh aldosteron atau desoksikortikosteron asetat.
dengan plasma. Perubahan tidak terduga komposisi cairan ini Ekskresi. Ekskresi natrium terjadi melalui urin, keringat
dapat terjadi dan mungkin memerlukan perubahan regimen dan tinja. Ginjal merupakan organ utama untuk pengaturan fa-
terapi untuk mengganti kehilangan tidak normal. kultatif keluaran natrium. Dalam keadaan norrnal, konsentrasi
PENGATURAN MASUKAN NATRIUM. Jumlah natrium dalam natrium dalam keringat berkisar antara 5-40 mEq/L. Kadar
,
tubuh ditentukan oleh keseimbangan antara masukan dan yang lebih tinggi dapat dijumpai pada kistik fibrosis, yang da-
ekskresi. Dibandingkan dengan mekanisme haus terhadap air, pat berperan untuk terjadinya kehilangan natrium tubuh, dan
 47 I
pada penyakit Addison. Sedangkan kadar yang lebih rendah
dapat dijumpai pada kekurangan natrium dan hiperaldos-
teronisme. Hanya ada sedikit bukti yang menunjukkan bahwa
perubahan kadar natrium keringat adalah merupakan bagian
dari mekanisme ekskresi untuk mengatur kandungan natrium
tubuh dalam keadaan normal. Tanpa adanya diare, konsentrasi
natrium tinja rendah.
Peucltunm Gtru;el reRnlDAp EKsKREst Narntum. Pengaruran
natrium ginjal tergantung pada keseimbangan antara filtrasi
glomerulus dan reabsorpsi tubulus. Dalam keadaan ,normal,
jumlah natrium yamg difiltrasi ginjal tiap hari, lebih dari sera-
tus kali yang dimakan dan lebih dari lima kali jumlah natrium
total tubuh. Meskipun demikian, dari seluruh natrium yang di-
filtrasi ginjal tiap harinya (25.200 mEq/24 jam), kurang dari
7Vo atau 5O mBql24jam yang diekskresi melalui urin, Sisanya
yang99Vo diabsorbsi kembali sepanjang tubulus ginjal. Hal ini
menunjukkan adanya proses pengaturan yang sangat efisien.
Filtrasi Natrium Glomerulus. Pada keadaan normal, peru-
bahan laju filtrasi glomerulus (LFG) tidak mempengaruhi ho-
meostasis natrium. Fraksi tertentu beban filtrasi natrium akan
diabsorbsi kembali di tubulus proksimalis, meskipun ada
variasi spontan laju filtrasi glomerulus, yang bersifat sementa-
ra. Keseimbangan filtrasi dan reabsorpsi, yang disebut balans
glomerulus-tubulus, mengurangi pengaruh perubahan spontan
laju filtrasi glomerulus pada jumlah ekskresi natrium ginjal.
Lagi-pula, bhlans natrium masih dapat dicapai bila laju filtrasi
glomerulus tetap stabil meskipun masukan natrium bervariasi.
Meskipun demikian, laju filtrasi glomerulus juga dapat mem-
pengaruhi ekskresi natrium pada keadaan yang merangsang
mekanisme pengaturan natrium melalui perubahan volume ek-
straseluler. Faktor-faktor yang mempengaruhi laju filtrasi glo-
merulus dan merangsang reabsorpsi natrium dan berespon ter-
hadap penurunan volume ekstraseluler, seperti perdarahan atau
dehidrasi, adalah aktivasi sistem saraf simpatis ginjal dan sti-
mulasi sistem renin-angiotensin. Bila terjadi peningkatan volu-
me ekstraseluler, peptida natriuretik atrium (PNA) dilepaskan
dari atrium jantung ke sirkulasi. Peptida ini akan menimbulkan
peningkatan kehilangan natrium, sebagian sebagai respon ter-
hadap peningkatan laju filtrasi glomerulus.
Reabsorpsi Natrium di T0bulus. Kerja terintegrasi. semua
segmen nefron mengatur ekskresi natrium ginjal (Gb. 47-2).
Pengelolaan natrium ginjal ditandai oleh dua proses tubulus
yang terkoordinasi. Pertama, reabsorpsi natrium di tubulus
proksimalis dan lengkung Henle menghantarkan proporsi ter-
tentu beban filtrasi natrium ke nefron distal. Kedua, reabsorpsi
natrium di tubulus distalis dan duktus koligentes merupakan
pengatur jumlah natrium yang diekskresi, yang jumlahnya
mendekati jumlah natrium yang dimakan. Pada keadaan nor-
mal, sekitar dua pertiga natrium yang difiltrasi direabsorbsi
oleh tubulus kontortus proksimalis (lihat Gb. 47 -2).
Karena persentase natrium yang difiltrasi dan air yang dire-
absorbsi di tubulus proksimalis sebanding, cairan yang tersisa
pada akhir tubulus kontortus proksimalis mempunyai konsen-
trasi natrium seperti dalam plasma. Pergerakan keluar natrium
dari tubulus proksimalis menggambarkan keseimbangan antara
natrium yang direabsorbsi dari cairan lumen (yaitu transeluler
dan paraselular) dan yang kembali melalui ruang interselular.
Gerakan reabsorpsi natrium transeluler menyebrangi membran
sel tubulus bersamaan dengan reabsorpsi solut organik dan an-
Natrium 239
Tubulus distal
Duktus
Tubulus koligentes korteks
proksimalis
Tubulus distal pars
ascendens bagian t€bal
Gambar 47-2. Reabsorpsi natrium di beberapa bagian sepanjang nephron da-
lam persentase beban filtrasi sodium. (Dari Koeppen BM, Stanton BA: Renal
Physiology. St. Louis, Mosby Year Book, 1992.)
ion, seperti glukosa dan klorida, serta dipermudah oleh protein
transpor membran tertentu. Natrium yang direabsorbsi, secara
aktif dikeluarkan dari sel membran basolateral, untuk menim-
bulkan gradien osmotik yang mengakibatkan perpindahan se-
jumlah ekuivalen air. Tekanan hidrostatik ruang interseluler
dan cairan interstisial yang dihasilkan, disertai dengan tekanan
onkotik protein plasma kapiler peritubulus mengakibatkan
kembalinya natrium dan air ke kapiler peritubulus, dan akhir-
nya ke sirkulasi sistemik.
Reabsorpsi natrium yang bermakna (sekitar 20Vo) terjadi di
Iengkung Henle (lihat Gb. 47-2) dan merupakan pusat counter
current multiplier yang sangat perlu untuk keseimbangan cair-
an dan pemekatan urin. Reabsorpsi air terjadi di cabang desen-
den lengkung Henle, sedangkan reabsorpsi natrium terjadi di
cabang asenden. Transpor natrium pada cabang asenden tebal
bersifat aktif, dan mungkin akibat proses transpor aktif klo-
rida, bukannya primer seperti pada kebanyakan tempat lain-
nya. Meskipun lengkung Henle berperan penting untuk penga-
turan keseluruhan reabsorpsi natrium, belum ada gambaran
mekanisme regulasi yang pasti. Begitu pula laju transpor na-
trium maksimum pada tempat tersebut. Bila beban natrium
yang sampai ke lengkung Henle meningkat akibat perubahan
laju filtrasi glomerulus atau reabsorpsi natrium di tubulus
proksimalis, sebagian besar kelebihan beban tersebut akan di-
reabsorbsi di lengkung Henle, memberikan mekanisme pro-
teksi lebih lanjut dan membatasi besarnya perubahan aliran
natrium ke tubulus kontortus distalis.
Pengaturan terperinci keseimbangan natrium mungkin ter
jadi sepanjang nefron distal, yaitu pada tubulus kontortus dis-
talis dan duktus koligentes. Tubulus kontortus distalis me-
reabsorbsi 7Vo dan duktus koligentes 5Vo beban filtrasi natrium
(lihat Gb. 47-2).Dengan reabsorpsi natrium di tubulus proksi-
malis dan lengkung Henle, dihasilkan aliran natrium yang se-
banding dan teratur ke bagian nefron ini, sehingga hanya
diperlukan sedikit reabsorpsi penyesuaian di tubulus kontortus
distalis dan duktus koligentes untuk menyeimbangkan
240 BAGIAN VII I Patofisiologi Cairan Tubuh Dan Terapi Cairan
EKSBESI
KALIUM
GINJAL
PELEPASAN
( ALDOSTERONE
KESEIMBANGAN
KALIUM
ANGIOTENSIN
? lC Serum
? K* intraseluler
Garnbar 47-3. Hubungan volume dan siklus umpan balik kalium dengan sekresi aldosteron. Tanda penghubung setiap siklus menentu-
kan tingkat sekesi aldosteron. (Dari Williams GH, Dluhy RG: Aldosterone biosynthesis: intenelationship of regulating factors. Am J
Med 53:595, 1972.)
ekskresi natrium urin dengan masukannya, guna memperta-
hankan homeostasis.
Reabsorpsi natrium di tempat ini diatur oleh aldosteron,
yang sekresinya ditentukan oleh sistem renin-angiotensin dan
sedikit dipengaruhi oleh keseimbangan kalium (Gb. 47-3). Se-
panjang tubulus distalis dan koligentes, natrium direabsorbsi
melalui gradien konsentrasi yang tinggi dari lumen ke plasma.
Namun, bila dibandingkan dengan pada tubulus proksimalis
dan lengkung Henle, kapasitas total reabsorpsi natrium lebih
terbatas. Bila beban natrium yang mencapai tubulus distalis
meningkat bermakna, reabsorpsi tidak meningkat sebanding,
sehingga beban tambahan akan diekskresi dalam urin.
Pada keadaan sehat, kurang da:.i lVo natrium yang difiltrasi
secara normal akan diekskresi dalam urin. Meskipun demiki-
an, untuk mempertahankan keseimbangan natrium, jumlah ini
dapat ineningkat sampai lOVo atau lebih sebagai reaksi terha-
dap masukan natrium yang tinggi, dan turun sampai sangat
rendah sebagai reaksi.terhadap pengurangan natrium dari ma-
kanan. Fleksibilitas yang cukup besar ini mencegah terjadinya
keseimbangan natrium positif atau negatif pada keadaan ber-
fluktuasinya masukan natrium. Meskipun demikian, diperlu-
kan waktu sekitar tiga hari untuk mencapai keadaan keseim-
bangan baru setelah ada perubahan besar dalam masukan na-
trium.
FAKTOR.FAKTOR YANG MENGATUR EKSKRESI NATRIUM.
Faktor penting yang mengatur pengelolaan natrium ginjal ada-
lah sistem renin-angiotensin (lihat Gambar 47-3). Enzim pro-
teolitik renin dilepaskan dari aparatus jukstaglomerular, yang
secara anatomis terdiri dari sel-sel khusus pada arteriola aferen
dan pada segmen tubulus distalis yang bersentuhan dengan ku-
tub vaskuler glomerulus, yang disebut makula densa. Sti-
mulus pelepasan renin meliputi penurunan tekanan perfusi gin-
jal yang terdeteksi di arteriole aferen dan penurunan konsen-
trasi natrium khlorida atau pengalirannya ke makula densa.
Angiotensin I dibentuk dari pemecahan substrat angioten-
sinogen oleh renin. Angiotensin I diubah menjadi angiotensin
II oleh enzim pengubah spesifik. Angiotensin II,
VOLUME
APARATUS
JUKSTAGLOMERULAR
\
ll
I
nrueroreNsrr.rocEN PELEPASAN
\lF==\-
,:trJtr^^/ |,
ANGIOTENSIN I
'-*il'Ti;H-'
menglrambat sekresi renin, bekerja sebagai pengatur umpan
balik negatif pelepasan renin. Sistem renin,angiotensin meng-
atur reabsorpsi natrium tubulus dengan perangsangan lang-
sung reabsorpsi natrium di tubulus proksimalis.oleh angio-
tensin II dan oleh stimulasi sekresi aldosteron oleh angiotensin
IL Aldosteron, suatu mineralokortikoid yang diproduksi oleh
kelenjar adrenal merupakan promotor penting reabsorpsi na-
trium pada tubulus kontortus distalis akhir dan duktus koligen-
tes. Dengan meningkatkan reabsorpsi natrium, aldosteron juga
meningkatkan sekesi kalium dan kehilangan kalium dari urin.
Secara umum, aktivasi sistem renin-angiotensin meningkatkan
reabsorpsi natrium di tubulus, dan mengakibatkan penurunan
ekskresi natrium urin. Dalam keadaan perluasan volume ek-
straseluler atau kelebihan natrium plasma, sistem renin-angio-
tensin ditekan dan ekskresi natrium urin meningkat.
Peptida natriuretik atrium (PNA) (Atrial natriuretic pep-
tide), adalah suatu hormon peptida diuretik dan natriuretik
kuat yang diproduksi dan disimpan dalam miosit atrium. Or-
gan sasaran PNA adalah ginjal, yaitu dengan meningkatkan
ekskresi air dan natrium. Peptida natriuretik atrium dilepaskan
ke sirkulasi dari tempat asalnya di jantung pada keadaan
ekspansi volume cairan ekstraseluler dan akibat peregangan
atrium jantung. Kerja peptida natriuretik atrium terhadap
ekskresi natrium dan air urin secara umum adalah mengan-
tagonis mekanisme penyimpanan air sistem renin-angiotensin.
Peptida natriuretik atrium merupakan pengatur penting peru-
bahan vulume cairan ekstraseluler akut atau jangka pendek.
Namun, peran peptida natriuretik atrium dalam pengaturan ho-
meostasis natrium jangka panjang masih kurang jelas.
'Gaya Starling pada ruang
interselular sel-sel tubulus prok-
simalis dan ruang interstisial antara sel-sel tubulus dan kapiler
peritubulus mempengaruhi gerakan solut dan air yang direab-
sorbsi ke kapiler peritubulus. Dalam keadaan normal, jumlah
gaya Starling mendukung perpindahan solut dan air dari ruang
interstisial ke kapiler peritubulus. Solut dan air direabsorbsi
kembali ke lumen tubulus melalui jalur paraselular bila ada
dengan gangguan keseimbangan normal gaya-gaya ini. Ekspansi cepat
 47 I Natrium 241

volume cairan ekstraseluler meningkatkan tekanan hidrostatik Tabel 47-1 Penyebab Hipernatremia pediatrik
interstisial, mencegah reabsorpsi natrium dan meningkatkan
ekskresi naLrium urin.
KOND|S| PATOFISIOLOGIS, Perubahan patofisiologis kon-
sentrasi natrium serum tanpa kelebihan solid serum, seperti
hiperlipidemia atau hiperglikemia, biasanya diakibatkan peru-
bahan natrium atau air tubuh, atau kombinasi keduanya. Kon-
sentrasi natrium serum tidak selalu menggambarkan kandung-
an natrium tubuh total, seperti yang telah dijelaskan sebelum-
nya. Kelainan konsentrasi natrium serum tertentu harus di-
pahami dalam konteks pengaturan natrium dan air.
Hipernatremia. Hipernarremia (natrium serum 150 mEq/L)
disebabkan oleh kondisi-kondisi yang mengakibatkan masu-
kan natrium berlebihan, atau sebagai akibat kehilangan air tu-
buh yang lebih besar'dari kehilangan natrium. Hipernatremia
akibat masukan natrium berlebihan, atau kelebihan natrium
primer (Tabel 47-l), biasanya berhubungan dengan penyebab
iatrogenik seperti penggantian glukosa dengan NaCl untuk for-
mula bayi yang dipersiapkan sesuai dengan resep dasar, peng-
gunaan enema salin berlebihan, pemberian larutan salin
hipertonik intravena yang tidak tepat, dan NaCl yang diguna-
kan untuk merangsang muntah. Penyebab hipernatremia yang
lebih sering terjadi adalah yang disebabkan oleh defisit air
rentan terhadap hipernatremia jenis ini, yaitu individu dengan
primer (lihat Tabel 47-l), yaitu kehilangan air tubuh total me-
kelainan neurologi tidak dapat mengungkapkan rasa haus atau
lebihi kehilangan natrium.
mendapatkan air dan anak yang disiksa berat. Hambatan untuk
Diabetes insipidus (lihat Bab 46) disebabkan oleh salah
mendapatkan air terjadi pada anak-anak yang karena usia atau
satu dari dua kelainan mendasar pengaturan cairan ginjal. Dia-
keadaan cacat tidak dapat mendapatkan air sendiri.
betes insipidus sentral disebabkan oleh kelainan pelepasan
Hiponatremia. Hiponatremia (natrium serum <130 mEq/ L)
hormon antidiuretik ke sirkulasi. Kelainan pada diabetes in-
disebabkan oleh keadaan-keadaan yang menimbulkan defisit
sipidus sentral dapat terjadi pada produksi, transportasi, natrium primer mengakibatkan kehabisan natrium, peningkat-
penyimpanan atau pelepasan hormon antidiuretik. Setiap kon-
an air tubuh total dan kombinasi kelainan air dan natrium (Ta-
disi yang mengganggu sumbu osmoreseptor-hipotalamus- bel47-27.
hipofisis, seperti trauma, neoplasma atau kelainan sistem saraf
Defisit natrium primer menyangkut gangguan pengelolaan
pusat kongenital, mengakibatkan gangguan pelepasan hormon
natrium ginjal. Kehilangan natrium ginjal terjadi pada kea-
antidiuretik dan kehilangan air urin berlebihan. Diabetes insip-
daan-keadaan defek intrinsik pengaturan natrium ginjal. Bayi
idus nefrogenrt adalah suatu kelainan resesif terpaut seks yang
prematur dapat kehilangan natrium dari urin akibat imaturitas
drsebabkan oleh kelainan reseptor hormon antidiuretik di
kapasitas reabsorpsi natrium. Pembuangan garam ginjat aki-
membran sel tubulus. Pelepasan hormon antidiuretik pada pen-
bat anomali traktus urinarius kongenital, obstruksi, hipoplasi,
derita-penderita ini normal, tetapi sel-sel tubulus tidak dapat
displasi atau penyakit ginjal kongenital lainnya, seperti spons
berespon terhadap hormon antidiuretik. Kondisi ini telah tim-
medularis ginjal, mengakibatkan kehilangan natrium urin yang
bul pada waktu lahir, dan bila tidak diketahui dapat memba-
bermakna meskipun kadar natrium serum rendah. Insuffisiensi
hayakan jiwa atau mengakibatkan komplikasi serius. Episode
adrenal yang mengakibatkan defisiensi mineralokortikoid pa-
berulang hipernatremia berat dapat menimbulkan kerusakan
ling sering dijumpai pada anak-anak yang hiperplasi adrenal
sistem saraf pusat permanen.
kongenital. Kehilangan natrium dari ginjal juga terjadi pada
Gastroenteritis, biasanya terutama diare yang menyebab-
fase penyembuhan nekrosis tubulus akut dengan penggunaan
kan kehilangan sejumlah besar air tinja yang lebih besar dari-
diuretik jangka panjang dan akibat dari diuresis osmotik yang
pada jumlah kehilangan solut, merupakan penyebab hiperna-
menyertai diabetes melitus.
tremia yang paling sering terjadi pada anak-anak.
Kehilangan natrium dari luar ginjal sering menyertai kehi-
Ketidakade kuatan meny us ul harus dipikirkan bila dijumpai langan cairan gastrointestinal melalui kehilangan cairan naso-
neonatus dengan hipernatremia. Pada sebagian besar kasus, gastrik yang tidak diganti atau gastroenteritis. Gastroenteritis
konsentrasi natrium ASI tidak meningkat. Tetapi ada beberapa jenis ini, yang berhubungan dengan kehilangan cairan intesti-
laporan kasus hipernatremia yang berhubungan dengan pe- nal dan kehilangan natrium bermakna, biasanya meliputi mun-
ningkatan konsentrasi natrium ASI. Pada bayi yang sepe- tah dan diare. Hiponatremia yang diakibatkan oleh kehilangan
nuhnya normal, penurunan masukan air dari pasokan ASI yang natrium yang lebih besar daripada air akan lebih diperberat de-
tidak adekuat dan tidak'dapat mengimbangi kehilangan air ngan masukan minuman rendah solut.
mutlak akan mengakibatkan terjadinya hipernatremia. Penyebab tersering hiponatremia yang disebabkan oleh pe_
Membatasi masukan air dapat menimbulkan hipernatremia nurunan masukan natrium dari nutrisi adalah sindrom WIC.
bila masukan air dibatasi sampai sedemikian sehingga dilam- Intoksikasi air jenis ini dijumpai pada bayi kecil yang men_
paui oleh kehilangan air mutlak. Ada dua kelompok anak yang dapatkan sejumlah besar cairan yang mengandung natrium
242 BAGIAN VII I Patofisiologi Cairan Tubuh Dan Terapi Cairan
Tabel 47-2 Penyebab Hiponatremia Pediatrik
saude,rr seperti sindroma nefrotik dan sirosis. Pada keadaan
ini, air berpindah dari plasma ke ruang interstisial, sehingga
merangsang haus dan pelepasan ADH, mengakibatkan retensi
air dan natrium. Retensi air yang dihasilkan lebih besar dari-
pada retensi natriumnya, sehingga terjadi hiponatremia. Gagal
jantung mengaktivasi mekanisme penyimpanan air dan na-
trium yang serupa, tetapi tekanan on-kotik plasma tetap nor-
mal.
t Bne 48
Kalium
KANDUNGAN DAN DISTRIBUSI KALIUM TUBUH. Kandungan
kalium tubuh, kation intraseluler utama, berhubungan erat de-
ngan massa tubuh tanpa lemak. Karena kalium terutama terle-
tak intraseluler (lihat Gb.46-3), perubahan kandungan kalium
tubuh yang terjadi bersama dengan pertumbuhan meru- pakan
indeks terbaik massa seluler pada umur-umur yang berbeda.
Pada orang dewasa, 90% kalium tubuh total dapat dipertu-
karkan. Komponen-komponen yang dapat dipertukarkan meli-
puti kalium intraseluler (89,6V0) dan kalium ekstiaseluler:
plasma (0,4Vo) dan limfa interstisial (l,}Vo). Sisa (107o) ka-
lium tubuh total tidak dapat dipertukarkan dan berada padaja-
ringan ikat padat dan tulang rawan (0,4Vo), tulang (7,6V0) dan
sedikit sebagai kalium intraseluler (27o),
Konsentrasi kalium intraseluler sekitar 150 mEq/L air sel.
Konsentrasi kalium ekstraseluler (4 mEq/L) menimbulkan per-
bedaan konsentrasi yang tinggi antara kedua sisi membran sel.
Perbedaan kalium intraseluler dan ekstraseluler yang diperta-
hankan oleh aktivasi Na, K. ATPase, sangat penting untuk
mempertahankan perbedaan potensial membran istirahat antar
sisi membran sel. Kalium sangat penting untuk eksitabilitas
sel-sel sarafdan otot, dan untuk kontraktilitas otot polos, rang-
ka dan jantung. Karena kontribusi osmotik intraselulernya, ka-
lium juga penting untuk mempertahankan volume sel.
PENGATURAN KALIUM. Kalium ada dalam jumlah yang
konstan pada hampir semua jaringan binatang dan tumbuh-
tumbuhan. Konsumsi kalium harian yang disarankan adalah l-
2 mEqikg berat badan, tetapi masukan dapat sangat bervariasi.
Kalium diabsorbsi relatif lengkap di saluran pencernaan bagi-
an atas. Disebelah distalnya, kalium tubuh ditukar dengan na-
trium dari lumen usus sebelah bawah.
Ada dua jenis mekanisrne yang berperan dalam homeosta-
sis kalium. Kedua mekanisme ini mempertahankan diferensial
konsentrasi kalium intraseluler dan menyesuaikan dengan ma-
sukan kalium harian, terutama dengan mengatur ekskresi ka-
lium ginjal. Beban kalium akut memerlukan mekanisme eks-
trarenal yang berkembang baik untuk mencegah terjadinya
hiperkalemia berat dan untuk menghindari toksisitas kalium.
Pada 4'6 jam pertama setelah pemberian beban kalium, hanya
setengahnya yang diekskresi di ginjal. Sebagian kalium disek-
resi ke traktus intestinal. Lebih dari 40Vo ditranslokasikan ke-
dalam sel, terutama sel hati dan otot. Proses ini merupakan
mekanisme perlindungan penting dan diatur oleh insulin dan
epinefrin, yang meningkatkan masukan kalium kedalam sel.
Efek katekolamin tampaknya ditengahi oleh reseptor p. Rang-
sangan terhadap reseptor cr-adrenergik mengganggu pem-
buangan beban kalium akut ekstrarenal.
Aldosteron memegang peranan kunci pada pengelolaan ka-
lium di ginjal dan diluar ginjal. Tempat aksi utama diluar gin-
jal mungkin adalah traktus gastrointestinal, meskipun aldos-
teron juga mempengaruhi transpor kalium otot. Glukokorti-
koid mungkin juga berperan penting terhadap homestasis ka-
lium di luar ginjal. Infus glukagon menyebabkan hiperkalemia
sementara, tetapi perannya dalam pengaturan kalium tidakjelas.
Keseimbangan asam-basa mempengaruhi pergerakan ka-
lium intraseluler. Asidosis sistemik mengakibatkan gerakan
kalium keluar dari sel; alkalosis memberi efek yang berlawan-
an. Untuk setiap 0,1 unit perubahan pH darah, konsentrasi ka-
lium plasma berubah 0,3-1,3 mEq/L ke arah yang berla-
wanan. Perubahan ini tergantung pada berbagai faktor. Misal-
nya, peningkatan kalium serum yang menyertai asidosis respi-
ratorik jauh lebih sedikit daripada pada asidosis metabolik.
Keseimbangan kalium kronis terutama diatur oleh ginjal,
yang dapat mengatur jumlah kalium yang diekskresi dalam
rentang yang lebar. Dalam keadaan normal, laju ekskresi ka-
 48 I
lium dalam urin sekitar l0-lS%o dari yang difiltrasi. Dengan
pemberian sejumlah besar kalium, ekskresi dalam urin mung-
kin lebih dari dua kali lipat jumlah yang difiltrasi di glome-
rulus. Sebaliknya, konsentrasi dalam urin dapat diturunkan
menjadi sangat rendah bila diperlukan penyimpanan kalium.
Pada orang dewasa, laju ekskresi kalium urin dapat berkisar
antara kurang dari 5 mEq sampai 1.000 mEq/24 jam, tergan-
tung jumlah masukan kalium.
Kalium difiltrasi bebas di glomerulus. Konsentrasinya se-
panjang tubulus kontortus proksimalis sama dengan pada
plasma, menunjukkan bahwa reabsorpsi kalium pada segmen
nefron ini bebanding dengan pada air, yaitu 60Vo atau lebih ka-
lium yang difiltrasi diabsorbsi kembali. Konsentrasi kalium me-
ningkat di lengkung Henle. Namun, saat cairan tubulus menca-
pai pangkal tubulus kontortus distalis, konsentrasi kaliumnya
lebih rendah daripadaplasma. Dan jumlah kalium yang dihan-
tarkan ke segmen nefron sebelah distalnya kurang dari l)Vo
beban filtrasi. Tubulus distalis dan duktus koligentes mempu-
nyai kemampuan ganda mensekresi dan mereabsorbsi kalium.
Dalam kondisi konservasi kalium maksimum, reabsorpsi
terus menerus terjadi di tubulus distalis. Bila masukan dari
makanan normal atau bila ekskresi meningkat karena alasan
lain, sekresi kalium terjadi di tubulus distalis dan mungkin di
duktus koligentes. Mekanisme utama yang mengatur kontrol
ginjal terhadap homeostasis kalium adalah sekresi kalium pada
segmen nefron ini. Mekanisme seluler sekesi kalium di nefron
distal diatur oleh beberapa faktor yang secara klinis berhu-
bungan. Peningkatan kalium plasma merangsang sekresi ka-
lium di sel tubulus, sedangkan penurunan kalium plasma
menghambat sekresi tubulus.
Aldosteron merangsang sekresi kalium dalam tubulus me-
lalui suatu seri kegiatan intraseluler dalam sel tubulus, ter-
masuk peningkatan permeabilitas membran lumen terhadap
kalium. Sekresi aldosteron dirangsang oleh peningkatan ka-
lium dan angiotensin II plasma (lihat Gb. 47-3). Peptida na-
triuretik atrium (PNA) dan kalium plasma yang rendah meng-
hambat sekrcsi aldosteron. Peningkatan kecepatan aliran tubu-
lus melalui. segmen nefron pensekresi kalium akibat pema-
kaian diuretik atau peningkatan volume ekstraseluler, me-
rangsang sekresi kalium.
Status asam-basa, yang mempengaruhi konsentrasi kalium
seluler, juga mengatur pengelolaan kalium tubulus. Alkalosis
merangsang dan asidosis menghambat sekreii. Penirigkatan
konsentrasi natrium cairan, seperti yang diakibatkan oleh diu-
retik, merangsang sekresi kalium. Diuretik dapat merangsang
sekresi kalium ginjal dan kehilangan kalium urin dengan me-
ningkatkan kecepatan aliran cairan tubulus dan dengan me-
ningkatkan konsentrasi natrium tubulus. Sebagian besar
kalium pada hasil akhir urin mungkin berasal dari sekresi tu-
bulus dan bukannya dari filtrasi glomerulus.
Kalium juga dibuang di tinja dan keringat. Pertukaran ka-
lium plasma dengan natrium di lumen kolon membantu kon-
scrvasi natrium dan membuat kolon berperan dalam homeosta-
sis kalium. Namun, walaupun pada keadaan beban kalium kro-
nis, kalium tinja hanya menyusun sebagian kecil jumlah total
kalium yang diekskresi. Kolon manusia berespon terhadap
mineralokortikoid dengan menurunkan kandungan natriirm
dan meningkatkan kandungan kalium tinja. Glukokortikoid
mempunyai efek yang serupa.
Kalium 243
Kandungan kalium keringat yang dalam keadaan normal
adalah 10-25 mEq/L, ditingkatkan oleh mineralokortikoid dan
dapat meningkat pada kasus-kasus hiperaldosteronisme dan
pada kistik fibrosis. Kehilangan kalium dengan cara ini biasa-
nya tidak bermakna, bahkan pada keadaan sakit .sekalipun.
KONDISI PATOFISIOLOGI. Konsekuensi hiperkalemia. Kon-
sekuensi utama hiperkalemia berasal dari efek neuromusku-
larnya. Hiperkalemia menurunkan potensial transmembran ke
nilai ambang, menyebabkan tertundanya depolarisasi, diperce-
patnya repolarisasi dan perlambatan kecepatan konduksi.
Akan terjadi parastesia diikuti kelemahan dan akhirnya para-
lisis flaksid bila tidak segera diberikan pengobatan. Jantung
terutama sangat peka terhadap hiperkalemia. Elektrokardio-
gram secara khas menunjukkan gambaran gelombang T tinggi.
Pemanjangan interval PR dan pelebaran kompleks QRS timbul
kemudian dan merupakan petanda tak menyenangkan karena
sering mendahului terjadinya fibrilasi ventrikel. Karena rang-
kaian kejadian kardiotoksik sering dengan cepat menjelek,
hiperkalemia harus diperlakukan sebagai kegawatdaruratan.
medis (Bab 388).
Penyebab Hiperkalemia, Hiperknlemia dengan kadar ka-
lium serum 5,5 mEq/L atau lebih (harga normal kalium serum
bervariasi menurut umur), dapat disebabkan oleh peningkatan
yang sangat ringan kalium total tubuh. Peningkatan akut ma-
sukan kalium biasanya melalui pemberian parenteral, dapat
mengakibatkan hiperkalemia, meskipun biasanya bersifat se-
mentara. Karena ginjal mempunyai kapasitas besar untuk
mengekskresi kelebihan kalium dan mencegah hiperkalemia,
kelainan elektrolit ini paling banyak dijumpai bila ada ganggu-
an mekanisme ekskresi ginjal. Hal ini dapat terjadi pada gagal
ginjal akut maupun kronis,'pada insufisiensi adrenal, pada hi-
poaldosteronisme hiporeninemik, dan pada penggunaan diu-
retik hemat kalium.
Sumber kalium meliputi penggunaan garam kalium peni-
silin (1,7 mEq/L juta unit) dan pengganti garam pada penderi-
ta dengan diet rendah garam. Kerusakan jaringan akut, seperti
akibat trauma, pembedahan besar, luka bakar dan lisis sel aki-
bat pemakaian khemoterapi, dapat melepaskan sejumlah ka-
lium ke cairan ekstraseluler cukup untuk menyebabkan hiper-
kalemia. Peningkatan kalium serum juga dapat rerjadi akibat
redistribusi kalium transeluler, yang dapat dilihat pada asido-
sis metabolik dan menjelang kematian atau pada penderita
yang sakit sangat berat. Obat-obat tertentu dapat meningkat-
kan ka-dar kalium serum dengan mekanisme yang serupa.
Suksinil-kolin menghambat repolarisasi membran yang me-
merlukan masukan kalium seluler. Kelebihan dosis digitalis
berat dapat menyebabkan hiperkalemia berat, mungkin dengan
menghambat pertukaran natrium-kalium oleh membran sel.
Karena kadar kalium intraseluler 30 kali lebih tinggi dari-
pada pada cairan ekstraseluler, lisis sel-sel darah merah selama
pengambilan atau pengelolaan sampel darah atau lepasnya ka-
lium dari ffombosit pada proses pengentalan dapat mengaki-
batkan pseudohiperkalemia, yaitu terdeteksinya peningkatan
kadar kalium serum oleh laboratorium.
Konsekuensi Hipokalemia. Meskipun tidak mungkin mem-
perkirakan derajat kehilangan kalium tubuh secara akurat de-
ngan cara mengukur kalium serum, penurunan konsentrasi ka-
lium serum 1 mEq/L akibat kehilangan kalium biasanya se-
banding dengan kehilangan sekitar l0-30Vo kalium tubuh. Ba-
244 BAGIAN VII a Patofisiologi Cairan Tubuh Dan Terapi Cairan
nyak penderita yang dapat mentoleransi kehilangan sebesar ini
tanpa gejala. Kecepatan perubahan kadar kalium dan besarnya
kehilangan mungkin mempengaruhi beratnya gejala yang timbul.
Hubungan antara konsentrasi kalium intraseluler dan eks-
traseluler sangat menentukan fungsi sel. Depolarisasi mem-
bran, suatu proses yang bertanggung jawab untuk memulai
kontraksi otot, memerlukan'aliran cepat natrium kedalam sel,
diikuti aliran keluar kalium yang sebanding. Proses ini dibalik
pada saat repolarisasi. Pada hipokalemia, rasio konsentrasi ka-
lium intraseluler dan ekstraseluler akan meningkat. Gradien
elektris potensial transmembran akan meningkat sehingga ada
pelebaran diferensial antara potensial istirahat dan eksitasi,
yang akan mengganggu formasi impuls, penyebaran (propa-
gasi) dan kontraksi otot. Hipokalemia mengakibatkan perubah-
an fungsional otot rangka, otot polos dan jantung. Manifestasi
jantung hipokalemia yang paling mudah dilihat adalah peru-
bahan elektrokardiografi, termasuk pemanjangan interval QT
dan perataan gelombang T.
Hipokalemia juga dapat mengakibatkan gejala neurologis
berat, termasuk insufisiensi autonomik, yang bermanifestasi
sebagai hipotensi ortostatik, tetani dan penurunan eksitabilitas
neuromuskuler, Yang terakhir ini akan mengakibatkan kele-
mahan dan penurunan motilitas usus. Kelemahan merupakan
manifestasi dini, biasanya dijumpai pertamakali pada otot-otot
ekstremitas sebelum timbul pada otot-otot tubuh dan respirasi.
Dapat terjadi arefleksia, paralisis dan kematian akibat kegagal-
an otot-otot pernafasan.
Ileus paralitik dan dilatasi lambung menunjukkan adanya
disfungsi otot polos. Hipokalemia mempengaruhi metabolisme
protein dan menurunkan pelepasan hormon pertumbuhan,
memperberat terjadinya gangguafl pertumbuhan pada anak
penderita hipokalemia kronis, terutama pada sindrom Bartter.
Rhabdomiolisis merupakan komplikasi dramatik hipokalemia.
Pada ginjal, defisiensi kalium mengakibatkan perubahan
vakuolar epitel tubulus. Bila berlangsung lama, akan mengaki-
batkan nefrosklerosis dan fibrosis interstitial, suatu lesi pato-
logis yang tidak dapat dibedakan dari pielonefritis kronis. Ke-
mampuan ginjal mengkonsentrasi atau mengencerkan urin ber-
kurang, menimbulkan poliuria dan polidipsia. Peningkatan
reabsorpsi bikarbonat dan sekresi ion hidrogen mengakibatkan
alkalosis sistemik. Kehilangan kalium eksternal juga akan
mengakibatkan pergerakan kalium cairan intraseluler ke cairan
ekstraseluler. Kalium intraseluler digantikan sebagian oleh na-
trium, ion hidrogen, dan asam amino dua basa. Bila perubahan
tersebut berat, asidosis intraseluler sel-sel tubulus ginjal dapat
mengakibatkan pertukaran besar-besaran hidrogen intraseluler
dengan natrium cairan tubulus distalis, mengakibatkan asi-
duria, dengan peningkatan ekskresi ammonia urin dan alkalo-
sis sistemik.
Penyebab Hipokalemia. Kalium tubuh total yang sangat ren-
dah terjadi pada berbagai keadaan sakit, seperti distrofi otot,
yang cutandai dengan penurunan massa otot. Kelainan ini tidak
selalu harus disertai hipokalemia. Kadar kalium serum yang
rendah dapat disebabkan oleh masukan rendah berkepanjang-
an, oleh peningkatan ekskesi di ginjal atau oleh peningkatan
kehilangan ekstra renal. Kehilangan dari ginjal dapat mening-
kat akibat penggunaan diuretik, termasuk diuretik osmotik dan
inhibitor karbonat anhidrase, akibat defek tubulus seperti asi-
dosis tubulus ginjal, akibat gangguan asam-basa, akibat endo-
krinopati seperti sindrom Cushing, aldosteronisme primer dan
tirotoksikosis, serta pada ketoasidosis diabetes, sindrom Bart-
ter dan defisiensi magnesium.
Kehilangan diluar ginjal dapat berasal dari usus (misalnya
diare, katarsis kronis, enema berulang, muntah-muntah berke-
panjangan, drainase biliaris, fistula enterokutan, atau dari ku-
lit, bila berkeringat berlebihan. Pergerakan kalium kedalam sel
pada saat koreksi asidosis metabolik, misalnya, dapat menga-
kibatkan hipokalemia. Begitu pula pada paralisis periodik hi-
pokalemik familial, suatu kelainan yang jarang didapatkan,
yang mana episode paralisis biasanya disertai hipokalemia be-
rat dan mendadak, disebabkan oleh pergerakan kalium ke ru-
ang tubuh ekstravaskuler (lihat Bab 562.1).
Bila asal kehilangan kalium tidakjelas, pengukuran kalium
urin dapat membantu. Konsentrasi dalam urin 15 mEq/L atau
kurang, menunjukkan bahwa ginjal mengkonservasi kalium
dan kehilangan diperkirakan berasal dari sumber di luar ginjal.
I Bes 49
Klori.da
KANDUNGAN DAN DISTRIBUSI KLORIDA TUBUH. Klorida
merupakan anion utama cairan ekstraseluler (Gb. 46-3). Se-
bagian besar klorida tubuh total terletak ekstraseluler, klorida
plasma I 3,6Vo, limfa intersti sial 37,3 Vo, j arin gan ikat padat dan
kartilago l7Vo, tulang 15,2Vo dan cairan transeluler 4,5%. Se-
bagian kecll (l2,4%o) berada intraseluler. Klorida dapat diper-
tukarkan relatif konstan tiap kilogram berat badan pada
berbagai usia. Rendahnya konsentrasi klorida dalam sel diatur
oleh dua mekanisme membran sel aktif. Pertukaran bikar-
bonat-klorida timbal balik (resiprokal) sensitif terhadap peru-
bahan pH intraseluler. Bila pH intraseluler meningkat, bikar-
bonat sel bertukar dengan klorida ekstraseluler, mengem-
balikan pH ke normal. Pengeluaran klorida dari sel terutama
dicapai dengan tingginya gradien kalium antar kedua belah
sisi membran sel. Potensial membran, yang ditimbulkan oleh
tingginya konsentrasi kalium intraseluler, juga mengeluarkan
klorida dari sel secara pasif melalui kanal transpor selektif an-
ion atau ko-transpor kalium-klorida aktif.
PENGATURAN KLORIDA. Masukan dan keluaran klorida
biasanya paralel dengan natrium, tetapi masukan klorida, kehi-
langan abnormal di luar ginjal serta ekskresi ginjal dapat ter-
jadi tanpa tergantung pada natrium. Pergantian harian klorida
tinggi, konservasi klorida ginjal sangatlah baik akibat regulasi
ginjal yang efisien. Di tubulus proksimal, sebagian tertentu
(60-70Vo) beban filtrasi klorida diabsorbsi kembali, berkaitan
erat dengan reabsorpsi natrium (lihat Gb. 47-2). Reabsorpsi
klorida di tubulus proksimal berpasangan dengan natrium, dan
pada bagian berikutnya, klorida merupakan anion yang lebih
diutamakan untuk kotranspor natrium. Karena adanya meka-
nisme kotranspor ini, setiap perubahan reabsorpsi natrium di
tubulus proksimalis mempengaruhi pengelolaan klorida di tu-
bulus proksimalis.
 49 I
Pada cabang asendens tebal lengkung Henle, 20-30Vo be-
ban klorida direabsorbsi, terkait erat dengan natrium melalui
suatu mekanisme khusus. Pergerakan keluar natrium dan klo-
rida dari lumen ke sel-sel tubulus didorong oleh transpor aktif,
Reabsorpsi pada segmen ini ditengahi oleh sistem transpor
membran protein "symport" yang memasangkan gerakan satu
ion natrium, dua ion klorida dan satu ion kalium. Diuretik
lengkung, seperti furosemide, menghambat protein "symporf,
ini meniadakan reabsorpsi natrium dan klorida di cabang asen-
dens tebal.
Hampir semua sisa beban filtrasi klorida direabsorbsi di tu-
bulus distalis dan duktus koligentes. Klorida mempunyai pe-
ran yang sangat penting dalam pengelolaan ion natrium, ka-
lium dan hidrogen tubulus di segmen ini karena merupakan
satu-satunya anion yang dapat direabsorbsi pada keadaan nor-
mal. Reabsorpsi klorida pada bagian nefron ini melibatkan
kombinasi kompleks pasangan natrium-klorida oleh suatu pro-
tein "symporter", suatu protein "antiporter" yang mempermu-
dah pertukaran klorida-bikarbonat dan sejumlah besar transpor
transeluler klorida melalui niekanisme yang belum sepenuh-
nya dimengerti. Gambaran klinis yang relevan dengan penge-
lolaan klorida di tubulus distalis dan duktus koligentes meli-
puti perlunya reabsorpsi natrium bersifat elektroneutral, se-
hingga natrium harus ditukarkan dengan kalium atau ion hi-
drogen atau dikotransportasi dengan klorida.
Pentingnya partisipasi pengelolaan klorida setelah tubulus
proksimal ditunjukkan pada keadaan defisiensi klorida, yang
paling sering disebabkan oleh diet yang terlalu membatasi ma-
sukan natrium klorida dan penggunaan diuretik berkepanjang-
an. Klorida dalam jumlah dibawah normal dari tubulus proksi-
mal mencapai cabang asenden tebal. Karena sifat khusus
protein kotranspor, lebih sedikit klorida dalam segmen tubulus
mengakibatkan lebih sedikit reabsorpsi natrium. Lebih banyak
natrium yang sampai ke tubulus distalis dan duktus koligentes
akan meningkatkan reabsorpsi natrium, yang kemudian akan
meningkatkan pertukaran kalium dan ion hidrogen, mengaki-
batkan peningkatan kehilangan melalui kencing dan menim-
bulkan hipokalemia dan alkalosis dengan hipokloremia.
KONDISI PATOFISIOLOGI. Pada sebagian besar situasi kli-
nis, pertukaran konsentrasi klorida dalam darah paralel dengan
natrium. Hipokloremia dan hiperkloremia biasanya disertai de-
ngan hiponatremia dan hipernatremiayang sebanding. Hal ini
paling sering terjadi pada penderita dehidrasi akibat diare. Ka.
dang-kadang, perubahan konsentrasi klorida tidak disertai oleh
perubahan konsentrasi natrium yang sebanding.
Hipokloremia. Hipokloremia sering dijumpai pada alkalosis
metabolik. Meskipun klorida tidak secara langsung terlibat da-
lam pengaturan konsentrasi ion hidrogen bebas, tetapi dia ber-
peran penting dalam menimbulkan dan mempertahankan
alkalosis metabolik. Kekurangan klorida sebagai penyebab al-
k.losis metabolik terjadi bila kehilangan klorida tubuh me-
lebihi kehilangan natrium. Contohnya adalah kehilangan dari
usus akibat muntah atau drainase lambung, dan pada diare
klorida, suatu kelainan kongenital yang jarang terjadi, dimana
terjadi defek transpor klorida usus, serta kistik fibrosis. Kehi-
langan klorida urin dapat melebihi natrium pada saat koreksi
asidosis metabolik dan pada defisiensi kalium.
Penurunan beban filtrasi klorida meningkatkan reabsorpsi
di tubulus proksimal, karena dia menjadi anion yang dominan
Klorida 245
untuk reabsorpsi natrium. Makin sedikit klorida yang tersedia
di cabang asenden tebal menurunkan jumlah natrium yang di-
reabsorbsi. Makin tingginya natrium yang sampai ke nefron
distal meningkatkan pertukaran ion hidrogen dan kalium. Me-
kanisme yang serupa membuat klorida mempertahankan kon-
disi alkalosis metabolik.
Pemberian klorida diperlukan untuk mengkoreksi sebagian
besar kasus alkalosis metabolik tanpa memperhatikan ada ti-
daknya defisiensi kalium yang menyertai. Pada kasus-kasus
defisiensi kalium, harus diberikan kalium dan klorida sebelum
defisiensi kalium dapat dikoreksi, Pengelolaan penderita al-
kalosis metabolik dengan kalium atau natrium klorida, tergan-
tung mana yang sesuai, mengakibatkan ekskresi cepat bikar-
bonat ke urin dan mengkoreksi alkalosis.
Hipokloremia juga dapar disebabkan oleh masukan klorida
tidak adekuat yang berkepanjangan. Bayi yang diberi formula
PASI kurang klorida selama beberapa bulan mengalami keku-
rangan klorida tubuh secara kronis, hipokloremia berat (kadar
natrium serum biasanya tetap normal), alkalosis metabolik hi-
pokalemik berat, kurang nafsu makan, kegagalan pertumbuh-
an, kelemahan otot dan lethargi. Meskipun penambahan klo-
rida pada diet dengan cepat mengembalikan kelainan elektrolit
menjadi normal kembali, sekuele jangka panjang mungkin te-
lah terjadi, termasuk gangguan pola perilaku.
Hiperkloremia. Hiperkloremia dapar rerjadi bila klorida di-
konservasi di ginjal melebihi natrium dan kalium atau terben-
tuknya urin basa selama ginjal mengkoreksi alkalosis. pe-
ningkatan reabsorpsi fraksional klorida di tubulus ginjal prok-
simal pada asidosis tubulus ginjal distal juga mengakibatkan
hiperkloremia. Larutan asam amino dini yang digunakan un-
tuk alimentasi parenteral jug.a mengandung klorida berlebihan,
sehingga pemberiannya mengakibatkan asidosis hiperklore-
mik. Penggantian dengan asetat secara umum dapat mengatasi
masalah ini. Hiperkloremia juga dapat terjadi bila sejumlah
besar cairan parenteral yang mengandung klorida, seperti ga-
ram fisiologis (saline) normal dan larutan Ringer laktat, diberi-
kan pada saat resusitasi cairan akut.
Kesenjangan (Gap) Anion. Pengukuran kadar klorida serum
perlu untuk menentukan kesenjangan anion penderita. Kon-
sentrasi kation serum terbanyak (yaitu natrium) lebih besar da-
ripada jumlah kedua anion serum terbanyak (yaitu klorida dan
bikarbonat). Perbedaannya disebut kesenjangan anioni kesen-
jangan anion = [Na] - ([HCOr] + [ Cl]). Harga normalnya se-
kitar 12 mEq/L (berkisar antara 8-16 mEq/L). Kesenjangan
anion berasal dari efek konsentrasi kombinasi anion tidak diu-
kur, seperti fosfat, sulfat, protein dan asam organik, yang me-
lebihi kation tidak diukur, rerutama kalium, kalsium dan
magnesium. Menghitung kesenjangan anion memungkinkan
deteksi konsentrasi abnormal anion atau kation tidak diukur.
Kondisi abnormal dengan kesenjangan anion normal ter-
jadi pada asidosis metabolik akibat asidosis tubulus ginjal atau
kehilangan bikarbonat dari tinja. Reabsorpsi fraksional klorida
meningkat karena dia menjadi anion dominan yang tersedia
untuk menyertai reabsorpsi natrium tubulus bila konsentrasi
bikarbonat plasma turun. Dalam plasma, dengan penurunan bi-
karbonat pada asidosis jenis ini, klorida akan meningkat, se-
hingga jumlah anion plasma tetap normal.
Peningkatan kesenjangan anion pada gagal ginjal adalah
akibat peningkatan konsentrasi fosfat dan sulfat, peningkatan
246 BAGIAN Vll a Patofisiologi Cairan Tubuh Dan Terapi Cairan
B-hidroksibutirat dan asetoasetat pada ketoasidosis diabetes,
peningkatan laktat pada asidosis laktat; peningkatan asam or-
ganik belum teridentifikasi pada koma hiperglikemia nonketo-
tik dan peningkatan berbagai asam organik pada kelainan
metabolisme asam amino. Peningkatan kesenjangan anion juga
dapat terjadi setelah pemberian sejumlah besar penisilin. Pe-
ningkatan kesenjangan anion disebabkan oleh produksi gliko-
lat setelah menelan etilen glikol, oleh produksi formiat setelah
menelan metanol dan oleh anion salisilat setelah keracunan
salisilat, serta oleh berbagai anion organik akibat tidak menga-
lami fosforilasi oksidatif.
Penurunan kesenjangan anion lebih jarang terjadi. Keadaan
ini dapat dijumpai pada sindroma nefrotik yang disebabkan
oleh penurunan konsentrasi albumin yang bersifat anionik
pada pH 7,4, setelah menelan lithium, dengan lithium sebagai
kation tidak diukur; dan pada mieloma multipel, akibat adanya
protein kationik.
I Bee 50
Kalsium
KALSIUM TUBUH. Pada semua tahap kehidupan, gg%o kal-
sium tubuh terdapat di tulang. Karena tulang bayi lebih reng-
gang mineralisasinya daripada tulang dewasa, kandungan
kalsium tubuh bayi dan dewasa s4ngatlah berbeda, sekitar 400
mEq/kg berat badan pada bayi, dan 950 mEqlkg berat badan
pada dewasa (lihat Bab 43, 44 dan 45).
Pada keadaan normal, kandungan kalsium ekstraseluler
berada dalam kondisi yang relatif tetap meskipun dapat de-
ngan bebas bertukar dengan cadangan di tulang yang sangat
besar. Konsentrasi kalsium serum juga dipertahankan dalam
batas-batas yang sempit, sekitar 2,5 mM/I- (l0mg/dl-). Sekitar
40Vo terlkat protein, dan sisa 60Vo lainnya dalam bentuk
ultrafiltrasi (Tabel 50- I ). Karena 1 g albumin mengikat 0,8 mg
kalsium, sedangkan I g globulin hanya mengikat 0,16 mg,
maka 80-90Vo kalsium terikat berikatan dengan albumin, Pe-
nurunan konsentrasi albumin serum menurunkan penurunan
kadar kalsium serum total. Dari kalsium yang berbentuk
ultrafiltrasi, l4Vo.dalam bentuk kompleks dengan anion, seper-
ti fosfat dan sitrat, sedangkan 46Vo sisanya (1,2 mM/I- atau 4,8
mg/dl-) dalam bentuk ion kalsium bebas (lihat Tabel 50-1).
Kalsium terionisasi berada dalam keseimbangan dengan
bentuk terikat protein. Perubahan aktivitas ion hidrogen dalam
plasma mengubah persentase kalsium yang terionisasi; misal-
nya, perubahan pH 0,1 unit mengubah konsentrasi kalsium ter-
ionisasi 10%. Asidosis meningkatkan dan alkalosis menu-.
runkan proporsi yang terionisasi. Bentuk kalsium terionisasi
mempunyai arti fisiologis terpenting. Ion kalsium berperan
penting dalam banyak proses biologi fundamental, termasuk
pembentukan tulang, pembelahan dan pertumbuhan sel, koa-
gulasi, kopel hormon respon, kopel respon stimulus listrik
pada kontraksi otot dan pelepasan neurotransmitter. Meskipun
konsentrasi kalsium terionisasi dapat diukur, perkiraan tertentu
dapat dipakai di klinis bila status asam basa penderita diketa-
hui dan dengan mengasumsikan bahwa setiap penurunan lgl
dL konsentrasi albumin serum menurunkan ikatan, dan kare-
nanya menurunkan kalsium serum total I mg/dl-.
PENGATURAN KALSIUM. Pengaturan homeosrasis kalsium
keseluruhan ditentukan oleh suatu sistem kompleks meliputi
absorpsi intestinal, ekskesi ginjal dan pengaturan hormonal
proses-proses tersebut. Ada dua variabel penting untuk mem-
pertahankan homeostasis kalsium: kalsium tubuh total, yang
terutama ditentukan oleh jumlah kalsium yang diabsorbsi di
traktus intestinal dan jumlah kalsium yang diekskresi di ginjal,
serta distribusi kalsium antara tulang dan kompartemen ekstra-
seluler yang terutama ditentukan oleh keseimbangan pengatur-
an hormonal.
Kandungan kalsium tubuh terutama diatur oleh absorpsi
kalsium di traktus intestinal. Masukan harian dari makanan
yang disarankan adalah 360 mg pada 6 bulan pertama kehi-
dupan, 540 mg pada 6 bulan berikutnya, 800 mg usia l-10 ta-
hun, dan 1.200 mg pada usia 11-18 tahun. Produk susu meru-
pakan sumber utama terpenting. Kalsium diet diabsorbsi se-
panjang usus halus, terutama di duodenum dan pangkal jeju-
num oleh suatu mekanisme transpor aktif yang diperantarai
penyandang dan dirangsang oleh 1,25-dihidroksivitamin D3.
Dipostulasikan bahwa hipokalsemia merangsang pelepasan
hormon paratiroid (HPT), yang meningkatkan perubahan 25-
hidroksivitamin D3 ke bentuk yang secara biologis lebih aktif,
yaitu derivat 1,25.
Efisiensi absorpsi kalsium makanan dalam usus meningkat
pada keadaan masukan rendah kalsium pada anak yang sedang
tumbuh, kehamilan dan selama kekurangan simpanan kalsium
tubuh. Mekanisme yang bertanggung jawab terhadap adaptasi
ini tidak diketahui. Pemberian vitamin D dan HPT juga me-
ningkatkan absorpsi kalsium; HPT mungkin bekerja dengan
pengaruhnya terhadap metabolisme vitamin D.
Peningkatan absorpsi yang mengakibatkan hiperkalsemia
terjadi pada sarkoidosis, karsinomatosis, dan mieloma multi-
pel. Penurqnan absorpsi kalsium terjadi pada adanya fitat, ok-
salat dan sitrat saluran cerna yang membentuk kompleks
kalsium makanan; pada peningkatan motilitas lambung dan
pada pengurangan panjang usus; serta pada kekurangan prote-
in, yang dapat mengakibatkan defisiensi protein pengikat kal-
sium di mukosa usus. Sebagian kalsium rJisekesi ke lumen
usus, tetapi proses ini mungkin tidak berhubungan dengan rne-
kanisme pengaturan.
Ekskresi kalsium ginjal menyesuaikan dengan absorpsi in-
testinum untuk mempertahankan keseimbangan kalsium ke-
seluruhan. Kalsium plasma tidak terikat protein (yaitu kalsium
yang dapat berdifusi dan berultrafiltrasi), difiltrasi di glome-
rulus. Dalam keadaan normal, 99% kalsium yang difiltrasi di
absorpsi kembali di tubulus, bentuk yang terionisasi lebih mu-
dah ditransportasi daripada bentuk kompleks. Reabsorpsi ter-
jadi sepanjang nelron, Reabsorpsi yang terjadi di tubulus
proksimal (50-55V0) dan lengkung Henle (20-30V0), tampak-
nya setara dengan reabsorpsi natrium; faktor-faktor yang
mempengaruhi transpor salah satu kation ini juga mernpenga-
ruhi lainnya. Transpor kalsium di tubulus kontortus distalis
(10-l5Eo) dan duktus koligentes (2-S%) dapat dipisahkan dari
transpor natriurn, disinilah mungkin terjadi mekanisme yang
 51 I Magnesium 247

TABEL 50-L Kadar Kalsium, Magnesium dan Fosfor keseimbangan antara deposisi dan mobilisasi kalsium tulang,
mengobati hipernatremia dengan cairan rendah kalium dapat
mengakibatkan hipokalsemia.
KONDISI PATOFISIOLO GlS. H ip okal s emia ber gejala dapat
disebabkan oleh rendahnya konsentrasi kalsium terionisasi
akibat defisiensi vitamin D, yang disebabkan oleh defisiensi
gizi, malabsorpsi atau metabolisme abnormal vitamin D.
Hipokalsemia juga bisa disebabkan oleh hipoparatiroidisme,
xpada
pseudohipoparatiroidisme, hiperfosfatemia, defisiensi magne-
pH 7 ,40 = 68Vo sebagai HPO+2-, l77o sebagai HPOa-
sium, dan pankreatitis akut. Karena asidosis meningkatkan dan
alkalosis menurunkan proporsi ion kalsium, hipokalsemia ber-
gejala dapat terjadi pada saat koreksi cepat atau koreksi berle-
bihan asidosis, atau pada alkalosis.
spesifik kalsiurik. Misalnya, diuretik thiazide menurunkan re-
Neonatus terutama rentan terhadap hipokalsemia yang me-
absorpsi natrium tubulus, menimbulkan natriuresis, namun
nyertai hipoparatiroidisme, metabolisme abnormal vitamin D,
bila diberikan dalamjangka panjang, diuretik ini akan mening-
masukan rendah kalsium atau masukan tinggi fosfat (lihat Bab
katkan reabsorpsi kalsium dan menurunkan ekskresi kalsium
82.2, 92, dan 527). Mineralisasi tulang sering tidak adekuat
urin. Reabsorpsi kalsium secara spesifik dirangsang oleh 1,25-
pada bayi berat badan lahir sangat rendah pada masa neonatus,
dihi-droksivitamin D3 di tubulus distalis.
meningkatkan insiden rakhitis radiologis dan fraktur. Lesi ini.
Hormon terpenting yang mengatur ekskresi kalsium ginjal
mungkin diakibatkan oleh ketidak cukupan masukan kalsium
adalah HPT. HPT dengan dramatis merangsang reabsorpsi kal-
dan fosfor pada masa pertumbuhan cepat pasca natal, dan
sium di cabang asenden tebal lengkung Henle dan di tubulus
mungkin tidak berespon pada metabolit vitamin D.
distalis. Bila HPT meningkat, kalsium urin turun, efek sebalik-
Penyebab hiperkalsemia meliputi hiperparatiroidisme pri-
nya terjadi bila kadar HPT turun. Penurunan volume ekstrase-
mer atau tersier, hipertiroidisme, intoksikasi vitamin D, immo-
luler dan alkalosis metabolik juga merangsang reabsorpsi
bilisasi, keganasan (terutama yang metastase ke tulang), peng-
kalsium tubulus dan menurunkan ekskresi kalsium urin.
gunaan diuretik thiazide, kelebihan kalsium dalam cairan nu-
Ekskresi kalsium urin juga ditingkatkan oleh banyak meka-
trisi parenteral total, sindroma alkali-susu dan sarkoidosis.
nisme tidak spesifik. Termasuk diantaranya adalah peningkat-
Bentuk idiopatik dapat terjadi pada bayi yang mempunyai
an. volume cairan ekstraseluler, pemberian diuretik osmotik,
bentuk muka khas "elfin" dan stenosis aorta supravalvular;
furosemide, hormon pertumbuhan, hormon tiroid, atau glu-
sindroma ini disebabkan oleh hipersensitivitas terhadap vita-
kagon, asidosis metabolik; puasa berkepanjangan dan pening-
min D. Jika masukan fosfor dari makanannya tidak cukup,
katan kadar fosfat serum.
bayi berat badan lahir rendah dapat menderita hiperkalsemia
Ada variasi diurnal ekskresi kalsium yang memuncak pada
akibat rqsorbsi kalsium dan fosfor dari tulang.
tengah hari. Perubahan kalsium makanan hanya menimbulkan
Beban kalsium meningkatkan ekskresi natrium dan kalium
sedikit perubahan ekskresi kalsium urin. Hal ini mungkin me- ginjal, serta sangat menurunkan kemampuan memekatkan
nunjukkan perubahan adaptif absorpsi kalsium intestinal. Inak-
urin. Efek ini dapat menjelaskar terjadinya poliuria dan po-
tivitas fisik juga mengakibatkan peningkatan ekskresi kalsium
lidipsia penderita hiperkalsemia akibat hipervitaminosis D,
urin, dan bila berkepanjangan, dapat mengakibatkan pemben- yang mungkin menyertai nefropati tubulointerstisial. Larutan
tukan batu ginjal.
kalsium pekat harus selalu diberikan dengan sangat hati-hati,
Keseimbangan antara deposisi dan mobilisasi kalsium da-
bila mungkin menggunakan monitor elektrokardiografi untuk
lam tulang terutama menentukan konsentrasi kalsium terioni-
meminimalkan terjadinya aritmia jantung (lihat Bab 388).
sasi dalam darah. Distribusi kalsium antara tulang dan cairan
ekstraseluler terutama ditentukan oleh pengaturan hormonal.
HPT dan l,25-dihidroksivitamin D3 bekerja meningkatkan
kalsium plasma. Pelepasan HPT dirangsang oleh hipokalsemia
atau peningkatan fosfor plasma. HPT meningkatkan kalsium
plasma dengan merangsang pelepasan kalsium tulang dan de-
I Bns 51
ngan merangsang produksi 1,25- dihidroksivitamin D3 yang
meningkatkan absorpsi kalsium intestinal dan merangsang pe- Magnesium
lepasan kalsium tulang. HPT juga meningkatkan reabsorpsi
kalsium ginjal.
Tirokalsitonin, yang dihasilkan oleh sel-sel parafolikuler di
kelenjar tiroid, dilepaskan pada keadaan hiperkalsemia. Efek
Magnesium adalah kation terbanyak keempat dalam tubuh,
utama tirokalsitonin adalah menurunkan kalsium plasma de-
ngan menghambat resorbsi tulang. Hormon ini juga mening-
dan elektrolit intraseluler terbanyak kedua (lihat Gb. 46-3).
Karena relatif sangat banyak intraseluler, magnesium berperan
katkan ekskresi kalsium urin.
pH plasma mempengaruhi konsentrasi kalsium terionisasi penting pada aktivitas enzimatik seluler, terutama pada gli-
plasma, seperti juga jumlah kalsium yang diabsorbsi dari cair-
kolisis stimulasi ATPase.
an tubulus ginjal dan usus, meskipun tidak terlalu besar. Kare- KANDUNGAN DAN DISTRIBUSI MAGNESIUM TUBUH. Kon-
na konsentrasi natrium dan kalsium serum juga mempengaruhi sentrasi magnesium tubuh bayi sekitar 22 mEqkg. Konsen-
 248 BAGIAN VII a Patofisiologi Cairan Tubuh Dan Terapi Cairan
trasinya meningkat pada dewasa menjadi 28 m qkg. Tulang
dan sel-sel otot merupakan cadangan magnesium intraseluler
utama. Enam puluh persen magnesjum tubuh berada dalam tu-
lang, sepertiga diantaranya dapat bebas dipertukarkan. Seba-
gian besar dari 40Vo sisanya terletak intraseluler; lebih dari
50Vo dalam otot dan kebanyakan sisanya dalam hati. Hanya
20-30V0 magnesium intraseluler yang dapat dipertukarkan, si-
sanya terikat protein, RNA dan adenosin trifosfat.
Magnesium ekstraseluler hanya meliputi l%o magnesium
tubuh. Meskipun dapat bebas dipertukarkan dengan cadangan
besar yang dapat dipertukarkan di tulang dan sel, konsentrasi
ekstraseluler dipertahankan pada kadar rendah dengan kisaran
normal yang relatif sempit. Kisaran magnesium serum normal
adalah 1,5-1,8 mEq/L meskipun telah dilaporkan kisaran nor-
mal yang lebih luas. Sekitar 80Vo dapat berultrafiltrasi; terdiri
dan 55Vo magnesium terionisasi dan 25Vo magnesium kom-
pleks.20Vo sisanya terikat protein (lihat Tabel 50-l).
PENGATURAN MAGNESIUM. Masukan. Kisaran masukan
magnesium anak adalah 10-25 mBq/24 jam, tergantung pada
umur; masukan terbanyak diperlukan pada masa pertumbuhan
cepat. Sayuran hijau dan banyak jenis makanan lain mengan-
dung konsentrasi tinggi magnesium, masukan pada kebanyak-
an individu melebihi kebutuhan minimum 3,6 mgkg/24 jam
(yaitu 12 mg magnesium ekuivalen dengan I mEq atau 0,5
mM). Absorpsi magnesium diet terutama terjadi di traktus gas-
trointestinal atas melalui mekanisme yang belum sepenuhnya
dapat digambarkan. Vitamin D, hormon paratiroid (HPT) dan
peningkatan absorpsi natrium meningkatkan absorpsi magne-
sium, kalsium, fosfor, dan peningkatan motilitas usus me-
nurunkannya. Absorpsi jauh dari sempurna; sejumlah magne-
sium sekitar dua pertiga masukan diekskresi di tinja. Sebagian
kecil magnesium ini disekresi di usus.
Ekskresi Ginjal. Pemeliharaan keseimbangan magnesium
terutama tergantung pada ekskresi di urin. Normalnya, kurang
dari 5Vo beban filtrasi magnesium terdapat di urin, dan20-30Vo
di reabsorpsi di tubulus proksimalis dan sebagian besar si-
sanya di lengkung Henle, terutama di cabang asendens tebal
yang merupakan tempat utama modifikasi magnesium ginjal.
Pada berbagai kondisi, reabsorpsi magnesium setara dengan
kalsium dan natrium. Transpor magnesium berkompetisi de-
ngan kalsium. Ekskresi magnesium urin dengan efisien me-
nyesuaikan dengan absorpsi intestinal. Reabsorpsi magnesium
ginjal dihambat, berakibat peningkatan magnesium urin de-
ngan peningkatan volume cairan ekstraseluler; diuretik osmo-
tik, thiazid, merkuri dan diuretik lengkung, glukagon; beban
kalsium dan periurunan kadar HPT. Sebaliknya, penurunan vo-
lume, defisiensi magnesium, tirokalsitonin dan peningkatan
kadar HPT meningkatkan reabsorpsi magnesium ginjal, me-
nurunkan ekskresi urin. Asidosis meningkatkan ekskresi mag-
nesium urin, tetapi alkalosis menurunkan magnesium urin.
Pemeliharaan keseimbangan dan konsentrasi magnesium
serum memerlukan interaksi kompleks faktor-faktor ginjal dan
bukan ginjal. Misalnya diet rendah magnesium berakibat pe.
nurunan magnesium urin. Penurunan ini dapat disebabkan oleh
penurunan ringan konsentrasi magnesium serum, yang telah
dibuktikan meningkatkan pelepasan HPT. Pelepasan HpT me-
nurunkan kehilangan magnesium urin dan juga mengakibatkan
pelepasan magnesium dan kalsium ke cairan ekstraseluler, me-
ningkatkan konsentrasi kedua kation. Reabsorpsi tubulus mag-
nesium yang difiltrasi dapat hampir sempurna. Meskipun
demikian, traktus gastrointestinal terus mensekresi sedikit
magnesium, sehingga dapat terjadi kekurangan. Konsentrasi
magnesium serum tergatung pada masukan dan keluaran, serta
pada mobilisasi magnesium tulang dan jaringan lunak. Kadar
dalam serum tidak selalu merupakan indikator keseimbangan
magnesium yang dapat diandalkan, dan dapat tetap normal
meskipun ada kekurangan magnesium berat. pada defisiensi
nutrisi berat seperti kwashiorkor, kadar magnesium serum da-
pat normal meskipun kandungan magnesium otot rendah. Se-
baliknya, dapat dijumpai kadar yang rendah tanpa kehilangan
yang berarti.
KONDISI PATOFISIOLOGIS. Hipomagnesemia. Hipomagne-
semia terjadi pada berbagai keadaan klinis, termasuk sindrom
malabsorpsi, hipoparatiroidisme, terapi diuretik, hiperkalse-
mia, asidosis tubulus ginjal, aldosteronisme primer, alkohol-
isme, dan terapi cairan intravenajangka panjang dengan cairan
bebas magnesium. Yang terutama berisiko adalah bayi yang
mengalami pembedahan dan mendapatkan cairan tersebut un-
tuk jangka lama. Zat-zat nefrotoksik juga dapat menimbulkan
hipomagnesemia dengan meningkatkan kehilangan magne-
sium lewat urin. Bayi penderita tetanus neonatorum dini atau
lambat juga sering menderita hipomagnesemia (lihat Bab 56).
Pada tetanus nbonatorum dini, hipomagnesemia cenderung ri-
ngan dan sementara dan mungkin tidak memerlukan terapi
magnesium. Pada tetanus neonatorum lambat, hipokalsemia
mungkin gagal berespon terhadap pengobatan sampai kadar
magnesium kembali normal.
Gejala hipomagnesemia terutama adalah peningkatan iri-
tabilitas neuromuskular, termasuk tetani, kejang berat dan tre-
mor. Dapat juga dijumpai perubahan kepribadian, nausea,
anoreksia, irama jantung abnormal dan perubahan elektrokar-
diografi. Gejala tidak selalu berhubungan dengan kadar mag-
hesium serum, mungkin karena kadar serum tidak selalu
menggambarkan kandungan magnesium tubuh, sebagai kation
yang terutama berada intraseluler. Disamping itu, gejala hipo-
magnesemia mungkin relatif tidak berarti dibanding gejala pe_
nyakit primer yang mengakibatkan hipomagnesemia. Ke-
mungkinan ketiga adalah gejala mungkin menggambarkan
hipomagnesemia dengan komplikasi hipokalsemia. Hipomag_
nesemia berai mempengaruhi pelepasan HpT dan mengin-
duksi resistensi rangka terhadap kerja HpT. Hipomagnesemia
ilan hipokalsemia sering terjadi bersamaan.
Hipermagnes emia. Hipermagnesemia, yaitu peningkatan
magnesium tubuh total jarang terjadi tanpa penurunan fungsi
ginjal. Dalam keadaan normal, ginjal mencegah peningkatan
magnesium serum ke tingkat berbahaya bahkan ketika dibe_
rikan beban magnesium tinggi. Namun, hipermagneqemia de_
ngan kadar serum melebihi 5 mEq/L dapat terjadi. Sumber
magnesium yang sering dijumpai adalah laksan mengandung
magnesium, enema, cairan intravena dan antasida yang me_
ngandung magnesium untuk pengikat fosfat pada penderita ga_
gal ginjal konis. Hipermagnesemia berat dapat terjadi pada
neonatus yang dilahirkan ibu penderita hipertensi preeklamsia
yang diobati dengan injeksi intramuskular magnesium sulfat.
Yang berisiko khusus adalah neonatus prematur dengan asfik_
sia atau higotonia, meskipun masih perlu ditentukan apakah
peningkatan magnesium merupakan penyebab atau akibat ke_
lainan ini. Kadar magnesium serum cenderung kembali nor_
 52 I
mal spontan dalam 72 jam. Juga ada peningkatan insidens
hipermagnesemia pada penderita penyakit Addison.
Gejala hipermagnesemia timbul bila kadar magnesium me-
lebihi 5 mgdL. Hiporefleksia mendahului depresi pernafasan,
mengantuk dan koma. Manifestasi ini dapat dengan cepat dihi-
langkan dengan pemberian kalsium intravena. Koma dan ke-
matian biasanya terjadi bila kadar magnesium serum mening-
kat diatas 15 mg/dl.
I Ban 52
Fosfor
' Dapat terjadi kebingungan dalam memahami fisiologi fos-
for karena istilah "fosfor" dan "fosfat" sering terbalik-balik
penggunaannya. Pengukuran fosfat dari suatu contoh bahan
biologis selalu dilakukan dan dinyatakan dalam istilah konsen-
trasi fosfor elemental total. Karena berat atom fosfor 30,98,
konsentrasi 3,1 mg/dL (3 I mg/L) fosfor ekuivalen dengan I
mM fosfor/L. Kebanyakan fosfor plasma yang diukur berada
dalam bentuk ortofosfat monovalen atau divalen dan bersifat
seakan-akan mempunyai valensi 1,8 pada pH7,40 (lihat Tabel
50-l). Akibatnya pada pH 7,0,1 mM fosfat ekuivalen dengan
i,8 mEq fosfat (mM x valensi = mEq).
KANDUNGAN DAN DISTRIBUSI FOSFAT TUBUH. Bayi mu-
dah sekali menyimpan fosfor. Bayi dengan berat badan 3 kg,
menyimpan 40-80 mg/24 jam, lebih dari 50Vo masukan biasa.
Akibatnya, fosfor tubuh total tiap unit berat badan bebas le-
mak (fat-free body weight, FFBW meningkat selama masa
kanak-kanak; jumlahnya berlipat ganda sejak anak sampai de-
wasa, yang nilainya sekitar 12 gkg FFBW. Penggandaan itu
terutama akibat peningkatan kandungan fosfor rangka; lebih
dari 80Vo fosfor tubuh berada intraseluler (lihat Gb.46-3), teru-
tama di tulang, sedangkan sisanya didistribusikan pada semua
jaringan lunak.
Dalam plasma, dua pertiga fosfor berada dalam bentuk fos-
folipid. Senyawa ini tidak larut dalam asam dan tidak diukur
dalam penentuan fosfor plasma rutin. Bagian fosfor plasma
yang diukur bersifat larut asam dan terdiri dari fosfor anor-
ganik, terutama ortofosfat, 70Vo diantaranya terikat protein (li-
hat Tabel 50-l). 90Vo sisanya dapat berultrafiltrasi, 5Vo di-
antaranya membentuk kompleks sebagai kalsium, magnesium
dan natrium fosfat, sedangkan 85Vo sisanya adalah fosfat be-
bas. Yang terakhir, 807o membentuk anion divalen (HCO4 'z ),
dan 20Vo membentuk anion monovalen (HCO, 2 ) 1lihat Tabel
50-l). Konsentrasi fosfor di cairan interstisial rendah.
Fosfor seluler berada di membran sel dan organella subse-
luler dalam bentuk fosfogliserida organik dan sfingolipid. Ba-
gian yang larut asam fosfor intraselUler meliputi adenosin
trifosfat (ATP) dan nukleotida lainnya, berbagai senyawa glu-
kosa fosfat, kreatinin fosfat dan sedikit fosfat anorganik sitoso-
lik, Fosfat intraseluler berperan penting dalam pembentukan
dan pelepasan energi maupun aktivitas enzim intra-seluler.
Fosfor 249
Fosfor anorganik merupakan buffer urin utama yang difiltrasi
di glomerulus dan berperan penting dalam pengaturan ion hi-
drogen bebas (lihat Bab 53).
PENGATURAN FOSFOR. Masukan dan Absorpsi. Sumber
utama fosfor makanan adalah susu, produk susu dan daging.
Masukan harian yang disarankan adalah 880 mg/24 iam paJa
anak berusia l-10 tahun, dan 1.200 mg untuk anak yang lebih
besar. Bayi yang menyusui menelan 25-30 mg fosforkgl24
jam. Sekitar dua pertiga fosfat makanan diabsorbsi di usus,
terutama jejunum. Absorbsinya dirangsang oleh vitamin D dan
metabolitnya, dan oleh hormon paratiroid (HpT). Absorpsi di-
turunkan oleh tirokalsitonin, oleh pengikat seperti aluminium
hidroksida dan karbonat dalam usus, dan, setidak-tidaknya
pada binatang, oleh masukan kalsium makanan tinggi.
Ekskresi Ginjal. Meskipun fosfar ditransportasi aktif me-
lewati dinding usus, ginjal yang berperan paling penting dalam
pengaturan fosfat tubuh. Pengelolaan fosfat ginjal terdiri dari
filtrasi glomerulus dengan reabsorpsi fakultatif di tubulus.
Fosfor ultrafiltrasi dapat secara bebas difiltrasi di glomerulus,
90Vo beban filtrasi ini dalam keadaan normal direabsorpsi.
80Vo beban filtrasi mengalami reabsorpsi di tubulus proksi-
malis, sedangkan sisanya terjadi pada segmen yang lebih dis-
tal. Pada keadaan tertentu, fosfat juga dapat disekresi di
tubulus distal. Laju reabsorpsi fosfor tubulus maksimal (Tm)
ada di tubulus proksimal. Karena transpor maksimum ini
hanya sedikit diatas beban filtrasi normal, sedikit peningkatan
fosfor plasma meningkatkan beban filtrasi di atas transpor
maksimum dan meningkatkan ekskresi fosfor urin. Ekskresi
urin fosfat menunjukkan irama sirkadian, dengan tingkat
terendah pada pagi hari.dan tertinggi pada sore hari.
Reabsorpsi fosfat tubulus diatur oleh HpT, yang efeknya
diperantarai oleh sistem adenilat siklase. Hormon ini menu-
runkan reabsorpsi fosfor tubulus terutama di tubulus proksimal
dan berhubungan dengan fosfaturia. Sebaliknya, vitamin D do-
sis tinggi merangsang reabsorpsi fosfat di tubulus proksimal,
seperti juga hormon pertumbuhan. Pada banyak keadaan,
transpor fosfat di tubulus ginjal setara dengan natrium. pe-
ningkatan cairan ekstraseluler mengakibatkan fosfaturia, begi-
tupula pemberian diuretik, terutama yang menghambat
karbonik anhidrase. Transpor fosfatjuga terkait dengan gluko-
sa dan perubahan pH; hiperglikemia menurunkan Tm fosfor
dan mengakibatkan fosfaturia. Kondisi yang menimbulkan
urin basajuga menurunkan reabsorpsi fosfat.
Fosfat Plasma. Disamping fakror-faktor yang telah dibahas,
konsentrasi fosfat plasma juga dipengaruhi oleh pertukaran
fosfat berkesinambungan antara tempat penyimpanan terba-
nyak di tulang dan cairan ekstraseluler. Pelepasan fosfor dari
tempat penyimpanannya di tulang dirangsang oleh hormon
pengatur yang sama dengan yang merangsang pelepasan kal-
sium. Reabsorpsi fosfat dari tulang dirangsang oleh 1,25- dihi-
droksivitamin D3 dan HPT tetapi dihambat oleh tirokalsitonin.
Fosfat juga dengan mudah ditransportasi melewati membran
sel. Pemberian glukosa atau insulin menurunkan konsentrasi
fosfat plasma, mungkin akibat fosforilase glukosa. Hiperventi-
lasi, alkalosis dan pemberian epinefrin juga menurunkan kon-
sentrasi fosfat plasma. Peningkatan konsentrasi fosfat plasma
yang akut dan cukup bermakna menimbulkan hipokalsemia.
Namun, perubahan konsentrasi kalsium, tidak selalu secara
timbal balik mengubah konsentrasi fosfat plasma.
250 BAGIAN VII a Patofisiologi Cairan Tubuh Dan Terapi Cairan
Konsentrasi fosfor plasma tinggi selama masa bayi dan ka-
nak-kanak. Kisaran nilai pada saat lahir adalah 1,4-2,8 mM/L,
yang meningkat progresif pada minggu pertama kehidupan
sampai 2,0-3,3 mM/L sebelum turun perlahan-lahan selama
masa anak. Kadarnya turun mencapai kadar dewasa (1,0-1,3
mM/L) pada saat selesainya pertumbuhan. Bayi prematur juga
mempunyai kadar fosfor plasma 2,5-3,0 mM/L bila masukan
fosfornya cukup.
KONDISI PATOF|S|OLOG|S. Hiperfosfatemia. H ip e rfo sfate -
mia merupakan ciri hipoparatiroidisme tetapi jarang terjadi
tanpa gangguan fungsi ginjal. Meskipun sedikit perubahan laju
filtrasi glomerulus (LFG) hanya sedikit berpengaruh pada
ekskresi fosfat orang sehat, penurunan LFG sampai di bawah
25Vo normal akan mengakibatkan peningkatan kadar fosfat
anorganik serum, disertai perubahan timbal balik kadar kal-
sium serum, mengakibatkan hiperparatiroidisme sekunder.
Proses ini dimulai dengan sedikit penurunan LFG tetapi biasa-
nya tidak menimbulkan gejala klinis sampai LFG turun cukup
rendah. Pada bayi kecil,LFG relatif rendah bila dihubungkan
dengan massa sel aktif, sedangkan masukan fosfor makanan
tinggi; akibatnya kadar fosfor anorganik tinggi. Penurunan
LFG atau hipoparatiroidisr.ne relatif pada bayi dengan cepat
meningkatkan kadar fosfat serum bayi ke tingkat yang sangat
tinggi, mengakibatkan penurunan konsentrasi kalsium dan tim-
bulnya tetani laten atau manifes (lihat Bab 45 dan 56).
Hiperfosfatemia dapat juga ditimbulkan oleh pemberian
fosfat berlebihan secara peroral atau intravena atau enema
yang mengandung fosfat. Penggunaan obat-obat sitotoksik un-
tuk mengobati keganasan, terutama limfoma atau leukemia,
mengakibatkan sitolisis yang disertai hiperfosfatemia akibat
pelepasan fosfat ke sirkulasi. Akibat klinis utama hiperfos-
fatemia adalah gejala hipokalsemia yang ditimbulkannya.
Hipofosfatemia. Hipofosfatemia dapat terjadi pada defisi-
ensi fosfat akibat kelaparan, kekurangan kalori-protein, dan
sindrom malabsorpsi. Keadaan ini juga dapat disebabkan oleh
perpindahan fosfat ke intraseluler, seperti pada alkalosis meta-
bolik atau respiratorik, selama pengelolaan ketoasidosis dia-
betik (biasanya pada 24 jam pertama), dan setelah pemberian
kortikosteroid. Peningkatan kehilangan fosfat urin dapat cukup
berat untuk menurunkan konsentrasi dalam plasma; penurunan
ini dapat dijumpai pada hiperparatiroidisme primer atau ter-
sier, pada defek tubulus ginjal, setelah peningkatan volume
cairan ekstraseluler, atau setelah pemberian diuretik. Kombi-
nasi mekanisme patofisiologis sering bertanggung jawab untuk
terjadinya hipofosfatemia. Misalnya defisiensi vitamin D (lihat
Bab 45) dan rakhitis resisten vitamin D (lihat Bab 649).
Bavi berat badan lahir sangat rendah memerlukan masukan
tinggi fosfor pada masa pertumbuhan cepat pasca natal. Ma-
sukan tidak adekuat mengakibatkan kekurangan fosfor aan ni-
pofosfatemia. Kekurangan masukan fosfor terutama terjadi
pada penderita yang menerima nutrisi parenteral total, dimana
dokter lupa memperhatikan lebih tingginya kebutuhan kadar
fosfor serum bayi-bayi prematur. Dapat terjadi demineralisasi
tulang, hiperkalsemia, dan kalsiuria, mungkin akibat mobi-
lisasi fosfor dan kalsium dari tulang.
Pada kebanyakan kasus, hipofosfatemia hanya ringan atau
sedang dan tidak bergejala. Kadang-kadang konsentrasi fosfat
plasma dapat turun ke tingkat yang sangat rendah (
0,3 mM/L
[ 1,0 mg/dl-]). Kadar yang rendah ini pernah dijumpai akibat
alimentas i intrav ena b erkep anj an gan tanp a tam-
p en g gunaan
bahan fosfat. Keadaan ini dapat menimbulkan sindrom yang
nyata dan sangat berat. Konsentrasi 2,3-difosfogliserat dan
ATP turun. Hal ini mengakibatkan penurunan pelepasan oksi-
gen oleh sel-sel darah merah dan menimbulkan anoksia jaring-
an. Dapat terjadi peningkatan hemolisis serta disfungsi lekosit
dan trombosit. Beberapa penderita menunjukkan gejala ense-
falopati metabolik, termasuk iritabilitas, parestesia, kebi-
ngungan, kejang dan koma, serta kelainan-kelainan yang tim-
bul pada elektroensefalogram. Telah dilaporkan pula hiperkal-
semia, mungkin akibat peningkatan pelepasan kalsium dari tu-
lang, rhadomiolisis, kardiopati dan mungkin disfungsi hepa-
toseluler. Dapat terjadi defek tubulus ginjal, dengan gangguan
kemampuan ginjal mengekskresi ion hidrogen. Diagnosis dan
penatalaksanaan cepat sindrom ini, lebih baik dengan pembe-
rian garam fosfat peroral yang sangat menguntungkan, tetapi
dapat timbul kerusakan permanen. Pencegahan hipofosfa-
temia berat harus selalu menjadi tujuan utama.
I oar: 55
Ion Hidrogen
(Keseimbangan Asam-Basa)
TERM|NOLOG|. Dalam sejarahnya, kerancuan terminologi
sempat membuat keseimbangan asam-basa menjadi rumit.
Pendekatan terbaru memberi tekanan pada ion hidrogen atau
proton, suatu atom hidrogen tanpa elektron penetralnya. pH
adalah logaritma negatif konsentrasi ion hidrogen bebas.
Asam adalah suatu donor proton (ion hidrogen). Asam hi-
droklorat, sulfat, fosfat dan karbonat adalah asam-asam kon-
vensional yang berdisosiasi untuk melepaskan proton. Asam
kuat adalah asam yang tingkat disosiasinya tinggi sehingga
menghasilkan konsentrasi tinggi ion hidrogen, asam lemah
adalah asam yang tidak begitu baik berdisosiasi. Basa adalah
suatu akseptor ion hidrogen. Basa mengikat ion hidrogen be-
bas, mengurangi konsentrasinya. Contohnya adalah ion hi-
droksil, amonia dan anion asam lemah.
Buffer adalah suatu substansi yang mengurangi perubahan
konsentrasi ion hidrogen bebas suatu larutan akibat penamba-
han asam atau basa. Adanya buffer dalam larutan meningkat-
kan jumlah asam atau basa yang harus ditambahkan untuk
dapat menimbulkan perubahan pH. Penambahan asam kuat
pada setiap sistem buffer ini akan menghasilkan garam netral
dan asam lemah. Dengan menghasilkan asam yang tidak mu-
dah terdisosiasi, buffer bermakna menurunkan peningkatan
konsentrasi ion hidrogen bebas bila dibandingkan dengan
reaksi tanpa buffer.
Aprotes adalah suatu kation, seperti natrium, kalium, kal-
sium dan magnesium yang membawa satu atau lebih muatan
positif, tergantung pada valensinya, atau suatu anion seperti
klorida dan sulfat yang membawa muatan negatif. Karena
aprotes tidak dapat memberikan ataupun menerima proton,
aprotes bukan asam, basa atau buffer.
 53 I Fosfor 251

PENGATURAN ASAM-BASA NORMAL. Jumlah ion hidrogen I

potensial dalam tubuh sangatlah besar. Kebanyakan telah
dibuffer, sehingga bukan dalam bentuk bebas. Pada pH normal t
7,4 konsentrasi ion hidrogen bebas dalam darah hanya
0,0000398 m&q/I-atau 3,98 x l0-E Eq/L (sering dinyatakan se-
,t
bagai 40 nEqll,; gb 53-1). C'
ul
pH = - log (H+) - - log (3,98 x 10-8) (1) +
I
=-(0,60 -8,01=7,4 o
o)
o
Dalam keadaan normal, konsentrasi ion hidrogen dalam p
cairan tubuh dipertahankan pada kisaran yang relatif sempit c
oleh buffer. Buffer merupakan pertahanan pertama terhadap .9
perubahan pH, tetapi buffer tidak dapat mempertahankan kese-
imbangan asam-basa. Pada keadaan sakit atau perubahan men-
dadak produksi ion hidrogen, sistem buffer mungkin tidak
mampu mempertahankan pH normal untuk jangka waktu yang 6.9 7.Q 7.1 Z? 7.3 z4 7.5 7.6 7.7
lama, sehingga aksi buffer harus dibantu oleh perubahan fi- pH
siologis kompensasi atau korektif di paru-paru dan ginjal.
Gambar 53-1 Hubungan antara pH dengan konsentrasi ion hidrogen (Dari
Kompensasi kelainan asam-basa primer merupakan suatu Narins RG, Emmet M. Simple and mixed acid-base disorders: a practical ap-
proses yang lebih lambat daripada buffer, tetapi lebih efektif proach. Medicine (Baltimore) 59: 161, 1980.
untuk mengembalikan pH ke normal. Pada kelainan metabolik
primer, sistem pernafasan melakukan mekanisme kompensasi.
Ginjal mengkompensasi kelainan respirasi primer dengan me-
ningkatkan basa atau ekskresi asam. Kompensasi mengurangi Pada sistem bikarbonat-asam karbonat, pH'(suatu kon
perubahan pH, tetapi harus diikuti dengan koreksi yang akan stanta yang ditarik dari disosiasi pasangan asam-basa) adalah
mengembalikan semua ukuran asam-basa menjadi normal. 6,1. Jadi
Stabilisasi terjadi bila kelainan primernya telah diatasi. Ginjal
mengkoreksi kelainan metabolik, paru-paru mengkoreksi ke- pH=6,1 +log [bikarbonat] (5)
la--ran respiratorik. Meskipun dibahas terpisah, sesungguhnya [asamkarbonatl
sistem buffer, ginjal dan paru-paru bekerja saling berkaitan Karena asam karbonat dalam keadaan keseimbangan de-
dan seirama satu dengan lainnya. ngan karbondioksida yang terlarut, pengukuran tekanan parsial
SISTEM BUFFER. Buffer utama cairan ekstraseluler adalah karbon dioksida (PCOz; dapat digunakan untuk estimasi klinis
sistem asam karbonarbikarbonat. Buffer intraseluler meliputi konsentrasi asam karbonat. Dengan menurunkan konsentrasi
berbagai protein dan fosfat organik. Dalam urin, fosfat dalam bikarbonat dan meningkatkan PCO2, penambahan ion hidro-
bentuk monohidrogen dan dihidrogen merupakan buffer uta- gen kedalam plasma akan tetap menyebabkan sedikit penurun-
ma. Hanya mekanisme buffer cairan ekstraseluler yang akan an pH meskipun ada buffer. Namuir, perubahan ini tidak akan
dibahas terperinci pada bab ini. sebesar bila tidak ada mekanisme buffer
Ion hidrogen, bila ditambahkan kedalam plasma, sebagian
HUBUNGAN KLINIS ASAM-BASA. Tiga komponen utama
besar akan dibuffer oleh bikarbonat dan akan menghasilkan
keseimbangan asam-basa klinis adalah pH, yang ditentukan
garam netral dan asam karbonat =
oleh konsentrasi ion hidrogen; tekanan parsial CO2,Prn., yang
HA + NaHCO3 -+ NaA + HzCO: (2) diatur oleh ventilasi paru; dan konsentrasi bikarbonat plasma,
HCO:, pada mulanya suatu buffer ekstraseluler yang kemudi-
Asam karbonat adalah asam lemah yang mempunyai koe- an sebagian besar dan terutama diatur oleh ginjal. Persamaan
fisien kelarutan yang relatif rendah dan dalam keseimbangan Henderson-Hasselbalch yang secara klinis tidak praktis telah
dengan karbondioksida terlarut, sebagai berikut: disusun kembali oleh Kasirer dan Bleich menjddi suatu persa-
maan yang mempunyai kegunaan klinis untuk ketiga kompo-
[H+] . [HCO3-J s HzCo3 s Coz + Hzo (3) nen tersebut:

Penambahan ion hidrogen menggeser persamaan ini ke ka-

nan, menghasilkan COz dan HzO Jadi, meskipun ada penam-
bahan ion hidrogen, rnekanisme buffer mengakibatkan relatif
kecilnya perubahan konsentrasi ion hidrogen bebas dan pH.
Meskipun demikian, buffer ini menyebabkan penurunan kon-
sentrasi bikarbonat, yang dinyatakan sebagai defisit basa, dan
peningkatan kadar' karbondioksida IPCOz). Persamaan
Henderson- Hasselbalch menunjukkan bahwa perubahan ini
tentu menimbulkan sedikit perubahan pH : asam-basa bekerja dalam situasi klinis. Saling ketergantungan
[A-]
oH=oK* lon
" (4)
[HA]
lH+l = 2a * !::' (6)
HCO.
Persamaan ini memberi tekanan pada suatu hal penting,
yaitu "konsentrasi ion hidrogen, dan karenanya pH, ditentu-
kan oleh rasio Pro, dan bikarbonat plasma" , dan bukannya ni-
lai absolut masing-masing komponen. Menegaskan keseim-
bangan asam-basa dalam pengertian rasio penting ini memu-
dahkan dokter untuk memahami bagaimana keseimbangan
antara ketiga faktor penting asam-basa-pH, P.o, dan
HCO3-sangat penting untuk memahami efek individual
252 BAGIAN VII I Patofisiologi Cairan Tubuh Dan Terapi Cairan
status asam-basa akibat "perubahan primef' Pco, atau HCO3
yang disebabkan oleh kelainan klinis, serta untuk memahami
resultan kompensasi faktor penyeimbang, P.o, atau HCO:, un-
tuk mengembalikan keseimbangan asam-basa menjadi normal.
Mekanisme Paru. Persamaan yang telah disebutkan sebe-
lumnya menunjukkan bahwa pH tidak tergantung pada kadar
absolut bikarbonat dan P.o,, tetapi pada rasio kedua konsen-
trasi. Penurunan atau peningkatan konsentrasi bikarbonat tidak
mengubah pH bila P.o, turun atau meningkat dengan proporsi
yang sebanding. Dengan mengubah kecepatan ekskresi kar-
bondioksida, paru-paru dapat mengatur P.o. dan memodifikasi
pH. Meskipun sejumlah besar karbondioksida dihasilkan oleh
aktivitas metabolisme normal, sedikit sekali terjadi perubahan
pH akibat sifat-sifat unik sistem buffer asam karbonat-bi-
karbonat dan tingginya perkembangan mekanisme kontrol res-
pirasi. Peningkatan kecepatan respirasi, yang dirangsang oleh
peningkatan kadar karbondioksida, meningkatkan ekskresi
karbondioksida, menurunkan P.o, dan menirigkatkan pH. Se-
baliknya, penurunan kecepatan respirasi meningkatkan PCOz
dan menurunkan pH.
Meskipun paru-paru dapat mengubah pH dengan meng-
ganti PCO2 dan mengubah rasio asam karbonat terhadap bikar-
bonat, proses ini tidak dapat menyebabkan kehilangan atau
diperolehnya ion hidrogen. Paru-paru tidak mampu menghasil-
kan bikarbonat untuk mengganti bikarbonat yang hilang untuk
membuffer ion hidrogen. Pembentukan bikarbonat baru, dan
bila drperlukan, ekskresi bikarbonat adalah tanggung jawab
ginjal.
Mekanisme Ginjal. Ginjal merupakan fengatur terpenting
keseimbangan asam-basa sehari-hari dalam keadaan normal.
Pengaturan keseimbangan asam-basa ginjal harus memenuhi
dua persyaratan. Pertama. ginjal harus mencegah kehilangan
bikarbonat dari urin. Kedua, untuk mempertahankan keseim-
bangan asam-basa, ginjal harus mengekskresi asam sejumlah
produksi sehari-hari asam tidak dapat menguap. Pengaturan
ginjal untuk memenuhi kedua persyaratan utama ini dipenuhi
dengan dua proses penting. Pertama, pengambilan kembali se-
bagian besar bikarbonat yang terfiltrasi di tubulus proksimalis.
Disini tidak terjadi ekskresi ion hidrogen, tetapi pada orang
dewasa, proses ini mampu mengambil sampai 5.000 mEq bi-
karbonat yang setiap hari difiltrasi di glomerulus. Bila bikar-
bonat ini tidak diambil kembali, kehilangannya akan setara
dengan retensi sejumlah ion hidrogen, yang akan mengakibat-
kan a"idosis sistemik berat. Kedua, ekskresi asam terjadi di
segmen distal nefron melalui sekresi ion hidrogen kedalam lu-
men tubulus dan ekskresi selanjutnya dalam kombinasi dengan
buffer yang terfiltrasi, seperti fosfat atau amonia.
Mekanisme langkah-langkah ini telah sangat berkembang,
memerlukan energi dan proses transport aktif, berbeda dengan
ekskresi karbondioksida di paru yang terjadi hanya dengan di-
fusi pasif sederhana. Kedua proses, reabsorpsi bikarbonat ter-
filtrasi di tubulus proksimalis dan ekskesi asam di tubulus
distalis dicapai dengan sekresi ion hidrogen dari sel-sel tubu-
lus ke lumen tubulus. Untuk setiap ion hidrogen yang disekresi
ke dalam lumen tubulus, satu ion bikarbonat berpindah dari sel
ke kapiler peritubuler dan ke sirkulasi (lihat Gb. 53-2). Pening-
katan sekresi ion hidrogen meningkatkan perpindahan bikar-
bonat ke plasma, sehingga meningkatkan kadar bikarbonat
plasma. Penurunan sekresi ion hidrogen tubulus menu- runkan
jumlah bikarbonat yang masuk kedalam plasma.
Seperti tampak pada Gb. 53-2, reabsorpsi bikarbonat di tu-
bulus proksimalls tergantung pada sekresi ion hidrogen dari
sel ke lumen tubulus, menggantikan natrium melalui protein
transpor membran antiporter. Di sel-sel tubulus proksimalis,
ion hidrogen dan bikarbonat diproduksi dari penghancuran
(dissolusi) asam karbonat yang dikatalisa oleh karbonik anhi-
drase. Bersamaan dengan sekresi ion hidrogen ke lumen tu-
bulus, bikarbonat keluar dari sel melalui membran baso-lateral
kedalam kapiler peritubuler. Dalam lumen tubulus, ion hidro-
gen yang disekresi berikatan dengan bikarbonat terfiltrasi un-
tuk membentuk asam karbonat (HzCOl). Asam karbonat yang
baru terbentuk segera diubah menjadi COz dan H2O oleh en-
zim karbonik anhidrase yang ada dalam membran sel tubulus
proksimalis dan terpapar pada isi lumen. produk konversi
asam karbonat, COz dan HzO, segera berdifusi kedalam sel,
dan menjadi substrat untuk pembentukan kembali asam kar-
bonat dalam sel, diperantarai oleh karbonik anhidrase intras6-
luler. Mekanisme ini untuk memastikan tidak adanya bikar-
bonat yang lewat ke segmen nefron sebelah distal dan jumlah
bikarbonat sama dengan jumlah yang terfiltrasi dapat dikem-
balikan ke kapiler peritubuler.
Beberapa faktor mempengaruhi reabsorpsi bikarbonat pada
tubulus proksimalis dengan mengatur sekresi ion hidrogen.
Ada faktor yang meningkatkan kecepatan sekresi ion hidrogen
di tubulus proksimalis dan menyebabkan peningkatan reab-
sorpsi bikarbonat sehingga meningkatkan kadar bikarbonat se-
rum. Faktor-faktor ini meliputi peningkatan beban filtrasi
bikarbonal (dengan meningkatkan kadar bikarbonat plasma
atau laju filtrasi glomerulus ILFGI), peningkatan pCO2
plasma, hipokalemia, penurunan volume cairan ekstraseluler
(misalnya setelah muntah atau perdarahan), dan aktivasi
sistem renin-angiotensin terutama melalui angiotensin II. Se-
baliknya, proses sekresi ion hidrogen dan reabsorpsi bikar-
bonat dapat turun akibat penurunan beban filtrasi, penurunan
PCO2 plasma, peningkatan volume cairan ekstraseluler, akibat
hambatan karbonik anhidrase (misalnya obat seperti asetazola-
mide), dan hambatan produksi angiotensin II. Hormon parati-
roid (HPT) menghambat reabsorpsi bikarbonat tubulus prok-
simalis dengan menurunkan aktivitas protein transpor khusus
di membran luminal sel. Pada situasi ini dapat terjadi penurun-
an kadar bikarbonat plasma. Begitu pula, pada penyakit ter-
tentu, seperti asidosis tubulus ginjal proksimalis primer, sisti-
nosis dan keracunan logam berat, atau nefrotoksin yang meng-
akibatkan kerusakan struktural atau fungsional tubulus proksi-
malis, reabsorpsi bikarbonat di tempat ini dapat dihambat
sehingga mengakibatkan asidosis sistemik.
Pengaturan asam-basa ginjal di bagian distal nefron dica-
pai dengan ekskresi asam di tubulus kontortus distalis dan
duktus koligentes. Ion hidrogen dihasilkan dalam sel-sel tubu-
lus ini dengan cara yang sama seperti yang telah diuraikan
pada sel-sel tubulus proksimalis. Dalam proses tersebut, bikar-
bonat di-tambahkan kedalam darah (lihat Gb. 53-2). Segmen
nefron ini mempunyai ATPase pemindah-proton yang secara
aktif mensekresi ion hidrogen dalam keadaan normal. Trans-
por ion hidrogen pada tempat ini tampaknya dibatasi oleh gra-
dien. Tubulus distalis mampu menciptakan gradien ion
hidrogen bebas dari lumen tubulus ke sel tubulus sampai se-
 53 l|
LUMEN RUANG
TUBULUS PERITUBULUS
HCO:
ci:.'i:9
?nX:r.:
o
Asam tertilrasi
-"rtt
(bufter tertiltrasi) H2PO;
o
Amonium
+ NH3
\NHf,
Ekskresi asam bersih
Garnbar 53-2. Tiga mekanisme utama asidifikasi ginjal,
banyak 1.000 : 1. Transpor dipermudah dengan adanya buffer
pada cairan tubulus yang menurunkan konsentrasi ion hidro-
gen bebas dan membantu meningkatkan perpindahan ion hi-
drogen dari sel-sel ke cairan tubulus. Buffer penting di tempat
ini adalah fosfat dan amonia.
Eliminasi ion hidrogen yang disekresi dicapai dengan beri-
katan dengan 2 jenis buffer di cairan tubulus, karena tidak se-
perti di tubulus proksimalis, disini tidak didapatkan karbonik
anhidrase pada membran luminal sel. Buffer terfiltrasi atau
nonbikarbonat, terutama fosfat, yang berikatan dengan ion hi-
drogen untuk mengekskresi asam tertitrasi (lihat Gb. 53-2),
menggambarkan jumlah alkali yang diperlukan untuk me-
ngembalikan pH urin menjadi normal. Pada kebanyakan kon-
disi, didapatkan banyak fosfat dalam cairan tubulus distalis.
Dengan adanya konsentrasi tinggi ion hidrogen bebas, fosfat
diubah dari bentuk monohidrogen ke bentuk dihidrogen,
menurunkan konsentrasi ion hidrogen bebas dalam cairan tu-
bulus.
Mekanisme buffer penting kedua, amonia (lihat Gb. 53-2),
suatu akseptor ion hidrogen, disintesis di sel-sel tubulus dari
deamidasi dan deaminasi glutamin dengan adanya glutamina-
se. Reaksi ini dirangsang oleh asidosis sistemik. Difusi amonia
melalui membran lipid sel ke cairan tubulus kemudian be-
reaksi dengan ion hidrogen membentuk ion amonium
(NHo ). Kation bermuatan ini tidak dapat berdifusi kembali
dari cairan lumen.
Kedua proses ini, dengan menurunkan konsentrasi ion hi-
drogen bebas di cairan tubulus, memungkinkan peningkatan
laju transpor ion hidrogen kedalam cairan tubulus renalis dis-
talis dan memungkinkan terbentuknya bikarbonat baru yang
dapat masuk plasma dan menggantikan penurunan kadar bi-
karbonat plasma (lihat Gb. 53- 2).
Laju absolut ekskresi ion hidrogen oleh ginjal dihitung da-
lam jumlah laju ekskresi asam tertitrasi dan ion amonium da-
lam urin dikurangi bikarbonat urin. Dengan masukan makanan
Fosfor 2s3
campuran rata-rata, seorang dewasa di Amerika Serikat harus
mengekskesi sekitar 70 mEq ion hidrogen tiap hari untuk
mempertahankan keseimbangan pH. Sekitar sepertiga dieks-
kresi sebagai asam tertitrasi, dan dua pertiga sisanya di-
ekskresi sebagai amonium.
Aldosteron adalah faktor pengatur utama sekresi ion hidro-
gen dan oleh karena itu pembentukan bikarbonat baru di ne-
fron distal. Aldosteron merangsang sekresi ion hidrogen.
Faktor-faktor lain yang mempengaruhi sekresi ion hidrogen
distal meliputi PCOz yang berlaku dan jumlah natrium yang
sampai ke segmen ini. Mekanisme asidifikasi distal dapat ter-
ganggu oleh defek intrinsik tubulus yang menyebabkan asido-
sis tubulus ginjal distalis primer, atau oleh berbagai gangguan
seperti nefrokalsinosis, keracunan vitamin D, atau pemberian
amphoterisin B, yang menimbulkan asidosis tubulus ginjal
distalis bentuk sekunder.
KESEIMBANGAN ASAM-BASA NORMAL. Kebanyakan diet
campuran menghasilkan sejumlah ion hidrogen; vegetarian,
murni hanya makan abu netral. Protein adalah sumber terbesar
ion hidrogen, metabolismenya mencapai 65Vo dari keseluru-
han, terutama dihasilkan dari oksidasi asam amino yang me-
ngandung sulfur dan menghasilkan asam sulfat serta dari ok-
sidasi dan hidrolisis fosfoprotein yang menghasilkan asam fos-
fat. Ion hidrogen lainnya berasal dari katabolisme tidak leng-
kap karbohidrat, lemak, dan asam organik, seperti asam piru-
vat, laktat, asetoasetat dan sitrat. Oksidasi lengkap senyawa-
senyawa ini tidak menghasilkan kelebihan ion hidrogen karena
hasil reaksi akhirnya adalah air dan karbondioksida. Meta-
bolisme tidak lengkap menimbulkan pembentukan asam or-
ganik dan menambah ion hidrogen. Diet susu dan daging
menghasilkan sekitar 70 mEq ion hidrogenl24 jam pada de-
wasa dan ginjal harus mengeluarkan sejumlah itu pula untuk
dapat mempertahankan pH darah normal 7,35-7,45. Bayi dan
anak-anak harus mengekskresi sejumlah proporsional ion hi-
drogen. Akibatnya, pergantian harian ion hidrogen sangat be-
sar, sekitar lebih dari 5OVo ion hidrogen yang biasanya ada
pada buffer tubuh dan lOVo dari kapasitas penyimpanan mak-
simum buffer. Konsentrasi ion hidrogen ini mula-mula
dibuffer oleh buffer cairan intraseluler dan ekstraseluler dan
kemudian oleh kompensasi respirasi sebelum ginjal mengeks-
kresi ion hidrogen untuk mempertahankan keseimbangan.
GANGGUAN KESEIMBANGAN ASAM-BASA. Definisi. Ke-
lainan pH darah terjadi bila konsentrasi ion hidrogen mening-
kat diatas normal, disebut asidemia, atau turun dibawah
normal, disebut alkalemia (lihat Gb. 53-l). Akhiran emia ber-
arti perubahan pH darah. Proses klinis tidak normal yang me-
nyebabkan penumpukan asam atau basa masing-masing dise-
but asidosis dan alkalosis. Akhiran osis digunakan untuk suatu
kondisi klinis yang bisa disertai atau tidak disertai perubahan
pH darah. Misalnya, asidosis metabolik tidak selalu harus di-
sertai asidemia karena penumpukan asam mungkin telah di-
atasi oleh mekanisme pertahanan buffer atau mungkin telah
terjadi kompensasi respirasi untuk mengembalikan pH darah
ke keadaan normal.
Kelainan asam-basa sederhana dapat dilihat pada Gb. 53-3.
Perubahan primer adalah gangguan awal yang mengakibat-
kan, setidak-tidaknya sementara, perubahan pH darah dengan
cara mengubah PCOz atau HCOr plasma. Asidosis disebabkan
oleh kondisi yang mengakibatkan penurunan primer HCO3
254 BAGIAN Vll . Patofisiologi Cairan Tubuh Dan Terapi Cairan
plasma atau peningkatan PCOz yang menurunkan pH darah di-
bawah normal (ditetapkan 7,40 dalam Gb. 53-3) dengan me-
ningkatkan konsentrasi ion hidrogen. Alkalosis terjadi bila
gangguan primer meningkatkan HCOr plasma atau menu-
runkan PCO2 yang meningkatkan pH darah diatas normal
(7,40 pada Gb. 53-3) dengan menurunkan konsentrasi ion hi-
drogen.
Bila terjadi gangguan primer HCOr atau PCO2 plasma,
akan terjadi respon kompensasi untuk mengembalikan pH da-
rah menjadi nonnal. Sesuai dengan Persamaan 53-6, keseim-
bangan asam-basa (yaitu pH darah normal) didefinisikan
sebagai rasio PCOz terhadap HCO3 plasma. Perubahan pH da-
rah yang disebabkan oleh perubahan respirasi dan metabolik
primer ditentukan oleh rasio PCOz terhadap HCO3. Respon
kompensasi pengimbang akan mengubah kearah yang mengu-
sahakan kembalinya rasio, yang berarti menormalkan kembali
pH darah. Garnbar 53-3 menunjuh'kan kompensasi yang di-
harapkan untuk tiap gangguan asam-basa. Kelainan metabolik
primer merangsang kompensasi respirasi sedangkan kelainan
respirasi primer merangsang kompensasi metabolik. Misalnya,
penurunan primer konsentrasi HCO3 plasma meningkatkan
konsentrasi ion hidrogen darah, sehingga pH darah turun di-
bawah normal. Asidosis metabolik primer dengan penurunan
pH darah ini merangsang pusat pernafasan untuk meningkat-
kan ventilasi alveolus, yang menurunkan PCOz dan mengem-
balikan pH darah menjadi normal. Kejadian primer pada asi-
dosis metabolik adalah penurunan konsentrasi HCO3 plasma,
penurunan pH darah, dan mekanisme kompensasinya adalah
penurunan PCO2 yang dapat dicapai dengan meningkatkan
ventilasi, untuk mengembalikan rasio PCOz/HCOr dan pH da-
rah kembali normal.
Kelainan asam-bas a s ederhana didefinisikan sebagai peru-
bahan satu arah primer tunggal parameter respirasi IPCOz)
atau metabolik (HCO: plasma), dengan respon kompensasi
oleh parameter lainnya. Gb. 53-3 menunjukkan metode untuk
menentukan apakah telah terjadi kompensasi yang sesuai sela-
ma keadaan menetap. Bila respon kompensasi yang sesung-
guhnya berada diluar nilai yang diharapkan, mungkin telah ter-
jadi kelainan asam-basa c€unpuran. Asidosis atau alkalosis
oH < 7.40
Gambar 53-3 Pendekatan ana-
lisis gangguan asam-basa seder-
hana (Dari Koeppen BM, Stanton
BA. Renal Physiology. St. Louis.
Mosby Year Book,1992).
sistemik dapat disebabkan oleh kelainan metabolik atau respi-
rasi primer. Penyembuhan spontan hampir tidak mungkin bila
pH darah turun dibawah 6,80 atau meningkat diatas 7 ,80. La-
ju respon mekanisme respirasi dan ginjal berbeda. Respon res-
pirasi terjadi lebih cepatr 50Vo dalam 6 jam dan l00%a dalam
14-16 jam. Mekanisme ginjal lebih lambat, dengan ekskresi
basa ginjal lebih cepat daripada ekskresi asam. Ekskresi basa
ginjal 50Vo dalam 8 jam, dan l00Vo dalam 24 jam. Ekskresi
asam ginjal 5O7o dalam 36 jam dan l00Vo dalamT2 jam.
Asidosis metabolik, Asidosis metabolik ditimbulkan oleh
perubahan keseimbangan antara produksi dan ekskesi asam.
Asidosis sistemik dapat disebabkan oleh peningkatan konsen-
trasi ion hidrogen darah akibat akumulasi yang ditimbulkan
oleh peningkatan masukan dari sumber-sumber eksogen atau
peningkatan produksi endogen maupun ketidakadekuatan eks-
kresi ion hidrogen atau kehilangan bikarbonat berlebihan dari
urin atau tinja. Pengembangan cepat ruang cairan ekstraseluler
oleh cairan bebas bikarbonatjuga dapat mengakibatkan asido-
sis metabolik dengan mengencerkan bikarbonat dalam cairan
ekstraseluler. Beban ion hidrogen mula-mula dibuffer oleh bi-
karbonat dalam cairan ekstraseluler dan oleh buffer intrase-
luler seperti hemoglobin dan fosfat. Tulang dapat pula menjadi
sumber buffer lainnya. Kadar bikarbonat serum dan pH turun
(lebih ringan daripada bila tidak ada mekanisme buffer) dan
PCO2 meningkat.
Akibat asidosis sistemik dan peningkatan PCOz merang-
sang pusat respirasi (dan mungkin pula khemoreseptor perifer
di arteria karotis dan aorta) untuk meningkatkan kecepatan
respirasi, sehingga akan meningkatkan laju ekskresi karbon-
dioksida. PCO2 plasma dan kadar asam karbonat turun, secara
parsial atau hampir total mengoreksi asidosis, tetapi dengan
mengakibatkan penurunan bikarbonat plasma dan PCOz. pH
darah turun, tetapi jarang turun serendah penurunan kadar bi-
karbonat plasma
Asidosis juga merangsang ginjal untuk meningkatkan pro-
duksi amonia dan ekskresi ion hidrogen di urin. Di nefron dis-
tal, sekresi ion hidrogen disertai pengembalian bikarbonat ke
sirkulasi (lihat Gb. 53-2), meningkatkan pembentukan bikar-
bonat dan mengembalikan kadar bikarbonat plasma menjadi
Sampel darah arteri
 53 .
nonnal bila proses penyakit primernya telah diatasi. Kecepatan
pernafasan akan turun, PCOz kembali normal. Pada titik ini,
status asam-basa penderita telah kembali normal seperti sebe-
lum masuknya beban ion hidrogen.
Gambaran klinis asidosis metabolik sering tidak spesifik.
Tanda fisik terpenting adalah hiperventilasi yang pada keadaan
ekstrim berupa pernafasan cepat dan dalam (yaitu, pernafasan
Kussmaul), yang diperlukan untuk kompensasi respirasi. Mes-
kipun demikian, asidosis berat sendiri dapat mengakibatkan
penurunan resistensi vaskuler perifer dan fungsi ventrikel jan-
tung, menimbulkan hipotensi, udem paru dan hipoksia jaring-
an. Gambaran laboratorium berupa penurunan pH serum dan
penurunan kadar HCOr dan PCOz (lihat Gb. 53-3).
Kesenjangan anion merupakan alat penting untuk meng-
evaluasi asidosis metabolik. Seperti dibahas pada Bab 49, ke-
senjangan anion menggambarkan anion tidak terukur, yang
bersama dengan bikarbonat dan klorida mengimbangi muatan
positif naffium. Kesenjangan anion normal, yang dihitung de-
ngan rumus [Na] + tKl - (tC! + [HCO:]) adalah 12 rr,EqlI',
dengan kisaran antara 8-16 mEq/L. Penentuan kesenjangan an-
ion pada asidosis metabolik merupakan data klinis penting un-
tuk mempersempit kemungkinan penyebab asidosis. Secara
urnum, asidosis metabolik yang disertai peningkatan kesenjan-
gan anion diakibatkan oleh produksi berlebihan asam en-
dogen, seperti asam keton pada ketoasidosis diabetes atau
asidosis laktat, kurangnya ekskresi asam tetap pada gagal gin-
jal lanjut, atau termakan asam eksogen berlebihan, seperti
asam salisilat. Kesenjangan anion normal (yaitu hiperklo-
remik) terjadi akibat kehilangan bikarbonat dari ginjal (mi-
salnya asidosis tubulus ginjal, berhubungan dengan nefrotok-
sin) atau dari traktus gasffointestinal, terutama akibat diare.
Pelveg$ GtH.tlt-. Asidosis metabolik yang disebabkan gin-
jal sangat banyak. Penyakit yang mengenai tubulus proksi-
malis dapat menghambat kemampuan segmen nefron ini untuk
mensekresi ion hidrogen dan mengakibatkan tidak lengkapnya
reabsorpsi bikarbonat. Peningkatan jumlah bikarbonat. yang
mencapai cairan tubulus distalis menimbulkan asidosis tubulus
ginjal bentuk proksimal. Pada asidosis tubulus ginjal distalis,
tubulus distal tidak dapat mempertahankan gradien ion hidro-
gen normal untuk mendorong sekresi ion hidrogen ke lumen
tuhulus distalis, sehingga pH urin tetap relatif basa, jarang tu-
run dibawah 5,5. Akibatnya terjadi penurunan asam tertitrasi,
penurunan sekresi ion hidrogen dan asidosis sistemik. Pada in-
sufisiensi ginjal kronis, mekanisme asidifikasi bekerja normal
atau dengan kecepatan diatas normal. Namun, penurunan jum-
lah tubulus membatasi kemampuart ginjal untuk mengeluarkan
cukup amonia dan untuk mengekskresi sejumlah adekuat ion
hidrogen. Laju filtrasi glomerulus yang rendah, seperti pada
neonatus, juga membatasi kemampuan ginjal untuk mengeks-
kresi ion hidrogen. Beban filtrasi fosfat juga turun, sebagian
besar diabsorbsi di tubulus proksimalis, sedikit sekali yang di-
sisakan untuk menjadi buffer tambahan ion hidrogen di tubu-
lus distalis. Transpor ion hidrogen berkurang karena cepat
tercapainya gradien konsentrasi maksimum akibat ketiadaan
buffer. Kadang-kadang, penurunan sintesis amonia, seperti pa-
da sindrom serebro-okulorenal dari Lowe, membatasi kemam-
puan untuk mensekresi ion hidrogen.
PeHYeelg LAIN. Asidosis metabolik juga dapat timbul pada
ke'rusidosis diabetes akibat metabolisme tidak lengkap lemak
Fosfor 255
tubuh dan katabolisme protein tubuh disertai produksi sejum
lah besar asam asetoasetat, B- hidroksibutirat, fosfat dan sulfat.
Pada salisilisme, asidosis metabolik ditimbulkan oleh ion hi-
drogen dari asam salisilat dan dari kegagalan ikatan fosforilase
oksidasi oleh salisilat. Pada diare berat, peningkatan kehilang-
an bikarbonat dari cairan diare dan mungkin juga pembentuk-
an asam organik dari pemecahan karbohidrat dalam tinja yang
tidak sempurna mengakibatkan asidosis metabolik. Hiper-
alimentasi, asidosis laktat, kelaparan dan keracunan dengan
metilalkohol atau etilen glikol menimbulkan asidosis sistemik
dengan meningkatkan produksi berbagai asam kuat. Asidosis
metabolik juga dijumpai pada kelainan aminoasiduria here-
diter tefientu (misalnya metilmalonat asiduria), pada hipok-
semia dan pada syok.
Alkalosis Metabolik. Tiga mekanisme dasar dapat
mengakibatkan alkalosis: kehilangan berlebihan ion hidrogen,
seperti pada aspirasi lambung berkepanjangan atau muntah
terus me-nerus akibat stenosis pilorus; peningkatan penamba-
han bikarbonat ke cairan ekstraseluler, yang mungkin disebab.
kan oleh pemberian berlebihan secara parenteral atau peroral,
seperti pada sindrom alkali-susu, atau dari peningkatan reab-
sorpsi bikarbonat ginjal akibat kekurangan kalium berat,
hiperaldosteronisme primer, sindrom Cushing, sindrom Bart-
ter, atau masukan kayumanis berlebihan; serta penurunan vo-
lume cairan ekstraseluler yang akan meningkatkan konsentrasi
bikarbonat di ruang cairan tersebut dan meningkatkan reab-
sorpsi bikarbonat di tubulus proksimalis.
Sistem buffer meminimalkan perubahan pH, tetapi kadar
bikarbonat plasma dan pH meningkat. Respirasi mungkin di-
tekan dengan sedikit peningkatan PCO2 plasma, tetapi respon
ini dibatasi oleh peningkatan hipoksia sehingga kompensasi
respiratorik selalu tidak lengkap dan tidak pernah mengem-
balikan pH ke normal. Ambang batas bikarbonat ginjal terle-
wati, sehingga didapatkan bikarbonat dalam urin yang pHnya
dapat naik mencapai 8,5-9,0. Meskipun demikian, faktor-
faktor kekurangan volume dan hipokalemia sering terjadi ber-
samaan, dan keduanya, bersama derigan peningkatan PCO2
sendiri, cenderung meningkatkan reabsorpsi bikarbonat di gin-
jal, mempertahankan alkalosis metabolik. Alkalosis metabolik
akan sukar sekali dikoreksi bila ada hipokalemia atau keku-
rangan volume cairan ekstraseluler dan sering hanya dapat
diobati setelah defisiensi-defisiensi tersebut dikoreksi.
Diagnosis alkolosis metbolik harus selalu dipikirkan pada
penderita dengan riwayat yang mendukung. Tidak ada mani-
festasi klinis yang patognomonik untuk gangguan elektrolit
ini. Penderita mungkin mengalami kram atau merasa lemah
dan mungkin akan timbul tanda-tanda tetani bila kadar kal-
sium yang terionisasi turun akibat alkatosis.
Khasnya, ada peningkatan pH, kadar bikarbonat plasma
PCOz darah arteri (lihat Gb. 53-3). Biasanya didapatkan hipo-
kloremia dan hipokalemia, yang terakhir ini terutama akibat
peningkatan kehilangan kalium dari urin. Biasanya, pH urin
bersifat basa, tetapi bila ada kekurangan kalium berat, kadar
kalium urin akan rendah dan akan terjadi asiduria paradoksal
Pada penderita dengan kekurangan volume yang berespon ter-
hadap pemberian natrium klorida, konsentrasi klorida urin ha-
rus kurang dari 10 mEq/L. Penderiat dengan alkalosis
metabolik akibat aktivitas mineralokortikoid berlebihan atau
kekurangan kalium memepunyai kadar klorida urin lebih dari
256 BAGIAN Vll a Patofisiologi Cairan Tubuh Dan Terapi Cairan
20 mBqlL dan resisten terhadap pengobatan dengan natrium
klorida.
Asrdosis Respiratorik. Ekskresi karbondioksida paru yang
tidak adekuat pada keadaan produksi normal gas ini akan me-
nimbulkan asidosis. Keadaan ini dapat timbul akut akibat ke-
lainan neuromuskuler, seperti jejas batang otak, sindrom
Guillain-Ban6, atau kelebihan dosis sedatif; pada obstruksi ja-
lan napas, seperti yang disebabkan oleh benda asing, bronko-
spasme berat, atau udem larings; pada penyakit vaskuler,
seperti emboli paru masif; dan pada keadaan lain, seperti
pneumotoraks, udem.paru atau pneumonia berat. Asidosis res-
piratorik kronik dapat menyertai sindrom pickwickian, po-
liomielitis; penyakit saluran nafas obstruktif kronis,
kifoskoliosis atau pemberian sedatif kronis.
Pada keadaan sehat, peningkatan produksi karbondioksida
akan merangsang pembuangannya secara respiratorik untuk
mempertahankan PCOz dan status asam-basa. Pada semua ke-
adaan sakit yang mengakibatkan asidosis respiratorik tingkat
PCOz akan terus meningkat sampai ekskresi karbondioksida
paru sama dengan produksinya. Meskipun telah dicapai kese-
imbangan baru, peningkatan PCOz (misalnya hiperkapnea)
mengakibatkan asidosis sistemik dengan meningkatkan kon-
sentrasi asam karbonat serum, dan tentu saja, ion hidrogen.
Karena karbondioksida merupakan komponen penting
sistem buffer cairan ekstraseluler, peningkatan PCOz mula-
mula harus dibuffer oleh buffer bukan bikarbonat, yaitu prote-
in dalam iairan ekstraseluler dan fosfat, hemoglobin, protein
lain, dan laktat dalam sel. Asidosis dan peningkatan PCOz
merangsang ginjal untuk meningkatkan ekskresi ion hidrogen
dalam bentuk amonium dan asam tertitrasi dan untuk mengha-
silkan dan mengabsorbsi lebih banyak bikarbonat. Kadar bi-
karbonat plasma dapat meningkat diatas normal. Pada keadaan
ini, peningkatan kadar bikarbonat plasma mengkompensasi pe-
ningkatan primer PCO2 sehingga pH dapat kembali normal
dan asidosis respiratorik telah "dikompensasi" oleh mekanis-
me ginjal. Satu-satunya cara untuk mengkoreksi kelainan ini a-
dalah dengan memutus kelainan primernya.
Peiiyebab asidosis respiratorik akut sering berhubungan de-
ngan hipoksemia yang bias,anya mendominasi manifestasi
klinisnya, bersamaan dengan gambaran distres respiratorik.
Hiperkapnea mengakibatkan vasodilatasi, peningkatan aliran
darah ke otak dan kadang-kadang menimbulkan nyeri kepala
dan peningkatai tekanan intrakranial pada beberapa penderita.
Hiperkapnea berat dapat mendepresi cerebrum; pH arteri ren-
dah, PCOz meningkat tinggi, dan kadar bikarbonat plasma me-
ningkat sedang (lihat Gb. 53-3).
Alkalosis Respiratorik. Kehilangan karbondioksida berlebi-
han dari paru-paru pada keadaan produksi normal mengakibat-
kan penurunan PCOz dan menimbulkan alkalosis respirasi.
Proses ini dapat dilihat pada hiperventilasi psikogenik, venti-
lasi berlebihan pada penderita dengan bantuan ventilator me-
kanik, dan pada tahap dini kelebihan dosis salisilat akibat
rangsangan pusat respirasi oleh salisilat atau akibat peningkat-
an sensitivitas pusat respirasi terhadap PCOz. PCOz plasma tu-
run, dan pH meningkat. Terjadi buffer cepat perubahan pH ini,
ion hidrogen dibebaskan oleh buffer tubuh untuk menu-runkan
bikarbonat plasma. Sekitar 99Vo ion hidrogen dibebaskan oleh
buffer intraseluler, sedangkan sisanya l%o dari buffer ekstrasb-
luler. Ekskresi bikarbonat ginjal perlahan-lahan meningkat de-
ngan mekanisme yang belum sepenuhnya dime-ngerti;
menurunkan kadar bikarbonat plasma dan mengkompensasi
kehilangan berlebihan karbondioksida serta mengembalikan
pH ke normal. Meskipun demikian, koreksi tak akan terjadi
bila kelainan penyebabnya belum diatasi.
Maniftstasi kliniknya biasanya sesuai dengan proses pe-
nyakit yang mendasari. Meskipun demikian, hiperkapnea akut
bisa mengakibatkan iritabilitas neuromuskuler, dan parestesia
ekstremitas dan perioral akibat penurunan konsentrasi kalsium
terionisasi. pH arteri meningkat, PCOz dan kadar bikarbonat
plasma turun (lihat Gb. 53-3). Meskipun terjadi alkalosis
sistemik, urin biasanya tetap asam.
Kelainan Campuran. Pada keadaan tertentu, dapat terjadi
kelainan campuran yaitu ada lebih dari satu penyebab utama
gangguan keseimbangan asam-basa. Kelainan asam-basa cam-
puran. harus dicurigai bila respon kompensasi berada diluar
rentang yang diharapkan (lihat Gb.53-3). Misalnya, pada sin-
drom distres respirasi, asidosis respiratorik dan metabolik
sering terjadi bersamaan. Penyakit respirasi menghalangi pe-
nurunan PCOz untuk kompensasi, sedangkan komponen meta-
bolik menghambat kemampuan untuk meningkatkan kadar
bikarbonat plasma yang pada keadaan normal akan membuffer
asidosis respiratorik. Pada keadaan ini, penurunan.pH sering
berat, lebih berat daripada bila hanya ada kelainan tunggal.
'Dapat
pula dijumpai kelainan campuran jenis lain. Penderi-
ta gagal jantung kongestif dan asidosis respiratorik kronik da-
pat mempunyai komponen alkalosis metabolik bila dia meng-
gunakan diuretik berlebihan. Kadar bikarbonat plasma dan pH
lebih tinggi daripada pada asidosis respiratorik kronis. pH da-
pat menjadi normal atau bahkan sedikit meningkat. Penderita
kegagalan faal hati mungkin juga menderita asidosis metabo-
lik dan alkalosis respiratorik. Kadar bikarbonat plasma dan
PCO2 mungkin lebih rendah daripada pada kelainan seder-
hana, meskipun pH mungkin hanya sedikit berubah dari nor-
mal. Alkalosis metabolik dan respiratorik juga dapat terjadi
bersarna-sama pada situasi tertentu.
PENILAIAN KLINIS KELAINAN ASAM-BASA. Untuk tujuan
klinis, status asam-basa ditentukan dari pH, PCOz dan kadar
bikarbonat serum.
Pengukuran. pH darah dapat diukur dengan akurat dengan
sedikit contoh darah, harga normalnya 7,35-1 ,45. Konsentrasi
asam karbonat (HzCOr) dalam cairan biologis secara kuantita-
tif dapat diabaikan bila dibandingkan dengan karbondioksida
yang terlarut. Yang terakhir ini diukur sebagai tekanan parsial
karbondioksida (PCOz) dalam fase gas dalam keadaan keseim-
bangan dengan cairan biologik. Nilai normalnya sekitar 40
mmHg.
Konsentrasi ion bikarbonat dalam plasma dapat diukur
langsung, tetapi ketepatan pengukurannya tidak terlalu diper-
lukan untuk tujuan klinis. Biasanya, konsentrasi karbondiok-
sida total serum dapat digunakan untuk mengira-ngira kadar
bikarbonat. Nilainya 1-2 mBqlL lebih tinggi daripada kadar bi-
karbonat yang sesungguhnya. Hal ini diperoleh dengan titrasi
atau pembentukan karbondioksida dari serum dengan asam
kuat. Karbondioksida terutama didapat dari bikarbonat, retapi
dapat juga dari karbondioksida yang terlarut, asam karbonat,
ion karbonat dan senyawa karbamino. Harga normalnya ada-
lah 25-28 mM/L, kecuali pada usia kurang dari satu tahun,
 53 I
yaitu sekitar 20-23 mM/I-, mungkin karena rendahnya ambang
batas bikarbonat ginjal.
Jika hanya dua dari ketiga nilai tersebut diketahui, yang
ketiga dapat diturunkan dari salah satu nomogram yang
dikembangkan untuk tujuan ini, atau dapat dihitung dengan sa-
lah satu dari beberapa metode berdasarkan persamaan
Henderson-Hasselbach (lihat persamaan 53-6). Jika ketiga
pengukuran telah ada, formula yang sama dapat digunakan un-
tuk menguji validitas nilai.
lnterpretasi. Relatif mudah untuk mendiagnosis kelainan
asam-basa. sederhana s.ecara benar, dengan berdasarkan pada
pH darah, PCOz darah dan kadar bikarbonat, dapatjuga digu-
nakan nomogram asam-basa, seperti pada Gb. 53-4 atau ring-
kasan hasil laboratorium seperti pada Gb. 53-3. Dengan me-
maharni bahwa pH darah dipertahankan dengan rasio PCOz
terhadap HCOf, status asam basa penderita akan dapat segera
ditentukan. Langkah-lengkap berikut memberi pedoman yang
bermanfaat untuk menentukan kelainan asam-basa. Pertama,
apakah suatu kondisi asidosis atau alkalosis? Kedua, apakah
penyebab primernya metabolik atau respiratorik? Ketiga, bila
suatu asidosis metabolik, apakah kesenjangan anion normal
atau tinggi? Keempat, apakah kompensasi (respiratorik atau
metabolik) sesuai ?
Mendiagnosis kelainan campuran lebih sulit. Pada kelainan
sederhana, kadar PCOz dan bikarbonat selalu berubah kearah
yang sama untuk menstabilkan pH darah dengan memperta-
hankan rasio PCOzAICOg. Bila nilai-nilai pada penderira ridak
menunjukkan hubungan ini, atau respon yang diharapkan ber-
ada diluar nilai yang sesuai (lihat Gb. 53-3), harus diperrim-
bangkan adanya kelainan campuran. Demikian pula, hasil-
hasil yang berada diluar salah satu daerah diarsir pada Gb. 53-
4 menunjukkan kemungkinan 95Vo kelainan campuran; yang
dapat didiagnosis dari situasi klinisnya, seperti yang telah di-
bahas sebelumnya.
Ada perbedaan bermakna nilai asam-basa arteri-vena. Pada
penderita dengan curah jantung normal, pH vena sentral lebih
rendah sekitar 0,03 unit dari pH arteri, dan PCO2 vena lebih
tinggi sekitar 6 mmHg. Perbedaan ini meningkat pada keadaan
gagaljantung sedang dan sangat meningkat pada penderita ke-
gagalan sirkulasi berat (yaitu perbedaan pH sekitar 0,1 unit,
perbedaan PCOz sekitar 24 mmHg). Perbedaan arteriovena
yang tinggi (yaitu mencapai 0,35 unit pH dan mencapai 56
mmHg untuk PCOz) terjadi pada penderita selama henti jan-
tung dengan ventilasi mekanik dan henti kardiorespirasi sete-
lah pemberian natrium bikarbonat.
Sampel darah arteri dan vena sentral diperlukan untuk me-
nilai status asam-basa dengan optimal penderita dengan gang-
guan hemodinamik kritis. Sampel arteri memberikan informasi
mengenai pertukaran gas paru, sedangkan sampel vena sentral
memberikan informasi yang lebih akurat tentang status asam
basajaringan pada kondisi hipoperfusi berat.
pH intraseluler. Perkiraan pH intraseluler normal adalah se-
kitar 6,8. Nilai serendah 6,0 telah diperoleh dengan mengguna-
kan mikroelektroda. pH mitokhondria bahkan dapat lebih
rendah karena pH intraseluler mungkin tidak homogen.
Karena karbondioksida dapat berdifusi melewati membran
sel, nilai PCO2 intraseluler dan ekstraseluler hampir sama. Pe-
rubahan konsentrasi ion hidrogen intraseluler dapat terjadi se-
bagai akibat kelainan respirasi primer yang menimbulkan hi-
Fosfor 257
pokapnea atau hiperkapnea. Pada hipokapnea, alkalosis intra-
seluler sebanding dengan derajat alkalosis ekstraseluler. Pada
hiperkapnea, karena konsentrasi bikarbonat intraseluler tidak
dapat disesuaikan secepat cairan ekstraseluler, asidosis inffase-
luler mungkin setingkat lebih berat daripada pada cairan ek-
straseluler. Berbeda dengan ,pada asidosis respirasi, pada
asidosis metabolik pH intraseluler mungkin dapat dipertahan-
kan sampai pH ekstraseluler turun dibawah 7,0.
Efek asidosis dan alkalosis ekstraseluler pada fungsi sel
belum s'epenuhnya dimengerti. pH rendah menimbulkan sedi-
kit perubahan distribusi Donnan yang melintasi membran ka-
piler. Sedikit penurunan tekanan onkotik mengakibatkan penu-
runan volume plasma. pH rendah tampaknya juga menurunkan
kontraktilitas miokardium dan mengganggu kerja katekhola-
min. Hal ini meningkatkan kemungkinan terjadinya aritmia,
terutama bila disertai hipoksia. Lagipula, bila konsentrasi ion
hidrogen meningkat cepat, dia dapat menghambat transpor ion
selanjutnya dalam ginjal. Gangguan metabolik juga meng-.
ganggu pertukaran ion natrium dan kalium dengan ion hidro-
gen. Defisiensi kalium dapat menurunkan pH intraseluler se-
mentara pH ekstraseluler meningkat.
Perubahan pH intraseluler mungkin mempengaruhi akti-
vitas banyak enzim. Penurunan toleransi karbohidrat dapat
dilihat pada asidosis, sedangkan peningkatan iritabilitas neuro-
muskuler (yaitu tetani manifes atau laten) terjadi pada alka-
losis. Hipokapnea meningkatkan kadar asam laktat darah, di-
sertai peirurunan konsentrasi bikarbonat dan terjadinya asi-
dosis metabolik.
pH Cairan Serebrospinal. Bikarbonat dan asam kar-
bonat terdapat di hampir semua kapasitas buffer cairan sere-
brospinal. Karbondioksida dapat berdifusi bebas antara darah
dan cairan serebrospinal. Peningkatan atau penurunan pCOz
DARAH ARTERI [Ht (nmol/liter)
s6
52
Eo) 48
=o 44
e
E 40
o 36
o
o 32
:E
24
&.
UJ
F 24 24
(f,
20 20
1€
<t)
16
J 12 12
o-
8
{
ARTERIAL BLOOD pH ,
Gambar 53-4 Nomogram asam-basa menunjukkan batas keterpercayaan 95%
kompensasi metabolik dan respiratorik untuk gangguan asam-basa primer
(Dari Cogan MG, Rector FC: Acid-base disorders. In: Brenner BM, Rector FC
(eds): The Kidney. Philadelphia, WB Saunders, 1991).
258 BAGIAN VII a Patolisiologi Cairan Tubuh Dan Terapi Cairan
darah akan diikuti dengan perubahan yang sama dalam cairan
serebrospinal, meskipun nilai dalam cairan serebrospinal juga
dipengaruhi oleh kecepatan produksi karbondioksida dalam
otak. Sebaliknya, peningkatan atau penurunan konsentrasi bi-
karbonat darah hanya secara perlahan sedikit mengubah kadar
bikarbonat cairan serebrospinal. Akibatnya, konsentrasi ion hi-
drogen di cairan serebrospinal tidak dengan cepat berubah se-
suai dengan perubahan pH ekstraseluler. pH kedua cairan
tersebut dapat berbeda bermakna pada saat-saat tertentu, teru-
tama bila telah terjadi kompensasi respiratorik aktif'tgrhadap
asidosis atau alkalosis metabolik. Masalah khusus dapat di-
jumpai jika asidosis metabolik terkompensasi dikoreksi terlalu
cepat. Koreksi mengakibatkan peningkatan kadar PCOz dan
bikarbonat dalam cairan ekstraseluler, tetapi hanya PCO2 yang
meningkat pada cairan serebrospinal. pH cairan ekstraseluler
kembali normal tetapi pH cairan serebrospinal akan semakin
turun, sehingga gejala neurologis dan kelainan respirasi dapat
terus berlanjut.
I Bee 54
Terapi Cairan
Terapi cairan oral atau parenteral digunakan untuk mem-
pertahankan atau mengembalikan volume dan komposisi nor-
mal cairan tubuh. Cairan harus diberikan dengan cara yang
efisien dan aman untuk memaksimalkan kemampuan mekanis-
me koreksi fisiologis normal dalam tubuh, terutama melalui
sistem sirkulasi, respirasi dan ginjal. Tujuannya adalah untuk
menormalkan lingkungan kimiawi intraseluler dan ekstrase-
luler yang mengoptimalkan fungsi sel dan organ. Meskipun
terapi cairan parenteral telah pertamakali dicoba pada abad ke
19 oleh Latta, dia baru timbul sebagai suatu kesatuan keilmuan
dan terapeutik pada abad ini setelah ditemukannya metode un-
tuk mengukur elektrolit, seperti natrium, kalium dan klorida
dan untuk melakukan penelitian balans yang mencatat kehi-
langan elektrolit dan cairan pada dehidrasi akibat diare pada
anak.
Meskipun di negara-negara maju tidak ada masalah peng-
gunaan cairan parenteral untuk mengobati anak yang menderi-
ta dehidrasi akibat gastroenteritis, cairan ini tidak selalu mu-
dah didapatkan di negara berkembang, tempat 4-5 juta anak
mati tiap tahunnya akibat dehidrasi yang sering menunggangi
infeksi dan malnutrisi. Di Amerika Serikat, sekitar 15-30 juta
kasus diare anak, menghabiskan 2-3 mllyar dollar biaya kese-
hatan, atau sekitar l07o jumlah yang dirawat di fasilitas pedia-
trik (sekitar 200.000 penderita/tahun), dan sekitar 500 kema-
tian. Dehidrasi akibat kehilangan cairan, terutama muntah dan
diare, dapat sangat berbahaya pada bayi karena terbatasnya
cara masukan cairan dan pergantian air tubuh total sekitar l5-
20Va per 24 jarn, dibandingkan dengan hanya 5Vo per 24 jam
pada dewasa. Kehilangan cairan akibat diare mungkin tidak
senyata pada orang dewasa, tetapi mungkin akibatnya justru
lebih berat. Pada neonatus, diare hanya sekitar 3 sendok ma-
kan tiap 3 jam dapat mengakibatkan penurunan 50% volume
cairan ekstraseluler dalam waktu 36 jam, yang pada orang de-
wasa sama dengan kehilangan 8 L cairan ekstraseluler. Masa-
lah dehidrasi diare mungkin berat pada bayi yang malnutrisi
yang mungkin menderita defisit kronis elektrolit dan cadangan
kalori yang terbatas,
PENENTUAN KEBUTUHAN. Terapi cairan terdiri dari 3 ka-
tegori: rumatan, penggantian defisit, dan penggantian tamba-
hanuntuk kehilangan yang sedang terjadi. Setiap usaha untuk
mengelompokkan kategori-kategori ini dalam usaha menye-
derhanakan akan dapat mengakibatkan kesalahan penghi-
tungan yang berbahaya. Pengeluaran cairan rumatan adalah
fungsi kecepatan metabolisme, sedangkan terapi rumatan di-
rancang untuk menggantikan kehilangan rutin cairan dan elek-
trolit tubuh. Defisit disebutkan dalam kehilangan perkilogram
berat badan, dan terapi defisit dirancang untuk menggantikan
kehilangan cairan dan elektrolit secara tidak normal, biasanya
akibat penyakit. Penggantian tambahan didasarkan pada peng-
ukuran atau perkiraan kehilangan tidak normal yang terus
menerus berlangsung; terapi tambahan, bila ada indikasi, di-
berikan sebagai tambahan pada cairan defisit dan rumatan.
Setiap komponen terapi harus dihitung tersendiri dengan
hati-hati. Anak puasa prabedah stabil yang menunggu pembe-
dahan mungkin hanya memerlukan cairan dan elektrolit ru-
matan sebelum dapat mulai makan peroral pasca bedah, tetapi
anak penderita dehidrasi akibat diare mungkin memerlukan
terapi rumatan, defisit dan tambahan. Meskipun telah ada be-
berapa pendekatan sederhana dan telah dimodifikasi untuk
terapi parenteral, dokter tetap harus mengerti patofisiologi
cairan tubuh, mengenali kebutuhan khusus setiap jenis dari
ketiga jenis terapi cairan dan menghindari pendekatan "resep
masak" untuk perawatan penderita. Yang juga sama pen-
tingnya adalah pengetahuan bahwa terapi cairan didasarkan
pada dugaan kasar kebutuhan rumatan, defisit dan kehilangan
yang terus berlangsung. Penderita selalu menjadi perhatian
utama intervensi terapeutik dan harus selalu dinilai secara
klinis setiap tahapnya.
Bila penderita kekurangan atau kelebihan hidrasi setelah
terapi parenteral, terapi harus disesuaikan dan diperhitungkan
kembali untuk tiap individu agar sesuai dengan keadaan sebe-
narnya. Monitor dapat dengan mudah dilakukan di tempat ti-
dur dengan pemeriksaan fisik dan penilaian perubahan-pe- ru-
bahan masukan, keluaran dan berat badan. Kimia serum dapat
dikerjakan sesuai indikasi, tetapi penilaian hasilnya tidak da-
pat menggantikan monitor klinis penderita di tempat tidur.
TERAPI RUMATAN. Kebutuhan cairan dan elektrolit ber-
hubungan langsung dengan laju metabolisme. Perubahan laju
metabolisme mempengaruhi produksi air endogen melalui ok-
sidasi karbohidrat, lemak, dan protein. Ekskresi solut urin
yang akan mempengaruhi kehilangan cairan urin, dan pro-
duksi panas; yang25Vo diantaranya harus dibuang melalui me-
kanisme kehilangan cairan insensibel. Meskipun berbagai
sistem telah digunakan untuk memperkirakan keoutuhan cair-
an dan elektrolit rumatan, skema Holliday dan Segar yang dis-
ederhanakan (Tabel 54-1) yang menghubungkan keluaran
kalori terhadap berat badan penderita mondok, istirahat, relatif
mudah digunakan, sesuai secara fisiologis, dan dapat diguna-
 54 I
kan untuk berbagai variasi berat badan anak-anak atau dewasa.
Hal ini menguntungkan bila dibandingkan dengan pendekatan
lain, serta memfokuskan perhatian pada kebutuhan kalori pen-
derita, bukan hanya kebutuhan cairan dan elektroiitnya. Hal ini
sangat penting pada penderita dengan katabolisme tinggi atau
anak yang memerlukan menejemen parenteral jangka panjang.
Perkiraan kebutuhan kalori, bila tidak dipenuhi masukan oral
atau parenteral, didapat dari pembakaran simpanan lemak,
glikogen dan protein.
Karena kehilangan cairan dari tinja biasanya tak berarti,
kebutuhan cairan. 100 mL/100 kalori terutama berasal dari ke-
hilangan cairan ginjal dan insensibel. Sekitar 1/3 bagian kebu-
tuhan adalah untuk kehilangan cairan insensibel, sedangkan
2/3 bagian yang lain adalah untuk kehilangan cairan dari gin-
jal. Kehilangan cairan insensibel terjadi melalui kulit dan paru-
paru. Dari kulit sekitar 2/3 bagian, sedangkan dari paru-paru
sekitar l/3 bagian dari seluruh kehilangan cairan insensibel.
Kondisi yang dapat meningkatkan atau menurunkan kebutuh-
an cairan insensibel berhubungan dengan perubahan keluaran
kalori, produksi panas, dan kebutuhan untuk mengubah kehi-
langan cairan insensibel untuk memodulasi pembuangan panas
tubuh. Kehilangan cairan insensibel meningkat pada pening-
katan aktivitas (230V0), pada demam (yaitu peningkatan 12%
untuk setiap peningkatan l"C suhu tubuh) dan pada penurunan
penguapan lingkungan. Sebaliknya, kehilangan cairan insensi-
bel turun pada penurunan aktivitas, seperti pada keadaan koma
dan hipotermi, 12Vo tiap 1oC penurunan suhu tubuh. Kehilang-
an cairan insensibel paru-paru meningkat dengan hiperventi-
lasi, seperti pada asma atau ketoasidosis diabetes, dan turun
pada atmosfir yang keiembapan tinggi atau sistem ventilasi
yang lembab. Kehilangan lewat kulit terutama sangat tinggi
pada bayi dengan berat badan lahir rendah atau sangat rendah
karena tingginya luas permukaan tubuh dan rendahnya kete-
balan kulit. Pada populasi ini dapat terjadi kehilangan cairan
insensibel 100-200 mLlkg/24 jam. Kehilangan cairan insensi-
bel ini akan makin meningkat bila dilakukan fototerapi untuk
hiperbilirubinemia.
Kebutuhan cairan urin dapat meningkat bila kemampuan
ginjal memekatkan urin berkurang oleh peningkatan beban so-
lut atau oleh penurunan sekresi atau respon terhadap hormon
antidiuretik (ADH). Beban solut dapat meningkat pada diabe-
tes mellitus, setelah infus manitol atau kontras radiografi, pada
pembuangan elektrolit atau akibat diet tinggi protein. Defisi-
ensi ADH biasanya berhubungan dengan kondisi-kondisi Sis-
tem saraf pusat, seperti kraniofaringioma atau neoplasma yang
lain, displasia septooptik, trauma kepala, granuloma atau in-
feksi. Penurunan respon tubulus ginjal terhadap ADH terjadi
TABEL 54-1 Metoda Penghitungan Pemakaian Kalori dari Berat Ba-
dan yang Disederhanakan
xCairan
dan elektrolit rumatan: 100 mL air (35 mL kehilangan cairan insensi-
bel, 65 mL kehilangan cairan urin) dan 2-4 mEq Nadan K tiap 100 kalori yang
dipakai.
Terapi Cairan 259
pada suatu keadaan yang disebut diabetes insipidus nefrogenik
(DIN). DIN primer jarang terjadi dan dapat dengan mudah
didiagnosis dengan gambaran klinis dan riwayat keluarga.
Meskipun demikian DIN sekunder dapat terjadi pada kondisi-
kondisi seperti penyakit sel sabit, pielonefritis kronis, penyakit
ginjal kistik, uropati obstruktif, nefropati refluks, polidipsi
psikogenik, hipokalemia, hiperkalsemia, atau respon terhadap
pengobatan tertentu.
Kehilangan cairan dari urin berkurang pada kondisi-kon-
disi yang berhubungan dengan oligoanuria, seperti sindrom
ketidak sesuaian hormon antidiuretik, gagal ginjal akut atau
kronis, atau obstruksi traktus urogenitalis. Bila kehilangan
cairan urin sangat tinggi atau sangat rendah, terapi cairan ru-
matan harus menggantikan kehilangan cairan insensibel di-
tambah dengan keluaran urin yang dihitung untuk setiap mi-
liliter air bebas.
Kebutuhan natrium dan kalium mungkin harus dimodifi-
kasi pada penderita-penderita tertentu. Kebutuhan natrium
mungkin lebih tinggi pada penderita dengan peningkatan kehi-
langan melalui kulit akibat kistik fibrosis; pada penderita de-
ngan peningkatan kehilangan melalui urin pada nefritis pem-
buang garam, uropati obstruktif, pielonefritis kronis, atau
terapi diuretik; dan pada penderita dengan peningkatan kehi-
langan melalui saluran cerna, seperti dari fistula, penyimpang-
an, drainase nasogastrik, atau penyakit inflamasi usus. Kehi-
langan dari drainase iambung atau usus, biasanya diganti de-
ngan natrium klorida isotonik atau setengah normal. Pada
situasi tertetu, mungkin perlu dilakukan pengukuran kompo-
sisi elektrolit cairan gastrointestinal untuk membantu memper-
kirakan penggantian elektrolit. Kebutuhan natrium berkurang
pada keadaan udem akibat penyakit hati, jantung atau ginjal
karena udem menunjukkan kelebihan natrium tubuh. Penderita
gagal ginjal kronis mungkin memerlukan natrium lebih sedi-
kit, terutama bila mereka juga menderita hipertensi. Penderita
gagal ginjal akut dengan anuria, bila euvolemik, tidak boleh
diberi natrium.
Kebutuhan kalium mungkin juga lebih tinggi pada penderi-
ta dengan kehilangan cairan gastrointestinal atau genito-
urinarius abnormal yang terus berlangsung. Keadaan kehilang-
an kalium biasanya paralel dengan kehilangan natrium dan da-
pat terjadi pada penyakit ginjal kronis yang disertai jejas pada
medulla renalis, pada drainase lambung dan intestinal, dan
pada penyalahgunaan laksansia dan diuretik kronis. Peningkat-
an kehilangan kalium ginjal menyertai alkalosis akibat drai-
nase lambung atau kehilangan asam hidroklorat. Pada keadaan
dengan penurunan kemampuan mengekskresi kalium, seperti
gagal ginjal konis dan insufisiensi adrenal, masukan kalium
mungkin harus disesuaikan. Pada kasus-kasus gagal ginjal
akut anuria, insufisiensi adrenal, atau asidosis berat dengan
hiperkalemia, tidak boleh diberikan kalium.
Pada situasi klinis tertentu, seperti ruang ketiga, yaitu ter-
jadinya pemindahan cairan ekstraseluler dari ruang plasma ke
tempat lain, seperti ruang interstisial atau transeluler, mungkin
diperlukan persediaan penambahan cairan dan elektrolit. Volu-
me cairan ruang ketiga sulit dinilai, tetapi komposisi elektrolit-
nya biasanya menyerupai cairan ekstraseluler. Penggantian
cairan harus berdasarkan pada penilaian klinis, termasuk pe-
ngaruh ruang ketiga terhadap volume plasma efektif dan pada
status sirkulasi. Peningkatan besar-besaran cairan ekstraseluler
260 BACIAN Vll a Patofisiologi Cairan Tubuh Dan Terapi Cairan
akibat pemindahan ke ruang ketiga mungkin memerlukan pe-
nyesuaian dosis obat-obatan yang didistribusikan pada ruang
cairan ekstraseluler.
Cairan dan elektrolit rumatan dapat diberikan secara per-
oral atau parenteral. Meskipun kebutuhan air, natrium dan ka-
lium dapat dengan mudah dipenuhi dengan regimen ini, perse-
diaan kalori tidak cukup untuk mempertahankan balans
nitrogen positif. Larutan dekstrose 5Vo biasanya dapat membe-
rikan cukup kalori untuk membantu menghindari katabolisme
protein, tetapi pada penderita-penderita dengan sedikit sim-
panan glikogen dan lemak, atau pada penderita-penderita de-
ngan keadaan katabolisme tinggi, dekstrose sejumlah tersebut
mungkin tidak dapat memberikan cukup kalori, Pada pende-
fita-penderita ini dan penderita-penderita yang mendapatkan
terapi parenteral selama lebih dari beberapa hari, nutrisi tam-
bahan perlu diberikan dengan alimentasi parenteral dengan la-
rutan dekstrose 5Vo atau lebih tinggi, dengan atau tanpa pe-
nambahan asam amino, atau dengan penggunaan nutrisi pa-
renteral total (NPT) yang diberikan melalui kateter vena sen-
tral dalam, jalur arterial, atau fistula arterivenosa. Jalur-jalur
tersebut berisiko mendapat infeksi atau trombosis, sehingga
harus diinsersi, dirawat dan diganti oleh petugas-petugas yang
terlatih. Yang lebih penting lagi adalah kesadaran bahwa NPT
merupakan "obat" yang penting dan potensial menjadi toksik.
Penggunaan NPT yang kurang berhati-hati akan mengakibat-
kan kelebihan natrium, lialium, magnesium atau osmolaritas
bila diberikan pada penderita gangguan fungsi ginjal; ketidak-
adekuatan persediaan kation dan anion seperti kalium, magne-
sium dan fosfat pada penderita anabolik tinggi, atau jumlah
natrium berlebihan pada penderita trombosis arteri renalis atau
gagal ginjal yang berisiko menderita hipertensi. Terapi ini da-
pat menimbulkan komplikasi hiperglikemia, hipofosfatemia
dan asidosis metabolik berat yang kadang-kadang dapat mem-
bahayakan jiwa. Rasio kalsium terhadap fosfor pada NPT yang
diberikan pada bayi berat badan lahir sangat rendah sangat
penting untuk merangsang retensi kalsium dan fosfor, serta
meningkatkan mineralisasi tulang. Dokter harus selalu
memperhatikan dan menyesuaikan kebutuhan jumlah dan
komposisi cairan NPT harian, karena kebutuhan gizi penderita
mungkin berubah-ubah setiap hari. Yang juga perlu diperhati-
kan adalah kadar elektrolit serum, kalsium, fosfor, magnesium,
glukosa dan urea nitrogen serum, serta masukan dan keluaran
cairan dan berat badan.
TERAPI DEFISIT. Defisit cairan dan elektrolit (Tabel 54-2)
menggambarkan pengaruh kumulatif masukan makanan oral
atau parenteral, kehilangan cairan tubuh patologis, akibat pro-
ses penyakit, atau kehilangan cairan tubuh fisiologis, termasuk
usaha koreksi untuk menyesuaikan volume dan komposisi ke-
hilangan melalui jalur ekskresi normal. Efek akhirnya adalah
defisit yang sering serupa dalam berat dan komposisinya, se-
hingga meskipun penyebabnya berbeda-beda sering dapat dite-
rapi dengan cara yang serupa. Beratnya defisit menggam-
barkan berat dan kecepatan perubahan, tetapi jenis defisit
menggambarkan kehilangan relatif cairan dan elektrolit, teru-
tama natrium.
Beratnya Defisit. Beratnya defisit cairan digambarkan oleh
persentase penurunan berat badan (Tabel 54-3). penurunan
akut berat badan lebih menggambarkan kehilangan cairan dan
elektrolit, daripada massa tubuh tanpa lemak. Meskipun mung-
kin dokter mempunyai berat badan dasar terbaru penderita,
pada sebagian besar situasi klinis, persentase kehilangan berat
badan ditentukan dengan perkiraan berdasarkan anamnesis
dan pemeriksaan fisik. Bayi dengan riwayat kehilangan cairan
tanpa gejala klinis dehidrasi dianggap menderita dehidrasi ri-
ngan, menggambarkan kehilangan 3-5Va berat badan atau 30-
50ml/kg berat badan. Bayi dengan gejala dehidrasi sedang
diduga kehilangan sekitar 7-10Vo berat badan, sedangkan yang
tampak jelas menderita dehidrasi diduga kehilangan 10-l5Vo
berat badan atau 100-150 ml/kg. Pada anak yang lebih besar
atau dewasa, persentase cairan tubuh total terhadap berat ba-
dan lebih kecil, maka dehidrasi ringan, sedang dan berat
masing-masing menggambarkan kehilangan 5Vo,7Vo dan l\Vo
penurunan berat badan.
Jenis dehidrasi (Tabel 54-4) menggambarkan kehilangan
relatif cairan dan elektrolit dan berdasarkan pada kadar na-
trium serum atau osmolalitas plasma. Jenis dehidrasi ini sering
terjadi bergantian, karena osmolalitas ekstraseluler terutama
ditentukan oleh konsentrasi natrium, kation ekstraseluler tdr-
banyak, dan klorida, anion ekstraseluler terbanyak yang ber-
hubungan erat dengan natrium. Dehidrasi hipotonik atau hi-
ponatremik terjadi bila kadar natrium serum kurang dari 130
mEq/L, dehidrasi isonatremik atau isotonik terjadi bila kadar
natrium serum 130-150 mEq/L, dan dehidrasi hipertonik atau
hipernatremik bila kadar natrium serum lebih dari 150 mEq/L.
Dehidrasi hipertonik dapat terjadi dengan kadar natrium serum
kurang dari 150 mEq/L bila ada kadar osmol tidak normal
lain, seperti glukosa pada ketoasidosis diabetes, atau manitol.
Pada uremia, peningkatan urea meningkatkan osmolalitas ek-
straseluler, tetapi karena urea dapat berdifusi dengan baik me-
lewati membran sel ke ruang intraseluler, maka efeknya
terhadap osmolalitas ekstraseluler kecil sampai tidak ada.
Jenis dehidrasi mempunyai cabang-cabang penting dari
sudut patofisiologi, terapi dan prognosis. Osmolalitas intra-
seluler dan ekstraseluler dipertahankan pada kadar yang seim-
bang dalam tubuh. Perubahan osmolalitas pada satu ruangan
(kompartemen) mengakibatkan perpindahan air yang berdifusi
bebas melewati membran sel dari satu kompartemen ke kom-
partemen lain untuk mengembalikan keseimbangan osmola-
litas antar kompartemen air tubuh. Pada dehidrasi isotonik
atau isonatremik, tidak ada perbedaan osmotik antara kedua
sisi dinding sel, sehingga volume cairan intraseluler tidak be-
rubah. Pada dehidrasi hipotonik atau hiponatremik, cairan ek-
TABEL 54-2 Perkiraan Defisit Air dan Elektrolit pada Bayi dengan
Dehidrasi agak Berat
xsemua
perkiraan defisit dalam tiap kilogram berat badan.
I Dikonversi terhadap kerusakan sel-seljaringan: -t g N = 3 mEq K
$ Balans negatif klorida menunjukknn kelebihan pada permulaan terapi.
 54 I
TABEL 54-3 Penilaian Klinis Beratnya Dehidrasi
straseluler relatif hipotonik terhadap cairan intraseluler, se-
hingga air bergerak dari kompartemen ekstraseluler ke intrase-
luler. Kehilangan volume akibat kehilangan eksternal dalam
bentuk dehidrasi ini akan makin diperberat dengan perpinda-
han cairan ekstraseluler ke kompartemen intraseluler. Hasil
akhirnya adalah penurunan volume ekstraseluler berat yang se-
cara. klinis tampak sebagai dehidrasi berat yang mengakibat-
kan kegagalan sirkulasi. Pada penderita dehidrasi hipertonik
atau hiperna-tremik terjadi sebaliknya, air berpindah dari ru-
ang intraseluler ke ruang ekstraseluler untuk mengembalikan
keseimbangan osmolalitas antar kompartemen. Ini adalah satu-
satunya bentuk dehidrasi yang secara bermakna menurunkan
volume intraseluler. Gejala kehilangan ekstraseluler tertutupi
oleh sindrom "pencurian" kdmpartemental ini.
Anamnesis yang teliti terbukti dapat memberi informasi
perkiraan jumlah dan jenis defisit. Perhatian harus diberikan
pada jenis dan jumlah masukan dan keluaran cairan, perubah-
an berat badan atau frekuensi dan penampilan urin, serta pada
keadaan umum dan perilaku anak. Seorang anak yang telah
menderita diare selama beberapa hari dan telah minum cukup
air dengan sedikit garam mungkin akan datang dengan hipona-
tremia. Seorang bayi dengan demam tinggi selama beberapa
hari dan hanya minum sedikit air mungkin menderita hiperna-
tremia, demikian pula dengan anak yang minum formula yang
terlalu kental, yang tidak tepat membuatnya, ataupun larutan
elektrolit buatan sendiri. Bayi yang mendapatkan diuretik atau
dengan kondisi kehilangan garam melalui ginjal dapat mende-
rita hiponatremia bila tidak mendapatkan masukan oral yang
adekuat. Tetapi bayi dengan DIN primer atau sekunder, tanpa
banyak minum air bebas, sangat mungkin menderita dehidrasi
hipernatremia.
Dehidrasi hipernatremik dan hiponatremik masing-masing
terjadi pada 70-15V0 populasi, namun sekitar 707o dehidrasi
pediatrik bersifat isotonik, karena kehilangan cairan feses hi-
potonik, diganti dengan cairan oral hipotonik, meskipun tidak
Terapi Cairan 261
TABEL 54-4 Dehidrasi dan Konsentrasi Natrium Serum
Jeni$ rilruhidr*si ii lilir
adekuat. Sebagian besar bayi dengan dehidrasi berat mempu- -
nyai riwayat letargi, lesu, dan penurunan respons; yang dengan
dehidrasi hipernatremik cenderung iritabel dan rewel. penu-
runan frekuensi dan volume urin biasa terjadi pada dehidrasi
berat, tetapi hal ini mungkin dapat tidak terjadi pada anak de-
ngan gangguan kemampuan ginjal mengkonsentrasi urin.
Anak ini terus mengekskresi sejumlah besar urin meskipun
menderita kehilangan volume berat. Hal ini dapat pula terjadi
pada beberapa bayi dengan berat badan lahir sangat rendah.
Manifestasi Klinik. Tabel 54-3 meringkaskan gambaran pe-
meriksaan fisik anak-anak dengan dehidrasi ringan, sedang
dan berat. Anak-anak dengan dehidrasi ringan mempunyai ri-
wayat yang sesuai dengan dehidrasi tetapi hanya mengalami
sedikit gejala dehidrasi, sedangkan penderita dehidrasi berat
menunjukkan gejala-gejala fisik yang jelas. Penderita dehidra-
si sedang terletak diantaranya.
Gejala klinis dehidrasi terutama menggambarkan kehilang-
an volume cairan ekstraseluler, dan dengan demikian meliputi
perubahan volume plasma, cairan interstisial dan transeluler.
Cairan transeluler meliputi cairan kelenjar liur, pankreas,
hepar dan traktus biliaris; cairan mukosa traktus respiratorius
dan gastrointestinal; humor vitreous mata; cairan serebrospi-
nal, dan isi intraluminal traktus gastrointestinal. Cairan serupa
cairan ekstraseluler lain yang dapat menimbulkan gejala kehi-
langan volume meliputi efusi peritoneum, pleura, dan perikar-
dium.
262 BAGIAN Vll I Patofisiologi Cairan Tubuh Dan Terapi Cairan
Dehidrasi ringan, mungkin hanya tampak sebagai haus dan
kadang-kadang perubahan perilaku. Pada dehidrasi sedang
atau berat, fontanella anterior cekung, menunjukkan penurun-
an volume cairan serebrospinal, membran mukosa kering aki-
bat kehilangan cairan transelular, kulit tampak berkerut akibat
penurunan cairan interstitial dan mata cowong akibat penurun-
an volume humor vitreous. Tampak cekungnya mata sering
tampak jelas untuk orangtua tetapi tidak selalu diketahui dok-
ter; gejala ini merupakan gejala yang pertamakali membaik se-
telah rehidrasi. Pengkerutan kulit, sering tidak dinilai dengan
benar, harus diperiksa dengan secara lembut mencubit dengan
sedikit memuntir kulit dinding perut atau dada. Kulit yang
berkerut tetap berada dalam posisi dicubit dan tidak segera
kembali normal. Kerutan kulit mungkin agak sulit ditentukan
pada anak malnutrisi berat dan bayi prematur. Pada penderita
ini, perkiraan dehidrasi dapat berlebihan. Produksi air mata
mungkin berkurang pada dehidrasi berat, meskipun kadang-
kadang masih ada sedikit air mata. Dengan hipovolemia akibat
penurunan volume plasma, mungkin akan timbul hipotensi,
ekstremitas dingin dan aktivasi sistem saraf simpatik disertai
takhikardi dan berkeringat. Terjadi perubahan postural tekanan
darah dan denyutjantung, tetapi biasanya tidak dievaluasi. Hal
ini merugikan karena ossillometri dan tehnik Doppler biasanya
berhasil untuk mengukur tekanan darah sistolik pada bayi
yang tekanan darahnya sulit diukur dengan auskultasi.
Pada dehidrasi berat, terjadi kolaps sirkulasi, ditandai de-
ngan ekstremitas dingin, sianotik dan lembab, nadi cepat dan
dangkal, kulit burik dan letargi berat atau koma. Keterlambat-
an pengisian kapiler kembali sering terjadi pada penderita dehi-
drasi berat. Pengisian kembali kapiler yang dinilai dengan me-
nekan bola ibu jari atau ibu jari kaki, dan memperkirakan atau
mengukur kembalinya aliran darah atau pemerahan, akan lebih
dari 3 detik pada kekurangan cairan berat. Pengisian kembali
kapilerjuga dapat tertunda pada lingkungan udara yang dingin.
Jenis dehidrasi yang berbeda dapat menimbulkan manifes-
tasi klinis yang berbeda. Penderita dehidrasi hipotonik, karena
kehilangan eksternal dan perpindahan cairan interna, dapat
mengalami kekurangan volume berat dan syok. Penderita de-
hidrasr hipernatremik cenderung menampakkan lebih sedikit
gejala dehidrasi, meskipun dengan kehilangan cairan yang
hampir sama volumenya. Kulit mereka hangat dan teraba
kenyal. Penderita dehidrasi hipernatremia cenderung letargi,
tetapi sangat iritabel bila dipegang, dan hipertonik serta hiper-
refleksik. Penderita asidosis sistemik akibat diare dan kehi-
langan bikarbonat tinja berlebihan mungkin menunjukkan
pemafasan Kussmaul, sedangkan yang dengan hipokalemia
mungkin tampak lemah, distensi perut, ileus dan aritmia jan-
tung. Penderita hipokalsemia atau hipomagnesemia mungkin
mengalami tetani, kedutan otot dan kelainan gambaran elek-
trokardiografi.
Evaluasi Laboratorium. Pemeriksaan laboratorium mungkin -
bermanfaat untuk mengevaluasi sifat dan beratnya dehidrasi
dan untuk mengarahkan terapi, tetapi pemeriksaan tersebut ti-
dak dapat menggantikan observasi klinis penderita. Penatalak-
sanaan dehidrasi memerlukan ketrampilan klinis dokter. Pada
kasus-kasus dehidrasi berat, terapi harus segera dimulai, bah-
kan sebelum datangnya hasil pemeriksaan laboratorium.
Mengidentifikasi hemokonsentrasi, ditunjukkan dengan pe-
ningkatan hemoglobin, hematokrit dan protein plasma, dapat
membantu memperkirakan beratnya dehidrasi dan monitor re-
spon rehidrasi. Namun, bila hemoglobin dan hematokrit tam-
pak normal meskipun penderita mengalami dehidrasi berat,
dokter harus mencurigai bahwa telah terjadi hemokonsentrasi
dan penderita telah menderita anemia, seringkali akibat defisi-
ensi besi.
Nilai elektrolit plasma dan serum sering membantu. Kon-
sentrasi natrium serum menentukan jenis dehidrasi dan meng-
gambarkan kehilangan relatif air dan elektrolit, bukan sim-
panan natrium tubuh total. Hipernatremia biasanya bukan di-
sebabkan oleh kelebihan natrium, tetapi lebih sering akibat de-
fisiensi ringan atau sedang natrium tubuh total.
Kalium serum biasanya normal atau meningkat pada dehi-
drasi diare. Hiperkalemia dapat berhubungan dengan asidosis
atau penurunan fungsi ginjal. Hipokalemia dapat terjadi pada
kehilangan feses bermakna; pada kehilangan cairan lambung
yang disertai alkalosis, seperti pada stenosis pilorus, atau pada
perpindahan kalium ke intraseluler akut pada pemberian glu-
kosa dan alkali. Kehabisan kalium tubuh total berat biasany'a
terjadi sebelum harga kalium plasma ekstraseluler turun diba-
wah normal. Hiperkalemia dan hipokalemia harus dimonitor
ketat dengan pemeriksaan serum serial dan dengan elektrokar-
diogram atau monitor jantung terus menerus. Hiperkalemia
oleh sebab apapun merupakan kontraindikasi pemberian ka-
lium parenteral, tetapi hipokalemia biasanya ditangani dengan
penggantian secara hati-hati dan konservatif.
Konsentrasi bikarbonat serum berguna untuk mendeteksi
asidosis atau alkalosis metabolik. Asidosis paling sering diser-
tai dengan penyakit diare karena kehilangan bikarbonat tinja
dan karena retensi anion hasil katabolisme jaringan serta penu-
runan fungsi ginjal. Alkalosis terjadi pada muntah-muntah be-
rat atau drainase nasogastrik. Penentuan gas darah akut
mungkin berguna untuk menentukan beratnya perubahan pH
darah dan kontribusi relatif kelainan metabolik dan respirato-
rik terhadap perubahan asiditas.
Karena nilai klorida biasanya paralel dengan natrium,
hiperkloremia menyertai hipernatremia, sedangkan hipoklore-
mia menyertai hiponatremia. Perbedaan jumlah kation yang
dapat diukur (yaitu natrium dan kalium) dengan anion (yaitu
klorida dan bikarbonat) yang normalnya sekitar 12 + 4 mEqlL,
disebut kesenjangan anion. Kesenjangan anion meningkat
pada kasus-kasus penurunan fungsi ginjal dan retensi sulfat,
fosfat dan anion tidak diukur lainnya, serta kasus-kasus asido-
sis keton dan laktat akibat kerusakan jaringan dan penurunan
perfusi otot. Penurunan kesenjangan anion dapat terjadi pada
hipoalbuminemia, tetapi tidak adanya kesenjangan anion ser-
ing menunjukkan kesalahan laboratorium.
Kadar ureahitrogen darah dan kreatinin serum dapat me-
ningkat pada dehidrasi berat karena penurunan laju filtrasi
glomerulus (LFG). Peningkatan difusi kembali urea dari tubu-
lus proksimal akibat penurunan aliran urin dapat mengakibat-
kan azotemia pada anak dengan oliguria tanpa disertai
peningkatan nilai kreatinin serum. Kadar urea nitrogen serum
mungkin rendah pada bayi dengan anabolisme tinggi, sedang-
kan peningkatan sejati nilai kreatinin serum mungkin tidak
diperhatikan'dokter karena tidak tahu bahwa nilai kreatinin se-
rum normal bayi dan anak kecil biasanya lebih rendah dari-
pada pada anak besar dan remaja. Nilai kreatinin serum I
mg/dl pada remaja mungkin menunjukkan LFG normal, teta-
 55 I Prinsip-prinsip Terapi
pi nilai yang sama pada bayi berumur 2 bulan dapat berarti
LFG25Vo normal. Seorang anak dapat saja menderita dehidra-
s; berat tanpa kelainan urea nitrogen dan kreatinin serum kare-
na penimbunan produk sampah akibat penurunan fungsi ginjal
yang terjadi selama masa yang lama.
Urinalisis yang paling membantu adalah pengukuran berat
jenis spesifik urin, yang biasanya meningkat pada kasus-kasus
dehidrasi bermakna, tetapi akan kembali normal setelah rehi-
drasi. Meskipun kemampuan bayi mengkonsentrasi urin ku-
rang, tetapi bahkan yang baru berusia beberapa minggupun
dapat menunjukkan dengan jelas peningkatan beratjenis spesi-
fik pada keadaan dehidrasi bermakna. Berat jenis spesifik ku-
rang dari 1,020 menunjukkan dehidrasi ringan atau tanpa
dehidrasi, ataupun gangguan konsentrasi urin, seperti pada pe-
nyakit ginjal kronis atau pada diabetes insipidus primer atau
sekunder. Pada dehidrasi, urinalisis dapat menemukan silinder
hialin atau granular, sedikit lekosit atau eriffosit, dan 30-100
mgldL proteinuria. Penemuan ini biasanya tidak disertai pa-
tologi ginjal yang bermakna dan dapat membaik dengan terapi.
I Ban 55
P rin s ip -p rins ip T e rapi
Pada beberapa penderita dehidrasi, terutama yang dengan
dehidrasi berat, kolaps sirkulasi dan syok, cairan intravena ha-
rus diberikan secara gawat darurat, bahkan sebelum dilakukan
evaluasi le.ngkap terhadap penderita (lihat Bab 60). Pada
situasi yang lebih tidak mendesak, sebelum pemberian cairan,
penderita harus dievaluasi teliti secara klinis, sedangkan jenis
dan jumlah cairan harus dihitung teliti. Harus dipertimbangkan
besarnya kehilangan air dan natrium, proyeksi perubahan
komposisi tubuh akibat penyakit, dan pengaruhnya pada kese-
imbangan ion kalium dan hidrogen. Pendekatan terapeutik
yang serupa sering digunakan pada penderita-penderita dehi-
drasi akibat penyebab yang berlainan.
Rehidrasi oral (Tabel 55-1) dapat berhasil digunakan pada
penderita dengan dehidrasi ringan atau sedang. Terapi tersebut
memerlukan perhatian khusus dan konsisten dari pemberi
perawatan yang berkompeten, memerlukan pengetahuan me-
ngenai formula rehidrasi yang sesuai dan ketaatan penderita.
Terapi parenteral diindikasikan untuk penderita dehidrasi berat
dan yang menolak pemberian peroral atau muntah-muntah per-
sisten. Meskipun jalur intravena lebih disukai untuk terapi par-
enteral, cairan dapat diberikan secara'intraperitoneal atau
intraosseus pada keadaan-keadaan tertentu. Terapi parenteral
mempunyai 3 fase. Terapi inisial digunakan untuk secara cepat
mengembangkan volume cairan ekstraseluler dan memper-
baiki sirkulasi serta fungsi ginjal. Terapi selanjutnya ditujukan
untuk mengganti defisit sambil memberikan kebutuhan air dan
elektrolit rumatan, serta kehilangan yang terus menerus ber-
langsung (Tabel 55-2). Selama fase ini, kehilangan natrium
263
dan air biasanya hampir sepenuhnya terkoreksi. Fase akhir
adalah mengembalikan penderita ke komposisi normal, yang
biasanya disertai kembali ke pemberian makanan peroral dan
dengan koreksi defisit kalium tubuh total dengan lebih berta-
hap.
TERAPI lNlSlAL. Tujuan terapi inisial adalah secara cepat
mengembangkan volume cairan ekstraseluler, terutama volu-
me plasma, untuk mencegah atau mengobati syok (Tabel 55-
3). Harus digunakan larutan elektrolit isotonik yang menyeru-
pai komposisi plasma. Salin isotonik (misalnya 0,9% natrium
dan klorida, keduanya 154 mEq/L) mengandung glukosa (5 g/
dL) sangat bermanfaat, terutama pada penderita dehidrasi de-
ngan alkalosis metabolik. Pada penderita dengan metabolik
asidosis berat, asidosis dapat memperburuk akibat penamba-
han beban klorida dan pengenceran kadar bikarbonat serum.
Pada keadaan ini, larutan isotonik dimana sebagian kloridanya
diganti bikarbonat (misalnya mengandung 140 mEq/L na-
trium, 115 mEq/L klorida, 25 mEqlL bikarbonat) dapat digu-
nakan. Ringer laktat juga memberikan buffer tambahan tetapi
harus sangat hati-hati digunakan pada penderita dengan asido-
sis atau gangguan kemampuan mengubah laktat menjadi bi-
karbonat.
Pada fase inisial, 20-30 ml/kg berat badan larutan isotonik
harus diberikan secara bolus dan diulang kedua atau ketiga
kali sampai penderita secara hemodinamik stabil. Pada saat
ini, hasil laboratorium biasanya sudah tersedia sehingga dokter
dapat melanjutkan dengan pendekatan yang logis dan teren-
cana baik. Terapi inisial ini digunakan untuk dehidrasi hiper-
natremia, hiponatremia maupun isotonik. Pada kasus-kasus
hipernatremia, mungkin diberikan natrium berlebihan, tetapi
pengaruhnya pada kadar.natrium biasanya minimal. Pada hi-'
ponatremia, tidak jarang diperlukan lebih dari satu bolus. Hal
ini menunjukkan beratnya kehilangan cairan intravaskuler
pada kondisi ini, dan diperlukan natrium tambahan untuk
mengembalikan osmolalitas plasma normal.
Dokter tidak boleh merehidrasi penderita dengan cairan hi-
potonis. Pendekatan ini gagal "mempertahankan" cairan rehi-
drasi dalam ruangan ekstraseluler, dan mungkin, lebih berba-
haya lagi bila mengakibatkan penurunan cepat nilai natrium
serum penderita hipernatremia. Hal ini akan memicu terjadi-
nya edema otak, suatu konsekuensi buruk penggunaan larutan
inisial yang tidak isotonis.
Kalium sebaiknya tidak diberikan dalam cairan intravena
kecuali bila penderita sangat hipokalemia atau fungsi ginjal
sudah diketahui. Ringer laktat memang mengandung kalium
tetapi jumlahnya minimal dan biasanya tidak perlu diperhati-
kan bila digunakan sebagai larutan hidrasi inisial. Pada keada-
Tabel 55-l Perbandingan Larutan Rehidrasi Oral
264 BAGIAN VII I
Tabel 55-2 Komposisi Kehilangan Cairan Eksternal tidak Normal
an yang tidak ada harapan dimana tidak ada larutan elektrolit,
diperlukan ekspansi plasma murni, dan bila anemia berat
menyertai keadaan klinis penderita, dapat diberikan darah se-
jumlah 10 ml/kg. Darah harus diberikan dengan sangat hati-
hati, karena darah mungkin lambat tersedia, bermasalah dalam
reaksi-silang (cross-matchlng), risiko trombosis, dan risiko
transmisi penyakit infeksi tidak terdeteksi. Infus albumin 57o
berguna untuk mengembangkan kembali volume plasma tetapi
tidak boleh menggantikan usaha mengembalikan defisit volu-
me ekstraseluler dan mungkin hanya bermanfaat sementara
pada penderita sindrofiI kebocoran kapiler difus.
TERAPI SELANJUTNYA. Fase terapi selanjutnya bertujuan
untuk melanjutkan penggantian defisit yang masih ada, penye-
diaan cairan dan elektrolit rumatan, dan penggantian kehilang-
an yang terus berlangsung. Kebutuhan air dan natrium untuk
defisit, rumatan dan kehilangan yang terus berlangsung sampai
volume dan komposisi cairan pengganti yang akan digunakan
dapat dihitung dalam interval 8 jam (lihat Tabel 55-3). Mi-
salnya, pada dehidrasi isotonik l0%, komposisi akhir cairan
rehidrasi 8 jam pertama setelah bolus awal diberikan adalah
sepertiga sampai setengah isotonik, dan untuk 16 jam berikut-
nya, dengan komposisi sepertiga isotonik. Dokter harus mema-
hami proses ini karena penyederhanaan berlebihan terapi
cairan dan elektrolit dapat mengakibatkan komplikasi berat
pada penderita yang sulit atau tidak terduga.
Kehilangan kalium biasanya diganti secara bertahap, defisit
kalium tubuh total tidak segera kembali normal sampai pende-
Tabel 55-3 Terapi dehidrasi isotonik pada bayi dengan berat badan 10 kg pada 24 jampertama
E Jaru Fsrtrlifiii
#in
]fi
*
Perkiraan larutan elektrolit: I jam pertama I sampai I isotonik, sedangkan I 6 jam berikutnya f isotonik.
f nilai dalam kurung menunjukkan de.fisit natrium netto dengan asumsi adanya pelepasan penyimpanan natium intraseluler selama rehidrasi
$ setelqh bolus awal diberikan, nilai dalam kurung menunjukknn defisit natrium.
Patofisiologi Cairan Tubuh Dan Terapi Cairan
rita dapat makan peroral, atau dalam nutrisi parenteral pada
kasus terapi parenteral berkepanjangan. Hal ini penting karena
ffi$ t€is?
,i{#du}+:t kalium harus berpindah dari kompartemen cairan ekstraseluler
mencapai kompartemen cairan intraseluler tempat sebagian
besar kalium disimpan. Pemberian kalium parenteral dalam
jumlah besar dapat menyebabkan hiperkalemi, yang dapat
mengakibatkan sequele jantung berat. Kalium biasanya tidak
diberikan sebelum penderita kencing dan menunjukkan keade-
kuatan fungsi ginjal. Beberapa dokter bahkan menunda pem-
berian kalium pada 8-16 jam pertama, namun, ada situasi, se-
perti pada penderita diare berkepanjangan, alkalosis hipo-
kalemik (misalnya stenosis pilorik) atau ketoasidosis diabetes,
yang diasumsikan kehilangan kalium dalam jumlah besar,
penggantian tidak boleh ditunda.
Pemberian cairan yang mengandung glukosa tanpa pembe-
rian kalium dapat memperberat hipokalemia dan mengakibat-
kan penyulit bermakna atau membahayakan jiwa. Secara
umum, cairan yang digunakan adalah yang mengandung kon-
sentrasi kalium sekitar 40 mEqil-. Hanya pada kasus-kasus ter-
tentu, seperti pada penderita hipokalemia berat atau kehilang-
an kalium banyak yang terus berlangsung, seperti pada pembe-
rian beberapa obat nefrotoksik tertentu, kadar dalam serum ha-
rus diawasi ketat, penderita mungkin memerlukan monitor
jantung berkesinambungan.
KOREKSI DEFISIT. Dehidrasi lsonatremik. Pada dehidrasi
isonatremik, kehilangan cairan isotonik dari tubuh menimbul-
kan gejala klinis menonjol akibat kekurangan pada komparte-
men cairan ekstraseluler seperti plasma. Karena ada sejumlah
besar perpindahan natrium ekstraseluler kedalam sel untuk
mengkompensasi kekurangan kalium intraseluler, dianjurkan
pengganti hanya dua pertiga dari kehilangan yang tampak.
Pendekatan ini telah divalidasi dengan penelitian keseimbang-
an yang menunjukkan bahwa pada anak-anak dengan dehidra-
si berat, kehilangan luar bersih adalah sekitar 10 mEq natrium
tiap 100 mL air. Yang lain menganjurkan pemberian cairan
isotonik untuk pengembalian segera volume cairan ekstrase-
luler karena perpindahan natrium dari ruang intraseluler berta-
hap dan baru sempurna setelah kembali penuhnya kadar ka-
lium intraseluler, suatu proses yang mungkin memerlukan
waktu beberapa hari. Kelebihan natrium yang diberikan de-
ngan cara ini jarang mengakibatkan peningkatan kadar na-
trium serum, dan dalam keadaan fungsi ginjal normal, akan
segera dibuang begitu ada natrium yang berpindah dari kom-
partemen intraseluler.
#.[ti'ff
irl, L?-;;r:i.*$.1 ill
t'ofl i(i
i:l
i
irl
52&2\' ; ...e.i., riiif'$ ll
oiisoi+:i i
i r ii lilw;; =.,ii*iiffi00d
;t$Ullriii rii il lllriii
 55 I Prinsip-prinsip TeraPi
Tabel 55-3 menuniukkan baik pendekatan maupun per-
kiraan kisaran defisit natrium pada anak dengan dehidrasi se-
dang sampai berat. Penggantian keseluruhan defisit dihitung
untuk 24 jam, setengah bagian pertama diberikan pada 6-8 jam
pertama terapi. Rehidrasi awal dengan bolus cairan dikurang-
kan dari keseluruhan pada jangka 8 jam pertama. Kebutuhan
rumatan diperhitungkan berdasarkan jam sehingga sepertiga
kebutuhan cairan dan elektrolit rumatan diberikan setiap 8
jam. Secara umum, kebutuhan rumatan harus diberikan tanpa
melihat defisit dan kehilangan yang terus berlangsung. Bebe-
rapa kondisi yang dapat mempengaruhi kehilangan cairan in-
sensibel, kebutuhan cairan ginjal, atau perubahan kebutuhan
natrium dan kalium rumatan normal mungkin memerlukan pe-
nyesuaian dari keadaan biasa. Misalnya, penderita uropati ob-
struktif dan pembuangan garam ginjal memerlukan jumlah
natrium harian yang lebih tinggi daripada kebutuhan rumatan.
Demikian juga, penderita hipertermi memerlukan pemberian
lebih banyak cairan untuk kehilangan cairan insensibel, demi-
kian pula anak dengan defek konsentrasi ginjal memerlukan
lebih banyak cairan untuk mengganti kehilangan air ginjal.
Kehilangan yang terus berlangsung menunjukkarl perkiraan
kehilangan patologis yang terus berlangsung. Pada Tabel 55-3,
kehilangan tinja yang terus berlangsung menunjukkan perki-
raan kehilangan cairan dan elektrolit yang terjadi dalam 24
jam pertama perawatan (lihat Tabel 55-2). Penderita harus
diobservasi ketat, karena kehilangan dapat lebih besar atau ku-
rang dari yang diharapkan. Kegagalan mengantisipasi hal ini
akan mengakibatkan keterlambatan penting pengembalian vo-
lume cairan ekstraseluler. Bila perlu, kehilangan ha-rus diukur
dan lebih sering diganti daripada tiap 8 jam, mengingat kondi-
si klinis penderita.
Dehidrasi Hiponatremik. Kehilangan natrium yang re-
latif lebih besar daripada air mengakibatkan dehidrasi hipona-
tremik. Kelebihan kehilangan natrium dapat dihitung dari
rumus,
Defisit natrium (mEq) = (135-SNa) air tubuh total
(dalam L) (0,6 x berat badan dalam kg
Srua berarti konsentrasi natrium serum yang terukur, sedangkan
135 adalah nilai normal rendah natrium serum. Meskipun na-
trium terutama suatu kation ekstraseluler, air tubuh total digu-
nakan untuk menghitung defisit natrium. Hal ini untuk meng-
ganti kehilangan natrium dari cairan ekstraseluler, untuk setiap
ekspansi cairan ekstraseluler yang terjadi akibat penggantian,
dan untuk penggantian kehilangan natrium dari sumber na-
trium yang dapat dipertukarkan, seperti tulang (lihat Bab 46).
Pengobatan dehidrasi hiponatremik serupa dengan pada de-
hidrasi isonatremik, kecuali bila kehilangan natrium ekstra ha-
rus diperhitungkan pada saat menghitung pemberian elek-
tfolit. Pemberian tambahan natrium untuk mengganti kehilang-
an harus secara bertahap selama 24-48 jam sesuai dengan ek-
spansi volume. Konsentrasi natrium serum tidak perlu men-
dadak ditingkatkan dengan pemberian larutan salin hipertonis,
kecuali bila timbul gejala, seperti kejang. Timbulnya kejang
berhubungan erat dengan kecepatan perubahan natrium serum
maupun kadar absolutnya, dan sangatjarang kecuali bila kadar
natrium turun kurang dari 120 mEq/L. Hiponatremia simtoma-
tik biasanya diobati dengan pemberian natrium klorida 3% in-
265
travena, dengan kecepatan I ml/menit sampai maksimum 12
ml/kg berat badan.
Dehidrasi Hipernatremik. Terapi cairan untuk dehidrasi hi-
pernatremi dapat sukar karena hiperosmolalitas berat dapat
mengakibatkan kerusakan serebrum dengan perdarahan dan
trombosis serebral luas, serta efusi subdural. Jejas serebri ini
dapat mengakibatkan defisit neurologis menetap. Bahkan tan-
pa adanya lesi patologis yang jelas, kejang sering terjadi pada
penderita hipernatremia berat. Diagnosis jejas serebri akibat
hipernatremia dapat diduga dengan menemukan peningkatan
kadar protein dalam cairan serebrospinal. Trombosis dapat ju-
ga terjadi pada organ lain, seperti vena-vena renalis.
Seringkali, kejang terjadi selama pengobatan bersamaan
dengan kembalinya natrium serum ke. kadar normal. Selama
masa dehidrasi, kandungan natrium sel-sel otak meningkat, os-
mol idiogenik intraseluler, terutama taurine, dihasilkan. De-
ngan penurunan cepat osmolalitas cairan ekstraseluler akibat
perubahan natrium serum, dan k4dang-kadang disertai penu-
runan konsentrasi substansi lainnya yang secara osmotik aktif,
misalnya glukosa, dapat terjadi perpindahan berlebihan air ke
dalam sel otak selama rehidrasi dan menimbulkan udem sere-
bri. Pada beberapa penderita, udem otak ini dapat ireversibel
dan bersifat mematikan. Hal ini dapat terjadi selama koreksi
hipernatremia yang terlalu tergesa-gesa atau dengan penggu-
naan larutan hidrasi awal yang tidak isotonis. Insiden kom-
plikasi ini dapat diturunkan dengan mengkoreksi dehidrasi dan
hipernatremia secara bertahap selama beberapa hari. Terapi di-
sesuaikan untuk mengembalikan kadar natrium serum ke nilai
normal tetapi tidak lebih cepat dari 10 rnEq/I-124 jam.
Karena defisit natrium dehidrasi hipernatremi relatif kecil,
sedangkan volume cairan ekstraseluler relatif dipertahankan,
maka jumlah air dan natrium yang harus dimasukkan pada
fase terapi ini lebih rendah daripada pada dehidrasi hipona-
tremi atau isonatremi. Regimen yang sesuai adalah larutan
dekstrose 5Vo mengandung 25 mEq/L natrium sebagai kombi-
nasi bikarbonat dan klorida. Ada yang menyarankan penggu-
naan 40 mEq/L natrium dan 40 mEq/L kalium. Ada juga yang
menyarankan penggunaan cairan dengan konsentrasi natrium
yang lebih tinggi. Meskipun cairan ini mengakibatkan kelebi-
han pemberian natrium pada penderita ini, cairan ini dapat
meringankan terhadap penurunan cepat natrium serum. Sebagi4n
besar penelitian menunjukkan bahwa komposisi larutan rehidra-
si tidak begitu penting dibanding keharusan untuk mengem-
balikan defisit secara perlahan dan bertahap selama 48-72 jwn,
disertai pengembalian perlahan nilai natrium serum ke normal.
Bila terjadi kejang, biasanya dapat dikontrol dengan anti
kejang, pemberian 3-5 ml-lkg larutan natrium klorida 3Vo se-
cara intravena, atau usaha-usaha untuk menurunkan tekanan
intrakranial yang tinggi, seperti manitol atau hiperventilasi.
Pengobatan dehidrasi hipernatremi dengan air dalam jum-
lah besar, dengan atau tanpa garam, sering mengakibatkan ek-
spansi volume cairan ekstraseluler sebelum adanya ekskesi
klorida yang penting atau koreksi asidosis. Akibatnya, kadang-
kadang dapat terjadi udem atau gagal jantung. Hipokalsemia
kadang-kadang terjadi selama pengobatan dehidrasi hiperna-
tremi dan mungkin memerlukan pemberian kalsium intra-
vena. Komplikasi lain adalah jejas tubulus ginjal dengan azo-
temia dan kehilangan kemampuan memekatkan.
 266 BAGIAN Vll I Patofisiologi Cairan Tubuh Dan Terapi Cairan
Meskipun dehidrasi hipernatremi telah dapat diobati de-
ngan baik, penatalaksanaannya sukar dan sering terjadi kejang,
bahkan dengan regimen-regimen yang telah dirancang dengan
sangat baik. Sangat perlu ditekankan pentingnya pencegahan
sequele neurologis. Komplikasi dehidrasi hipernatremi, teru-
tama udem otak, seringkali bukan akibat hipernatremianya
sendiri, tetapi karena rehidrasi yang agresifdan tidak sesuai.
Defisiensi Gizi. Meskipun terapi cairan parenteral meng-
akibatkan masukan kalori yang tidak mencukupi kebutuhan
penderita, hal inijarang menjadi kekhawatiran karena biasanya
jangka waktu terapi pendek. Setelah penderita dapat kembali
ke diet normal, setiap defisit lemak, glikogen dan protein tu-
buh dapat segera dikoreksi. Bila diperlukan terapi cairan pa-
renteral untuk jangka waktu yang berkepanjangan (misalnya
bila penderita tidak dapat makan, atau menderita diare berat
segera setelah dimulainya pemberian makanan secara peroral),
penanbahan masukan gizi dan kalori paling baik diberikan se-
cara alimentasi intravena dan mungkin diperlukan untuk
mencegah timbulnya malnutrisi.
PENILAIAN RESPON. Banyak faktor yang mempengaruhi
jumlah dan jenis cairan yang harus diberikan. Klinikus harus
memonitor respon pengobatan, yang harus meliputi observasi
klinis ketat terhadap anak, termasuk tangisan, penampakan
bola mata, aktivitas, turgor kulit, tekanan darah (termasuk pe-
ngukuran orthostatik), dan penilaian perfusi perifer. Pengukur-
an berat badan yang teliti harus dilakukan berulang-ulang, de-
mikian pula pencatatan masukan dan keluaran tinja dan urin,
untuk menilai respon terapi. Berat jenis urin harus diukur, ka-
rena hal ini merupakan pengukuran keberhasilan yang berguna
pada tidak adanya penyakit ginjal yang menyertai. Kondisi ter-
tentu memerlukan pemantauan serial kadar elektrolit serum
dan urin; monitor osmolalitas, terutama dengan adanya pe-
ningkatan konsentrasi substansi osmotik aktif bukan elektrolit
seperti glukosa dan manitol, tekanan vena sentral dan elektro-
kardicgram. Pada penderitayang sakit berat, pencatatan serial
pada lembar alur dengan teliti dan menggunakannya untuk
menyesuaikan pengobatan dapat menyelamatkan jiwa. Respon
terapi yang tidak terduga dapat terjadi. Monitor harus cermat,
dan bila ada indikasi, harus segera dilakukan modifikasi regi-
men cairan resusitasi yang tepat.
I Bee 56
Terapi Cairan dan Elektrolit
Kelainan Tertentu
56.1. Diare Akut dsn Rehidrasi Oral
(lihat juga Bab 171 dan 252)
Diare tetap merupakan masalah serius diberbagai tempat
diseluruh dunia, dan sering bertumpang tindih dengan malnu-
trisi. Diare mengakibatkan kehilangan sejumlah besar air dan
elektrofit, terutama natrium dan kalium (lihat Tabel 55-2), dan
seringkali dikomplikasi oleh asidosis sistemik berat. Pada se-
kitar'70Eo penderita, kehilangan air dan natrium sebanding se-
hingga terjadi dehidrasi isonatremik. Dehidrasi hiponatremik
dijumpai pada sekitar l}-l5%o penderita diare. Hal ini terjadi
bila sejumlah besar elektrolit, terutama natrium, hilang dari
tinja, melebihi kehilangan cairan. Hal ini sering terjadi pada
disentri basilar atau kolera. Hiponatremia dapat diperberat
atau ditimbulkan bila selama masa diare, diberikan sejumlah
besar masukan cairan rendah atau bebas elektrolit peroral.
Hilangnya sejumlah lebih besar air dibanding kehilangan
elektrolit mengakibatkan dehidrasi hipernatremik. Hal ini da-
pat dijumpai pada sekitar 15-20Vo penderita diare dan dapat
terjadi bila selama diare diberikan larutan elektrolit rumah
tangga dengan konsentrasi garam tinggi, atau bayi diberi ma-
kan susu skim mendidih yang menimbulkan beban solut ginjal
yang tinggi dan peningkatan kehilangan air urin. Potensi untuk
terjadinya hipernatremia juga meningkat bila ada demam,
suhu lingkungan yang tinggi dan hiperventilasi. Semua hal ter-
sebut meningkatkan kehilangan air melalui evaporasi secara
bermakna, serta penurunan kemampuan mendapatkan air ber,
sih yang bebas.
Pemberian cairan intravena untuk mengobati dehidrasi aki-
bat diare berat dibahas pada Bab 55. Dehidrasi akibat berbagai
jenis penyebab diare dapat dengan efektif diterapi mengguna-
kan larutan glukosa-elektrolit oral sederhana untuk berbagai
kelompok umur (lihat Tabel 55-l). Rehidrasi oral digunakan
di banyak negara dan dengan bermakna menurunkan morbidi-
tas dan mortalitas diare akut dan menurunkan diare yang ber-
hubungan dengan malnutrisi. Penderita yang dalam keadaan
syok, yang dengan dehidrasi berat atau muntah tidak terken-
dali; yang tidak dapat minum karena kelelahan berat: stupor
atau koma; ataupun yang disertai komplikasi berat lain seperti
distensi lambung berat harus diberi terapi intravena. Meskipun
demikian, rehidrasi oral dapat dicoba pada sebagian besar pen-
derita dengan dehidrasi akibat diare ringan sampai sedang, bila
dapat dilakukan pengawasan adekuat.
Komposisi larutan rehidrasi oral yang disarankan oleh Di
arrhea Disease Control Program dari World Health Organiza-
tion dapat dilihat pada Tabel 55-1. Ramuan sudah harus
tersedia dalam bentuk serbuk dalam kemasan yang telah di-
timbang. Penggunaan sendok atau peralatan rumah tangga lain
untuk mengukur jumlah solut sangat tidak akurat dan tidak di-
sarankan. Di Amerika Serikat, preparat yang sesuai tersedia
dipasaran. Bila tidak ada, dapat dibuat larutan rehidrasi oral
dengan komposisi yang sesuai dari larutan yang telah tersedia,
sebagai berikut: NaCl (0,9% larutan saline), 390 mL, glukosa
(5Vo dalam air) 400 mL; KCI (2 mEq/ml) l0 mL, NaHCO3 (1
mEq/ml-) 30 mL, air sampai 1 L. Glukosa merupakan gula
yang dianjurkan digunakan dalam larutan rehidrasi oral karena
dapat mendorong transpor natrium melewati dinding usus.
Sukrosa juga dapat digunakan, tetapi keberhasilannya sedikit
lebih rendah, mungkin karena harus dihidrolisis untuk meng-
hasilkan glukosa. Konsentrasi sukrosa dalam gram per liter ha-
rus dua kali lipat glukosa untuk mendapatkan osmolalitas yang
sama, Larutan yang mengandung dekstran beras atau tepung
beras dapat juga efektif.
Sebagai pedoman rehidrasi oral, 50 ml/kg larutan rehi_
drasi oral harus diberikan dalam waktu 4 jam untuk penderita
dehidrasi ringan, dan 100 ml/kg dalam waktu 6 jam untuk
penderita dehidrasi sedang. Jumlah dan kecepatan pemberian
 56 I Terapi Cairan dan Eleffirolit Kelainan Tertentu
harus ditingkatkan bila diare terus berlangsung atau bila rehi-
drasi tampak belum selesai, rehidrasi harus dihentikan bila
penderita tampak telah terhidrasi lebih awal daripada yang di-
rencanakan atau menunjukkan tanda udem periorbita. ASI ha-
rus diberikan secukupnya (ad libitum) setelah dimulainya
pengobatan pada bayi yang masih menyusui; pada penderita
lain dapat diberikan air tawar.
Dapat terjadi muntah pada 2 jam pertama pemberian larut-
an rehidrasi oral, tetapi biasanya tidak menghalangi keberha-
silan rehidrasi oral. Untuk mengurangi muntah, larutan rehi-
drasi oral harus diberikan pelan-pelan, dalam jumlah kecil
tetapi sering. Bila muntah-muntah berat menetap, harus di-
berikan terapi intravena. Perkembangan penderita harus sering
dinilai, dan bila mungkin perubahan berat badan dimonitor un-
tuk menentukan derajat rehidrasi.
Bila rehidrasi telah selesai, terapi rumatan harus dimulai.
Penderita dengan diare ringan biasanya dapat diobati di rumah
dengan menggunakan 100 mL larutan rehidrasi oral/kg/24 jam
sampai diare berhenti. ASI atau masukan air tambahan harus
dipertahankan. Penderita dengan diare yang lebih berat me-
merlukan supervisi selanjutnya. Volume larutan rehidrasi oral
yang diminum harus seimbang dengan volume tinja yang hi-
lang. Bila volume tinja tidak dapat diukur, masukan 10-15 mL
larutan rehidrasi oral/kgjam sudah tepat.
Regimen ini belum secara umum diterima. Konsentrasi na-
trium larutan rehidrasi oral (90 mM/L) adalah dua sampai tiga
kali konsentrasi natrium cairan lain (lihat Tabel 55-1) yang se-
belumnya secara tradisional dianjurkan untuk terapi oral pen-
derita diare. Larutan rendah natrium lebih dianjurkan karena di
Amerika Serikat sering dijumpai hipernatremia ketika larutan
elektrolit dengan konsentrasi natrium 50 mEq/L atau lebih di-
gunakan untuk mengobati diare pada bayi. Meskipun demikian
penggunaan luas larutan rehidrasi oral pada banyak negara
berkembang menunjukkan jarangnya komplikasi hipernatre-
mia, mungkin karena larutan rehidrasi oral ini terutama hanya
digunakan untuk rehidrasi (sebelumnya, peran utama terapi
oral adalah untuk mencegah dehidrasi atau untuk rumatan);
karena disamping larutan rehidrasi oral diminum pula sejum-
lah besar air, seringkali sampai rasio larutan rehidrasi oral ter-
hadap air adalah 2:l; dan karena larutan rehidrasi oral dibe-
rikan dengan pengawasan ketat oleh petugas yang terlatih. Re-
hidrasi oral juga efektif untuk mengobati penyakit diare akut
pada anak dengan gizi baik di negara maju. Hipernatremia ti-
dak akan terjadi walaupun digunakan larutan yang mengan-
dung natrium 90 mEq/L. Beberapa larutan elektrolit oral yang
beredar di pa-saran telah diformulasi kembali dengan mening-
katkan konsentrasi natrium sampai 50 mEq/L atau lebih tinggi.
Larutan dengan konsentrasi natrium yang lebih rendah seperti
Pedialyte dapat digunakan untuk pengobatan diare tanpa dehi-
drasi, tetapi tidak adekuat sebagai larutan rehidrasi.
Kadang-kadang, bayi yang mendapat 2-3 U24jam campu-
ran elektrolit dan karbohidrat peroral tampak mengalami pe-
ningkatan volume tinja, tetapi kejadian ini cukup jarang se-
hingga bukan merupakan kontraindikasi uji awal terapi oral.
Secara tradisional ada kebiasaan menghentikan pemberian
makanan peroral ketika mengobati bayi yang sedang menderi-
ta diare berat. Sebenarnya, bahkan selama diare akut, usus ha-
lus dapat mengabsorbsi berbagai zat gizi dan dapat meng-
absorbsi sampai 6OVo makanan yang dimakan. Di negara se-
267
dang berkembang, regimen untuk pengobatan diare akut meli-
puti mendorong meneruskan pemberian makanan per oral ka-
rena masukan diet yang bebas selama diare akan mengakibar
kan peningkatan berat badan yang lebih baik daripada penderi-
ta yang mendapatkan batasan masukan makanan, karena puasa
terbukti lebih menurunkan kemampuan usus halus mengab-
sorbsi zat gizi, dan karenanya tidak ada landasan fisiologis un-
tuk "mengistirahatkan" usus selama diare akut. Pendekatan ini
dapat mengakibatkan peningkatan volume tinja pada sebagian
besar penderita, mengakibatkan berlanjutnya kehilangan cair-
an dan elektrolit dalam jumlah besar (lihat Tabel 55-2). Kehi-
langan ini harus diganti dan mungkin memerlukan pemberian
atau memperpanjang terapi parenteral untuk beberapa hari.
Meskipun ada komplikasi yang jarang terjadi ini, penelitian
menunjukkan bahwa rehidrasi per oral dan parenteral dapat
terjadi sama cepatnya pada sebagian besar penderita.
Biasanya, frekuensi dan volume tinja akan berkurang da-
lam 48 jam pada penderita yang dipuasakan dan diobati de-
ngan terapi intravena. Setelah tinja berkurang, pemberian ma-
kan dengan salah satu campuran karbohidrat dan elektrolit da-
pat dimulai bila tidak ada distensi lambung atau muntah. Se-
gera setelah pemberian makanan peroral dapat ditoleransi
tanpa memperberat diare, masukan kalori dapat ditingkatkan
secara bertahap dengan campuran pengganti yang juga me-
ngandung lemak dan protein sampai masukan makanan seperti
biasanya dicapai. Hal ini biasanya dicapai dalam waktu 7-8
hari. Pemberian sejumlah besar kalori dalam bentuk susu yang
terlalu dini dapat memperberat diare. Pada bayi kecil dengan
riwayat keluarga alergi, campuran makanan yang hipoaler-
genik selama masa penyembuhan sangat disarankan karena
permeabilitas saluran pencernaan terhadap protein lengkap da-
pat meningkat pada masa ini. Penggunaan rutin formula bebas
laktosa pada anak dengan diare tidak memperpendek masa
penyembuhan.
Selain mengganti defisit air dan elektrolit, harus diusaha-
kan mendapatkan diagnosis etiologis sehingga terapi antimi-
kroba yang spesifik dapat diberikan bila ada indikasi. Pengo-
batan ini tidak mengubah terapi cairan. Obat-obat golongan
opiat yang menghambat aktivitas peristaltik usus, atau absor-
ben seperti kaolin atau pektin hanya mempunyai sedikit atau
hampir tanpa efek dalam perjalanan diare anak sehingga tidak
disarankan.
56.2 Diare pqda Anak dengan ,
Malnutrisi Kronis
Malnutrisi berat dengan dehidrasi akibat diare merupakan
hal yang umum terjadi di negara-negara tropis dan subtropis,
dan kadang-kadang terjadi pula di daerah iklim sedang. Terapi
harus diadaptasi supaya memenuhi gangguan spesifik kompo-
sisi tubuh khas untuk bayi malnutrisi dengan dehidrasi yang
biasa mengalami ekspansi berlebihan ruang ekstraseluler, di-
sertai hipoosmolalitas ekstraseluler dan mungkin intraseluler.
Kadar natrium, kalium dan magnesium serum cenderung ren-
dah, tetani kadang-kadang terjadi akibat defisiensi magnesium
atau kalsium. Kadar protein serum seringkali dibawah 3,6 g/
dL, Kandungan natrium otot tinggi; kandungan kalium dan
268 BAGIAN Vll a Patofisiologi Cairan Tubuh Dan Terapi Cairan
magnesium rendah. Elektrokardiogram seringkali menunjuk-
kan adanya takhikardi, amplitudo rendah dan gelombang T da-
tar atau terbalik. Kemampuan jantung tampak berkurang,
gagal jantung merupakan komplikasi yang sering terjadi.
Meskipun ada gejala klinis dehidrasi dan penurunan air tu-
buh, osmolalitas urin pada anak dengan malnutrisi kronis
mungkin rendah. Defek pemekatan ginjal ini mungkin dise-
babkan oleh relatif tidak adanya urea untuk menimbulkan cair-
an hipertonik di papilla ginjal, suatu defek yang menyertai
masukan protein diet yang rendah dan mengakibatkan kega-
galan konservasi air tubulus. Meskipun demikian, laju filtrasi
glomerulus (LFG) rendah, mengakibatkan lebih sedikit kehi-
langan air dari yang diduga, sedangkan kemampuan pemeka-
tan grnjal akan kembali setelah beberapa hari pemberian
makanan tinggi protein. Pada penderita dengan malnutrisi ke-
mampuan pengasaman ginjal terbatas.
Kemampuan bertahan hidup bayi malnutrisi lebih banyak
terganggu oleh defisit kalori daripada defisit air dan elektrolit,
Kalori perbaikan dapat diberikan dengan drip pelan-pelan me-
lalui pipa lambung, sedangkan elektrolit dan air diberikan pa-
renteral. Bila nafsu makan buruk dan tidak ada muntah atau
distensi lambung, pemberian makanan diberikan lebih dini
(30-40 kal/kglZ{ jam), diberikan dengan drip pelan melalui
pipa lambung. Peningkatan sampai 50-100 kalkg24 jam de-
ngan 1-2 g protein/kg/24 jam dilaksanakan dalam beberapa
hari. Ma-sukan makanan secukupnya (ad libitum) harus diberi-
kan pada hari-hari dan minggu berikutnya sampai 250-300
kal/kg/24 jam. Dalam diet harus tersedia sejumlah adekuat
besi dan tembaga.
Terapi parenteral awal ditujukan untuk memperbaiki sirku-
lasi dan mengembangkan volume ekstraseluler. Larutan peng-
ganti menyerupai yang disarankan untuk dehidrasi hiponatre-
mik. Pada penderita dengan edema, jumlah cairan dan ke-
cepatan pemberian harus dikurangkan dari tingkat yang dian-
jurkan untuk menghindari edema paru. Darah harus diberikan
pada penderita syok, sakit berat atau anemis. Garam kalium
dapat diberikan dini bila keluaran urin baik. Perbaikan klinis
dan elektrokardiografis mungkin akan lebih cepat bila diberi-
kan terapi magnesium. Kejang yang terjadi selama masa
penyembuhan diare dengan komplikasi malnutrisi berat dapat
diobati dengan magnesium.
56.3 Alkalosis Kongenital yang
Berasal dari Saluran Cerna
Kadang-kadang diare kronis dapat disebabkan oleh defek
kongenital transpor klorida di usus halus dan besar. Tinja cair
pendenta ini mengandung sejumlah besar klorida dan alkalosis
terjadi akibat kehabisan volume. Kalium hilang dari tinja dan
urin, kehilangan yang terakhir ini akibat alkalosis. Pengobatan
defisit cairan dan elektrolit serupa dengan untuk stenosis pilo-
rus. Terapi jangka panjang harus memberikan masukan ma-
kanan yang mengandung kalium dan klorida cukup. Dapat
pula terjadi diare akut dengan kehilangan klorida, tetapi ja-
rang.
56.4. Stenosis Pilorus
(lihat juga Bab 275.1)
Kondisi ini merupakan contoh koreksi defisit yang disertai
alkalosis. Terapinya sedikit berbeda dengan yang disebabkan
oleh penyebab-penyebab dehidrasi lainnya, kecuali bahwa
penggantian kalium harus segera dimulai, segera setelah anak
dapat kencing. Disamping itu, relatif lebih banyak natrium dan
kalium dalam bentuk garam klorida yang harus diberikan, di-
bandingkan jumlah yang biasa untuk mengobati dehidrasi. Hal
ini disamping karena lebih banyaknya defisit klorida pada
stenosis pilorus, juga karena hal ini menimbulkan sedikit ko-
reksi alkalosis bersamaan dengan penambahan volume. Ko-
reksi hipokloremia dan alkalosis dengan memberikan amo-
nium klorida tanpa mengkoreksi defisit kalium tidak dianjur-
kan karena hal ini akan mengakibatkan makin berlanjutnya
disfungsi tubulus dan sel-sel ginjal lain.
Kekurangan berat kalium intraseluler mengakibatkan pe-
ningkatan pertukaran ion hidrogen dengan natrium di tubulus
distalis ginjal. Adanya gejala paradoks urin yang asam dengan
alkalosis sistemik harus diinterpretasikan menandai defisit ka-
lium berat yang memerlukan peningkatan jumlah kalium
pengganti.
Tidak jarang defisit dapat segera diganti dan kadar elek-
trolit serum kembali normal dalam 12 jam. Namun, kecuali
pada bayi yang sakit ringan tanpa gejala dehidrasi, sebaiknya
pembedahan ditunda sampai setidaknya 36-48 jam untuk men-
capai penyesuaian fungsi-fungsi tubuh seoptimal mungkin. Se-
lama masa persiapan ini, terapi cairan adekuat mencegah
dehidrasi, sedangkan lambung dapat didekompresi dengan isa-
pan pelan.
56.5 Puasa dan Kehausan
Terapi cairan parenteral biasanya diperlukan pada pengo-
batan awal bayi atau anak yang tidak mendapatkan atau men-
dapatkan sedikit air dan makanan selama 1-5 hari. Bayi-bayi
tersebut kekurangan air dari kehilangan air insensibel danjuga
kekurangan elektrolit, terutama natrium dan klorida yang telah
diekskresi dalam urin. Bila puasa dan kehausan berlanjut sam-
pai lebih dari 4-5 hari, keluaran urin turun sampai kadar yang
sangat rendah sehingga berlanjutnya kehilangan elektrolit juga
berkurang. Defisiensi air berat akibat kehilangan dari peng-
uapan yang terus berlanjut kemudian akan mengakibatkan
hipernatremia.
Terapi dimulai dengan larutan isotonik untuk menimbul-
kan pengembangan aman volume ekstraseluler dan untuk me-
ningkatkan fungsi ginjal. Terapi selanjutnya dapat dilihat di
Bab 55. Kehilangan natrium dan air perkilogram berat badan
untuk derajat dehidrasi klinis tertentu biasanya lebih besar
pada bayi daripada pada anak. Terapi kehilangan kalium relarif
sama pa- da bayi, dewasa maupun anak. Air, karbohidrat dan
elektrolit dapat diberikan peroral pada penderita yang sakit ri-
ngan. Karena bayi dalam keadaan dehidrasi dapat muntah,
mungkin diperlukan terapi parenteral.
 56 I Terapi Cairan dan Eleffirolit Kelainan Tertentu
Untuk diskusi terperinci mengenai terapi cairan padb anak
yang menderita ketoasidosis diabetes dan luka bakar, lihat Ba-
gian XXVI, seksi 6 dan Bab 60.
56.6 Gangguan Elektrolit yang
Dis ertai dengan Kelainan
Sistem Saraf Pusat
Penyakit sistem saraf pusat biasanya disertai gangguan
kcnsentrasi natrium. Penderita dengan bermacam-macam lesi
seperti kerusakan otak akibat pembedahan atau trauma, ense-
falitis, abses otak, tumor otak, sindrom Guillain-Barre, polio-
mielitis bulbar, gangguan serebrovaskuler, tumor ventrikel
keempat, hematoma subdural dan meningitis dapat mengalami
hiponatremia. Kebanyakan hiponatremia dalam hal ini mem-
punyai kadar natrium tubuh total normal, dengan keseimbang-
an natrium negatif minimal atau tidak terjadi sama sekali.
Penurunan natrium serum hampir selalu disebabkan oleh re-
tensi air.
Diagnosis sindrom ketidaksesuaian hormon antidiuretik
(syndrom of inappropriate [SIADH]) harus dipertimbangkan
bila tidak dijumpai hipovolemia, udem, disfungsi endokrin
(termasuk insufisiensi adrenal primer dan sekunder serta hi-
potiroidisme), gagal ginjal atau obat yang mengganggu eks-
kresi air. Disamping pada kelainan sistem saraf pusat yang te-
lah disebutkan dan hipoksia neonatal atau hidrosefalus, sin-
drom ini juga dijumpai pada penderita kelainan paru, termasuk
pneumonia, tuberkulosis, dan asma. Penderita dalam ventilasi
tekanan positif dan penderita karsinoma tertentu. Diagnosis
ditegakkan dengan mengukur ketidaksesuaian sekresi hormon
antidiuretik dalam kondisi hipotonik dan menunjukkan adanya
defek osmoregulasi vasopressin. Penderita sindrom ini biasa-
nya mempunyai urin yang pekat meskipun mengalami hipona-
tremia. Konsentrasi natrium urin lebih besar daripada 20
mEq/L.
Pengobatan hiponatremia simtomatik akut harus cepat dan
tepat menggunakan salin hipertonik yang dikombinasi dengan
furosemid untuk merangsang ekskresi air bebas. Hiponatremia
kronis tidak bergejala sebaiknya dikelola konservatif dengan
restriksi air untuk mencapai peningkatan bertahap natrium se-
rum selama 24-48 jam. Kadang-kadang, penderita lesi sistem
saraf pusat mengalami hiponatremia akibat pembuangan ga:
ram sejati. Pada situasi ini ada gejala kehilangan volume, ter-
masuk penurunan berat badan, gejala-gejala dehidrasi, hipo-
tensi dan penurunan laju filtrasi glomerulus dengan azotemia.
Situasi ini memerlukan pemberian garam secukupnya untuk
mengembalikan status volume.
5 6.7 Cairan P eriop eratif
Persiapan prabedah penderita yang tidak mengalami defisit
sebelumnya, atau dengan defisit yang telah diperbaiki teru-
tama terdiri dari memberikan cukup karbohidrat untuk makan-
an dan mencegah pemecahan protein. Kebutuhan air dan elek-
269
trolit rumatan biasa sudah cukup. Bayi kecil yang tidak mun-
tah harus mendapatkan campuran karbohidrat dan natrium
klorida lewat mulut sampai 3 hari sebelum operasi. Cairan ter-
sebut dapat dengan mudah diabsorbsi dari traktus gastrointes-
tinal. Mempersiapkan neonatus memerlukan risiko unik ter-
tentu. Defisit air dan elektrolit akibat muntah atau stasis akibat
obstruksi usus, harus diganti sebelum operasi. Pada kasus-
kasus obstruksi usus, bilirubin terkonjugasi dapat didegluku-
ronidasi oleh enzim-enzim usus; sirkulasi enterohepatik biliru-
bin tidak terkonjugasi kemudian dapat menyebabkan pening-
katan kadarnya dalam serum dan kernikterus. Hipopro-
trombinemia juga harus dicegah dengan memberikan 1 mg vi-
tamin Kl oksid.
Selama pembedahan, darah, plasma, salin atau pengem-
bang volume lain dapat diberikan bila terjadi kehilangan da-
rah, trauma jaringan, perpindahan cairan'ke ruang ketiga atau
penguapan berlebihan. Besarnya kehilangan ini paling baik
ditentukan oleh ahli bedah yang berpengalaman selama dia
mengoperasi. Kesalahan terbanyak dalam pemberian cairan
parenteral selama dan setelah operasi adalah kelebihan pem-
berian, terutama dekstrose dalam air. Pada kebanyakan situasi,
kalium hanya sedikit sekali perlu diberikan, bahkan mungkin
tidak perlu sama sekali. Hal ini karena trauma jaringan luas
atau anoksia dapat mengakibatkan pelepasan sejumlah besar
kalium intraseluler yang berpotensi mengakibatkan hiperka-
lemia. Bila terjadi syok, dapat terjadi gagal ginjal akut yang
menghalangi kemampuan pembuangan kalium yang dilepas
melalui ginjal.
Pasca bedah, masukan harus dibatasi selama 24 jam. Sete-
lah itu, terapi rumatan biasa secara bertahap dipulihkan. Ma-
sukan air tidak boleh lebih dari 85 mL/100 kkal yang dime-
tabolisme karena antidiuresis akibat trauma, penyesuaian sir-
kulasi atau anestesi, kecuali bila kemampuan ginjal meng-
konsentrasi urin terbatas, seperti pada penderita anemia sel
sabit, pielonefritis kronis, atau uropati obstruktif. Bila masu-
kan air tidak terbatas, baik diberikan secara peroral atau pa-
renteral, dapat terjadi intoksikasi air. Masukan natrium ru-
matan juga dapat rendah karena rendahnya keluaran kalori se-
lama anestesi dan pasca bedah. Terapi cairan pada masa pasca
bedah terutama tergantung pada kompleks meskipun begitu re-
spon tubuh diantisipasi terhadap trauma melalui modifikasi
ekskresi air dan natrium, serta kejadian komplikasi bedah yang
sering menyertai atau tidak diantisipasi. Kondisi klinis pende-
rita menentukan kebutuhan akhir cairan dan elektrolit yang
merupakan pencerminan proses-proses tersebut.
Beberapa anak pasca bedah mengalami peningkatan kadar
hormon antidiuretik darah akibat SIADH atau akibat respon
sesuai'terhadap restriksi cairan dan kekurangan volume yang
diakibatkannya. Bila penurunan keluaran urin pasca bedah
merupakan akibat SIADH, maka penderita dalam keadaan
euvolemik, mempunyai status sirkulasi normal, berat badan
stabil atau sedikit meningkat, dan mempunyai peningkatan
ekskresi natrium urin. Bila anak mengalami oligutia akibat
pergeseran cairan ke ruang ketiga dan kehilangan sejati volu_
me intravaskuler, maka ada penurunan ekskresi natrium urin
yang disertai gejala klinis hipovolemia, seperti penurunan be_
rat badan, takhikardi, perubahan turgor kulit dan perfusi per-
ifer, serta hipotensi.
 270 BAGIAN Vll r Patofisiologi Cairan Tubuh Dan Terapi Cairan
56.8 Gangguan Tersendiri pH Darah
dan Kons entrasi Elektrolit.
ASIDOSIS. Asidosis respiratorik, dengan pH yang sangar
turun, terutama akibat retensi karbondioksida, dapat dijumpai
pada insufisiensi respiratorik berat, pada sindrom distres per-
nafasan pada neonatus, dan pada penderita yang menerima
bantuan ventilasi untuk alasan apapun yang disertai ketidak-
cukupan ventilasi atau sumbatan jalan nafas. Asidosis respira-
torik akut dapat juga merupakan manifestasi penyiksaan anak
atau dapat menyertai strangulasi. Asidosis metabolik ringan
dapat menyertai hipoksia yang mengakibatkan akumulasi
asam laktat dan asam-asam organik lain dalam cairan ekstrase-
luler (lihat Bab 53).
Koreksi asidosis harus dipandu dengan pengukuran pH dan
gas darah. Terapi yang paling tepat adalah meningkatkan ven-
tilasi dengan bantuan respirasi dan bukannya memberikan na-
trium bikarbonat yang dapat menimbulkan hiperosmolalitas
dan gagaljantung.
Asidosis metabolik, yang dapat disebabkan oleh asidosis
tubulus ginjal, insufisiensi ginjal atau akumulasi asam-asam
organik, mungkin memerlukan pemberian alkali, terutama bila
gejalanya jelas. Pada asidosis laktat, pada kelainan glikogen
atau pada insufisiensi sirkulasi dan hipoksia, natrium laktat
mungkin tidak dapat dimetabolisme secara adekuat. pada
situasi ini, lebih baik diberikan natrium bikarbonat. Dosis awal
yang umum adalah l-2 mBqkg. Meskipun demikian, estimasi
lebih tepat dosis yang diperlukan dapat dilihat pada formula
umum:
(Cd-Ca) x k x berat badan [dalam kg] = mEq yang-diperlukan.
Cd dan Ca masing-masing berarti konsentrasi bikarbonat se-
rum yang diharapkan d3n yang terukur, disebutkan dalam sa-
tuan mEq/L; k berarti fraksi berat badan total tempat bahan
yang dimasukkan yang tampaknya (bukan sesungguhnya) di-
distribusikan. k bikarbonat atau bikarbonat potensial adalah
sekitar 0,5-0,6. Penghitungan ini menunjukkan bahwa 0,5
ml/kg larutan molar natrium bikarbonat akan meningkatkan
konsentrasi bikarbonat serum sekitar I mEq/L. Meskipun de-
mikian, respon terhadap bikarbonat yang diberikan sangat ber-
variasi karena dapat disimpan dalam tulang atau otot, hilang
melalui urin, atau mengalami konsumsi sistemik berlebihan.
Pada insufisiensi ginjal, koreksi asidosis harus sangat hati-
hati, karena natrium yang diberikan bersama dengan bikar-
bonat dapat mengakibatkan pengembangan volume cairan ek-
straseluler dan menimbulkan hipertensi atau edema paru.
Penderita biasanya tidak bergejala dan telah "menyesuaikan"
diri pada keadaan asidosis. Koreksi asidosis berlebihan dapat
mengakibatkan tetani bila disertai dengan keadaan hipokal-
semia akibat defisiensi vitamin D atau retensi fosfat. Sangat
jarang diperlukan peningkatan kadar bikarbonat serum secara
akut sampai diatas 15 mEq/L kecuali bila penderita bergejala.
Bila hiperfosfatemia terjadi bersamaan dengan asidosis, maka
harus secara bersamaan diterapi dengan diet rendah fosfat dan
kalsium karbonat oral.
Pengobatan asidosis dengan natrium bikarbonat harus sela-
lu dianggap sebagai tindakan sementara. Semua usaha harus
dilakukan untuk mengobati penyebab yang mendasari, seperti
penggunaan glukosa diabetes, perbaikan sirkulasi pada syok,
membuang salisilat, metanol atau toksin-toksin lain dan me_
ngobati sepsis yang mendasari.
Asidosis metabolik berat merupakan bagian dari berbagai
sebab syok kardiovaskuler (lihat Bab 60). Karena adanya per-
bedaan pH dan pCO2 antara arteri dan vena sentral pada
situasi ini, maka seringkali diperlukan pengambilan contoh da_
rah dari jalur arteri dan vena sentral.
ALKALOSIS Dalam keadaan normal ginjal mempunyai ke_
mampuan yang sangat besar untuk mengekskresi bikarbonat.
Peningkatan jumlah bikarbonat dapat dengan cepat diekskresi.
Namun, pada beberapa kondisi tertentu, dapat terjadi alkalosis
metabolik yang menetap. Biasanya hal ini akibat pemberian
sejumlah besar alkali, baik secara intravena atau peroral, se_
perti pada sindrom alkali susu; akibat kehilangan ion hidrogen
melalui emesis dari stenosis pilorus atau drainase nasogastrik,
atau akibat kehilangan volume akut yang disertai kehilangan
sejumlah besar klorida. Hipokalemia berat dapat mengakibat_
kan alkalosis atau mengakibatkan berlanjutnya alkalosis (lihat
Bab 53).
Bila kadar bikarbonat plasma meningkat, kompensasi res_
pirasi dapat mengakibatkan hipoventilasi dan meningkatkan
pCO2. Kadang-kadang, dapat terjadi depresi nafas berat pada
bayi dengan alkalosis hipokloremik berat sehingga oksigenasi
darah terganggu. Tetani alkalosis beratjuga dapat terjadi. pada
keadaan tersebut, pemberian amonium klorida dapat memper_
baiki gejala. Dosis dapat dihitung dari rumus umum yang telah
disebutkan dengan k mungkin 0,2-0,3. Terapi sedemikian ha_
nya untuk mengurangi gejala dan tidak boleh menggantikan
koreksi kekurangan volume cairan tubuh atau pemberian ka_
lium klorida untuk memperbaiki defisit intraseluler.
Alkalosis metabolik yang diakibatkan oleh penurunan vo_
lume akan berespon baik terhadap tindakan-tindakan yang di-
tujukan untuk mengembangkan volume dan mengganti defisit
kalium dan klorida. Hal ini terjadi pada penderita gangguan
asam basa akibat muntah, isap lambung, diare klorida ko_
ngenital, defisiensi klorida diet, atau pemberian diuretik. pada
keadaan kekurangan klorida ini, konsentrasi klorida urin ren_
dah (( l0 mM/L). Sebagian kecil penderita resisren klorida,
dengan konsentrasi klorida urin sama atau lebih besar dari 15
mM/L karena hiperadrenalisme sindrom Bartter, kekurangan
kalium berat atau ingesti kayu manis. Dalam hal ini diindikasi-
kan penggantian kalium menggunakan kalium klorida, bukan
kalium fosfat, dan terapi spesifik yang ditujukan pada keadaan
yang mendasari.
Alkalosis respiratorik, terjadi pada intoksikasi salisilat,
pada berbagai penyakit sistem saraf pusat, seperti gangguan
hipoksia berat, infeksi atau tumor; pada kecemasan atau de_
mam; pada ventilasi berlebihan dengan respirator; pada gagal
jantung kongestif, insufisiensi hati, dan septikemia gru* n"gu_
tif. Pengobatan harus diarahkan untuk menghilangkan p"ny"_
bab yang mendasari, meskipun tindakan mengembalikan
pCO2 ke normal mungkin diperlukan. Zat pengasam seperti
amonium klorida tidak terindikasi.
HIPONATREMIA. Penurunan kadar narrium serum paling
sering disebabkan oleh kehilangan natrium sejati, intoksikasi
air, ataL kombinasi keduanya (lihat Tabel 47-2). Kadar na_
 56 I Terapi Cairan dan Eleftrolit Kelainan Tertentu
trium serum yang rendah, yang diduga akibat redistribusi na-
trium tubuh total, dapat menyertai penyakit berat atau terjadi
pada penderita yang sakit terminal. Hiponatremia yang nam-
pak, suatu artefak, dapat terjadi pada ketoasidosis diabetik bila
kandungan air plasma turun akibat peningkatan kuantitas lipid.
Kesalahan ini dapat dihindari dengan metode laboratorium
yang mendeteksi aktivitas natriirm dan bukannya konsen-
trasinya.
Penderita dengan kadar natrium serum kurang dari 120
mEq/L sering bergejala (misalnya kejang, syok, lethargi), mes-
kipun hal ini sebagian tergantung pada laju perubahan natrium
serum. Beberapa penderita yang mempunyai nilai natrium se-
rum kurang dari 120 mEq/L yang dicapai dalam periode bebe-
rapa bulan, dapat relatif tidak bergejala.
Pengobatan hiponatremia tidak bergejala tergantung pada
penyebabnya. Bila ada kelebihan beban cairan, maka tindakan
yang terbaik adalah pembatasan cairan; kadar natrium serum
dapat segera kembali normal bila fungsi ginjal baik, tetapi
pada penderita dengan SIADH, proses ini memerlukan waktu
beberapa minggu atau beberapa hari. Menambahkan ekstra ga-
ram pada diet atau meningkatkan konsentrasi natrium cairan
parenteral sering dapat mengkoreksi defisit natrium.
Pengukuran konsentrasi natrium urin sering membantu me-
nentukan penyebab hiponatremia. Penderita hiponatremia de-
ngan defisit natrium tubuh total sejati akibat kehilangan dari
ginjal pada kelebihan diuretik, nefritis pembuang-garam, ke-
toasidosis metabolik, diuresis osmotik, atau uropati obstruktif,
maupun kehilangan dari luar ginjal pada muntah, diare; per-
pindahan ke ruang ketiga, luka bakar atau fistula, mempunyai
gejala dan tanda klinis kehilangan volume cairan ekstraseluler.
Konsentrasi natrium urin sering lebih besar daripada 20 mmol/
L pada kondisi kehilangan garam dan kurang dari 10 mmol/L
pada situasi lain. Diperlukan pemberian salin isotonik untuk
koreksi. Pada penderita hiponatremia yang disebabkan oleh
kelebihan air tubuh total (misalnya hipotiroidisme, nyeri,
penggunaan obat-obat tertentu, SIADH), konsentrasi natrium
urin biasanya lebih dari 20 mmol/L, sedangkan terapinya ada-
lah pembatasan air.
Pada penderita yang kelebihan natrium dan air, dengan ke-
adaan sembab seperti pada sindrom nefrotik, sirosis atau gagal
jantung, kadar natrium urin biasanya kurang dari l0 mmol/L.
Namun, keadaan sembab pada penderita gagal ginjal akut dan
kronik, kadar natrium urin dapat melebihi 20 mmol/L. Pengo-
batan hiponatremia yang disertai dengan udem akibat kele-
bihan air dan retensi garam biasanya adalah pembatasan masu-
kan air dan garam. Pengobatan yang tidak sesuai tidak dapat
mengkoreksi kelainan yang mendasari dan mungkin meng-
ganggu. Namun, pada beberapa penderita, meskipun ada kele-
bihan natrium dan air tubuh total, volume plasma efektif turun
dan dapat makin memburuk akibat terapi agresif untuk meng-
koreksi udem. Pada penderita yang lain, pemberian natrium
dapat makin mengembangkan volume cairan ekstraseluler tanpa
mengkoreksi kadar natrium serum, atau, pada penderita insufisi-
ensi ginjal, dapat menimbulkan atau memperberat hipertensi.
Pada populasi pediatri, hiponatremia akibat defisiensi na-
trium paling sering terjadi pada keadaan kehilangan berlebihan
dari gastrointestinal, seperti emesis atau diare, kehilangan ber-
lebihan dari ginjal melalui nefritis pembuang-garam, penggu-
naan diuretik, atau kehilangan berlebihan dari kulit pada kistik
271
fibrosis. Defisiensi natrium dapat juga terjadi pada bayi yang
mendapat natrium parenteral tidak adekuat, seperti bayi de-
ngan berat badan lahir sangat rendah yang menderita kehilang-
an natrium urin berlebihan. Mungkin penyebab tersering hipo-
natremia akibat masukan natrium diet yang tidak adekuat pada
populasi yang relatif sehat di Amerika Serikat adalah sindrom
I4z1C. Sindrom yang diberi nama menurut program bantuan pe-
merintah untuk wanita, bayi dan anak-anak miskin. Bayi-bayi
ini diberi minum formula yang diencerkan atau air bila or-
angtuanya tidak menerima sejumlah adekuat formula bayi me-
lalui program pemberian makanan tambahan WTC. Masalah
ini dapat dikoreksi dengan pemberian masukan air dan garam
oral yang adekuat, tetapi kelainan ini harus lebih dahulu
diidentifikasi dokter dengan anamnesis yang teliti. Diperlukan
keterlibatan petugas sosial. Kondisi intoksikasi air yang tidak
disertai kekurangan natrium tubuh total sejati paling sering di-
jumpai pada SIADH yang terjadi selama infeksi sistem saraf
pusat, asma, penggunaan ventilator dan masa pasca bedah. Po-
lidipsia psikogenik yang dapat terjadi pada anak prasekolah,
dapat menyerupai hiponatremia.
Pengobatan hiponatre mia b e r g ej ala terdiri dari pemberian
larutan salin hipertonik, yang dihitung berdasar rumus yang
sama dengan yang digunakan untuk menghitung pada asidosis,
dengan k mewakili natrium serum dan bukannya bikarbonat.
Karena ada keseimbangan osmotik antara sel dan air ekstrase-
luler, perubahan osmolalitas didistribusikan ke seluruh air tu-
buh total, sehingga nilai k untuk anak dan remaja 0,6-0,7, se-
dangkan uniuk neonatus dan bayi prematur 0,7-0,8. Dosis l2
ml/kg berat badan larutan natrium klorida iVo 16 mBq na-
trium/kg) biasanya meningkatkan kadar natrium serum se-
kitar l0 mEq/L. Koreksi hiponatremia yang terlalu cepat dapat
mengakibatkan mielinolisis sistem saraf pusat pada orang de-
wasa. Hanya sedikit data mengenai kejadian dan prevalensi
masalah ini pada anak-anak. Terapi peningkatan cepat awal
harus hanya meningkatkan kadar natrium serum sampai seki-
tar 725 mEqll dan hanya pada individu yang bergejala. pe-
ningkatan konsentrasi natrium serum selanjutnya harus dila-
kukan bertahap selama beberapa jam. Hipernatremia harus
dihindari.
HIPERNATREMIA Hipernatremia (lihar Tabel 47-1) dapat
terjadi akibat kesalahan pembuatan formula bayi, seperti peng-
gunaan susu kondensasi dan bukannya evaporasi atau pengu-
kuran tepung susu yang cembung dan bukannya rata. Kesa-
lahan ini meningkatkan relatif beban solut yang harus di-
ekskresi ginjal dibanding jumlah air yang tersedia sehingga
mengakibatkan diuresis osmotik dan balans air negatif.
Keracunan garam dapat terjadi akibat ingesti tidak sengaja
sejumlah besar natrium klorida (misalnya garam meja, air laut)
oleh anak atau ingesti tidak sengaja garam, padahal yang di-
maksud adalah gula. Hal ini sering terjadi dalam jumlah yang
cukup banyak di rumah-rumah dan lembaga-lembaga dalam
menyesuaikan penggunaan rutin larutan gula untuk makanan
bayi. Hipernatremia juga dapat disebabkan keracunan garam
pada anak yang disengaja atau pencegahan pemberian air dan
manifestasi sindrom Miinchausen oleh Wali (Bab 38).
Masukan natrium berlebihan akan disertai peningkatan na-
trium tubuh total dan volume air ekstraseluler. Asidosis berat
mengakibatkan perpindahan asam organik dan ion hidrogen
bebas ke cairan ekstraseluler. Dengan perpindahan air dari sel-
272 BAGIAN Vll I Patofisiologi Cairan Tubuh Dan Terapi Cairan
sel otak, terjadi distensi pembuluh darah otak, yang akan me-
nimbulkan perdarahan subdural, subarakhnoid, dan intrasere-
bral. Komplikasi dan sisa jejas keracunan garam menyerupai,
tetapi dapat juga lebih berat daripadayang dijumpai pada dehi-
drasi hipernatremik. Hipernatremia juga dapat dijumpai pada
bayi yang menderita demam tinggi, tidak dapat minum air,
pemberian natrium berlebihan melalui cairan parenteral, dan
ketidakcukupan kemampuan memperoleh air. Yang terakhir
ini tidak jarang terjadi pada bayi dengan berat badan lahir sa-
ngat rendah yang memerlukan air bebas dalam jumlah besar
karena besarnya kehilangan cairan insensibel.
Hipernatremia mempunyai angka kematian yang tinggi,
terutama bila konsentrasi natrium serum lebih dari 158 mEq/L.
Pengobatan ditujukan untuk segera menghilangkan kelebihan
natrium dari tubuh. Cairan intravena terdiri dari glukosa dalam
air, kalium asetat dan kalsium sesuai keperluan. Pada penderi-
ta keracunan garam, dialisis peritoneum dengan larutan gluko-
sa dapat menghilangkan sejumlah besar natrium dan memper-
baiki hiperosmolalitas tanpa risiko udem paru dan gagal jan-
tung. Sekitar 30-45 ml/kg larutan dialisis komersial mengan-
dung 4,25V0 glukosa dapat diinjeksikan intraperitoneal untuk
hipernatremia berat (misalnya konsentrasi natrium serum >200
mEq/L) dan dikeluarkan I jam kemudian. Setelah konsentrasi
natrium serum turun, dialisis selanjutnya dapat dilakukan
menggunakan larutan 1,57o glukosa untuk mencegah kehilang-
an terlalu banyak air dan mengakibatkan dehidrasi. Transfusi
tukar bukanlah pengganti dialisis, karena sejumlah sangat be-
sar darah diperlukan untuk mendapatkan perubahan osmolali-
tas air tubuh total. Fenobarbital harus diberikan untuk men-
cegah atau mengontrol kejang. Digitalisasi mungkin diperlu-
kan untuk mengobati gagal jantung.
HIPOKALEMIA. Gangguan konsentrasi kalium tanpa peru-
bahan volume cairan tubuh terjadi pada hiperaldosteronisme
primer dan pada sindrom Bartter dan Gitelman. Sejumlah be-
sar kalium hilang dari urin, mengakibatkan konsentrasi kalium
serum rendah, sedangkan konsentrasi bikarbonat serum tinggi.
Pada alkalosis kongenital yang berpangkal dari gastrointesti-
nal, sejumlah besar kalium dan klorida hilang dari tinja. Peng-
gunaan thiazide dan diuretik lengkung (misalnya: asam etha-
krinat, furosemide) mengakibatkan kaliuresis dan natriuresis.
Penggunaan yang lama akan mengakibatkan kehilangan ber-
makna kalium, sehingga terjadi hipokalemia.
Hipokalemia berat dapat mengakibatkan kelemahan otot
rangka, penurunan peristaltik, ileus, dan ketidak mampuan
ginjal mengkonsentrasi urin. Pada penderita dapat terjadi
paralisis total dan kesulitan bernafas yang berarti (lihat Bab
388 untuk perubahan elektrokardiografi). Hipokalemia yang
lama mengakibatkan perubahan patologis khas ginjal dan pe-
nurunan fungsi, yang mungkin akan menetap setelah koreksi
kalium.
Pengobatan terdiri dari pemberiari sejumlah kalium yang
cukup (sampai dengan 3 mEqkg/24jam); pada sindrom Bart-
ter atau penyebab lain hipokalemia yang disertai kehilangan
besar-besaran dari urin, mungkin diperlukan pemberian 10
mEq/kg atau lebih secara peroral. Indomethasin terbukti ber-
manfaat untuk sindrom. Bartter. Sindrom Gitelman hanya dio-
bati dehgan MgCl2.
HIPERKALEMIA. Peningkatan tinggi kadar kalium serum
mengakibatkan fibrilasi ventrikel dan kematian. Kadar diatas
6,5 mEq/L harus segera diobati, meskipun kadar sedemikian
terbukti dapat dengan baik ditoleransi oleh bayi baru lahir.
Adanya atau tiadanya perubahan elektrokardiografi dapat ber-
manfaat untuk menentukan terapi awal (lihat Bab 388). Ke-
mungkinan kelebihan pemberian kalium peroral atau paren-
teral harus dipertimbangkan, serta perlu dihentikannya semua
masukan kalium. Sumber kalium tersembunyi, seperti antibio-
tik dan nutrisi parenteral total dapat tidak disadari.
Pemberian natrium bikarbonat intravena cepat (1-3 mEq/
kg) atau glukosa dan insulin (0,5-l g glukosa/kg dengan 1 unit
insulin kristal/3 g glukosa) mengakibatkan perpindahan ka-
lium kedalam sel, sehingga menuiunkan kadar kalium serum.
Kalsium glukonat intravena (sampai 0,5 mL larutan l}Volkg
dibe-rikan pelan-pelan dalam beberapa menit) menghalangi
toksisitas jantung terhadap kalium tetapi elektrokardiogram
harus dimonitor selama pemberian. Tidak satupun tindakan ini
mengeluarkan sejumlah berarti kalium dari penderita. Tindak-
an-tindakan tersebut merupakan tindakan sementara sampai
dicapai keseimbangan kalium negatif dengan penggunaan
resin tukar, seperti kayeksalat (l gkg2a jam, dibagi dalam
dosis oral atau rektal tiap 6-l2jam) atau dengan hemodialisis
atau dialisis peritoneal.
HIPOKALSEMIA DAN HIPERKALSEMIA. Topik ini didiskusi-
kan di Bab 43, 50, 56, dan 92.
HIPOMAGNESEMIA. Pentingnya magnesium unruk' re-
rapi intravena dibahas pada Bab 51 dan 56. Satu-satunya kom-
pleks gejala tertentu yang berhubungan dengan hipomagne-
semia (kadar magnesium serum < 1,3 mEq/L) adalah tetani
laten atau manifes. Kejang, kedutan otot, disorientasi, gerakan
athetoid, spasm karpopedal, dan hiperaktifitas terhadap stimu-
lasi mekanis maupun auditoris, dapat dijumpai. Penurunan
konsentrasi serum dan defisit magnesium tubuh total dijumpai
pada diare konis atau muntah-muntah, sariawan, penyakit se-
liak, terapi cairan parenteral berkepanjangan dengan kompo-
sisi rendah magnesium, hiperaldosteronisme, sindrom Gitel-
man dan peningkatan kehilangan urin magnesium dari pengo-
batan nefrotoksik. Kadar mdgnesium serum rendah dijumpai
pada tetani infantil, mungkin karena hipoparatiroidisme se-
mentara.
Injeksi intramuskuler 0,1 mL larutan 24Vo MgSO . 7 HZO
(0,2 mEq/kg) yang diulang tiap 6 jam untuk 3 sampai 4 dosis
menimbulkan perbaikan gejala dan biokimiawi. Menambah-
kan 3 mEq/L magnesium dalam cairan rumatan penderita da-
lam terapi jangka panjang dapat menurunkan kemungkinan
defisiensi berat (lihat Bab 51 dan 56). Sindrom Gitelman, yang
sering sekali dikacaukan dengan sindrom Bartter, sering di-
jumpai pada anak yang lebih besar dan dewasa muda. Gamba-
ran karakteristiknya adalah hipokalemia, kadang-kadang te-
tani, hipomagnesemia, hipokalsiuria dan pertumbuhan normal.
HIPERMAGNESEMIA. Kadar magnesium serum lebih dari
10 mEq/L disertai dengan mengantuk dan kadang-kadang
mengakibatkan koma. Kadar yang sangat tinggi tersebut ja-
rang terjadi tanpa gagal ginjal. Refleks tendon dalam mungkin
hilang, sedangkan depresi nafas dapat terjadi pada konsentrasi
yang lebih tinggi.. Gangguan konduksi atrioventrikuler dan
intra-ventrikuler dapat dideteksi pada kadar 5 mEq/L. Gagal
ginjal akut dan penyakit Addison disertai peningkatan ber-
makna kadar magnesium serum. Keracunan iatrogenik dapat
terjadi pada penggunaan magnesium untuk mengobati hiper-
 56 I Terapi Cairan dan Elektrolit Kelainan Tertentu
tensi atau toksemia gravidarum; telah dlaporkan kematian aki-
bat penggunaan magnesium sulfat untuk enema pada mega-
kolon dan dari pemberian peroral untuk obat cuci perut.
Pemberian kalsium glukonat intravena cepat dapat mem-
balikkan efek depresi hipermagnesemia dan kelainan jantung
yang menyertai.
AAP Committee on Nutrition: Use of oral fluid therapy and posttreatment
feeding following enteritis in children in a developed country. Pediatrics
75:358,1985.
Brenner BM,. Rector FC Jr (eds):The Kidney. Philadelphia, WB Saunders,
l99l .
Darrow DC, Pran EL: Fluid therapy: relation to tissue composition and expen-
diture of water and electrolyte. JAMA 154:365, 1950.
European Society of Paediatric Gastroenterology and Nutrition Working
Group: Recommendation for composition of oral rehydration for the Chil-
dren ofEurope. J Pediatr Castroenterol Nutr 14:113, 1992,
Finberg L, Kravath R, Hellerstein S, Saenger P (eds): Water and Electrolytes
in Pediatrics. Philadelphia, WB Saunders, 1993.
Furth S, Oski FA: Hyponatremia and water intoxication. AM J Dis Child
147:932.1993.
Core SM, Fontaine O, Pierce NF: Impact of rice based oral rehydration solu-
tion on stool and duration ofdiarrhea: meta- analysis of 13 clinical trials, Br
Med, J 304:287, 1992.
Hellerstein S: Fluid and electrolytes: clinical aspects. Pediatr Rev 14:103,
1993.
Holliday MA, Segar WE. The maintenance need for water in parenteral fluid
therapy. Pediatrics l9:823, 1957.
Keating JP, Schears GH, Dodge PR: Oral water intoxication in infants:an
American epidemic. AM J Dis Child 145:985, 1991.
Levine MM, Pizarro D: Advances in therapy of diarrhea dehydration: oral re-
hydration. Adv Pediatr 3 1:207, 1984.
Lipschitz CH, CartazzaF:Effect of formula carbohydrate concentration on tol-
erance and macronutrient absorption in infants with severe chronic diarrhea.
J Pediatr ll7 :378, 1990.
Maxwell MH, Kleeman CR, Narins RG (eds): Clinical Disorders of Fluid and
Electrolyte Metabolism. New York, McGraw-Hill, 1987.
Meyers A: Fluid and electrolyte therapy for children, Cun Opinion Pediatr
6:303,1994.
Pizarro D, Posada G, Sandi L, et al:Rice-based oral electrolyte solutions for
the management of infantile diarrhea. N Engl J Med 324:577, 1991.
Prestridge LL, Schanler RJ, Shulman RJ, et al: Effect of parenteral calcium
and phosphorous therapy on mineral retention and bone mineral content in
very low birthweight infants. J Pediatr 122761,1993.
Santosham M, Daum RS, Dillman L, et al: Oral rehydration therapy of infan-
tile dianhea: a controlled study of well-nourished children hospitalized in
the United States and Panama. N engl J Med 306:1070, 1982.
Sharifi J, Ghavami F, Nowrouzi Z, et al: OraJ versus intravenbus rehydration
therapy in severe gastroenteritis. Arch Dis Child 60:856, 1985.
Schriel RW (ed): Renal and Electrolyte Disorders. Boston, Little, Brown &
Company.1992.
Stefano JL, Norman ME, Morales MC, et al: Decreased erythocyte NA+, K+
ATPase activity associated with cellular potassium loss in extremely low
birthweight infants with nonoliguric hyperkalemia. J Pediatr 122:276,1993.
Vesikari T, Isolauri E, Baer M:A comparative trial of rapid oral and intrave-
nous rehydration in acute diarrhoea. Acta Paediatr Scand 76:300, 1987.
56.9 Tetani
Tetani, keadaan hipereksitabilitas sistem saraf sentral dan
perifer, terjadi akibat kelainan konsentrasi ion dalam cairan
yang merendam sel saraf.
-Kelainan-kelainan ini meliputi penu-
runan H+ (alkalosis), Ca2*, atau Mg2*. penurunan H+ iaoat
memicu tetani bila konsentrasi Ca2i atau Mg2* berada pada
ambang batas terjadinya tetani. Penurunan K+ dapat mencegah
tetani meskipun konsentrasi Ca2+ rendah, peninjkatan X.* ia-
pat memicu tetani pada penderita dengan kadar Car+ rendah;
273
peningkatan K+ dapat memicu tetani pada penderita dengan
kadar Ca"- rendah. Tetani hipomagnesemia dapat terjadi mes-
kipun ada penurunan konsentrasi K+. Ada kisaran konsentrasi
ionik yang dapat menentukan laten dan manifesnya tetani.
Kadar kalsium serum. yang biasa diukur, meliputi kalsium
terionisasi 1Ca2+; dan kalsium proteinat yang tidak terdisosi-
asi. Albumin merupakan protein serum utama yang memben-
tuk kompleks dengan kalsium. Kalsium terionisasi dapat
.diukur, tetapi prosedurnya tidak dapat dilakukan disemua la-
boratorium klinis. Pada konsentrasi albumin serum normal, se-
kitar 40-50Vo kalsium total berada dalam bentuk terionisasi
(4,0-5,2 mg/dl). Bila kadar albumin serum turun, kalsium se-
rum total turun tanpa selalu menurunkan Ca2+. Cara yang
praktis mengatakan bahwa untuk setiap penurunan 1gldl- albu-
min, terjadi penurunan 0,8 mg/dl kalsium. Penderita nefrosis
dengan kadar alburnin serum I gldL mungkin mempunyai
konsentrasi kalsium serum total 7,5-8,0 mg/dl tanpa penurun-
an caz+.
Pada konsentrasi fisiologis H+ dan K+, tetani dapat terjadi
pada konsentrasi Ca2+ kurgng dari 3,0 mg/dl. Tetani biasanya
terjadi bila konsentrasi Ca"'kurang dari 2,5 mg/dl-. pada kon-
sentrasi norrnal albumin serum, kadar ini setara dengan kon-
sentiasi kalsium serum total masing-masing sekitar 7 mgldL
dan 5 mg/dl.
Kisaran norrnal magnesium serum adalah 1,6-2,6 mg/dl,
yang 75Vo diantaranya adalah Mg'-. Magnesium serum total
turun sampai kurang dari 1,0 mg/dl dapat disertai hipereksita-
bilitas sistem saraf.
TETANI MANIFES. Gejala klasik hipereksitabiliras perifer
saraf motorik adalah spasme otot-otot pergelangan tangan dan
pergelangan kaki (yaitu spasme karpopedal) dan pita suara
(yaitu laringospasme). Pada spasme karpopedal, pergelangan
tangan fleksi, jari-jari ekstensi, ibu jari adduksi diaras telapak
tangan, sedangkan kaki ekstensi dan adduksi. Spasme otot ini
dapat sangat nyeri. Laringospasme menimbulkan obstruksi in-
spirasi dan disertai dengan mengi (ngorok) inspiratoir bernada
tinggi yang dapat menyerupai asma atau laringotrakheitis in-
feksi. Dapat terjadi apnea. Croup berulang pada anak tanpa
demam tanpa infeksi saluran pernafasan atas harus membuat
dokter waspada akan kemungkinan tetani. Manifestasi senso-
risnya adalah parestesia, terutama mati rasa dan rasa geli kaki
dan tangan. Eksitabilitas sistem saraf pusat dapat ditandai de-
ngan kejang sebentar berulang. Kejang biasanya umum na-
mun dapat pula lokal pada salah satu sisi tubuh. Antara kejang
penderita mungkin tampak sadar, tetapi setelah kejang ber-
ulang berkepanjangan, dapat terjadi keadaan pasca stres. pada
bayi kecil, kejang biasanya merupakan satu-satunya tanda
hipereksitabilitas sistem saraf.
TETANI LATEN. Ini merupakan kondisi diperlukannya sti-
mulasi iskemia, mekanik atau elektrik untuk menimbulkan
respon motorik yang sesuai dengan retani. Spasme karpopedal
dapat terimbas pada tetani laten dengan menimbulkan iskemia
saraf motorik dengan cara menurunkan pasokan darah arterial
dengan tourniquette (yait:u tanda Trousseau). Manset tekanan
darah pada lengan atas dikembangkan diatas tekanan darah
sistolik selama 3 menit. Impuls saraf motorik dapat diperoleh
dengan ketokan mekanik, tetapi dalam kondisi fisiologis nor-
mal hal ini tidak mungkin. Saraf fasialis dapat dirangsang de-
ngan mengetok sebelah anterior meatus auditorius eksterna.
274 BAGIAN Vll J Patolisiologi Cairan Tubuh Dan Terapi Cairan
Kon-traksi orbikularis oris terjadi dengan menyentakkan bibir
atas atau seluruh mulut (yaitu tanda Chvostek). Sanf per-
onealis dapat dirangsang dengan mengetok tempatnya saat ia
melalui kaput fibula. Tanda peroneal positif adalah dorso-
fleksi dan abduksi kaki.
Saraf motorikjuga dapat dirangsang secara elektris. Tanda
Erb adalah respon positif saraf motorik terhadap stimulai elek-
tris dengan arus galvanik beramper kurang daripada yang
diperlukan untuk merangsangnya dalam kondisi fisiologis nor-
mal.
Manifestasi lain penurunan konsentrasi Ca2+ adalah pe-
manjangan interval QT pada elektrokardiogram untuk denyut
jantung tertentu. Interval QT normal, dihitung dengan
QC terukur (detik )
QTc =
./lntewal RR (detik )
adalah <0,45 pada bayi dan <0,425 pada remaja. QTc adalah
interval QT yang sudah dikoreksi.
TETANI ALKALOSIS. Meskipun jarang terjadi pada bayi dan
anak kecil, tetani alkalosis dapat diimbas oleh overventilasi
spontan yang mengakibatkan alkalosis respiratorik hiperventi-
lasi demikian paling banyak bersifat psikogenik. Pengobatan
tetani alkalosis akibat hiperventilasi spontan adalah meminta
penderita untuk bernafas melalui kantong atau balon untuk
meningkatkan PCOz. Pada penderita dengan konsentrasi Ca2+
rendah, tetani dapat dipicu oleh overventilasi atau oleh alkalo-
sis metabolik setelah pemberian natrium bikarbonat. Alkalosis
metabolik akibat kehilangan asam lambung akibat obstruksi
pilorus jarang disertai tetani. .Tetani alkalosis terjadi pada pen-
derita penyakit ginjal yang telah dilindungi dengan bersama
asidosis metabolik atau hipokalemia dari konsekuensi konsen-
trasi Ca2+ yang rendah. Koreksi asidosis dapat mengakibatkan
tetani dan kejang; hal ini dapat tidak sengaja terjadi bila pen-
derita yang tidak taat diberi obat-obat rumah sakit yang diduga
untuk dibawa pulang dan ditoleransi dengan baik.
TETANI HIPOKALSEMIA. Gangguan Fungsi Paratiroid. Gang-
guan fungsi paratiroid yang paling sering terjadi adalah hipo-
paratiroidisme fisiologis neonatus sementara, kadang-kadang
disebut hipokalsemia neonatus. Secara klinis, bayi-bayi ini da-
pat dikelompokkan menjadi 2, satu kelompok mengalami hi-
pokalsemia pada72 jam pertama kehidupan, biasanya sebelum
mendapatkan masukan susu oral, sedangkan kelompok yang
lain mengalami hipokalsemia akibdt beban fosfat yang tinggi,
yang hanya timbul setelah mendapatkan susu sapi selama be-
berapa hari. Mulainya gejala pada kelompok kedua ini paling
sering terjadi pada umur 5-10 hari pertama manifestasi klinis
kadang-kadang baru timbul setelah usia 6 minggu. Keduanya
mungkin disebabkan oleh kelenjar paratiroid yang kurang aktif
dan gagal berespon normal terhadap konsentrasi kalsium yang
rendah. Nilai kalsium serum berhubungan langsung dengan
usia kehamilan, sehingga bayi yang lebih kurang matur mem-
punyai risiko yang lebih besar mengalami hipokalsemia.
Disamping relatif rendahnya, keluaran hormon paratiroid
pada masa neonatus, mungkin ada refrakter parsial sel sasaran
terhadap hormon paratiroid. Lagipula, sekresi berlebihan tiro-
kalsitonin merupakan faktor pendukung utama hipokalsemia
persisten pada bayi prematur, terutama yang mengalami anok-
sia. Bayi berat badan lahir sangat rendah yang ibunya tidak
mengkonsumsi vitamin D cukup dan hanya sedikit terpapar si-
nar matahari juga mempunyai konsentrasi 25-hidroksivitamin
D plasma yang rendah. Defisiensi ini berhubungan dengan re-
frakter relatif hormon paratiroid.
Hipoparatiroidisme relatif neonatus telah dianggap berasal
dari peningkatan kadar kalsium serum janin, yang menggam-
barkan gradien kalsium antar sisi plasenta. Inhibisi paratiroid
janin terhadap ion kalsium ini dapat diperjelas oleh hiperpara-
tiroidisme ibu ringan. Hiperparatiroidisme fisiologis, yang di-
tunjukkan dengan peningkatan hormon paratiroid selama
kehamilan, dapat terjadi lebih jelas pada wanita diabetes.
Kasus-kasus tertentu hipoparatiroidisme bayi sementara terkait
dengan hiperparatiroidisme klinis ibu.
Htpornlseun Dtrut. Bayi yang berisiko terbesar adalah bayi
dengan berat badan lahir rendah, terutama yang dengan retar-
dasi pertumbuhan dalam rahim, bayi ibu diabetes, dan bayi
yang mengalami persalinan sukar dan lama (lihat Bab 92 dan
93). Hipokalsemia dini kadang-kadang dijumpai pada bayi ibu
dengan adenoma atau dengan hipoparatiroidisme familial. Ma-
sukan kalsium dapat berkurang akibat kecilnya ukuran anak
atau penyakit. Kadar fosfat endogen dapat meningkat akibat
katabolisma. Insiden hipokalsemia pada bayi-bayi prematur
sangat tinggi, terutarira pada yang dengan distres pernafasan
maupun yang menerima natrium bikarbonat intravena. Penilai-
an peran hipokalsemia dalam morbiditas dan mortalitas bayi-
bayi tersebut sangat sulit. Meskipun hipokalsemia harus dicu-
rigai sebagai salah satu penyebab kejang, dia hanya dapat di-
diagnosis dengan menentukan konsentrasi ion kalsium serum.
Hipokalsemia tidak bergejala pada bayi-bayi prematur bia-
sanya membaik dengan sendirinya. Namun, bila mungkin, se-
harusnya diberikan kalsium glukonat oral, karena hal ini
biasanya menghindari kebutuhan untuk terapi intravena selan-
jutnya dan komplikasi perawatannya.
Pengobatan manifestasi klinik memerlukan injeksi intra-
vena larutan kalsium glukonas lOVo dalam dosis sekitar 2 mL/
kg (18 mg Cultg), yang harus diberikan perlahan-lahan sambil
memonitor fiekuensi jantung untuk bradikardia; darah yang
mengandung kadar kalsium yang berlebihan yang mencapai
atrium kanan dapat menghambat aktivitas listrik ritmik nodus
sinus, sehingga menyebabkan henti jantung. Nekrosis jaringan
dan kalsifikasi dapat terjadi jika larutan ini ekstravasasi atau
diberikan secara intramuskuler. Tempat-tempat intravena ha-
rus diamati dengan teliti. Dosis intravena kalsium glukonat da-
pat diulangi pada interval 6 sampai 8 jam sampai homeostasis
kalsium menjadi stabil, atau kalsium glukonar (50-75 mg ele-
men Calkg/Z4 jam) dapat ditambahkan pada infus intravena
yang konstan. Kalsium parenteral harus diberikan secara hati-
hati, sambil memonitor kadar kalsium serum terionisasi dan
kadar kalsium urin. Karena penurunan kalsium yang terikat
protein pada bayi hipoalbumenemia, kalsium pa- renteral da-
pat menyebabkan kenaikan CaL+ dan hiperkalsiuri akibat ne-
frokalsinosis.
Pemberian 1,25-dihidroksivitamin D:, selama usia hari
pertama pada bayi yang dilahirkan secara prematur yang beri-
siko hipokalsemia telah mencegah atau mengurangi secara
berhasil keparahan dan lama hipokalsemia, tetapi tidak dian-
jurkan untuk pencegahan rutin. Bila hipomagnesemia terjadi
bersama dengan tetani neonatus dini, biasanya ringan dan se-
mentara; kadang-kadang hipomagnesemia ini memerlukan
pengobatan sebelum hipokalsemia berespon terhadap terapi.
 56 I, Terapi Cairan dan Elekrolit Kelainan Tertentu 275

Kalsium glukonas atau kalsium laktat juga dapat ditambahkan dramatis. Setelah itu, pengobatan spesifik hipokalsemia ter-
pada makanan pada waktu yang sama, seperti akan diuraikan tunda adalah menurunkan kadar fosfat serum. Karena ASI
nanti. Mungkin ada pengembalian secara perlahan-lahan kadar mempunyai kadar fosfor yang rendah, bayi-bayi yang diberi
kalsium ke normal sesudah 1-3 hari. Kalsium oral harus dilan- ASI jarang mengalami hipokalsemia. Beberapa susu formula
.iutkan selama sekitar I minggu. bayr yang dibuat dari dialisis w/rey susu sapi masih mengan-
dung lebih besar fosfat daripada ASI.
Htpoxalseun Larilgnr. Sesudah minum susu dengan fosfat
Absorbsi fosfat dari makanan dapat ditekan dengan me-
tinggi, tetani dapat terjadi pada bayi yang dilahirkan cukup bu-
nambahkan sejumlah besar kalsium kedalam formula yang
lan dan prematur dan pada bayi-bayi yang riwayat klinisnya
akan mengendapkan kalsium fosfat pada lumen usus (mi-
benigna. Masukan makanan berfosfat tinggi, seperti susu sapi,
salnya menambahkan kalsium laktat atau glukonas ke dalam
pada volume yang relatif besar menyebabkan kenaikan kadar
susu untuk mehcapai rasio kalsium terhadap fosfor 4:l). Puyer
fosfat serum akibat relatif tingginya reabsorbsi fosfat tubulus
kalsium laktat lebih baik, penambahannya kedalam susu tidak
dan rendahnya laju filtrasi glomerulus fisiologis neonatus. Pe-
mengakibatkan gangguan bermakna sistem gastrointestinal.
ningkatan kadar fosfat serum menurunkan kadar kalsium se-
Karena kalsium laktat mengandung l37o kalsium, 770 mg ga-
rum melalui deposisi kalsium fosfat dalam tulang dan mung-
ram ini memberi 100 mg kalsium. Kalsium glukonat mengan-
kin pada jaringan lain. Respon fisiologis normal adalah pe-
dunggVo kalsium, sehingga 1100 mg garam ini memberi 100
ningkatan hormon paratiroid. yang meningkatkan kelarutan
mg kalsium. Larutan kalsium glukonat (misalnya sirup Neo-
mineral tulang dan ekskresi fosfat urin. Hal ini akan mengem-
Calglucon) mengandung 92 mg Calsendok teh, merupakan ca-'
balikan kadar serum notmal kalsium dan fosfat. Bila kelenjar
ra penambahan kalsium yang kurang menguntungkan karena'
paratiroid bayi belum dapat berespon pada peningkatkan hor-
jumlah yang diperlukan dapat mengakibatkan diare. Kalsium
mon paratiroid, kadar kalsium serum akan turun secara progre-
klorida dapat menimbulkan iritasi lambung dan asidosis hi-
sif, sehingga terjadi hipokalsemia simtomatik.
perkloremia. Karena garam harus"larut dalam susu, tablet kal-
Manifestasi Klinis. Ge1ala klinis terpenting hipokalsemia sium laktat tidak boleh digunakan. Tablet terkompresi tidak
pada bayi adalah kejang, biasanya menyeluruh, sebentar dan dapat larut bahkan setelah dibelah-belah^
tanpa kehilangan kesadaran. Spasme karpopedal jarang di-
Setelah penurunan kadar fosfor serum, kadar kalsium se-
jumpai, dan karena tanda Chvostek sering dijumpai pada bayi
rum akan kembali normal, bahkan dapat meningkat sampai ka-
baru lahir maka tanda ini tidak dapat diinterpretasikan sebagai
dar hiperkalsemik. Pada saat ini, tambahan kalsium harus ditu-
tanda tetani. Dapat terjadi spasme larings dengan sianosis dan
runkan bertahap, tidak boleh dihentikan tiba-tiba karena kadar
episoda apnea. Manifestasi klinis lain yang umum terjadi pada
fosfor serum dapat meningkat cepat, dan konsentrasi kalsium
bayi baru lahir adalah iritabilitas, sentakan-sentakan otot, ke-
dapat turun lagi sampai ke kadar tetanik. Pada kebanyakan
cemasan dan tremor. Disamping tanda-tanda karakteristik pe-
bayi, pengembalian homeostasis kalsium normal dan mungkin
ningkatan eksitabilitas sistem saraf, dapat pula dijumpai ge-
juga respon paratiroid normal terjadi dalam l-2 minggu. Pada
jala-gejala tidak spesifik yang secara klinis menyerupai sepsis
bayi dengan hipomagnesemia yang menyertai, kadar magne-
seperti tidak mau makan, muntah dan letargi, bukannya irita-
sium plasma biasanya kembali normal.
bilitas. Penentuan kalsium serum dan perasat diagnostik lain
harus dilakukan untuk bayi yang dicurigai menderita sepsis. Kadang-kadang diperlukan masa penambahan kalsium
yang lebih lama, dimana kasus pengobatan harus diindivi-
Bradikardi dengan blokade jantung jarang dijumpai. Inter-
dualisasi dengan pengukuran konsentrasi kalsium dan fosfat
val QT yang memanjang menunjukkan adanya hipokalsemia.
s'ecara seri. Jika bayi berespon jelek terhadap pengobatan, per-
Konsentrasi kalsium serum kurang dari 7 mg/dL menegakkan
hitungan harus di cek untuk menentukan apakah kalsium yang
diagnosis, sedangkan kadar kurang dari 7,5 mg dL merupakan
ditambahkan cukup, dan makanan harus diperiksa untuk me-
kemungkinan besar. Kadar fosfat serum meningkat, kadang-
kadang sampai 10-12 mgldL. Kadar nitrogen urea darah atau
lihat apakah kalsium laktat atau glukonat telah larut secara
sempurna. Jika tidak ditemukan kesalahan dan respon tera-
kreatinin serum tidak meningkat, membedakan kondisi ini de-
peutik tidak cukup, diagnosis hipoparatiroidisme kongenital,
ngan hiperfosfatemia pada disfungsi ginjal berat. Neonatus
atau pada bayi yang lebih tua, defisiensi vitamin D atau ke-
normal yang diberi minum susu sapi mempunyai konsentrasi
lainan penyerapan atau metabolik vitamin D harus dipikirkan.
fosfat serum 6-8 mg/dl-. Bayi prematur notmal mungkin mem-
Prognosis hipokalsemi awal dengan kejang-kejang tergan-
punyai konsentrasi yang lebih besar. Hipomagnesemia juga
dapat terladi.
tung pada penyakit primer; bayi dengan tetani akhir mempu-
nyai prognosis yang sangat baik.
Respon positif terhadap pemberian kalsium tidak dengan
sendirinya cukup untuk menegakkan diagnosis karena kalsium Tidakadanya Paratiroid Kongenital. Tidak adanya kelenjar
dapat bekerja tidak spesifik selama kejang. Gejala-gejalanya paratiroid dapat terjadi dalam hubungannya dengan aplasia ti-
seperti irritabilitas dan tremor dapat menghilang secara spon- mus (yaitu, sindrom DiGeorge), bersama dengan kelainan
tan, dan konvulsi akibat dari udem otak, anoksia, atau jejas da- pembuluh-pembuluh darah besar jantung, atau selagai aplasia
pat kumat selama masa neonatus. Pemeriksaan cairan spinal paratiroid murni (lihat Bab 525). Penderita demikian datang
terindikasi karena kemungkinan konvulsi yang disebabkan dengan gejala yang sama seperti gejala bayi dengan hipo-
oleh infeksi atau perdarahan pada sistem saraf sentral. paratiroidisme fisiologis sementara tetapi berespon secara ti-
Pengobatan. Pengobatan awal bayi kejang adalah injeksi in- dak sempurna pada pengobatan sederhana yang dijelaskan se-
travena larutan l07o kalsium glukonat (2 mLlkg), dengan ke- belumnya dan mengalami hipokalsemia berulang, yang me
waspadaan yang telah disebutkan didepan. Responnya dapat merlukan pengobatan yang lebih pasti.
 276 BAGIAN Vll I Patofisiologi Cairan Tubuh Dan Terapi Cairan
Pada defisiensi paratiroid total, diperlukan penambahan se-
jumlah vitamin D fannakologis, vitamin D metabolit, atau vi-
tamin D analog hormon paratiroid. Dihidrotakhisterol adalah
lebih poten daripada vitamin D dalam mengkoreksi hipo-
kalsemia. Ia dengan lebih cepat diinaktifkan dalam tubuh, ti-
dak disimpan, dan tidak toksik kumulatif sebagaimana vitamin
D. Pada bayi muda,0,05-0,1 mg dihidrotakhisterol harus dibe-
rikan setiap hari dan dosis disesuaikan dengan penentuan kon-
sentrasi kalsium serum, yang akan dikembalikan ke kadar se-
kitar 9-10 mg/dL. Metabolit vitamin D yang sangat aktif, 1,25-
dihidroksi yitamin D3 juga tersedia, dan dalam dosis 0,25-0,5
mg/24 jam, ia adalah efektif dalam mengobati hipopara-
thiroidisme. Penambahan kalsium oral seperti sirup kalsium
glubionat (misalnya Neo-Calglucon) atau tablet kalsium kar.
bonat (misalnya Tums, Rolaid) juga merupakan terapi tamba-
han yang berguna. Ketika anak tumbuh, dosis dari salah satu
steroid harus ditambah, seperti ditunjukkan oleh kadar kalsium
.serum. Rasio kalsium urin dengan kreatinin harus dimonitor
untuk mencegah hiperkalsiuria (rasio >0,2). Hipoparatiroidis-
me pada anak yang lebih tua dibahas pada Bab 525.
Hipckalsemidan Tetani yang Disebabkan oleh Defisiensi Vi-
tamin D atau Abnormalitas Metabolisme Vitamin D. Mulainya
fetani defisiensi vitamin D biasanya terjadi pada umur 3-6 bu-
lan, karena pengosongan simpanan vitamin D bayi memerlu-
kan sejumlah waktu ini. Namun bayi yang dilahirkan oleh ibu
yang kekurangan vitamin D dapat berkembang hipokalsemia
dari defisiensi vitamin D dalam usia minggu pertama. Tetani
dan defisiensi vitamin D nutrisi sekarang jarang, tetapi yang
kedua ini kadang-kadang berkembang pada bayi ASI yang
ibunya tidak menyadari adanya defisiensi vitamin D pada ASI-
nya, sehingga tidak memberikan tambahan vitamin D (lihat
Bab 45).
Hipokalsemia mungkin juga merupakan akibat kegagalan
metabolisme normal vitamin D, yang mengalami dua langkah
hidrosilasi, pertama didalam hati dan kemudian dalam ginjal,
sebelum menjadi 1,25-dihidroksivitamin D3 yang aktif secara
metabolik. Bayi dengan penyakit hati, seperti hepatitis neo-
natus, penyakit inklusi sitomegalik, atau atresia saluran empe-
du, dapat menunjukkan manifestasi defisiensi vitamin D de-
ngpn hipokalsemia karena kegagalan hati memetabolisme vita-
min D. Pada atresia saluran empedu, malabsorpsi vitamin D
mungkin mempersulit masalah. Defisiensi vitamin D dapat
juga akibat dari steatorrea yang disebabkan defisiensi lipase
pankreas atau oleh gangguan mukosa usus intrinsik. Rakhitis
dan osteomalasia disertai dengan pengobatan gangguan kon-
vulsif dengan dosis besar obat-obat antikonvulsan kombinasi,
terutama fenobarbital, difenilhidantoin, dan primidon, yang
mengubah metabolisme vitamin D hati. Difenilhidantoin juga
menghambat transpor kalsiunr usus, dan penderita dapat da-
tang dengan hipokalsemia dan perubahan-perubahan rangka.
Rakhitis tipe-I tergantung vitamin D disebabkan oleh defisi-
ensi lo-hidroksilase, yang mengubah 25-hidroksivitamin D
menjadi l,25-dihidroksivitamin Dr. Kadar yang terakhir ini
rendah. Rakhitis tipe II tergantung-vitamin D adalah keadaan
resesif autosom dimana ada resistensi organ sasaran terhadap
I,25-dihidroksivitamin D3 dan serangan awal rakhitis serta hi-
pokalsemia. Rakhitis ini disertai dengan kenaikan kadar hor-
mon paratiroid dan 1,2S-dihidroksivitamin D3.
Pada mulanya, penderita dengan tetani akibat dari defisi-
ensi vitamin D atau kegagalan metabolisme vitamin D normal
dapat secara simtomatis disembuhkan dengan injeksi intravena
2 mLkg larutan kalsium glukonat lU%o, dengan memonitor
frekuensi jantung sebagai tindakan pencegahan biasa untuk
mencegah injeksi yang rerlalu cepat. Pengobatan defisiensi vi-
tamin D dicapai dengan viramin D (2.000-4.000 unit atau 50-
100 pg setiap hari). Rakhiris ripe-I tergantung-vitamin D dio-
bati dengan 2-81s"g/24 jam la-hidroksivitamin D3 atau l-4 Stgl
24 jam l,25-dihidroksi vitamin D3. Dosis harian adalah se-
tengahnya sesudah penyembuhan yang dikonfirmasi secara ra-
diologis. Rakhitis tipe-Il terganrung vitamin D diobati dengan
vitamin D dosis tinggi (0,5-5,0 1tg/24 jam) atau ta-hidroksi-
vitamin D3 atau l,25-hidroksivitamin Dl (5-50 1tgl24 jam)t.
Terapi alternatif untuk defisiensi vitamin D sejati adalah vita-
min D 10.000 unit setiap hari selama 3 minggu atau preparat
vitamin D konsentrasi tinggi, diberikan dalam jumlah yang cu-
kup untuk mencapai pengaruh fisiologis yang cepar (misal,
600.000 unit vitamin D dalam dosis tunggal) atau terbagi men-
-
.jadi beberapa dosis selama masa 24-jam. propilen glikol (Dris-
dol) tidak cocok untuk terapi tipe ini, karena volume yang
besar irropilen glikol adalah depressan. Hipokalsemi gungguun
hati berespon terhadap dosis vitamin D yang lebih besar;
pengobatan yang lebih tepat dengan 25-hidroksiviramin D3
atau 1,25-dihidroksivitamin D dimungkinkan. pengobaran ha-
rus secara perseorangan dan penderita dimonitor secara ketat
untuk mencegah intoksikasi viramin D (lihat Bab 45).
TETANI HIPOMAGNESEMI. Hipomagnesemia telah dilapor-
kan menyebabkan tetani yang disertai dengan konsentrasi kal-
sium serum rendah atau nornal. Pada hipoparatiroidisme fi-
siologis neonatus sementara, konsentrasi magnesium serum
rendah dapat menyertai hiperfosfatemia dan hipokalsemia. Hi_
pomagnesemia ini biasanya berespon terhadap pengobatan
yang diarahkan pada pengurangan kadar fosfat serum. Ka-
dang-kadang bayi neonatus dengan hipomagnesemia memer-
lukan terapi magnesium spesifik: injeksi intramuskuler dengan
0,2 mLkg larutan 507o MgSO+ . j HzO (yaitu 25Vo laruran
MgSOa. Pengobatan ini menaikkan kadar magnesium serum
kedalam kisaran normal dalam I jam dan akan mempertahan-
kan kadar yang cukup selama beberapa jam. Seringkali tidak
diperlukan terapi selanjutnya. Mekanisme hipomagnesemia
sementara ini belum dimengerti.
Tetani hipomagnesemia dan kejang-kejdng diluar masa
neonatus dapat akibat dari nutrisi parenteral yang lama dengan
larutan bebas magnesium atau gangguan transpor magnesium
kongenital, sehingga menyebabkan kegagalan absorbsi diet
magnesium atau kegagalan reabsorbsi tubuler magnesium de-
ngan kehilangan urin yang berlebihan. pada sindrom Bartter
dan Gitelman, hipomagnesemia, hipokalemia. dan tetani dapat
terjadi akibat disfungsi tubuler ginjal. Malabsorpsi magnesium
intestinal dapat akibat dari jejas intestinum didapat, seperti pe-
nyakit radang usus atau pemotongan usus halus, dan kadang-
kadang pada bayi laki-laki, disebabkan oleh malabsorpsi mag-
nesium. Kehilangan magnesium ginjal dapat akibat nefropati
yang disebabkan oleh aminoglikosid atau sisplatin. pengo-
songan magnesium, apapun patogenesisnya, dapat disertai de-
ngan hipokalsemia, karena magnesium diperlukan untuk sek-
resi hormon paratiroid dan ketanggapan jaringan sasaran
terhadap hormon. Pengobatan memerlukan magnesium yang
 56 I Terapi Cairan dan Elektrolit Kelainan Teftentu
diberikan secara intramuskuler (diuraikan sebelumnya), secara
intravena (2-10 ml/kg larutan magnesium sulfat l7o) dengan
infus lambat, atau secara oral dalam bentuk garam magnesium,
seperti bentuk klorida, glukonat, atau sitrat (24-48 mglkgl24
jam; lihat Bab 51).
Aarskog D, Harrison H: Disorders of calcium. phosphate, PTH and vitamin D.
In:Kappy M, Blizzard R, Migeon C (eds): The.Diagnosi-s and Treatment of
Endocrine Disorders in Childhood and Adolescence. Springfield, IL, Char-
les C Thomas, 1994.
Booth BE, Johanson A: Hypomagnesemia due to renal tubular defect in reab-
sorption of magnesium, J Pediatr 84:350, 1974.
Broner CW, Stidham GL, Westenkirchner DF, et al: A prospective, random-
ized, double blind comparison of calcium chloride and calcium gluconate
therapies for hypocalcemia in critically ill children. J Pediatr I l7:986, 1990.
Brown DR, Steranka BH, Taylor FH: Treatment of early-onset neonatal hy-
pocalcemia. Am J Dis Child 135:24, I 981 .
277
Colletti RP, Pan MW, Smith EWP, et al: Detection of hypocalcemia in sus-
ceptible neonates. The Q-oTc interval. N Engl J Med 290:931, 19'14.
David L, Glorieux FM, Salle BL, et al:Human Neonatal Hypocalcemia. In:
Holick MF, Anast CS, Gray TK (eds): Perinatal Calcium and Phosphorus
Metabolism. Amsterdam, Elsevier Science Publishers, 1983, p.351.
Ezzedeen F, Adelman RD, Ahlfors CE: Renal calcification in preterm in-
fants:pathophysiology and long-term sequelae. J Pediatr I 13:532, 1988.
Fraher LJ, Karmali R, Hinde FRJ, et al: Vitamin D-dependent rickets type II:
extreme end organ resistance to 1,25- dihydroxyvitamin D3 in a patient
without alopecia. Eur J Pediatr 145:389, 1986.
Harrison l{E, Harrison HC: Disorders of Calcium and Phosphate Metabolism
in Childhood and Adolescence. Philadelphia, WB Saunders, 1979.
Markestad T, Halvorsen S, Halvorsen K, et al: Plasma concentration of vita-
min D metabolites before and during treatment of vitamin D deficiency
rickets in children. Acta Paediatr Scand'73:225,1984.
Paunier L, Raddle IC, Kooh SW, et al: Primary hypomagnesemia with secon-
dary hypocalcemia in an infant. Pediatrics 4l:385, 1968.
Tsang RC, Light U, Sutherland JM, et al: Possible pathogenetic factors in neo-
natal hypocalcemia of prematurity . J Pediatr 82:423, 1973.